İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞINDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI

Transkript

1 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞINDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI Dr. H. Gül Öngen İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH), bilinen ve bilinmeyen birçok etkenin neden olduğu, benzer klinik, radyolojik ve fizyolojik bulgular verdiği ve akciğer parenkiminde benzer yaygın patolojik değişikliklere yol açtığı için aynı başlık altında toplanabilen çok geniş bir hastalık topluluğudur. Tanımda interstisyel sözcüğüne yer verilmesi nedeniyle yalnızca parankim hastalığı olarak algılanması doğru değildir. Çünkü bu hastalık akciğer parankimi kadar hava yollarında, damar duvarında hatta plevra da bazı değişikliklere neden olabilir. İAH lıkları etyolojik nedenlere ve akciğer parankiminde oluşan patolojik değişikliklere göre sınıflandırılırlar (Şekil 1, Tablo 1). Epidemioloji Ülkemizde İAH lığı ve bu grubu oluşturan hastalıkların insidansı ve prevelansı hakkında bilgi yoktur. Hastaların bir kısmının hastaneye başvurmamaları, bir kısmının ise başka tanılarla kayıtlanıp, tedavi edilmeleri ve hastalığın çeşitliliği gibi nedenlerden ötürü batılı ülkelerde dahi gerçek insidası bilinmemektedir. Amerika Birleşik devletlerinde İAH tanısı ile, yılda hastane başvurusu olduğu ve göğüs hastalıkları uzmanlarının gördüğü hastaların % 15 ini bu grupdan hastaların oluşturduğu tahmin edilmektedir (1). New Mexico da yapılmış bir epidemioloji çalışmasına göre prevelansın erkeklerde 81 / , kadınlarda ise 67 / olduğu ve erkeklerde her yıl 32 / yeni hastanın, kadınlarda ise 26 / yeni hastanın eklendiği bildirilmektedir. Bu çalışmaya göre İAH topluluğunu oluşturan hastalıkların prevelans ve insidansı Tablo 2 de gösterilmiştir(2,3). İngiltere de kişiden birinin İAH olduğu ve % 50 si idyopatik pulmoner fibrozis (İPF) olmak üzere her yıl kişinin bu hastalık nedeniyle öldüğü sanılmaktadır(4,5). Çocuklarda oldukça enderdir. Hastalığın insidansı yaş ile orantılı olarak artar. 75 yaş civarında insidans de 160 a yükselir. Patogenez İnterstisyel akciğer hastalığında patolojik değişiklik genel anlamıyla distal akciğer parankiminde oluşur. Bu nedenle bu bölgenin iyi tanımlanması gerekir. Akciğerin iki interstisyel bağ dokusu kompartmanı vardır: parankimal interstisyum ( alveol duvarı ya da alveol septumu) ve gevşek bağ dokusu (peribronkovasküler doku, interlobuler septalar ve viseral plevra). Parenkimal intersitisyum alveol epitel hücresi ve endotel hücresi ve bunların ortak olarak oturdukları bazal membrandan ve bunların arasında kalan bağ dokusundan oluşur. İnterstisyumda, kollajen, elastin, retikülin gibi bağ dokusu elemanları ve ekstraselüler matriks vardır. Glikozaminoglikan matriks, proteoglikan, glikoprotein gibi polisakkarid moleküllerinden oluşan bir karışımı ve fibronektin, laminin gibi nonkollajenöz proteinleri içerir. Bağ dokusu aralığında, mast hücresi, fibroblast, miyelofibroblast, makrofaj ve plazma hücrelerinden oluşan az sayıda interstisyel hücre de bulunur(6). İdiyopatik olanlar başta olmak üzere bu hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bugünkü bilgilerin ışığında yukarıda sözü edilen anatomik alanda başlayan bir hasar ve bu 162

