Transkript

1 Sinir Sistemi Semiyolojisi Nörolojik Muayene 16 Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN GÝRÝÞ Nörolojik muayenenin sýrasý birçok kez hastanýn özelliklerine ve muayene eden hekimin alýþkanlýklarýna göre deðiþiklik gösterebilir. Ancak, izlenen sýra ne olursa olsun bulgularýn belli bir þema içinde kaydedilmesi gerekir. Böylelikle, bir yandan muayene bulgularýný okuyan bir baþka hekimin hastayý kolay anlamasý saðlanýr, diðer yandan da bulgularýn eksik bir þekilde kaydedilmesi önlemiþ olur. Nörolojik muayenenin kaydedilmesinde aþaðýdaki kýlavuzdan yararlanýlabilir. Muayene bulgularý yazýldýktan sonra klinik tablonun baþlangýç ve seyrini tanýmlayan kýsa bir özet yapýlmalýdýr. Daha sonra bulgularýn hangi nörolojik sendroma uyduðu ve sendromun anatomik lokalizasyon kaydedilmelidir. Örneðin bacaklarý tutan ve göbeðine kadar duyu kusuru ve iki yanlý Babinski delili olan bir hastada D10 m. spinalis segmenti seviyesine kadar çýkan duyu kusuruyla giden piramidal parapleji sendromu söz konusudur ve bu sendromun anatomik lokalizasyonu Dorsal m. spinalis tir. Böylelikle sinir sisteminin hangi bölgesinin araþtýrýlacaðý anlaþýlmýþ olmaktadýr. Nörolojik sendrom ve bunun anatomik lokalizasyonu kaydedildikten sonra ayýrýcý tanýya girebilecek olasýlýklar belirlenerek bir inceleme þemasý hazýrlanýr. Nörolojik muayenenin baþlangýç veya sonunda diðer sistemler de yeterli bir þekilde muayene edilmelidir. Özellikle kalp, kan basýncý, radyal nabýz ritmi ve sayýsý, diðer periferik arter nabýzlarý kontrol edilmelidir. Bunun yanýsýra kranyum stetoskopla dinlenmeli, özellikle kranyo-servikal damarlarýn boyunda palpasyon ve oskütasyonu ihmal edilmemelidir. Aþaðýdaki sayfalarda, Muayene Kýlavuzu ndaki sýralamaya göre sinir sisteminin nasýl muayene edileceði, bulgularýn nasýl kaydedileceði ve bu sýrada nelere dikkat edilmesi gerektiði kaydedilmiþtir. Kranyal sinirlerin muayenesi, ilgili bölümde anlatýldýðý için burada yeniden ele alýnmayacaktýr (Tablo 16.1). MOTOR SÝSTEM MUAYENESÝ Motor sistem muayenesinde kas kuvveti, kas tonusu ve istem dýþý hareketler deðerlendirilir. Ayrýca kas kitleri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadýðý kontrol edilir. KAS KUVVETÝ MUAYENESÝ Kas kuvveti üç þekilde muayene edilir: Büyük kas gruplarýnýn test edilmesi. Kaslarýn tek tek test edilmesi Parezi testleri Büyük Kas Gruplarýnýn Test Edilmesi Özellikle kortiko-spinal yol lezyonlarýnda görülen hemiparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarýnýn tutulduðu hallerde baþvurulur. Ekstremitelerin daha çok proksimal kas gruplarýný tutan primer kas hastalýklarýnda da bu þekilde muayene yeterli olabilir. Boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu; omuz abduksiyon ve adduksiyonu; önkol, bilek ve parmaklarýn fleksiyon ve ekstansiyonu test edilir. Bunun için hasta adý geçen kas gruplarýyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu harekete karþý koyar. Örneðin hasta bütün gücüyle omuzunu abduksiyon durumuna getirirken hekim bu harekete engel olarak omuzu adduksiyon durumunda tutmaða çalýþýr. Hastada kas gücü çok azalmýþsa hiçbir direnç uygulamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapýlabildiði tesbit edilir. Bacak hareketleri de benzer þekilde test edilir. Kaslarýn Tek Tek Test Edilmesi Bu muayene daha çok periferik sinir hastalýklarýnda uygulanýr. Her kas, özel manevralarla test edilir (Þekil 16.1-Þekil 16.14). Burada da muayenenin esasý, tek bir kasýn kasýlmasý sýrasýnda hekimin karþý kuvvet uygulayarak kas gücü hakkýnda fikir edinmesidir. Tutulan kaslara bakarak lezyonun hangi periferik si- 105

2 Tablo 16.1: Nörolojik Muayene Kýlavuzu. NÖROLOJÝK MUAYENE KILAVUZU HANGÝ ELÝNÝ KULLANDIÐI: UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM: KONUÞMA BOZUKLUÐU: Afazi yönünden ön deðerlendirme. ENSE SERTLÝÐÝ VE MENÝNGEAL BELÝRTÝLER: KRANYAL SÝNÝRLER: I: Koku algýlama ve ayýrdetme II: Görme keskinliði, görme alaný, fundus III, IV, VI: Göz hareketleri, konvejans, pupillalar, nistagmus (bakýþ yönü, hýzlý fazýn yönü, frekans ve amplitüdün büyük olduðu bakýþ yönü belirtilecek). MOTOR SÝSTEM: KAS KUVVETÝ: 0/5-5/5 arasý derecelendirme Kas adý Parezi testleri (Mingazzini, Grasset-Gaussel gibi) Gerekirse büyük eklemlerin hareketi ile ekstremitelerin yerçekimine karþý hareketi tanýmlanacak TONUS: TROFÝSÝTE: Kas erimesi, deri ve adneksleri ile eklemlerdeki trofik kusurlar. ÝSTEMSÝZ HAREKET: Kore, atetoz, tik, epilepsi, fasikülasyon vb. DUYU: SUBJEKTÝF: OBJEKTÝF: YÜZEYEL DERÝN KORTÝKAL GERME-VALLEIX NOKTALARI KOORDÝNASYON VE ATAKSÝ: Parmak - Burun, Diz-Topuk, ardýsýra REFLEKSLER: TENDON REFLEKSLERÝ: 0= Kayýp, +/- = Azalmýþ, + = Normal, ++ = Canlý, +++ = Artmýþ, ++++ = Polikinetik YÜZEYEL REFLEKSLER: Karýn derisi, kremaster, anal PATOLOJÝK REFLEKSLER: Babinski, Hoffmann, Klonus, Ýlkel refleksler, Medüller otomatizma DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ: Tanýmlama SFÝNKTER KUSURU: MENTAL MUAYENE: Mental muayene þemasýna göre yapýlacak AFAZÝ, APRAKSÝ, AGNOZÝ: Ýlgili þema ýþýðýnda kaydedilecek EK BULGULAR: (Chvostek, Trousseau gibi) KLÝNÝK TABLONUN ÖZETÝ: SENDROM: ANATOMÝK LOKALÝZASYON: TANI OLASILIKLARI: ÝNCELEME ÞEMASI: GÜNLÜK GÖZLEM: Düzgün ve itinalý el yazýsý ile gözlem kaðýtlarýna yazýlacak. 106 Sinir Sistemi Semiyolojisi

3 Þekil 16.1: M. Deltoideusun muayenesi. (Þekil 16.1-Þekil te oklar hekimin uyguladýðý kuvvetin, üçgenler hastanýn göstereceði direncin yönünü iþaret etmektedir). Þekil 16.2: M. Bicepsin muayenesi. Þekil 16.3: M. Tricepsin muayenesi. Þekil 16.4: Bilek ekstensorlarýnýn muayenesi. Þekil 16.5: Parmak ekstensorlarýnýn muayenesi. Þekil 16.6: Parmak fleksorlarýnýn muayenesi. Þekil 16.7: Baþparmak abduksiyonunun muayenesi. Þekil 16.8: Ýnterosseuslarýn muayenesi. Nörolojik Muayene 107

