ÜNİTE. SAĞLIK HUKUKU Okt. Olcay IŞIK İÇİNDEKİLER HEDEFLER ULUSAL SAĞLIK SİSTEMİ VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Transkript

1 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ULUSAL SAĞLIK SİSTEMİ VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI Sağlık Sistemleri Liberal Sistem Hastalık Sigortası Sistemi Sosyalist Tip Sağlık Sistemi Genel Sağlık Hizmeti Sistemi Ulusal Sağlık Sistemi Genel Sağlık Sigortası SAĞLIK HUKUKU Okt. Olcay IŞIK Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Sağlık sistemlerinin genel özelliklerini kavrayabilecek, Ulusal sağlık sistemimizin genel yapısı ve genel sağlık sigortası hakkında bilgi sahibi olabileceksiniz. ÜNİTE 3

2 GİRİŞ Sağlık sistemi denildiğinde; akla sağlık hizmetlerinde finansman, arz, mevzuat ve politikadan oluşan bir bütün gelir. Dünyada çeşitli sağlık sistemleri mevcuttur. Bir ülkenin sağlık sistemi sağlık alanındaki teknolojik gelişmeleri izleme kabiliyeti kadar o ülkenin ekonomik, sosyokültürel yapısı ve nüfusu ile yakından alakalıdır. Sağlık sistemlerinin oluşturulmasında ve işletilmesinde bu konulara ilişkin veriler kullanılmaktadır. Ülkelerin ekonomik, sosyal ve kültürel farklılıkları nedeniyle benimsedikleri sağlık sistemleri kendine has özellikler gösterir. Ulusal sağlık sistemimiz, genel sağlık sigortası sistemi olarak adlandırılmaktadır. T.C Emekli Sandığı 1949, Sosyal Sigortalar Kurumu 1965 ve BAĞ-KUR 1985 yılından itibaren sağlık yardımını kapsamına almış ve her üç kurum da farklı kapsam ve yöntemlerle uzun yıllar üyelerine sağlık yardımında bulunmuşlardır. Bu alandaki derin farklılıkların ortadan kaldırılması ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması maksadıyla 2003 yılından bu yana gerçekleştirilen sosyal güvenlik reformu çalışmaları, üç kurumun tek çatı altında toplanması ve sağlık yardımlarının tek yasa ile düzenlenip tek sistemde yürütülmesi şeklinde tezahür etmiştir. Bu gaye doğrultusunda 2006 yılında, 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir. GENEL OLARAK SAĞLIK SİSTEMLERİ Ortak özellikler ve farklılıklar noktasından hareketle sağlık sistemlerini sınıflandırmak mümkündür. Sağlık hizmetlerinin gelişimini kronolojik olarak incelediğimizde alttaki şemada görüleceği üzere 3 dönem ortaya çıkar. Sağlık hizmetlerinin gelişimi II. Dünya Savaşı sonrası 30 yıllık dönem dönemi 1980 sonrası dönem II. Dünya Savaşı sonrası 30 yıllık dönemde sağlık hizmetlerinin mali destek programları, refah devleti düzenlemelerinin temel taşlarından birini oluşturmuştur lerden sonra ise sağlık politikaları eskiye nazaran daha bağımsız bir statü kazanmış ve birçok ülke sağlık sigortası yönetimini sağlık bakanlıkları ve idareleri eliyle yürütmüştür. Ayrıca bu dönemde sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve tüketicilerin korunması maksadıyla kapsamlı devlet müdahaleleri söz konusu olmuştur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

3 1980 sonrası dönemde sağlık kuruluşları kamu harcamaları içinde en önemli kalemlerden birini oluşturmuş, esasen bu sebeple sağlık reformu birçok ülke için gündeme alınmıştır. Sağlık reformu birçok ülkede genellikle iki yönlü olarak gelişmiştir. İlk olarak sağlık kavramı ve sağlık politikalarının kapsamını yeniden tanımlanmıştır. Zira bütçe baskıları ve mali kaygıların tetiklediği piyasa koşulları, bu anlayışı zorunlu kılmıştır. Piyasa koşullarına dayalı akımların gündeme getirdiği başlıca reformlar ise şunlardır: Kamu harcamalarını özel kaynaklarla geliştirmek (özel sigortalara ağırlık verme) Plan-bütçe kurallarını değiştirmek suretiyle sağlık hizmeti alanların primlerini arttırmak Birtakım hakları kazanma koşullarını zorlaştırma gibi yöntemler ile fonlama modelini değiştirerek kamu sağlık harcamalarını azaltmak Ancak bu yöntemleri uygulamaya çalışan bazı ülkelerde halkın dayanışmaya dayalı sağlık hizmetlerine destek vermemesi ve değişime karşı çıkması nedeniyle bahsi geçen reformların başarılı olamadığını söyleyebiliriz. Fonlama sisteminin başarısız olduğu ülkelerin birçoğu, daha sonra sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve verimliliği üzerinde çalışmıştır. Bu model ile sağlık hizmetinin finansmanında devletin etkisinin azaltılması, hastalıkların tedavisinde devletin sorumluluğunun özel sağlık kuruluşlarına, bağımsız fonlara ve özel sigortalara doğru kaydırılması amaçlanmıştır. Ülkemiz sağlık mevzuatı içinde yer alan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun getirdiği genel sağlık sigortası sisteminin de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve verimliliği modelini benimsediği gözlemlenir. Sağlık hizmetleri alanındaki reform faaliyetlerinin ikincisi, sağlık kavramı ve sağlık politikalarının genişletilmesidir. Bu modelde halk sağlığının en önemli ayağı sağlık hizmetleri olmakla birlikte, halkın sağlığının sadece hastalığın etkin tedavisi olarak anlaşılmaması gerektiği, insanların yaşam tarzları, genetik durumları, ekonomik ve sosyal yaşam koşulları gibi sağlığa etki eden diğer faktörlerin de son derece önemli olduğu fark edilmiş ve böylece 1970 lerden sonra medikal paradigmanın yerini, sağlık paradigması almıştır lı yıllardan sonra sağlık hizmetlerinde yaşanan köklü ve hızlı değişime etki eden başlıca faktörler şunlardır: Mali ve demografik baskılar Değişen tüketici tercihleri Yönetim biriminin artan etkisi Sağlık hizmetlerinde rekabet ortamı Tıbbi uygulamalarda büyüyen dış müdahaleler neticesinde sağlık politikasında yeni oyuncuların ortaya çıkması Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