2 hasara karşı akciğerin kendini onarma etkinliği sonucu oluştuğuna inanılmaktadır. Patolojik olaylar zincirini, alveol epitel hücrelerinde başlayan hasar tetikler. Bu hasarı başlattığı bilinen çok sayıda etkenin yanı sıra - mineraller, organik ve inorganik tozlar, bazı ilaçlar...-, henüz bilinmeyen birçok etkenin de var olduğu düşünülmektedir. İntersitsyel akciğer hastalığına yol açtığı bilinen nedenler Tablo 1 de gösterilmiştir(3). Mesleksel akciğer hastalığında olduğu gibi bu etkenlerden bir kısmı - organik ve inorganik tozlar- akciğerlere inhalasyon yolu ile gelerek hasar başlatır. Öte yandan hipersensitivite pnömonisinde olduğu gibi hasarın nedeni çevresel ya da mesleksel bazı allerjenlere karşı oluşan duyarlılıktır. Ya da bağ dokusu hastalıklarında veya ilaca bağlı interstisyel akciğer hastalığı örneklerinde olduğu gibi hasarı başlatacak olan etken akciğer kan yolu ile ulaşmış olabilir. Herhangi bir yolla gelmiş olan etkenin akciğer dokusunda yapmış olduğu hasar o bölgede inflamasyon ve bir onarım sürecini başlatır. Onarım yerinde kalan skar dokusu ve onarım nedeniyle oluşan yapısal değişiklik bazı birçok klinik ve fizyolojik anormalliklere neden olur. Eğer hasar sınırlı ise kollajen depolanması ve fibrozis oluşma eğilimi geriye döndürülebilir. Hasar görmüş bazal membran onarılır, epitel bütünlüğü tekrar sağlanır. Bu yapısal değişiklik kontrol altına alınınca fizyolojik anormallik de ortadan kalkar. Ancak etki uzun süreli ve yoğunsa inflamatuar hücrelerden, prolifere olmuş epitel hücrelerinden ve matriks komponentlerinden açığı çıkan proinflamatuar ve profibrotik sitokinlerin etkisi ile onarım süreci uzar. Kontrol altına alınamayan bu proliferesyon, interstisyel alanda kollajen depolanmasına, fibroblastların prolifereasyonuna ve akciğer kapiler damarlarının kalınlaşmasına neden olur. Kronikleşme sonucunda interstisyel ve intra-alveoler fibrozis ve alveol kollapsı gelişir(6,7). Klinik Değerlendirme İntersitisyel akciğer hastasının klinik olarak değerlendirilmesi iyi bir anamnez alınması ile başlar. Hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları, akciğer fonksiyon testleri, laboratuar verileri, bronkoalveoler lavaj (BAL) bulguları ve radyolojik bulgular birlikte yorumlanarak ayırıcı tanı yapılır. Tanı bu bilgilerin ışığında histopatolojik olarak da doğrulanmalıdır. Anamnez Yakınmaların süresi: Hastadan ayrıntılı ve dikkatli bir anamnez almak gerekir. Hastaların çoğunda klinik bulgular doktora başvurudan çok önceleri başlamıştır. Sorumlu olan etiolojik nedene bağlı olmakla birlikte yakınmalar tanı konulduktan 6 ay ila 10 yıl ya da daha önce başlayabilir. Bu dönemde hastalar etkinliklerini var olan performanslarına göre ayarladıklarından, başlangıçta efor kısıtlanmasının farkına varamazlar. Ancak günlük olağan işlerinde dispne hissetmeye başladıklarında doktora başvururlar. Akut noninfeksiyöz interstisyel pnömonilerde (tablo-3 ) yakınmaların başlaması da akut olur ve 1 ila 14 gün öncesine uzanır. Bu gruptaki hastaların virüslerin, mikoplazma türlerinin veya legionelle türlerinin neden olduğu toplumda kazanılmış pnömoniler ve mantar infeksiyonları ve akut solunum sıkıntısı sendromu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Yaş ve cinsiyet: Birçok hastalığın ayırıcı tanısında olduğu gibi İAH ayırıcı tanısında da hastanın yaşı ayırıcı tanıda yardımcıdır. Sarkoidoz, bağ dokusu hastalığına bağlı İAH, alveoler mikrolitiyazis, Gaucher hastalığı gibi genetik İAH lıkları, eosinofilik granulomlar çoğunlukla genç insanlarda (20-40 yaş) görülür. İdiyopatik akciğer fibrozisi ise genellikle 50 yaş üstü insanların hastalığıdır. Bağ dokusu hastalığına bağlı İAH lığı, lenfanjiyomiyamatosis ve tüberoskleroza bağlı İAH kadınlarda erkeklere oranla daha sıktır. Erkeklerde ise çoğunlukla pnömokonyoz, silikoz, aspestoz, beriliyoz gibi mesleksel ve çevresel etkenlerin neden olduğu İAH ları oluşur. Meslek ve çevresel etkenler: Geçmişe dönük ayrıntılı meslek ve yaşanılan yöre öyküsü almak gereklidir. Bazı İAH lıklarının latent dönemi çok uzun olduğundan, hastanın güncel mesleği ile 163