4 Þekil 16.9: M. Ileopsosasýn muayenesi Þekil 16.10: M. Quadriceps femorisin muayenesi Þekil 16.11: M.Gluteus maximusun muayenesi Þekil 16.12: Hamstring grubunun muayenesi. Þekil 16.13: Ayak ekstensorlarýnýn muayenesi. Þekil 16.14: Ayak fleksorlarýnýn muayenesi nirde, motor kökte veya medulla spinalis segmentinde olduðu anlaþýlabilir. Kas kuvveti, sýfýr ile beþ arasýndaki sayýlarla derecelendirilir: 5= Normal kas gücü 4= Kas normal hareketini yapmakta, ancak karþý yönde bir kuvvet uygulandýðýnda yenilebilmektedir. 3= Kas yalnýzca yer çekimine karþý koyabiliyor 2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldýran bir pozisyona getirildiðinde hareket edebiliyor. 1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardýr. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz. 0= Tam felç Buna göre bir hemiparezi tablosunu muayene kaðýdýna þu þekilde kaydetmek mümkündür : Sað aðýz komisüründe zaaf; kas gücü sað omuz abduksiyonunda 3/5, adduksiyonda 4/5 ; dirsek fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu 2/5; el bileði ve parmak hareketleri 0/5; sað bacaðýn bütün hareketleri 4/5. Sol vücut yarýsýnnda kas gücü normal. Bu muayene bulgularý, hastada yüzü de içine alan bir sað hemiparezi bulunduðunu, hemiparezinin kolda bacaktan daha baskýn olduðunu, koldaki zaafýn da distal (bilek ve el) kaslarda egemenlik gösterdiðini ifade eder. Böylece, hastanýn durumu kolayca göz önüne getirilebilir. Özellikle periferik sinirlerin hastalýðýnda uygulanan izole kas testlerinin sonuçlarýný kaydederken de kaslarýn gücü teker teker yazýlmalýdýr. Büyük kas gruplarýnýn tutulduðu hastalýklarda yukarda yazýlanlara ek olarak sade ve açýk tanýmlamalar da hastanýn durumunu anlatmakta büyük yarar saðlar. Örneðin, durumuna göre Hasta sað bacaðýný kaldýrmadan yatak yüzeyinde çekebiliyor, Hasta sað bacaðýný yatak yüzeyinden 30 o kadar kaldýrabiliyor, Sað elini yumruk yapamýyor, Yardýmla ancak bir- 108 Sinir Sistemi Semiyolojisi

5 kaç adým atabiliyor, Yardýmsýz ve bastonsuz sað ayaðýný hafifçe sürterek yürüyebiliyor þeklindeki global deðerlendirme cümlelerini muayene kaðýdýna kaydetmenin hastanýn izlenmesi açýsýndan büyük yardýmý olur. Parezi Testleri Bu testler, proksimal kas gruplarýndaki zaafýn hafif olduðu ve kas testleriyle kolayca ortaya çýkarýlamadýðý durumlarda iþe yarar. Kollarda : Hasta gözleri kapalý olarak otururken kollarýný avuçlarý yukarýya bakacak þekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaþça yere doðru inmeðe baþlar. Bu durum El pronasyon testi saðda + þeklinde kaydedilir. Ayný amaçla, bacaklarda üç test uygulanýr : 1- Grasset * -Gaussel testi: Hasta sýrtüstü yatarken bacaklarýný birbirine deðdirmeden ve dizlerini kýrmadan yatak yüzeyinden ayný anda kaldýrýp indirir. Bu hareket birkaç kez tekrarlandýðýnda parezi olan tarafýn diðerine göre geri kaldýðý görülür. Grasset-Gaussel testi: Sað bacak geri kalýyor veya Grasset-Gaussel testi saðda + þeklinde kaydedilir (Þekil 16.15A) 2- Mingazzini ** testi: Hasta sýrtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90 o fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik, tibia ise yere paralel duruma gelmiþ olur. Parezili bacak yavaþça yatak yüzeyine yaklaþýr. Mingazzini testi saðda + veya Sað bacak erken düþüyor þeklinde ifade edilir (Þekil 16.15B) 3- Barré testi: Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90 o fleksiyona getirir. Parezili bacak yavaþça yataða doðru düþer. Ýfade þekli: Barré testi saðda +, veya sað bacak erken düþüyor (Þekil 16.15C) Þekil 16.15: Parezi testleri. A. Grasset-Gaussel testi, B. Mingazzini testi, C. Barré testi. Mingazzini ve Barré testlerinde normal bir kiþi bacaklarýný iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla beraber, bu testlerde özellikle hangi bacaðýn ötekine oranla daha önce düþtüðüne dikkat edilir ve o bacakta parezi olduðuna hükmedilir. Kas kuvveti muayenesinde dikkat edilecek noktalar : Muayenenin nasýl yapýlacaðý hastaya iyice anlatýlmalýdýr. Kas kuvveti hastanýn yaþý ve kas yapýsýna göre deðerlendirilmelidir. Muayene sýrasýnda kasýn hareketini engelleyen aðrý, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadýðýna dikkat edilmelidir. KAS TONUSU MUAYENESÝ Tonus muayenesine baþlamadan önce hastada eklem deformitesi, aðrý veya baþka bir nedenle hareket kýsýtlýlýðý, kas kontraktürü bulunmadýðýndan emin olmak gerekir. Muayene sýrasýnda hastayla konuþurken onun dikkatini çekmeden ekstremitelerin tonusuna bakýlabilir. Kolunuzu serbest býrakýnýz gibi hatýrlatmalar bazen tam tersi sonuç verebilir. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hare- * Joseph GRASSET ( ): Fransýz hekimi ** Giovanni MINGAZZINI ( ): Ýtalyan nöro-psikiyatrist. Afazi, n. hypoglossus un anatomisi ve corpus callosum konularýnda çalýþmalarý vardýr. Unutkanlýðý ile ün yapmýþtýr. Operaya karýsýyla birlikte gittiði, eve yalnýz döndüðü söylenir. Ýtalyada faþizm yýllarýnda rejime sadakat yeminini imzalamamasýyla da ün yapmýþtýr. Nörolojik Muayene 109

6 ketleri yaptýrýlarak tonus durumu tesbit edilir. Tonusun normal, artmýþ veya azalmýþ olduðu kaydedilir. Varsa, hipertoninin tipi saptanýr. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmýþtýr. Rijiditede ise agonist ve antagonist kaslarýn ikisi birden hipertoniktir. Hastada spastisite varsa yazarken Kolda fleksor hipertoni, Bacakta ekstensor tonus artýþý gibi deyimler kullanýlabilir, Bacakta spastisite ; de ayný anlama gelir. Rigoru olan Parkinsonlu hastalarda diþli çark belirtisi aranýr. Hekim, hastanýn ön koluna yumuþak bir þekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptýrýr. Bu sýrada biseps kasý bir diþli çarktan kurtuluyormuþ izlenimini verir. Ayný þey el bileðinde de tekrarlanýr. Diþli çark delili belirginse kolayca hissedilir. Hafif olduðu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takýlma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve kez tekrarlamak uygun olur. Böylece, kaybolan diþli çark belirtisi yeniden ortaya çýkabilir. Hastada tonus azalmasýndan þüphelenince hipotonik izlenimi veren ekstremitenin boþluða sarkýtýlýp hekim tarafýndan sallanmasý da deðerlendirmede yardýmcý olur. Serebellum hastalýklarýnda görülen pandüler refleks özellikle bacakta güzel gösterilebilir. Hasta yataðýn kenarýna oturup bacaklarýný sarkýtýr. Patella tendonuna vurulunca bacaðýn bir pandül hareketiyle birkaç kez öne-arkaya sallandýðý görülür. Pandüler refleksteki bu gidip-gelmeler piramidal yol hastalýklarýndaki polikinetik reflekslerden farklýdýr. Polikinetik reflekste ekstiremitedeki hareketler ani ve sýçrayýcý niteliktedir. Bazý kas distrofilerinde görülen miyotonik fenomen de bu arada aranýr. Hastadan avucunu açýp kapamasý istenir. Miyotonisi olan hastalar kas gevþemesi bozuk olduðundan bazen yumruðunu açmada güçlük çekerler. Bunlarda tenar çýkýntýsýna çekiçle vurunca baþparmaðýn havaya kalktýðý ve bir süre o pozisyonu muhafaza ettiði görülür. Dil de miyotoni aramak için uygun bir organdýr. Hastadan dilini dýþarý çýkarýp diþlerinin üzerine koymasý istenir. Dil üzerine konan bir dil baskýsýna çekiçle hafif bir darbe indirilir. Diþlere deðen bölgede dilin iki taraftan çentiklendiði ve bu boðumun bir süre devam ettiði görülür. KAS ERÝMELERÝNÝN MUAYENESÝ Hasta soyunmuþ halde muayene edilmelidir. Yüz, dil, çiðneme ve boyun kaslarýndan baþlayarak ekstremite ve gövde kaslarý gözden geçirilir. Gerektiðinde palpasyonla kitle ve kývrýmlarý hakkýnda fikir edinilir. Bir kas atrofisi görüldüðünde hastanýn ne zaman farkettiði, ilerleyici olup olmadýðý sorulur. Kýrýk ve diðer nedenlere baðlý eklem deformitelerinde hasta eklem civarýndaki kaslarda erime görülebilir. Bunun nörolojik bir anlamý yoktur. Kas erimesinin lokalizasyonu, distal veya proksimal, simetrik veya asimetrik olduðu kaydedilir. Atrofi bazý hallerde örneðin omuz kavþaðý gibi bir bölgeyi tuttuðu gibi bazen de bir veya birkaç kasýn tek baþýna eridiði görülür. Bu son durumda eriyen kas veya kaslar tek tek yazýlmalýdýr. Dil çiðneme kaslarý ve sterno-kleido-mastoid kaslarýn muayenesi ilgili kranyal sinirlerde anlatýlmýþtýr. Kol veya bacaktaki atrofi tek taraflý ise ekstremitenin çevresini ölçmek ve karþý taraftaki ile kýyaslayarak muayene kaðýdýna kaydetmek hastanýn izlenmesi bakýmýndan önem taþýr. Ölçümler belirli kemik noktalarýndan belirli uzaklýklarda yapýlmalý ve bu mesafe de not edilmelidir. Psödohipertrofi varsa lokalizasyonuyla birlikte kaydedilir. Geliþme asimetrisi (growth asymmetry) ekstremiteler yanyana getirilerek aranýr, el ve ayaklarýn büyüklüðü kýyaslanýr. ÝSTEMSÝZ HAREKETLERÝN MUAYENESÝ Ýstemsiz hareketlerin tanýnmasý hekimin gözlem gücüne baðlýdýr ve onun deneyim kazanmasýyla giderek bir problem olmaktan çýkar. Zaten birçok involonter hareket bir kez görülünce artýk unutulmayacak kadar tipiktir. Bununla birlikte, yine de zaman zaman görülen hareketin adlandýrýlmasýnda güçlük çekildiði vakidir. Hekimin ilk dikkat edeceði noktalar hareketin yeri, þekli, ne zamandan beri bulunduðu, amplitüdü, ekstremiteye yer deðiþtirip deðiþtirtmediðidir. Ýstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin baþka yere çekilmesiyle azalýr, heyecan ve gerginlik durumlarýnda artar. Bütün bu nitelikleri dikkate alarak gözlenen hareket, Ýstemsiz Hareketler bölümünde tanýmlanan grup- 110 Sinir Sistemi Semiyolojisi