4 Nüfusun yaşlanması, ailelerin küçülmesi, yaşlıların daha eğitimli ve bilinçli olması tüketici tercihlerinde değişime yol açmıştır. Buna bağlı olarak Almanya, Hollanda, İsrail gibi bazı gelişmiş ülkeler sağlık sigortasını kişinin isteğine bırakmıştır. Hükümetlerin ve işverenlerin sağlık harcamalarının artması karşısında duyduğu tedirginlikler, yönetimleri yeni yöntemler bulmaya itmiş ve böylece mali kaygılar nedeniyle tıbbi alanda ve fakat tıpla ilgili olmayan aktörler tarafından bağımsız yöntemler geliştirilmiştir. Sağlık politikasında dış müdahaleler neticesinde yeni oyuncular ortaya çıkmıştır. Gereksiz yere uygulanan tedavileri azaltmak ve sağlık hizmetinin kalitesini artırmak yönündeki ihtiyaçlar neticesinde sağlık gözetimi yönetimi, modern işletmeciliğe yönelmiştir. Avrupa Birliğinin serbest piyasa ekonomisi ve rekabet ortamına dayalı ekonomik politikaları, sağlık hizmetinin sunumunda da etkisini göstermiştir. Avrupa Birliğinin serbest piyasa ekonomisi ve rekabet ortamına dayalı ekonomik politikaları, sağlık hizmetinin sunumunda da etkisini göstermiştir. Birçok Avrupa Birliği ülkesinde sağlık hizmeti sistemi merkezî şekilde örgütlemekle birlikte, devletler hizmetin fonlanmasında monopoli sağlamak ve hizmetin sunumunu özel sağlık sunucularına bırakmak suretiyle sağlık hizmetlerinde rekabet ortamını gerçekleştirmiştir. Ancak bir kamu hizmeti olduğu tartışmasız olan sağlık hizmetlerinde devletin müdahalesinin tamamen bertaraf edilmesi söz konusu değildir. Zira bu alanda tüketici çıkarlarının ve hizmet kalitesinin korunması ve sağlık eğitiminin geliştirilmesi için devletin müdahalesi şarttır. Ülkeden ülkeye farklılık gösteren sağlık sistemlerini daha kolay anlaşılması için sınıflandırabiliriz. Milton Roemer tarafından yapılan sınıflandırmaya göre devletin sağlık piyasasına müdahalesi göz önünde bulundurulduğunda 4 grup sağlık sisteminden söz edilir. Aşağıdaki şemada dünya üzerinde uygulanan sağlık sistemlerini Milton Roemer sınıflandırması üzerinden görmektesiniz. Sağlık sistemleri Liberal sağlık sistemi Hastalık sigortası sistemi Sosyalist tip sağlık sistemi Genel sağlık hizmeti sistemi Şimdi bu sistemlerin genel özelliklerini kısaca inceleyelim. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

5 Liberal (Serbest Piyasa Tipi) Sağlık Sistemi Liberal (Serbest Piyasa Tipi) Sağlık Sistemi Sağlık hizmetlerinin finansmanında halkın vergi, özel sigorta pirimi gibi ödemeler ile katkıda bulunduğu, Dünya nüfusunun %18 ini kapsayan sağlık sistemidir. Sağlık hizmetlerinin finansmanında halkın vergi, özel sigorta pirimi gibi ödemeler ile katkıda bulunduğu, Dünya nüfusunun %18 ini kapsayan sağlık sistemidir. Bu sistemde kişi istediği sağlık kuruluşuna veya hekime başvurabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin önemli bir bölümü özel sağlık sigortaları vasıtasıyla sağlanmaktadır. Liberal sağlık sistemi, bireylerin özel sigortalara belirli miktarda prim ödediği, kamusal sağlık yardımlarının ise önemsiz olduğu bir sistemidir. Devletin karşılıksız olarak sağlık hizmeti vermesi, ancak acil durumlarda ve ödeme gücünden yoksun hastalar için söz konusu olur. Kullanılan teşhis ve tedavi yöntemleri açısından nispeten pahalı bir sistem olduğu söylenebilir. Bu sistem; Batı Avrupa, Kuzey Amerika ülkeleri, Avustralya, Yeni Zelanda, Brezilya ve İsrail gibi refah seviyesi yüksek ülkelerde uygulanmaktadır. Hastalık Sigortası Sistemi Dünya nüfusunun yaklaşık olarak %44 ünü kapsayan bu sisteme Bismarc Modeli de denilmektedir. Bireylerin, sağlık hizmetlerinden devletin kurduğu sağlık birimlerine ulaşabildiği ölçüde faydalanabildiği hastalık sigortası sisteminde, sağlık hizmetleri fertlerin zorunlu olarak ödediği primler ve devletin genel bütçesinden yapılan katkılarla sağlanmaktadır. Bu sistemde ödeme gücünden yoksun olan kişiler, devlet hastanelerinde ücretsiz sağlık hizmeti alırken, varlıklı kişiler az bir bedel karşılığında bu hizmetten yararlanabilirler. Birçok Asya, Batı Avrupa ve Güney Amerika ülkesinde uygulandığı gibi ülkemizde de uygulanan hastalık sigortası sisteminde, devlete ait sağlık birimlerinin yanında işçilerin, memurların ve silahlı kuvvetlerin de ayrı sağlık birimleri mevcuttur. Sosyalist Tip Sağlık Sistemi Eski sosyalist ülkelerde uygulanan ve Dünya nüfusunun yaklaşık %28 ini kapsayan sosyalist tip sağlık sisteminde, sağlık hizmetlerinin tümü devlet tarafından finanse edilmektedir. Sistem, uygulandığı ülkede yaşayan tüm fertleri kapsadığı gibi sunulan sağlık hizmetleri, genellikle ücretsiz yahut makul bir ücret karşılığında verilmektedir. Bu sistem Küba da 50 yıldır uygulanmaktadır. Genel Sağlık Hizmeti Sistemi İngiltere, İsveç, Norveç, Finlandiya, İspanya ve İtalya başta olmak üzere birçok ülke ulusal sağlık sisteminden, genel sağlık sistemine geçiş yapmıştır. Bu sistemde tüm vatandaşlara ücretsiz olarak veya çok az bir katkı payı ile tüm sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Genel sağlık hizmeti sisteminde özel sektörün rolü oldukça azdır. Zira bu sistemde sağlık hizmetlerinin finansman kaynağı genel olarak vatandaşlardan alınan vergilerdir. Ülkemiz sağlık sistemi ve finansmanı reformlarla revize edilirken gelişmiş ülkelerin sağlık sistemleri örnek alınmıştır. ABD ve bazı Avrupa ülkeleri gibi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

