GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ. Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN

Transkript

1

2 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (3) Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2012 Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 3

3 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (3) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ Serhat ÇELİKEL Göknur KALKAN Yusuf ÖZTÜRK Tarık AKSU H. Deniz DEMİR Süleyman KAPLAN Birsen ÖZYURT Ömer AKYOL Fazlı DEMİRTÜRK M. Zeki KARAGÜLLE Hüseyin ÖZYURT Nursen ARITÜRK F. Ersay DENİZ Ziya KAYA B. Süha PARLAKTAŞ Hüseyin ASLAN Hüseyin DİNDAR H. Ayhan KAYAOĞLU Aydın RÜSTEMOĞLU Pınar ATASOY Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Yüksel SÜLLÜ H. Ömer ATEŞ İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER D. Ali ŞENSES Murat AYAN Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY Mustafa YILMAZ Faruk AYDIN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Meliha TAN Ülkü AYPAR Makbule ERGİN Sermet KOÇ Türker TAŞLIYURT Selahattin BEDİR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU H. Bülent TAŞTAN H. Şener BARUT Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU Ramazan TETİKÇOK Ümit BİÇER İlker ETİKAN İlker AKAR Yılmaz TOMAK Sema BİRCAN Ahmet EYİBİLEN R. Doğan KÖSEOĞLU İbrahim TUNCAY Ertuğrul BOLAYIR Ersin FADILLIOĞLU Ö. Özdemir KUMBASAR Cüneyt TURAN Harika BOZTEPE Gökhan GÖKÇE Zafer KURUMLU Hüseyin TURGUT Yunus BULUT Erkan GÖKÇE G. Semiha KURT Yusuf TÜRKÖZ Köksal CEYHAN Yener GÜLTEKİN M. Ali MALAS Bünyamin ÜNAL Sedat ÇAĞLI Taner GÜNEŞ Ersin ODABAŞI Murat ÜNAL Sevil ÇAYLI Mustafa GÜRELİ Hüseyin ORTAK Mustafa BOZ Ataç ÇELİK Murat GÜVENER O. Aslan ÖZEN Ali YILDIRIM F. Çam ÇELİKEL Ahmet İNANIR Fehmi ÖZGÜNER Resul YILMAZ

4 Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi nin 2012 yılına ait 3. sayısının değerli çalışmalarınızla tamamlanması nedeniyle teşekkür eder, başarılar dilerim Cilt/volume: 4, Sayı/number: 3 / 2012 ISSN: Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Sahibi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: dekanliktip@gop.edu.tr Yayın Türü: Yerel Süreli

5 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 3 Ağustos / August 2012 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis Sema Karakaşlı Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası Değişiminin Değerlendirilmesi The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser Trabeculoplasty Selim Demir, Hüseyin Ortak Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery İsmail Okan, Erdinç Yenidoğan, Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, Servet Tali, Zeki Özsoy Pseudoeksfolyatif Sendromlu Olgularda Komplikasyonsuz Katarakt Cerrahisi Sonrası Ön Kamara Derinliği Değişimi Anterior Chamber Depth Changes in Patients with Pseudoexfoliative Syndrome After Uncomplicated Cataract Surgery Selim Demir, Hüseyin Ortak Major Konjenital Anomaliler: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Üç Yıllık Deneyim Major Congenital Anomalies: Gaziosmanpasa University Three Years Experience Bülent Çakmak, Yeliz Hısım, Tülay Aysal, Zeki Özsoy, Fazlı Demirtürk Geriatrik Hastaların Bir Yıllık Retrospektif Değerlendirilmesi The Retrospective Evaluation of Geriatric Patients in One Year Ziya Kaya, Semih Arıcı, Mustafa Süren, Serkan Karaman, Serkan Doğru, Mürsel Kahveci

6 Çocukluk Çağı Yer Değiştirmiş Suprakondiler Humerus Kırıklarında Kapalı Redüksiyon Sonrası Perkütan Medial-Lateral Çapraz Çivi ile Tespit Closed Reduction and Medial-Lateral Cross Pin Fixation of Displaced Supracondylar Humeral Fractures in Children Erkal Bilgiç, Ferhat Taş, Recep Kurnaz, Mehmet Burtaç Eren Bir Olgu Nedeniyle Baş ve Boyun Bölgesinin Agresif Seyirli Bazal Hücreli Karsinomları İbrahim Aladağ, Levent Gürbüzler, Ahmet Eyibilen, Sema Koç, Kader Bayram Grup 2 Sakral Agenezisi Bulunan Kaudal Regresyon Sendromlu Bir Olgu Sunumu Presentation of a Case Involving a Caudal Regression Syndrome with Sacral Agenesis Type 2 Erkan Gökçe, Fatih Ersay Deniz, Berat Acu, Erol Öksüz, M. Murat Fırat

7 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):1-8 Deleme Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis 1 Sema Karakaşlı Karakaşlı S 1 Sivas Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Yazışma Adresi Uzm. Dr. Sema Karakaşlı 1 Sivas Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği semakarakasli96@gmail.com Özet Gebelikte ve laktasyon süresince anneden fetüse ve bebeğe önemli ölçüde kalsiyum transferi gerçekleşmektedir. Teorik olarak bu durum annenin ileriki yaşamında osteoporoz gelişimi için bir risk teşkil etmektedir. Gebelik sırasında bağırsaklardan artmış kalsiyum emilimi, fetal kalsiyum ihtiyacının çoğunu karşılar. Ancak annenin kemik kaybı fetüs iskeletinin hızla mineralleştiği ve kalsiyum talebinin arttığı gebeliğin son aylarında olmaktadır. Anne sütünün üretimi için gereken kalsiyum büyük ölçüde annenin iskeletinden kalsiyum mobilizasyonu ile karşılanmaktadır. Gebelik ve laktasyonla ilişkili osteoporoz sıklıkla sırt ve bel ağrısı ile semptom verir. Doğum sonrası yapılan DEXA ve grafilerle tanı konabilir. Gebelik süresince kemik yıkım belirteçleri artmıştır. Gebelikle ilişikili nadir görülen osteoporoz nedenleri arasında öncelikle kalçanın geçici osteoporozu akla gelir ve gebeliğin son trimesterinde görülür. Kalça ağrısı ile semptom verir. Genellikle tedavi gerektirmeyip 6-12 ay içinde klinik ve radyolojik iyileşme gösterir. Gebelikte heparin kullanımını gerektiren durumlar da gebelikle ilişkili osteoporoz sebebi olabilir. Gebelik ve laktasyon ile ilişkili osteoporoz, gebelik ve laktasyon sonrasında kemik kitlesinin yeniden kazanılması ile kendini sınırlayan bir durumdur. Gebelik ve laktasyonda kalsiyum alımı kemik kaybını önlememektedir. Ancak düşük kalsiyum alımı (<600mg/gün ), vit D eksikliği olan veya adolesan annelerde kemik sağlığını korumak için kalsiyum ve vit D takviyesi yapılabilir. Epidemiyolojik çalışmalar gebelik ve laktasyonun osteoporotik kırık riski ile ilişkili olmadığını bildirmiştir. Bu derlemede amaçlanan yapılan çalışmalar eşliğinde gebelik ve laktasyon ile ilişkili osteoporoza genel bir yaklaşımdır. Anahtar kelimeler: Gebelikle ilişkili osteoporoz, laktasyon ile ilişkili osteoporoz, geçici kalça osteoporozu, heparin. 1