3 ,ilişkisi olmasa da geçmişte kısa süre bile yapmış olduğu meslekle ya da yaşadığı bölge ile ilişki kurulabilir. Mesleksel ve çevresel etkenler Tablo 4 de gösterilmiştir(6). Sigara alışkanlığı: İnterstisyel akciğer hastalığı ile sigara alışkanlığı arasında ilişki vardır. Eozinofilik granülom hastalarının %90 nından fazlası aktif içicidirler (8). Bronşiyolit, aspestozis, idiyopatik pulmoner fibrozis, Goodpasture sendromu çoğunlukla aktif içicilerde daha sık görülen diğer İAH lıklarıdır. Öte yandan hipersensitivite pnömonisi ve sarkoidoz sigara içenlerde daha az görülür(9-11). İlaç öyküsü: Genellikle ilaca bağlı oluşan İAH lıları ilaç alındıktan kısa bir süre sonra oluştuğundan etiolojiyi belirlemek kolay olabilir. Dikkatli ilaç anamnezi almak çoğunlukla yeterlidir. Fakat bazı yayınlar ilaç alındıktan haftalar hatta yıllar sonra bile İAH oluşabildiğini göstermiştir. Bu bakımda anamnez geçmişe dönük olarak da alınmalıdır. Hastanın anamnezi zorlanmalı ve hastaya geçmişte kullanmış olabileceği bu ilaçlar hatırlatılmalıdır. Radyasyon tedavisinin, yüksek konsantrasyonlu oksijen tedavisinin, gastrit asit aspirasyonunun ve bazı burun damlalarının aspirasyonunun da İAH na neden olabileceği hatırda tutulmalıdır. Solunumsal Semptomlar Dispne en sık saptanan ve ilerleyici bir semptomdur. Hastalardan dikkatli alınan öykü ile, dispnenin başlangıçta ağır eforlarla ortaya çıktığı, sonraları ise olağan eforlarda hatta dinlenme konumunda bile olabildiği öğrenilir. Çoğunlukla dispneye akciğer grafisindeki değişiklikler de eşlik eder. Bazı olgularda ise akciğer radyolojisinde bozukluk saptansa bile hastanın semptomsuz olduğu saptanır. Öte yandan hastaların %10 nunda ise dispne olmasına karşın radyolojik bulgu yoktur. Öksürük non-prodüktif ve iritasyon öksürüğü niteliğindedir. Lenfanjitis karsinomatoza, bronş mukozasını tutmuş sarkoidoz ve BOP, hipersensitivite pnömonisi ve eozinofilik pnömoni gibi bronş mukozasını da tutabilen hastalıklarda sıklıkla saptanır. Yan ağrısı seyrek olarak rastlanan bir klinik bulgudur. nın neden olduğu plevra sıvısının varlığında ya da bal peteği bulguları olan hastalarda oluşan pnömotoraks nedeni ile gelişen bir semptomdur. Hemoptizi genel olarak ender bir bulgu olmakla birlikte yaygın alveoler hemoraji sendromunda ve lenfanjitis karsinamatozada sıklıkla görülür. Fizik Muayene Bulguları Hastalar çoğunlukla taşikardik ve taşipneikdir. En yaygın bulgu orta ve alt akciğer alanlarında yoğun olan yaygın geç inpiratuar rallerdir. Bu raller velcro raller olarak da adlandırılır. İdyopatik pulmoner fibrozisde sıkça saptanmasına karşın, sarkoidozda, silikozda ve eozinofilik granülomda raller daha seyrektir. Clubbing, en sık idiyopatik pulmoner fibrozisde saptanır. Sekonder pulmoner hipertansiyon ve Kor pulmonale oluşmuşsa ikinci kalp sesinde sertleşme, triküspit yetersizliği, periferik ödem ve siyanoz oluşabilir. Laboratuar Bulguları Akciğer Grafisi Akciğer grafisi, hastalığın tanısında, ayırıcı tanısında ve sınıflamasında çok yardımcı ilk adım tanı yöntemidir. Kömür işçisi pnömokonyozu örneğinde olduğu gibi iyi bir klinik öykü ile grafi bulguları birlikte değerlendirildiğinde tanı neredeyse kesinleşir. Hastanın klinik yakınmaları 164