6 gelişmiş ülkelerin sağlık sistemlerinde aralarında küçük farklılıklar olmakla birlikte ortak birtakım özelliklere rastlamak mümkündür. Ayrıca bu ülkelerde sağlık hizmetlerinin organize edilmesinde etkili olan birden çok faktör söz konusudur. Daha çok özgür bir tercihe dayalı sistem ve bunun yanında hastalar ve sağlık hizmeti sağlayanlar arasında bir değişim ilişkisi mevcuttur. Hizmetin sunumundan kaynaklı olarak ortaya çıkan finansman gereksinimi ve riskler, ortak bir havuzdan karşılanır. Bu sebeple ilk başta tüketici (hasta) ile sağlayıcı (hizmeti sağlayanlar) arasında ikili işleyen ilişki, finansal kurumların veya fon organizasyonlarının devreye girmesi ile üçlü bir ilişki hâlini alır. Gelişmiş ülkelerde genellikle sağlık hizmetlerini üreten, bağımsız bir şekilde çalışan hastane ve kliniklerin yanında hizmeti finanse eden bir kamu veya özel sektör kurumu vardır. Kamunun kurduğu ya da işleyişine katkıda bulunduğu sigorta kurumlarına ödenen primler belirlenirken, bireylerin risk durumları ve geçmişte hizmetten yararlanma düzeyleri göz önüne alınmaz. Primler gerçek maliyetleri yansıtmamaktadır. Buna karşın, kâr amaçlı sigorta kurumları primlerini belirlerken, risk grupları farklı olan bireylere farklı prim uygulaması getirdikleri gibi, maliyetlerden aşağı toplam ve bireysel prim tutarı belirleyemezler. Gelişmiş ülkelerde genellikle sağlık hizmetlerini üreten, bağımsız bir şekilde çalışan hastane ve kliniklerin yanında hizmeti finanse eden bir kamu veya özel sektör kurumu vardır. ULUSAL SAĞLIK SİSTEMİ Ülkemizde sağlık politikalarının belirlenmesi, planlanması, düzenlenmesi, yönetimi ve yürütülmesinde farklı unsurların rol aldığını söylemek mümkündür. Sağlık politikalarının uygulanmasında ise yine farklı kurumlar görev almıştır. Bu alanda en temel görev Sağlık Bakanlığına düşmekle birlikte, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı ve Üniversiteler başta olmak üzere pek çok kamu kurum ve kuruluşu ile özel kuruluşlar görev yapmaktadır. T.C Anayasası nın sağlıkla ilgili başlıca hükümleri 41 ve 56. maddelerdir. 41. maddeye göre aile Türk toplumunun temelidir. Devlet, ailenin huzur ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması ve aile planlaması öğretimi ile uygulamasını sağlamak için gerekli tedbirleri alır; teşkilatı kurar. 56. maddeye göre ise, herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırmak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp, hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanmak suretiyle, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir. Ulusal sağlık sistemimiz, genel sağlık sigortası sistemi olarak adlandırılmaktadır. Anayasanın açık hükmünde de görüldüğü üzere genel sağlık sigortası kurulması devlet için bir yükümlülük olmamakla birlikte, devlet bu konuda yetkilendirilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

7 Türkiye de sağlık hizmeti veren yataklı tedavi kurumuna sahip kuruluşlar arasında; Sağlık Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, kamu iktisadi teşebbüsleri, diğer bakanlıklar, tıp fakülteleri, belediyeler, dernekler, yabancı hastaneler, azınlık hastaneleri ve özel hastaneler sayılabilir. Ülkemizde sağlık hizmeti sunumu ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığı hastaneleri tarafından gerçekleştirilmektedir. Bu hastanelerin genel bütçeden aldığı pay %35 tir. Masrafların bir kısmı döner sermayeden karşılanmaktadır. Döner sermayeler, sigortalıların ve diğer bireylerin ödemelerinden oluşmakta olup, sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağını teşkil etmektedir yılından bu yana yakıt, alkol, sigara ve yeni araç satışlarından özel bir fon vergisi kesilmekte ve bu vergi Sağlık Bakanlığına tahsis edilmektedir yılında 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir. Yakın zamana kadar sosyal güvenlik kurumları diğer sosyal sigorta yardımlarına ilaveten kişilere sağlık yardımında bulunmaktaydı. Yardım sağlayan kurumlar; Sosyal Sigortalar Kurumu, T.C. Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Banka Yardım Sandıkları idi. Adı geçen kurumlar sigortalılarına; iş kazası, meslek hastalığı, hastalık, analık, malullük, yaşlılık, ölüm ve işsizlik gibi durumlarda sağlık ve para yardımı (geçici iş göremezlik ödeneği, sürekli iş göremezlik geliri, malullük aylığı, yaşlılık aylığı ve ölüm aylığı) yapmaktaydılar. Fakat bütün bu programların farklı yasalarla düzenlenmesi ve farklı gruplara uygulanması, bilhassa sağlık yardımları bakımından kurumlar arasında yardımın kapsamı, başlangıcı, içeriği ve çeşitliliği ile süreleri açısından derin farklılıklara neden olmaktaydı. T.C Emekli Sandığı 1949, Sosyal Sigortalar Kurumu 1965 ve BAĞ-KUR 1985 yılından itibaren sağlık yardımını kapsamına almış ve her üç kurum da farklı kapsam ve yöntemlerle uzun yıllar üyelerine sağlık yardımında bulunmuşlardır. Bu alandaki derin farklılıkların ortadan kaldırılması ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması maksadıyla 2003 yılından bu yana gerçekleştirilen sosyal güvenlik reformu çalışmaları, üç kurumun tek çatı altında toplanması ve sağlık yardımlarının tek yasa ile düzenlenip tek sistemde yürütülmesi şeklinde tezahür etmiştir. Bu gaye doğrultusunda 2006 yılında 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu tarihinde tüzel kişilik kazanmış; yine bu tarih itibariyle Sosyal Sigortalar Kurumu, T.C. Emekli Sandığı ve BAĞ-KUR un tüzel kişiliği sona ermiş, çalışanları ile aktif ve pasifleri, taşınır ve taşınmaz malları ve bütün evrakları Sosyal Güvenlik Kurumu na devredilmiştir. Böylece sosyal güvenlik sistemimizde yeniden yapılanmaya gidilmiştir. Sistemi yeniden yapılandırmaya götüren sebeplerin başında ülkenin sağlık hizmetlerinin dağınık, yetersiz ve kalitesiz olması gelmekteydi. Dağınık halde bulunan sosyal güvenlik kuruluşlarından yapılan sağlık yardımları norm ve standart birliğinden uzak, ciddi boyutta israf ve kötüye kullanmaya neden olan bir yapıdaydı yılından bu yana Avrupa Birliği üyeliğine adaylık statüsünde olan ve 2005 yılından beri Avrupa Birliği ile katılım müzakerelerini sürdüren Türkiye, sağlık Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