8 Abstract During the pregnancy and lactation periods, significant amount of calcium is transferred from mother to fetus and infant. Theoretically, this occasion constitutes a risk for osteoporosis the mother s future lifetime. In pregnancy, increased calcium absorption from intestines supplies predominantly fetal calcium need. However, the bone loss of mother occurs especially in the last months of pregnancy when increasing calcium demand and happening quick mineralization of fetus skeleton. The necessary calcium for mother s milk production is provided mostly from the mobilization of calcium in mother s skeleton. The osteoporosis related with pregnancy and lactation gives a symptom by backache and lower back pain frequently. This can be diagnosed with DEXA and radiographs postnatally. Osteoclasis markers increase during pregnancy. Transient osteoporosis of the hip is thought firstly between the causes of rarely encountered osteoporosis related with pregnancy and seen in the last trimester of pregnancy. This is symptomatic with coxalgie. Generally, there is no need to treat and it is healed clinically and radiologically in 6 to 12 months spontaneously. The situations that requiring heparin use can be also a cause of osteoporosis related with pregnancy. The osteoporosis related with pregnancy and lactation is a situation that limiting itself by regaining bone mass after pregnancy and lactation. Calcium uptake during pregnancy and lactation can not prevent the bone loss. Only, low calcium uptake (<600 mg/day), in adolescent mothers or mothers with vitamin D insufficiency, it can be suitable to supply vitamin D and calcium support to protect bone health in these mothers. It has been declared in the epidemiologic researches that pregnancy and lactation is not correlated with the osteoporotic fracture risk. In the light of the performed studies, the aim of this review is to get a general approach about the osteoporosis related with pregnancy and lactation. Key words: Osteoporosis related with pregnancy, osteoporosis wth lactation, transient osteoporosis of the hip, heparin. Giriş Normal fetal iskelet gebeliğin sonuna kadar yaklaşık 30 gr kalsiyum biriktirir. İlk trimesterde 2-3 mg/gün olan kalsiyum birikimi 3. trimesterde mg/gün olmaktadır. Teorik olarak bu kalsiyum transferi nedeniyle gebeliğin son üç ayında annenin kemik yoğunluğunda bir azalma olmaktadır (1) Gebelikte artan bu kalsiyum talebi bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonu artışı, böbrekten kalsiyum eksresyonun azalması ve annenin iskelet rezorpsiyonu ile sağlanır. Özellikle artan bu talep bağırsaklardan artan kaliyum absorbsiyonu ile karşılanır. Ancak fetal iskeletin son aylada hızla mineralleşmesi ve düşük kalsiyumlu diyet ve D vitamini eksiklikleri de artan kalsiyum talebinin iskelet rezorpsiyonuyla sağlanmasına yol açar (2). Önemli ölçüde artmış kalsiyum gereksinimi olsa da gebeliğin, birçok kadında osteopeniye neden olduğu kesin değildir (3,4). Nadir görülmekle beraber, genellikle bu kadınlarda gebelik öncesi düşük kemik mineral yoğunluğu söz konusudur. Bazı gebelerde sekonder osteoporozun diğer nedenleri arasında yer alan heparin, antikonvülzanların ve 2

9 kortikosteroidin uzun süreli kullanımı sözkonusu olabilir (5,6). Gebelik ve emzirme döneminde kemik mineral yoğunluğunu etkileyen pek çok faktör vardır: Sıgara alışkanlığı, alkol tüketimi, fiziksel aktivite düzeyi, vücut ağırlığı, hormon düzeyleri gibi. Bunların bir kısmı kemik mineral yoğunluğunu artırır, bir kısmı da azaltır. Bu değişik etkenler nedeniyle gebelik ve laktasyonda kemik mineral yoğunluğunun kayıp oranını tesbit etmek imkânsızdır. Gebelikte kemik döngüsü ve trabeküler kemik kaybı armaktadır. Kemik döngüsünün biokimyasal belirleyicilerinden kemik yıkım belirteçlerinin gebelik boyunca arttığı, yapım belirteçlerinin azaldığı gösterilmiştir (7). Gebelikle ilişkili osteoporoz nadir rastlanan bir durumdur. Gebelik veya laktasyon döneminde genellikle vertebral fraktür ile belirti verir. Geçici Kalça Osteoporozu Gebeliğin idyopatik osteoporozu olarak da adlandırılır. Geçici kalça osteoporozu, gebelikle ilişkili osteoporozun nadir görülen, kendi kendini sınırlayan bir formudur. Gebeliğin üçüncü trimesterinde tipik olarak sol kalça etkilenmesi bildirilmektedir. Etyolojisi bilinmemekle birlikte yerel faktörlerin etkisi üzerinde durulmaktadır. Öne sürülen kuramlar; uterus nedeniyle femoral venöz staz, refleks sempatik distrofi, iskemi, travma, viral enfeksiyonlar, kemik iliği hipertrofisi, immobilizasyon, obturator sinire fetal basınç gibi. Bu hastalar üçüncü trimesterde tek veya çift taraflı kalça ağrısı, topallama ve/veya kalça kırığı ile başvurur (8). Ayırıcı tanıda; osteonekroz, enfeksiyon, inflematuar hastalık, primer veya metastatik karsinom, villonodüler sinovit düşünülmelidir. Tanı genellikle klinik bulgular ve öyküye dayansa da görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda gerekli olabilir. Direk grafiler ve DXA gebelikten hemen sonra çekilebilir. Gebelik sırasında veya laktasyonda çekilebilen magnetik rezonans görüntülemede eklem aralında efüzyon ve femur başı ve femur boynunda diffüz kemik iliği ödemi izlenir. Doğum sonrası yapılan kemik sintigrafi bulgusu olarak femur başı ve boynunda diffüz artmış aktivite tutulumu bildirilmiştir ( ). Ayırıcı tanı için gerekebilir. Bazı hastalarda idrar hidroksiprolin, serum alkalen fosfataz ve eritrosit sedimantasyon hızında hafif artış ve kalsitriol düzeylerinde hafif düşüklük saptansa da laboratuar bulguları genellikle normaldir. Tedavi Genellikle kendi kendini sınırlamaktadır. Doğumdan hemen sonra klinikle birlikte radyolojik bulgular da düzelir. Doğum sonrası 6-12 ay içinde spontan düzelme olur. Tedavide yatak istrihati önerilir. Doğum sonrasında nonsteroid antiinflematuar ilaçlar ve kuvvetli analjezikler verilebilir. Bazı vakalarda sezeryan önerilebilir. Kalça kırığı olan vakalarda ortopedik cerrahi gerekebilir. Heparine bağlı osteoporoz Gebelikte ortaya çıkan osteoporoz nedenlerinden biri de heparin kullanımıdır. Gebelikte tromboembolik olay riski artmaktadır ve endikasyonu olan kadınlar uzun süre heparin kullanmak zorunda kalmaktadır. Bu da heparine bağlı osteoporoz ve vertebral kırık sıklığında artış ile ilişkilidir. Uzun süreli heparin kullanımında genellikle 6 ay veya daha 3