4 başlamadan çok önce radyolojik bulgu verdiğinden hastanın varsa eski grafilerinin de incelenmesi gerekir. Yoğun olarak alt akciğer alanlarına yerleşmiş interstisyel inflamasyon bulguları, asiner, retiküler gölgeler, fibrozis ve bal peteği görünümü sık rastlanan radyolojik bulgulardır. Çoğunlukla aynı hastada bu radyolojik elemanların birçoğu birlikte bulunur. Bunların dışında bazı İAH lıklarında karşılaşılan ek radyolojik bulgular da olabilir. Örneğin plevra tutulumu (sıvı ya da plevra plakları) saptandığında aspestoz, malign mezetelyoma ya da bağ dokusu hastalıklarına bağlı İAH lıkları akla gelmelidir.öte yandan bal peteği ve kistik oluşumlar içeren İAH larında pnömotoraks da sıkça görülür. Bilateral hiler lenf bezi büyümesi sarkoidoz başta olmak üzere, lenfoma ve diğer malign hastalıkları akla getirir. Yumurta kabuğu kalsifikasyonlar ise silikoz ve sarkoidozda rastlana radyolojik bulgulardır.(6,12-14). Yüksek Resolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Yüksek Resolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi (YRTB) nin İAH lıklarının tanı, sınıflama ve ayırıcı tanısında standart akciğer grafisine bazı üstünlükleri vardır. Resolüsyonu daha iyi olduğundan hastalığın yaygınlığını ve lokalizasyonu belirlemede ve İAH tanısına yardımcı olacak radyolojik bulguları tanımlamada daha üstündür. YRTB sayesinde, buzlu cam görünümü, küçük hava yolları, interlobüler septa ve plevral tutulum gibi, standart grafi ile ayırt edilmesi olanaksız radyolojik bulguları belirlemek olanaklıdır(3). Akciğer Fonksiyon Testleri İAH larının büyük çoğunluğunda akciğer fonksiyon testlerinde restriktif patern (Vital kapasite azalır, FEV 1 /FVC artar), difüzyon kapasitesinde azalma ve egzersiz sonrası ve veya dinlenme konumunda belirginleşen hipoksemi (PaO 2 azalır, P (A-a) O 2 artar) saptanır. Hastanın İAH lığı yanı sıra kronik obstriktif akciğer hastalığı da varsa ya da lenfanjiyomiyamatozis hastası ise obstrüktif patern de saptanabilir (15). Bronkoalveolar Lavaj Başlangıçta bronkoalveolar lavaj (BAL), diffüz akciğer hastalarında araştırma amaçlı yapılmışsa da günümüzde bu yönteminin tanı ve tedavinin yönlendirilmesi açısından yararları olduğu anlaşılmıştır. Yaygın parenkim hastalığı yapan bazı bakteri, virüs ve mantarların izole edilmesinde, neoplastik hücrelerin varlığını göstermekte, alveoler proteinozisin tanısı için bilameller cisimciklerin saptanmasında yaralanılan bir yöntemdir. Bununla birlikte BAL ile elde edilen hücresel elemanları ve protein içeriğini incelemenin, diğer interstisyel hastalıklarının tanısında çok değerli olmadığı görülmüştür. Bazı interstisyel hastalıklarda BAL daki hücrelerin sayılarının arttığı ve veya oranlarının değiştiği (Tablo 3) görülmüşse de, bu bulguların tanı değeri çok yüksek değildir (3,6). BAL tedavi yanıtını tahmin etmekte de yardımcı olur. BAL na nötrofillerin varlığı tedavi yanıtının iyi olmayacağı, lenfositlerin artmış olması ise tedavi yanıtının iyi olabileceğine işaret eder.(6). Akciğer Biyopsisi Tanıda son adım akciğer biyopsisidir. Çok tipik klinik ve radyolojik bulgular sergilemeyen İAH lıklarının kesin tanısı için gereklidir. Biyopsi transbronşiyal (TBB), perkütan biyopsi (PKB), açık ya da torakoskopik akciğer biyopsisi (VATS) yöntemleri ile yapılabilir. En kolay yöntem olan TBB, BAL ile eş zamanlı yapılabilmesi açısından da öncelikle tercih edilmelidir. Özellikle sarkoidoz gibi peri bronşiyal yayılım da yapan İAH lıklarnda tanı değeri daha yüksektir. İAH lıkların tanısında TBB biyopsinin hangi hastalıklarda hangi oranda yararlı olduğu Tablo 4 de gösterilmiştir (15). Göreceli olarak az riskli diğer yöntem ise PKB dir. Lokal anastezi altında, lokalize periferik bir lezyondan, genellikle skopi, ultrason ya da bilgisayarlı tomografi altında yapılır. Son yıllarda geliştirilen biyopsi iğneleri (Rotax İğne biyopsisi ve Biopty gun aygıtı) işlemin daha güvenli olması sağlanırken, tanı şansı da arttırılmıştır(16). Bu her iki işlemin en önemli komplikasyonu 165

