Dr. Elife Erarslan. 13. Ulusal Hepato Gastroenteroloji Kongresi Gloria Golf Hotel /Antalya,

Transkript

1 Dr. Elife Erarslan 13. Ulusal Hepato Gastroenteroloji Kongresi Gloria Golf Hotel /Antalya,

2 Göğüs Ağrısı I. Kardiak II. Nonkardiak

3 Non Kardiak Göğüs Ağrısı tanısı konulmadan önce göğüs ağrısının kardiak nedenlerinin ekarte edilmesi zorunludur.

4 Tanım: Nonkardiak orjinli, anjina benzeri, ve tekrarlayan substernal göğüs ağrısı olarak tanımlanır. Farklı çalışmalarda Non Kardiak Göğüs Ağrısı (NKGA) prevalansı%14-33 arasında değişir. Wong WM, Lam KF, Cheng C, at el. World J Gastroenterol. 2004;10: Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:

5 ABD de erişkinlerin >% 25 Avustralya da % 33 İspanya da %8-28 Arjantin de % 24 Güney Çin de % 21 sıklıkta görülür. Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY) ; 3(4):

6 Fass R, Achem SR. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17: Donald O Castell, Evaluation of the adult with chest pain of esophageal origin, Upto Date. 21 Ara 2015

7

8 Gastroözofageal reflü Non-asid reflü Visseral hipersensitivite Özofageal dismotilite Psikosomatik bozukluklar

9 Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), NKGA nın en yaygın özofegeal nedenidir. Farklı çalışmalarda GÖRH prevalansı %21-60 arasında değişmektedir GÖRH, Batı ülkelerinde NKGA yapan nedenlerin % 60 tan fazlasını oluşturur. Bir çalışmada NKGA yapan en sık sebep % 41 ile GÖRH iken, bunu sırası ile GÖRH ilişkisiz özofageal dismotilite (% 22) ve GÖRH ilişkili özofageal dismotilite (% 19) izlemiştir. Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY) ; 3(4): Kim JH, Rhee PL.Gut Liver 2012;6(1):1-9.9(13), Donald O Castell,, Upto Date. 21 Ara 2015 Richter JE. J Clin Gastroenterol 2000; 30(3):39-41.

10 NKGA hastalarda yapılan incelemelerde %53 hastada heartburn, %58 de asid regürjitasyonu tespit edilmiştir. Yapılan bir çalışmada NKGA lı hastaların %61 de GÖRH ilişkili semptomlar tespit edilmiştir. NKGA lı hastalarla yapılan ve proton pompa inhibitörlerinin (PPI) rolünün değerlendirildiği 3 farklı çalışmada hastaların %68-90 da GÖRH ilişkili semptomlar tespit edilmiştir. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Stahl WG, Beton RR, Johnson CS, Brown CL, Waring JP. South Med J 1994;87: , Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. Gastroenterology 1998;115: Dickman R, Emmons S, Cui H, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: Bautista J, Fullerton H, Briseno M, Cui H, Fass R. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:

11 GÖRH ilişkisiz NKGA da özofagus motor bozukluğunun varlığı veya yokluğuna bakmaksızın primer etyolojik mekanizmanın visseral hipersensitivite olduğu düşünülür. Fass R, Achem SR, J. Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY). 2007; 3(4):

12 NKGA hastaların sadece az bir kısmında özofageal dismotilite gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda NKGA lı hastaların sadece %30 da anormal özofageal manometrik bulgular gösterilmiştir. NKGA lı hastalarda yapılan farklı iki çalışmada ise araştırıcılar hastaların %70 de normal motilite bulguları tespit etmişlerdir. Bu NKGA lı grupta diffüz özofageal spazm (DÖS), akalazya ve hipertansif alt özofagus sfinkter çok nadir bulunmuştur. *Katz PO, Dalton CB, Richter JE. Ann Intern Med 1987;106: Dekel R, Pearson T, Wendel C, De Garmo P, Aliment Pharmacol Ther 2003;18: Lam HG, Dekker W, Kan G, Breedijk M, Smout AJ. Gastroenterology 1992;102:

13 Hastalar, kardiak göğüs ağrılı hastalara göre daha genç, daha fazla alkol ve sigara tüketen, ve daha sıklıkla anksiyeteden şikayet eden hastalardır. Her iki cinste de sık görülür. Genellikle ağrı substernaldir. Ağrı, sıkıcı ya da basınç hissi şeklindedir ve birkaç dakika veya saat sürebilir. Bazı hastalarda sol kol veya sırta yayılabilir. Hastalar aynı zamanda epigastrik yanma hissi ya da reflüden şikayet edebilir.

14 Eğer göğüs ağrısına disfaji eşlik ediyorsa ağrı özofagus kaynaklıdır. Özofagus kökenli göğüs ağrıları yutma ve postür değişikliği ile provoke olabilir, noktürnal olabilir ve regürjitasyon eşlik edebilir. GÖRH ilişkili göğüs ağrısı yemek sonrası oluşur, uykudan uyandırabilir, stresle artabilir. Kendiliğinden geçebilir ya da antisekretuar ilaçlar ve antiasitler özofageal semptomları rahatlatabilir. PPI a cevap vermesi tanıyı kolaylaştırır.

15 Özellikle sıvı gıdalara karşı disfaji varsa motilite bozukluğu düşünülmelidir. Eozinofilik özofajit, GÖRH ü taklit edebilir. Ancak, eozinofilik özofajit ile ilişkili semptomlar antiasit tedaviye dirençli olabilir. Kas ve iskelet sistemi kaynaklı göğüs ağrıları sıklıkla ani başlar, devamlıdır, saatler, günler veya haftalarca sürebilir. Aerofajik hastalar genellikle stresli, psikolabil kişilerdir. Aşırı geğirti, karın şişliği veya flatulans şikayetlerinden biri veya hepsi birlikte olabilir.

16 Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY). 2007; 3(4):

17 Önce kardiopulmoner aciller (pulmoner emboli, aort diseksiyonu, tansiyon pnömotoraks ve akut koroner sendrom gibi) ve özofagus rüptürü gibi acil patolojiler ekarte edilmelidir. Göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %60-90 da kardiovasküler bir hastalık yoktur. Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13) Burgstaller JM, Jenni BF, Steurer J, Held U, Wertli MM. PLoS One. 2014,11;9(8):e G.D. Eslick, The American Journal of Cardiology. 2005;95: (10)

18 I. Kardiak Testler Tele-akciğer grafisi, elektrokardiyografi, eforlu EKG, ekokardiyografi, myokard perfüzyon sintigrafisi, ve koroner angiografi yapılmalıdır.

19 II. Özofageal Testler a. Üst GİS Endoskopisi b. Asid Supresyon Tedavisi c. Ambulatuar PH monitorizasyonu d. Impedance-pH monitorizasyonu e. Özofageal Manometri f. Diğerleri; Asit perfüzyon testi (Bernstein testi), edrofonyum klorür stimülasyon testi (Tensilon testi), ya da intraözofageal balon distansiyonu *

20 a. Üst GİS Endoskopisi Alarm semptomları olan hastalara ilk 2 hafta içinde endoskopi yapılmalıdır. Eozinofilik özofajiti ekarte etmek için endoskopik bx alınması önerilir.