7 lardan birine sokulabilir. Bazý hareketlerin tek grupta açýklanamayacaðýný, kombine þekillerin de bulunduðunu eklemek gerekir. Koreoatetoz bunun bir örneðidir. Tremorlarýn muayenesinde dikkat edilecek husus statik (istirahat tremoru), kinetik (intansiyonel) ve postüral nitelikleridir. Statik tremor Parkinson hastalýðýnda görülür. Dikkatli bir muayenede olgularýn büyük çoðunluðunda hastalýðýn diðer belirtilerini de saptamak mümkündür. Bir kýsým olgularda ise belirtiler zaten çok aþikardýr. Ýntansiyonel tremor serebellar sistem hastalýklarýnda görülür. Nitelikleri tremorlar anlatýlýrken, muayene þekli de Koordinasyon Muayenesi içinde ele alýndýðýndan burada tekrarlanmayacaktýr. Postüral tremor eller gergin bir þekilde ileriye doðru uzatýlarak aranýr. Bu grubun oldukça sýk görülen bir þekli olan esansiyel tremor olgularýnýn bir bölümü familyal nitelik taþýr. Alkol esansiyel tremoru hafifletir. Bu noktayý ve familyal faktörü dikkatle soruþturmalýdýr. Tremoru olan bir hasta karþýsýnda düþünülecek þeylerden biri de hipertiroididir. Taþikardi, terleme, kilo kaybý ve göz bulgularý olup olmadýðý araþtýrýlmalý, gerekirse laboratuar testleri yapýlmalýdýr. Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduðunu unutmamalýdýr. Nöroleptiklere ve L-Dopa ya baðlý istemsiz hareketlerden daha önce bahsedilmiþtir. Hastadan bu hususlarda da bilgi almak gerekir. Fasikülasyonlar derinin altýnda hýzlý seðirmeler halinde görülürler. Dilde fasikülasyon ararken hasta dilini aðýz tabanýnda hareketsiz tutmaya gayret etmelidir. Omuz çevresi, göðüs, sýrt kol ve bacaklar da dikkatle gözlenmeli, spontan fasikülasyon yoksa provoke etmeye çalýþmalýdýr. Bunun için kasýn üzerine elle veya çekiçle peþpeþe vurmak genellikle yeterlidir. DUYU MUAYENESÝ Duyu muayenesi, nörolojik muayenenin hekim ve hasta için en zor, en yorucu ve sübjektif yoruma en açýk bölümüdür. Kuþkusuz, duyusal yakýnmasý olmayan ve muayene sýrasýnda objektif bir duyu kusuru olmadýðý izlenimini veren bir hastada bu muayene kýsa zamanda tamamlanabilir. Aksi halde, hastanýn sübjektif þikayetlerinin niteliðini iyice anlayabilmek ve hastanýn neresinde ne tipte bir duyu kusuru olduðunu ortaya çýkarabilmek büyük zaman ve sabýr isteyen bir çaba gerektirir. Bu bakýmdan, hastanýn yorulup dikkat ve kooperasyonu yetersiz hale geldiðinde muayeneyi bu noktada býrakmak, bir süre sonra kaldýðý yerden devam etmek uygun olur. Duyu muayenesi iki aþamada yapýlýr: 1- Önce hastanýn sübjektif yakýnmalarý sorulur. 2- Sonra objektif duyu muayenesi yapýlýr. Sübjektif Duyusal Yakýnmalar El ve ayaklarda uyuþma, karýncalanma, keçeleþme ve iðnelenmeler periferik bir nöropatiyi düþündürür. Yumuþak bir halý üzerinde yürüyormuþ hissi, bacaklarda ve gövdede sanki bir kalýp içindeymiþcesine sýkýþma, ayrýca elektriklenme ve benzeri duyular da derin duyu bozukluðuna iþaret eder. Baþlýca mültipl sklerozlu hastalarda görülen baþýn öne eðilmesinde enseden vertebral kolon boyunca aþaðýya vuran elektriklenme duyusunu da (Lhermitte belirtisi) buraya sokabiliriz. Hasta aðrýdan yakýnýyorsa yeri, yayýlmasý (boyundan kola, belden bacaðýn arkasýna ve topuða doðru, gövdede enlemesine kuþak þeklinde), süresi, niteliði (saplanýcý, zorlayýcý, künt, yanýcý), hareket ve pozisyonla iliþkisi, öksürme-ýkýnma-aksýrmayla artýp artmadýðý sorulur. Bu özellikler aðrýyý doðuran yer ve olayýn niteliði hakkýnda bazý ipuçlalrý verebilir. ( Duyu Bozukluklarý bölümüne bakýnýz.) Objektif Duyu Muayenesi I- Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv), III- Kortikal duyular muayene edilir. I- Yüzeyel Duyu Muayenesi a- Dokunma duyusu: Ufak bir pamuk parçasýný yüz ve bedenin her tarafýna deðdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar. Pamuðu her duyduðunda evet demesi istenir. evet demediði bölgelerde hipoestezi olduðu düþünülür. Hastanýn bazen duyduðu halde haber vermeyebileceðini düþünerek ikaz edilmesi gerekebilir. Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamuðu önce duyusu normal olduðu düþünülen bir bölgeye deðdirerek ve sonra vücudun baþka bölgelerinde ayný derecede duyup duymadýðý sorularak ta yapýlabilir. Diðer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnýz bir tarafýnda olduðunu düþündürüyorsa hasta ve saðlam tarafýn az çok simetrik noktalarýný kýyaslayarak muayene etmek de mümkündür. Nörolojik Muayene 111