5 kanama ve pnömotoraksdır. Cerrahi biyopsi diye de tanımlanan açık akciğer ve VATS yöntemleri da ha girişimsel yöntemler olduklarından genellikle diğer biyopsi teknikleri ile tanı konulamadığında ya da bu yöntemlerin riskleri ve komplikasyonlar göze alınamadığında tercih edilir. Ancak bu girişimlerin de az da olsa komlikasyonları vardır. Açık akciğer biyopsisinin ve VATS ın mortalitesi < %1 morbiditesi <% 3 dür. ( 6,15,17). Tedavi İnterstisyel akciğer hastalıklarının tedaviye yanıtları histolojik sınıflamaya göre değişir. Bir kısım İAH lıkları tedaviye iyi yanıt verir (Tablo 5), bir grup kısmen yanıt verir (Tablo 6) ve bir grup hastalık ise tedaviye yanıtsızdır (Tablo 7). Tedavi yanıtı iyi olan grup hastalıklarda tedavi başlatılmalıdır. Tedavi yanıtı sınırlı ya da değişken olan grupta ise tedavi yakın gözlem altında başlatılmalı, en az 3 ay süre ile yanıt izlenmeli ve yanıta göre her hasta için bir karar ve süre belirlenmelidir. Tedaviye iyi yanıt vermeyen hasta grubunda ise ancak ilaçlar kontrindike değilse en az 3 ay süre ile tedavi verilmeli ve yanıt değerlendirilmelidir. Çeşitli İAH lıkları için önerilen tedavi seçenekleri Tablo 8 de özetlenmiştir. Kortikosteroidler en sık kullanılan geleneksel ilaçlardır. Alternatif tedavi olarak immunosüpresanlar (siklofosfamid, azotiyopirin), kollajen oluşumunu inhibe eden kolşisin ya da antifibrotik ilaçlar ( prokollejenazı artıran interferon γ, interferon β, relaxin; kollajen sentezini inhibe eden halfuginon, kollajen üretimini bloke eden prostoglandin E2, profibrotik sitokin inhibisyonu yapan suramin ) kullanılabilir. Yeni tedavi yöntemleri de geliştirlme çabaları sürmektedir. Özellikle idiyopatik interstisyel fibrozis hastalığını tedavisi geleneksel ilaçlarla çoğu hastada yetersiz kalır. Bu hastalarda oksijen radikallerinin epitel hasarını başlatabildiği bilindiğinden bunların antioksidanlarla tedavisi düşünülmektedir. Bir diğer yeni tedavi stratejisi de akciğerlerde lökositlerin birikimini önleyecek yöntemlerdir. Lökosit retansiyonunda adezyon moleküllerinin etkin rolü vardır. Hayvan deneyleri bu adezyon moleküllerine karşı oluşan antikorların kollajen depolanmasını önlediği gösterilmiştir. Bu nedenle adezyon moleküllerinin ekspresyonunun ya da fonksiyonunu bloke eden moleküllerin gelecekte yararlı olacağı inancı kuvvetlidir (17). Romatoit artrite bağlı oluşan fibrozis tedavisi için anti-tnf α tedavisi yeni bir tedavi stratejisidir. Tedavi, ilaçların hem yan etkileri açısından, hem de etkinliği açısından yakında izlenmelidir. Fakat tedavinin, İAH nın doğal seyrine ne oranda etkili olduğuna karar vermek ve tedavi süresini belirlemek tartışmalı ve kararı zor bir konudur. Ne yazık ki hastalığı aktivitesini kesin olarak gösteren bir indikatör de yoktur. Önceleri, BAL bulgularının ya da galyum sintigrafisinin aktivite göstergesi olduğu ve tedavi takibinde yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabileceği düşünülmüştü fakat bunun çok objektif bir gösterge olmadığı anlaşılmıştır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen, doku hasarının şiddetli ve pulmoner hipertansiyon gelişen progresif ve kriterlere uygun olgularda akciğer transplantasyonu inidikasyonu vardır. Tek taraf transplantasyon tercih edilen cerrahi yöntemdir. Transplantasyon sonrası 5 yıllık yaşam beklentisi % dır (17,18). Kaynaklar 1. Stulberg MS. Interstitial lung disease: etiologic, clinical and roentgenological considerations. In: Baum GL, Wolinsky E, editors. Textbook of pulmonary diseases.4 th ed. Boston, Toronto: Little, Brown; p Coultas DB, Zumwalt RE, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Carre Med. 1994; 150;

6 3. Britton J, Evans A, Diffuse lung disease: Approach to diagnosis. In: Albert R, Spiro S, Jett J editors. Comprehensive Respiratory Medicine London;Mosby; p du Bois RM. Diffuse lung disease: an approach to management. BMJ 1994; 309: Johnston I, Britton J, et al. Rising mortality of cryptogenic fibrosing alveolitis.bmj 1990; 301: Schwartz MI, King TE Jr et al. Aprroach to the evaluation of interstitial lung disease. In: Scwartz MI, King TE, editors. Interstitial lung disease Textbook of interstitial lung diseases. 4 th ed. London: BC Decker; p Leslie KO, Colby TV, Swensoen SJ. Anatomic distribution and histopathologic patterns of interstitial lung disease. In: Scwartz MI, King TE, editors. Interstitial lung disease Textbook of interstitial lung diseases. 4 th ed. London: BC Decker; p Soler P, Mareau A,et al. Cigarette smoking induced changes in the number and differentiated state of pulmonary dendreitic cells. Am Rev Respir Dis 1989;139: de Cremoux H, Bernaudin JF, et al. Interactions between cigarette smoking and natural history of idiopathic pulmonary fibrosis.chest 1990; 98: Kusaka H, homma Y et al.five year follow up of M feanei antibody in smoking and non smoking farmers. Am Rev Respir Dis 1989;140: Valeyre D, Soler P et al. Smoking and pulmonry sarcoidosis:effect of cigarette smoking on prevelance, clinical manifestation, alveolitis and evaluation of disease. Thorax 1988;43: Greenier P, Valeyre D et al. Choronic Diffuse lung disease: diagnostic value of chest radiography and high resolution CT. Radiology 1991: 179: Muller NL, Miller RR. Computed tomography of choronic diffuse infiltrative lung disease, parti and II. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Reynolds HY.Diagnostic and manegement strategies of diffuse interstitial lung disease. Chest 1998; 113: American Thoracic Society/ European Respiratory Society International Multidiciplinary Consensus Classification of Idiopathic İnterstitial Pneumonias. Am J RespirCrit Care Med 2002; 165: Leslie KO, Helmers RA, Lanza LA, Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy specimens. In Oliveri D, du Bois RM, eds. Interstitial Lung Disesases. European Respiratory Monograph, p Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment. Intenational Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: American Thoracic Society. International guidolines for the selection of lung transplant candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:

7 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Nedeni bilinenler Örn: ilaç, bağ dokusu hastalıkları İdiyopatik İnterstisyel Pnömoni Granülomatöz İAH Örn: Sarkoidoz Diğer İAH Örn: LAM, HX İdiyopatik Pulmoner Fibrosis İPF dışı İdiyopatik İnterstisyel Pnömoni Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni Respirataur Bronşiyolit İAH Akut İnterstisyel Pnömoni Kriptojenik Organize Pnömoni Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni Lenfositik İnterstisyel Pnömoni Şekil 1.İnterstisyel akciğer hastalıklarının (İAH) sınıflaması 168

8 Tablo 1. İnterstisyel akciğer hastalıkları bazı bilinen nedenleri ve ayırıcı tanıları (3) Meslekler ya da Kömür işçisi pnömokonyozu Beriliyoz Aspestoz Ağır metal fibrozu Solunan İnorganik Silikoz Baritosiz (Baryum) Talk pnömokonyozu Siderosiz (Demir oksid) Maddeler Aliminyum oksid fibrozu Stannosiz Meslekler ya da Kuş besleyicisi akciğer. Mantar işçisi akciğeri Çiftçi akciğeri Çay üreticisi akciğeri Solunan Organik Bagassosis (Şeker kamışı) Malt işçisi akciğeri Kahve işçisi akciğeri Akağaç kabuğu Maddeler Tütün üreticisi akciğeri soyucusu akciğeri Bağ Sistemik lupus eritematozis Ankilozan spondilit Romatoid artrit Mikst bağ dokusu hast. Dokusu Skleroderma Primer Sjögren sendr. Polimiyozit Behçet hastalığı Hastalıkları Dermatomiyozit Goodpasture sendr. Amiodorone Bleomycin Propranolol Busulfan İlaçlar Tocainide Cyclophosphamide Nitrofrantoin Chlorambucil Sulfasalazine Melphalan Cephalasporinler Methotrexate Altın Azothioprine Penicilamine Cytosine arabiniside Phenytoin Carmustine Mitomycine Lomustine Vaskülitler Wegener Churg-Strauss sendr. Dev hücreli arterit Fiziksel Radyasyon/ radyoterpi Kokain inhalasyonu. Etkenler / Yüksek doz oksijen İntravenoz ilaç alışkan- Toksinler Paraquat toksisitesi lığı Alveolleri Alveoler proteinosis Kronik aspirasyon. Dolduran Lipoid pnömoni Eosinofilik pnömoni Hastalıklar Mikrolitiasis Akciğer lenfoması Kanser Bronko-alverler Ca. Lenfanjitis karsinom. Dolaşımsal hastalıklar Akciğer ödemi. Veno-oklisif hastalık Kronik infeksiyonlar Tüberküloz Virusler Aspergilloz/Histoplazmoz Parazitler Etyolojisi Bilinmeyen Akut interstisyel pnömoni BOOP Fibrotik Hastalıklar Idyopatik pulmoner fibrozis Lenfositik interst. Pn. 169

9 Tablo 2. İnterstisyel akciğer hastalıklarında prevelans ve insidans (New Mexico) (3) Neden İnterstisyel Akciğer Hastalığı Prevelans İnsidans n (%) n (%) Mesleksel Pnömokonyoz 8 (3.1) - Antrakoz 3 (1.1) - ya da Aspestos 17 (6.6) 15 (7.4) Silikoz 8 (3.1) 6 (3.0) Çevresel Hipersensitivite - 3 (1.5) pnömonisi İlaç / İlaca bağlı İAH 5 (1.9) 7 (3.5) Radyasyon Radyasyon fibrozu 1 (0.4) 3 (1.5) Akciğer Goodpasture Sendromu - 1 (0.5) Hemoraji Vaskülitler - 1 (0.5) Sendromları Hemosiderosis 2 (0.8) - Wegener Granülomatozu 2 (1.2) 6 (3.0) Bağ Mikst bağ dokusu hast. 2 (0.8) 2 (1.0) Dokusu Lupus 6 (2.3) 1 (0.5) Hastalıkları Skleroderma 9 (3.5) 3 (1.5) Romatoid artrit 14 (5.4) 10 (5.0) Şögren Sendromu - 1 (0.5) Dermato / Polimiyozit 2 (0.8) 1 (0.5) Akciğer Kronik Fibrozis 43 (16.7) 28(13.9) / postinflamatuar Fibrozu İdyopatik / interstisyel 58 (22.5) 63 (31.2) fibrozis İnterstisyel pnömoni 8 (3.1) 12 (5.9) Sarkoidoz 30 (11.6) 16 (7.8) Diğer Kronik eosinofilik pnö. 3 (1.2) 1 (0.5) Alveoler proteinozis 1 (0.5) - Bronşiyolitis obliterans - 1 (0.5) İnfeksiyoz/post infeksiyoz 3 (1.2) 1 (0.5) İnterstisyel akciğer hast (11.1) 20(9.8) (tanımlanamayan) 170

10 Tablo 3. Bazı interstisyel akciğer hastalıklarında bronkoalveoler lavaj sıvısının özellikleri* Hücre / ml Makrofaj / ml Nötrofil / ml Lenfosit / ml Eosinofil Total protein İmmünglobilin G İmmünglobilin A İmmünglobilin M Albumin İdyopatik Bağ Akciğer Dokusu Aspestoz Silikoz Fibrozu Hastalıları *Cherniak et al.am Rev Respir Dis. 1990;141:S