10 uzun osteoporoz gelişebilmektedir. Bu sıgara içen olgularda daha sık görülmektedir. Bu hastalarda heparinin mümkün olan en düşük dozda kullanılması önerilmektedir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin daha güvenilir olduğu söylense de osteopeniye neden olabildikleri gösterilmiş, ancak böyle bir sonuç anfraksiyonda heparinden daha azdır (12). Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin yan etkileri daha az olduğu gösterilmiştir (13). Herhangi bir heparin türü ile tedavi edilen hastalar günlük 1500 mg kalsiyum almaları konusunda desteklenmelidir (6).Heparine sekonder gelişen osteoporozun mekanizması açık değildir. Heparinin etkisi ile osteoklastik kemik yıkımında, osteoblast işlevlerinde, kemik matriks yapımında ve büyüme faktör aktivitesinde değişiklikler olduğu varsayılmaktadır(14). Laktasyon ve laktasyon ile ilşkili osteoporoz 1000 mg kalsiyum kadar büyük kayıplar bildirilse de anne sütündeki kalsiyum kaybı, ortalama mg dır. Anne sütü üretimi için gerekli kalsiyum, annenin iskeletinden kalsiyum mobilizasyonu ile karşılanır. İskeletin bu geçici demineralizasyonu emziren annelerde kalsiyum gereksinimini karşılamada temel mekanizma olarak görülmektedir. Laktasyonda kemik rezorpsiyonu; östrojen (E2) eksikliği iskeletten kemik rezorpsiyonuna neden olur, kan kalsiyumu artar, PTH azalır, renal kalsiyum kaybı azalır ve böylece kan kalsiyumu yüksek tutulmuş olur. Ancak emziren annelerin meme dokusundan salınan PTH-related peptid (PTHrP) anne kanındaki kalsiyumu anne sütüne yönlendirerek kalsiyum kaybını artırır (2) PTHrP ın laktasyon döneminde kemik mineral yoğunluğu azalmasına yol açtığı ortaya konmuştur (15). Bir olguda PTHrP nin emzirme döneminde yüksek olduğu ve emzirme tamamlanıp aylar sonra da yüksek kaldığı gözlenmiştir. Laktasyon sırasında trabeküler kemik kaybının fazla olduğu gösterilmiştir. Laktasyonu uzun süren kadınlarda kemik kaybı daha fazla bulunmuştur. Emziren kadınların kemik kayıp mekanizmaları tam anlaşılırsa osteoporozun ve diğer metabolik kemik hastalıkların tedavisi için yeni yaklaşımların geliştirilmesi mümkün olacaktır. Postpartum emziren kadınlarda ilk 3-6 ayda lomber vertebra ve kalçada %3-10 kemik kaybı saptanmıştır. Bu kayıp gebelikteki kayıptan daha fazladır. Laktasyon esanasındaki kemik kaybı geçicidir. Emzirme tamamlandıktan sonra birkaç ay içinde eski kemik mineral yoğunluğu değerlerine döner, ancak femur boynundaki kemik mineral yoğunluğu artışı daha uzun sürede tamamlanır. Bu iyileşmenin hızı ve oranı emzirme süresine ve postpartum amenoreye göre değişir. Gebelik ile kemik kitlesi arasındaki ilişkiyi değerlendirmeye yönelik çalışmalarda, sonuçların farklı oldukları görülmektedir. Henderson ve arkadaşları, en az 6 çocuk doğuran ve en az 6 ay emziren kadınların, hiç doğurmayanlara göre kemik mineral yoğunlukları karşılaştırıldığında, gebeliğin kemik mineral yoğunluğu üzerinde etkisi görülmemiştir kadını içeren bir başka çalışmada emzirme süresi, yüksek parite ile kırık riski arasında bir ilişki olmadığı bildirilmiştir. Bir çalışmada da kalça fraktür riskinin multiparlarda daha az olduğu görülmüştür. Laktasyon öyküsünün, ne düşük KMY ne de artmış 4