8 b- Aðrý: Muayene iðne ile yukarda tanýmlanan þekilde tekrarlanýr. c- Isý: Çaplarý eþit iki deney tüpünden birine sýcak, diðerine soðuk su konularak ve gözler kapalý iken yapýlýr. Hastaya ilkin tüplerin ýsý farký öðretilir. Daha sonra vücudun deðiþik yerlerine deðdirilen tüplerden hangisinin sýcak hangisinin soðuk olduðunu söylemesi istenir. Yüzeysel duyu kusuru saptandýðýnda bu alan bir vücut þemasý üzerinde iþaretlenir. Böyle oluþturulan bir þema duyu bozukluðunun tipini tesbit ederek sinir sisteminin hangi bölümünün hasta olduðu konusunda fikir verir. ( Duyu Bozukluklarý bölümüne bakýnýz). Güçlükler ve dikkat edilecek noktalar: Hasta ile iyi iþbirliðini gerektiren sübjektif bir muayenedir. Uyanýklýk durumu tam olmayan hastada güvenilir sonuç vermez. Duyu kusuru saptandýðýnda bu bulgunun bilinen anatomik özelliklere uyup uymadýðýna karar verilmelidir. Histerik bir duyu kusuru genellikle nöroanatomiyle baðdaþmayan garip þekiller gösterir. M. Spinalis lezyonuna baðlý gövde üzerinde seviye gösteren duyu kusurunda hastanýn normal duyduðu bölgeden baþlanýp aþaðýya doðru inilirken iðne veya pamuðu az duymaða baþladýðý düzeyi belirtmesi istenir. Ayný seviye az duyduðu bölgeden yukarý doðru normal duymaða baþladýðý sýnýr belirlenerek doðrulanýr. Bu seviye m. spinalisteki lezyonun üst sýnýrýný verir. Perianal his kusuru ayrýca deðerlendirilmelidir. Polinöropatili bir hastada duyu muayenesi ekstremitelerin proksimal ve distal bölgeleri karþýlaþtýrýlarak yapýlmalýdýr. II- Derin Duyu (Proprioseptif Duyu) Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin aðrý, duyularý muayene edilir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adý verilir. a- Pozisyon duyusu: Hastanýn gözleri kapalýdýr. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karþý ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. b- Pasif hareket duyusu: Gözler kapatýlýr. Hastanýn el veya ayak parmaklarýndan biri iki yandan tutularak yukarýya veya aþaðýya doðru hareket ettirilir. Bu sýrada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir. Dikkat edilecek noktalar: 1- Pasif hareket sýrasýnda parmak alt ve üst tarafýndan tutulmamalýdýr. Aksi halde hasta, hareket sýrasýnda tutulan parmak üzerindeki basýnç deðiþikliðini farkederek hareketin yönünü tahmin edebilir. 2- Ritmik þekilde aþaðý-yukarý-aþaðý hareket ettirmekten kaçýnýlmalýdýr. Bu durumda hasta otomatik olarak doðru cevap verebilir. c- Vibrasyon duyusu: Titreþtirilmiþ bir diyapazon ile yapýlýr. Ýlkin hastanýn titreþimi öðrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalý iken ekstremite uçlarýnda bir kemik üzerine konularak titreþimi algýlayýp algýlamadýðý sorulur Algýlýyorsa bu kez titreþimin sonlandýðý aný belirtmesi istenir. Böylece titreþimi algýladýðý süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardýr. Yaþ ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kýsaldýðý unutulmamalýdýr. Romberg delili: Derin duyu kusuru aramak için kullanýlan bir testtir. Hasta ayaklarýný birleþtirdiði halde gözlerini kapayýnca dengesi bozulur, olduðu yerde sallanmaya baþlar, hatta yere düþebilir. Tabes dorsalis, m. spinalis in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür. d- Derin aðrý: Aþil tendonu sýkýlarak veya kaslar kuvvetli bir þekilde bastýrýlarak aðrý duyup duymadýðý araþtýrýlýr. III- Kortikal Duyu Muayeneden önce hastanýn yüzeysel ve derin duyusunun normal olduðundan emin olmak gerekir. a- Stereognozi: Bir objeyi þekil, büyüklük ve yapýsal özelliklerinden tanýma yeteneðidir. Muayene sýrasýnda hastanýn gözleri kapalý olmalýdýr. Bu sýrada eline kolayca tanýyabileceði anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandýrmasý istenir. Hastanýn objeyi tanýyamamasýna astereognozi denir. b- Ýki nokta ayýrýmý: Deriye ayný anda deðdirilen uçlarý künt bir pergeli iki ayrý nokta olarak algýlayabilme yeteneðidir. Muayene sýrasýnda gözler kapalý olmalýdýr. Normalde, el parmak uçlarýnda 5 mm mesafedeki iki nokta algýlanabilirken ayak sýrtýnda bu mesafe 5 cm e kadar çýkar. c- Grafestezi: Gözler kapalý iken künt bir cisim ile deriye yazýlan bir harf veya sayýnýn tanýnmasýdýr. Bu amaçla en sýk avuçlar kullanýlýr. 112 Sinir Sistemi Semiyolojisi

9 d- Taktil lokalizasyon: Gözler kapalý iken vücudun deðiþik yerlerine dokunularak bu noktalarý lokalize etme yeteneði araþtýrýlýr e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni): Muayene için yüzeyel duyunun normal olmasý gerekir. Hasta gözlerini kapatýr. Sað veya sol beden yarýsýna ayný anda birer iðne deðdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnýzca birini algýlar. (Inattention=Dikkatsizlik). Bu muayene bir baþka þekilde de yapýlabilir. Ýðne önce þüpheli beden yarýsýna deðdirilir. Hasta baþlangýçta bunu duyarken ikinci bir iðne saðlam vücut yarýsýna deðdirildiðinde ilk deðdirilen iðne fark edilmez olur. Bütün kortikal duyu bozukluklarý karþý taraf paryetal lobun hastalýðýný gösterir. KOORDÝNASYON MUAYENESÝ Ýstemli hareketin koordinasyonu serebellar sistem tarafýndan saðlanýr. Bunun için ön þart kas gücünün ve derin duyunun saðlam olmasýdýr. Aþaðýdaki testler uygulanýr. 1. Ölçülü Hareket Testleri Parmak- Burun Testi a- Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta iþaret parmaðýný burnuna deðdirir. Bu hareketi ardarda yapmasý istenir. b- Hasta iþaret parmaðýný karþýsýnda oturan hekimin iþaret parmaðýna deðdirdikten sonra kendi burnuna deðdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasýnda parmaðýnýn yerini deðiþtirir. Diz-Topuk Testi Sýrtüstü yatar durumda muayene edilir. a. Hasta bir ayaðýný havaya kaldýrarak topuðunu diðer bacaðýnýn dizine deðdirir. Ardýndan ayaðýný tekrar eski durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki ayaðý ile ardarda tekrarlamasý istenir. b- Hasta topuðunu karþý dizine deðdirdikten sonra ayaðýný tibya kemiði boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aþaðý indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladýktan sonra ayný hareketi diðer ayaðý ile de yapar. Serebellar sistem hastalýklarýnda, hasta lezyon tarafýndaki parmaðýný burnuna yaklaþtýrýrken hedefi bulmakta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hýzla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaþýrken saða-sola, yukarý-aþaðý sapmalar yaparak hedefe ulaþýr. Bu son duruma intansiyonel tremor adý verilir. Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eþdeðeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuðu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuðunu dizine deðdirdikten sonra topuðunu bu pozisyonda tutamaz ve tibya üzerinde aþaðý doðru indirdikten ayak saða sola sapar. 2. Ardýsýra Hareket Testleri Hastaya hýzlý ardýsýra hareketler yaptýrýlýr. a. Kollarýný dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hýzlý pronasyonsupinasyon hareketleri yapar. b. Hasta bir elini, avucu yukarý gelecek þekilde açar. Diðer elinin sýrtýný ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hýzlý pronasyon-supinasyon hareketleriyle açýk avucuna deðdirir. c. Bir elinin parmaklarýný yanyana bitiþtirir. Sonra bu parmaklarýn palmer yüzüyle diðer elinin sýrtýna ardarda hýzlý ve küçük hareketlerle vurur. Ardýsýra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaþ bir karakter alýr. Buna disdiadokokinezi adý verilir. 3. Hedefi Aþma (Past Pointing) Hasta ile hekim karþýlýklý olarak kollarýný öne uzatýrlar. Hasta, iþaret parmaklarýný hekimin iþaret parmaklarýnýn karþýsýna getirir. Sonra kollarýný aþaðýya indirir ve tekrar hekimin parmaklarý hizasýna kadar baþlangýçtaki durumuna getirir. Test, kollar yukarý kaldýrýlarak da yapýlabilir. Gözler açýk ve kapalý durumda olmak üzere uygulanýr. Serebellar sistem hastalýklarýnda hasta serebellum hemisferi ile ayný tarafta olan kol lezyon tarafýna doðru dýþa sapar. Ýçkulak hastalýklarýnda da sapma hasta labirent tarafýna doðrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür. REFLEKS MUAYENESÝ Sýrasýyla tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve patolojik reflekslerin muayenesi anlatýlacaktýr. Nörolojik Muayene 113