11 Tablo 4. İnterstisyel akciğer hastalıklarında tanısında transbronşiyal biyopsinin yararlılığı (6) Çok Sarkoidoz Lenfanjitis karsinamatoza Alveoler proteinosis Bronkoalveoler karsinom. Yararlı Eosinofilik pnömoni Beriliyosis Bazen Eosinofilik granulom Amiloidoz Wegener granulomatozu Hipersensitivite pnömonisi. Yararlı Akciğer lenfoması Pulmoner kapilerit Lenfositik inters.pnöm. BOOP Yararı Yok İdyopatik pulmoner fibrosis İdyopatik interstisyel pnömoni yapan diğer hastalıklar. Non-spesifik interstisyel pnömoniler 172

12 Tablo 5. İnterstisyel akciğer hastalıklarının histolojik sınıflaması ve tedavi yanıtı: Tedavi yanıtı iyi olanlar (6) Kronik eosinifilik pnömoni Akut eosinofilik pnömoni İdiyopatik İlaca bağlı oluşanlar Non-spesifik interstisyel pnömoni İdiyopatik İlaca bağlı oluşanlar Hipersensitivite pnömonisi. Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni İdiyopatik (kriptojenik organize pnömoni) Radyasyon İlaca bağlı oluşanlar Graft-versus host hastalığı İnfeksiyon Deskuamatif interstisyel pnömoni Lenfositik interstisyel pnömoni İdiyopatik Primer Sjögren Sendromu Diğer otoimmün hastalıklar Hipogamaglobulinemi Edinsel immün hastalıklar Pulmoner kapilerit Wegener granulomatozu Mikroskobik polianjitis Diğer küçük damar vaskülitleri Goodpasture sendromu İzole pulmoner kapilerit Granulamatoz interstisyel pnömoni Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi İlaca bağlı Mikobakteri veya mantar infeksiyonları Beriliyosis Alveoler proteinozis. İdiyopatik Vaskülitler Wegener granülamatozu Churg-Strauss sendromu 173

13 Tablo 6. İnterstisyel akciğer hastalıklarının histolojik sınıflaması ve tedavi yanıtı: Tedavi bazen yanıt verenler (6) Yaygın alveol hasarı Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) (tüm nedenler) Sitotoksik ilaçlar Akut interstisyel pnömonitis (Hamman-Rich sendromu) İdiyopatik pnömoni sendromu (kemik iliği transplantasyonu) Toksik gas inhalasyonu Yaygın alveoler hemorajiler Goodpasture sendromu İdiyopatik pulmoner hemosiderozis Sistemik lupus eritematozis Veno-oklusif hastalık Granülamatoz interstisyel akciğer hastalıkları Eosinofilik granüloma Beriliyozis Tablo 7. İnterstisyel akciğer hastalıklarının histolojik sınıflaması ve tedavi yanıtı: Tedavi yanıtsız olanlar (6) Usual interstisyel pnömoni İdiyopatik pulmoner fibrozu Aspestos Kronik hipersansitivite pnömonitisi Kronik eosinofilik pnömoni Fibrotik non-spesifik interstisyel pnömoni İdiyopatik Hipersensitivite pnömonitisi İlaç Progresif diffüz alveoler hasar Progresif organize pnömonisi Progresif lenfositik pnömonitis Progresif deskuamatif interstisyel pnömoni Düz kas depolanması Lenfanjiyomiyamatozis 174

14 Tablo 8. İnterstisyel akciğer hastalıklarının tedavi rehberi (3) Tanı Pnömokonyoz Hipersensitivite pnömonisi İlaç reaksiyonu Sarkoidoz BOOP Eosinofilik pnömoni Lenfanjiyoleiyomiyomatosis Vaskülitler Alveoler proteinozis Pnömoni İdiyopatik akciğer fibrozu Etkende uzaklaşma Etkende uzaklaşma Kortikosteroitler Etkende uzaklaşma Kortikosteroitler Tedavi Hastalığa özgün tedavi Kortikosteroitler Kortikosteroitler Kortikosteroitler Progesteron Kortikosteroitler / immünsüpresanlar Lavaj Uygun antibiyotikler Kortikosteroitler / immünsüpresanlar 175