8 alanında da Avrupa Birliği uygulamalarından etkilenmektedir. Esasen üyeliğe aday ülke statüsünde olması hasebiyle ülkemiz açısından AB müktesebatına uyum sağlama zorunluluğu söz konusudur. Bu zorunluluk aslına bakılırsa sağlık alanındaki temel reformların önemli kaynaklarından birini oluşturur. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin sosyal adalete uygun bir biçimde vatandaşlara sağlanabilmesi maksadıyla 1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun yürürlüğe girmiştir. Ancak bu kanun sadece sosyalleştirilmiş bölgelerde geçerli olmuş; bilhassa kırsal alanlarda araç, gereç ve donanım yetersizliği, hızlı nüfus artışı ve büyük kentlere göç yüzünden arzu edildiği şekilde uygulanamamıştır yılında çıkarılan 3356 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile genel sağlık sigortası yürürlüğe girinceye kadar hiçbir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayanların, şayet talepte bulunurlar ise her yıl prim ödemek şartıyla sağlık hizmetlerinden yararlanacakları öngörülmüştür yılında 5283 sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine dair Kanun ile kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık birimlerinin Sağlık Bakanlığına devri düzenlenmiş, böylece sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesi ve genel sağlık sigortasına geçisin önü açılmak istenmiştir. Şimdilik bir kısım hastane (SS Kurumuna ait sağlık birimleri ile PTT hastaneleri) Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Genel sağlık sigortası yahut benzer amaçlı diğer uygulamalar 20. yüzyılda Avrupa nın ve dünyanın gelişmiş ülkelerinde uygulama alanı bulmuştur. Aslında 5283 sayılı Kanun; zengin olsun, yoksul olsun ülkemizde herkesin sağlık hizmetlerinden yararlandırılması, kimsenin kapsam dışında bırakılmaması, ekonomik gücü olanların sisteme primli olarak, olmayanların ise kurulacak olan sosyal yardım sistemi çerçevesinde katılımlarını sağlamayı amaç edinmiştir. Bu sistem içinde kişiler hekimlerini de sağlık tesislerini de kendileri seçebilmektedirler. Genel sağlık sigortası ülkemizde yaklaşık 45 yıldır kurulması düşünülen, bu maksatla 1963 yılından beri beşer yıllık kalkınma planlarında yer alan bir konudur. Genel sağlık sigortası uygulamasına aşamalı olarak geçmenin ilk adımı 1992 yılında yeşil kart uygulaması ile başlamıştır tarih ve 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun ile herhangi bir sosyal güvencesi olmayan yoksul yahut düşük gelirli vatandaşların, sağlık giderlerinin genel sağlık sigortası sistemine geçilene kadar devlet tarafından karşılanması öngörülmüştü. Bu uygulamanın finansmanı da Sağlık Bakanlığı bütçesine konulan ödenekten karşılanmakta idi. Yeşil kart uygulaması Doğu ve Güney Doğu illerinden başlatılmış olup, 2008 yılı sonlarına kadar 14 milyon 650 bin kişiyi kapsamıştır. Ancak bu sayının yaklaşık yarısına yeşil kartın usulsüz olarak verildiği tespit edilmiş ve iptal edilmiştir. Yeşil kart uygulaması 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile kaldırılmış olmakla birlikte, tarihine kadar 2 yıl süreyle uzatılmasına karar verilmiş, daha sonra bir başka düzenlemeyle yeşil kart uygulaması bir kez daha bu kez tarihine kadar- uzatılmıştır. Nihayet tarihinde sona eren yeşil kart uygulaması, yeşil kartlıların gelir testine tabi tutularak genel sağlık sigortası kapsamına alınması ile ortadan kalmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