21 b. Asid Supresyon Tedavisi Rekürren NKGA olan hastalarda GÖRH ün yüksek prevalansı nedeni ile erken değerlendirme sırasında PPI tedavisi başlanır. Asit süpresyon tedavisi "PPI Testi" olarak adlandırılır. Bu peryodda 2-8 haftalık süre ile yüksek doz PPI (omeprazole 40 mg 2x1 ve eşdeğerleri) kullanılır. Semptomları düzelen hastalarda daha sonra PPI dozu rekürren semptomları kontrol eden en etkin düşük doza azaltılabilir. Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13). Donald O Castell. Upto Date. 21 Ara Shekhar C,PJ.Whorwell. Gastroenterology Res.and Prac. 2008, ; 4

22 c. Ambulatuar PH monitorizasyonu Bu yöntem persistan semptomların asit veya non-asit reflüye bağlı olup olmadığını netleştirebilir. Semptomlar ve asit reflüsü arasındaki günlük ilişkiyi gösterir. PPI direncini ekarte etmeye yardımcı olabilir. Endoskopi kullanılarak distal özofagusa bir prob yerleştirilir ve 48 saat boyunca ph değişiklikleri ölçülür.

23 d. Impedance-pH monitorizasyonu GÖRH ile ilişkili NKGA tanısında altın standarttır. PH metre sadece asit reflüleri saptayabilirken, impedans çalışması ile asit, non-asit, gaz ve sıvı tüm reflüler saptanabilmektedir. Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13).

24 e. Özofageal Manometri NKGA hastalarının büyük kısmı (%70) normal özofageal motor aktivite gösterdiği için özofageal manometrinin değeri sınırlıdır. Çok sensitif değil fakat spesifiktir. İnce bir sonda burundan distal özofagusa doğru ilerletilir. Hastadan su yudumlaması istenir ve ölçümler kaydedilir. Çoğu hasta tarafından kötü şekilde tolare edilir, masraflı ve invazivdir. Wertli MM, Ruchti KB, Steurer J, Held U. BMC Med. 2013; 8; 11: 239, Donald O Castell, Evaluation of the adult with chest pain of esophageal origin, Upto Date. 21 Ara 2015

25 GÖRH, en yaygın özofageal göğüs ağrısı nedenidir. Bu nedenle NKGA lı hastalarda antireflü tedavinin rolü önemlidir. GÖRH ilişkisiz NKGA lı hastalarda visseral hipersensitivitenin önemli rolü olduğu bildirilmektedir. Nonkardiak göğüs ağrısı tedavisinde son on yılda GÖRH ve visseral hipersensitivite üzerine odaklanılmıştır. Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13). Burgstaller JM, Jenni BF, Steurer J, et al. PLoS One. 2014,11;9(8):e

26 GÖRH ilişkili NKGA Tedavisi; 1. Yaşam tarzında değişiklikler, zayıflama, beslenme tarzında değişiklikler reflü tedavisinde uygulanmalıdır.* 2. H2 reseptör antagonistleri GÖRH ilişkili NKGA da semptomları kontrol etmede etkinlik oranı %42-52 oranında bildirilmiştir. Ghillebert G, Janssens J. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: Fass R, Achem SR, J. Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: Fang J, Bjorkman D. Am J Gastroenterol. 2001;96: Burgstaller JM, Jenni BF, Steurer J, Held U, Wertli MM. PLoS One. 2014,11;9(8):e104722

27 3. Proton Pompa inhibitörleri GÖRH ilişkili NKGA nın tedavisinde standart tedavi PPI ile agresif tedavidir. PPI tedavisi ile GÖRH ilişkili NKGA lı hastaların yaklaşık %80 de tedaviye cevap alındığı bildirilmiştir. NKGA lı hastaları kapsayan 30 RCT nın sistematik analiz sonuçları PPI tedavisinin GÖRH lü hastalarda etkili olduğunu göstermiştir. Son yapılan bir metaanalizde GÖRH şüpheli hastalarda yüksek doz PPI tedavisi (omeprazol 40 mg 2x1 veya eşdeğerleri) etkili bulunmuştur. Bir metaanalizde 3. hafta sonunda PPI tedavisi ile iyileşme oranı %83,6 iken plaseboda %28,2 olmuştur. Bu nedenle semptomları rahatlatmak için standart dozun 2 katı PPI, 2 aydan daha uzun süre ile önerilir. Shekhar C,PJ.Whorwell. Gastroenterology Res.and Prac. 2008, ; 4 Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13).