10 I- Tendon Refleksleri Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardýr. Muayene sýrasýnda hastaya verilecek pozisyon her refleks için aþaðýda ayrý ayrý tarif edilmiþtir. Bu arada, hastanýn kendisini rahat hissedip gevþek býrakmasý önem taþýr. Tendona vururken refleks çekici sapýn en ucundan tutulmalý ve el bileði vuruþ sýrasýnda serbestçe hareket ettirilmelidir. Tendon refleksleri muayene kaðýdýna aþaðýdaki þekilde kaydedilebilir: 0 =Kayýp veya alýnmýyor ± =Azalmýþ + = Normal ++ = Canlý +++ = Artmýþ ++++ = Polikinetik (Bir vuruþa birkaç hareketle cevap) Normalde ya hiç cevap alýnmaz veya çenede yukarý doðru hafif bir hareket hissedilir. Periferik sinir: N. Trigeminus Segmanter inervasyon: Pons Patolojik durum: Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarýnda artar. Biseps Refleksi Teknik: Ön kol dirsekten yarý fleksiyonda iken sol el parmaðý biseps kasýnýn tendonu üzerine yerleþtirilip üzerine çekiçle vurulur (Þekil 16.17A ve B). Çene Refleksi Teknik: Hasta aðzýný hafifçe açar ve alt çenesini serbest býrakýr. Hekim sol el iþaret parmaðýný altdudaðýn altýna koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur (Þekil 16.16). Þekil 16.17A: Biceps refleksinin oturan hastada muayenesi. Þekil 16.16: Çene refleksinin muayenesi. Þekil 16.17B: Biceps refleksinin yatan hastada muayenesi. 114 Sinir Sistemi Semiyolojisi

11 Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Musculocutaneus. Segmanter inervasyon: C 5, C 6 m. spinalis. Triseps Refleksi Teknik: Ýki þekilde muayene edilir (Þekil 16.18A ve B). a. Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pozisyonda tutularak serbestçe aþaðýya sarkýtýlýr. Bu durumda triseps tendonuna vurulur. b. Sýrtüstü yatar durumda iken hastanýn eli hafifçe tutularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilerek triseps tendonuna vurulur. Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir: N. Radialis. Segmenter inervasyon: C 6, C 7 m. spinalis. Stiloradyal Refleks Teknik: Kol yarý pronasyonda iken radiusun stiloid çýkýntýsýna vurulur. Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir (Þekil 16.19). A Þekil 16.19: Stiloradyal refleksin muayenesi. Periferik sinir: N. Radialis. Segmanter inervasyon: C 5, C 6 m. spinalis. B Þekil 16.18A ve B: Triceps refleksinin iki þekilde muayenesi. Patella Refleksi Teknik: Hasta otururken veya yatar durumdayken bakýlabilir. a. Hasta muayene masasýnýn kenarýna oturarak ayaklarýný sarkýtmýþ durumdayken patella tendonuna vurulur (Þekil 16.20). b. Hasta sýrtüstü yatar durumdayken hekim kolunu her iki dizin arkasýndan geçirerek bacaklarý hafif fleksiyonda tutar ve patella tendonlarýna sýrasýyla vurur (Þekil 16.21). Normal cevap bacaðýn ekstansiyonudur. Nörolojik Muayene 115

12 Þekil 16.22: Aþil refleksinin yatar durumda muayenesi. Þekil 16.20: Patella refleksinin oturur durumda muayenesi. Þekil 16.21: Patella refleksinin yatar durumda muayenesi. Periferik sinir : N. Femoralis. Segmanter inervasyon : L 2 - L 4 spinalis. Aþil Refleksi Teknik : Ýki durumda bakýlabilir. a. Yatar durumda bacak hafifçe dýþa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sýrada muayene eden sol avucunu ayak tabanýna koyarak ayaðý bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aþil tendonuna vurur (Þekil 16.22). b. Hasta, ayaklar yatak kenarýnýn dýþýnda serbest kalacak þekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aþil tendonuna vurulur. Normal cevap ayak bileðinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S 1 m. spinalis. Tendon Reflekslerinde Artma a. Normale göre biraz artmýþ cevap canlý olarak kaydedilir. Kiþiye göre deðiþmek üzere canlý refleksler normal insanlarda da görülebilir. b. Refleks cevap ani ve hýzlý bir sýçrama yapýyorsa artmýþ olarak deðerlendirilir. c. Cevap birden fazla hareket yaptýracak kadar þiddetliyse polikinetik adý verilir. d. Artmýþ ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalýklarýnda görülür. Piramidal yolun akut þekilde hastalanmasý sonucu birdenbire yerleþen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri alýnmaz. Reflekslerin ortaya çýkýp giderek artmasý bazen günler veya haftalar alabilir. Bu konu Refleks Bozukluklarý bölümünde tartýþýlmýþtýr. Tendon Reflekslerinde Azalma a. Tendon refleksleri normal kiþilerde de hipoaktif olabilir. b. Refleksleri aslýnda normal olan bir kiþide tendon reflekslerini almada güçlükle karþýlaþýlabilir. Bu du- 116 Sinir Sistemi Semiyolojisi

13 rumda refleksler hastanýn dikkatini baþka yöne çeken kolaylaþtýrýcý manevralar ile tekrar muayene edilir. Örneðin hastadan kenetlenmiþ ellerini sýkýp gevþetmesi, üçer üçer saymasý istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrasý adý verilir. c. Refleks arkýnýn herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alýnmamasýna (kayýp) neden olur. Bu duruma örnek olarak periferik sinir (polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas hastalýklarýný (miyopati, polimiyozit) gösterebiliriz. d. Kas tonusunun arttýðý spastisite ve rijidite gibi durumlar ile kas kontraktürleri veya eklem deformitelerinin varlýðýnda da refleks cevabýn deðerlendirilmesi güç olabilir. Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks) Teknik: Ayak tabaný ucu künt bir cisimle dýþ kenarý boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine doðru çizilir. (Þekil 16.23) Normal cevap parmaklarýn fleksiyonudur (Þekil 16.24). Periferik sinir: N. Tibialis Segmanter inervasyon: S 1, S 2 m. spinalis. II- Yüzeysel Refleksler Deri ve mukozanýn uyarýlmasý ile ortaya çýkan reflekslerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks refleksi de n.glossopharyngeus ve n.vagus la ilgili bölümlerde anlatýlmýþtýr ( Kranyal Sinirler bölümüne bakýnýz). Karýn Derisi Refleksi Teknik: Hasta sýrt üstü yatar. Karýn derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarýna paralel, göbekten dýþa ve pubisten yukarý-dýþa doðru hafifçe çizilir. Normal cevap çizilen bölgede karýn kaslarýnýn kasýlmasý ve göbeðin çizilen tarafa doðru çekilmesidir. Segmanter inervasyon: D 1 -L 1 m.spinalis. Þiþman kiþilerde ve çok doðum yapmýþ kadýnlarda alýnmayabilir. Refleks arkýnýn bozulduðu segmanter lezyonlar D7 m.spinalis segmentinin yukarýsýndaki piramidal lezyonlarda alýnmaz. Alýnmayan karýn derisi refleksi piramidal yol lezyonunun karþý tarafýndadýr. Þekil 16.23: Taban derisi refleksinin muayenesi. Þekil 16.24: Normal cevap. Kremaster Refleksi Teknik: Uyluk iç kýsmý çizildiðinde ayný taraftaki testis yukarý çekilir. Periferik sinir: N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L 1 -L 2 m. spinalis. Anal Refleks Teknik: Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasýlmasýdýr. Segmanter inervasyon : S 4, S 5 m. spinalis. Þekil 16.25: Babinski delili. Nörolojik Muayene 117

