ÇOCUKLARDA AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI ASYE

Transkript

1 1

2 ÇOCUKLARDA AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI ASYE BİRİNCİ BASAMAKTA YAKLAŞIM Doç. Dr. Günay SAKA Mayıs

3 AMAÇ Be dersin sonunda Dönem III öğrencileri çocuklarda toplum kökenli ASYE (pnömoni) lerin önemini ve 1. basamakta yapılması gerekenleri açıklayabileceklerdir. 3

4 Öğrenim hedefleri ASYE nin tanımı, belirtileri Çocuklarda ASYE nin önemi Pnömoni ölümlerinin boyutu ASYE nedenleri, etkenleri Hazırlayıcı faktörler Bulaşma yolu ASYE de değerlendirme ve tedavi DSÖ nün olanakları kısıtlı, BÖH yüksek yöreler için önerdiği tanı ve tedavi ilkeleri Toplumda pnömonilerin önlenmesi 4

5 Tanım SYE, solunum sisteminin her hangi bir bölgesinin enfeksiyonudur. SYE de semptomlar Öksürük Solunum güçlüğü Boğaz ağrısı Burun akıntısı Kulak yakınmaları Ateş 5

6

7 Dünyada pnömoni AIDS, Kızamık ve sıtmanın toplamından fazla çocuğun ölümünden sorumludur. Her yıl yaklaşık 2 milyon 5 yaş altı çocuğun ölümünden ( her 5 ölümden biri) sorumludur. Bu hastalığa gereken önem verilmemektedir Pnömoni: unutulmuş pandemi! 7

8 Kim yakalanır, kim ölür? Her yıl gelişmekte olan ülkelerde, beş yaş altı çocuklarda 150 milyon pnömoni atağı geliştiği tahmin edilmektedir. Bunların %95 i yeni olgulardır milyon çocuğun hastanede tedavisi gerekir 2 milyondan fazla çocuk ölür. Yaş ile hasalık insidansı azalır Güney Asya, sahra altı Afrika da olguların yarıdan fazlası olmaktadır. ¾ ü 15 ülkede meydana gelir. 8

9 9

10 10

11 11

12 Hastalık yükü çalışması: 0-14 yaş grubu ölümleri içinde ASYE den ölümler %14, Kentsel 10,9, kırsal 13, toplam hastalık yükünün %10.5 i ASYE lere aittir Kentsel 7, kırsal 10,9 12

13 TNSA yaş altı çocuklarda ASYE sıklığı %28,8 Doğu Anadolu %32,9 Kuzey Anadolu %33 GDA %25,4 Orta Anadolu 23,3 Batı Anadolu da %29,1 Eğitimsiz ve sigara içen annelerin çocuklarında daha azla 13

14 Diyarbakır da ASYE : N : 914 Yaygınlık : % 46,5 (son 15 gün) Anne öğrenimi ve ailenin geliri etkili %40 ı sağlık kuruluşuna götürülmemiş %51 ine antibiyotik verilmiş 14

15 Diyarbakır Çocuk Hastanesinde ölüm nedenleri : Sayı % Perinatal-neonatal ,6 Akciğer enf ,3 Diğer enf. 22 3,9 Gastroenterit 47 8,3 Diğer 33 5,8 Toplam 569 (97,4) 15

16 Pnömoni nedenleri Gelişmekte olan ülkelerde streptococcus pneumoniae nin çocuklarda ağır pnömoni nedeni olduğu bilinmektedir. Şiddetli olmayan pnömonilerin nedeni çoğunlukla viraldir. Hib (haemophilus influenzae) diğer önemli bakteriyel nedendir. Virüsler, yaygın olmayan bakteriler, funguslar 16

17 Şiddetli pnömoni olgularının patojen özel nedenleri: Patojen Sıklık Tartışma Streptococcus pneumoniae En önemli neden Tüm Dünyada hemen hemen tüm çalışmalarda en önemli nedendir. Afrikada ağır pnömonilerin %50 ve belki daha fazlasında sorumludur. Haemophilus influenzae Majör neden Bangladeş, Şili, Gambiya gibi ülkelerde pnömonilerin %20 sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Diğer önemli patojenler Az yaygın Virüsler: RSV, Influenza Bakteriler: Staf. Aureus, Klepsiella Pnömoiae Fungus:Pneumocystis piroveci (PCP), 17

18 Epidemiyolojik özellikler 18

19 Hastalığın Morbiditesini Artıran Özellikler Mevsim Kentsel alanlar Ev içi ve ev dışı hava kirliliği olan yerler 0-2 yaş grubu Yaşlılar Malnütrisyon Bağışıklanmama (Kızamık, boğmaca) DDA, prematürite Emzirmede yetmezlik Sosyo demografik Ailede sigara Sıtma A vit. Eksikliği Sigara 19

20 Neden çocuklar daha yatkındır? Bebek ve çocukların immün sistemlerini zayıflatan durumlar.. Beslenme bozukluğu Tam emzirilmeme Yetersiz çinko alımı Başka hastalıkların varlığı AIDS, kızamık Çevresel faktörler Kalabalık ev Evde sigara içimi Ev içi hava kirliliği 20

21 Zaman :Pnömonilerin en fazla görüldüğü dönem kış mevsimidir. Ancak yılın her döneminde görülebilir. Özellikle grip ve kızamık hastalığının arttığı zamanlarda pnömoni olan kişi sayısı artmaktadır. Hava sıcaklığının ve nemin havada azaldığı zamanlarda hastalığın arttığı bilinmektedir. 21

22 Yer : Dünyanın her yerinde görülmektedir. Bölgeler arası morbiditeyi değiştiren en önemli nedenlerin başında bölgedeki kişiye ve çevreye ait risk faktörleridir. 22

23 Kişi Yaş: 0-2 yaş grubunda sık olan bu hastalık yaşlılarda daha öldürücü seyretmektedir. 0-2 yaş grubunda morbiditenin yüksek olmasında solunum sisteminin anatomik ve fizyolojik yapısı ile pek çok yeni mikroorganizmaya maruz kalınması sayılmaktadır. Cins: Akut solunum yolu infeksiyonları dünyadaki mevcut bildirimlere göre 9 yaşın altındaki erkeklerde daha sıktır. Bu farklılığın 3 yaşın altında daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. 23

24 Kişi Sigara içilmesi: Erişkinlerin sigara içmesi mortaliteyi 1-4 kez, morbiditeyi 2-3 kez artırmaktadır. Evlerinde sigara içilen çocuklarda ise pnömoniye yakalanma yaklaşık 2 kez artmaktadır. Beslenme: Beslenme bozukluğu olan çocuklarda akut solunum yolu infeksiyonlarının sıklığı normal beslenen çocuklardaki kadardır. Ancak beslenme bozukluğu olan çocuklarda pnömoni 15 kez daha fazla görüldüğü araştırmalarla gösterilmektedir. Ayrıca bu tür çocuklarda hastalığın ortalama süresi 15 güne yaklaşmakta normal beslenmiş çocuklarda ise bu süre ortalama 10 gün olarak bulunmaktadır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde, diğer beslenme yöntemleri ile beslenenlere göre pnömoniler yarı yarıya az görülmekte ve hastalananlar arasında da yarı yarıya az öldürmektedir 24

25 DEĞİŞİK ŞEKİLLERDE BESLENEN BEBEKLERDE PNÖMONİDEN ÖLÜM RİSKİ Brezilya-( 8 gün- 12 aylık bebekler) Sadece Anne sütü Anne ve İnek sütleri Anne sütü ve çocuk maması Sadece İnek sütü Sadece çocuk maması

26 Kişi Düşük Doğum Ağırlığı : Zamanında doğan bir bebeğin doğum ağırlığının 2500 gr altında olmasına düşük doğum ağırlığı denir. Bu tip bebeklerde hastalık morbiditesi değişmemekle birlikte pnömoni fatalite hızı 100 hastalık epizotu için 24.6 olarak bulunmaktadır. Diğer Faktörler : Alkolizm, kronik obstriktif akciğer hastalıkları, bazı malignansiler, diabetes mellitus Sosyoekonomik durumun düşük olması kalabalık aile, anne ve babanın eğitimi, sağlık hizmetlerinden yararlanamama, kültürel özellikler de hastalığın sıklığını şiddetini ve fatalitesini olumsuz yönde değiştirmektedir 26

27 Çevreye ait risk faktörleri Ev Dışı Hava Kirliliği : Havada solunum yoluna girebilen partiküller, sülfür dioksid, nitrojen dioksik, ozon ve havada asılı sülfatlar hastalık riskini arttırmaktadır. Ev Içi Hava Kirliliği : sigara dumanı nitrojen dioksit. Havadaki azot ve oksijen evdeki ısıtma ve pişirme araçları (soba, ocak, fırın gibi) çevresinde yüksek sıcaklık nedeniyle nitrojen dioksit haline dönüşmektedir. Evde annesiyle beraber özellikle mutfakta bulunmak zorunda kalan çocuklarda hastalık riski artmaktadır. Organik yakıtların ısınma amacıyla yakılması da evdeki havada asılı partiküllerin artmasına yol açar. Bu partiküller kolayca solunum yollarına girer ve çocuklarda hastalanma riskini iki kez artırabilir 27

28 Pnömoni nasıl bulaşır? Pnömoniye yol açan yaygın bakteriyel patojenler zaten burun veya boğazda bulunmaktadır. Buralardan akciğerlere inhale edilirler. Patojenlerle kontamine hava damlacıklarıyla yayılım olabilir Kan yoluyla da patojenler yayılabilir. Doğumdan hemen sonra yüksek risk altındadırlar. Doğum kanalından veya doğumda kullanılan kontamine gereçlerle hastalık bulaşabilir 28

29 PNÖMONİ ÖLÜMLERİNİ AZALTMAK İÇİN ANAHTAR İYİ DEĞERLENDİRME UYGUN VE DOĞRU TANI ERKEN TEDAVİ 29

30 SAĞLIK ÇALIŞANLARI ÇOK SAYIDA CİDDİ SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU OLMAYAN ÇOCUĞUN ARASINDAN, AZ SAYIDA AĞIR HASTA ÇOCUĞU AYIRD EDEBİLMELİDİR! 30

31 Pnömoni semptomları Ateş Hızlı solunum Solunum güçlüğü Öksürük Üşümek Baş ağrısı Loss of apetite (huzursuzluk) Wheezing Solunum güçlüğü Göğüs çekintisi Küçük bebeklerde konvülziyon, hipotermi, letarji, beslenme sorunları, unconsciousnes 31

32 Semptomlar Yaş ve nedene göre bulgular geniş ölçüde değişir. Bakteriyel enfeksiyonlar ağır seyreder. Ateş ve hızlı solunum olur. Viral enfeksiyonlar yavaş gelişir, zamanla kötüleşmeye neden olur. Çocuk ve bebeklerdeki bazı sık görülen semptomlar: hızlı veya güç solunum, öksürük, ateş, üşüme, baş ağrısı, huzursuzluk, wheezing 32

33 Semptomlar Yeterli solunumu sağlama çabaları hızlı göğüs hareketlerine ve göğüs çekintisine neden olur. Küçük bebeklerde konvülzyon, baygınlık, hipotermi, letarji ve beslenme sorunları olur. 33

34 Tanı koyma Röntgen ve laboratuar testleri pnömoni varlığını doğrulamak ve lokalizasyonunu, etkenini doğrulamak için kullanılabilir. Kaynakları yetersiz, bu teknolojilere ulaşılamayan yerlerde olası pnömoni, belirtilerden yola çıkarak tanınabilir. Öksürük, hızlı solunum ve solunum güçlüğü bebek ve çocuklarda pnömoninin varlığını gösterebilir. 34

35 TOPLUMDA PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİ Belirti Sınıflandırma Tedavi Hızlı solunum Alt göğüs duvarı çekintisi Sakinken stridor Şiddetli pnömoni Enjektabl antibiyotik ve gerektiğinde oksijen verebilmek için acilen hastaneye sevk İlk doz uygun antibiyotik verme * Hızlı solunum Şiddetli olmayan pnömoni Uygun antibiyotik verme Destekleyici önlemler ve ne zaman geri geleceği konusunda anneye danışmanlık verme * Hızlı solunum yok Diğer solunum yolu hastalığı * Destekleyici önlemler ve semptomlar inatçı ise ve kötüleşiyorsa geri gelmesi konusunda anneye danışmanlık verme Hızlı solunum 2-12 ay : 50 ve üzeri /dak. 12 ay 5 yaş : 40 ve üzeri 35

36 Pnömoni nasıl tedavi edilebilir? Uygun antibiyotik tedavisi yaşam kurtarır WHO ve UNICEF tanı/tedavi rehberleri yayınlamıştır. Bu yaklaşım uygundur ve güçlendirilebilir Cotrimaksazole ve amoxicillin etkili antibiyotiklerdir. İki aydan küçük bebeklerde hastalık ağır seyreder. Bu nedenle acilen hastaneye sevkleri gerekir. Yöresel olarak etkili antibiyotikler seçilmelidir. Bazı bölgelerde ciddi direnç sorunu vardır. 36

37 Bilgi ve tedavide düzey ve trend Pnömonilerin önlenmesi, (aşılama, uygun beslenme, ev içi kirliliğin önlenmesi v.b yoluyla) birinci derecede yaşamsal önemdedir. Çocukta pnömoni geliştiğinde bakım sağlayan kişi semptomları tanıyabilmeli ve uygun tedaviyi acilen aramalıdır. Ağır pnömonilerin çoğu bakterilerle oluşur ve uygun ve yeterli antibiyotik tedavisi ölümlerin azaltılması için anahtardır 37

38 Beş yaş altı çocuklarda pnömoni ölümlerini azaltmak için gerekli üç basamak: Hasta çocuğun tanımlanması Uygun bakımın aranması Antibiyotiklerle uygun tedavi 38

39 TOPLUMDA PNÖMONİLER NASIL TEŞHİS VE TEDAVİ EDİLİR? Bakım sağlayıcılar pnömoninin tehlike işaretlerini tanımalıdır (öksürük, hızlı ve güç solunum) Çocuklarının uygun tıbbi bakımı almalarını sağlamalıdır. (Çocuklarını sağlık personeline, toplum sağlık çalışanına ulaştırılmalı) Sağlık çalışanları IMCI (Integrated Management of Childhood Illness ) rehberindeki gibi pnömoni tanısı koymalı ve tedaviyi sağlamalıdır. 39

40 TOPLUMDA PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİ Belirti Sınıflandırma Tedavi Hızlı solunum Alt göğüs duvarı çekintisi Sakinken stridor Şiddetli pnömoni Enjektabl antibiyotik ve gerektiğinde oksijen verebilmek için acilen hastaneye sevk İlk doz uygun antibiyotik verme * Hızlı solunum Şiddetli olmayan pnömoni Uygun antibiyotik verme Destekleyici önlemler ve ne zaman geri geleceği konusunda anneye danışmanlık verme * Hızlı solunum yok Diğer solunum yolu hastalığı * Destekleyici önlemler ve semptomlar inatçı ise ve kötüleşiyorsa geri gelmesi konusunda anneye danışmanlık verme Hızlı solunum 2-12 ay : 50 ve üzeri /dak. 12 ay 5 yaş : 40 ve üzeri 40

41 ÖKSÜRÜK YA DA SOLUNUM GÜÇLÜĞÜNÜN SINIFLANMASI 41

42 Çocuğun ne zamandan beri öksürük ya da solunum güçlüğünün olduğu Hızlı solunum Göğüs çekintisi Sakin çocukta stridor Hışıltı 42

43 EĞER EVET İSE SORUN: Ne zamandan beri? BAKIN, DİNLEYİN, HİSSEDİN Bir dakikadaki solunum sayısını sayın. Göğüs çekintisi var mı bakın. Stridor var mı dinleyin. Hışıltı var mı dinleyin. ÇOCUK SAKİN OLMALIDIR 43

44 SORUN: Çocuğun öksürüğü ya da solunum güçlüğü var mı? Solunum güçlüğü olağan dışı herhangi bir solunum tipidir. Anneler bunu farklı biçimlerde tanımlayabilirler. Çocuklarının hızlı, sesli ya da kesik kesik soluduğunu söyleyebilirler. Eğer soruya annenin yanıtı HAYIR ise, çocukta öksürük ya da solunum güçlüğü var mı diye siz bakın. 44

45 SORUN: Ne zamandan beri? Bir çocukta öksürük ya da solunum güçlüğü 30 günden daha uzun bir süredir varsa, bu kronik öksürüktür. Tüberküloz, astım, boğmaca ya da diğer bir nedene bağlı olabilir. 45

46 SAYIN: Bir dakikadaki solunum sayısı ne kadar? Eğer çocuğun yaşı: Hızlı solunum için solunum sayısı sınırı 2 aydan 12 aya kadar ise Dakikadaki solunum sayısı 50 ve üstü 12 aydan 5 yaşa kadar ise Dakikadaki solunum sayısı 40 ve üstü 46

47 BAKIN: Göğüs çekintisi var mı? Göğüs çekintisine, çocuk soluk ALIRKEN bakmanız gerekmektedir. Göğüs duvarının alt bölümüne (alt kaburgalara) bakın. Göğüs çekintisi varlığında, çocuk soluk ALIRKEN göğüs duvarının alt bölümü İÇE DOĞRU çekilir. Normal solunumla çocuk soluk ALDIĞINDA tüm göğüs duvarı (üst ve alt) ve batın, DIŞA doğru hareket eder. Göğüs çekintisi varlığında soluk ALINDIĞINDA alt göğüs duvarı İÇE doğru hareket eder. 47

48 BAKIN ve DİNLEYİN: Stridor var mı? Stridor, çocuk nefes ALIRKEN çıkan sert bir sestir. Stridor, larinks, trakea ya da epiglotta bir ödem olduğunda oraya çıkar. Solunum yollarındaki bu ödem, havanın akciğerlere girişini engelleyebilir. Daralma, çocuğun solunum yollarını kapatacak düzeyde olduğunda yaşamı tehdit edebilir. Sakinken stridoru olan bir çocukta tehlikeli bir durum var demektir Bu durum sıklıkla krup olarak adlandırılır. 48

49 BAKIN ve DİNLEYİN: Hışıltı var mı? (Wheezing) Hışıltı, çocuk soluk VERDİĞİNDE duyulan yumuşak, müzikal bir sestir. Akciğerlerdeki küçük solunum yollarının daralmasıyla ya da solunum yollarını çevreleyen kasların kasılmasıyla olur. 49

50 ANNEYE ÇOCUĞUN SORUNUNUN NE OLDUĞUNU SORUN Bu sorun için ilk geliş mi yoksa kontrol mü olduğunu belirleyin. - Eğer kontrol ise, TEDAVİ çizelgesini kullanın. - Eğer ilk geliş ise, çocuğu aşağıdaki gibi değerlendirin: GENEL TEHLİKE BELİRTİLERİNE BAKIN SORUN: Çocuk ağızdan alabiliyor ya da emebiliyor mu? Çocuk her şeyi kusuyor mu? Çocuk havale geçirmiş mi? BAKIN: Çocuk letarjik ya da bilinci kapalı mı? Çocuk şu anda havale geçiriyor mu? Genel tehlike belirtisi olan bir çocuğun ACİL ola rak sevk edilmesi gerekmektedir; değer lendirmeyi hızla tamamlayın ve sevk öncesi gereken tedavileri uygulayın, böylece sevk gecikmeyecektir. Eğer çocuk havale geçiriyorsa, hemen dia zepam yapın. Havale durunca değerlendir meyi tamamlayın, sevk öncesi gereken tedavileri uygulayın ve gecikmeden sevk edin. 50

51 Öksürük ya da solunum güçlüğü olan bir çocukta üç olası sınıflama vardır: AĞIR PNÖMONİ YA DA ÇOK AĞIR HASTALIK PNÖMONİ PNÖMONİ YOK: SOĞUK ALGINLIĞI Öksürük ya da solunum güçlüğü ile birlikte hışıltı da varsa, yine üç sınıflama olabilir: HIŞILTI ile BİRLİKTE AĞIR PNÖMONİ YA DA ÇOK AĞIR HASTALIK HIŞILTI ile BİRLİKTE PNÖMONİ PNÖMONİ YOK: HIŞILTI 51

52 Genel tehlike belirtisi ya da Göğüs çekintisi ya da Sakin çocukta stridor Hızlı solunum AĞIR PNÖMONİ YA DA ÇOK AĞIR HASTALIK PNÖMONİ Uygun antibiyotiğin ilk dozunu uygulayın. Kan şekerini n düşmesine karşı önlem alın. ACİLEN hastaneye sevk edin.* Uygun bir antibiyotiği 5 gün süreyle verin. Boğazı yumuşatacak uygun bir içecek önerin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. 2 gün sonra kontrole gelmesini söyleyin. Pnömoni ya da ağır hastalık belirtisi yok PNÖMONİ YOK: ÖKSÜRÜK YA DA SOĞUK ALGINLIĞI Eğer öksürük 30 günden uzun sürmüşse, ileri inceleme için sevk edin. Boğazı yumuşatacak uygun bir içecek önerin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. Eğer düzelme olmazsa 5 gün sonra kontrole gelmesini söyleyin. 52

53 Genel tehlike belirtisi ya da Gö ğ üs çekintisi ya da Sakin çocukta stridor WHEEZ İ NG ile B İ RL İ KTE A Ğ IR PNÖMON İ ya da ÇOK A Ğ IR HASTALIK Wheezing ile birlikte ya da tek ba º ı na h ı zl ı solunum WHEEZING ile B İ RL İ KTE PNÖMON İ Wheezing (h ı zl ı etkili bronkodilatatörden önce ya da sonra) PNÖMON İ YOK: WHEEZING 53

54 Ev bakımı : Beslemeyi sürdür Hastalıkta beslenmeyi sürdür Hastalıktan sonra arttır Sıvı miktarını arttır Ekstra sıvı ver Anne sütünü arttır Boğaz ağrısını yatıştırmak, öksürüğünü tedavi etmek Ne zaman geri getireceğini söylemek Solunum güçlüğü Hızlı solunum Su içememe Durumunun kötüleşmesi 54

55 Pnömoni nasıl önlenebilir? (korunma ve kontrol) Bağışıklama Kızamık, Hib, pnömokok Uygun beslenme Tam emzirme Çinko desteği Ana sağlığı gebe bakımı Ev içi hava kirliliğinin azaltılması Büyüme ve gelişmenin izlenmesi HIV lilerde kotrimoksazol profilaksisi Temizlik, el yıkama 55

56 Hastaların ve Temaslıların Kontrolü Hastalık ile ilgili kayıtlar hastanın kişisel sağlık fişine işlenmelidir. Hastanın burun, ağız ve solunum yollarına ait atıkları yok edilmelidir. Kirlenen mendil, yatak örtüleri, yastık kılıfları en azından kaynatılarak temizlenmelidir. Hastaların tedavileri izlenmelidir. Tedavi şemaları ve yeniden değerlendirmeler ihmal edilmemeli, hastalık sonrası beslenmesine ek öğünler ilave edilmelidir. 56

57 Beslenmesi bozuk çocukların hastalanma ve ölme olasılıkları yüksektir: Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin yarıdan fazlası besleneme bozukluğu ile ilişkilidir, Her yıl pnömoni nedeniyle olan 1 milyon 0-4 yaş çocuk ölümünde beslenememenin rolü vardır, 57

58 Beslenememe iki yolla etkili olur: Bağışıklık sistemini zayıflatır Solunum kasları zayıflar (solunum yolundaki sekresyonu temizleyemez ) Emzirilmeyen bebeklerde (< 6 ay) 5 kez fazla pnömoni görülür 58

59 Çinko (zinc) Pnömoni insidansını azaltır Hastalığın şiddetini azaltır Akut fazda verildiğinde hastalığın şiddetini azaltır ve tedavinin etkinliğini arttırır 59

60 BİTTİ 60