11 kırık riski ile ilişkisinin olmadığı gösterilmiştir (16). Frisancho ve arkadaşları, çalışmalarında, gebe, gebe olmayan ve laktasyon dönemindeki kadınların metakarpal kemik kütleleri arasında fark saptamamışlardır. Christiansen ve arkadaşları gebe kadınlarda SPA kullanarak radial kemik kitlesini incelemişler, sonuçta fark bulamamışlardır (17). Sowers ve arkadaşları, gebelik başlangıcı ile postpartum 2 hafta sonrası arasında femoral kemik mineral dansitesinde değişilik saptamamışlardır (18). Drinkwater ve Chesnut, 6 kadında gebelik öncesi, doğumdan 6 hafta sonra, laktasyondan 6 ay sonra çeşitli bölgelerde kemik mineral dansitesi ölçümü yaptıklarında, femur boynu, radial şaft ve vertebrada dansitede azalma, tibiada artma kaydetmişlerdir. Vertebra kemik mineral dansitesi, laktasyon sırasında gebelik öncesi düzeyine dönmüş, kalçada ise kemik kaybı devam etmiştir (19). Naylor ve arkadaşları, 16 gebede uzun kemiklerdeki mineral yoğunluk değişikliklerini değerlendirmişlerdir. Trabeküler kemiklerde yoğunluk kaybı, kortikal kemiklerde ise yoğunluk artışı tesbit etmişlerdir (20). Thomas ve Weisman derlemelerinde, gebelik süresince kemik mineral yoğunluğunda ortalama %3-4 lük azalma olduğunu bildirmişlerdir (21). Feigenberg ve akadaşları, hiç doğum yapmamış kontrol grubundaki kadınlarla karşılaştırdıkları genç primipar lohusalarda ultrasonografi ile kemik kitle azalması bulmuşlardır(22). Sowers ve arkadaşları, laktasyon ile kemik kaybının kalıcı olmadığını, ileride osteoporoz gelişimi için risk oluşturmadığını bildirmektedir(18). Gebelik ve laktasyon döneminde ortaya çıkan kemik kaybının uzun dönemde kemik frajilitesine yol açıp açmadığı bilinmemektedir. Bazı çalışmalarda uzun dönem takiplerde kemik yoğunluğu düzelse bile, bazı kadınlarda ve hatta doğurdukları çocuklarda kronik osteopeni olabileceği gösterilmiştir (23). Doğum sayısının osteoporoz ve buna bağlı olarak kırık ilişkisi netlik kazanmamıştır. Doğum sayısı ve kemik mineral yoğunluğu ilişkisini değerlendiren bir çalışmada 5 ve üzeri doğum yapmışlarda lomber ve kalça KMY değerlerinin daha az olduğu tespit edilmiştir (24). Benzer şekilde Fujiwara ve arkadaşları 5 ve üzeri doğum yapmanın kalça kırık riskini artırdığını ortaya koymuşlardır (25). Bütün bunlarla birlikte hiç doğum yapmamışlarda KMY değerlerinin en düşük düzeylerde seyrettiği, 2 veya daha fazla doğum yapanlarda ise en yüksek düzeylerde olduğu ileri sürülmüştür (26). Ersin Odabaşı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 5 ve daha fazla doğum yapan kadınlarda daha fazla vertebral kırık tesbit etmişler (27). Simith, 4 veya daha fazla çocuğu olan kadınlarda femur şaftının kalınlaştığını bildirmektedir (28). Nilson da artan doğum sayısı ile kemik kütlesinde artış saptamıştır (18). Tanı Gebeliğin son dönemlerinde veya erken postpartum dönemde osteoporozun en yaygın semptomu sırt ve bel ağrısıdır, şiddetli bel ve sırt ağrısı, osteoporotik vertebra fraktürünü düşündürmelidir. Diğer semptomlar tek veya iki taraflı kalça ağrısı ve ağırlık taşımada zorluktur (8,28). Gebelik ve laktasyonda kemik mineral yoğunluğu değişimleri değerlendirmenin metodolojik, teknik ve 5

12 etik sorunları vardır. Osteoporoz tanısında günümüzde altın standart kabul edilen dual enerji x-ray absorbsiyometre (DXA) radyasyon maruziyeti nedeniyle gebelikte önerilmemektedir. Semptomlar genellikle gebelik döneminde başlasa da, tanı gebelikten sonra konmaktadır. Gebelik öncesi veya doğumdan kısa bir süre sonra periferik iskelet bölgelerinde kemik yoğunluğu ölçülebilir. Radyasyon içermeyen kantitatif ultrasonoğrafi ile de falanks, kalkaneusda kemik mineral yoğunluğunda azalma bulunmuştur. Bu hastalarda lomber vertebra kemik mineral yoğunluğunun yaşa göre %50-75 daha düşük olduğu gösterilmiştir. Proksimal femur KMY si de bir miktar düşebilir ancak apendiküler KMY genellikle normaldir. Epidemiyolojik çalışmalar gebelik ve laktasyonun ileriki yaşamdaki osteoporoz gelişimi ve kırık riskinde artış ile ilişkili olmadığını göstermiştir (29). Tedavi Gebelik ve laktasyona bağı osteoporoz genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur. Laktasyonun kesilmesi veya azalması ve menstrüasyonun tekrar başlamasıyla kemik mineral yoğunluğu 6-18 ay içinde normal değerlerine tekrar ulaşır. Laktasyonun bitmesiyle kemik mineral yoğunluğu artmaya başlar. Gebelikte annenin dietle kalsiyum alımı, fetüse kalsiyum transferinde etkisi çok azdır. Annenin kalsiyum alımı 600 mg ın altında olduğu zaman bebeğin kemik mineral yoğunluğu etkilenir (30). Gebelikte ve laktasyon esnasında kalsiyum alım annenin iskelet değişimini etkilemediği görülmüştür (31-33). Ancak hala büyüyen adolesanlarda veya düşük kalsiyum alanlarda (< 600mg), vit D eksikliği olanlarda, birden fazla bebek emzirenlerde kemik kütlesinin yeniden kazanılması ve kemik sağlığı için ilave kalsiyum ve vit D gerekebilir (32). Bifosfanatlar gebelik ve laktasyonda kontrendikedir. Kaynaklar 1. Gambacciani B, Spinetti A, Gallo R, Cappagli B, Teti GC, Facchini V. Ultrasonografik bone charecteristics during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173: Kovacs CS, Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism. 2001;86: Kaur M, Pearson D, Godber I, et al. Longutidinal changes in bone mineral density during normal pregnancy. Bone. 2003;32: To WW, Wong MW, Leung TW. Relationhip between bone mineral density changes in pregnancy and maternal and pregnancy characteristics: A longutidinal study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82: Von Mandach U, Aebersold F, Huch R. Short-term low-dose heparin plus bedrest impairs bone metabolism in pregnant women. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;106: Cunningham FG. Screening for osteoporosis. N Eng J Med. 2005;353: Hellmeyen L, Ziller V, Anderer G. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114: Dunne F, Walters B, Marshall T, Health DA. Pregnancy associated 6

13 osteoporosis. Clin Endocrinol. 1993;39: Wilson AJ, Murphy WA, Hardy DC, Totty WG. Transient steoporosis: transient bone marrow edema? Radiology. 1988;167: Takatori Y, Kokubo T, Ninomiya S. Transient osteo-porosis of the hip. Magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res. 1991;271: Yamamoto T, Kubo T, Hirasawa Y, et al. A clinicopathologic study of transient osteoporosis of the hip. Skeletal Radiol. 1999;28: Deruelle P,Coulon C. The use of low molecular- weight heparins in pregnancy. How safe are they? Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19: Rodger MA, Kahn SR, Cranney A, et al. Long term dalteparin in pregnancy not associated with a decreasein bone mineral density: Substudy of a randomized contalled trial. J Thromb Haemost. 2007;5: Biberoğlu S. Sekonder osteoporoz. Ed. Yeşim Gökçe Kutsal. Osteoporoz. 2005; JN Van Houten. Maternal calcium and bone metabolism during lactation. Current Opinion in Endocrinol Diabetes. 2005;12: Kovacs CS. Calcium and bone metabolism during pregnancy and lactation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005;10: Atalay F. Osteoporozdan korunma. Ed. Yeşim Gökçe Kutsal. Osteoporoz. 2005; Sowers M. Pregnancy and lactation as risk factors for subsequent bone loss and osteoporosis. J Bone Miner Res. 1996; 11: Drinkwater B, Chesnut CH. Bone density changes during pregnancy and lactation in active women: A longitudinal study. Bone Miner 1991;14: Naylor KE, Iqbal P, Fledelius C,et al. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover. J Bone Miner Res. 2000;15: Thomas M, Weisman SM. Calcium supplementation during pregnancy and lactation: Effects on the mother and the fetus. Am J Obstet. Gynecol. 2006;194: Feigenberg T, Ben-shushan A, Daka K, et al. Ultrasond- diagnosed puerperal osteopenia in young primipars. J Reprod Med. 2008;53: Carbone LD, Palmieri GMA, Graves SC, et al. Osteoporosis of pregnancy: Long term follow-up of patient and their off spring. Obstet Gynecol. 1995;86: Gur A, Nas K, Cevik R, Sarac AJ, Ataoglu S, Karakoc M. Influence of number of pregnancies on bone mineral density in postmenopausal women of different age groups. J Bone Miner Metab. 2003;21: Fujiwara S, Kasagi F, Yamada M, Kodama K. Risk factors for hip fracture in a Japanase cohort. J Bone Miner Res. 1997;12: Murphy S, Khaw KT, May H, Compston JE. Parity and bone mineral density in middle-aged 7