9 GENEL SAĞLIK SİGORTASI Genel sağlık sigortası yahut benzer amaçlı diğer uygulamalar 20. yüzyılda Avrupa nın ve dünyanın gelişmiş ülkelerinde uygulama alanı bulmuştur. Ülkemizde ise bazı yasalar ile öngörülmekle birlikte 1967 yılına kadar genel sağlık sigortası sistemine ilişkin bir çalışamaya rastlanmamaktadır yılına gelinceye kadar farklı yasalarla düzenlenen, çeşitli taslaklarda değinilen genel sağlık sigortası, bu uzun süreç içerisinde teknik, akademik ve siyasi platformlarda tartışılmış; hususiyet kalkınma planlarında, hükümet programlarında ve TBMM de defalarca gündeme alınmıştır. 58. Hükümetin programında ve acil eylem planında da yer almış olan genel sağlık sigortasına ilişkin öngörüler şu noktalarda yoğunlaşmaktadır: Devlet-Sigorta-Kurum ayrımı kaldırılacak, Tüm hastaneler özerkleştirilecek, Sağlık hizmeti sunumu ile finansman birbirinden ayrılacak, Sağlık sigortası uzun vadeli sigorta kolları arasından çıkartılacak, Nüfusun tamamını kapsayan genel sağlık sigortası sistemi kurulacak, Aile hekimliği uygulamasına geçilecek, Sağlam bir hasta sevk zinciri kurulacak, Prim karşılığı olmayan ödemeler kaldırılacak, Sosyal güvenlik kuruluşları arasında norm ve standart birliği sağlanacak, Toplumun tüm kesimleri sosyal güvenlik kapsamına alınacak, Sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki finansman yükü azaltılacaktır. Genel Sağlık Sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın ortaya çıkacak hastalık risklerine karşı toplumun bütün bireylerinin sağlık hizmetlerinden eşit, kolay ulaşılabilir ve etkin bir şekilde yararlanabilmelerini sağlayan sağlık sigortasıdır. Genel sağlık sigortası uygulanıncaya kadar ülkemiz nüfusunun önemli bir bölümü kamusal sağlık hizmetlerine erişememekte, erişebilenler ise yeterli ve kaliteli sağlık hizmeti alamamaktaydı. Farklı sosyal güvenlik kurumlarına tabi olanlar arasında sunulan hizmetler açısından önemli farklılıklar bulunmaktaydı. Yeşil kart uygulamasının da usulsüzlüklerden nasibini alması neticesinde, tüm bu olumsuzluklara son vermek maksadıyla genel sağlık sigortası sistemine geçiş çalışmaları hız kazanmıştır. Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın ortaya çıkacak hastalık risklerine karşı toplumun bütün bireylerinin sağlık hizmetlerinden eşit, kolay ulaşılabilir ve etkin bir şekilde yararlanabilmelerini sağlayan sağlık sigortasıdır. Bununla birlikte 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nun 3. maddesinde tanımlandığı üzere genel sağlık sigortası; kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortadır. Bu tanımdan da anlaşılacağı üzere genel sağlık sigortası esasen sağlık hizmeti veren bir sigorta olmayıp, sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan bir sigorta koludur. Yani genel sağlık sigortasında sunulacak sağlık hizmetleri dışarıdan satın alınır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

10 Genel sağlık sigortası sisteminin özelliklerini şu şekilde sıralamak mümkündür: Sisteme dâhil olanlar, yararlanacakları sağlık hizmetleri için belirli oranda pirim öderler. Pirim ödeme gücü olmayanların primleri devlet tarafından ödenir. Sisteme katılım kişinin isteğine bağlı değil, zorunludur. Sistem, sosyal sigorta tekniği ile işletilmektedir. Hizmet akdi ile bağımlı çalışanlar yahut herhangi bir sözleşme ilişkisinden bağımsız çalışanlar ve kamu görevlileri kendiliğinden genel sağlık sigortası kapsamında yer alırlar. Elbette kişilerin genel sağlık sigortası kapsamında olması, özel sağlık sigortası yaptırmalarına engel teşkil etmez. Bu sigorta sistemi dayanışma esasına dayandığından, yüksek gelir grupları, düşük gelir grubundaki kişileri, sağlıklı olanlar hasta olan kişileri ve bekâr olanlar da evli ve çocuklu olan kişileri finanse etmekte, bu şekilde gelirin yeniden dağıtılması sağlanmaktadır sayılı Kanun ile getirilen genel sağlık sigortası sistemi kısmen 1980 li yıllarda Birleşik Krallık ta uygulamaya konulan ulusal sağlık hizmeti sistemine, kısmen de 1978 yılından itibaren İtalya da uygulanan ulusal sağlık hizmeti sistemine benzemektedir. Ancak İtalya da uygulanan sistem Sağlık ve Politika Bakanlığı tarafından yürütülmüş ve finansmanı da hükûmet ile yerel yönetimler tarafından karşılanmış, buna karşın kişiler bu sisteme sınırlı katkı payları ile katılmışlardır. Ülkemizde uygulanmakta olan genel sağlık sigortası sistemi bu sebeple nispeten adı geçen sistemlerden farklı ve kendine özgü bir sağlık sigortası sistemidir. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanacak olan sağlık hizmetleri ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir haktır. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanacak olan sağlık hizmetleri ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir haktır. Sosyal Güvenlik Kurumu için ise bu hizmeti ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlanır sayılı Kanun da yer alan düzenlemeye göre, sigorta kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarları arasında ilişki kurulamayacağı öngörülmüştür (5510 sayılı Kanunu 62.m) Böylece sosyal güvenlik, sosyal devlet anlayışına uygun olarak düzenlenmiş, sağlık hizmetlerinden yararlandırma noktasında da sosyal devlet anlayışı ön plana çıkmıştır. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için aranan koşullar şunlardır: Genel sağlık sigortalısı olma veya sayılma yahut Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma Bekleme süresi Prim ödenmesi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

11 Sevk zincirine uyma Kimlik belgesinin gösterilmesi Katılım payı ödenmesi Şimdi bu koşulları kısaca izah edelim: Genel Sağlık Sigortalı Olma veya Sayılma Genel sağlık sigortasında kapsamında bulunan kişiler kanunun sistematiğine uygun olarak aşağıdaki şemada gösterilmiştir. Genel sağlık sigortası kapsamında bulunan kişiler /1-a statüsünde bağımlı sigortalı çalışanlar /1-b statüsünde bağımsız sigortalı çalışanlar /1-c statüsünde kamu görevlisi olarak çalışanlar İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, bakmakla yükümlü olunan kişi olsalar dahi genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Böylece genel sağlık sigortası primlerini ödemekle yükümlüdürler. Yukarıda 5510 sayılı Kanun un 4. maddesi gereği genel sağlık sigortalılar şematize edilmiştir. 4. madde kapsamında olmamakla birlikte şimdi sayacağımız kişiler de genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılırlar. Bu grubu oluşturanlar ne zorunlu sigortalıdır ne de isteğe bağlı sigortalıdır. Sosyal devlet ve sosyal politika ilkesi gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Bunlar: Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ve bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, kurum tarafından belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar Vatansızlar ve sığınmacılar 65 yaşını doldurmuş muhtaç, güçsüz ve kimsesiz olarak aylık alan kişiler İstiklal madalyası verilmiş şeref aylığı alan kişiler Vatani hizmet tertibinden aylık alan kişiler Nakdi tazminat ve aylık bağlanması hükümlerine göre aylık alan kişiler, Korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar Köy Kanunu na göre görevlendirilen kişiler ve aylık alan kişiler Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu kazanmış sporcular ve bunların ailelerinde aylık alan kişiler Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