28 4. Cerrahi Tedavi Yapılan çalışmalarda GÖRH ilişkili NKGA lı hastalarda laparoskopik fundoplikasyonu takiben hastaların çoğunda heartburn ve asid regürjitasyonunda belirgin iyileşme olduğu gösterilmiştir. Fakat NKGA üzerine etkisi çok net değildir. Yapılan bir çalışmada antireflü cerrahiden 3 ay ve 12 ay sonra yapılan anket çalışmasında heartburn yakınmasındaki rahatlama %93, NKGA rahatlama oranı %48 de kalmıştır. So JB, Zeitels SM, Rattner DW. Surgery. 1998; 124: Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY). 2007; 3(4): Kim JH, Rhee PL. Gut Liver. 2012; 6(1):1-9. 9(13).

29 GÖRH ilişkisiz NKGA nın tedavisi 1. Ağrı Modülatörleri Visseral hipersensitivite, GÖRH ilişkisiz NKGA da özofagus motor bozukluğu varlığı veya yokluğuna bakılmaksızın altta yatan primer mekanizma olarak düşünülmektedir. Ağrı modülatör etkileri veya visseral analjezik etkileri olan çeşitli ilaçlar göğüs ağrısını rahatlatırlar. Trisiklik antidepresan (TCA) ilaçlar, selektif serotonin reseptör inhibitörleri (SSRI), teofilin ve trazodon gibi ilaçların visseral analjezik etki ile göğüs ağrısını azalttığı gösterilmiştir. Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY). 2007; 3(4): Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG. Lancet 2000; 356:

30 TCA ilaçlar hem santral nöromodülatör hem de periferal visseral analjezik etkilidirler. Yapılan bir çalışmada, imipramin tedavisi ile NKGA epizod sıklığında %52 lik bir azalma olduğu gösterilmiştir. TCAs sıklıkla düşük dozlarda (imipramin 10 mg ve eşdeğerleri) kullanılır ve doz yavaş bir şekilde artırılır. Son zamanlarda randomize, çift kör, plasebo kontrollü çapraz bir çalışmada genç yetişkin hastaların fonksiyonel göğüs ağrısında venlafaksin (serotonin-norepinefrin reuptake inhibitörü) etkinliğini değerlendirilmiştir. Bu çalışmada venlafaksin hidroklorür plasebo ile karşılaştırıldığında, semptom skorunda anlamlı azalmaya neden olmuştur. Wong WM, Lam KF, Cheng C, at el. World J Gastroenterol. 2004;10: Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17: , Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al N Engl J Med. 1994; 330: Lee H, Kim JH, Min BH, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:

31 2.Kas Gevşetici İlaçlar NKGA lı, motilite bozukluğu olan hastalarda gliseril trinitrat, uzun etkili nitratlar ve Ca kanal blokerleri ile tedavi denenerek değişik sonuçlar alınmıştır. Bazı hastalarda uzun etkili nitratlar faydalı olabilir. Diltiazem ile 8 hafta tedavi edilen Nutcracher özofaguslu hastalarda NKGA da anlamlı iyileşme tespit edilmiş fakat DÖS olan hastalarda plasebodan farklı bulunmamıştır. Drenth J, Bos L, Engels L. Aliment Pharmacol Ther. 1990;4: Schey R, Villarreal A, Fass R. Gastroenterol Hepatol (NY). 2007; 3(4):