14 women. Osteoporos Int. 1994;4: Odabaşı E. Osteoporotik kırıkların doğum sayısı ve fertil dönem süresi ile ilişkisi. TAF Prev Med Bull. 2009;8: Smith R, Athanosou NA, Ostlere SJ, et al: Pregnancy associated osteoporosis. QJ Med. 1995;88: Kalkwarf HJ. Calcium in pregnancy and lactation. Calcium in Human Health 2006; Kalkwarf HJ, Bonny L Specker. Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine. 2002;17: Claussen H, M Laskey, GR Goldberg. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy and the influences of body weight and calcium intake. Obstetrical. 2009; Kalkwarf HJ. Lactation and maternal bone health. Adv exp Med Biol. 2004; Kalkwarf HJ, Specker BL. Effects of calcium supplementatin on calcium homeostasis and bone turnover in lactating women. Am J Clin Nutrition.1999;84:464. 8

15 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):9-14 Orijinal Makale Demir ve ark. Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası Değişiminin Değerlendirilmesi The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser Trabeculoplasty 1 Selim Demir, 1 Hüseyin Ortak 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat. Sorumlu yazar: Yrd. Doç. Dr. Selim Demir: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat / Türkiye. Tel: (1082) Fax: dr.selimdemir@yahoo. com Özet Amaç: Primer açık açılı glokom hastalarında selektif lazer trabeküloplasti (SLT) sonrası ön kamara derinliği ve göz içi basınç değişikliklerinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: SLT tedavisi uygulanmış olan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tedavi öncesi değerleri ile tedaviden sonraki ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya 8 i erkek 15 kişi dahil edildi. Tedavi öncesi değerleri ile karşılaştırıldığında göz içi basınç değeri tedaviden 1 ay sonra ortalama 5.4 mmhg düştü (p<0.001). Fakat ortalama ön kamara derinliği değeri tedavi öncesi değerlerine göre 1 aylık takip sonunda belirgin bir değişiklik göstermedi (p>0.05). Olguların %67 sinde ön kamara reaksiyonu, %20 sinde ise rebound göz içi basınç artışı olduğu görüldü. Sonuç: Çalışmamızda SLT tedavisi ile tedavi ile primer açık açılı glokom hastalarında tedavi öncesi değerlerine göre göz içi basıncında anlamlı bir düşüş görülmesine rağmen ön kamara derinliğinde belirgin bir değişiklik tespit edilmemiştir. Anahtar Kelimeler: Selektif lazer trabeküloplasti, ön kamara derinliği, göz içi basıncı. Abstract Aim: To evaluation of changes of anterior chamber depth and intraocular pressure after treatment of selective laser trabeculoplasty (SLT) in patients with primer open angle glaucoma. Material and Methods: The data of patients who underwent SLT treatment were analyzed retrospectively. The values of anterior chamber depth and intraocular pressure were recorded as pretreatment and after the treatment. Results: Fifteen people, of them 8 were male were included in the study. Average 5.4 mmhg decline was seen in intraocular pressure at 1 month when compared with its preop values (p<0.001). However, the average value of anterior chamber depth was not markedly changed at follow-up 1 month (p>0.05). There was anterior chamber reaction in 67% of cases, and rebound increase of intraocular pressure was in 20% of cases. Conclusion: We determined a significant decrease in intraocular pressure after SLT treatment, however, the value of anterior chamber depth is not changed in patient with primer open angle glaucoma in our study. Key words: Selective laser trabeculoplasty, anterior chamber depth, intraocular pressure. 9

16 Giriş Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) göz içi basınç regülasyonunda son zamanlarda klinik kullanıma giren bir tedavi seçeneğidir (1). Bu tedavi yöntemi pseudoexfolyatif glokom, primer açık açılı glokom ve oküler hipertansif glokom hastalarında göz içi basıncı düşürmek için ilk basamak ya da kullanılmakta oluna ilaçlara ilave olarak uygulanabilmektedir (2,3). Aköz humorun gözden sistemik dolaşıma geçtiği iridokorneal açıda yer alan trabeküler ağda melanin içeren pigmentli hücrelerin çok kısa süreli Nd:YAG lazer ile uyarılması prensibi ile etkinliği ortaya çıkan bu yöntemde komşu hücrelerde termal hasar oluşmaması önemli bir avantajdır (3,4). Ayaktan tedavi imkanı sunması ve tek bir tedavi ile sonuç alınabiliyor olması nedenli ilaç kullanım uyumsuzluğu olan olgularda önemli bir artı özellik sağlamaktadır. Ön kamara derinliği ile iridokorneal açı arasında pozitif bir ilişki vardır (5). Katarakt cerrahisi sonrası irisin geriye doğru kayması, ön kamara derinliğinde artış ve iridokorneal açıda bir genişlemeye neden olmaktadır (5,6). Bu durum göz içi basıncında azalmaya neden olmaktadır. İridokorneal açının dar olması glokom ile yüksek oranda ilişkilidir. Biz bu çalışmamızda SLT sonrası ön kamara derinliği değişimini inceledik. Gereç ve Yöntem Göz hastalıkları kliniğine başvuran ve primer açık açılı glokoma bağlı göz içi basınç yüksekliği olan ilaç kullanmakta olan ve primer olarak SLT uygulanmış olan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, kullanmakta oldukları ilaçlar, glokom tipleri, ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kayıt edildi. Çalışmaya dahil edilme kriteri olarak primer açık açılı glokom olması ve göz içi basıncının 21 mmhg üzerinde olması göz önüne alındı. Çalışma dışı tutulma kriteri ise daha önce glokom cerrahisi geçirmiş olması, periferik anterior sineşi varlığı, daha önceden SLT uygulanmış olması ve kornea patolojisi kabul edildi. Göz içi basınçları Goldman Aplanasyon Tonometresi ile ön kamara derinliği ise A-scan ultrasonla ölçülmüştür. Hastalar SLT işlemi için onam formu alındıktan sonra aydınlık olmayan bir odaya alındı. Topikal anestezik damla hastanın tedavi edilecek gözüne uygulandıktan sonra hasta lazerin bağlı bulunduğu biyomikroskoba oturtturuldu. Hastanın gözüne Latina SLT lensi takıldı, trabeküler sistem görünür hale getirildi. Lazer enerjisi 0,70 mj ile başlandı. Fakat yetersiz etki görülen hastalarda 0,1 mj artışlar ile 1,10 mj değerine kadar çıkıldı. Yeterli doz trabeküler ağda şampanya köpüğü olarak adlandırılan görünüm elde edilmesi olarak kabul edildi ve tedaviye bu doz ile devam edildi. Birbiri ile örtüşmeyen spot üst 180 derece alana uygulandı. İşlemden hemen sonra bir damla %1 lik apraklonidin göz damlası uygulandı. Rutin olarak işlemden 2 saat, 1 gün, 1 hafta ve 1 ay sonra göz içi basınçları ölçüldü. Hastaların SLT öncesi ve işlemden 2 saat, 1 gün ve 1 ay sonraki verileri sırasıyla 1 den 4 e kadar gruplara ayrılarak değerlendirildi. Gruplar arasında göz içi basıncı ve ön kamara derinlik ölçümü karşılaştırıldı. Veriler kodlandıktan sonra değerlendirmeler SPSS 15.0 paket programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uymadığı görüldü. İstatistiksel analiz Kruskal Wallis testi ile yapıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 değeri kabul edildi. 10