12 Mütekabiliyet (karşılıklılık) esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler İşsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler Sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler Başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar 5510 sayılı Kanun a 2011 yılında yapılan ilaveler ile şimdi sayacaklarımız da genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Bunlar: 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu na göre üniversitelerde yükseköğretim gören yabancı uyruklu öğrenciler (yükseköğretimlerinin devam ettiği süreyle sınırlı olarak ve prime esas günlük kazanç alt sınırının üçte birinin 30 günlük tutarı üzerinden kendilerince genel sağlık sigortası primi ödenmek suretiyle), 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan 5510 sayılı Kanun a göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. Bu kişilerin primleri Türkiye Barolar Birliği tarafından ödenir. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerden Olma Genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanabileceklerden biri de sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerdir. Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişi kavramı 5510 sayılı Kanun un 3/10. maddesinde düzenlenmiştir. Buna göre bakmakla yükümlü olunan kişi kavramı genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; Eşini, 18 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklarını, 20 yaşını doldurmamış ve evli olmayıp, lise ve dengi öğrenim gören veya 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanunu nda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim gören çocuklarını, 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan ve yüksek öğrenim gören çocuklarını, Yaşına bakılmaksızın 5510 sayılı Kanun a göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını ve Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babasını kapsar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

13 Bekleme Süresi Sosyal sigorta yardımlarına ve sağlık hizmetlerine ulaşmak için genel bir şart olarak bekleme süresi öngörülmüştür. Önceki dönemlerde sağlık hizmetlerine ulaşmak için iş sözleşmesi ile çalışanlar bakımından 120 gün, bağımsız çalışanlar için 4 ay ve 8 ay gibi bekleme süreleri öngörülmüştü. Devlet memurları için herhangi bir bekleme süresi bulunmamak idi. Genel sağlık sigortası uygulamasında ise bekleme süresi 30 gün olarak tespit edilmiştir (5510 sayılı Kanun 67.m). Prim Ödenmesi Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için sağlık hizmeti sunucusuna başvurma tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmak gerekir (5510 sayılı Kanunu 67.m). Bununla birlikte 67. maddede prim ödeme kuralını istisnası yani prim ödemekle yükümlü olmayan kişiler de düzenlenmiştir. Düzenlemeye göre prim ödeme yükümlülüğünden muaf olanlar şunlardır: 18 yaşından küçük olan kişiler Tıbbi açıdan başkasının bakımına muhtaç durumda olanlar Durumu acil olanlar İş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar Koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar Analık hâlinde sağlık hizmeti alacak olanlar Doğal afet ve savaş hâllerinde sağlık hizmeti alacak olanlar Grev ve lokavt hâllerinde sağlık yardımı alacak olanlar Kuruma prim borcu olmamak gibi bir şart genel sağlık sigortası kapsamındaki tüm sigortalılar için öngörülmemiş olmakla birlikte, şimdi sayacağımız kişilerin genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için hem 30 günlük prim ödeme hem de kısa vadeli, uzun vadeli ve genel sağlık sigortası prim borcu bulunmama şartı aranmaktadır. Bu kişiler şunlardır: Köy ve mahalle muhtarları ile bağımsız çalışanlar İsteğe bağlı sigortalılar Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatına göre sigortalı olmayanlar Genel sağlık sigortası kapsamında sayılmamakla birlikte başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı olmayan vatandaşlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

14 Sevk Zincirine Uyma Sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanların uymaları gereken zorunlu hizmet basamakları ve sevk zinciri hizmetlerde verimliliğin sağlanması ve gereksiz harcamaların önlenmesi maksadıyla 5510 sayılı Kanun ile düzenlemiştir. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı gerçekleştirilecek tıbbi ürün ve hizmetleri sigortalı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlayan birimlere sağlık hizmeti sunucusu adı verilir. Bu sunucular Sağlık Bakanlığı tarafından basamak usulü ile sınıflandırılır. Birinci, ikinci ve üçüncü olmak üzere üç basamaktan oluşan sağlık hizmeti sunucuları arasında sevk zinciri vardır. Sevk zinciri Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenir. Sevk zincirine ilişkin kurala herkes için uyma zorunluluğu olmakla birlikte; İş kazası, Meslek hastalığı, Afet, Savaş hâli, Sağlık hizmeti sunucularına başvurma anında acil hâller dışında kimlik bildiriminde bulunma zorunluluğu söz konusudur. Acil hâllerde kimlik bildirimi, aciliyetin sona ermesinden sonra istenir. Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Acil hâller ve kanunda sayılan diğer hâllerde sevk zincirine uyma zorunluluğu yoktur. Hastalık hâlinde ilk başvuru için birinci basamak hizmet sunucularından olan aile hekimleri yetkili kılınmıştır (5510 sayılı Kanun 70. m). Aile hekimliği müessesesi ise 2004 yılında 5258 sayılı Aile Hekimliği Uygulaması Hakkında Kanun ile hukukumuza girmiştir. Sevk zincirine uyulmaması hâlinde sigortalı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına yapılan başvuru neticesinde bu sunuculardan alınan sağlık hizmetlerinin belirlenen tutarının yüzde 70 i kurum tarafından karşılanır. Aradaki fark ise genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenir. Acil hâller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri kurum tarafından ödenmez (5510 sayılı Kanun 73. m). Kimlik Belgesinin Gösterilmesi Sağlık hizmeti sunucularına başvurma anında acil hâller dışında kimlik bildiriminde bulunma zorunluluğu söz konusudur. Acil hâllerde kimlik bildirimi, aciliyetin sona ermesinden sonra istenir. Başvuru için; ancak nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belge olarak kullanılabilir (5510 sayılı Kanun 67/2. m). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