32 Psikolojik Tedavi Nonkardiak göğüs ağrılı hastalarda psikolojik komorbiditeler (başlıca depresyon ve anksiyete) yaygındır. Eğer hasta yukarıda bahsedilen yaklaşımlara cevap vermiyorsa veya depresyon, anksiyete ve/veya panik bozukluktan muzdarip ise uygun psikiyatrik konsültasyon ve tedavi için sevk edilmelidir. Davranışsal tedaviler: bilişsel davranışçı terapi ya da "konuşma terapisi» nefes eğitimi, biofeedback ve gevşeme teknikleri NKGA nın iyileşmesinde etkili bulunmuştur. Wong WM, Lam KF, Cheng C, at el. World J Gastroenterol. 2004;10: , C. Shekhar and P. J. Whorwell. 2008, Article ID; ; 4 pages

33 Hipnoterapi Bir çalışmada araştırıcılar 12 seans hipnoterapi alan hastalarda ağrının yoğunluğunda belirgin azalmayla birlikte semptomlarda %80 oranında iyileşme olduğunu, kontrol grubunda ise iyileşmenin sadece %23 olduğunu bildirmişlerdir. Handa M, Mine K, Yamamoto H, et al. J Clin Gastroenterol. 1999; 28:

34 Kardiak nedenleri ekarte et Normal EKG,ECHO,stres test ve koroner angiogram Egzersiz ile iskemik ST dalgası veya anormal LV fonksiyonu Nonkardiak Nedenler Mikrovasküler angina, Sendrom X Özofageal Cevap yok Semptom analizli 24 saatlik ph analizi Normal PH Ampirik PPI tedavisi 2x1 Anormal PH Cevap var Bx ile devam Kas-iskelet Göğüs ağrısının hedef noktalarını araştır Psikolojik Panik bozukluk ve depresyonu ekarte et TCA ile visseral hiperaljezinin tedavisi Cevap yok Provokatif test ile özofageal manometri Antisekretuar tedaviyi artır Antiinflamatuar ve lokal tedaviler Benzodiazepin için sınırlanmış reçete Hiperkontraktil ÖMD bulunursa Ca kanal blokeri tedavisi düşün John Fang and David Bjorkman. American Journal of Gastroenterology. 2013; 165:

35 Nörotransmitterlerin çoğunun ağrının algılanmasında önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Periferal opioid reseptör agonistleri SSS e etki etmeden visseral analjezik etki sunabildiği için bu ilaçlara artan bir ilgi vardır. Visseral analjezik etki sunabilen taşikinin antagonistleri GÖRH ilişkisiz NKGA lı hastalarda kullanılabilir. Nörokinin-1,-2 ve -3 reseptör antagonistleri, sadece preklinik çalışmalarda değerlendirilmiştir. Loxiglumide gibi kolesistokinin reseptör antagonistleri visseral ağrı algısını değiştirebilir. Wong WM, Lam KF, Cheng C, at el. World J Gastroenterol. 2004;10: Holzer P. Eur J Pharmacol. 2001; 429:

36 Çok yaygın görülen NKGA tanısı konulmadan önce göğüs ağrısının kardiak nedenlerinin ekarte edilmesi zorunludur. Günümüzde, NKGA tedavisinde gastroözofageal reflü ve visseral sensitivite üzerine odaklanılmıştır. GÖRH ilişkili nonkardiak göğüs ağrısında standard tedavi agresif PPI tedavisidir. GÖRH ilişkisiz NKGA lı hastalarda düz kas gevşeticilerin semptomları iyileştirmedeki etkinliği sınırlıdır.

37 TCA ilaçlar, SSRI ve trazodon gibi ilaçlar hem santral nöromodülatör hem de periferal visseral analjezik etkileri ile GÖRH ilişkisiz NKGA tedavisinin esasını oluştururlar. NKGA lı hastalarda psikolojik komorbiditeler çok yaygındır ve bu yüzden eğer farmakolojik yaklaşımlar başarısız olursa, davranış tedavileri değerli olabilir. NKGA nin gelecekteki tedavisinde yeni ağrı modülatörleri ve daha potent antireflü ilaç tedavilerinin olması muhtemeldir.

38