Periton diyalizi ile infeksiyonlar. Dr.Funda Timurkaynak

Transkript

1 Periton diyalizi ile ilişkili infeksiyonlar Dr.Funda Timurkaynak

2 Türkiye de KBY inde tedavi modelleri Aralık k 2003 itibariyle: Hasta sayısı: : Hemodiyaliz uygulananlar: (%87.4) PD uygulananlar: 3855 (%12.6) PD hasta sayısı 1900 (2001) hastadan 3855 hastaya yükselmesine karşı şın n oran aynı kalmış ıştır

3 Periton diyalizi (PD) PD kronik böbrek b brek yetmezlikli hastaların n %15-30 una uygulanmaktadır Rezüdüel el renal fonksiyonu olan hastalarda kullanılmaktad lmaktadır Yarı geçirgen membran olarak periton kullanılır

4 Hastanemizde Periton Diyalizi Eylül l 2004: 167 hasta Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) programındaki hasta sayısı: : 141 Otomatize periton dializi (APD) programındaki hasta sayısı: : 26

5 Periton diyalizinin mekanizması Diyaliz solusyonu içindeki indeki maddelerin yarı geçirgen membrandan konsantrasyon gradyentine bağlı olarak diffuzyonu prensibine dayanır

6 Periton diyalizinin mekanizması Diyaliz sıvısıs peritona doldurulur Yaklaşı şık k saatte plazma-diyalizat solid konsatrasyonu eşitleniritlenir Belirli süre s kalır r ve boşalt altılır Çoğunlukla unlukla 24 saatte 4 değişim im Yeni diyalizat doldurulur

7

8

9

10

11 Periton diyalizinin mekanizması Sürekli ayaktan periton diyalizi Torba değişimini imini hasta yapıyor yor Otomatize periton diyalizi Gece hasta uyurken yapılabiliyor Sosyal hayata uyum için i in daha uygun Akım m hızı, h, zamanı,, değişim im süresi s gibi parametreleri makina ayarlıyor yor Daha iyi kreatinin klirensi sağlıyor

12 Olgu 55 yaşı şında nda erkek hasta 2 yıldy ldır r PD programında Günde 4 değişim im yapıyor, yor, peritonit öyküsü yok Yakınmas nması Yaygın n karın n ağrısı, a, diyaliz solusyonunun hafif bulanık k olması

13 Olgu FM A: 36.7C N:78/dak TA: 120/80 mm Hg Karında yaygın n hassasiyet mevcut, Rebound ve defans yok Diğer sistem muayeneleri doğal

14 Olgu Laboratuvar bulguları CBC BK: /mm 3 (%82P), Hb: : 11.1, trombosit: CRP: 31.8 mg/dl dl, sedim: : 85 mm/h KCFT: Normal

15 Periton sıvısında BK: 480/mm 3 (%90P) Gram boyama Bakteri görülmedig Kültür Olgu 50 ml örnek santrifüj j edildi sonrasında nda sedimentten ekim yapıld ldı Otomatize sistem kan kültk ltür şişelerine (Bactec( 9050) ekim yapıld ldı

16 Olgu Kan kültk ltür şişesine alınan örnekte 48. saatte Sediment kültüründe 72.saatte Gram pozitif pleomorfik kok üremesi oldu Yavaş üreyen, katalaz negatif olan bakteri Gemella morbillorum olarak tiplendirildi (BBL Crystal Gram positive ID System) Kan kültk ltüründe üreme olmadı

17 Olgu Hastaya ampirik olarak sulbaktam-ampisilin ampisilin ve ciprofloksasin(intraven intravenöz) ) başland landı Tedavinin 2. günüg diyaliz sıvısıs BK: 100/mm 3 Kontrol periton sıvısıs kültüründe üreme olmadı Kan BK: 7.400/ mm 3 CRP: 6.4 mg/l, sedim: : 44 mm/h

18 Olgu PD kateteri çekilmeden 14 günlg nlük k tedavi sonrası PD ne devam etti

19 Peritonit En sık s k görülen g infeksiyöz komplikasyon Oran: 1/20-30 hasta ayı Yaş, ırk, altta yatan hastalık, S.aureus nazal taşı şıyıcılığına göre g oranı değişmekte Morbidite ve mortalitesi yüksek

20 Peritonit- Tanı kriterleri En az iki kriter olmalı Dializat hücre sayısı> > 100/mm 3 (>%50 PMNL) ve/veya Karın n ağrısı, a rebound ve/veya Kültür r pozitifliği

21 Peritonit- Tanı kriterleri Eşlik edebilen durumlar Ateş Kusma Diare

22 Kültür r yöntemiy En az saatlik değişimden imden örnek alınmal nmalı Daha kısa k süreler s düşük d k hücre h sayısı ve yalancı kültür negatifliğine ine neden olur Kültür r pozitifliğini ini arttırmak rmak için; i in; 50 ml diyalizatın sedimentinden besiyerine ekim Otomatize kan kültk ltür r sistemlerinin kullanılmas lması

23 Etkenler Gram pozitif %60-70 S.aureus ve S.epidermidis Gram negatif %15-25 Anaerob ve/veya polimikrobiyal %6 Mantarlar %2 Etken izole edilemeyen %15

24 Peritonit için i in risk faktörleri Teknik risk faktörleri Son yıllarda; y Sık k kullanılan lan kesintisiz Y set sistemi Flush before fill uygulaması infeksiyon riskini azaltmış ıştır Antibiyotik kullanımı Dirençli suşlar (VRE), mantar peritoniti için i in risk

25 Peritonit için i in risk faktörleri Burun/cilt taşı şıyıcılığıığı Peritonit ve çıkışış yeri infeksiyonu riskini arttırd rdığı gösterilmiştirtir Depresyon Depresyonla ortaya çıkan immunolojik değişiklikler iklikler Kişinin inin ayrınt ntılara dikkatinin azalması

26 Peritonitin klinik seyri Mortalite ortalama %15 Mortalitenin yüksek olduğu u gruplar Yaşlı hasta Erkek Fazla sayıda peritonit atağı Fried LF. J Am Soc Nephrol 7: (1996)

27 Peritonitin klinik seyri Etkenlere göre g değişiklik iklik göstermekteg G(-) ) bakteriler Pseudomonas spp S.aureus Mantar VRE

28 Peritonitin klinik seyri Predikte eden parametreler Periton beyaz küre k sayısının n >100/mm 3 olduğu gün n sayısı CRP Troidle L. Semin in Dialysis :

29 Peritonit Rekürren peritonit Antibiyotik kesildikten sonra 4 hafta içinde i inde aynı duyarlılığ ığa a sahip, aynı mikroorganizma ile peritonit atağı gelişmesi

30 Peritonit Tekrarlayan peritonit Antibiyotik kesildikten sonra aynı duyarlılığ ığa a sahip aynı mikroorganizma ile 4 haftadan sonra peritonit atağı gelişmesi En sık s S.aureus etken Olguların n %56 sında ilk 3 ayda atak gelişmekte mekte

31 Rekürren ve tekrarlayan peritonit Nedenleri Bakteriyel biofilm Bakterinin zor koşullarda geliştirdi tirdiği i yaşamsal amsal önemi olan ekolojik bir strateji Serbest dolaşan an bakterinin kateter yüzeyine teması ile biofilm oluşumu umu başlar Yapış ışan bakteri moleküler ler sinyaller gönderir g ve mikrokoloniler oluşturmak üzere çoğalmaya başlar

32

33

34 Rekürren ve tekrarlayan peritonit Nedenleri Yetersiz antibiotik tedavisi Kullanılan lan antibiyotikler diyalizatta biyofilm eradikasyonu sağlamal lamalı ve biyofilme iyi penetre olmalı Farmakokinetik verilerin yetersizliği

35 Tedavi İntraperitoneal intermittan antibiyotik kullanımı önerilmekte; İnfeksiyon peritoneal kavitede sınırlı Mezotelin ilk bir kaç hücre tabakasında tutulum mevcut Antibiyotik konsantrasyonu infeksiyon bölgesinde yüksek olmalı

36 Tedavi Hastaya ait sınırlamalars rlamalar İntravenöz girişim im güçg üçlüğü Bulantı-kusma

37 Tedavi Gram boyama ampirik tedavi için i in yol göstericig Olguların çoğu u hastane dışıd yakın n takiple izlenebilir Günde tek doz verilmesi ve değişimlerin imlerin 3-43 saatlik olması öneriliyor

38 Tedavi Etken ve duyarlılık k belli olduğunda unda modifikasyon yapılmal lmalı Klinik düzelme d zelme saatte başlar

39 Tedavi Gram pozitif bakteri 1. kuşak sefolosporin (sefazolin 20 mg/kg) Gram negatif bakteri 3. kuşak sefolosporin (seftazidim 1500 mg) Bakteri görülmedi sefazolin + seftazidim ya da idrar<100ml/gün n ise aminoglikozid (amikasin 0.6 mg/kg)

40 Tedavi süresis 2 hafta 3 hafta 4-66 hafta Kültür r negatif S.aureus Fungal peritonit Gram pozitif mikroroganizmalar Gram negatif mikroorganizmalar (Pseudomonas vb) Polimikrobiyal

41 Tekrarlayan peritonitte tedavi Etken Antibiyotik Gram pozitif bakteri 1. kuşak sefolosporin (sefazolin 20 mg/kg)+ rifampisin MRSA Enterokok Gram negatif bakteri Vankomisin ya da klindamisin Ampisilin +AGA 3.kuşak sefolosporin + AGA

42 Tekrarlayan peritonitte tedavi Tedavi süresi s 4 hafta Slime (+) CONS da peritona fibrinolitik tedavi Rekürrens gelişti tiğinde; S.aureus aureus a bağlı ise tünel t infeksiyonu G(-) ) bakteriye bağlı ise abse araştırılmal lmalı

43 Peritonitte tedavinin izlemi Tedavinin 96. saatinde hasta değerlendirilir; erlendirilir; Uygun tedaviye karşı şın n yanıt t yoksa hücre h sayımı ve mikrobiyolojik inceleme tekrarlanır

44 Peritonitte tedavinin izlemi Kateterin çekilmesi Antibiyotik tedavisinin ilk 96 saatinin sonunda yanıts tsız olgular Fungal peritonit Tünel infeksiyonunun eşlik ettiği pseudomonasa bağlı peritonit Birden fazla Gram negatif etken varlığı

45 Peritonitte tedavinin izlemi Cerrahi eksplarasyon yapılarak intra abdominal patoloji araştırılmal lmalı: Birden fazla Gram negatif bakteri Anaeroblar

46 Peritonitte tedavinin izlemi Peritonit sonrası kateter çekilen olguların n ancak % i i yeniden başar arıyla PD programına dönüyor Peritonit sonrası ultrafiltrasyonda belirgin azalma oluyor Szeto CC. J Am Soc Nephrol : Troidle L. Semin in Dialysis :

47 Peritonitte tedavinin izlemi Kateter çekildikten sonra yenisi için i in 3 hafta beklenmeli BK<100mm 3 ise aynı seansta çekilip takılabilmekte

48 Peritonitin önlenmesi Kateter steril koşullarda ameliyathanede takılmal lmalı Subkutan tünel ve çıkışış yeri aşağıa doğru duracak şekilde yerleştirilmeli Çift cuflı kateter kullanılmal lmalı

49 Peritonitin önlenmesi Operasyon sonrası 3-44 hafta kateter kullanılmamal lmamalı ve çıkışış yeri kapatılıp p kuru tutulmalı Operasyon sonrası çıkışış yeri pansumanı aseptik tekniğe e uygun (steril eldiven ve maske) yapılmal lmalı

50 Peritonitin önlenmesi Eğitimli personel kateter bakımını yapmalı Çıkışış yeri günlg nlük k temizlenmeli

51 Peritonitin önlenmesi Kısa süreli s proflaktik antibiyotik kullanımı; Geçici bakteriyemiye neden olan prosedürler rler öncesi Büyük dental girişimler imler Amoksisilin 2 gr

52 Peritonitin önlenmesi Kateter çıkışış yerine mupirosin uygulaması Klorheksidin glukonat içeren kapamalar Lizostafin Stafilokokun hücre h duvarında bulunan çapraz bağlı pentaglisin köprülerini parçalar alar Aşı StaphVAX bivalan konjüge polisakkarit aşışı Szeto CC. J Am Soc Nephrol : Jones T. Curr Opin Invest Drugs :48-50

53 Peritonitin önlenmesi Biofilm oluşumunun umunun önlenmesi Rifampisin gibi stafilokokal biofilme antimikrobiyal aktivite gösteren g ajanlar Trombolitik tedavi Ürokinaz, streptokinaz,, r-r doku plazminojen aktivatörü RNAIII-inhibe eden protein (RIP) Hücreler arası sinyalizasyonu bozarak biofilm oluşumunu umunu inhibe eder Dasgupta MK. Seminars in Dialysis : Balaban N. Kidney Int :

54 Çıkışış yeri infeksiyonu

55 Çıkışış yeri infeksiyonu Ciltte eritem olsun ya da olmasın kateterin epidermal yüzünden pürülan direnajın olmasıdır İnsidansı /hasta yılıy Olguların n % si peritonitle sonuçlan lanır

56 Çıkışış yeri infeksiyonu Predispozan faktörler Travma S.aureus nazal taşı şıyıcılığıığı Distal kateter cufnın çıkışış yerine yakın n olması Kateterin yukarı pozisyonda takılmas lması

57 Çıkışış yeri infeksiyonu Klinik Çıkışış yerinde hassasiyet, ağrı, a eritem Tanı Eksüdadan Gram boyama ve kültk ltür Etken çoğunlukla unlukla S.aureus

58

59 Çıkışış yeri infeksiyonu Tedavi Gram boyamada G(+) bakteri 1.kuşak sefolosporin TMP-SXT Penisilinaz dirençli penisilin

60 Çıkışış yeri infeksiyonu Tedavi Gram boyamada G(-) ) bakteri Kinolon Gram boyamada bakteri yok G(+) bakteri gibi

61 Çıkışış yeri infeksiyonu Oral tedavi yeterli Selülit lit gelişimi imi söz s z konusu ise parenteral tedavi Tedavi 2 hafta verilmeli Etken MRSA ise vankomisin (1 gr) intravenöz ya da intraperitoneal 4 hafta Çıkışış yeri bakımı Topikal mupirosin, povidin iyot

62 Çıkışış yeri infeksiyonu İnfeksiyonun önlenmesi Kateter takılmas lması sırasında proflaksi Nazal taşı şıyıcılığın kateter takılmas lması öncesi eradikasyonu Diyalizat kaçağı ğının önlenmesi

63 Çıkışış yeri infeksiyonu İnfeksiyonun önlenmesi Kateterin rektus kılıfından takılmas lması Kateter takıld ldıktan sonra 2 hafta kullanılmamas lmaması Bu süre s içerisinde i sabitlenmesi (gazlı bez ve bandajla)

64 Tünel infeksiyonu

65 Tünel infeksiyonu Daha nadir görülürg 2 cuf arasında gelişir ir Sıklıkla kla çıkışış yeri infeksiyonu eşlik eder

66

67 Tünel infeksiyonu Tanım Subkutan kateter hattı boyunca eritem, ödem ve/veya hassasiyet Kateter tünelinden spontan ya da basınç uygulanması ile pürülan direnaj

68 Tünel infeksiyonu Tanı USG Kanül çevresinde sıvıs kolleksiyonu varsa şüphelenilmeli Tedavi Sistemik antibiyotik verilmeli Eşlik eden peritonit varsa kateter çıkarılmalı

69