15 Katılım Payı Ödenmesi Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder. Esasen katılım payı ödenmesi genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanmanın bir ön koşulu değildir. Zira ön koşulları düzenleyen 67. maddede öngörülmemiştir sayılı Kanun un 68 ve 69. maddelerinde düzenlenen katılım payı diğer şartlardan farklı olarak hizmet alımı için başvuru şartı değil, hizmet alımı gerçekleştikten sonra yerine getirilmesi gereken bir yükümlülüktür. Katılım payı sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerin, sağlanan sıhhi malzeme ve ilaç için gereksiz kullanımı engelleme yahut azaltmak maksadıyla öngörülmüştür. Katılım payı alınacak hâller şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi Vücut dışı protez ve ortezler Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri. Genel sağlık sigortasının kapsamını ve yararlanma şartlarını izah ettikten sonra kapsam dışında olan kişiler ve sigorta kapsamında sunulan ve sunulmayan sağlık hizmetlerinden kısaca bahsederek konuyu tamamlayabiliriz. Aşağıda sayılan kişiler genel sağlık sigortalısı ve hak sahibi olarak kabul edilmediğinden sağlık sigortasından da yararlanamayacaktır. Böylece genel sağlık sigortası kapsamı dışında olan kişiler şunlardır: Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapanlar ve yedek subay okulu öğrencileri Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişi Türkiye de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülkenin sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni bulunan veya bu devletin vatandaşı olan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğun ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler Ceza infaz kurumları ve tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular Oturma izni almış, fakat Türkiye de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olan ve yabancı ülke mevzuatına göre sigortalı olmayan yabancılar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

16 İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından, Türkiye de ikameti bir yıldan az olanlar Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan hizmetler ise aşağıdaki şemada gösterilmiştir. Şimdi bu hizmetleri kısaca açıklayalım. GSS kapsamındaki hizmetler Koruyucu sağlık hizmetleri Tedavi edici hizmetler Diş sağlığı hizmetleri Yardımcı üreme sağlama hizmetleri Analık hizmetleri Diğer tamamlayıcı hizmetler Koruyucu sağlık hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri dendiğinde hastalık henüz ortaya çıkmadan alınan önlemler ve hastalıkla mücadeleye ilişkin her türlü girişim akla gelir. Kişilerin hastalıktan korunması veya sağlıklı olma hâlinin sürdürülmesi amacıyla, kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini bu kapsamdadır. Koruyucu sağlık hizmetleri dendiğinde hastalık henüz ortaya çıkmadan alınan önlemler ve hastalıkla mücadeleye ilişkin her türlü girişim akla gelir. Çevre sağlığına ilişkin alınacak önlemler ile sağlıklı bir çevre için gerçekleştirilecek faaliyetler dışında beslenmeyi düzenleme, bağışıklama (aşılama), sağlığa zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik girişimler, doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgilendirme, kişisel hijyen hakkında bilgilendirme ve sağlık eğitimi konuları da koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında yer alır. Tedavi edici hizmetler Hastalık ortaya çıktıktan sonra giderilmesine yönelik tanı, teşhis ve tedavi süreçlerini kapsayan faaliyetlerdir. Sosyal sigorta bakımından hastalık, tıbbi bakım ve tedaviyi gerektiren her nevi bedensel ve ruhsal sağlık bozukluğudur. Tedavi edici hizmetler içerisinde; tıbbi müdahale, organ nakli, tahliller, hasta takibi, her türlü rehabilitasyon hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, tıbbi araç ve gereçlerin sağlanması gibi hususiyetler sayılabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

17 Diş sağlığı hizmetleri Bu kapsamda kişilerin hastalanmaları hâlinde ayakta veya yatarak yapılacak olan ve diş hekimi tarafından gerekli görülen laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbi muayene ve tedaviler, diş çekimi, konservatif (koruyucu) diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travma ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetlerini kapsar. Yardımcı üreme sağlama hizmetleri Genel sağlık sigortalısı kadın ise evli olması ve çocuk sahibi olmaması koşuluyla kendisinin, sigortalı erkek ise karısının, yapılan tıbbi tedaviler neticesinde normal tıbbi yöntemler ile çocuk sahibi olamadığı ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceği kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülür ise şartları yerine gelmesi kaydıyla ve en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere sağlanan yardımcı üreme tedavileri de genel sağlık sigortası kapsamında sunulan hizmetlerdendir. Analık hizmetleri Analıkla ilgili olmak şartıyla ayakta veya yatarak, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gerekli görülen klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkikleri ve tahlilleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetlerini kapsar. Diğer tamamlayıcı hizmetler Bu kapsamda sayılacak hizmetler, hastalık ve analık nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilecek; kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereçler, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakım, onarılması ve yenilenmesi hizmetleridir. Son olarak genel sağlık sigortası kapsamında yer almayan, böylece Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayacak olan sağlık hizmetlerine kısaca göz atacak olursak; Estetik amaçla yapılan her türlü sağlık hizmeti ve estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri Sağlık Bakanlığı tarafından izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı tarafından tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilemeyen sağlık hizmetleri Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları Yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

18 Ödev Tartışma Ulusal Sağlık Sistemi ve Genel Sağlık Sigortası Dünya üzerinde uygulanan sağlık sistemlerinin benzerlik ve farklılıklarını tartışınız. Ulusal sağlık sistemimizin bugünkü hâlini alıncaya kadar geçirdiği süreci ana hatları ile inceleyiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

