İçindekiler. IV. Üreme ve seksüel fonksiyon

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İçindekiler. IV. Üreme ve seksüel fonksiyon"

Transkript

1 İçindekiler IV. Üreme ve seksüel fonksiyon 4.1 Erkek infertilitesi Tanım ve demografik veriler //Teoman Cem Kadıoğlu, Emin Aliyev Öykü ve sistemlerin gözden geçirilmesi İnfertil hastanın fizik muayenesi Laboratuar testler Diğer testler Tanı ve tedavi kategorileri //Mustafa Emre Bakırcıoğlu Yardımcı üreme teknikleri 4.2 Erektil disfonksiyon İnsidans ve epidemiyoloji //Tahir Turan, Deniz Bolat Sınıflandırma Değerlendirme Tedavi //Murat Çakan 4.3 Priapizm Değerlendirme //Sezgin Güvel Tedavi //Ayhan Karabulut 4.4 Prematür ejakülasyon //Haluk Kulaksızoğlu Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Değerlendirme 4.5 PEYRONİE HASTALIĞI //Hamdi Özkara Etiyoloji Semptomlar Değerlendirme Tedavi Cerrahi tedaviler: 4.6 Yaşlanan erkekte androjen eksikliği //Levent Paşkircioğlu Tanım Epidemiyoloji Fizyolojik prensipler Tanı Tedavi 112

2 113

3 IV. Üreme ve seksüel fonksiyon 4.1 Erkek infertilitesi Tanım ve demografik veriler İnfertilite son 12 aylık zaman diliminde korunmasız cinsel birleşme olduğu halde spontan konsepsiyonun olmaması olarak tanımlanır. İnfertilite geçici veya çoğu azoospermide olduğu gibi kalıcı olabilir, bu duruma sterilite denir. Subfertilite spontan konsepsiyon ihtimalinin azalması ancak tamamen ortadan kalkmamasıdır. Erkek infertilitesine yaklaşımda en büyük değişim, tek başına erkeğin değerlendirilmesinden çok problemin bir çift problemi olarak kabul edilmeye başlanması ve değerlendirme ve tedavinin her iki eşi de kapsamasının gerekliliğinin genel kanı olarak kabul görmesidir. WHO nun yaptığı bir çalışmada erkek ve kadınların yaklaşık eşit oranda (Erkek: %45, Kadın: %47) fonksiyonel üreme anormalliğine sahip olduğu ve erkeklerin % 6 sında azoospermi ve kadınların % 16 sında over yetmezliği gibi fertiliteyi ciddi şekilde etkileyen tanıların bulunduğu saptanmıştır. Genel olarak infertilitenin 1/3 ünden erkekler, 1/3 ünden kadınlar ve 1/3 ünden de her iki partner birlikte sorumlu tutulabilir. (Resim 1) Fertil çiftlerin 6 aylık korunmasız cinsel ilişki sonrasında % 65 sinde, 12 ay sonunda ise % 90 ında gebelik rapor edilmiştir. Bu bilgiye dayanarak infertilite açısından değerlendirme için 12 aylık korunmasız cinsel ilişkinin beklenmesi en yaygın görüştür. İnfertiliteyle başvuran çiftlerin incelenmesinde başlangıç olarak erkek partner değerlendirilmelidir; erkeğin öncelikli olarak araştırılması kolay, ucuz ve çabuk sonuçlanabilir olduğundan avantajlıdır. Primer erkek infertilitesi, bir erkeğin asla bir kadını hamile bırakamamış olması halidir. Sekonder erkek infertilitesi tanımı ise bir erkeğin, partnerin aynı veya farklı olmasına yada gebeliğin sonucuna bakılmaksızın daha önce başarılı bir konsepsiyonun olması durumudur. Sekonder infertil erkeklerin gelecekteki fertilite şansı daha fazla olup, varikosel ve aksesuar gland enfeksiyonları bunlarda daha sıklıkla görülür. Ayrıca öykülerinde toksik ajanlar, radyasyon ve insektisitlere maruziyet gibi özellikler bulunabilir. İstemsiz infertilite süresi, çiftlerin herhangi bir kontrasepsiyon metodu kullanmadan seksüel ilişkide bulundukları ay sayısı olarak tanımlanır ve prognoz hakkında bilgi sağlar. Çiftlerde istemsiz infertilite süresi yaklaşık olarak 3 yıl veya daha azsa gelecekteki spontan fertilite şansları daha iyidir. Üç yıldan uzun infertilite süresi mevcutsa ciddi bir biyolojik problem varlığı olasıdır. İstemsiz infertilite süresine bağlı olarak problemin erkek veya kadında olması 114

4 ve yardımcı üreme teknikleri öğrenilmelidir. Cinsel hikaye İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerin % 5 inde cinsel disfonksiyon bulunmaktadır. Cinsel öyküde ejakülasyonun olup olmadığı, ilişkide kayganlaştırıcı kullanımı, ilişkinin sıklığı ve zamanlanması sorgulanmalıdır. Ayrıca erkekte erektil disfonksiyonun olup olmadığı öğrenilmelidir. Resim 1 hakkında görüş belirtilemez. İnfertil çifte genel yaklaşımda her çift için uygun yol seçilmeli, infertilite süresi, çiftlerin yaş durumları gibi tanımlayıcı faktörler değerlendirilmeye alınmalıdır. Tedavi aşamaları çiftin görüşü de alınarak basamaklar halinde ve zamanlama yapılarak planlanmalı, çift yardımlı üreme tekniklerine yönlendirilmeden önce yapılacak medikal ve cerrahi tedaviler ile başarı şansları optimalize edilmelidir. Okunması önerilen kaynaklar: Infecundity, infertility, and childlessness in developing countries. Demographic and Health Surveys (DHS) Comparative reports. ORC Macro and the World Health Organization Öykü ve sistemlerin gözden geçirilmesi Özgeçmiş Anamnez alırken dikkat edilmesi gereken noktalar: medikal tedavi veya yaşam tarzı değişiklikleri ile düzeltilebilecek patolojileri saptamak, infertiliteye sebep olabilecek eşzamanlı hastalıklar ve gelecek nesilleri etkileyebilecek genetik hastalıkların tespitine dayanmaktadır. Reprodüktif hikaye Çiftler infertilite nedeniyle doktora başvurduklarında infertilitenin sebebini anlamaya yönelik anamnez alınmalıdır. Anamnezde erkek ve kadının ayrı ayrı önceki ve şimdiki fertilite statüsü araştırılmalı, çiftlerin yaşı ve korunmasız cinsel ilişki süresi sorgulanmalıdır. Çiftin fertilite potansiyelini negatif yönde etkileyen faktörler; kadın yaşının 35 in üzerinde olması, daha önceden bilinen infertilite öyküsü, inmemiş testis, testis kanseri, kemoterapi, endometriyozis pelvik enflamatuar hastalık gibi organik bozuklukların olmasıdır. İdiyopatik infertilitede başarıyı etkileyecek en önemli faktörlerden birisi infertilite süresi olup infertilitenin primer veya sekonder olduğu erkek ve kadın partner için ayrı ayrı sorgulanmalıdır. Daha önceden infertilite nedeniyle geçirilmiş ameliyatlar, reçete edilmiş ilaçlar Ejakülasyon hikayesi Erkek partnere ejakülatın miktarı ve natürü sorulmalıdır. Ejakülat hacminin ciddi azalması hipogonadizm ile ilişkili olabileceği gibi ejakülat hacminin düşük olması ayrıca şeffaf ve çok akışkan olması seminal vezikül patolojisi, ejakülatuar kanal patolojisi veya kistik fibrozu düşündürmelidir. Normal orgazma rağmen düşük ejakülat hacmi veya ejakülatın olmaması retrograd ejakülasyonu düşündürmeli ve postejakulat idrarın sperm varlığı açısından değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. Likefiye olmayan ejakülat prostat patolojisine işaret edebilir. Tıbbi özgeçmiş İnmemiş testis yenidoğan ve 1 yaşında olan erkek çocukların % 0,8 inde görülen ve fertilite statüsünü etkileyen bir patolojidir. Tek taraflı inmemiş testis öyküsü bulunan erkelerin % 50 si çift taraflı inmemiş testis öyküsü bulunan erkeklerin ise %90 ı subfertildir. Çocukluk çağında herni onarımı %3-17 oranında vas deferens hasarına sebebiyet vermektedir. Ergenlik döneminde geçirilen kabakulak viral enfeksiyonu % 30 unilateral % 10 bilateral orşitle sonuçlanır bunun sonucunda da testis içi fibrozis ve dolayısıyla infertilite gelişebilmektedir. Puberte yaşı bir diğer önemli parametre olup, çok erken dönemde görülen puberte bulguları konjenital adrenal hiperplazi, çok geç dönemde gerçekleşen puberte ise primer hipogonadizm (Klinefelter sendromu) veya sekonder hipogonadizme (Kallman sendromu) bağlı olabilir. Hastanın geçmişte olan veya devam etmekte olan hastalıkları, bu hastalık için kullandığı ilaçlar ayrı ayrı not edilmelidir. Spermatogenezi etkileyen ilaçlara örnek olarak: simetidin, anabolik steroidler, sulfasalazin ve nitrofurantoin verilebilir. Hastanın özgeçmişinde madde kullanımı da sorgulanmalıdır; alkol, marihuana ve kokain gibi maddeler direk gonadotoksiktir. Hastanın çevresel şartları sorgulanmalı ve gonadotoksik faktörler: aşırı sıcaklık, iyonize radyasyon, ağır metaller, ziraat ilaçlarına maruz kalma sorgulanmalıdır. Genetik faktörleri araştırmak için ailede diğer infertil bireylerin varlığı bilinmelidir. Sistemlerin gözden geçirilmesi 115

5 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon bile getirmektedir. Gastrointestinal sistem: Sirozun genital sisteme etkisi erkeklerde impotans, libido kaybı, testiküler atrofi ile karakterizedir. Siroz varlığında infertilite ve impotans çok sık karşılaşılan durumdur. Karaciğer fonksiyon testlerinin düzelmesiyle normal hale gelebilir. Hipogonadizm direkt olarak alkolden etkilenmeye bağlı olabilir. Alkoliklerde plazma testosteron seviyesinde azalma ve seks hormon bağlayan globülinde artma vardır. Bunun sonucu olarak plazmada bağlı olmayan testosteronda azalma meydana gelir. Periferik dokularda (cilt, yağ dokusu, kas, kemik) androjenik steroidlerin östrojene dönüşümü artmıştır. Böylece plazma östradiol ve östrone normal veya hafif yükselmiş bulunabilir. Sprinolakton, serum testosteron seviyesinin azalması ve hepatik androjen reseptör aktivitesinde azalma nedeniyle jinekomasti meydana getirebilir. Klinefelter Sendromu İnfertilite şikayeti ile doktora başvuran hastalar genellikle asemptomatik ve sağlıklı olmalarına rağmen fertilite potansiyelini negatif yönde etkileyen birçok sistemik hastalık bulunmaktadır. Bu yüzden dikkatli fizik muayene ve seçilmiş olgularda tarama testlerinin yapılması bizi teşhise götürebilir. Sistemik hastalıklar hem primer hem sekonder hipogonadizme neden olabilir. Sekonder hipogonadizm genellikle akut hastalıklarda daha çok görülürken, kronik hastalıklarda primer hipogonadizm daha fazladır. Santral sinir sistemi: İnfertil hastada anosmi durumunda Kallmann sendromunu, görme alanı bozukluğu durumunda ise hipofiz bezinin patolojileri araştırılmalıdır. Obezite, progresif retinal distrofi, mental retardasyon durumunda Bardet-Biedl ve Laurence-Moon sendromu ayırıcı tanıya girer. Laurence-Moon sendromunda ayrıca spastik parapleji ve ataksi varken, Bardet-Biedl sendromunda ilave olarak heksadaktili bulunur. Solunum sistemi: Sık tekrarlayan bronşit ve sinüzit durumunda kistik fibrozis, Kartagener sendromu ve Young sendromu araştırılmalıdır. Üriner sistem: Fertilite potansiyelini en ciddi etkileyen üriner patoloji kronik böbrek yetersizliğidir. Diyaliz tedavisi alan hastalarda seksüel disfonksiyonun yanısıra infertilite sıklığının da arttığı bilinmektedir. Azoospermi ciddi oligospermi ayrıca düşük sperm viabilitesi KBY li erkeklerin semen incelemesinde sık karşılaşılan bulgulardır. Bunun muhtemel sebebi üremik toksinlerin gonad hücrelerine verdiği zarar olup, ayrıca diyaliz tedavisine bağlı rete testiste kistik değişiklikler oluşabildiği gösterilmiştir. Böbrek transplantasyonu sperm parametrelerini iyileştirmekte bazen normal sınırlara 116 Diğer sistemik nedenler Ateş: 38.5 derecenin üzerindeki ateş spermatogenezi 6 aya kadar baskılayabilir. Ateşli hastalığın süresi, tedavide kullanılan ilaçlar ve ateşe sebep olan hastalık sorgulanmalıdır. HIV virüsü: HIV pozitiv hastalarda infertilite hastalığın evresine bağlıdır. Erken dönemde primer hipogonadizm görülürken geç dönemde sekonder hipogonadizm gelişebilir. Bunun dışında fertiliteyi olumsuz etkileyen faktörler arasında lökositospermi, sitokin salınımı, testis ve epididimin direk tutulumu, fırsatçı enfeksiyonlar sayılabilir. Okunması Önerilen Kaynaklar: 1.Campbell Walsh Urology, Tenth edition 2.Male Infertility EAU Guidelines İnfertil Hastanın fizik muayenesi Genel muayene Fertilite sorunları genel sağlıkla da ilgili olmakla beraber, genital muayene daha ayrıntılı yapılmalıdır. Vücudun genel yapısı ve virilizasyon düzeyi androjenizasyon ile ilgili ipuçları vermekte ve androjen yetersizliğinde vücut kıllarında azalma, temporal bölgede erkek tipi saç dökülmenin olmaması, jinekomasti ve enükoid görünüm saptanmaktadır. Vücut yapısında saptanan bu anormallikler düşük testesteron düzeyi, hiperprolaktinemi, östrojen testesteron oranının bozulması, adrenal bezin disfonksiyonu ve subvirilizasyona neden olan genetik anomalileri (Klinefelter sendromu) ayırıcı tanıya sokmaktadır. Püberte döneminden itibaren androjen düzeyinin düşük seyretmesi epifizeal kapanmanın gecikmesi

6 genişlemeyi tespit etmek için dikkatli muayene edilmeli genişleme obstruktif patolojiyi, endürasyon epididim enflamasyonunu akla getirmelidir. Epididimde gözlemlenen granülomatoz değişiklikler tüberkülozu veya sarkoidozu düşündürmelidir. Küçük kistik lezyonlar epididimde sık görülmekte ve genellikle spermatosele işaret etmektedir. Epididimin kistadenomları ise nadirdir ve von Hippel-Lindau (VHL) hastalığından kuşkulanmalı ve bu yönden incelenmelidir. Prader orkidometresi yüzünden uzun kol ve bacak görünümüne neden olmaktadır. Tiroidin hiper ve hipofonksiyonu infertilite sebepleri arasında yer aldığından tiroid bezi muayene edilerek nodül aranmalıdır. Batın muayenesinde hepatomegali saptanması halinde steroid metabolizmasının bozulmasına neden olabilecek karaciğer disfonksiyonu kuşkusu uyandırmalıdır Genital muayene genital muayeneye fallusun dikkatli muayenesi ile başlanmalıdır; penil kürvatür, kordi veya hipospadias vajinada sperm birikimine engel olabilir. Skrotal içeriğin dikkatli muayenesi genital muayenenin en önemli parçasıdır. Testis muayenesi hem yatarak hem de ayakta yapılmalı, kremasterik kasların gevşemesine yardımcı olmak için sıcak ortam sağlanmalıdır. İnfertilite testis malignensileri için risk faktörü oluşturduğundan testis kitlelerini ekarte etmek için tüm testis yüzeyi dikkatle palpe edilmelidir. Testis hacmi mutlaka hesaplanmalıdır; bunun için orkidometre (prader orkidometresi) veya ultrasonografi kullanılabilir. Charny ve ark senesinde yaptıkları çalışmada testis boyutlarının normal bir erişkinde 4x3 cm veya 20 ml olduğunu rapor etmişlerdir. Testis volümünün %85 i sperm üretimi ile ilişkili olduğundan düşük testis hacmi spermatogenezde bozukluğa işaret etmektedir. Epididimler endürasyon veya Spermatik kordun supin ve bilhassa ayakta muayenesi varikosel varlığını değerlendirmek için yapılmalıdır. Varikosel palpasyon ile spermatik kordda kıvrımlı damar yapıları olarak ele gelmekte veya valsalva menevrasıyla palpe edilmektedir. Yüksek yerleşimli testis veya abartılı kremasterik reflekste muayeneyi kolaylaştırmak için testise hafif traksiyon uygulanabilir. Varikosel normal popülasyonda %15 görülürken primer infertil erkeklerde bu oran %19-%40 arasında değişmekte fakat sekonder infertilite ile başvuran hastalarda %81 e çıkmaktadır. Evre 1 varikosel normal muayene ile tespit edilemeyip valsalva manevrasıyla palpe edilir. Evre 2 hem normal muayenede hem valsalvada, evre 3 ise dışarıdan bile gözüken kıvrımlı venöz yapılar olarak nitelendirilmektedir. Sol gonadal venin renal vene dik açıyla açılması yüzünden türbülan akım oluşmakta bu yüzden varikosel çoğunlukla solda olmaktadır ve %90 olguda unilateraldir. Sağ tarafta unilateral varikosel varlığı ve supin pozisyonda kaybolmayan sağ varikosel retroperitoneal patolojiyi düşündürmeli ve acil görüntüleme yapılmalıdır. Varikoselde klinik bulguları desteklemek için çeşitli görüntüleme yöntemleri geliştirilmiştir; örnek olarak skrotal doppler USG, technetium 99m pyrophosphate sintigrafisi, termografi, venografi verilebilir. Fizik muayene ile tespit edilmeyip sıralanan yöntemlerle tespit edilen varikosel önemsizdir ve subklinik varikosel olarak nitelendirilir. Spermatik kord muayenesinin diğer önemli unsuru vaz deferenstir. Vaz deferensin unilateral veya bilateral yokluğu aynı tarafta renal ageneziyi veya kistik fibroz gibi genetik bozukluğu akla getirmelidir, nodülarite tüberkülozu düşündürmelidir. Vazın kalınlaşması daha önceden geçirilmiş inguinal cerrahilere bağlı olabileceği gibi ejakülatuar kanal obstrüksiyonuna da bağlı olabilir. Son olarak parmakla rektal muayene yapılarak ejakülatuar kanal obstrüksiyonuna sebep olan prostat orta hat kistleri, prostatite işaret eden ödem veya hassasiyet değerlendirilmelidir. Normalde seminal vezikül rektal muayenede tespit edilmezken obstruktiv ejakülatuar kanal patolojilerinde palpe edilebilmektedir. Genel ve genital muayene sonrası gerekli olgularda laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapılmalıdır. Okunması önerilen kaynaklar. CAMPBELL WALSH Urology. Tenth Edition 117