17 Bulgular Çalışma kriterlerini sağlayan 8 i erkek 15 hastanın yaş ortalaması 54.6±5.4 idi. Hastaların 12 si (%80) SLT öncesi çeşitli topikal antiglokomatöz ilaçlar kullanmaktaydı. Göz içi basıncı SLT işlemi uygulanmadan önce 23.8±3.6 mmhg iken SLT sonrası 1. ayda bu değer yaklaşık 5.4 mmhg azalarak 19.2±3.3 idi (p<0,05). Ön kamara derinliği SLT öncesi 2.90±0.42 mm iken 1 aylık takip sonunda 2.96±0.34 mm idi (p>0.05). Göz içi basınç ve ön karma derinliği verilerinin SLT öncesi ve işlem sonrası 2. saat, 1. gün, 1. hafta ve 1. ay verilerinin sunumu tablo 1 de detaylı sunumu yapılmıştır. Tedavi sonrası ilk gün ile sınırlı olan 10 hastada (%66.7) ön kamarada inflamatuar reaksiyon ve 3 hastada (%20) geçici göz içi basınç yükselmesi olduğu görüldü. SLT tedavisi öncesine göre ortalama göz içi basınç değeri değişimi şekil 1 de sunulmuştur. Tablo 1: SLT tedavisi öncesi ve sonrası 1 aylık takipte ortalama ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri. GİB (mmhg) p* ÖKD (mm) p* SLT öncesi 23.8±3.6 (18-30) 2.90±0.42 ( ) SLT sonrası 2. saat 23.3±4.5 (17-32) ±0.42 ( ) SLT sonrası 1. gün 21.1±3.9 (15-22) ±0.43 ( ) SLT sonrası 1. hafta 19.6±3.6 (13-25) < ±0.35 ( ) SLT sonrası 1. ay 19.2±3.3 (12-23) < ±0.34 ( ) Kısaltmalar: GİB; Göz içi basıncı, ÖKD; ön kamara derinliği, mm; milimetre. *İstatistiksel karşılaştırmada her bir parametre için verilerin SLT ile tedavi öncesi değerleri temel alınmıştır. Şekil 1: SLT tedavisi öncesine göre ortalama göz içi basınç değişim değerlerinin ilk 1 aylık takipte sunumu. Şekil saat 1. gün 1. hafta 1. ay Göz içi basınç 11

18 Tartışma Bu çalışmamızda selektif lazer trabeküloplasti yöntemi ile tedavi edilmiş olan primer açık acılı glokom olgularında göz içi basınç düşüşünün tedaviden belirgin olarak 1 gün sonra başladığı ve 1 ay sonunda tedavi öncesi ile etkin bir göz içi basınç düşüşü elde edildiği görüldü. Ön kamara derinliğinde ise tedavi öncesi değerine göre ilk bir aylık takipte belirgin bir değişik görülmedi. Glokom körlükle sonuçlanabilen progresif bir optik nöropatidir (7). Göz içi basıncının düşürülmesi, glokom progresyonunu yavaşlatmak için günümüz için bilinen tek tedavi seçeneğidir. Göz içi basınç düşürülmesi için farmakolojik ilaç, lazer ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Farmakolojik tedavinin her gün günde en az bir ya da iki kez uygulanması gereklidir. Çoğu hastada monoterapi yeterli olmayıp 2 ya da daha fazla ilaç göz içi basıncı düşürmek için kullanılması gerekebilmektedir. Bu durum hastalar için bir yük oluşturmakta ve sıklıkla tedaviye uyum istenilen düzeyde olmamaktadır. Bu nedenle uygulanabilirliği kolay ve uzun süreli tedavi seçenekleri göz içi basınç regülasyonunda istenen bir durumdur. Cerrahi tedavi etkin bir yöntem olmasına karşın invaziv bir yöntem olduğu için genellikle ilk tercih tedavi seçeneği değildir. Bu nedenle SLT önemli bir tedavi seçeneği olarak glokom hastalarında tek tedavi ile uzun süreli göz içi basınç düşüşü sağlayan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Trabeküler ağda melanin içeren hücrelerin etkilendiği SLT uygulaması 90, 180, 270 ve 360 derecelik bir kadranın aynı seansta uygulanabilmektedir (7-9). Bu tedavi ile yaklaşık olarak 3-6 mmhg göz içi basınç düşüşü sağlanmaktadır. 360 derecelik bir kadrana SLT uygulanması 180 derecelik bir kadrana tedavi uygulanmasına kıyas edildiği zaman tüm kadrana tedavi uygulanması daha etkin bir göz içi basınç düşüşü sağlamakta ve göz içi basınç dalgalanmaları nispeten daha az görülmektedir. Prasad ve arkadaşları (9) çalışmalarında 180 derece ve 360 derece SLT yapılan bireylerde tedaviden 2 yıl sonra tedavi öncesi değerine göre sırası ile %28 ve %35 göz içi basınç düşüşü elde etmişlerdir. Fakat 360 derece SLT tedavisi 180 derece uygulanıma göre daha fazla oranda komplikasyonlara neden olmaktadır (10). Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak tedavi sonrası 1 hafta ve 1 ay sonra belirgin göz içi basınç düşüşü elde edildi. Olgularımızın %67 sinde ön kamara reaksiyonu, %20 sinde ise bir hafta ile sınırlı olan geçici göz içi basınç yükselmesi olmuştur. SLT ile elde edilen göz içi basınç düşmesi nispeten uzun süre etkilidir. Latina ve arkadaşları (3) çalışmalarında SLT tedavisi sonrası 6. ayda hastaların %70 inde ortalama olarak 3 mmhg göz içi basınç düşüşü olduğu görülmüştür. Francis ve arkadaşları topikal antiglokomatöz ilaçlar ile kontrol altında olan primer açık açılı ve pseudoeksfolyatif glokom hastalarında SLT sonrası 12 aylık takip sonunda olguların %87 sinde kullanılmakta olunan ilaçlarda azalmaya neden olduğunu tespit etmişlerdir (11). Hastalara günlük külfet oluşturan damla damlatma yükümlülüğünden hastalar SLT tedavisi ile nispeten uzun bir süre kurtarılabilir. Yine yapılan çalışmalar göstermektedir ki SLT sonrası 4 yıl gibi uzun sayılabilecek bir sürede göz içi basıncında tedavi öncesi değerine göre yaklaşık %23-29 oranında bir düşüş elde edilebilmektedir (12,13). 12