19 Özet Ulusal Sağlık Sistemi ve Genel Sağlık Sigortası Ülkeden ülkeye farklılık gösteren sağlık sistemlerini daha kolay anlaşılması için sınıflandırabiliriz. Milton Roemer tarafından yapılan sınıflandırmaya göre devletin sağlık piyasasına müdahalesi göz önünde bulundurulduğunda 4 grup sağlık sisteminden söz edilir. Bunlar; liberal sağlık sistemi, hastalık sigortası sistemi, sosyalist tip sağlık sistemi, genel sağlık hizmeti sistemidir. Ülkemizde sağlık politikalarının belirlenmesi, planlanması, düzenlenmesi, yönetimi ve yürütülmesinde farklı unsurların rol aldığını söylemek mümkündür. Sağlık politikalarının uygulanmasında ise yine farklı kurumlar görev almıştır. Bu alanda en temel görev Sağlık Bakanlığına düşmekle birlikte, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı ve Üniversiteler başta olmak üzere pek çok kamu kurum ve kuruluşu ile özel kuruluşlar görev yapmaktadır. Genel sağlık sigortası, kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortadır. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için aranan koşullar; genel sağlık sigortalısı olma veya sayılma veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma, bekleme süresi, prim ödenmesi, sevk zincirine uyma, kimlik belgesinin gösterilmesi ve katılım payı ödenmesidir. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan hizmetler şunlardır; koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri, diş sağlığı hizmetleri, yardımcı üreme sağlama hizmetleri, analık hizmetleri ve diğer tamamlayıcı hizmetler. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

20 DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Bismarc Modeli olarak adlandırılan sağlık sistemi aşağıdakilerden hangisidir? a) Serbest piyasa tipi sağlık sistemi b) Hastalık sigortası sistemi c) Sosyalist tip sağlık sistemi d) Genel sağlık hizmeti sistemi e) Özel sağlık hizmeti sistemi 2. Aşağıdakilerden hangisi 1990 lı yıllardan sonra sağlık hizmetlerinde yaşanan köklü ve hızlı değişime etki eden faktörlerden biri değildir? a) Mali baskılar b) Değişen tüketici tercihleri c) Yönetim biriminin artan etkisi d) Demografik baskılar e) Sağlık sektöründe tekelleşme 3. I. İngiltere II. Finlandiya III. Hindistan IV. İspanya V. İtalya Yukarıdaki ülkelerden hangisi genel sağlık sistemini benimseyen ülkelerden biri değildir? a) I b) II c) III d) IV e) V 4. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortası sisteminin özelliklerinden biri değildir? a) Sisteme dâhil olanlar yararlanacakları sağlık hizmeti karşılığında kural olarak prim öderler. b) Prim ödeme gücü olmayanların primi devlet tarafından ödenir. c) Sisteme katılım kişinin isteğine bağlıdır. d) Sistem sosyal sigorta tekniği ile işler. e) Genel sağlık sigortası kapsamında olan kişiler de özel sağlık sigortası yaptırabilirler. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

21 5. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortasından yararlanmanın ön koşullarından biri değildir? a) Genel sağlık sigortalısı olma veya sayılma b) Bekleme süresi c) Prim ödeme d) Sevk zincirine uyma e) Katılım payı ödeme 6. Aşağıdakilerden hangisi genel sağlık sigortası kapsamında prim ödemekle yükümlü olmayan kişilerden biri değildir? a) İş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler b) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar c) Analık hâlinde sağlık hizmeti alacak olanlar d) 18 yaşından büyük olanlar e) Koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar 7. I. Eşi II. 18 yaşını doldurmamış ve evli olan çocukları III. Lise eğitimi alan, 20 yaşını doldurmamış, evli olmayan çocukları IV. Yüksek öğrenim gören, 30 yaşını doldurmamış, evli olan çocukları V. Geçimini sağladığı annesi Yukarıdakilerden hangisi/hangileri sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere ilişkin yanlış bir tespittir? a) Yalnız I b) I, II ve III c) II ve IV d) III, IV ve V e) Yalnız V 8. Aşağıdaki hallerden hangisi sevk zincirine uyma zorunluluğunun istisnalarından biri değildir? a) Yardımcı üreme sağlama hizmetleri b) İş kazası c) Afet d) Meslek hastalığı e) Savaş hali 9. Genel sağlık sigortası uygulamasında bekleme süresi kaç gündür? a) 10 gün b) 15 gün c) 20 gün d) 25 gün e) 30 gün Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

22 10. Liberal sağlık sisteminin diğer adı aşağıdakilerden hangisidir? a) Serbest piyasa tipi sağlık sistemi b) Genel sağlık hizmeti sistemi c) Sosyalist tip sağlık sistemi d) Karma tip sağlık sistemi e) Hastalık sigortası sistemi Cevap Anahtarı 1.B, 2.E, 3.B, 4.C, 5.E, 6.D, 7.C, 8.A, 9.E, 10.A Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

23 YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Ekin, Ali. Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Şartları ve Esasları, Türkiye Barolar Birliği Dergisi, 2012 (100), s Ekmekçi, Ömer, Tuncay, Can. Sosyal Güvenlik Hukuku Dersleri (yenilenmiş 17. Baskı), Beta Yayınevi, İstanbul Günay, Cevdet İlhan. İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku Dersleri, Yetkin Yayınları, Ankara Güzel Ali, Okur Ali Rıza, Caniklioğlu Nurşen. Sosyal Güvenlik Hukuku, Beta Yayıncılık, İstanbul Korkusuz, Refik, Uğur, Suat. Sosyal Güvenlik Hukuku (son mevzuata göre geliştirilerek güncellenmiş 4. baskı), Ekin Yayınevi, Bursa Okur, Ali Rıza; Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası, Legal İSGHD, 2006, S. 12. Sözer, Ali Nazım; Genel Sağlık Sigortası Edimlerinden Yararlanmada Prim Koşulu, Sicil Dergisi, Mart 2009, S. 13. Temiz, Özgür; TÜRK HUKUKUNDA BİR TEMEL HAK OLARAK SAĞLIK HAKKI, Ankara Üniversitesi SBF Dergisi, Cilt 69, No. 1, 2014, s Temiz, Özgür; Türk Hukukunda Sağlık Hakkı ve Bir Kamu Hizmeti Olarak Sağlık, Yayımlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 23