14 III-Patolojik Refleksler Bunlar fizyolojik þartlarda bulunmayan, ancak santral sinir sisteminin çeþitli hastalýklarýnda ortaya çýkan reflekslerdir. Babinski Delili Taban derisi refleksinin patolojik þeklidir. Piramidal yol hastalýklarýnda görülür. Yukarda yazýldýðý gibi taban derisi künt bir cisimle tabanýn dýþ yanýndan orta metatarso-falangeal ekleme doðru çizildiðinde normalde görülmesi gereken parmaklarýn planter fleksiyon cevabý yerine baþparmaðýn dorsifleksiyona gelmesidir (Þekil 16.25). Babinski delilinin varlýðýnda diðer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez. Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaþýr. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adý verilen bu bulgu tek baþýna veya baþparmaðýn dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve ayný deðeri taþýr. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsýz veya lakayd olmasý adý verilir. Baþparmaðýn dorsifleksiyonu, evantay cevabý veya taban derisi refleksinin cevapsýz kalýþý piramidal yol hastalýðýný gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taþýyan belirtilerdir. Dikkat edilecek noktalar 1. Taban derisi refleksi bir yaþýna kadar olan çocuklarda ekstensor cevap verir. 2. Bazý hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsýz olduklarýndan istemli olarak parmaklarýný dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalýþýrlar. Bu durumda Babinski delilini deðerlendirmek mümkün deðildir. Hastayý rahatlatýp dikkatini baþka yöne çekerek ayaðýn dýþ yüzünden tabana doðru yavaþça uyararak tekrar muayene edilmelidir. 3. Cevapsýz taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya baþparmaðýn ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalýklarýnda da görülebilir. Bu taktirde bir önlem taþýmaz. 4. Dikkatle alýnmasý gereken bir nokta da taban derisi kalýn bazý hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadýðý hallerde taban derisi refleksinin cevapsýz kalabileceðidir. Piramidal yolun hastalanmasýnda ortaya çýkan ve Babinski delilinde olduðu gibi ayak parmaðýnýn dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardýr. Bunlara Babinski delili eþdeðerleri adý verilir. 1. Oppenheim * Refleksi: Tibia kemiði baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda yukardan aþaðýya doðru bastýrýlarak aranýr (Þekil 16.26). 2. Gordon refleksi: Baldýr kaslarý sýkýlýr. 3. Schaeffer delili: Aþil tendonu sýkýlýr. Þekil 16.26: Oppenheim refleksi. Þekil 16.27: Chaddock refleksi. * Hermann OPPENHEIM ( ). Alman nöro-psikiyatristi. Tabes, alkol ve kurþuna baðlý nöropatiler, sinir sistemi sifilizi ve mültipl sklerozla ilgili çalýþmalarý vardýr. Dystonia musculorum deformans deyimi ona aittir. Bugün bir antite olarak kabul edilmeyen amyotonia congenita, Oppenheim hastalýðý adýyla da anýlmaktadýr. Westphal ýn ölümünden sonra Berlin Týp Fakültesince oybirliðiyle onun yerini almak üzere seçilmiþ, Eðitim Bakanlýðýnýn bu tayini onaylamamasý nedeniyle Üniversiteden ayrýlarak Berlinde uluslararasý ünü olan özel bir nöroloji kliniði kurmuþtur. 118 Sinir Sistemi Semiyolojisi

15 4. Chaddock refleksi: Dýþ malleonun alt kenarý künt bir cisim ile çizilir (Þekil 16.27). Çeþitli nedenlerde Babinski delilinin iyi deðerlendirilemediði durumlarda bunlardan birinin pozitif olmasý önemli bir bulgudur. Aþaðýda yazýlan patolojik refleksler de piramidal yol hastalýklarýnda ortaya çýkar. Mendel*-Bechterew** refleksi Ayak sýrtýna refleks çekici ile vurulur. Ayak parmaklarýnda planter fleksiyon görülür. Rossolimo Refleksi Ayak tabanýna metatarso-falengeal eklem bölgesinde çekiçle vurulur. Ayak parmaklarýnda fleksiyon görülür. Aþil Klonusu Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabaný sað el ile tutularak ayak bileði kýsa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileðinin kendiliðinden hýzlý fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir (Þekil 16.28). Patella Klonusu Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatýlmýþken, patella baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda kavranarak aþaðýya doðru ani ve kuvvetli bir þekilde itilip o vaziyette tutulur. Klonus varsa patellanýn ardarda yukarý-aþaðý hareket ettiði görülür. Hoffmann Delili Muayene edilecek elin orta parmaðýný hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diðer elinin baþ ve iþaret parmaklarý ile bu parmaðý tutup ani bir fleksiyon yaptýrýr. Cevap olarak baþ parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diðer parmaklarýn distal falankslarýnda ise fleksiyon hareketi görülür (Þekil 16.29). Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks deðildir. Ýlkel Refleksler Aþaðýda gözden geçireceðimiz patolojik refleksler bebeklik çaðýnda görülüp sonra kaybolduðundan ve Þekil 16.28: Aþil klonusu aranmasý. Þekil 16.29: Hoffmann delili aranmasý. * Kurt MENDEL ( ). Berlinli sinir hekimi * Vladimir Mikhailovich BECHTEREW (Bekhterev) ( ): Rus nöro-psikiyatristi. Ural daðlarýnýn eteklerindeki ufak bir köyde doðdu. Kocaman baþý, kýrlaþmýþ sakalý ve iriyarý gövdesiyle bir mujiði andýrýyordu. Almanyada Flechsig in yanýnda nöro-anatomi, Wunt ile psikoloji çalýþtý. Pavlov un çaðdaþýdýr. Kazan ve St. Petersburg Üniversitelerinde öðretim üyeliði yaptý. Ýlgi alaný nöro-anatomiden sosyal psikiyatriye kadar uzanýr. Superior vestribüler nukleus onun adýyla anýlýr. Sentral tegmental traktusu ilk tanýmlayanlardýr. Deneysel psikoloji alanýnda da çalýþmalarý vardýr. Þartlý refleksler, viseral fonksiyonlarýn kortikal merkezleri gibi araþtýrmalarýn yanýsýra kitle davranýþý, kolektif refleksoloji gibi konularla da ilgilenmiþtir. Ayrýca devrinin ünlü bir nörologuydu. Dolu ve yorucu bir günün sonunda hastalarýný ancak gece yarýsýndan sonra görebildiði söylenir. Nörolojik Muayene 119

16 eriþkin insanda genellikle yaygýn beyin hastalýklarýnda ortaya çýktýðýndan ilkel refleksler adýyla anýlýrlar. Yakalama Refleksi (Grasp Reflex, Grasping) Muayene eden kiþi elinin iþaret ve orta parmaðýný hastanýn avucunu ulnar tarafýnda yukardan aþaðýya doðru gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin parmaklarýný sýkýca tutar. Hekim parmaklarýný çekmek isterse parmaklarý daha da sýký bir þekilde kavrar. Dört aylýða kadar bebeklerde normaldir. Ýki taraflý yakalama refleksinin fazla bir lokalizasyon deðeri yoktur. Sadece yaygýn beyin hasarýný gösterir. Tek taraflý olduðu hallerde ise kontrlateral frontal lob lezyonuna iþaret eder. Emme Refleksi Aðýz komisürüne doðru dudaða parmakla deðilmesi aðýzda o yöne doðru bir hareket doðurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çýkar. Bebeklik döneminde normal olan bu refleksin eriþkinde ortaya çýkmasý demans, aðýr kafa travmasý, ensefalit gibi yaygýn beyin hastalýðýný gösterir. Palmo-mental Refleks Elin tenar çýkýntýsý künt bir cisimle çizildiðinde ayný taraftaki çene kasýnýn kasýldýðý görülür. Snout * Refleksi Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduðunda m.orbicularis orisin kasýlmasýyla dudaklarýn büzülerek adeta hortum gibi öne doðru uzandýðý görülür. Glabella Refleksi Glabella üzerine hafifçe vurulduðunda normalde refleks bir göz kýrpma hareketi görülür. Ancak bu vuruþlar peþpeþe tekrarlandýðýnda cevap hýzla kaybolur. Parkinson hastalýðýnda ise glabella refleksi her vuruþta alýnýr. Diðer bir deyiþle normaldekinden farklý olarak refleks yorulmaz. DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ MUAYENESÝ Ayakta Duruþ Hasta ayaða kaldýrýlýr. Ayakta rahatça durup durmadýðýna, bir tarafa doðru yýkýlma eðilimi gösterip göstermediðine bakýlýr. Durabiliyorsa, ayaklarýný bitiþtirmesi istenir. En son da gözleri kapalý olarak bir süre izlenir, Romberg delili olup olmadýðýna bakýlýr. Yürüyüþ Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sýrada adýmlarýn uzunluðuna, kollarýn karþý bacakla asosye bir þekilde sallanmasýna dikkat edilir. Hemiplejik, spastik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüþ ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir. Hastayý topuklarý ve parmak uçlarý üzerinde yürütmek, muayenede gözden kaçan ayak bileði ve parmaklarýyla ilgili bir dorsifleksiyon veya planter fleksiyon zaafýný ortaya çýkarmada yardýmcý olabilir. Hastanýn düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayaðýnýn topuðunu diðer ayaðýnýn ucuna deðdirerek yürümesi (tandem walk) istenir. Özellikle sereballar sistem lezyonlarýnda hasta bu testleri baþaramaz, sendeleyip yere düþebilir. Arka kordon tipi atakside gözler kapatýlýnca yürüme güçlüðü daha da artar. Bazý hastalarda yürüme özelliklerinin daha hasta kapýdan girerken hekimin dikkatini çekecek derecede belirgin, hatta tipik olabileceðini, kýsa sürede tanýya ulaþmada bundan yararlanýlabileceðini ekleyelim. (Muayene sonuçlarýný deðerlendirmek için Duruþ ve Yürüyüþ Bozukluklarý bölümüne bakýnýz). * Snout: Hayvan burnu (Ýng.) 120 Sinir Sistemi Semiyolojisi