7 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon INFERTILITY UPDATE 2012: A COMPREHENSIVE APPROACH TO THE DI- AGNOSIS AND TREATMENT OF THE INFERTILE MALE. Robert E. Brannigan, MD Craig S. Niederberger, MD Edmund S. Sabanegh, Jr., MD. Male Infertility EAU 2012 Guideline Laboratuar testleri Semen incelemesi ve sperm fonksiyon testleri Erkek fertilitesinin değerlendirilmesinde semen incelemesinin klinik değeri daha önceleri sorgulanmış olmasına rağmen, son zamanlarda erkek fertilite değerlendirmesinde altın standart fonksiyonunu geri kazanmıştır. Fertilite değerlendirmesine temel olarak ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve en az 2 semen incelemesi ile başlanması kabul görmüştür. Eğer ilk semen incelemesi güvenilir ve DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) kriterlerine göre normal ise ikinci teste gerek duyulmayabilir. Semen parametrelerinin standardize edilmesi çok büyük önem taşımakta olup, standardizasyonun sağlanması hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerde aynı düzeyde olmalıdır. Bu yüzden DSÖ belli aralarla yeni referans değerler belirlemekte ve bunu sağlamak için kanıta dayalı tıp literatürü taranmakta ve elde edilen meta-analizlerin sonuçlarına göre referans değerler belirlenmektedir. Genellikle semen inceleme yöntemlerinde ciddi değişiklikler olmamakla beraber, androloji laboratuvarlarının kalite kontrolü ve semenin morfolojik değerlendirmesinin üzerinde durulmaktadır Semen incelemesi Islak preparat Islak preparat, lamelin belli bir bölümünden belli bir hacimde dilüsyona uğramamış semen alınarak elde edilir ve semen incelemesinin önemli bir bölümünü oluşturur. Islak preparat sperm konsantrasyonunun hassas ölçümünü sağlar. Motilite değerlendirilmesi Sperm hareketliliğinin sınıflandırılması yeni DSÖ kılavuzunda önemli değişikliklere uğramıştır. Yeni sınıflandırmada sperm hareketliliğini progresif motil (PR), non-progresif motil (NP) ve immotil (IM) olarak sınıflandırılması tavsiye edilmektedir. Progresif motil: Hızdan bağımsız olarak doğrusal veya geniş daireler çizerek hareket eden spermatazoa. Non-progresif motil: Küçük daireler içinde yüzme, flageller gücün yetersizliği veya sadece flageller titreşim olması gibi ilerlemenin olmadığı diğer hareket paternlerini kapsar. İmmotil: Hareketliliğin olmaması. Sperm motilitesi rapor edilirken total motilite (PR+NP), veya progresif motilitenin (PR) rapor edilmesi tavsiye edilmektedir. Progresif motilite yüzdesi ile gebelik oranı arasında korelasyon olduğu bilindiğinden hareketliliğin hassas bir şekilde ölçülmesi önem kazanmaktadır. Sperm konsantrasyonunun değerlendirmesi Sperm konsantrasyonunun değerlendirilmesi için çift sayım kamarası olan geliştirilmiş Neubauer hemasitometresinin kullanımı tavsiye edilmektedir. Tek kullanımlık kamaralar, kapiler hareketi ile dolan boş kamaralar veya derin hemasitometre gibi diğer sayım araçları hesap için farklı değişkenler gerektirmektedirler. Total sperm sayısı ve sperm konsantrasyonu farklı kavramlardır ve bir biri ile karıştırılmamalıdır. Sperm konsantrasyonu birim hacimdeki sperm sayısını gösterir ve ejakülasyonda çıkan sperm sayısı ve onu dilue eden sıvı oranı konusunda bilgi verir. Total sperm sayısı ise tüm ejakülattaki spermin toplam sayısını belirtir ve sperm konsantrasyonu ile semen hacmi çarpılarak elde edilir. Bir ejakülattaki total sperm sayısının testiküler sperm üretme kapasitesini yansıtan bir parametre olduğu önerilmiştir. Total motil sperm sayısı ve döllenme esnasında ejakülattaki progresif motilitenin intrauterin inseminasyonda gebelik sonucunu belirleyici bir faktör olsa da, doğal döllenme için bu parametrelerin önemi tartışmalıdır. Dikkat edilmesi gereken diğer önemli nokta da konsantrasyonun ölçümünde sınırların belirlenmesi ve azoospermi teriminin kullanımıyla ilişkilidir. Günümüz ortamında obstrüktif ve non-obstrüktif azoospermi olgularında santrifüje edilmiş örneklerde herhangi bir canlı/motil sperm tespiti ICSI veya sperm elde etme ameliyatları + ICSI nin kombine edilmiş hali arasında seçimi belirleyen kritik etkendir. Santrifüj yapılmadan düşük sayıdaki spermlerin hassas bir şekilde tayini gerektiğinde, Neubauer kamarası 1+1 (1:2) oranında seyreltilmiş semenle doldurulur. Bu uygulama spermatoza nın mililitre başına konsantrasyonunu %20 hata payıyla teorik olarak tespit edebilir. Sperm morfolojisinin değerlendirilmesi Sperm hücrelerinin normal formlarının tespiti DSÖ morfoloji kriterlerinin temelini oluşturmaktadır. Normal morfolojiye sahip sperm yüzdesi ile in vivo ve in vitro fertilizasyon oranları arasındaki ilişkiyi destekleyen kanıtlar bu yaklaşımın temelini oluşturmaktadır. Normal morfoloji teriminin tanımı tüm sınırda (borderline) morfolojideki spermlerin anormal grubuna dahil olmasını gerektirmektedir. Normal kriterler : Spermin kafa yapısı oval ve düzgün kontürlü olmalı, hafif röfle vermeli, baş 4-5µm uzunluğunda, 2,5-3µm kalınlığında olmalıdır. Toplam uzunluğun genişliğe oranı 1,5-1,75, ve buna ilaveten baş bölgesinin %40-70 ini akrozomal bölge oluşturmalıdır. Ara kısım 1 mikrometreden daha dar, başın uzunluğunun 1,5 katı uzunluğunda olmalıdır 118

8 ve baş kısmı ile aksiyal düzlemde birleşmelidir. Kuyruk kısmı düz, tek şekilli ve ara kısımdan ince dolanmamış olmalı ve uzunluğu 45µm olmalıdır. Kısmı varyasyonlar da normal kabul edilmelidir. Normal ve anormal spermlerin mikroskopik görüntüleri 2010 DSÖ Androloji Laboratuvar kılavuzunda yer almaktadır. Anormal Spermatazoa: Aşağıdaki morfolojik bozukluk tipleri önemlidir a. Baş şeklinin bozuklukları: Büyük, küçük, koni biçiminde, yuvarlak, amorf, vakuole baş şekli (başın >%20 bölümünde boyanmayan vaküller mevcuttur), akrozom bölgesi küçük olanlar (%40 tan küçük), çift kafalı spermler veya bunların kombinasyonları. b. Boyun ve orta parça kusurlar: Kıvrık boyun (spermin kafasıyla 90 derecelik açıyla insersiyon), orta kısmın kalın veya irregüler yapı göstermesi, mitokondiriyel kılıfın olmaması veya bunların kombinasyonu. c. Kuyruk şekil bozuklukları: Kısa, multipl, kıvrık kuyruk, anormal genişlikteki kuyruk veya bunların kombinasyonu. Semen incelenmesinde kalite güvencesi Kalite güvencesi laboratuvarların ayrılmaz parçasıdır. Bunun dışında klinik anlamda güvenli sonuçlar elde etmek için rutin olarak yeterlilik testlerinin yapılması önerilmektedir. Önerilere rağmen özellikle ülkemizde kalite kontrolünün yapılmadığı bilinmektedir. Yine de kalite güvencesi kavramının birçok androloji laboratuvarına getirilmesi ile yapılan çalışmalar semen incelemesi sonuçları ile doğal gebelik ve yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen sonuçlarda korelasyon olduğunu göstermektedir. Sperm vitalitesi Basit ve pahalı olmayan boya eksklüzyon testi ile membran bütünlüğü değerlendirilebilr. Özellikle progresif motilitenin %40 ın altında olduğu olgularda bu test önem kazanmaktadır. ICSI ye karar verilen olgularda immotil spermin canlılığının değerlendirilmesi çok önemlidir. Tek aşamalı boyama tekniği olan eosin-nigrosin süspansiyonunun kullanılması önerilmektedir. Referans alt sınır değerleri Referans alt limitleri tespit etme kriterini belirlerken 12 aydan daha kısa sürede düzenli cinsel ilişki ile gebelik elde edilmiş erkeklerin semen parametreleri incelenmiştir. Semen hacmi 1,5 ml (1,4-1,7), total sperm sayısı her ejakülatta 39 milyon (33-46 milyon), 1 ml de sperm konsantrasyonu 15 milyon (12-16 milyon), vitalite %58 canlı sperm (%55-%63), progresif motilite % 32 (31% -%34), toplam hareketlilik (PR+NP) % 40 (38% -%42), morfolojik olarak normal formlar %4.0 (3.0% -%4.0) Sperm fonksiyon testleri Sperm fonksiyon testleri sadece yeterli donanıma sahip bu konuda uzmanlaşmış laboratuvarlarda yapılmalıdır. Bunun tek istisnası hemizona deneyi olup, bu testi gerçekleştirmek için stereomikroskop kullanılarak mikro neşter ile yumurta hücresi (oosit) iki eşit parçaya (hemizona) ayrılması gerekmektedir. Son 20 senenin verileri incelendiği zaman infertilitenin en olası nedenlerinden biri olarak sperm fonksiyon bozuklukları suçlanmaktadır fakat bu durumun olası fizyolojik ve biyokimyasal nedenleri konusunda hala yeterli bilgi mevcut değildir. Normal insan spermatozoasının fizyolojisinin anlaşılması anormal fonksiyonları anlamamıza yardımcı olacaktır. İdeal sperm fonksiyon testleri aşağıdaki talepleri karşılamalıdır: Spesifik sperm disfonksiyonlarını tanımlamalı, döllenme ve gebelik oranını öngörmeli ve disfonksiyonel sperm olgularında uygun tedavi seçenekleri konusunda yardımcı olmalıdır. Uygun malzeme ve ekipmanı tüm klinikler sağlayamayacağı için daha basit ve pratik tanısal yaklaşımı sağlayacak androlojik çalışmalar yapılmalıdır. Standart semen incelemesi deneyimli laborant tarafından yapılmalı, klinisyenle konsülte edilmeli ve gerektiği durumlarda sperm fonksiyon testleri için bu konuda uzmanlaşmış merkezlere yönlendirilmelidir. Avrupa Üreme ve Embriyoloji Derneği, DSÖ ile ortak karar alarak sperm bağlanma ve akrozom reaksiyon testlerini kliniklerde sperm fonksiyon testleri olarak uygulanmasını önermektedirler. Yayınlar incelenerek yapılan metaanalizlerin sonucunda bu testlerin döllenme ve gebeliği öngörmede anlamlı olduğunu ortaya koymuşlardır. Ayrıca bu çalışmalar sperm morfolojisi ile fonksiyonları arasında korelasyon olduğunu göstermektedir. Sperm morfolojisi ve gebelik oranı incelendiği zaman akrozom konfigürasyonunun spermin dölleyebilme yetisini öngörmede en önemli faktörlerden biri olduğu gözlemlenmiştir. Teşhis amaçlı yapılan zona pellucida reaksiyonu bu bilgiyi desteklemektedir. Morfoloji ve DNA Fertilite ile ilişkili sperm nükleusu düzeyindeki anomaliler DNA zincirinde kırılmalar, sayısal ve yapısal anomaliler, Y kromozom mikrodelesyonları ve paternal gen regülasyonundaki değişkenlikleri kapsamaktadır. Son zamanlarda sperm kalite göstergesi olarak DNA hasarı ilgi odağı olmuştur. DNA hasarınının tipleri aşağıdakilerdir: DNA nın tek ve çift sarmal kırıkları, baz yapısındaki kimyasal modifikasyonlar (oksidasyon, alkalasyon), zincir içi veya zincirler-arası çapraz bağlanma ve DNA-protein çapraz bağlarıdır. Bu hasarları tespit etmek için çeşitli testler geliştirilmiştir: TUNEL (terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dutp), comet, in situ nick translation, in situ hibridizasyonla 119

9 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon DNA hasarının gösterilmesi bunlara örnektir. Bu testlerden bazıları direkt DNA hasarını ölçmektedir (TUNEL), diğer yöntemler genellikle denatürasyon sonrası ölçüm yapmaktadır. ICSI erkek infertilitesine yaklaşımı dramatik olarak değişikliğe uğratmıştır. ICSI de ovumu fertilize etmek için sadece morfolojik olarak normal ve canlı spermler kullanılmaktadır. IVF başarısını öngören en önemli parametrelerden biri sperm morfolojisidir, oysa ICSI de sperm morfoloji sınıflandırmasının prognostik önemi azdır, standart mikroskobik olarak normal morfolojideki spermatozoanın seçimi ağır teratozoospermi olgularında bile yüksek başarı sağlamıştır. Tetratozoospermi tipleri ve sperm kromozom anomalileri, DNA hasarı arasında pozitif korelasyon olsa da morfoloji tek başına DNA hasarını öngörmede yetersizdir. Yakın zamanda bildirilmiştir ki tamamen normal morfolojiye sahip spermatozalı infertil bir erkekte yüksek DNA hasarı olabilir. Bu bulgu, normal kafa yapısına sahip olan fakat DNA sı hasarlı spermatozoaların ICSI sırasında oosite enjeksiyon için hatalı olarak seçilmiş olabileceklerinin olasılığını ortaya çıkarmıştır. Bu klinikte endişe edilmesi gereken, önemli bir konudur çünkü hasarlı DNA ya sahip normal spermatozoaların oranlarının artışı embriyo kalitesini ve ICSI sonrası gebeliğin gidişatını olumsuz etkilemektedir. Yüksek motilitede ve normal morfolojide hücrelerin alt populasyonunda DNA sağlamlığını test etmenin ICSI sonucundaki başarıyı öngörmede daha iyi bir bilgi vereceği hipotezi öne sürülmüştür. Günümüzde ICSI sırasında kullanılacak spermatozoanın sağlamlığını test etmek olası değildir ve çeşitli sperm ayıklama teknikleri bu konuda sadece kısmen etkili olmaktadır. Normal morfolojideki spermatozanın DNA hasarını ayrılmış motil fraksiyonu ile değerlendirmesi DNA normalliğini göstermek için indirekt de olsa en yakın yöntemdir. Bu nispeten hızlı ve kolay bir teknikle eş zamanlı morfoloji ve faz kontrastlı, immunofluoresan mikroskopi ile DNA durum tayini ile yapılabilir. Akrozom reaksiyonu Son dönemdeki araştırmalar sperm fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlamış; örneğin, sperm morfolojisinin spermin zona pellucida ya tutunma yeteneğini yansıttığı anlaşılmıştır. Liu ve Baker ve Menkveld tarafından normal spermin akrozomal morfolojisi spermin zona pellucidaya tutunması ile önemli oranda ilişkili olduğu gösterilmiştir. Franken ve arkadaşları da normal sperm morfolojisi ve akrozom reaksiyonunun başlaması arasında güçlü bir bağ olduğunu belirtmiştir. Akrozomun reaksiyona girme yeteneğini belirlemek geleneksel yardımcı üreme tekniklerinden yararlanan eşlere tanısal ve tedavisel yaklaşımda önemli olup, sperm konsantrasyonu ve motilitesine göre akrozomun çözünmüş zona 120 pellucida varlığında reaksiyona girme yeteneği tedavi seçeneğini belirleyecektir. Eşin kendi zona pellucidası mevcut değilse bağışlanmış fakat başarısız fertilizasyon turlarından kalmış zonalar da kullanılabilir. Bu oositlerdeki zonaya bağlanmış sperm, iç çapı 90µm olan bir pipetle oositlerin kuvvetlice aspire edilmesi sonucu ayrıştırılabilir. Eğer akrozom reaksiyonu zayıfsa ICSI terapisi önerilir, çünkü akrozom reaksiyonu yokluğunda zona penetrasyonu mümkün değildir. Başarısız fertilizasyon; oosit anomalisi sonucu (intrinsik veya ovaryan stimulasyon kaynaklı), sperm kusuru sonucu (sayıdaki veya kalitedeki) veya teknik faktörlere bağlı gelişebilir. Güncel çalışmalarda semeni normal kalitedeki erkeklerin bozulmuş akrozom reaksiyonu sonucunun disfonksiyonel spermatozoa varlığını gösteren önemli bir belirteç olduğunu açıklamıştır. Sperm - Zona Pellucida bağlanma analizi Fertilizasyon sırasındaki, zona penetrasyonu ve oolemma füzyonunu takiben sperm yumurta etkileşiminin (cross-talk) de dahil olduğu birçok önemli basamaklardan verilen bir sperm populasyonundaki zona pellucida bağlanma kapasitesinin memeli fertilizasyonunda önemli bir hadise olduğu gösterilmiştir. Aslen, insanlardaki sperm-oosit etkileşimi Overstreet ve Hembree tarafından yapılan bir analizle tanımlanmıştır. Bu çalışma in vitro analiz infertil ve fertil spermlerin insan zona pellucidasına penetrasyon hızlarını karşılaştırmıştır. Bu analiz zona penetrasyonunu değerlendirmek için geliştirilmiş olsa da, metodolojisi gelecekteki sperm-oosit etkileşim testleri için bir temel taşı oluşturmuştur ve bu analiz bio-analiz koşullarının ve hemizona analizi olarak da adlandırılan sperm-zona bağlanma testleri ve yarışmalı bütün zona pellucida bağlanma testi için oosit yakalama prosedürlerinin ana hatlarını çıkarmıştır. İki bio-analiz de spermin zona pellucidaya bağlanması hakkında fonksiyonel homolog bir test sunma ve aynı analiz içinde fertil ve infertil sperm popülasyonlarını karşılaştırma avantajlarına sahiptir. Bu analizlerin fertilizasyona giden teşhis edici hadiselerden bir tanesine önemli bir kanıt sunduğu belgelenmiştir. Oosit kaynağı ve olgunlaşması, inter-analiz ve intra-analiz değişkenliği, sperm motilitesi, morfoloji ve akrozomal durum bu analizlerin geçerliliğini etkileyen faktörlerdendir. Hipoozmotik şişme testi (Hypo-Osmotic Swelling HOS test) Su permeabilitesi yaşayan hücrelerin ana biyofizik özelliklerinden biri olup, hücre membranının bir özelliğinin de sıvı ve moleküllerin seçici geçişine izin vermektir. Sperm zar fonksiyonu fertilizasyon esnasında önemli bir rol oynar ve HOS testi ile değerlendirilebilir. Test, canlı spermatozoonun düşük derecedeki hipoozmotik strese dayanma gücü ile ilgilidir. Ejakulat içinde çok az motil sperm olması veya hiç motil spermin olmayışı HOS testi

10 sek derecede serbest radikal özelliği olan ara ürünlere redükte edilir. Fakat bu yüzden oksijeni enerjiye dönüştürme işlemi tam yararlanım gösteremez, tüketilen oksijenin %1-%5 i serbest radikallere çevrilir. Ek olarak, spermatozoa güçlü ROS üreticileridir. Erkek germ hücrelerinin ROS üretimi sitoplazmik glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzimi ile sağlanır ki bu enzim de morfolojik olarak anormal olan ve fazladan rezidüel sitoplazmaya sahip spermatozoalarda normalden fazla miktarda bulunur. Bu durumun başarısız olacak fertilizasyonun habercisi olabileceği gösterilmiştir. Kötü morfolojideki spermatozoa fazla miktarda ROS üretmeye mahkûmdur. Yüksek miktarda ROS üreten spermatozanın da kendi DNA sına zarar vereceğinden bunun klinik önemi vardır. Y kromozomunun yapısı için bir endikasyondur. Plazma membran bütünlüğü bozulmuş ölü spermatoza hipotonik ortamda şişmez. HOS testinin klinik değeri detaylı inceleme konusu olmuş; Jeyendran ve arkadaşları HOS test sonuçlarının hamster zona-serbest penetrasyon analiz sonuçları ile yüksek derecede ilişkili olduğunu belirtmiştir. Fakat fazla yalancı pozitif sonuç çıkardığından, testin prognoz açısından bir değeri olmadığını da öne süren karşıt görüşler de vardır. Günümüzde, HOS testi genellikle sperm canlılığının bir ek göstergesi ve immotil silia sendromu tanısı konmuş vakalarda ya da ciddi astenozoospermia vakalarında kullanılmaktadır. Reaktif oksijen türleri (Reactive Oxygen Species-ROS) ROS ile ilgili araştırmalarda ilk önce ROS un kaynağının ayırımı yapılmalı; neredeyse her ejakülatta bulunan lökosit gibi eksternal kaynaklı mı ya da spermatozoaların kendi içinden mi olduğu değerlendirilmelidir. ROS respirasyon esnasında herhangi canlı bir hücre tarafından oluşturulabilir. Henkel ve arkadaşlarına göre lökositlerin oluşturduğu ekstrensek ROS ağırlıklı olarak sperm plazma membranını ve ilgili motilite gibi fonksiyonları etkilemektedir. Bunun yanında plazma membran hasarı oluşturan ekstrensek ROS un dışında intrensek ROS DNA hasarı oluşturmaktadır. Diğer tüm canlı hücreler gibi spermatozoa enerjisinin çoğunu aerobik olarak enzimatik mitokondrial oksidatif fosforilasyon ve hidrojenin oksidasyonu ile sağlar ve sonrasında kimyasal enerji ATP olarak saklanır. Bu işlem esnasında elektron transfer zincirinde, elementer oksijen(o 2 ) en sonunda H 2 O nun son ürün olacağı yük- De Luliis ve arkadaşları, insan spermatozalarının yüksek derecede reaktif süperoksit anyonunu oluşturma yeteneğini gösteren kanıtlar ortaya koymuşlardır. Hasarlı insan spermatozasındaki ROS üretim artışı süperoksit oluşturan elektron zincirinin aksaması veya anormal olarak yüksek yağ asitleri tarafından uyarılmasına bağlı olabilir. Okunması önerilen kaynaklar WHO Laboratory manual for the examination and processing of human semen.fifth edition Male Infertility EAU Guidelines Diğer testler Görüntüleme Skrotal USG: Skrotal USG ucuz, kolay uygulanabilir, testis patolojilerini değerlendirmek ve testis hacminin ölçülmesinde yararlanılabilecek güvenli bir yöntemdir. Ayrıca genç erişkin ve adolesan hastalarda varikosel tespiti amacıyla da kullanılabilir. Ven çapının 2,5 mm in üzerinde olması ve reflü varlığı varikosel teşhisini koydurabilir. Varikosel tanısı için altın standartın bir uzmanın el ile yapacağı muayene olduğu ve USG ile yapılan varikosel değerlendirmelerinin sıklıkla hatalı pozitif sonuçlar verebileceği unutulmamalıdır. Ameliyat kararı için testis hacimleri arasında 2 ml den fazla fark olması yönlendirici olacaktır. Ayrıca subfertil hastalarda testiküler malignensilerin arttığı bilinmekte ve yıllık skrotal USG ile takip önerilmektedir. Transrektal ultrasonografi (TRUS) : Obstruktif azoospermi düşünüldüğünde TRUS yapılarak orta hat kistlerinin tespiti uygun olup, bilateral genişlemiş seminal vezikül görünümü ilave girişimsel tetkikler gerektirecektir. TRUS eşliğinde kist aspirasyonu ve sperm varlığında TUR-ED işlemi uygulanabilir. 121

11 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon MR ve BT: İnfertil hastalarda kranial patolojileri (prolaktinoma, Empty sella sendromu) ekarte etmek için güvenle kullanılabilir Genetik tetkikler Y Kromozom mikrodelesyonları: En önemli erkek infertilite nedenlerinden birisi olan Y kromozom mikrodelesyonları spermatogenetik yetmezliğin en sık görülen sebeplerinden biridir. İdiyopatik azospermide %15 20, idiyopatik oligozoospermide %7 10 oranında görülmektedir.bu delesyonları taşıyan kişiler genellikle fizik muayenede normal olup, bazı vakalarda küçük testis ve/veya kriptorşidizm görülebilmektedir. Semen analizinde azospermi ve hafif/ılımlı/ şiddetli oligozoospermi saptanabilmektedir. Y kromozomunun uzun kolunda AZFa, AZFb, AZFc, AZFd bölgelerinde spermatogenez ile igili genler yer almaktadır. AZFc bölgesi mikrodelesyonları, tüm delesyonların %79 unu oluşturmakta; AZFb %9, AZFbc %6, AZFa ve AZFabc bölgesi delesyonları %3 oranında görülmektedir. AZFa bölgesinin tamamında delesyon olması SCOS Tip I (Sertoli Cell Only Syndrome) ve azospermi ile sonuçlanmaktadır. Bu durumda ICSI için sperm eldesi mümkün olmamaktadır. AZFb ve AZFb+c bölgelerinin tamamında delesyon olması, spermatogenetik duraklama ile karakterize olmakta ve bu hastalarda TESE ile sperm eldesi mümkün olmamaktadır. Kromozom anomalileri Tüm infertil erkek hastalarda yaklaşık %5,1 oranında gözlemlenirken, bu oran azospermik erkek hastalarda %13,7 ve oligozoospermik erkek hastalarda %4,6 civarında saptanmıştır. Yapısal kromozom bozukluğu olan translokasyonlar infertil erkeklerde normal populasyona göre 8,5 kat, inversiyonlar ise 8 kat daha fazla görülmektedir Klinefelter sendromunu da içeren sayısal seks kromozom bozukluklarına da infertil erkek vakalar da sık rastlanmaktadır. Azospermik vakalarda %14 oranında gözlemlenen Klinefelter sendromu, infertil vakalarda normal populasyona göre 30 kat daha fazla görülmektedir. Konjenital vaz deferens agenezisine neden olan kistik fibrozis gen mutasyonları: Kistik fibrozis, kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) genindeki mutasyonlara bağlı, otozomal resesif geçişli genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. CFTR geni iyon kanalı olarak fonksiyon gören bir 122 membran proteinini kodlamakta ve ejekülatör kanal, seminal vezikül, vaz deferens ve epididimisin distal 2/3 ünün oluşumunu etkilemektedir. Bu nedenle CFTR genindeki mutasyonlar konjenital unilateral ve konjenital bilateral vaz deferens agenezisi ile sonuçlanmaktadır. Azospermik olguların %1,4 ünü oluşturan konjenital vaz deferens agenezili hastaların %85 inde CFTR gen mutasyonu tanımlanmıştır. Kistik fibrozis hastalarının %65-95 inde vaz deferens agenezisi bulunmuş ve bu hastaların sadece %2-3 ünün fertil olduğu saptanmıştır. CFTR geninde meydana gelen ve infertil erkeklerde %19,6 oranında bulunan 5T mutasyonları fonksiyonel olmayan CFTR protein sentezine neden olmaktadır. 5T ve diğer CFTR mutasyonları sperm taşıyan kanalların (vaz deferens) mukusla tıkanmasında ya da tam olarak gelişmemesinde (CBAVD, Konjenital Vaz Deferens Agenezisi) rol oynamaktadır. CBAVD olan hastaların sekonder cinsiyet karakter gelişimlerinin ve fiziksel görünümlerinin normal olduğu gözlemlenmektedir. Sperm fonksiyonlarını direkt olarak etkileyen genetik sendromlar: Spermatogenezi ve dolayısıyla sperm aktivitesini etkileyen diğer faktörler; primer silier diskinezi, myotonik distrofi, noonan sendromu, orak hücre anemisi, genetik endokrinopatiler, gonadotropin-releasing hormonun (GnRH) üretim veya sekresyon bozuklukları, Prader-Willi Sendromu, Kallman sendromu, LH ve FSH fonksiyon bozuklukları, Androjen sentez ve fonksiyon bozuklukları olarak sıralanmaktadır. Prader-Willi Sendromu (PWS) şiddetli hipotoni ve erken bebeklik döneminde beslenme zorluğu, bebekliğin son evresi ve erken çocukluk döneminde aşırı beslenme ve obezite ile karakterize edilmektedir. PWS olan erkek ve kadın bireylerde hipogonadizm, genital hipoplazi, eksik pubertal gelişme ve sıklıkla infertilite gözlemlenmektedir. Kallman Sendromu izole hipogonadotropik hipogonadizm ve anosmia ile ilişkili olarak karakterize edilmektedir. Erkek bebeklerde mikropenis ve kriptorşidizm, yetişkinlerde ise hipogonadizm ve seksüel gelişim geriliği gözlemlenmektedir. Kallman sendromlu yetişkin erkek bireyler, erektil bozukluklara, azalmış libidoya ve infertilite gibi rahatsızlıklara eğilim göstermektedirler. Okunması önerilen kaynaklar 1.Campbell-Walsh Urology, 10th Edition 2.The infertile male: evaluation,advanced testing,surgery and art.marc Goldstain,Peter Chan,Mark Sigman. AUA Male Infertility EAU 2012 Guidelines Tanı ve tedavi kategorileri

12 Fizik muayene ve laboratuvar testleri sonrasında hastalar seminal parametrelere ve etiyolojik nedenlere göre kategorize edilebilir. Bu bölümde diagnostik kriterleri ve spesifik hastalıklarda tedaviyi gözden geçireceğiz. İnfertilite değerlendirmesinde amaç mümkün olduğunca güvenli, doğala en yakın, hızlı ve maliyeti yüksek olmayan bir şekilde gebelik elde etmektir. Erkekte infertilite tedavisinde, yardımcı üreme teknikleri içerisinde ICSI tekniği gibi ileri tedavi yöntemlerine geçmeden önce infertiliteye neden olan faktörlerin araştırılması ve giderilmeye çalışılması gereklidir Semen parametrelerine göre kategoriler Azoospermi Azoospermi ejakülatta hiç sperm görülmemesine verilen addır ve erkek infertilitesinde %10-15 oranında görülür. Azoospermi tanısı en az iki santrifüj edilmiş örneğin incelenmesi sonrasında konulur. Santrifüj sonrası çok az sayıda sperm görülmesi konjenital vas agenezisi veya kanal tıkanıklığına bağlı etiyolojik nedenlerin dışlanmasını ve ICSI tedavisi öncesinde bu spermlerin dondurularak saklanmasını sağlar. Azoospermi ye neden olan etkenleri etiyolojik olarak 3 genel kategoriye ayırabiliriz: pretestiküler, testiküler ve posttestiküler. Bu etyolojik sınıflamadaki etkenlerin semen miktarının ölçümü (düşük veya normal), testis volümünün ve vas deferensin varlığının muayene yoluyla belirlenmesi, veya FSH seviyelerinin tayini ile ayırımı yapılabilir. Pretestiküler nedenler (sekonder testiküler yetmezlik) genel olarak endokrin nedenlere bağlıdır ve konjenital (Kallman sendromu) veya edinsel hipogonadotropik hipogonadizme bağlı olabilir. Testisin kendisine ait patolojiler yani primer testiküler yetmezlik ise sperm üretimine ait bozukluklardır. Testiküler patolojiler genetik anomalilerden örneğin Y kromozomu mikrodelesyonu, kromozom yapısal sayısal bozuklukları, varikoselin tetiklediği testiküler hasarlardan, ilaçların gonadotoksik özelliklerinden veya çevresel faktörlerden ve çoğunlukla da nedeni bilinmeyen idiyopatik- durumlardan kaynaklanmaktadır. Ejakülatuar disfonksiyon veya genital kanallardaki obstrüksiyon post-testiküler patolojiler olarak tanımlanır ve azoospermi nedenlerinin %40 ını oluşturur. Pretestiküler ve post-testiküler nedenler genel olarak tedavi ile düzeltilebilir durumlardır ancak testiküler nedenlere bağlı patolojilerin tedavi yoluyla düzeltilme başarıları daha düşüktür. Hem primer hem sekonder testis yetmezliğinde testis volümünde azalma görülmesine rağmen ayırımında serum FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeylerinin ölçümü yardımcı olur. Tipik olarak serum FSH düzeylerinin normalin 2 katının üzerinde olması testiküler biopsiye gerek kalmadan obstrüktif azoospermiden ayırmada yardımcı olur. Primer testiküler yetmezliğe bağlı azoospermi yani genel tanımı ile nonobstüktif azoosperminin (NOA) tedavisinde testis dokusundan elde edilen spermlerin oositlere mikroenjeksiyon yoluyla aktarılması (ICSI) yöntemi uygulanır. Testisten sperm elde etmede FSH yüksekliğinin prediktif değeri olduğu gösterilememiştir. Normal testis boyutunda, palpe edilebilen vas defens ve normal FSH değeri olan azoospermik erkeklerde obstrüksiyon varlığı veya maturasyon duraklamasına bağlı azoospermi nin ayırımı testis biopsisi yoluyla yapılır. Obstrüktif azoospermi tüm azoospermik olguların %40 ını oluşturur. Testis biopsisi genital kanal obstrüksiyonunu belirlemede patognomik rol oynar. Eğer hasta bu tıkanıklığın giderilmesini istiyorsa biopsi sırasında tıkanıklığın yerini belirlemek için vazografi uygulanabilir. Genital kanal tıkanıklığı spermin geçtiği yol boyunca rete testis, eferent kanallar, epididim, vas deferens veya ejakülatuar kanallarda olabilir. Epididim ve vas deferensteki tıkanıklıklar mikrocerrahi yöntem ile epididimovazostomi ve vazovazostomi operasyonları ile düzeltilebilir. İsteğe bağlı vazektomi veya herni tamiri sırasında iyatrojenik olarak inguinalda vas deferensin bağlanması gibi travmatik yaralanma öyküsü yoksa tıkanıklık epididimal seviyesinde olabilir. Epididimal tıkanıklık geçirilmiş travma, enfeksiyon, veya isteğe bağlı vazektomi sonrası geri akıma bağlı olabilir. Genellikle vazektomi sonrası kanal içerisindeki yüksek basınç, ince epididimal tubullerde yırtılmalara neden olarak epididimde sekonder tıkanıklığa neden olabilir. Vazektomiden sonra 4 yıl içerisinde epididimal tıkanıklık nadiren oluşurken, 15 yılda bir veya iki taraflı epididimal tıkanıklık görülme olasılığı %60 olarak belirtilmiştir. Proksimal vazal sıvı yokluğu veya koyu kıvamlı, visköz sıvı varlığı genellikle epididimal tıkanıklığın belirtisidir. Bu erkeklerde epididimovazostomi ile tıkanıklığın giderilmesi gerekir. Tıkanıklığın süresi, proksimal vas deferensden operasyon sırasında gelen sıvıdaki sperm kalitesi, cerrahın mikrocerrahi tecrübesi gibi birçok etken vazovazostomi operasyonun başarısını etkiler. Düşük semen volümüne bağlı azoospermi ve vas deferens lerin palpasyonda varlığı büyük olasılıkla ejakülatuar kanal tıkanıklığındandır. Nadiren ejkülatuar kanalların disfonksiyonu da benzer belirtiler gösterir. Retrograt ejakülasyon gibi ejakülasyon bozuklukları daha sık olarak düşük semen volümü ile birlikte oligospermiye neden olur ve ejakülasyon sonrası idrarda sperm varlığı ile kolayca teşhis edilir. Ejakülatuar kanal tıkanıklığının teşhisi asidik semen ph sı ve früktoz yokluğu ile konulur. Transrektal ultrason ile orta hat prostat kistleri, dilate ejakülatuar kanal varlığı veya seminal ve- 123

13 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon ziküllerin genişlemesinin (>1,5 cm genişlik) gösterilmesi de tanıda yardımcı olur. Bu durumlarda seminal veziküllerden sıvı aspirasyonu ile çok sayıda sperm varlığı tanı koymada yardımcı olur. Sonuç olarak transüretral rezeksiyon ile ejakülatuar kanalların açılması planlandığında operasyonda vazografi yapılarak ejakülatuar kanal tıkanıklığının kesinliği kanıtlanabilir Oligospermi Oligospermi sperm sayısının 15 milyon/ml nin altında olmasıdır. Birçok etken oligospermiye neden olur ancak çoğunlukla idiyopatiktir. Nadiren sayısal azlık tek başına görülür, genellikle hareket ve morfolojik bozuklukla beraberdir. Sayı 10 milyon/ml nin altında inmediği durumlarda endokrin patolojiler nadiren görülür. Dolayısıyla FSH, testosteron gibi hormonal değerlendirmeler sayının 10 milyon/ml nin altında olduğu durumlarda yapılmalıdır. Orta ve hafif düzeydeki oligospermide testis biopsisinin yeri yoktur ancak sayının 1 milyon/ ml nin altında olduğu ve anamnezinde veya fiziksel muayenesinde tıkanıklık şüphesi olan olgularda testis biopsisi yapılarak spermatogenez incelenebilir Seminal kalite anomalileri İzole hareket veya morfolojik bozuklukları asthenospermi veya teratozoospermi olarak adlandırılırken, global olarak semen kalitesindeki bozukluklar oligoasthenoteratozoospermi (OAT) olarak adlandırılır. Asthenospermi örneğin uzun laboratuvar bekleme süresi veya uzun cinsel perhiz süresi nedeniyle olabilir. Tekrarlayan asthenospermi çoğu zaman idiopatik olmakla birlikte varikosel, enfeksiyon, antisperm antikor varlığına bağlı immünolojik infertilite veya immotil silia sendromunda olduğu gibi silia yapısının ultrastrüktürel anomalilerine bağlı olabilir. Teratozoospermi Tyberg veya Kruger morfolojik değerlendirilmesi uygulandığında genel olarak rastlanan bir bulgudur. Akrozom hasarı olan spermlerde görülen küçük baş, yuvarlak baş veya çok başlılık gibi klinik anlamda çok önem arz eden durumlar dışında son yıllardaki genel kanı sübjektif değerlendirme nedeniyle standardize edilme zorluğu olan morfolojik değerlendirmenin klinik öneminin tartışmalı hale geldiğidir. Anormal sperm morfolojisi tekrarlayan düşüklere neden olması veya konjenital anomali sıklığının artması gibi durumlarla korelasyonu gösterilememiştir. Düşük semen volümü subfertiliteye neden olan yardımcı bir faktör olabilir. Sıklıkla uygun şekilde semen verilmediği durumlarda görülmekle birlikte konjenital bilateral vas agenezisi ile birlikte seminal veziküllerin yokluğu veya hipoplazisi, hipoandrojenizm, retrograd ejakülasyon veya ejakülatuar kanal tıkanıklığında da görülür. Seminal sıvının ph nın asidik oluşu ve düşük früktoz içermesi vezikülo seminalis sıvısının semen içerisinde bulunmadığını dolayısıyla konjenital bilateral veya unilateral vas agenezisi varlığını veya ejakülatuar kanal tıkanıklığını işaret eder Tümüyle normal semen parametreleri %50 ye yakın infertilite değerlendirilmesi yapılan erkekte semen parametrelerinin tümünde normal değerler görülür. Bu çiftlerde çoğunlukla dikkat kadın faktörü üzerinde yoğunlaşır aynı zamanda ilişki sıklığı ve zamanlaması sorgulanır. Bazı durumlarda servikal mukus sıvısında bulunan antisperm antikorları sperm hareketliliğini azaltarak fertilizasyonu engelleyebilir. Servikal mukusta antisperm antikor varlığının araştırılması veya postkoital test yoluyla spermlerin durumu araştırılabilir. Postkoital testte sperm hareketliliğinin bozulduğu tespit edilen olgularda intrauterin inseminasyon yoluyla serviksin aşılması ve gebeliğin sağlanması başarılabilir Varikosel Erkekte primer ve sekonder infertilitenin en sık nedeni olarak nitelendirilir. Tulloch un 1955 yılında erkek infertilitesinin tedavisinde varikosel ligasyonunu önermesinden günümüze kadar birçok çalışma yapılmasına karşın bu çalışmalarda varikoselin standart tanımının yapılmamış olması ve eşlik eden sorunların örneğin kadın faktörüne bağlı infertilite varlığının belirlenmemesi bu çalışmaların metodolojik olarak eksikleridir. Bu sınırlamalara ve tartışmalara karşın günümüzde erkek infertilitesinin tedavisinde en sık kullanılan cerrahi uygulamadır. Varikoselin genellikle sol tarafta testiste görülmesinin nedeni sol renal vene testiküler venin dik açı ile giriş yapması olarak açıklanır. Sağ testiküler venin inferior vena kava ya direkt olarak açılması ise geri akımın ve türbülansın sola göre daha az görülmesine neden olduğu şeklinde açıklanmaktadır. Buna ek olarak ven kapakçıklarının gonadal venlerde yetersizliği veya yokluğunun da ayakta retrograd kan akımına neden olduğu gösterilmiştir. Daha nadir olgularda sol renal venin superior mesenterik arter ve aorta arasında sıkışması ile oluşan baskının sol gonadal ven içerisinde basıncın yükselmesine neden olduğu bildirilmiştir. Halen tartışmalı olmakla birlikte en çok kabul gören teori varikoselin yarattığı venöz birikimin intraskrotal ısı artışına neden olması sonrasında Leydig hücrelerinden testosteron salınımının azalması, germinal hücre membranı hasarı, protein metabolizmasında bozulma ve Sertoli hücre fonksiyonunda bozulmayla sperm yapımının etkilenmesidir. Varikosel operasyonu sonrası intraskrotal ısının azaldığı tespit edilmiştir. Ayrıca sol renal ve adrenal metabolitlerin sol renal ven ile geri akımının gonadotoksik etkisi olduğu düşünülmektedir. Varikosel tespit edilen erkeklerin spermatik kordunda kan katekolamin ve prostaglandin seviyelerinin yüksek bulunması 124

14 bu görüşü desteklemektedir. Tartışılan diğer bir etken varikoselin yarattığı hipoksi ve artmış oksidatif strestir. Seminal oksidatif stresin varikoselin derecesi ile ilgili olduğu ve operasyon sonrasında azaldığı gösterilmiştir. Her teori için veriler tartışmalı olmasına karşın, görünüş itibari ile varikoselin etki mekanizması mutifaktöriyeldir. Subfertil hastada varikoselin tedavisi sonrasında sonuçları varikoselin derecesine (subklinik veya klinik derecesi) ve tedavide kullanılan metoda göre değişiklik gösterir. Genişlemiş gonadal venlerin bağlanması veya kapatılması yoluyla varikoselin tedavisi mümkündür. Cerrahi operasyonlarda ligasyon için retroperitoneal, inguinal ve subinguinal yolla yaklaşım tercih edilirken venler radyolojik embolizsayon yöntemi ile radyolojik olarak kapatılır yılı Amerikan Üreme Tıbbı Derneği nin kılavuzlarına göre infertil erkekte şu kriterler bulunduğunda tedavi endikasyonu doğmaktadır: 1-fiziksel muayenede varikosel varlığı; 2-çiftte infertilite varlığı; 3- kadında infertilite problemi olmaması veya düzeltilebilir bir durumun varlığı; 4-erkekte semen parametrelerinde veya sperm fonksiyon testlerinde anormallik varlığı. Etkinliği konusunda kesin kanıtlar bulunamadığından varikosel tespit edilen erkekler varikosel tedavisi için aday değildirler. Büyük varikoseli olan ve buna bağlı testiste ağrı ve varikoselin bulunduğu tarafta ağırlık hissi duyan erkeklerde varikosel tedavisinden fayda görebilirler. Adelosan erkeklerde görülen bilateral veya unilateral klinik varikosel ve aynı tarafta testiküler hipotrofi varikosel tedavisi için adaydırlar. Adelosan erkekte varikosel tedavisi için testisteki volüm kaybı üzerindeki tartışma devam etmesine karşın genel olarak diğer tarafa göre 2 ml ve üzeri veya diğer taraftaki testis volümünün %20 sinin kaybı varikoselin testise negatif etkisi olarak kabul edilmiştir. Adelosan erkeklerde zor olmasına karşın varikoselin etkisini araştırmak için semen analizi de bakılabilir. Eğer varikoseli olan adelosan erkekte testiste volüm kaybı izlenmiyorsa yıllık testis boyutlarının takibi ve eğer mümkünse semen analizleri ile varikoselin testiste yapabileceği hasar takip edilmeye çalışılarak operasyon için karar verilebilir. Çok sayıda çalışmada semen parametrelerinin, sperm penetrasyon testi gibi özel sperm fonksiyon testlerinin, sperm DNA hasarı endeksinin, oksidatif stres seviyelerinin varikosel operasyonundan sonra düzeldiği gösterilmiştir. Güncel klinik kılavuzlardaki kriterlere uygun olarak varikoselin düzeltilmesi üzerinde yapılan metaanaliz sonuçları ortalama sperm sayısının 9.7 milyon/ ml, hareketliliğin %9.9, morfolojinin de WHO kriterlerine göre %3 artırdığını göstermiştir. Varikoselin derecesinin operasyon sonrası başarı üzerindeki etkisi halen net olarak gösterilememiştir, fakat çift taraflı varikosel operasyonları tek taraflı varikoselin düzeltilmesinden daha çok fayda sağladığı gösterilmiştir. Subfertilitede altta yatan genetik nedenin olması varikoselin başarısını negatif yönde etkilediği gösterilmiştir. Azoospermik ve varikoseli olan erkeklerde tedavi sonrası ejakülatta sperm görülme potansiyeli olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir ancak bu çalışmalardaki vaka sayıları halen sınırlı sayıdadır. Çoğu azoospermik ve varikosel tedavisi sonrası menide sperm çıkan erkek yine IVF tedavisi ile çocuk sahibi olabilmektedir. Geniş serilerde, varikosel sonrası spontan gebelik oranları ortalama %30 ila 50 arasında ve gebeliğin ortalama 8 ay içerisinde gerçekleştiği bildirilmektedir. Güncel bir meta-analiz çalışmasına göre varikosel tedavisi gören erkeklerin eşlerinde doğal gebelik oranı olmayan erkeklere göre 2.87 kat artmıştır. Tedavi ücretleri yardımcı üreme teknikleri ile karşılaştırıldığında varikosel tedavisi maliyetinin daha düşük olduğu bulunmuştur. İlave olarak, yardımcı üreme tekniklerini düşünen çiftlerin %30-50 sinin varikosel operasyonu sonrası bu tedaviden korunabileceği veya intrauterin inseminasyon gibi doğala en yakın yöntemle gebe kalma şanslarının artabileceği gösterilmiştir Kriptorşidizm Kriptorşidizm (inmemiş testis) yeni doğanda yaklaşık olarak %2.7 olarak görülen ve 1 yaşında %0.8 oranına düşen nispeten sık görülen bir durumdur. Semen parametrelerinde düşmeye, testis boyutlarında azalmaya ve serum inhibin ve serum FSH seviyelerinde yükselmeye yol açarak subfertiliteye neden olduğu bilinmektedir. Retraktil testis kremasterik kasın aşırı aktivitesi nedeniyle testisin zaman zaman inguinal kanala çıkması haline verilen addır ve kriptorşidik testisten ayırt etmek gerekir. Yine de retraktil testisi olan erkeklerde de semen parametrelerinde azalma görülürken bu etkilenme inmemiş testis olan erkeklerde çok daha fazladır. İnmemiş testise bağlı spermatogenezin etkilenme mekanizmaları testiküler gelişim geriliği, bozulmuş endokrin döngüye, immünolojik hasar ve tıkanıklığa bağlı olabilir. Orşiopeksinin koruyucu etkisi, zamanlaması ve tek taraflı veya iki taraflı kriptorşidinin varlığının fertilite üzerindeki etkisi üzerindeki tartışmalar devam etmektedir. Geçmişte tek taraflı inmemiş testisin semen parametreleri üzerinde ağır etkisinden bahsedilirken güncel çalışmalar bu etkinin istatistiksel anlamlı olmadığını göstermektedir. İnmemiş testisin kanal içerisinde kalması germinal hücre aplazisine %20-40 oranında yol açarken, abdominal yerleşimli testislerde bu oran %90 olduğu bildirilmiştir. Geçmişinde çift taraflı orşiopeksi hikayesi olan erkeklerde ise fertilite oranı %65 bulunmuştur. Bazı çalışmalar ise 4 yaşın altında inmemiş testis operasyonu geçiren erkeklerin fertilite oranlarının daha iyi olduğunu göstermektedir ancak bu sorunun açıklığa kavuşmasında daha geniş araştırmalara ihtiyaç vardır. 125

15 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon Endokrin bozukluklar Endokrin bozukluklarının yol açtığı infertilite problemleri hipotalamik, hipofizer veya testise bağlı problemlerden kaynaklanabilir. Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Birliği nin verilerine göre infertil erkeklerde, NOA gurubundaki erkeklerin %45, oligospermik erkeklerin %43 ve normal sperm parametreleri olan erkeklerin %35 inde testosteron seviyeleri normal testosteron seviyesi olarak kabul edilen 300 ng/dl nin altında olarak bulunmuştur. Primer hipogonadizm, bir diğer değişle primer testiküler yetmezlik veya hipergonadotropik hipogonadizm serum testosteron seviyesindeki düşüklüğe karşın gonadotropin seviyelerinin yüksek olması ile belirlenir. Sekonder hipogonadizm veya hipogonadotropik hipogonadizm ise düşük testosteron seviyeleri ile birlikte gonadotropin seviyeleri de düşüktür. Hipogonadizmin başlama zamanında klinikte değişik belirtilere neden olur. Puberte sırasında testosteronun beklenen yükselmeyi gösterememesi gecikmiş puberte veya puberteye girememe, gelişme geriliği, testislerin küçük ve yumuşak olması ile karakterizedir. Puberteden sonra gelişen hipogonadizmde ise vücut ve sekonder seks karakterleri gelişmiştir ancak testisler hipoplazik ve sert kıvamdadır Hipogonadotropik hipogonadizm İzole gonadotropin eksikliği veya hipogonadotropik hipogonadizm (HH) erkek infertilitesinde %1 den düşük bir sıklıkta görülen konjenital veya edinsel olarak oluşan bir hastalıktır. Edinsel nedenler hipofize bağlı geçirilmiş cerrahi, enfeksiyon, tümör, enfarktüs ve metabolik nedenlere bağlı gelişebilir. Konjenital hipogonadotropik hipogonadizmin çeşitli varyasyonları bildirilmiş ancak en sık görüleni 1: ila 1: sıklıkla görülen anosmik formu yani Kallman sendromudur. Koku alma yokluğu ve azoospermi dışında yüz orta hat bozuklukları örneğin yarık damak; jinekomasti; nörolojik anomaliler (mental retardasyon, okulomotor bozukluklar, sağırlık ve sinkinezi); unilateral renal agenezi; kriptorşidizm; mikropenis ve pes kavus görülebilir. Kallman sendromunda hipotalamustan gonadotropin-salıverici hormon (GnRH) salınımındaki bozuklukla gonadotropin salınımında düşüklük ve sonuç olarak testislerin prepuberte düzeyinden postpuberte seviyesine geçememesi ile sonuçlanır. Kallman sendromunda oluşan GnRH eksikliği, embriyolojik gelişimde nöroendokrin GnRH hücrelerinin koku alma epitelinden ön beyine ilerleyişinin gerçekleşmemesinden kaynaklanır. Kallman sendromu X kromozomunu üzerinde bulunan KAL1 gen mutasyonu ile birlikte otozomal dominant geçişli fibroblast büyüme hormonu 1 ve 8 (FGFR1, FGFR8), prokinetikin reseptör-2 (PROKR2), ve prokinetikin-2 (PROK2) genlerinin mutasyonu birlikte görülebilir. Bu 5 gene ait mutasyonlar Kallman sendromlu hastaların %30 unda azında tespit edilmesi bu karmaşık yapıdaki hastalarda daha ileri genetik incelemelere ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Prader-Willi sendromu konjenital hipogonadotropik hipogonadizmin bir diğer formudur, kısa boy, mental retardasyon, obesite, infantil hipotoni ile karakterizedir. Paternal 15. kromozom üzerindeki q11 veya q15 lokasyonlarındaki mutasyon veya mikrodelesyonlara bağlı olarak meydana gelir. Birçok medikal problemin bir arada bulunmasından dolayı hastalar genellikle infertilite tedavisi için başvurmazlar. Hipogonadotropik hipogonadizm genellikle gençlik yıllarında hastanın pubertal gelişiminin ve sekonder virilizasyonun başlamaması ile karakterizedir. Hipogonadotropik hipogonadizmi klinik olarak geç başlayan puberteden ayırmak gerekir. Geç başlayan pubertede 18 yaşında pubertenin başlaması görülür ve pubertenin başlamasını sağlamak için geçici bir süre androjen replasmanı gerekir. Bu replasman sonrası normal gelişim ve fertilite başlar. Ancak hipogonadotropik hipogonadizmde virilizasyonun ve fertilitenin başlaması için sürekli ve düzenli gonadotropin kullanımı gerekir. Ayırıcı tanı sadece serum testosteron seviyesi ve gonadotropin seviyelerinin ölçümü ile konulamayacağından seri olarak LH ölçümü, TRH uyarısına prolaktin cevabı ve GnRH ve insan koryonik gonadotropin (hcg) uyarı testlerine cevabın ölçülmesini gerektiren bir çok fizyolojik ve uyarılma testi ile konulur. Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda LH seviyeleri minimal değişkenlik gösterir ve GnRH verilmesiyle gonadotropin seviyelerinde anlamlı bir artış görülmez. Hipogonadotropik hipogonadizm tedavisinde iki esas hedef vardır: 1-virilizasyon ve kemik gelişimi için normal serum androjen seviyesinin sağlanması ve 2-spermatogenezin başlatılması ve sonuç olarak fertilitenin sağlanması. Dışarıdan testosteron verilmesi ile adelosan döneminde virilizasyon başlatılabilir. Testosteronu yerine koyma tedavisi için kas içi iki haftada bir kez testosteron enanat veya sipionat (200 mg iki hafta ara ile), cilde yapıştırılan testosteron preparatları (5 ila 10 mg/ gün), testosteron gel veya bukkal tabletler kullanılabilir. Serum testosteron seviyelerinin ölçümü ve normal sınırlar içerisinde tutulmasıyla ve fenotipik gelişim izlenerek yerine koyma tedavisinin doğruluğunun değerlendirilmesi yapılır. Testosteron virilizasyonun başlatılması için etkin bir tedavidir ancak spermatogenezi baskıladığı için fertilite tedavisi için alternatif tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Spermatogenezisin başlatılması için intratestiküler and- 126

16 rojen seviyesinin konvansiyonel testosteronun yerine koyma tedavisinden daha yüksek seviyelerde tutulması gerekir. Bunun için tedavide genel olarak başlangıçta biyolojik olarak LH nın benzeri olan insan koryonik gonadotropin (hcg) verilerek Leydig hücrelerinin uyarılarak testosteron üretmesi sağlanır. hcg cilt altına haftada 2 veya 3 kez ünite olarak 4 ila 6 ay süre ile uygulanır. Testis boyutları ve serum testosteron seviyeleri sabit duruma geldiğinde spermatogenezi uyarmak için FSH uygulaması tedaviye eklenir. FSH ve LH yı eşit dozlarda içeren insan menopozal gonadotropin (hmg) veya rekombinant FSH şeklinde kullanılabilir. hmg 75 IU haftada 2 ila 3 kez veya rekombinant FSH genellikle 37,5 ila 75 IU dozlarında haftada 3 kez uygulanır. FSH tedavisi hastanın sperm sayısı en az 5 milyon/ml veya gebelik oluşuncaya kadar devam eder. Hastaların %71 inde sperm parametreleri normal değerlerin altında olmasına karşın, büyük bir kısmı gonadotropin tedavisi sonrasında hamile kalabilir. Hastaların %10 unda gonadotropin tedavisi kesilmesine karşın serum testosteron seviyeleri normal seviyelerde devam eder bu da bazı hastaların durumunun geri dönüşünün olduğunun göstergesidir. Önceden hastalarda testosteron yerine koyma tedavisinin uygulanması gelecekte kullanılacak gonadotropin tedavisinin başarısı üzerinde negatif etkisi yoktur. İntranasal veya portatif infuzyon pompası ile subkutan yolla GnRH verilmesi hipofiz bezinin çalışmasını sağlayabilir. Günümüzde uygulamasının zorluğu ve tedavi maliyetinin çok yüksek oluşu nedeniyle gonadotropin tedavisinin yerini alamamıştır. Puberte sonrası gelişen, hipofiz fonksiyonu bozulmamış olan hipogonadotropik hipogonadizmli bazı erkeklerde bir antiöstrojen tedavi olan klomifen sitrat tedavisine cevap verebilirler Androjen fazlalığı Sistemik dolaşımda androjen seviyesindeki fazlalık paradoksal olarak hipotalamus ve hipofiz seviyesinde gonadotropin seviyesi üzerinde inhibitör geri etkileşim yaparak spermatogenez üzerinde negatif etki yapar. Bu sonuç olarak intratestiküler seviyedeki testosteron seviyesini azaltır bunun etkisi de spermatogenezin idamesi üzerinde olumsuz etki yapar. Bu etkiden dolayı ekzojen testosteronun gebelikten korunma yöntemleri üzerindeki rolü açısından araştırmalar giderek artan bir ilgiyle devam etmektedir. Testosteron fazlalığı üretim fazlalığı (endojen) veya dışarıdan verilen testosteron (eksojen) nedenlerden olabilir. Endojen androjen fazlalığı konjenital nedenlerden örneğin konjenital adrenal hiperplazi, veya androjen üreten testis veya adrenal tümörlerinden dolayı olabilir. Konjenital adrenal hiperplazi en sık görülen endojen androjen fazlalığının nedenidir. Yetersiz sistemik kortizol salınımı hipofiz bezinden fazla miktarda ACTH salınımına neden olur. Adrenal glandın hiperstimülasyonu adrenal androjenlerin artmasına ve bunlar da sonuç olarak hipofizden gonadotropin salgılanmasının azalmasına neden olur. 21-Hidroksilaz enzim eksikliği konjenital adrenal hiperplazisinin %90 olguda nedenidir. Bu enzim eksikliğinin aşırı olduğu yeni doğanda tuz kaybı, daha düşük formlarında çocukluk çağlarında peniste aşırı büyüme, erken puberte ve kemik yapısının ileri matürasyonu görülür. Serum 17-hidroksiprogesteron yükselmesi ve idrarda pregnanetriol yüksekliği, 21-hidroksilaz eksikliğini gösterir. Androjen yüksekliğinin seviyesine bağlı olarak fertilitenin etkilendiği görülür. Konjenital adrenal hiperplazinin tedavisinde glukokortikoid replasmanı yapılır. Bu da serum ACTH seviyesini düşürür ve adrenal androjen yapımını azaltır. Sınırlı sayıdaki konjenital adrenal hiperplazili erkekte yapılan bir çalışmada tedavi sonrası veya tedavi görmemiş erkeklerin %60 ında gebeliğin oluşabildiği gösterilmiştir. Konjenital adrenal hiperplazili erkeklerde olduğu gibi anabolik steroid kullanan erkeklerde de aynı mekanizma üzerinden spermatogenezin etkilendiğini artan bir ivmeye görmekteyiz. Geçmiş yıllarda uzun yıllar yüksek dozlarda anabolik steroid kullanmış olan atletlerde şiddetli seviyelerde sperm sayı, motilite ve morfolojisinin bozulduğu gösterilmiştir. Kullanılan maddelerin kesilmesi ile seminal parametrelerin 4 ayda normalleşmesi görüldüğü halde bazı olgularda da azoospermi durumunun bir yıl kadar devam ettiği rapor edilmiştir. Bu nedenle anabolik steroid kullanımında hcg kullanımının eklenmesi spermatogenezin korunması açısından önemlidir. Anabolik steroid kullanımı sonrası devam eden azoospermi veya şiddetli OAT varlığında yalnız hcg veya hmg kombinasyonu spermatogenezi düzeltebilir Hiperprolaktinemi Düşük serum testosteron düzeyleri veya azalmış libido ile birlikte erektil disfonksiyon ve infertilite dışında serum prolaktin düzeyinin ölçümü endike değildir. Psikolojik stres, ilaçların yan etkileri ve hipofiz tümörleri prolaktin yüksekliğine neden olur. Eğer en az iki prolaktin ölçümünde seviyesi yüksek ise (>18 ng/dl) hipofiz bezinin kontrastlı MR ile incelenmesi gerekir. Makroadenomların cerrahi yolla tedavisi gerekirken mikroadenomlar dopamin agonisti olan bromokriptin veya kabergolin ile medikal yolla tedavi edilir. Aynı etkiyi göstermesine karşın kabergolin uzun etki süresi ve yan etkilerinin az oluşu nedeniyle bromokriptine üstünlük sağlar. Çok sınırlı ve az sayıda hiperprolaktinemiye bağlı infertil erkekler üzerinde yapılmış çalışmalarda dopamin agonisti kullanımı ile serum prolaktin seviyelerinin normale dönmesi ve sperm sayısı ve hareketliliğinin arttığı gösterilmiştir Östrojen fazlalığı Östrojen fazlalığının kaynağı ne olursa olsun, hipota- 127

17 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon lamustan GnRH salınımını azaltarak hipofiz bezinden gonadotropin salınımının azalmasına yol açar. Hipotalamik-hipofizer-gonadal döngüye etkisi dışında serum östrojen yüksekliğinin spermatogenez üzerinde direkt olarak zararlı etkisi vardır. İnfertil erkeğin hormonal değerlendirilmesi serum FSH, LH, ve testosteron seviyelerinde azalma östron ve östrodiol (E2) seviyelerinde yükselme görülecektir. Erkekte östrojen yüksekliği karaciğer hastalığından, östrojen salgılayan tümör varlığı veya sıklıkla obeziteden kaynaklanır. Sertoli veya Leydig hücreli tümörler ve adrenal kortikal tümörler nadir olarak östrojen yüksekliğine neden olurlar. Obez hastalarda östrojen yüksekliği yağ dokusunda aromataz enzimleri ile androjenin östrojene dönüşümünün artması ile oluşur. Obezite ile serum androjen seviyesi ters orantılı olarak ilişkilidir. Testosteron östrojen oranı azalmış olan erkeklerde androjen seviyesini yükseltmek için aromataz inhibitörlerinin kullanılması bu bilimsel temele oturmaktadır Genetik sendromlar Seks kromozomu sayısal ve yapısal bozuklukları Klinefelter sendromu (47,XXY) Klinefelter Sendromu (KS) veya 47,XXY nonobstrüktif azoospermik erkeklerde en sık karşılaşılan ve bu olguların yaklaşık %10 unda görülen bir genetik durumdur. Canlı erkek doğumlarının 1:500 ve 1:1000 görüldüğü bildirilmiştir. Parental gametlerin mayoz bölünmesi sırasında kromozomların ayrışmamasından dolayı KS hastalarının büyük kısmında saf 47,XXY karyotip; %10 unda ise embriyogenezin mitotik hücre bölünmesi sırasında kromozomların ayrışmaması ile mozaik form (46,XY/47,XXY) ortaya çıkar. Ekstra X kromozomu paternal veya maternal kaynaklı olabilir ayrıca yaşlanmaya bağlı olarak spermde XY paterninin arttığı gösterilmiştir. Bir X kromozomunun fazladan oluşu spermatogenezi ve androjen yetersizliğine neden olarak infertiliteye yol açar. İlk kez 1942 yılında jinekomasti, hipergonadotropik hipogonadizm ve infertilite triadı olarak tarif edilmiş olsa da günümüzde bunların dışında çok geniş klinik belirti ile karşılaşılabilir. Çoğu hastada gecikmiş puberte, önükoid tip, uzun boy ve virilizasyonda azalma görülür. Bu erkeklerde uzun boy ile birlikte uzun ekstremiteler ve omuzlarda darlık ve kalçaların normalden geniş olduğu görülür. Adelosan döneminde puberte gecikmesi nedeniyle başvururlar ve genellikle testosteron yerine koyma tedavisi ile puberte başlatılır. Pubertede yeteri kadar testosteron salınımı nedeniyle sorun yaşamayan erkeklerde ileri yaşlarda infertilite değerlendirmesi sırasında KS oldukları belirlenebilir. Tüm hastalarda testis boyutlarının küçük oluşu (<8 ml), serum gonadotropin seviyelerinin yüksek oluşu, ve azoospermi görülür. Mozaik tipte KS hastalarında semende bazen az sayıda da olsa sperme rastlanabilir. Bozulmuş testiküler fonksiyona ek olarak gelişimsel, neoplastik ve metabolik bozukluklarda görülebilir. Önceleri ileri düzeyde kognitif ve davranışsal bozuklukların KS ile birlikteliği belirtilmişse de yeni çalışmalar sadece orta düzeyde kognitif ve konuşma bozuklukları aynı zamanda ince motor gelişiminde gerilik olduğunu göstermiştir. KS hastalarında diğer erkeklere oranla 50 kat daha fazla oranda meme kanseri görülme sıklığı bildirilmiş ve bu nedenle erkeklerin aylık kendilerinin meme kontrollerini yapmalarının önemi hastalara bildirilmelidir. Ayrıca bu erkeklerde ekstragonadal mediastinal germ hücre tümörü ve non-hodgin lenfoma görülme oranları yüksektir. Hipogonadizm nedeniyle metabolik sendroma eğilimleri yüksektir bu nedenle hiperlipidemi, diabet, ve kardiovasküler hastalıklara eğilim ve diabet, kardiovasküler komplikasyonlardan ölüm riski yüksektir. KS hastalarında genellikle azoospermi görülmesine karşın literatürde nadirde olsa doğal yoldan gebelik belirtilmiştir. Bu nedenle hastaların semen analizlerinin santrifüj sonrası dikkatli bir şekilde incelenmesi az sayıda sperm varlığının tespiti açısından önemlidir. Ağırlıklı olarak testis içerisindeki patolojik bozukluk germinal aplazi ile birlikte tübüler sklerozis olmakla birlikte testis içerisinde sperm üretebilen bölgeler var olabilir. Testisten sperm elde etme tekniklerinin mikrocerrahi yöntemlerle gelişmesinden sonra bu erkeklerde sperm bulma oranları %69 a kadar ulaşmıştır. ICSI yöntemi ile sperm elde edilen olgularda yüksek oranda fertilizasyonla sonuçlanmaktadır. Bugüne kadar KS genotipinde çok sınırlı sayıda çocuğa geçiş bildirilmiştir. Bu nedenle sperm elde etme öncesinde kendi sağlıkları ve çocuklarında olabilecek genetik etkilenmeler açısından genetik danışmanlık almaları önerilmelidir. 46,XX Erkek Sendromu 1:20000 erkek bebekte bir sıklıkla görülen bir genetik durumdur. KS ile ilgili testis volümleri, jinekomasti, azoospermi gibi benzerlikleri olmasına karşın ortalama erkek boyundan daha kısa yapıda, yüksek oranda hipospadias görülme sıklığı ve normal seviyede kognitif fonksiyonlar ile birlikte görülebilir. Bu erkeklerin %90 ında testis belirleyici (SRY) gen içeren Y kromozomunun kısa kolu (Yp) X kromozomlarından birinin üzerine yer değiştirmiştir. Geri kalan 46,XX erkeklerde SRY geni belirlenemeyebilir, bunlarda Y kromozom genleri otozomal kromozomlar üzerinde bir yerde olabilir. KS hastalarından farklı olarak bu erkeklerde AZFa, AZFb ve AZFc bölgeleri bulunmadığından spermatogenez tamamıyla yoktur. Bugüne kadar sperm bulma başarısı görülmediğinden testisten sperm elde etme veya 128

18 testis biopsisi önerilmemektedir. 47,XYY Sendromu Normal erkek fenotipi ve hormon profili ile karakterize ve erkek doğumlarının yaklaşık %0,1 inde görülen bir genetik durumdur. Bu erkeklerde azoospermi den oligozoospermia ye kadar çok çeşitli düzeylerde sperm yapım bozukluğu görülebilir. Spermatogonia ların çok az oranında genetik bozukluk görülür (%0,35 24,XY; %0,43 24,YY) ICSI veya doğal yoldan gebelik oluşması durumunda çocukta genetik yapı bozukluğu görülme riski düşüktür. Yine de bu erkeklerin yardımcı üreme teknikleri veya dokudan sperm elde edilmesi öncesinde genetik danışmanlık almaları önerilmelidir. Noonan sendromu Erkek Turner sendromu olarak bilinen bu sendromda Turner sendromuna benzer bir çok klinik karakteristikler vardır. Ancak kadında görülen Turner sendromu ndan farklı olarak (45X0), 46,XY genetik yapısı ve otozomal dominant geçiş gösterir. Halen tam olarak kromozomal lokus tanımlanmamasına karşın bazı olgularda 12. kromozomun etkinliği gösterilmiştir. Bu sendromda kısa boy, yele boyun, kubitus valgus (kolların taşıma açısının artması), pulmonar stenoz, hipertrofik kardiyomyopati, ptozis görülebilir. Fertilite normal olabilir fakat olguların %77 sinde kriptorşidizm, sperm üretim bozukluğu ve gonadotropinlerde yükseklik görülür Y Kromozomu mikrodelesyonu Nonobstüktif azoospermik erkeklerde veya sperm sayısı 5 milyon/ml nin altında olanlarda ve cerrahi yolla dokudan sperm elde etme işleminden veya ICSI tedavisi öncesinde çiftlere genetik açıdan bilgi vermek için uygulanan genetik testtir. Y kromozomunun normal moleküler yapıda olması sperm üretimi açısından kritik önem taşımaktadır. Y kromozomu bir akrosentrik kromozomdur ve kısa kol (Yp) ve uzun kol (Yq) dan oluşur. Y kromozomunda iki önemli bölge bulunur, ökromatik bölge Yp, sentromer ve Yq nun proksimal parçasını içerir. Heterokromatik bölge distal Yq dan oluşur. Distal Yq nun transkripsiyonel fonksiyonu yoktur ancak ökromatik bölge normal spermatogenezin oluşması için kritik önem taşıyan genetik lokuslara sahiptir. Seks belirleyici faktör (SRY) Yp üzerinde lokalizedir, embriyonik evrede gonadların testis yönünde gelişmesinde rol oynayan dönüşümü başlatır. Y kromozomu üzerindeki kritik bölgelerdeki delesyonlar veya mutasyonlar spermatogenezin kesintiye uğramasına neden olabilir. İnfertil erkeklerde yapılan ilk çalışmalar Yp üzerinde azoospermi faktör (AZF) olarak adlandırılan bir bölgenin normal spermatogenez üzerinde çok önemli etkisi olduğunu gösterdi. Takip eden yıllarda kromozomal moleküler haritalama yöntemlerinin gelişmesi ile Y kromozomu üzerindeki mikrodelesyonların 3 bölgede olduğu ortaya çıkarıldı: AZFa, AZFb, ve AZFc. AZFa bölgesindeki delesyonların nonobstrüktif azoospermik erkeklerin %1 inde bulunduğu tespit edildi. Bu bölgede bulunan DDX3Y (aynı zamanda DBY olarak adlandırılan) ve USP9Y genlerinin normal spermatogenez için önemli olduğu tespit edildi. AZFa mikrodelesyonlarında testis histolojisinde germ hücre aplazisi olduğu görüldüğünden ve şu ana kadar var olan literatür bilgisine göre sperm bulma şansının çok düşük olmasından dolayı testisten sperm elde etme operasyonları önerilmemektedir. AZFa bölgesinde olduğu gibi AZFb bölgesindeki mikrodelesyonlar sık görülmez ve diğer lokuslardaki delesyonlarla birlikte görüldüğünde testisten sperm elde etme başarısını azaltıcı etkisi bulunur. AZFb bölgesindeki kritik gen RNA bağlayıcı motif (RBM) genidir ve germ hücre nükleusunda lokalize olup, RNA-bağlayıcı protein üretir. En sık karşımıza çıkan AZFc bölgesindeki mikrodelesyonlardır, azoospermik erkeklerin %13 ünde ve şiddetli oligospermik erkeklerin %6 sında görülür. AZFc bölgesi azoospermi de silinmiş (DAZ) geninin bulunduğu yerdir. Bu gen spermatogonia da RNA bağlayıcı proteinin kodlanmasında rol oynar. İzole AZFc mikrodelesyonları azoospermik erkeklerin %50 sinin üzerinde testisten sperm elde edilmesi nedeniyle daha iyi prognoza sahiptir. Y mikrodelesyonlarının infertilite alanı dışında direkt sağlık problemlerine neden olmamasına karşın çiftlerin sperm elde edilme işlemi ve ICSI tedavisi öncesi genetik konsültasyon almaları önerilir. Bu çiftlerin doğacak erkek çocukları, normal fenotipe sahip ancak erkekten gelen delesyonlu Y kromozomuna sahip olduklarından aynı fertilite problemine yetişkin dönemde karşı karşıya kalacaklardır Konjenital bilateral vas deferens yokluğu (CBAVD) CBAVD obstruktif azoospermilerin %6 sını oluşturur. Normal vas skrotum cildinden palpasyonla çok rahatlıkla hissedildiği için tek taraflı veya iki taraflı vas agenezisi sadece skrotal muayene yoluyla anlaşılabilir. Bu erkeklerde epididimin kaput bölgesi var olabilir ancak distal üçte ikisi ile birlikte vas deferens yoktur ayrıca vezikülo-seminalislerde hipoplazi veya atrofi görülebilir. Veziküloseminalis yokluğunda azoospermi ile birlikte ejakülat volümü çok düşük (0,5 ml) ve seminal asidik ph (6,5) olarak tespit edilir. Transrektal ultrason ile veziküloseminalis yokluğu tespit edilebilir ancak genellikle tanı klinik belirtilere ve semen analizi bulgularına göre konulur. Spermatogenezis normaldir ve ICSI tedavisi için testis veya epididimden sperm elde edilebilir. CBAVD ile kistik fibrozis hastalığına yol açan kistik fibrozis geni (Transmembrane conductance regulator, 129

19 IV. Üreme ve Seksüel Fonksiyon CFTR) mutasyonu arasında yakın bir ilişki vardır. Vaz agenezisinin gelişimi kistik fibrozis gen mutasyonuna veya anormal mezonefrik kanal gelişimine sekonder olarak meydana gelir. CBAVD bulunan erkeklerin %80 inde en az bir kistik fibrozis mutasyonu görülür. Bugüne kadar bu gende 500 ün üzerinde mutasyon tanımlanmıştır. CBAVD de en sık karşılaşılan mutasyon delta-508 mutasyonudur. CFTR mutasyonlarının %70 ni oluşturur. Kistik fibrozis mutasyonu tespit edilemeyen CBAVD li erkeklerde genellikle henüz tespit edilememiş kistik fibrozis mutasyonu veya mezonefrik kanalın uygunsuz gelişimi olabilir. Bu erkeklerde %40 olasılıkla renal anomali görülebildiği için renal agezisi açısından taranmalıdır. Kistik fibrozis mutasyonu tespit edilen erkeklerde renal inceleme gerekli değildir. CBAVD olan erkeklerin fertlite tedavileri öncesinde genetik danışmanlık almaları önerilmelidir. Bu erkeklerde spermatogenez genellikle normal olduğu için sperm elde etme teknikleri perkütan veya açık cerrahi yöntemlerle kaput epididimden veya testisten yapılabilir. Taze veya dondurulmuş spermlerle yapılan ICSI sonuçları benzer yüksek oranlarda gebelik elde edilmesini sağlar Ultrastrüktürel sperm anomalileri Primer siliyer diskinezi. İmmotil silya sendromu olarak da bilinir. Solunum sistemini döşeyen siliyer yapıdaki epitelyumdan sperme kadar flagellum yapısındaki ultrastrüktürel bozukluktan dolayı etkilenir. Normal siliyer aksonemal yapıda ortada da bir çift ve bunlara aksonemal köprüler ile bağlı dış çevrede 9 çift mikrotubuler yapıdan oluşan 9+2 mikrotubuler dizilim vardır. Çevresel mikrotubuler çiftlerde bulunan dinein kompleksindeki ATPase fonksiyonu ile hareket oluşur. Elektron mikroskobik çalışmalar primer siliyer diskinezinin (PSD) oluşumunda iç ve dış dinein kollarının ve orta hatta olan bağlantı kollarının olmaması gibi çeşitli anomalilerin varlığını göstermiştir. Tipik olarak bu konjenital hastalıktan etkilenenler nadiren infertilite şikayeti ile ilk kez başvuruda bulunurlar. Genellikle çocukluk çağlarında kronik bronşiektazi ve sinüzit şikayetleri ile ilk kez bir sağlık problemlerinin olduğu ortaya çıkar. Kartagener sendromu, PSD nin bir çeşididir ve kronik sinüzit ve bronşiektazi, situs inversus ve hareketsiz veya çok az sayıda sperm motilitesi nedeniyle infertilite görülür. PSD nin görülme sıklığı 1:20.000, Kartagener sendromu görülme sıklığı ise 1: dir. Siliyer diskinezi aynı zamanda retinitis pigmentoza ile bağlantılı olabileceği gösterilmiştir. Genetik yapı bozukluğunu teşhis edilmesi sendromun heterojen yapısından dolayı oldukça zordur. Bir çok olgunun otozomal resesif geçişinin olduğu gösterilmesine karşın bazılarının X e bağlı veya otozomal dominant olduğu tespit edilmiştir. Siliyer aksonemal yapının elektron mikroskobik incelemesi ile tanı konulur. Siliyer yapıdaki bu bozukluğun medikal yolla tedavisi mümkün değildir, ancak günümüzde bu erkeklerin spermlerinin ICSI yoluyla oositlere aktarımı ile canlı doğumlar gerçekleşmiştir. Genetik danışmanlık ICSI tedavisi öncesi önemle tavsiye edilmelidir. Globozoospermia Sperm baş yapısının küre şeklinde olduğu bu yapı bozukluğu yaklaşık olarak infertil erkeklerin %0,1 inde görülür. Sperm sayısı ve motilitesi normal olmasına karşın akrozomu ve içerdiği akrozin adı verilen enzimin olmadığı için sperm baş yapısının yuvarlak, küre şeklindedir. Bu yapıdaki spermler zona pellisuda yı delemedikleri için fertilizasyonu başlatamazlar. Morfolojik yapı bozuklukları nüklear yapı, boyun bölgesi ve mitokondriyal kılıfta da bildirilmiştir. Globozoospermi görülen aileler üzerinde yapılan çalışmalar, genetik geçişin spermatogenezde rol oynayan SPATA16 genindeki mutasyona bağlı olabileceğini gösterilmiştir. ICSI ile kalsiyum iyonofor ile oosit aktivasyonu yapılarak fertilizasyonun arttırıldığı ve gebeliğin oluştuğu bildirilmiştir. Fibröz kılıf displazisi Kısa kuyruk sendromu olarak bilinen bu durum sperm kuyruğunu oluşturan fibröz kılıfın bozukluğu sonucu spermin fonksiyonunun ve yapısının bozulmasıdır. Dikkat çekici sperm yapı özelliği kuyruğun kıvrılmış veya kısa yapıda oluşu ve immotil olmasıdır. Altta yatan genetik yapı bozukluğu henüz aydınlatılmamış olmasına karşın spermlerde yüksek oranlarda diploidi ve seks kromozomal disomi bulunması ICSI öncesi çiftlerin genetik danışmanlık almalarını gerektirdiğini göstermiştir. Bu endişelere karşın ICSI bu erkelerde de gebelik açısından başarılı sonuçlar vermiştir Ejakülatuar bozukluklar Erkek infertilitesinin çok sık karşılaşılan bir nedeni olmasa da çoğu hastada tedavi yöntemleri ile fertilitenin yeniden kazanılması sağlanabilir. Periferal ve merkezi sinir sisteminin bir arada ve kompleks bir şekilde çalışmasıyla uretra yoluyla semenin dışarı atılması sağlanır. Ejakülasyon 3 ana fazda oluşur: Emisyon, mesane boynunun kapanması, ve ejakülasyon. Serebral korteksteki duyumsal ve görsel uyarılar torakolumbar sempatik sinirlerle aşağıya iletilerek prostatik düz kas, seminal vezikül, ve vaz deferenste kasılmalara ve pre-ejakülasyon sıvısının posterior üretrada birikmesine neden olur. Bu faza emisyon fazı denir. Sempatik uyarılmayla mesane boynu kapanır. Son olarak peri-üretral ve pelvik taban kaslarının ritmik kasılmaları ile posterior üretrada biriken semen üretra yoluyla dışarı atılır. Ejakülatuar fonksiyon bozukluğu için çeşitli sınıflama- 130

20 lar yapılmıştır. İnfertil erkekte 3 ana kategoride bunlar toplanabilir: Fonksiyonel, nörojenik, ve retrograt. Fonksiyonel ejakülatuar disfonksiyonu Erken ve geç boşalma fonksiyonel bozuklukları oluşturur. Erken boşalma yaşları arası erkeklerin %30 unda görüldüğü bildirilmiştir. Erken boşalma şikayeti çiftlerin yaşamlarında önemli duygusal stres yaratmakla birlikte hastaların çoğu vajina içine boşalabildiğinden infertilite problemi az oranda görülür. Eğer ejakülasyon hemen her denemede vajina içine girmeden gerçekleşiyorsa çiftin kendilerinin semeni toplayarak evde inseminasyon için kullanmaları önerilebilir. Gecikmiş ejakülasyon da ereksiyon ve cinsel istek olmasına karşın boşalmanın gerçekleşmemesidir. Bu durumu açıklayacak nörolojik bir patoloji henüz tespit edilememiştir. Genel olarak psikolojik etkilenmelerin neden olduğu düşünülmektedir. Bazı erkeklerde seks terapisi veya vibratörle ejakülasyonu sağlanabilirken bazı erkeklerde elekroejakülasyon veya cerrahi yolla sperm elde edilmesi gerekebilir. Nörojenik anejakülasyon Nörojenik anejakülasyon genellikle spinal kord yaralanmaları sonrasında gelişir. Ejakülatuar disfonksiyonun yanı sıra bu hastalarda erektil disfonksiyon, testislerde ısı regülasyonu bozukluğu ve genital trakt enfeksiyonlarına bağlı spermatogenezde bozukluklar görülür. Bu erkeklerde vibrostimülasyon ile refleks ejakülasyonla sperm elde edilmeye çalışılır. Eğer vibrostimülasyonda başarılı olunamazsa elektro-ejakülasyon diğer seçenektir. Erkeklerin %90 ında periprostatik sinirlerin rektuma yerleştirilen prob yardımı ile elektrik stimülasyonu sonucu uyarılmasıyla refleks ejakülasyon oluşur. Bu işlem komplet spinal kord yaralanmaları dışında anestezi altında yapılır. Olguların 1/3 ünde retrograt ejakülasyon oluşabilir. Bu yolla da sperm elde edilemezse epididimden aspirasyon veya testisten doku örneği alınarak sperm elde edilmeye çalışılır. Retrograt ejakülasyon Mesane boynunun kapanmadığı durumlarda seminal sıvı antegrad yolla dışarı çıkmak yerine retrograd olarak mesane içerisine dolar. Boşalma sonrası santrifüj edilen idrarda her mikroskop sahasında sperm görülmesi ile tanı konulur. Retrograt ejakülasyon, transüretral prostat rezeksiyonu sonrası mesane boynu hasarı, antidepresan ve alfa bloker ilaçların yan etkisi veya diabet, multipl skleroz gibi sistemik hastalıklardan dolayı oluşabilir. Tedavi öncesinde retrograd ejakülasyona yol açabilecek nedenler örneğin kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Diabete bağlı nöropati veya retroperitoneal sempatik sinirlerin cerrahi yolla hasarı gibi durumlarda sempatomimetik ilaçlarla mesane boynu ve vas deferenslerin kontraksiyonu sağlanarak tedavi edilmeye çalışılır. Medikal tedavi sonrasında retrograt ejakülasyonun tamamen geçici olarak giderilmesi veya kısmen giderilmesi sağlanabilir. Bazı hastalarda tedaviye hiç cevap alınamayabilir. Bu ilaçların taşikardi ve hipertansiyon gibi yan etkilerinden dolayı kardiovasküler risk gurubunda olanlarda dikkat edilmesi gerekir. Medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda mesaneden sperm canlılığını koruyacak şekilde hazırlıklar yapıldıktan sonra idrardan elde edilerek inseminasyonda kullanılması ekonomik olarak uygun ve etkin bir yöntemdir İmmünolojik infertilite İmmünolojik infertilite mekanizması tam olarak açıklanamamış ve hem nedenleri hem tedavisi tartışmalıdır. Spermin kan-testis bariyerini aşarak immün sistemle karşılaşması ile kanda antisperm antikorları (ASA) oluşabilir. Testiküler torsiyonu testis travması, kriptorşidizm, genital enfeksiyonlar, testiküler biopsi veya vazektomi sonrası oluşabilir. Vazektomi sonrası erkeklerin %34-74 oranında ve vazovazostomi ile açılması sonrasında ise %38-60 ında ASA pozitif olduğu görülmüştür. ASA yüksekliğinin etkisi sperme bağlandığı yer ile ilgilidir. Genellikle sperm motilitesini etkiler, zona pellisudaya bağlanmasını ve geçişini zorlaştırır, kadın genital yollarında yaşam süresinin kısalmasına neden olur. Standart olarak hastalığın tanımının yapılamamış olması ve kontrollü randomize çalışmaların olmaması immünolojik infertilitenin etkin tedavisinin değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. İki ana tedavi stratejisi vardır: İmmünosupressif ilaç tedavisi ve yardımcı üreme teknikleri. İmmünosupresif tedavide kortikosteroid kullanımı en çok kullanılan yöntemdir ve antikor titrasyonundaki azalmalara bağlı olarak %6 ile %50 arasında gebelik oranları belirtilmiştir. Bazı hastalarda steroid tedavisinin etkinliği olmasına karşın bu tedavilerin su tutulumunun artması, kemik erimesi, gastrointestinal kanama ve aseptik nekrozis gibi riskleri göz önünde bulundurulmalıdır. Yardımcı üreme tekniklerinden intrauterin inseminasyon (IUI) ve IVF teknikleri öncesinde ASA nın semen hazırlama teknikleri ile uzaklaştırılmaya çalışılması gerekir. Sperm hazırlama teknikleri sonrasında yapılan 3 IUI siklusu sonrası %64 gibi oranda gebelik oluştuğu bildirilmiştir. IUI başarılı olmadığı olgularda ICSI tedavisi etkin sonuçlar vermiştir. Yine de son yapılan çalışmalar ASA pozitif olanların embriyo gelişiminde negatif etkilenme olduğunu ve yüksek embriyo dejenerasyonu ve düşük oranlarının yüksek olduğunu göstermiştir İdiyopatik infertilite Erkek infertilitesindeki son yıllardaki tanıya yönelik ilerlemelere karşın hala erkeklerin %30 undan fazlasın- 131

Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Üroloji ABD

Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Üroloji ABD Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Üroloji ABD Tanım İnfertilite, cinsel yönden aktif ve kontrasepsiyon uygulamayan bir çiftin bir yıl içerisinde gebelik elde edememesi durumudur (WHO). Epidemiyoloji Çiftlerin yaklaşık

Detaylı

Varikoselde en iyi tedavi hangisi? Prof.Dr.Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D

Varikoselde en iyi tedavi hangisi? Prof.Dr.Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D Varikoselde en iyi tedavi hangisi? Prof.Dr.Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D Arena resmi koyalım Sunu Planı Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi Varikosel testisi etkiler mi? Varikosel

Detaylı

TESTOSTERON (TOTAL) Klinik Laboratuvar Testleri

TESTOSTERON (TOTAL) Klinik Laboratuvar Testleri TESTOSTERON (TOTAL) Kullanım amacı: Erkeklerde ve kadınlarda farklı kullanım amaçları vardır. Erkeklerde en çok, libido kaybı, erektil fonksiyon bozukluğu, jinekomasti, osteoporoz ve infertilite gibi belirti

Detaylı

SPERM KAYNAĞININ IVF/ICSI BAŞARISINA ETKİSİ VE TESE İÇİN YENİ ENDİKASYONLAR

SPERM KAYNAĞININ IVF/ICSI BAŞARISINA ETKİSİ VE TESE İÇİN YENİ ENDİKASYONLAR SPERM KAYNAĞININ IVF/ICSI BAŞARISINA ETKİSİ VE TESE İÇİN YENİ ENDİKASYONLAR Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Androloji Bilim Dalı Sperm Kaynakları

Detaylı

Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri. Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu

Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri. Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu ÜCD Ege Şubesi - Ege Üroloji Derneği 20.02.2014 3 % 30-40 Anamnez N Fizik muayene N Endokrin testler N SEMEN ANALİZİ SAYI

Detaylı

her hakki saklidir onderyaman.com

her hakki saklidir onderyaman.com ERKEK İNFERTİLİTESİNDE DÜZELTİLEBİLİR NEDENLER: CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ Prof.Dr.Önder Yaman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Üroloji AD GİRİŞ Çiftlerin bir yıl korunmasız ilişki

Detaylı

Sperm Bozuklukları Sperm Testi: Sperm testi nasıl yapılır, gerekli koşullar nelerdir?

Sperm Bozuklukları Sperm Testi: Sperm testi nasıl yapılır, gerekli koşullar nelerdir? Sperm Bozuklukları Sperm Bozuklukları Çocuk sahibi olamayan çiftlerin yaklaşık yarısında neden erkeğe bağlı olabilir. Dünya Sağlık Örgütü nün yaptığı araştırmalar doğrultusunda dünya genelinde erkeklerde

Detaylı

Gebelik nasıl oluşur?

Gebelik nasıl oluşur? Normal doğurgan çiftlerde, normal sıklıkta cinsel ilişki durumunda aylık gebe kalma oranı % 25 dir. Bu oran 1 yıl sonunda % 85, 2 yıl sonunda ise % 90 civarındadır. Gebelik nasıl oluşur? Gebeliğin oluşması

Detaylı

Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri. Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı

Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri. Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı Azoospermi Obstrüktif Normal spermatogenez Non-Obstrüktif Ciddi spermatogenez defekti Sharif

Detaylı

her hakki saklidir onderyaman.com

her hakki saklidir onderyaman.com İNFERTİLİTE: İnfertilite, son 12 aylık zaman diliminde korunmadan cinsel birleşme olduğu halde spontan konsepsiyonun olmaması olarak tanımlanır. İnfertilite geçici veya çoğu azoospermide olduğu gibi kalıcı

Detaylı

Androjenler ve Anabolik Steroidler

Androjenler ve Anabolik Steroidler Androjenler ve Anabolik Steroidler Sentezleri Androjenler kolesterolden sentezlenirler. Testosteron, testisin interstisyel (leydig ) hücrelerinde, 5-Pregnonolon dan sentezlenir. Testosteron salındıktan

Detaylı

MENOPOZ. Menopoz nedir?

MENOPOZ. Menopoz nedir? MENOPOZ Hayatınızı kabusa çeviren, unutkanlık, uykusuzluk, depresyon, sinirlilik, halsizlik şikayetlerinin en büyük sebeplerinden biri menopozdur. İleri dönemde idrar kaçırma, kemik erimesi, hipertansiyona

Detaylı

Prof. Dr. İrfan Orhan Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Androloji BD, Elazığ.

Prof. Dr. İrfan Orhan Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Androloji BD, Elazığ. Prof. Dr. İrfan Orhan Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Androloji BD, Elazığ. Ejakülatör Kanal Patolojileri 1942 R. Gutierrez 1973 S. Farley, R. Barnes İnfertilitedeki önemi Azoospermi (Obstrüktif)

Detaylı

ERKEK İNFERTİLİTESİ GİRİŞ

ERKEK İNFERTİLİTESİ GİRİŞ ERKEK İNFERTİLİTESİ GİRİŞ Avrupa Üroloji Derneği (EAU) erkek infertilitesi konsensus grubu, steril çiftlerde babayı primer klinik olgu olarak tanır ve erkek infertilitesinin kendi kuralları içerisinde

Detaylı

her hakki saklidir onderyaman.com

her hakki saklidir onderyaman.com Andropoz: Yaşlanan Erkek: Tarihsel yaklaşım Yaşlanma ile beraber gonadal (testis) fonksiyonlarda azalma ve bu durumun kişi üzerine etkileri antik çağlardan beri bilinmekte ve araştırılmaktadır. Örneğin

Detaylı

WHO-2010 Kriterlerine Göre Semen Parametreleri Neler Değişti?

WHO-2010 Kriterlerine Göre Semen Parametreleri Neler Değişti? WHO-2010 Kriterlerine Göre Semen Parametreleri Neler Değişti? Gülşen Aktan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Androloji Bilim Dalı Dünya Sağlık Örgütü El Kitabı The WHO

Detaylı

Sperm DNA Yapısı Değerlendirilmesi. Prof. Dr. Esat Orhon

Sperm DNA Yapısı Değerlendirilmesi. Prof. Dr. Esat Orhon Sperm DNA Yapısı Değerlendirilmesi Prof. Dr. Esat Orhon DNA kırıklarının nedeni nedir? Unpaired Electrons Serbest radikal nedir? Çift oluşturamamış, tek kalmış elektron veya elektronlar içeren atomlar

Detaylı

AZOSPERMİK ERKEKTE GENETİK TESTLERDE YENİLİKLER. Dr. TALAT YURDAKUL SELÇUK ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ, ÜROLOJİ A.B.D.

AZOSPERMİK ERKEKTE GENETİK TESTLERDE YENİLİKLER. Dr. TALAT YURDAKUL SELÇUK ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ, ÜROLOJİ A.B.D. AZOSPERMİK ERKEKTE GENETİK TESTLERDE YENİLİKLER Dr. TALAT YURDAKUL SELÇUK ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ, ÜROLOJİ A.B.D. 21.11.2009 (%) Kromozom Anomalileri Sex kromozom Otozomal kromozom İnfertil Erkek N:9766

Detaylı

her hakki saklidir onderyaman.com

her hakki saklidir onderyaman.com SPERM ELDE ETME YÖNTEMLERİ ve YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ İnfertil erkeklerde çeşitli hastalık durumlarında normal yolla dışarı sperm (spermatozoa) gelemediği zaman, yardımlı üreme yöntemlerinde kullanılmak

Detaylı

ANORMAL SPERM PARAMETRESİ OLAN ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ (JİNEKOLOJİK BAKIŞ) Prof.Dr. Tayfun ÖZÇAKIR

ANORMAL SPERM PARAMETRESİ OLAN ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ (JİNEKOLOJİK BAKIŞ) Prof.Dr. Tayfun ÖZÇAKIR ANORMAL SPERM PARAMETRESİ OLAN ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ (JİNEKOLOJİK BAKIŞ) Prof.Dr. Tayfun ÖZÇAKIR Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Tüp Bebek Ünitesi Direktörü Manisa

Detaylı

SEMEN ANALİZİ. Klinik Laboratuvar Testleri

SEMEN ANALİZİ. Klinik Laboratuvar Testleri Klinik Laboratuvar Testleri SEMEN ANALİZİ Diğer adları: Sperm analizi, spermiyogram. Kullanım amacı: Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde birinci kademe testi olarak kullanılır. İnfertilite için

Detaylı

TESE ÖNCESĠ HORMONAL TEDAVĠNĠN YERĠ VE ENDĠKASYONLARI. Doç. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, ĠZMĠR

TESE ÖNCESĠ HORMONAL TEDAVĠNĠN YERĠ VE ENDĠKASYONLARI. Doç. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, ĠZMĠR TESE ÖNCESĠ HORMONAL TEDAVĠNĠN YERĠ VE ENDĠKASYONLARI Doç. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, ĠZMĠR Giriş Erkeğe ait infertiliteye yol açan faktörler %50 oranında bildirilmektedir.

Detaylı

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM Nadirdir!!! Üst aerodijestif sistem malinitelerinin % 5-10 u, tüm malinitelerin ise %0.5 i hipofarinks kanserleridir. Kötü seyirlidir!!! İleri evrede başvurmaları ve

Detaylı

MEME KANSERİ TARAMASI

MEME KANSERİ TARAMASI MEME KANSERİ TARAMASI Meme Kanseri Taramanızı Yaptırdınız Mı? MEME KANSERİ TARAMASI NE DEMEKTİR? Kadınlarda görülen kanserlerin %33 ü ve kansere bağlı ölümlerin de %20 si meme kanserine bağlıdır. Meme

Detaylı

Yazar Ad 41 Prof. Dr. Haluk ÖZEN Cinsel hayat çocuk yaştan itibaren hayatımızın önemli bir kesimini oluşturur. Yaşlılık döneminde cinsellik ayrı bir özellik taşır. Yaşlı erkek kimdir, hangi yaş yaşlanma

Detaylı

Hipofiz beyin tabanında burnun arkasında optik sinirlerin altında yer alan küçük bir bezdir.

Hipofiz beyin tabanında burnun arkasında optik sinirlerin altında yer alan küçük bir bezdir. PROLAKATİNOMA NEDİR? Hipofiz beyin tabanında burnun arkasında optik sinirlerin altında yer alan küçük bir bezdir. Hipofiz tiroid, overler, testisler ve adrenal bezleri kontrol eden hormonları üretir. Hipofiz

Detaylı

FİBRİNOJEN DEPO HASTALIĞI. Yrd.Doç.Dr. Güldal YILMAZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Ankara

FİBRİNOJEN DEPO HASTALIĞI. Yrd.Doç.Dr. Güldal YILMAZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Ankara FİBRİNOJEN DEPO HASTALIĞI Yrd.Doç.Dr. Güldal YILMAZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Ankara H. K., 5 yaşında, Kız çocuğu Şikayet: Karında şişlik Özgeçmiş: 8 aylıkken karında

Detaylı

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır.

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır. Erkek üreme sisteminin önemli bir üyesi olan prostatta görülen malign (kötü huylu)değişikliklerdir.erkeklerde en sık görülen kanser tiplerindendir. Amerika'da her 5 erkekten birinde görüldüğü tespit edilmiştir.yine

Detaylı

PREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER ve ÖNEMİ

PREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER ve ÖNEMİ PREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER ve ÖNEMİ Yrd. Doç. Dr. Hakan GÜRKAN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı PGT NEDİR? Gebelik öncesi genetik tanı (PGT) adı verilen

Detaylı

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi)

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi) Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi (Nöro-Onkolojik Cerrahi) BR.HLİ.018 Sinir sisteminin (Beyin, omurilik ve sinirlerin) tümörleri, sinir dokusunda bulunan çeşitli hücrelerden kaynaklanan ya

Detaylı

NON-OBSTRÜKTİF AZOSPERMİSİ OLAN ERKEKLERDE MİKROSKOPİK TESTİKÜLER SPERM EKSTRAKSİYONU ÖNGÖRÜ MODELİ

NON-OBSTRÜKTİF AZOSPERMİSİ OLAN ERKEKLERDE MİKROSKOPİK TESTİKÜLER SPERM EKSTRAKSİYONU ÖNGÖRÜ MODELİ T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI NON-OBSTRÜKTİF AZOSPERMİSİ OLAN ERKEKLERDE MİKROSKOPİK TESTİKÜLER SPERM EKSTRAKSİYONU ÖNGÖRÜ MODELİ DR. SEDAT EĞRİBOYUN UZMANLIK TEZİ İZMİR-2013

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Olgu Sunuları. Prof.Dr.Yaşar Özgök GATA Üroloji AD: Öğ.. Üyesi ANKARA

Olgu Sunuları. Prof.Dr.Yaşar Özgök GATA Üroloji AD: Öğ.. Üyesi ANKARA Olgu Sunuları Prof.Dr.Yaşar Özgök GATA Üroloji AD: Öğ.. Üyesi ANKARA FM - Normal görünümlü erkek - Testisler normal hacim ve kıvamda - Vasdeferensler bilateral palpabl - DRM de anormal bulgu saptanmadı

Detaylı

ADOLESANLARDA FĠZĠKSEL BÜYÜME VE CĠNSEL GELĠġME

ADOLESANLARDA FĠZĠKSEL BÜYÜME VE CĠNSEL GELĠġME ADOLESANLARDA FĠZĠKSEL BÜYÜME VE CĠNSEL GELĠġME Adolesans ; çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir * Fiziksel Büyüme * Cinsel Gelişme * Psikososyal Gelişme Büyüme ve gelişme, adolesansta belirgin bir

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Radyoterapi-Infertilite. Dr. Ferah Yıldız HÜTF Radyasyon Onkolojisi AD

Radyoterapi-Infertilite. Dr. Ferah Yıldız HÜTF Radyasyon Onkolojisi AD Radyoterapi-Infertilite Dr. Ferah Yıldız HÜTF Radyasyon Onkolojisi AD 2010 yılında her 250 erişkinden biri kanserden kurtulmuş bireylerden oluşacak Blatt ve ark, 1999 TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER!!!!! Infertilite

Detaylı

BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI

BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI Kronik böbrek hastalığı-tanım Glomerül filtrasyon hızında (GFH=GFR) azalma olsun veya olmasın, böbrekte

Detaylı

ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ Kadın ve erkek üreme sistemi dölün üretilmesi amacı ile özelleşmiş özel organlardan oluşmaktadır. Bazı üreme organları cinsiyet hücrelerini üretir, diğerleri

Detaylı

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl Karaciğer ve safra yolu hastalıklar klarında laboratuvar bulguları Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 5.Yarıyıl 2006-2007 2007 eğitim e yılıy Karaciğer ve safra yolu hastalıklarında

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Epidemiyoloji Memnun edici seksüel performansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlamak ve devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik Hem etkilenen kişiler hem de onların partner ve ailelerinin

Detaylı

Basit Guatr. Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER

Basit Guatr. Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER Basit Guatr Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER Amaç Basit (nontoksik) diffüz ve nodüler guatrı öğrenmek, tanı ve takip prensiplerini irdelemek. Öğrenim hedefleri 1.Tanım 2.Epidemiyoloji 3.Etiyoloji ve patogenez

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği Ergenlik problemleri Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği Ergenlik İnsan gelişiminde seksüel olgunlaşmanın ve büyümenin tamamlandığı sonunda üreme kapasitesinin elde

Detaylı

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu 29 yaşında erkek aktif şikayeti yok Dış merkezde yapılan üriner sistem ultrasonografisinde insidental olarak sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması üzerine hasta polikliniğimize

Detaylı

.R. Dohle, K. solt,. ung irth,. Diemer,. i ercman,. Krausz

.R. Dohle, K. solt,. ung irth,. Diemer,. i ercman,. Krausz (Metin güncelleme Nisan 2010).R. Dohle, K. solt,. ung irth,. Diemer,. i ercman,. Krausz Eur Urol 2002 Oct;42(4):313-22 Eur Urol 2004 Nov;46(5):555-8 nfertilite cinsel yönden aktif, do um-kontrolü yapmayan

Detaylı

İNTERSEKS. KUŞKULU GENİTAL YAPI (Ambigü Genitalia) Prof.Dr.Yunus Söylet

İNTERSEKS. KUŞKULU GENİTAL YAPI (Ambigü Genitalia) Prof.Dr.Yunus Söylet İNTERSEKS KUŞKULU GENİTAL YAPI (Ambigü Genitalia) Prof.Dr.Yunus Söylet İNTERSEKS İNTERSEKS GELİŞİMİ KROMOZOMLAR HORMONLAR GONADLAR NASIL ERKEK OLUNUR? 7. haftaya kadar embryonun eksternal ve internal genital

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik LAFORA HASTALIĞI Progressif Myoklonik Epilepsiler (PME) nadir olarak görülen, sıklıkla otozomal resessif olarak geçiş gösteren heterojen bir hastalık grubudur. Klinik olarak değişik tipte nöbetler ve progressif

Detaylı

Fertil Steril 2016;105:637 44. 2016 by American Society for Reproductive Medicine

Fertil Steril 2016;105:637 44. 2016 by American Society for Reproductive Medicine BAŞLIK: SPERM DNA FRAGMANTASYONU VE MİTOKONDRİYAL MEMBRAN POTANSİYELİ KOMBİNASYONU STANDART SPERM PARAMETRELERİNE GÖRE DOĞAL KONSEPSİYONU ÖNGÖRMEDE DAHA ÜSTÜNDÜR ORİJİNAL BAŞLIK: SPERM DNA FRAGMENTATION

Detaylı

BİRLEŞİK PRENATAL TARAMA TESTLERİ. Dr. Alev Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu

BİRLEŞİK PRENATAL TARAMA TESTLERİ. Dr. Alev Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu BİRLEŞİK PRENATAL TARAMA TESTLERİ Dr. Alev Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu Prenatal tarama testleri kavramları Tarama testi: Normal vakalarda anormal sonuçlar, hasta vakalarda normal sonuçlar elde edilebilir.

Detaylı

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR?

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner

Detaylı

KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III 2015-2016 DERS YILI GENİTOÜRİNER SİSTEM DERS KURULU

KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III 2015-2016 DERS YILI GENİTOÜRİNER SİSTEM DERS KURULU KAFKAS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM III 2015-2016 DERS YILI GENİTOÜRİNER SİSTEM DERS KURULU DERSLER TEORİK PRATİK TOPLAM Patoloji 22 8 30 Dahiliye 14 8 26 Jinekoloji 18 8 26 Üroloji 12 8 20 Mikrobiyoloji

Detaylı

DÖNEM 1- A, 3. DERS KURULU (2015-2016)

DÖNEM 1- A, 3. DERS KURULU (2015-2016) DÖNEM 1- A, 3. DERS KURULU (2015-2016) DERS SAATİ DERS ADI DERS KONUSU DERSİ VEREN ÖĞRETİM ÜYESİ 4. DK 1. Hafta 07 Aralık Pazartesi Mikrobiyoloji Mikrobiyolojinin tarihçesi ve mikroorganizmalara genel

Detaylı

Prof. Dr. M. Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Prof. Dr. M. Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Prof. Dr. M. Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Semen analizi Ovülasyon değerlendirilmesi HSG vardır. Endike ise; Over rezervi tayini Laparoskopi söz konusudur.

Detaylı

Sperm DNA anormalliklerinin tespiti ve klinik önemi

Sperm DNA anormalliklerinin tespiti ve klinik önemi Sperm DNA anormalliklerinin tespiti ve klinik önemi Mehmet Ali TÜFEKÇİ, PhD Memorial Hastanesi Üremeye Yarımdı Teknikler Merkezi Genetik Laboratuvarı 14.11.2015 3.KARTAL ÜROLOJİ GÜNLERİ TÜAK ANDROLOJİK

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

Tiroid dışı hastalıklarda düşük T3, yüksek rt3, normal T4 ve normal TSH izlenir.

Tiroid dışı hastalıklarda düşük T3, yüksek rt3, normal T4 ve normal TSH izlenir. TİROİD HORMON SENTEZİ Dishormonogenezis Hasta ötroid? Şiddetli açlıkta, kronik hastalıkta, akut hastalıkta, cerrahi esnasında ve sonrasında T4--- T3 azalır Propiltiourasil, kortikosteroid, amiodaron propnalol

Detaylı

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine

Detaylı

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM Gelişimin Biyolojik Temelleri Öğr. Gör. Can ÜNVERDİ Konular kod kalıtım örüntüleri Down sendromu Fragile x sendromu Turner sendromu Klinefelter sendromu Prader willi sendromu danışma

Detaylı

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Ektopik Gebelik Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Tanım Fertilize ovumun endometriyal kavite dışında

Detaylı

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi Archives Medical Review Journal

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi Archives Medical Review Journal Arşiv Kaynak Tarama Dergisi Archives Medical Review Journal Sperm Değerlendirmesi Sperm Analysis Deniz Aka Satar 1, Servet Gençdal 2 1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Androloji Laboratuvarı,

Detaylı

EMBRİYOLOJİ VE GENETİK DERSİNE GİRİŞ ARŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU

EMBRİYOLOJİ VE GENETİK DERSİNE GİRİŞ ARŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU EMBRİYOLOJİ VE GENETİK 1 DERSİNE GİRİŞ ARŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU 2/16 EMBRİYOLOJİ NEDİR? Embriyoloji; zigottan, hücreler, dokular, organlar ile tüm vücudun oluşmasına kadar geçen ve doğuma kadar devam

Detaylı

Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi

Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi Ayırıcı Tanı Nasıl Yapılmalı? Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Kayseri PKOS Tanı Kriterleri NIH 1990

Detaylı

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği En İyi Genç Araştırıcı Ödülü-2011

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği En İyi Genç Araştırıcı Ödülü-2011 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği En İyi Genç Araştırıcı Ödülü-2011 Dr. Serhat IŞIK 13.10.2011 TİROİD PARATİROİD TİROİD PARATİROİD TİROİD PARATİROİD TİROİD PARATİROİD TİROİD PARATİROİD TİROİD

Detaylı

İçerik AKUT APANDİSİT TANISINDA TESTLERİN DEĞERİ VE KULLANIMI. Testler. Öykü ve fizik muayene. Öykü

İçerik AKUT APANDİSİT TANISINDA TESTLERİN DEĞERİ VE KULLANIMI. Testler. Öykü ve fizik muayene. Öykü 1 2 AKUT APANDİSİT TANISINDA TESTLERİN DEĞERİ VE KULLANIMI İçerik Karın ağrısı olan hastanın akut apandisit olup olmadığını değerlendirmede kullandığımız testlerin değerliliği kullanımları tartışılacaktır

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

T.C. HACETTEPE ÜNVİERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI NON-OBSTRÜKTİF AZOOSPERMİDE SPERM BULMAYI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER

T.C. HACETTEPE ÜNVİERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI NON-OBSTRÜKTİF AZOOSPERMİDE SPERM BULMAYI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER T.C. HACETTEPE ÜNVİERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI NON-OBSTRÜKTİF AZOOSPERMİDE SPERM BULMAYI PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER Dr. Rana Awni Kamal UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır

Detaylı

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) Op.Dr. Tuncer GÜNEY Göz Hastalıkları Uzmanı GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) HASTALIĞINI BİLİYOR MUSUNUZ? Glokom=Göz Tansiyonu Hastalığı : Yüksek göz içi basıncı ile giden,görme hücrelerinin ölümüne

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14 HEREDİTER SFEROSİTOZ İNT.DR.DİDAR ŞENOCAK Giriş Herediter sferositoz (HS), hücre zarı proteinlerinin kalıtsal hasarı nedeniyle, eritrositlerin morfolojik olarak bikonkav ve santral solukluğu olan disk

Detaylı

İÇ HASTALIKLARI 1.GÜN

İÇ HASTALIKLARI 1.GÜN İÇ HASTALIKLARI 1.GÜN 08.15-09.00 Genel muayene semiyolojisi N.YILMAZ SELÇUK 09.15-10.00 Genel muayene semiyolojisi N.YILMAZ SELÇUK 10.15-11.00 Kardiyovasküler sistem semiyolojisi M.YEKSAN 11.15-12.00

Detaylı

AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ

AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ AMNİYON SIVISININ İÇERİĞİ 1- Gebeliğin başında amniyon sıvısının içeriği ekstrasellüler sıvı ile aynıdır. 2- Amniyon sıvısının birinci trimesterde major kaynağı amniyotik membrandır. 3- Gebelik ilerledikçe,

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Çocuklarda İnmemiş Testis

Çocuklarda İnmemiş Testis İnmemiş Testis BR.HLİ.021 görülen inmemiş testise zamanında müdahale edilmediğinde çocuğunuzun gelişimini ve geleceğini olumsuz yönde etkileyebileceğini biliyor muydunuz? inmemiş testis nedir? Erkek üreme

Detaylı

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı. GİRİŞ Süt rengi Şilus un peritoneal kaviyete ekstravazasyonudur. Oldukça nadir görülen bir durumdur. Asit sıvısındaki trigliserid seviyesi 110 mg/dl nin üzerindedir. Lenfatik sistemin devamlılığında sorun

Detaylı

4. S I N I F - 2. G R U P 2. D E R S K U R U L U (Nefroloji, Endokrin, Üroloji, Jinekoloji, Obstetrik)

4. S I N I F - 2. G R U P 2. D E R S K U R U L U (Nefroloji, Endokrin, Üroloji, Jinekoloji, Obstetrik) Ü R O G E N İ T A L S İ S T E M H A S T A L I K L A R I - D O Ğ U M B İ L G İ S İ ( 0 2 Ş U B A T 2 0 1 5 1 0 N İ S A N 2 0 1 5 ) Dekan : Prof. Dr. Enr İHTİYAR Dekan Yardımcısı (Eğitimden Sorumlu) : Prof.

Detaylı

Bilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var

Bilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var Bilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var KARACİĞER NEDEN ÖNEMLİ 1.Karaciğer olmadan insan yaşayamaz! 2.Vücudumuzun laboratuardır. 500 civarında görevi var! 3.Hasarlanmışsa kendini yenileyebilir! 4.Vücudun

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014-2015 Eğitim Yılı Dönem III 7. Ders Kurulu ÜROGENİTAL SİSTEM Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü Dönem Koordinatörü Koordinatör Yardımcısı Ders kurulu başkanı Başkan Yardımcısı :Doç. Dr. Erkan Melih

Detaylı

Konjenital hipotiroidi. Yrd. Doç. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi

Konjenital hipotiroidi. Yrd. Doç. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Konjenital hipotiroidi Yrd. Doç. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi Erken tanı neden önemli? Tedaviden Önce Sonra Erken tanı neden önemli? Tiroid hormonu ile muamele

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

ALFA FETOPROTEİN (TÜMÖR BELİRLEYİCİSİ)

ALFA FETOPROTEİN (TÜMÖR BELİRLEYİCİSİ) ALFA FETOPROTEİN (TÜMÖR BELİRLEYİCİSİ) Diğer adı ve kısaltma: α fetoprotein, AFP. Kullanım amacı: Primer karaciğer, testis ve over kanserlerinin araştırılması ve tedaviye alınan cevabın izlenmesi amacıyla

Detaylı

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ 1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Tam Kan Sayımı

Detaylı

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür.

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. SİROZ Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. İlerleyici ilerleyici karaciğer hastalıkları sonuçta siroz ile sonuçlanan progresif fibrozise neden olur. Safra kanalikülü

Detaylı

4. S I N I F - 1. G R U P 2. D E R S K U R U L U (Nefroloji, Endokrin, Üroloji, Jinekoloji, Obstetrik)

4. S I N I F - 1. G R U P 2. D E R S K U R U L U (Nefroloji, Endokrin, Üroloji, Jinekoloji, Obstetrik) Ü R O G E N İ T A L S İ S T E M H A S T A L I K L A R I - D O Ğ U M B İ L G İ S İ ( 1 0 K A S I M 2 0 1 4 1 6 O C A K 2 0 1 5 ) Dekan : Prof. Dr. Bekir YAŞAR Dekan Yardımcısı (Eğitimden Sorumlu) : Prof.

Detaylı

86. Doğum eylemi süresince fetal başın yaptığı eksternal rotasyon hareketi hangi aşamada gerçekleşir?

86. Doğum eylemi süresince fetal başın yaptığı eksternal rotasyon hareketi hangi aşamada gerçekleşir? 86. Doğum eylemi süresince fetal başın yaptığı eksternal rotasyon hareketi hangi aşamada gerçekleşir? A) Angajman B) Pelvik girimden geçiş C) Orta pelvise giriş D) Pelvik çıkım düzlemine giriş E) Omuz

Detaylı

HALK SAĞLIĞI ANABĠLĠM DALI. Ders adı : Endokrin çevre bozucular ve tarama programı

HALK SAĞLIĞI ANABĠLĠM DALI. Ders adı : Endokrin çevre bozucular ve tarama programı HALK SAĞLIĞI ANABĠLĠM DALI Ders adı : Endokrin çevre bozucular ve tarama programı Öğretim Üyesi : Prof. Dr. A. Emel ÖNAL Endokrin sistemin çalışmasını değiştiren, sağlıklı insanda veya çocuklarında sağlık

Detaylı

DOĞUMSAL BÖBREK ANOMALİLERİ İNT. DR. SİNEM İLHAN

DOĞUMSAL BÖBREK ANOMALİLERİ İNT. DR. SİNEM İLHAN DOĞUMSAL BÖBREK ANOMALİLERİ İNT. DR. SİNEM İLHAN ÜRİNER SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ 5. haftada metanefrik divertikül oluşur metanefrik blastem ile birleşir Nefrogenezis başlar. 6-9. hafta: lobule böbrek anteriordan

Detaylı

Ses Kısıklığı Nedenleri:

Ses Kısıklığı Nedenleri: Sesin oluşumunda temel olarak üç sistem rol oynamaktadır. Bu sistemlerden birincisi jeneratör sistemdir. Jeneratör sistem basınçlı hava çıkışını sağlayan akciğerler tarafından oluşturulur. İkincisi vibratuar

Detaylı

MEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler

MEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler MEME KANSERİ Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler KANSER NEDİR? Hücrelerin kontrolsüz olarak sürekli çoğalmaları sonucu yakındaki ve uzaktaki başka organlara yayılarak kötü klinik

Detaylı

TÜMÖR MARKIRLARI. Dr. Ömer DİZDAR. Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı

TÜMÖR MARKIRLARI. Dr. Ömer DİZDAR. Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı TÜMÖR MARKIRLARI Dr. Ömer DİZDAR Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı TÜMÖR MARKIRLARI Tümör markırları kanserli hastaların dokularında, serumda, idrarda ya da diğer

Detaylı

İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü

İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü Dr. Fatma Fariha Cengiz, Dr. Gülhan Cengiz, Dr. Sermin Kesebir Erenköy RSHEAH, İstanbul 29 Mayıs Hastanesi,

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

İÇ HASTALIKLARI. 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK

İÇ HASTALIKLARI. 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 1.GÜN 08.15-09.00 Genel muayene semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Genel muayene semiyolojisi N.Y. SELÇUK 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

KEMOTERAPİ NASIL İŞLEV GÖRÜR?

KEMOTERAPİ NASIL İŞLEV GÖRÜR? KEMOTERAPİ NEDİR? Kanser hücrelerini tahrip eden kanser ilaçları kullanılarak yapılan tedaviye kemoterapi denir. Bu tedavilerde kullanılan ilaçlara antikanser ilaçlar da denir. Kanserin türüne göre kemoterapinin

Detaylı

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Perinatal dönemde herpesvirus geçişi. Virus Gebelik sırasında Doğum kanalından Doğum

Detaylı