19 Ön kamara derinliği göz içi basıncını etkileyen bir faktör olarak bilinir. Ön kamara derinliği ile iridokorneal açı arasında pozitif bir ilişki vardır (5,6,14). Özellikle psödoeksfolyatif sendrom gibi zonüler zayıflığı olan olgularda pozisyon değişikliği ile ön kamara derinliğinin azalması, iridokorneal açıda daralmaya neden olarak göz içi basıncında artışa neden olabilmektedir (15). Yine katarakt cerrahisi sonrası ön kamara derinliği artar iken göz içi basıncında bir azalma görülmektedir. Bu nedenle katarakt cerrahisi ön kamara darlığına bağlı açı kapanması nedeniyle ani göz içi basınç riski olan bireylerde koruyucu bir tedavi olarak önerilmektedir (16). Bu çalışmamızda iridokorneal açıya tatbik edilen SLT lazer tedavisinin ön kamara derinliği üzerine etkisini değerlendirdik. Göz içi basınç değerinde tedavi öncesine göre istatistiksel anlamlı düzeyde düşüş tedaviden 1. hafta ve 1. ay sonra elde edilirken ön kamara derinliğinde 1 aylık takipte anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Bu durum SLT sonrası ön kamara derinliğinin anlamlı düzeyde etkilenmediğini göstermektedir. SLT ve ön kamara derinliği arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılabilmesi için geniş olgu serilerini içerir uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Vyborny P, Sicakova S. [Selective laser trabeculoplasty--new possibilities in glaucoma treatment]. Cesk Slov Oftalmol. 2009;65: Nagar M, Ogunyomade A, O'Brart DP, Howes F, Marshall J. A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2005;89: Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Q- switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105: Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. 1995;60: Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles. J Cataract Refract Surg. 2004;30: Huang G, Gonzalez E, Peng PH, et al. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after phacoemulsification: narrow vs open iridocorneal angles. Arch Ophthalmol. 2011;129: Ayala M, Chen E. Predictive factors of success in selective laser trabeculoplasty (SLT) treatment. Clin Ophthalmol. 2011;5: Pehkonen PT, Valimaki JO. The outcome of 270-degree selective laser trabeculoplasty. J Ophthalmol. 2012;2012: Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and

20 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18: Başer EF. Selektif lazer trabeküloplasti. Glo-Kat. 2007;2: Francis BA, Ianchulev T, Schofield JK, Minckler DS. Selective laser trabeculoplasty as a replacement for medical therapy in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2005;140: Weinand FS, Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2006;16: Gracner T, Falez M, Gracner B, Pahor D. [Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma]. Klin Monbl Augenheilkd. 2006;223: Cho YK. Early intraocular pressure and anterior chamber depth changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation in nonglaucomatous eyes. Comparison of groups stratified by axial length. J Cataract Refract Surg. 2008;34: Ermis SS. Effects of postural variation on anterior chamber depth in pseudoexfoliative eyes with normal intraocular pressure. Curr Eye Res. 2010;35: Shin HC, Subrayan V, Tajunisah I. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification in eyes with occludable angles. J Cataract Refract Surg. 2010;36:

21 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):15-18 Orijinal Araştırma Okan ve ark. Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery 1 İsmail Okan, 1 Erdinç Yenidoğan, 1 Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, 1 Servet Tali, 1 Zeki Özsoy 1 Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tokat Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Erdinç Yenidoğan Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tokat Tel: claritromisin@yahoo. com Özet Çalışmamızda Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında TEP yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, unilateralite/bilateralite, primer/nüks, hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve postoperatif takip sonuçları derlendi. 21 hastaya 24 pre-peritoneal tamir yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup, hastaların tümü erkekti. 3 hastaya (%14) bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14) nüks inguinal herni nedeniyle opere edildi. Bir hastada irredükte herni nedeniyle açığa dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı. Hospitalizasyon süresi açısından bakıldığında 5 hastanın (%23) operasyon günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise postoperatif 1. günde taburcu edildi. Erken dönem postoperatif ağrı açısından değerlendirildiğinde (operasyondan sonraki ilk 6 hafta) postoperatif analjezik kullanımının ortalama 3 gün olduğu bulundu. Ortalama 5 aylık takipleri yapılan hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir hastada kronik inguinal ağrıya ait bulgu izlenmedi. Kliniğimizde son 10 ayda yapılmış olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem takip sonuçları olmasına rağmen hospitalizasyon süresi ve erken dönem analjezik kullanımı açısından değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın ciddi avantajları olduğu görülmüştür. Anahtar kelimeler: Laparoskopik herniorafi, total extraperitoneal yaklaşım, günübirlik cerrahi Abstract In our study, 21 patients undergoing hernioraphy with total extraperitoneal technique (TEP) between April 2011 and January 2012 were analysed retrospectively. Age, gender, unilaterality/bilaterality, pimary/recurrent hernia, postoperative stay, need of analgesics and postoperative follow-up results were evaluated. A total of 21 patients had 24 TEP hernioraphy. Mean age was 52.7 and all patients were male. 3 patient (14%) had bilateral TEP hernioraphy and 3 patient were operated for recurrent inguinal hernia. TEP was converted to open preperitoneal repair in 1 patient related to irreduction of hernia. 5 patient (23%) were discharged on operation day and 16 (77%) patient were discharged on postoperative day 1. As for early postoperative pain (less than 6 weeks after surgery), mean use of analgesics were 3 days. 5 months of follow-up was achieved on average in 21 patients and no recurrent hernia was observed. There were no chronic inguinal pain in any patient. In this study, although mean follow-up was short, with the evaluation of postoperative stay and early postoperative need of analgesics, TEP approach seems to have serious advantages. Key Words: Laparoscopic hernioraphy; total extraperitoneal approach; day-case surgery 15