17 16-1 Afazi Muayenesi Öget ÖKTEM Afazi muayenesinde öncelikle, hastanýn konuþmasýnýn akýcý olup olmadýðýný ayýrdetmek doðru olur. Konuma akýcý ise Wernicke afazisini ve bazý subkortikal afazileri, akýcý deðil ise Broca afazisini ve global afaziyi düþünmek gerekir (Bakýnýz: Bölüm 13). Tutuk Afazinin Özellikleri Akýcý olmayan disfazik konuþma konuþmayý baþlatma, kelimelerin hecelerini kolayca ve normal hýzda ardarda mafsallama, çeþitli gramer formlarýný kullanabilme açýsýndan zedelenmiþ bir konuþmadýr. Bu durumda ortaya çýkan konuþma kesiklidir, beceriksizce ve büyük gayretle telaffuz edilmektedir. Buna akýcý olmayan konuþma denir. Burda, cümle baþýna düþen kelime sayýsý ve dakika baþýna kullanýlan kelime sayýsý azalmýþtýr. Bazen cümle tek bir kelimeden oluþur. Hastanýn kullandýðý gramer formlarý çok sýnýrlýdýr. Bu son iki noktanýn sonucu olarak ortaya çýkan konuþmaya telgraf stili konuþma denir. Tutuk afazi olan Broca afazisinde, kelimenin içindeki sesler veya heceler yer deðiþtirebilir (literal parafazi). Akýcý Afazinin Özellikleri Bunun tersi olan akýcý disfazik konuþma ise þu özellikleri taþýr: Hasta heceleri ve kelimeleri hiç zorlamadan gayet rahat telaffuz etmektedir, ardarda ve hýzla çok sayýda kelime kullanarak konuþmaktadýr, konuþmasýnda çeþitli gramer formlarý kullanýlmaktadýr. Bunun yanýsýra, nesnel isimler ve biraz da fiiller için, kelime bulma güçlüðü dikkati çeker. Wernicke afazisinde bu konuþma parafazik olabilir: bir kelime yerine baþka kelimeyi kullanma (verbal parafazi); Türkçede hiç olmayan bir kelime söyleme (jargon veya neolojistik parafazi) Anlama Bundan hemen sonra hastanýn anlamasýný muayene etmek gerekir. Anlama Broca afazisinde iyi, iletim afazisinde nisbeten iyidir. Global afazide ve Wernicke afazisinde ise bozuktur. Bu bozukluk deðiþik derecelerde olabilir. Hastanýn kulaktan, sözlü dili anlamasý þu þekillerde muayene edilebilir: a. Hastaya, odada bulunun eþyalarýn tek tek isimleri söylenerek bunlarý göstermesi istenebilir. b. Hastaya, önce tek basamaklý emirler ( Aðzýný aç yada Tavana bak gibi, bunlarý anlayýp yerine getiriyorsa iki basamaklý emirler ( Elini yumruk yap, gözlerini de kapa gibi), bunu da yapabiliyorsa üç basamaklý emirler (hastanýn yataðýna bir kitap, bir de kalem koyduktan sonra Kitabý ters çevir, kalemi kitabýn üzerine koy, sonra da elini baþýna götür demek gibi) verilir. Bunu yaparken, iþaretlerinize ve mimiklerinize hakim olmanýz, ne istediðinizi hastanýn bunlardan anlamasýna imkan býrakmamanýz gerekir. c. Hastaya önce basit, sonra daha karmaþýk tasarýmsal sorular sorulur (hasta konuþamýyorsa evet hayýr diye iþaret etmesi istenir). Örnek olarak: Taþ suda yüzer mi?, Tahta suda yüzer mi?, Çekiçle aðaç kesilir mi?, Çekiçle çivi çakýlýr mý? þeklinde sorular sorulabilir. Adlandýrma Daha sonra hastanýn adlandýrma becerisi muayene edilir. Bunun için hastanýn önüne konulan kalem, saat, yüzük, gözlük gibi cisimler ya da odada bulunan eþyalar tek tek gösterilerek bunlarý adlandýrmasý istenir. Ýsimlendirme bozukluðu Wernicke ve iletim afazilerinde daha ön plandadýr. Broca afazisinde, eðer varsa, hastanýn kelimeyi hatýrladýðý, fakat söylemekte telaffuz etmekte güçlük çektiði görülür. Tekrarlama Bundan sonra hastanýn tekrarlama becerisini muayene etmek gerekir. Ýletim afazisinde, konuþmanýn diðer unsurlarý açýsýndan normal ya da normale yakýn gibi gözüken hastanýn söyleneni tekrarlamakta bunlarla orantýsýz derecede ve ileri derecede baþarýsýz olduðu görülür. Wernicke afazisinde tekrarlama bozukluðu, hastanýn anlama bozukluðu ile iliþkili ve onunla orantýlýdýr. Broca afazisinde ise hastanýn söyleneni tekrara çaba gösterdiði fakat tekrarlanacak kelime ya da kelimelerin seslerini çýkarmakta güçlük çektiði gözlenir. Tekrarlama muayenesinde hastadan önce tek kelimeleri ( Ner- Nörolojik Muayene 121

18 de ya da Kýrmýzý gibi), sonra iki kelimelik cümlecikleri ( Buraya gel gibi), daha sonra da beþ ya da altý kelimelik cümleleri ( Dün öðleden sonra onu sokakta gördüm gibi) tekrarlamasý istenir. Yazma ve Okuma Afazi muayenesinde yazma ve okumaya da mutlaka bakmak gerekir. Yazma için hastadan önce kendi adý, eþinin ve çocuklarýnýn adý, oturduðu þehir ya da köyün adý gibi çok tanýdýk kelimeleri yazmasý istenir. Bu yapabiliyorsa baþka kelimeler ve bir cümle yazdýrýlýr. Okuma becerisini hem tek harf düzeyinde, hem kelime düzeyinde, hem de cümle düzeyinde ayrý ayrý kontrol etmek gerekir. Kaynaklar 1. ALEXANDER. MP (1997): Aphasia: Clinical and Anatomic Aspects. pp in: Behavioral Neurology and Neuropsychology (eds. T. E. Feinberg, M., Farah), McGraw-Hill, New York. 2. BENSON DF (1988): Classical Sydromes of Aphasia, p.p in: Handbook of Neuropsychology, Vol.1 (eds. H. Goodglass, F, Boller, J, Grafman), Elsevier, Amsterdam. 3. BENSON DF (1985): Aphasia. pp in: Clinical Neuropsychology (eds. K. M. Heilman, E, Valenstein), Second edition, Oxford University Press, New York. 4. BENSON DF, GESCHWIND N (1985): Aphasia and Related Disordes. pp in: Principles of Behavioral Neurology (ed. M. M. Mesulam), F. A. Davis Company, Philadelphia. 5. DAMASIO AR, DAMASIO H (2000): Aphasia and the Neural Basis of Language. pp in: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology (ed. M. M. Mesulam), Second Edition, Oxford University Press, New York. 6. KERTESZ A (1985): Aphasia. pp in: Handbook of Clinical Neurology, Vol.1 (45), (ed. JAM Frederiks), Elsevier, Amsterdam. 7. STROMSWOLD K (1995):The Cognitive and Neural Bases of Language Acguisition. pp in: The Cognitive Neurosciences (ed. M. S. Gazzaniga), The MIT Press, London. 122 Sinir Sistemi Semiyolojisi

19 16-2 Mental Durum Muayenesi Öget ÖKTEM Mental durum muayenesinde hastanýn oriyantasyonunu, kendisi ve çevresi hakkýndaki bilgisini, dikkatini, kýsa süreli belleðini ve öðrenmesini, uzun süreli belleðini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyutlama-soyutta düþünme becerisini ve yapýlandýrma becerisini gözden geçirmek gerekir (Ayrýca bakýnýz: Bölüm 18.5). Oriyantasyon ve Kendisi Hakkýnda Bilgi için hastaya þu sorular sorulabilir: - Adý, soyadý - Adresi (Mental durumu iyi olan hastanýn, sokak adýný ve kapý numarasýný ihmal etmemesi beklenir.) - Yaþý - Hangi yýlda doðduðu (Yaþlý hastalarýn, bunu 1900 lü deðil 1300 lü olarak söyleyebilmesi normal kabul edilmelidir). - Burasý neresidir? (Yani hasta örneðin hastanede olduðunun farkýnda mý?) - Bu hastanenin adý nedir? - Þimdi hangi yýldayýz? - Bugün günlerden ne? Genel Bilgi için de aþaðýdaki sorular uygun olabilir: - Cumhurbaþkanýnýn adý? - Baþbakanýn adý? - Baþbakan hangi partidendir? - Atatürk ne zaman öldü? - Bir Ada nedir? Nasýl olur? (Bu sorulara cevap beklerken hastanýn kültür düzeyini de gözden kaçýrmamak gerekir.) Dikkat muayenesi için, hastanýn düz sayý menziline bakýlabilir. Hastaya, Þimdi size karýþýk bazý sayýlar söyleyeceðim. Dikkatle dinleyin. Ben bitirince, bu sayýlarý ayný sýra ile söylemenizi istiyorum denir. Önce 4 sayýlýk bir dizi ile baþlanýr. Sayýlarý söylerken ses tonunu deðiþtirmemeye ve saniyede bir sayý söylemeye dikkat edilir. Hasta, sayýlarý baþarý ile ve sýrasýný deðiþtirmeden tekrarlayabilmiþse 5 sayýlýk diziye, bunlardan birini baþarmýþsa 6 sayýlýk diziye geçilir. Hasta, her iki 4 sayýlýk dizide de baþarýsýz olmuþsa, 3 sayýlýk bir dizi ile denemek uygun olur Bundan sonra hastanýn Mental Kontrol Gücü ne bakýlýr. Bunun için hastadan haftanýn günlerini tersine doðru saymasý istenebilir. Talimatý anlamakta güçlük çeken hastaya, ne istenildiði daha açýk anlatýlýr, eðer gerekiyorsa Pazar-Cumartesi-Cuma diye geriye doðru söylemenizi istiyorum þeklinde örnek verilir, ama bu nokta kaydedilir. Ýsteneni yapmak için hastanýn harcadýðý zaman, atladýðý gün olup olmayýþý, orta yerde talimatý unutup günleri düz olarak (ileriye doðru) saymaya geçmesi, çok açýklayýcýdýr. Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme Becerisi ni kabaca muayene etmek için þu yöntem izlenebilir: Hastaya, þimdi size 5 tane kelime söyleyeceðim. Bunlarý öðrenmenizi ve aklýnýzda tutmanýzý istiyorum. Ýyice aklýnýzda tutun, çünkü daha sonra, aradan zaman geçtikten sonra belki yine sorarým denir. (Bu sonuncu cümle, ilerde hastanýn Uzun Süreli Belleðini muayene edebilmek için eklenmelidir). Hazýr mýsýnýz? Söylüyorum dedikten sonra, her kelime arasýnda 1 saniye durarak ve ses tonunu deðiþtirmeden, 5 kelime söylenir. (Bu kelimeler arasýnda çaðrýþým baðý olmamalýdýr, bir tanesinin soyut bir kavram olmasý doðru olur). Örnek: Ýnek-Kiraz-Þapka-Yardým-Perde Hasta kelimelerin hepsini ve doðru sýrada tekrarlayamamýþsa, kelimeler kendisine bir daha okunur. Bu þekilde 5 deneme yapýlabilir. Uzun Süreli Bellek muayenesi burada deðil, araya muhakeme, aritmetik, soyutlama ve yapýlandýrma muayenelerini soktuktan sonra, mental muayenenin en sonunda yapýlýr. Fakat Öðrenme ve Bellek bölümünü bir bütün olarak vermek amacý ile, Uzun Süreli Bellek muayenesini de burada söylüyoruz. Bunu yapmak için hastaya, Size 5 tane kelime söylemiþtim, aklýnýzda tu- Nörolojik Muayene 123

20 tun, tekrar soracaðým demiþtim, hatýrlýyor musunuz? diye olay iyice hatýrlatýldýktan sonra, bu kelimeleri söylemesi istenir. Kendisine hiçbir ipucu verilmez, hiçbir yardým yapýlmaz. Söylenenleri hatýrlamadýðý kelimeler için Tanýma muayenesi yapmak gerekir. Bunun için hastaya hatýrladýðý kelimeyi bulmasý için ipucu verilebilir, örneðin inek için Bu kelimelerden biri bir hayvandý. denilebilir; veya hatýrlamadýðý kelimeyi çoktan seçmeli olarak tanýmasý istenebilir; bunu yapmak için, her bir kelimeye biri ses açýsýndan biri de anlam açýsýndan kendisine benzeyen iki alternatif kelime oluþturulur ve hastaya þimdi size 3 kelime söyleyeceðim; bunlardan bir tanesi bizim ezberlediðimiz kelime, diðerlerini sizi þaþýrtmak için söylüyorum, bizim bu kelime bu üçünden hangisiydi siz bulun dedikten sonra inek için, Bu kelimelerden biri þu üçünden hangisiydi; Ýnek-Ýðne-Eþek? diye sorulur ve hastanýn doðru tanýyýp tanýmadýðý kaydedilir. Beþ kelime için verilen alternatif üçer kelime içinde hedef kelimenin yerinin hep ayný olmamasýna (örneðin hep baþta yada ortada veya sonda olmamasýna) ve bu yerin sýrayla deðil rastgele deðiþmesine dikkat edilir. (Bir öneri olarak diðer dört kelime için de alternatifler verelim: Kira-Çiçek-Kiraz, Þapka-Kasket-Þarap, Yaradan -Yardým-Hayýrsever, Pencere-Perde-Perende ) Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme nin ardýndan Muhakeme fonksiyonunun muayenesine geçilebilir. Bunun için hastaya: - Yolda, annesini-babasýný kaybetmiþ, üç yaþýnda bir çocuk görseniz ne yaparsýnýz? - Yolda bir zarf buldunuz; aðzý kapalý, üzerinde bir adres yazýlý, bir de pul yapýþtýrýlmýþ; ne yaparsýnýz? - Ormanda dolaþýrken kaybolsanýz, yolunuzu nasýl bulursunuz? gibi sorular sorup cevaplarýný deðerlendirmek gerekir. Hastanýn Aritmetik Becerisi ni ölçmek için kendisine: - 5 kere 13 kaç eder? - 65 ten 7 çýkarsa kaç kalýr? - 58 i 2 ye bölersek kaç çýkar? - 11 ile 29 u toplarsak ne eder? diye sorduktan sonra, bir de basit problem verilebilir: - Bir gazetecinin 6 tane müþterisi var; müþterilerinin her birinden 25 er lira kazansa, toplam kazancý ne kadar olur? Bundan sonra, hastanýn Soyutlama Becerisi ne bakýlabilir. Bunun için hastaya bir atasözü verilerek bunun anlamý sorulur. Burada hastanýn atasözünü kelime anlamýyla somut olarak mý, yoksa soyut olarak mý yorumladýðýna bakýlýr. Örnek olarak: Aðaç yaþ iken eðilir. Atasözü için hasta, Çocuk küçükken eðitilir derse, bu iyi ve soyut bir yorumdur; fakat Aðaç yaþsa eðilip bükülebilir, ama yaþ deðilse eðmek istediðimizde kýrýlýr derse, bu somut yorumdur. Soyutlama fonksiyonu için Benzerlikler testi de iyi bir testtir. Hastanýn, iki þeyin benzerliðini yorumlamasý ve yorumlarýnýn kalitesi, bir soyutlama testi olarak kullanýlabilir. Hastaya, Þimdi size iki þeyin ismini söyleyeceðim; siz de bana bu iki þey arasýnda nasýl bir benzerlik var, onu bulup söyleyeceksiniz denir. Hastaya þu çiftler verilebilir: Portakal-Muz Arslan-Köpek Balta-Testlere Göz-Kulak Örnek olarak, (Portakal-Muz) benzerliðinin uygun soyut yorumu Ýkisi de meyva cevabýdýr. Renkleri benzer, Ýkisi de vitaminlidir, Ýkisinin de kabuðu var cevaplarý birer benzerlik söyler, ama bunlar soyut olmayan niteliksiz yorumlardýr. Ýlerlemiþ demanslarda ise hasta Benzemez der, ya da Biri yuvarlak, biri uzun diye aradaki farký söyler. Hasta böyle cevap verdiðinde, Ben farký deðil, benzerliði istiyorum demek ve uygun soyut yorumu hastaya söylemek, bunun ardýndan bir sonraki çifte geçerek oradaki benzerliðin ne olduðu sorusunu tekrarlamak uygun olur. Daha sonra hastanýn Yapýlandýrma becerisi ne bakýlýr. Bunun için önce hastadan Saatin 11 i çeyrek geçtiðini gösteren bir saat resmi çizmesi istenebilir. Daha sonra, kendisine bir küp þekli çizilerek, bunu baka baka kopya etmesi istenir. Bundan sonra da, yukarda sözünü ettiðimiz þekilde, hastanýn Uzun Süreli Belleði gözden geçirilir. Mental Durum Muayenesinin Yorumu Bu kýsa mental muayeneyi, her bir hastada 8-10 dakika içinde uygulamak mümkündür. Demansiyel bir 124 Sinir Sistemi Semiyolojisi