22 Giriş 1990 lı yıllardan itibaren inguinal hernilerin açık cerrahi tedavisine alternatif olarak laparoskopik yaklaşımlar uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopik yaklaşımların normal hayata daha hızlı dönüş, azalmış hospitalizasyon ve ağrı gibi avantajları vardır (1). Laparoskopik inguinal herniorafide iki teknik ön plana çıkmıştır. Bunlar transabdominal pre-peritoneal onarım (TAPP) ve total extraperitoneal onarımdır (TEP). Bu iki yaklaşımın birbirine üstünlüğü halen araştırma konusu olsa da TEP yaklaşımının popülaritesi giderek artmaktadır (2,3). TEP yaklaşımda peritoneal kaviteye giriş olmaması ve barsak yaralanması gibi komplikasyonlardan kaçınılması nedeniyle en ideal metod olarak kabul edilmektedir. Gereç ve Yöntemler Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Genel Cerrahi kliniğinde TEP yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, unilateralite/bilateralite, primer/nüks, hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve postoperatif takip sonuçları derlendi. Cerrahi genel anestezi altında standart operasyon tekniği kullanılarak yapıldı. Umblicusun hemen altından yapılan insizyonla preperitoneal alana girildi, künt diseksiyonla operasyon sahası açıldı, 12 mmhg kontinyu CO 2 insuflasyonu ile operasyon saha açıklığının devamlılığı sağlandı. Bir adet 5 mm lik trokar symphisis pubis 2 cm üst seviye orta hatta bir adet trokar ise varolan 2 portun ortasına yerleştirildi. İndirekt inguinal herni varlığında fıtık kesesi serbestleştirilerek redükte edildi. Sonrasında 15x10 cm polyprolen mesh myopektineal açıklığa serildi ve laparoskopik titanyum mesh sabitleyicilerle tespit edildi. Bulgular 21 hastaya 24 pre-peritoneal tamir yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup, hastaların tümü erkekti. 3 hastaya (%14) bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14) nüks inguinal herni nedeniyle opere edildi. Bir hastada irredükte herni nedeniyle açığa dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı. Hospitalizasyon süresi açısından bakıldığında 5 hastanın (%23) operasyon günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise postoperatif 1. günde taburcu edildi. Erken dönem postoperatif ağrı açısından değerlendirildiğinde (operasyondan sonraki ilk 6 hafta) postoperatif analjezik kullanımının ortalama 3 gün olduğu bulundu. Ortalama 5 aylık takipleri yapılan hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir hastada kronik inguinal ağrıya ait bulgu izlenmedi. Tartışma TEP yaklaşım son yıllarda en sık tercih edilen laparoskopik herniorafi tekniğidir. TEP TAPP yaklaşıma göre tercih edilmektedir. Çünkü peritoneal kavite içine girilmekten kaçınılmakta ve ciddi komplikasyon oranı daha düşüktür. Aynı zamanda hospitalizasyon daha kısa ve yaşam kalitesi artmaktadır. Literatürdeki çalışmaların çoğu kısa ve orta dönem sonuçlar içersede, uzun dönem sonuçların değerlendirildiği çalışmalarda nüks oranlarının %2 ile %6 arasında olduğu görülmektedir (4-6). Staarink ve arkadaşlarının çalışmasında 10 yıllık takip 16

23 sonunda primerhernilerde nüks oranının %4, nüks hernilerde ise %11 olduğu belirtilmiştir (7). Nüks riski açısından sigara kullanımı, KOAH, herni tipi, >50 yaş, BMI ve cerrahi tecrübenin etkili olabileceği beklenmesine rağmen sadece >50 yaş ve sigara kullanımının anlamlı risk faktörü olduğu bazı çalışmalarda gösterilebilmiştir (8,9). Kliniğimizde son 10 aydır yapılmış olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem takip sonuçları olmasına rağmen hospitalizasyon süresi ve erken dönem analjezik kullanımı açısından değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın ciddi avantajları olduğu görülmektedir (10-12). Son yıllarda giderek popüler hale gelmekte olan günübirlik cerrahi modalitesine girebilecek cerrahi hastalıklardan biri olan inguinal herniler, laparoskopik yaklaşımla kısa hospitalizasyonla birlikte düşük analjezik kullanım avantajıda sağlamaktadır. Kısa hospitalizasyon ve daha az analjezik kullanım ihtiyacı hastanın normal hayata dönüş sürecini kısaltmakta, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini de arttırmaktadır. Erken dönem sonuçlarımızla beraber değerlendirildiğinde inguinal hernilerde laparoskopik TEP yaklaşımın güvenli ve etkin bir yaklaşım olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007;21: Wright D, Paterson C, Scott N, Hair A, O'Dwyer PJ. Five-year follow-up of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;235: Taylor CJ, Wilson T. Long-term results of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. ANZ J Surg. 2005;75: Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Metaanalysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003;90: Ferzli GS, Shapiro K, DeTurris SV, Sayad P, Patel S, Graham A, Chaudry G. Totally extraperitoneal (TEP) hernia repair after an original TEPIs it safe, and is it even possible? Surg Endosc. 2004;18: Pokorny H, Klingler A, Schmid T, Fortelny R, Hollinsky C, Kawji R, Steiner E, Pernthaler H, Függer R, Scheyer M. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia. 2008;12: Staarink M, van Veen RN, Hop WC, Weidema WF. A 10-year follow-up study on endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc. 2008;22: Junge K, Rosch R, Klinge U, Schwab R, Peiper Ch, Binnebösel M, Schenten F, Schumpelick V. Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a retrospective analysis. Hernia. 2006;10:

24 9. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR, Rasmussen GI, Kjaergaard J. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia.world J Surg. 2002;26: Choi YY, Han SW, Bae SH, Kim SY, Hur KY, Kang GH. Comparison of the outcomes between laparoscopic totally extraperitoneal repair and prolene hernia system for inguinal hernia; review of one surgeon's experience. J Korean Surg Soc. 2012;82: Lal P, Kajla RK, Chander J, Saha R, Ramteke VK. Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair.surg Endosc. 2003;17: Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoscopic (TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparison of quality-of-life outcomes. World J Surg. 2010;34: