T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği PSORİAZİSLİ HASTALARDA METABOLİK SENDROM SIKLIĞI UZMANLIK TEZİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği PSORİAZİSLİ HASTALARDA METABOLİK SENDROM SIKLIĞI UZMANLIK TEZİ"

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği PSORİAZİSLİ HASTALARDA METABOLİK SENDROM SIKLIĞI UZMANLIK TEZİ Dr. REYHAN ÇELİK TIĞLI Klinik Şef Yardımcısı: Uzm. Dr. Aynur Karaoğlu İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER SAYFA İÇİNDEKİLER...2 KISALTMA LİSTESİ.3 TABLO LİSTESİ GRAFİK LİSTESİ...6 TEŞEKKÜR...7 GİRİŞ VE AMAÇ...8 GENEL BİLGİLER MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ...43 ÖZET KAYNAKLAR

3 KISALTMA LİSTESİ AKŞ:Açlık kan şekeri ASH: Antijen sunan hücreler dbuvb: Dar bant ultraviyole B ICAM : İntersellüler adhezyon molekülü HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein HLA : İnsan lökosit antijen HIV: İnsan immünyetmezlik virus KLA: Kutanöz lenfositik antijen LFA : Lenfosit fonksiyon ilişkili antijen MHC : Majör histokompatibilite kompleksi NCEP ATP III: Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Yetişkin Tedavi Paneli III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) NK: Natural killer PASI : Psoriazis alan şiddet indeksi PUVA : Psoralen ve ultraviyole-a THR : T hücre reseptörü Th : Yardımcı T lenfosit hücresi UVA: Ultraviole A UVB: Ultraviole B VCAM : Vasküler hücre adhezyon molekülü VEGF: Vasküler endotel büyüme faktörü 3

4 TABLO LİSTESİ Tablo I: Psoriazisle bağlantılı gen lokusları (s/ 10 ) Tablo II: ATP III metabolik sendrom tanı kriterleri (s/24 ) Tablo III: Metabolik sendrom için WHO tanı kriterleri (s/25 ) Tablo IV: İnsülin rezistansı sendromu için AACE tanı kriterleri (s/26 ) Tablo V: PASI skoru (s/27 ) Tablo VI: Hasta ve kontrol grubunun yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması (s/29 ) Tablo VII: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı (s/30 ) TabloVIII: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon durumu (s/30 ) Tablo IX: Hasta ve kontrol grubunun trigliserid düzeyi (s/31 ) Tablo X: Hasta ve kontrol grubunun açlık kan şekeri düzeyi (s/31 ) Tablo XI: Hasta ve kontrol grubunun bel çevresi (s/32 ) Tablo XII: Hasta ve kontrol grubunun HDL kolesterol değeri (s/32 ) Tablo XIII: Hasta ve kontrol grubunun metabolik sendrom açısından karşılaştırılması (s/33 ) Tablo XIV: Hasta grubunun şiddetine göre yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi karşılaştırması (s/34 ) Tablo XV: Hastalarda şiddete göre cinsiyet dağılımı (s/34 ) Tablo XVI: Hastalarda şiddete göre hipertansiyon değerlendirilmesi (s/35) Tablo XVII: Hastalarda şiddete göre trigliserid değerleri (s/35 ) Tablo XVIII: Hastalarda şiddete göre açlık kan şekeri (s/36 ) 4

5 Tablo XIX: Hastalarda şiddete göre bel çevresi (s/36 ) Tablo XX: Hastalarda şiddete göre HDL kolesterol (s/37) Tablo XXI: Hastalarda şiddete göre metabolik sendrom varlığı (s/37 ) 5

6 GRAFİK LİSTESİ Grafik I: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom açısından karşılaştırılması Grafik II: Hastalığın şiddetine göre hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom durumları 6

7 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince klinik çalışmalarıma her zaman destek olan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım sayın şef muavinlerimiz Uzm. Dr. Aynur Karaoğlu na, Uzm. Dr. Deniz Balaban a, tezimi yazdığım süre boyunca yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Emine Derviş e, bilimsel ve manevi anlamda daima yanımda olan başasistanımız Uzm. Dr. L. Kadriye Koç la birlikte tüm uzmanlarımıza; Rotasyonumu yaptığım II. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Zekai Kuyubaşı ve Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uzm. Dr. Özcan Nazlıcan a; Tez yazımım sırasında değerli katkılarından dolayı arkadaşım Dr. Yalçın Baş a; Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. İbrahim Korkmaz, Dr. Sezen Takmaz, Dr. Şenay Durdu Ağırgöl, Dr. Nur Azaklı, Dr. Ozan Aksu, Dr. Fatma Ak Akpınar, Dr. Kenan Keskin, Dr. Yurdum Sinan Yücel, Dr. Aslı Akın ve Dr.Orhan İlim e; Yaşamımın her evresinde olduğu gibi asistanlık dönemimde de sabırlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen sevgili eşim Dr. Salih Tığlı ve oğlum Mehmet Yiğit Tığlı ya; Ayrıca bugünlere gelmemde büyük emekleri geçen aileme sonsuz teşekkürler ederim. Dr.Reyhan Çelik Tığlı 7

8 GİRİŞ VE AMAÇ Psoriazis eritemli, skuamlı papül ve plaklarla karakterize kronik seyirli inflamatuar bir deri hastalığıdır (1,2,3). Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; genetik yatkınlık, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, çeşitli ilaçlar, stres gibi birçok etken suçlanmıştır (2,3). Psoriazis bazı hastalıklarla birlikte olabilir, en sık görülen birliktelikler psoriatik artrit, anksiyete/depresyondur. Son yıllarda yapılan çalışmalar incelendiğinde psoriazisin birlikte görüldüğü hastalıklara yenilerinin eklendiğini ve komorbiditeler nedeniyle hastaların daha dikkatli izlenmesi gerektiğinin vurgulandığını görmekteyiz. Özellikle metabolik sendrom sıklığında, kardiyovasküler hastalık sıklığında ve mortalitesinde artışların saptandığı çalışmalar dikkat çekmektedir. Metabolik sendrom obezite, dislipidemi, diabet kriterlerini içermektedir. Herhangi bir hastada metabolik sendrom varlığı kardiyovasküler hastalıklar açısından risk oluşturur. Şiddetli psoriazisli hastalarda kardiyovasküler hastalıkların mortalitesinin arttığı ve özellikle genç hastalarda psoriazisin miyokard enfarktüsü riskinin artışına neden olduğu bildirilmiştir. Bu yüzden psoriazisli hastaların takip ve tedavisi yapılırken bu özellikler de dikkate alınmalıdır. Bu çalışma psoriazisli hastalarda metabolik sendrom sıklığını araştırmak için yapılmıştır. 8

9 GENEL BİLGİLER TANIM Psoriazis eritemli, gümüşi renkli skuamlı lezyonlarla karakterize, epidermal proliferasyonun arttığı inflamatuar bir deri hastalığıdır (2). Hastalığı ilk olarak tanımlayan Hippocrates (M.Ö ) ve Celsus (M.Ö. 25-M.S. 45), hastalık için "psora" ve "lepra" terimlerini kullanmıştır. Yunancada "psora" terimi, kaşıntılı deri hastalıklarına verilen genel bir isimdir. Bergamalı Galenus ise, "psoriasis" sözcüğünü skrotumda görülen kaşıntılı hastalıkları tanımlamak için kullanmıştır. Ferdinand von Hebra ( ), 1841'de hastalığı ayrıntılarıyla tanımlamış ve bu hastalığa "psoriasis" adını vermiştir (2,5). Günümüzde psoriazis çevresel ve genetik komponentler içeren, deri, saçlı deri, tırnak ve eklemlerin etkilendiği, ataklar ve remisyonlarla seyreden kompleks kronik inflamatuar sistemik hastalık olarak tanımlanmaktadır (6). Dünyanın her yerinde ve her ırkta görülebilen psoriazisin dağılımında ırksal, coğrafik ve çevresel faktörler etkili olmaktadır. Hastalığın toplumda görülme sıklığı %1-4,8 arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalısmada psorazisin dermatolojik hastalıkların %1,3 ünü oluşturduğu saptanmıştır (7). Hastalık her iki cinste aynı oranda görülmektedir (1,2,3,8,9). Başlangıç yaşı ortalama 28 dir; fakat hayatın herhangi bir döneminde de başlayabilir. Hastalık genellikle yaşları arasında ikinci bir pik yapar (10). Ailede psoriazis öyküsü mevcutsa daha erken yaşlarda ortaya çıkma ihtimali yüksektir (3). 9

10 Etyoloji 1. Genetik yatkınlık Ailesinde psoriazis öyküsü olmayan çocuklarda psoriazis bulunma sıklığı %1-2 iken, anne veya babada psoriazis varsa bu oran %10-20, ikisinde de varsa %50'nin üzerine çıkmaktadır (11). Yapılan araştırmalarda psoriazisle ilişkili bir çok gen lokusu tespit edilmiştir. Tablo I: Psoriazisle bağlantılı gen lokusları Bunlardan PSORS1 lokusu psoriazis riskini en çok belirleyen faktör olarak bildirilmiştir (12,13). Bugüne değin psoriazis patogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Hastalığın insan lökosit antijeni (HLA) kompleksini etkileyen genleri içeren genetik yatkınlık zemininde otoimmün süreçte rol oynayan T-lenfosit aracılı 10

11 mekanizmalarla ortaya çıktığı düşünülmektedir (14). Püstüler olmayan psoriazis olguları ailesel yatkınlığın varlığı ve başlangıç yaşı göz önünde tutularak iki tipe ayrılmıştır. Tip I psoriaziste başlangıç yaşı 40 ın altında ve aile öyküsü varken, tip II psoriaziste başlangıç yaşı 40 ın üzerindedir ve aile öyküsü yoktur. Doku tipleme çalışmaları sonucunda HLA-B13, -B17, -B39, -Bw57, -Cw6, -Cw7, - DR4 ve -DR7 gibi HLA klas 1 ve 2 antijenlerinin psoriazis patogenezi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle erken başlangıçlı psoriazisli hastalarda Cw6, B57, DR7 ile ilişki var iken, geç başlangıçlı tipte Cw2 ile ilişki görülür (3,9,14,15,16,17). 2. Tetikleyici faktörler Fiziksel travma: Koebner fenomenine neden olarak psoriazis lezyonu gelişmesini tetikleyebilir. Enfeksiyonlar: Akut guttat psoriazis sıklıkla streptokokal enfeksiyonu takiben ortaya çıkmaktadır. HIV-1 virüsünün neden olduğu enfeksiyon da diğer önemli bir tetikleyici faktördür. Stres: Psoriazis hastalarının yaklaşık %30-40 ı stres ile kötüleşmektedir. Psoriazis hastalığı ile daha sık birliktelik gösteren kişilik bozukluğu veya özelliği saptanmamıştır. Anatomik bölgeler: Bazı anatomik bölgelerde psoriazis gelişmeye eğilimlidir. En sık saçlı deri, daha sonra diz ve dirsekler tutulur. İlaçlar: Antimalaryal ilaçlar, lityum, beta adrenerjik bloker ve bazı ACE inhibitörleriyle psoriazis gelişebilmektedir (3). Alkol ve sigara da hastalığı alevlendirebilir (18). Patogenez Psoriazis lezyonlarında saptanan histolojik anormallikler belirgin epidermal hiperplazi, keratinosit diferansiyasyon değişiklikleri, doku inflamasyonu, stratum korneumda nötrofillerin bulunması, lenfositlerle dendritik 11

12 antijen sunan hücrelerin deriye göçü ve endotelyal hücre aktivasyonudur. Keratinositler, T lenfositler, dendritik hücreler, monositler ve makrofajlar, endotel hücreleri, mast hücreleri, nötrofiller gibi pek çok hücre, sitokinler, kemokinler, büyüme faktörleri, adezyon molekülleri, lipit mediatörler, nöropeptitler ve T hücre reseptörleri aracılığıyla karmaşık bir ilişki sergileyerek psoriatik süreçte rol almaktadır. Primer rol oynayan hücre grubu ve mekanizmayla ilgili günümüzde geçerli olan üç temel hipotez vardır. Bunlar: I) Keratinosit Aktivasyonu Uyarılmış keratinositler çeşitli mediatörler (interlökin-1α, interlökin-1 β, tümör nekroz faktörü-α, kompleman-5a, prostaglandin, lökotrien) sekrete ederek endotel hücrelerinde adezyon molekülleri ekspresyonunu indükleyebilir, dolaşan lenfositlerin dokuya göçü sonrasında inflamatuvar olaylarda başlatıcı rol oynayabilir. Epidermal hücre siklusunun psoriatik hastalarda sekiz kez kısaldığı ve proliferatif hücre popülasyonunun normalin iki katına çıktığı gösterilmiştir. Normal sağlıklı kişilerdeki epidermal germinatif hücrelerin %60-70'i büyüme siklusuna girerken psoriatik hastalarda bu oran %100 olarak bildirilmiştir. II) Vasküler / Endotelyal Aktivasyon Psoriaziste deride inflamatuvar infiltratın varlığı bu hücrelerin mikrosirkülasyonun aktif rolü ile dokulara taşındığını ve dolayısı ile dermal vasküler yapılardaki değişikliklerin erken patofizyolojik olay olduğunu düşündürmüştür. Psoriazisli hastalarda lezyonlu bölgelerde daha yoğun olmak üzere hem lezyonlu hem de lezyonsuz deride kapillerlerde endotelyal yarıklar gösterilmiştir. Ayrıca endotel hücrelerinde inflamatuvar hücrelerin adezyonunda rol oynayan interselüler adezyon molekülü 1 (ICAM 1) ve E selektin ekspresyonu saptanmıştır. Psoriaziste üst dermal kapiller lupun vertikal uzantılarında anjiyogenez sonucu, endotelyal hücre proliferasyonu ve vasküler 12

13 yatak genişlemesi gözlenir. Bu hücrelerde mitojenik aktivitenin arttığı bildirilmiştir. Endotel hücreleri için güçlü mitojen olan vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF), hasarı takiben endotel hücrelerinde proliferasyona neden olduğu ve timidin fosforilaz ile birlikte psoriaziste anjiyogenezin sürdürülmesinde rol oynadığı saptanmıştır. III) İmmün Aktivasyon İmmünolojik çalışmalarda psoriatik hastalarda hem hümoral hem de hücresel immün sistemle ilgili pek çok anormalliğin varlığı gösterilmiştir. Serum immünglobulin düzeylerinde değişiklikler saptanmışsa da hümoral immün sistemin etyopatogenezde rol oynamadığı düşünülmektedir. Çalışmalarda psoriatik sürecin lenf nodlarında var olan CD4+ bellek T hücrelerinin aktivasyonu ile sağlandığı varsayılmaktadır. Aktivasyondan sorumlu tutulan faktörler arasında viral (retrovirüs, insan papilloma virüsü, parvovirüs B19) veya bakteriyel (streptokok, stafilokok) kaynaklı antijen veya süperantijenler, nöropeptitler ve keratin kökenli peptitler yer almaktadır. Bu faktörler arasında süperantijenler ilk sırada suçlanmaktadır. Süperantijenler, antijenlerden farklı olarak herhangi bir hücre tarafından işlenmesine gerek olmaksızın Langerhans hücreleri, dermal dendritik hücreler, epidermise göç etmiş makrofajlar ve sitokinle indüklenmiş keratinositler üzerindeki majör histokompatibilite kompleksi (MHC) klas II molekülü ile T hücresindeki T hücre reseptörü (THR) nün spesifik V bölgesine çapraz bağlanabilen bir grup bakteriyel ve viral proteindir. Bu bağlanma T hücre aktivasyonuna ve çoğalmasına, nadiren de anerji veya stimüle olmuş T lenfositlerinin ortadan kalkmasına neden olur. Bazı özel şartlarda süperantijenler direkt olarak T hücrelerini aktifleştirilebilir. Süperantijenlerle uyarılan T hücrelerinin sayısı klasik yolla uyarılanların sekiz katı kadardır. Psoriaziste suçlanan süperantijenlerin dermis ve epidermisteki antijen sunan hücreye (ASH) dolaşım yoluyla veya deri hasarı sonucu bağlandıkları düşünülmektedir. Süperantijen teorisi için iyi bir model oluşturan 13

14 akut guttat psoriaziste streptokokal farenjiti takiben açığa çıkan streptokokal süperantijenler farenksi drene eden lenf nodlarındaki V2+ T bellek hücrelerine bağlanarak bu hücreleri aktifleştirir ve böylelikle psoriatik inflamatuvar süreç başlamış olur. Bunun sonucunda T hücreleri üzerinde kutanöz lenfositik antijen (KLA) adı verilen ve bu hücrelerin çoğalarak deriye göç etmesini sağlayan reseptörler eksprese edilir. Aktifleşerek deriye göç eden CD4+ T hücreleri Th1 profilinde sitokin sekresyonu yapar ve CD8+ T hücrelerinin aktivasyonu için uygun ortamı oluşturur. CD8+ T hücreleri çoğalarak epidermiste yerleşim gösterir. Epidermisteki CD8+ T hücreleri MHC aracılığı ile profesyonel ASH ler veya keratinositlerle antijen veya süperantijenler üzerinden etkileşime girerek aktifleşir. Bununla birlikte ASH ile CD8+ T hücreleri arasında herhangi bir antijen veya süperantijene gerek olmaksızın ligand-reseptör çiftleri üzerinden de etkileşim olabilmektedir. Sözü edilen ligand-reseptör çiftleri şunlardır: Lökosit fonksiyon antijeni 1 (LFA 1)- ICAM 1, CD2- LFA 3, geç dönem antijeni 4 (VLA 4)- Vasküler selüler adezyon molekülü 1 (VCAM 1), CD28 B7. Çapraz reaksiyondan sorumlu tutulan bir grup endojen antijenin otoimmün mekanizmalarla hastalığın kronikliğini sağladığı düşünülmektedir. Streptokokal M proteinleri ile tip I keratinleri arasında sekans homolojisi vardır. Bu yakın benzerliğin T hücreleri düzeyinde çapraz reaksiyona neden olduğu düşünülmektedir. Özetle; farklı süperantijenlerin genetik özellikler sonucu değişik V paternleri ile farklı tipte deri lezyonlarını indükleyebileceği ve çoğalan T hücrelerinin değişik deri antijenleri ile çapraz reaktivite gösterebileceği düşünülebilir. Psoriazisin belirli tiplerinin gelişimi otoimmün epidermal peptit antijenlerinin yanısıra HLA haplotipleri ile ilişkili olan süperantijen sunumu ile ilgili olabilir. T hücre aktivasyon paternleri de hastalar arasında farklılık gösterebilir. Tüm bu faktörlerin etkisi altında psoriazisin hem tip hem de kroniklik açısından klinik heterojenite sergilediği düşünülmektedir(19) 14

15 Klinik Psoriazis, psoriazis vulgaris ve atipik psoriazisler olmak üzere iki ana klinik formda karşımıza çıkar. Psoriazis vulgaris: En sık görülen klinik tiptir. Diz, dirsek, saçlı deri ve lumbosakral bölgede keskin sınırlı, eritemli, skuamlı papül ve plaklar vardır. Lezyonlarda kaşıntı ve yanma gibi subjektif şikayetler olabilir. Kepekler künt bir cisimle kazınırsa kuru-beyaz lameller halinde dökülür. Bu dökülme kurumuş mum damlasının kazınmasındaki beyazlaşmaya benzetilerek mum lekesi fenomeni adını alır. Kazımanın devam etmesiyle kırmızı noktacıklar halinde kanama odakları görülür ki buna auspitz belirtisi denir (2,3). Lezyonların şekil ve büyüklükleri farklılık gösterebilir. Çapları iki mm ye kadar olanlara psoriazis punktata, bir cm ye kadar olanlara psoriazis guttata, ortalama üç cm olanlara psoriazis numularis, daha büyük olanlara plak psoriazis denir. Ortadan iyileşip halka şekli oluşursa psoriazis annularis, düzensiz kenarlı olanlar psoriazis serpiginoza, harita şekilleri ortaya çıkarsa psoriazis geografika ismini alır. Bunlardan guttat psoriazis çocuklarda sık görülen bir psoriazis tipidir. Akut başlangıçlı, çok sayıda küçük, eritematöz, yağmur damlası şeklinde kırmızı-pembe renkli papüller görülür. Sıklıkla HLA-CW6 ile birliktelik bildirilmiştir. Faringeal streptokok enfeksiyonu guttat psoriazisi tetikleyen en önemli etkendir. Psoriazisin bu tipinde uzun yıllar içinde spontan düzelme izlenebilmektedir (2,3,8). Psoriazis vulgaris lokalizasyonuna göre de değişik klinik tablolar oluşturabilir. Saçlı deride diffüz eritem ve skuam şeklinde veya eritemli-skuamlı plaklar şeklinde izlenebilir. Genellikle plaklar alında veya saçların bittiği çizgide sonlanır (20). Palmoplantar psoriazis, el içi ve ayak tabanında kırmızı, simetrik, keskinkenarlı, üzerleri yapışık sarı renkli skuamlarla kaplı lezyonlarla 15

16 karakterizedir. Sıklıkla ağrılı fissürler de eşlik eder. Palmoplantar psoriaziste eritem her zaman gözlenmez, daha çok skuam hakimdir (21). İnvers psoriazis koltuk altı, kasık, meme altı, intergluteal bölge ve kulak arkası gibi intertriginöz bölgelere yerleşen psoriazis tipidir. Bu bölgelerdeki sürtünme ve nemden dolayı skuam yoktur, keskin sınırlı, eritemli, yer yer fissürlü alanlar vardır (2,3,8). Psoriaziste mukoza lezyonu yok kabul edilmektedir, ancak püstüler psoriazisli olgularda dilde migratuar eritematöz lezyonlar tespit edilmiştir. Erkeklerde özellikle glans peniste ve kadınlarda vulvar bölgede iyi sınırlı, hafif kepekli, kırmızı plaklar izlenebilir (3,22). Psoriazisin her tipinde tırnak değişiklikleri görülebilir. Tırnak tutulum sıklığı %10-55 arasında değişmektedir. Tırnak tutulumu özellikle psoriatik artropati ile birlikte görülmektedir. El tırnakları ayak tırnaklarına göre daha sık tutulur. Tırnakta görülen en belirgin bulgular pitting, salmon lekeleri, onikoliz, subungual hiperkeratoz, renk değişikliği ve splinter hemorajilerden oluşmaktadır (1,3,8,9). Atipik psoriazisler; eritrodermik psoriazis, püstüler psoriazis, psoriatik artrittir. Eritrodermik psoriazis: Psoriazisin saçlı deri, yüz, gövde, kollar, bacaklar ve tırnaklar da dahil olmak üzere tüm vücut bölgelerini tutmasıdır. Psoriazis vulgarise göre skuam daha az iken eritem ön plandadır. Hastalarda ateş, halsizlik, lenfadenopati, sıvı ve elektrolit dengesizliği olabilir. Mortalitesi yüksektir (2,3). Püstüler psoriazis: Steril püstüllerle seyreden bir formdur. Generalize ve lokalize olmak üzere iki klinik tipi vardır. Generalize form (Von Zumbush) eritemli zeminde nonfoliküler püstüller, yüksek ateş ve periyodik ataklarla seyreder. Her iki cinsi de eşit olarak etkiler. Çocuklarda ve erişkinlerde görülebilir. Ani olarak başlayan hastalıkta lezyonların çıkmasıyla birlikte ateş, genel durum bozukluğu, lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve hipokalsemi 16

17 görülür. Haftalık periyodlar halinde alevlenmeler görülebilir. Lokalize tipi (Barber tipi püstüler psoriazis) palmoplantar bölgede görülür. Bu form kadınlarda ve erişkinlerde daha sık görülür. Primer lezyon normal görünümlü deri üzerinde ortaya çıkan 2-4 mm çapındaki steril püstüllerdir. Kuruyan püstüller 8-10 günde dökülürler (23). Psoriatik artrit: Wright tarafından tanımlanmış olan beş ayrı klinik tablo şeklinde görülür; asimetrik oligoartiküler artrit, simetrik poliartrit, distal interfalangial eklem tutulumu, spinal tutulum, artritis mutilans. En sık görülen tipi asimetrik oligoartrit olup bu tabloda diz, ayak bileği gibi bir büyük eklemle birkaç interfalangial eklem tutulumu bulunur. Romatoid artritte olduğu gibi el ve ayakların küçük eklemleri, el bilekleri, ayak bilekleri, dizler ve dirsekleri tutan simetrik poliartrit izlenebilir. Distal interfalangial eklemlerin inflamasyonu psoriazis için oldukça özel bir tablodur. Tek başına distal interfalangial eklemlerin tutulumu olabileceği gibi diğer eklem tutulumlarına da eşlik edebilir. Tırnak değişiklikleri en sık bu tiple birliktedir. Distal interfalangial eklem tutulumu olanların %80-100' ünde tırnak tutulumu görülür (24-26). Psoriazisli vakaların yaklaşık olarak üçte birinde asemptomatik sakroileitis gelişmektedir. Çoğunlukla asimetrik olan bu sakroileitise spondilit de eşlik edebilir. Artritis mutilans klinik olarak; erozif artrit, deformite, dizilimi bozulmuş sublukse eklemlerin söz konusu olduğu bir klinik tablodur. Bu tablo, destrüksiyon sonucu kısalmış falanksların üzerinde oluşan deri kıvrımları nedeniyle "opera dürbünü" deformitesi olarak bilinmektedir (26-28). 17

18 Sistemik Birliktelikler Psoriazis sıklığı, inflamatuar barsak hastalıklarından ülseratif kolitte 3,8 kat, Crohn hastalığında 1,6 kat artmıştır (29). Psoriazisli hastalarda hipertansiyon, kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, obezite, diabetes mellitus ve serebrovasküler olaylar daha sık görülmektedir. Buna karşın allerjik kontakt dermatit, ürtiker ve atopik dermatit gibi deri hastalıkları kontrol grubuna göre 3-25 kat daha az görülmektedir (3,8). Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar daha az görülürken, candida enfeksiyonları invers tip ve tırnak psoriazisine sıklıkla eşlik eder (8). Patoloji Psoriaziste dermatopatolojik değişiklikler epidermiste ve dermiste görülür. Kronik plak tip psoriaziste temel histopatolojik değişiklikler aşağıda sıralanmıştır: 1. Akantoz en belirgin özelliktir. Epidermal kalınlık yaklaşık olarak 3-5 kat artmıştır. 2. Hiperkeratozun eşlik ettiği parakeratoz vardır. 3.Stratum korneum tabakasında piknotik nükleuslu nötrofillerden oluşan Munro mikroapseleri yer alır. Epidermis içinde nekrotik keratinositlerin sitoplazmik membranlarından oluşan süngerimsi boşluklar içindeki nötrofiller Kogoj un spongiform mikropüstüllerini oluşturur. 4. Granüler tabaka incelmiştir veya ortadan kalkmıştır. 5. Bazal tabakada hidropik dejenerasyon vardır. 6. Epidermal rete çıkıntıları incelip uzayarak yer yer birbiri ile birleşir. Suprapapiller epidermis incelir. 7. Dermis incelir ve uzamış papillalar belirgindir. Papiller stroma ödemlidir (papillamatoz). 8. Üst dermisteki kapillerler genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır. 18

19 9. Dermiste orta derecede lenfosit, makrofaj, nötrofil ve mast hücrelerinden oluşan perivasküler infiltrasyon vardır. Guttat psoriaziste epidermal hiperplazi daha az belirgindir. Rete çıkıntıları normalden hafif uzundur. Dermal papilla uçlarında spongioz alanları bulunabilir. Püstüler psoriaziste hafif epidermal hiperplazi mevcutken papillamatoz ve akantoz izlenmez. Epidermiste Kogoj un spongiform mikropüstülleri ile makropüstüller izlenir. Üst dermiste belirgin ödem ve mikst inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Eritrodermik psoriaziste ise psoriaziform dermatitin yanı sıra stratum korneum tabakasının yokluğu ile üst dermiste dilate, konjesyone damarlar dikkat çekicidir (3, 30,31). Klinik Skorlama Psoriazis şiddetini belirlemek amacıyla en sık kullanılan klinik skorlama sistemi psoriazis alan şiddet indeksi (PASI) dir. PASI, dört vücut bölgesindeki (baş [b], gövde [g], üst ekstremite [u], alt ekstremite [a]), eritem (E), indürasyon (I) ve deskuamasyon (D) derecesinin belirlenmesi ile hesaplanır. PASI hesaplanırken şu formül kullanılır: 0.1x(Eb+Ib+Db)xAb + 0.2x(Eu+Iu+Du)xAu + 0.3x(Eg+Ig+Dg)xAg + 0.4x(Ea+Ia+Da)xAa. Formülde A için verilecek değer psoriazis lezyonlarının yaygınlığı %10 un altında ise 1, %10-29 ise 2, %30-49 ise 3, %50-69 ise 4, %70-89 ise 5, % ise 6 olarak belirlenir. Eritem (E), indürasyon (I) ve deskuamasyon (D) için verilecek değerler semptom yoksa 0, hafif ise 1, orta ise 2, belirgin ise 3, şiddetli ise 4 olarak belirlenir (32). Çalışmamızda PASI skoru 7 nin altında olanları hafif, 7-12 arası olanları orta, 12 nin üzerinde olanları şiddetli olarak kabul ettik (33). 19

20 Tedavi Psoriazisin etyolojisi tam olarak bilinmediğinden tedavi nedene yönelik olamamaktadır. Tedavi hastaya göre özelleştirilmeli, tedavinin yararları ve yan etkileri iyi değerlendirilmeli, hastanın yaşı, cinsiyeti, önceki tedavileri, tedavi tercihi ve tedaviye uyumu, ekonomik durumu, psoriazisin tipi, hastalığın lokalizasyonu, hastalığın yaygınlığı dikkate alınmalıdır. Psoriazisteki tedavi seçenekleri; hafif hastalıkta kullanılabilecek topikal tedaviler ve daha yaygın hastalıkta tercih edilecek geleneksel sistemik tedavilerdir. Yakın zamanda ise moleküler düzeyde etki eden biyolojik ajanlar kullanıma girmiştir. Psoriaziste tedavi yöntemleri; monoterapi, kombine tedavi, rotasyonel tedavi ve aşamalı tedavi şeklinde uygulanmaktadır (9,34). Psoriazis tedavisinde tam bir profilaksi mümkün değildir. Ancak hastalığı tetikleyici faktörlerden korunmak psoriazis tedavisinde alınacak en önemli önlemdir. Enfeksiyon odağının eradikasyonu, psikoterapi ve deriyi nemlendirmenin yanısıra koebner fenomeninden korunmak amacıyla travma, kontrolsüz ultraviyole ve kaşımaktan kaçınma ile tetikleyici ilaçların kesilmesi önerilmelidir (8,35). Nemlendiriciler, stratum korneumu hidrate ederek deskuamasyonu hızlandırırlar. Tedavi arası dönemlerde kullanılmaları kuruluğu engelleyerek relaps gelişmesini geciktirir (36). Genel prensip olarak kalın skuamlı psoriazis plaklarında önce keratolitik tedavi uygulamak gereklidir, böylece diğer topikal ajanların penetrasyonu arttırılabilir. Salisilik asit en sık kullanılan keratolitik olup, genellikle %3-6 oranlarında yeterli etki sağlar. Oklüzyonla uygulandığında keratolitik etki daha da artar (35,37). Topikal kortikosteroidler en sık kullanılan tedaviler olup etkilerini antiproliferatif, antiinflamatuar ve immünsüpresif özellikleri ile gösterirler. Hafif psoriazislerde monoterapi olarak kullanılabilir. Lezyonların 20

21 lokalizasyonuna göre topikal steroidin potensi ve formu belirlenir. Palmoplantar psoriaziste yüksek potens topikal kortikosteroidler tercih edilirken, invers bölgeler-yüz gibi derinin ince olduğu alanlarda düşük potensli olanlar tercih edilir (34,36,37). Topikal kortikosteroidlerin antralin, tazaroten ve vitamin D3 analogları ile kombinasyonları da oldukça etkili bulunmuştur (39). Vitamin D analogları, kortikosteroidlerden sonra en sık kullanılan ajanlar konumuna gelmiştir. Kronik plak tip psoriaziste diğer psoriazis formlarına göre etkinliği daha yüksektir. Toplam deri yüzeyinin %40'ından daha azının tutulduğu olgularda kullanılır. Topikal kortikosteroidler ile kombine kullanılabilmektedir (35). Bir çalışmada hafta sonu süperpotent kortikosteroid, hafta içi kalsipotrien kullanımı ile 6 ayda %76 remisyon elde edilirken, hafta sonu süperpotent kortikosteroid hafta içi plasebo kullanımı ile %40 remisyon elde edilmiştir (40). Antralin epidermis proliferasyonunu inhibe eder. İrritasyon ve giysileri boyama gibi olumsuz etkileri vardır (8). Katran antiproliferatif ve antipruritiktir. Follikülit ve giysileri boyama özelliği vardır. UVB ile kombine kullanılabilir (8,41). Tazaroten keratinosit proliferasyonunu azaltıp diferansiyasyonunu düzenleyen topikal bir retinoiddir. Ultraviyole ve topikal kortikosteroidlerle kombine kullanılabilir. İrritasyon en önemli yan etkisidir (8). Kalsinörin inhibitörleri olan takrolimus ve pimekrolimusun psoriazisteki etkinliği ile ilgili çalışmalar henüz yetersiz olsa da invers psoriazis ve yüz tutulumunda tercih edilebilir (42). Orta-şiddetli psoriazis olgularında ise, sistemik ilaç tedavisi veya fototerapi tercih edilir. En sık kullanılan sistemik tedaviler metotreksat, asitretin, PUVA ve siklosporin tedavileridir (43). Psoriaziste UVA, UVB ve dbuvb tedavileri de kullanılabilmektedir. Eritrodermik ve generalize püstüler psoriazisin PUVA ile tedavisi güç olmasına rağmen, temelde tüm psoriazis tipleri PUVA'ya cevap vermektedir. Psoriaziste dar bant UVB, en az PUVA 21

22 kadar etkili bulunmuştur. Remisyon daha kısa sürede gelişir ve uzun dönem yan etkileri daha azdır (44). Metotreksat, psoriazis tedavisinde en etkili ilaçlardan biridir. Özellikle psoriatik artritte oldukça etkilidir. Psoriatik eritroderma ve püstüler psoriazis gibi şiddetli formların tedavisinde de endikedir. Retinoidler, püstüler ve eritrodermik psoriazis monoterapisinde oldukça etkilidir. Plak psoriazis ve guttat psoriaziste yavaş etkilidir. Asitretin, düşük dozlarda alındığında PUVA ve UVB ile iyi tolere edilir. Oral izotretinoin, fototerapi ile kombinasyonda asitretin ve etretinat kadar etkilidir. Ayrıca retinoidler, siklosporin dahil olmak üzere diğer psoriazis tedavileri ile kombine kullanılabilirler (45,46). Siklosporin, psoriazisin her formunda etkili bir ilaç olmasına rağmen kısa süreli kullanımlarda daha güvenlidir. Metotreksata göre yanıt biraz daha yavaştır (47). Metotreksat ve fototerapi kombinasyonu skuamöz hücreli karsinom riskini arttırdığı için rutinde tercih edilmez. Siklosporin ve fototerapi kombinasyonu kanser riskini arttırması nedeniyle kontrendikedir (41,48). Dönüşümlü tedaviler ile toksik etkiler azaltılabilir. Yaygın psoriazisli ve metotreksata dirençli olgularda, siklosporin ve asitretinin ardışık olarak kullanımı etkin bir tedavi seçeneğidir (46). Şiddetli psoriazisi olan ve konvansiyonel sistemik tedavilere yanıtsız hastalarda biyolojik ajanlar kullanılabilir. Biyolojik ajanlar psoriazis patogenezinde değişik basamaklara etkilidir. Şu anda psoriazis tedavisinde kullanımda olan biyolojik ajanlar T hücre aktivasyonunu, reaktivasyonunu bloke ederek veya tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α)'yı inhibe ederek etki ederler. Ülkemizde psoriazis vulgaris tedavisinde ruhsatlı olarak kullanılabilen üç biyolojik ajan (etanercept, infliksimab, adalimumab) TNF-α sitokinlerini inhibe etmeyi hedefler. Yeni biyolojik tedavi ajanları da hem dönüşümlü hem de kombinasyon tedavilerinde kullanılabilmektedir (49,50). 22

23 Metabolik Sendrom Metabolik sendrom günümüzde gittikçe daha fazla önem kazanan ve üstünde en çok araştırmanın yapıldığı konulardan biridir. Metabolik sendrom multipl bir kardiyovasküler risk faktörüdür, sendromun hem kendisi hem de tek başına öğelerinin herbiri kardiyovasküler komplikasyonlar için artmış riske işaret eder (51) de Reaven tarafından sendrom X adıyla tanıtılan (52), insülin rezistans sendromu adı ile de anılan metabolik sendrom abdominal obezite, yüksek trigliserid düzeyi, aterojenik dislipidemi (düşük HDL), yüksek kan basıncı, yüksek kan şekeri değerleri ve /veya insülin direnci ile kendini gösterir. Metabolik sendrom aynı zamanda protrombotik ve proinflamatuar bir durumdur. Kilo alımı bireylerde iki önemli metabolik sendrom komponenti için predispozan rol oynar; obezite ve insülin rezistansı. Bu nedenle metabolik sendromun yüksek prevalansı obezitenin tüm dünyadaki endişe verici bir hızla artan prevalansıyla sıkı şekilde ilişkilidir (53-59). Aynı durum Amerika Birleşik Devletlerinde de tüm etnik gruplarda özellikle erişkinler, yaşlılar, beyaz erkekler ve zencilerde izlenmektedir (60-66). Kurumsal olmayan Amerikan popülasyonunu ulusal şekilde temsil eden bir grubun kesitsel sağlık araştırması olan NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) te tanımlanan metabolik sendromun her 4 bireyden birini etkilediği, erkek ve kadınlarda benzer oranlarda görüldüğü gösterilmiştir (67). Onat ve arkadaşlarının yapmış olduğu TEKHARF çalışmasında yeni NCEP kılavuzunun önerdiği kriterlerin uygulanması yoluyla Türkiye de metabolik sendromun 30 yaş ve üstü nüfusun %37 sinde yani 9,1 milyon yetişkinde bulunduğu tahmin edilmektedir. Aynı çalışmada metabolik sendromun Türkiye deki koroner kalp hastası olgularının yarısından sorumlu olduğu, bu oranın erkeklerde %42, kadınlarda %64 olduğu da belirtilmiştir (68). METSAR araştırmacıları tarafından 2004 yılında tamamlanan ve 2005 yılında İstanbul da yapılan 2. Metabolik Sendrom Sempozyumunda sonuçları açıklanan 23

24 4264 kişinin tarandığı METSAR çalışmasının sonuçlarına göre, ülkemizde erişkinlerde metabolik sendrom görülme sıklığı %33,9 olarak tespit edilmiş ve yaşın artmasıyla her iki cinsiyette de metabolik sendrom görülme oranının arttığı görülmüştür (69). Tanı Metabolik sendroma eşlik eden patolojiler tanımlanmış olmasına rağmen, tanı kriterleri açısından tam bir standart oluşturulamamıştır (69). Bugün itibariyle en çok kabul gören tanı kriterleri Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) ve NCEP ATP III kriterleridir (70). ( NCEP: Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Yetişkin Tedavi Paneli III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel ) Metabolik sendrom tanımı farklı ancak içiçe geçmiş risk faktörlerinden oluşmaktadır: bel çevresi, trigliserid düzeyi, HDL kolesterol düzeyi, kan basıncı ve kan şekeri. Tablo II deki 5 bulgunun 3 ü saptanınca metabolik sendrom tanısı konabilmektedir. Abdominal obezitenin de bu tabloya alınması, sendromun patogenezindeki önemini ortaya bir kez daha koymaktadır. Özellikle genetik yatkınlığı olan gruplarda bel çevresindeki küçük bir artış dahi bir çok risk faktörünün birlikteliğine neden olmaktadır. ATP III e göre metabolik sendrom tanımını yapabilmek için yüksek açlık glukozunu göstermek yeterlidir, insulin rezistansının gösterilmesi gerekli değildir (71). Tablo II: ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (72) 24

25 WHO Tip 2 diabeti olmayan hastalarda insülin rezistansını göstermek için genellikle oral glukoz tolerans testi (OGTT) ya da hiperinsülinemik/öglisemik klemp testi gerekir. Bu testler klinik kullanıma her zaman uygun olmayabilirler ve maliyetleri yüksektir. WHO da ayrıca ATP III den farklı HDL kolesterol ve kan basıncı sınırları kullanılmakta, yüksek kilo (BMI > 30 kg/m) ve santral adipozite (bel/kalça oranı erkekte > 0.9, kadında > 0.85) kriter olarak kabul edilip, proteinüri de risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (tablo III) Tablo III: Metabolik sendrom için WHO tanı kriterleri(73) AACE Daha çok ATP III ve WHO kriterlerinin kombinasyonu şeklinde olan bu değerlendirme, metabolik sendrom tanısı için gerekli kriterlerin sayısını vermeyip klinisyenin yorumuna bırakmaktadır (tablo IV) 25

26 Tablo IV: İnsülin rezistansı sendromu için AACE tanı kriterleri 26

27 MATERYAL VE METOD Hasta Grubu Çalışmamız Haziran 2007 ile Temmuz 2008 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji kliniğinde yapıldı. Çalışmaya klinik bulgularla tanı konmuş, halen tedavi alan veya yeni tanılı, yaşları arasında değişen 100 hasta alındı. Püstüler psoriazis, eritrodermik psoriazis, psoriatik artrit gibi diğer psoriazis formları çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya başlamadan önce etik kurul kararı ve hastalardan onay alındı. Hastalardan ayrıntılı öyküleri alındı, yaş, cinsiyet, hastalığın süresi, şimdiye kadar alınan tedaviler, aile hikayesi, sigara, alkol alışkanlıkları, kullandıkları ilaçlar kaydedildi. Hastaların ayrıntılı dermatolojik muayeneleri yapıldı. Hastalığın şiddetini değerlendirmek amacıyla psoriazis alan şiddet indeksi (PASI) kullanıldı. PASI değerlendirmesi tablo V te gösterildiği şekilde yapıldı. PASI skoru 7 nin altında olanlar hafif, 7-12 arasındakiler orta, 12 den yüksek olanlar şiddetli olarak değerlendirildi. Tablo V: PASI skoru 27

28 Rutin olarak hastaların açlık kan şekeri, trigliserid, HDL kolesterol gibi biyokimyasal parametrelerine bakıldı. Mevcut parametreler Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarında rutin tekniklerle çalışıldı. Hastaların bel çevresi ölçümleri alındı. Kan basıncı en az on dakikalık istirahat sonrası ve oturur pozisyonda civalı tansiyon aleti ile ölçüldü. Tüm sonuçlar hasta bilgi formuna kaydedildi. Hastalar ATPIII metabolik sendrom tanı kriterleri kullanılarak metabolik sendrom açısından değerlendirildi (tablo II). Kontrol Grubu Yaş ve cinsiyeti hasta grubu ile uyumlu, 100 sağlıklı birey kontrol grubu olarak belirlendi. İstatiksel analiz Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student s t, Mann whitney u, ANOVA, Kruskal Wallis ve ki-kare testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 28

29 BULGULAR Çalışmaya alınan 100 psoriazis hastasının 41 i erkek (%41), 59 u kadındı (%59). Hasta grubunun yaş ortalaması 39,31 idi. 100 kişiden oluşan kontrol grubunun 36 sı erkek (%36), 64 ü kadındı (%64). Kontrol grubunun yaş ortalaması 41,06 idi. Her iki grup arasında cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması bakımından istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p> 0,05). (Tablo VI ve VII) Tablo VI: Hasta ve kontrol grubunun yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması Psoriazis grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p YAS 39,31 14,72 41,02 13,94,400 GLUKOZ 101,97 33,60 96,30 20,24,150 TRG 142,43 91,68 118,09 67,48,034* HDL 42,96 9,25 47,10 13,58,013 BEL 95,87 14,04 94,26 15,65,445 29

30 Tablo VII: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Cinsiyet Erkek 41 41, ,0 Kadın 59 59, ,0 0,52 0,467 Çalışmaya aldığımız hasta grubunun ortalama trigliserid düzeyi 142,43 kontrol grubunun ise 118,09 idi. Psoriazis grubunun trigliserid düzeyleri kontrol grubuna gore istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.05 Hasta grubunun HDL kolesterol değeri ortalaması 42,96 kontrol grubunun 47,10 dur. Kontrol grubunun HDL düzeyleri psoriazis grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05) Gruplar arasında glukoz ortalaması ve bel çevresi ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo VIII: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon durumu Psoriazis grubu Kontrol grubu n % N % Ki-kare p HT Yok 85 85, ,0 Var 15 15,0 9 9,0 1,70 0,192 Gruplar arasında hipertansiyon sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

31 Tablo IX: Hasta ve kontrol grubunun trigliserid düzeyi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Trigliserid düzeyi Normal 68 68, ,0 Yüksek 32 32, ,0 1,58 0,208 Psoriazisli hasta grubundan 32 kişide (%32), kontrol grubundan 24 kişide (%24) trigliserid düzeyi normal değerlerin üzerindedir. Gruplar arasında trigliserid yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo X Hasta ve kontrol grubunun açlık kan şekeri düzeyi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p AKS Normal 84 84, ,0 Yüksek 16 16, ,0 0,36 0,547 Hasta grubunda 16 kişide (%16), kontrol grubunda 13 kişide (%13) açlık kan şekeri yüksektir. Gruplar arasında AKŞ yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

32 Tablo XI: Hasta ve kontrol grubunun bel çevresi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p BEL Normal 48 48, ,0 Yüksek 52 52, ,0 2,00 0,157 Hasta grubunda 52 kişide (%52), kontrol grubunda 42 kişide (%42) bel çevresi normalden fazladır. Gruplar arasında bel çevresi yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XII: Hasta ve kontrol grubunun HDL kolesterol değeri Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p HDL Normal 41 41, ,0 Düşük 59 59, ,0 0,32 0,568 Psoriazislilerde 59 kişide (%59), kontrol grubunda 55 kişide (%55) HDL kolesterol düşüklüğü vardır. Gruplar arasında HDL düşüklüğü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

33 Tablo XIII: Hasta ve kontrol grubunun metabolik sendrom açısından karşılaştırılması Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Metabolik sendrom Yok 76 76, ,0 Var 24 24, ,0 0,25 0,611 Hasta grubunda 24 kişide (%24), kontrol grubunda 21 kişide (%21) metabolik sendrom mevcuttur. Gruplar arasında metabolik sendrom sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Grafik I:Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü ve metabolik sendrom açısından karşılaştırılması % HT Trigliserid Psoriazis yüksekliği grubu AKŞ yüksek Bel çevresi yüksek HDL düşüklüğü Kontrol grubu MS 33

34 Tablo XIV: Hasta grubunun şiddetine göre yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi karşılaştırması Hafif Orta Şiddetli Ortalama SS Ortalama SS Ortalama SS p YAŞ 39,54 15,48 38,73 15,80 39,05 12,15,978 GLUKOZ 99,14 24,88 103,80 27,16 108,82 54,11,500 TRG 130,67 79,40 163,33 111,80 161,86 107,50,248 HDL 43,98 9,60 40,40 9,16 41,77 8,12,322 BEL 93,89 13,97 97,27 12,38 100,59 14,64,143 Tablo XV: Hastalarda şiddete göre cinsiyet dağılımı Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p Cinsiyet Erkek 25 39,7 5 33, ,0 Kadın 38 60, , ,0 1,14 0,564 Hastalar PASI skoruna göre hafif-orta-şiddetli olarak sınıflandırıldığında; gruplar arasında yaş ortalaması ve cinsiyet bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Hastalık şiddeti grupları arasında açlık kan şekeri, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

35 Tablo XVI: Hastalarda şiddete göre hipertansiyon değerlendirilmesi Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p HT Yok 52 82, , ,8 Var 11 17,5 4 18,2 3,12 0,210 Hafif şiddetli hasta grubunda 11 kişide (%17,5), şiddetli grupta 4 kişide (%18,2) hipertansiyon var iken; orta şiddetteki hasta gubunda hipertansiyon saptanmadı. Gruplar arasında hipertansiyon sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XVII: Hastalarda şiddete göre trigliserid değerleri Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p Trigliserid düzeyi Normal 46 73,0 9 60, ,1 Yüksek 17 27,0 6 40,0 9 40,9 1,97 0,373 Hafif şiddetteki psoriazisli hastalardan 17 sinde (%27,0), orta şiddettekilerden 6 sında (%40,0), şiddetli gruptan 9 unda (%40,9) trigliserid düzeyi yüksek bulundu. Hastalık şiddeti grupları arasında trigliserid yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

36 Tablo XVIII: Hastalarda şiddete göre açlık kan şekeri Hafif Orta Şiddetli n % n % n % Kikare p AKŞ Normal 55 87, , ,3 Yüksek 8 12,7 3 20,0 5 22,7 1,43 0,489 Hafif şiddetteki grupta 8 kişide (12,7), orta şiddetteki grupta 3 kişide (%20,0) ve şiddetlilerden 5 inde (%22,7) açlık kan şekeri normal değerlerin üzerinde saptandı. Hastalık şiddeti grupları arasında açlık kan şekeri yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XIX: Hastalarda şiddete göre bel çevresi Hafif Orta Şiddetli n % n % n % Kikare p BEL Normal 32 50,8 7 46,7 9 40,9 Yüksek 31 49,2 8 53, ,1 0,65 0,722 Çalışmaya dahil olan hafif şiddetli vakalardan 31 inde (%49,2), orta şiddetli gruptan 8 inde (%53,3), şiddetli gruptan 13 ünde (%59,1) bel çevresi değeri yüksekti. Gruplar arasında bel çevresi yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

37 Tablo XX: Hastalarda şiddete göre HDL kolesterol Hafif Orta Şiddetli n % n % N % Kikare p HDL Normal 27 42,9 4 26, ,5 Düşük 36 57, , ,5 1,54 0,462 Hafif şiddetteki hastalardan 36 sında (%57,1), orta şiddetlilerden 11 kişide (%73,3), şiddetli gruptan 12 kişide (%54,5) HDL kolesterol değeri düşük idi. Hastalık şiddeti grupları arasında HDL düşüklüğü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XXI: Hastalarda şiddete gore metabolik sendrom varlığı Hafif Orta Şiddetli n % n % N % Kikare p Metabolik sendrom Yok 51 81, , ,2 Var 12 19,0 5 33,3 7 31,8 2,30 0,317 Hafif şiddetli hastalardan 12 kişide (19,0), orta şiddetlilerden 5 inde (%33,3), şiddetli gruptan 7 sinde (%31,8) metabolik sendrom mevcuttur. Hastalık şiddeti grupları arasında metabolik sendrom sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>

38 Grafik II: Hastalığın şiddetine göre hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom durumları % HT Trigliserid AKŞ yüksek Bel çevresi HDL düşüklüğü MS Hafif yüksekliği Orta yüksek Şiddetli 38

39 TARTIŞMA Psoriazis eritemli, skuamlı papül ve plaklarla karakterize kronik seyirli inflamatuar bir deri hastalığıdır (1,2,3). Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; genetik yatkınlık, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, çeşitli ilaçlar, stres gibi birçok etken suçlanmıştır (2,3). Psoriazis bazı hastalıklarla birlikte olabilir. Psoriazise eşlik eden komorbiditeler psoriatik artrit, crohn hastalığı, palmoplantar püstüloz, metabolik sendrom, obezite, koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü, maliniteler, depresyondur (50). Psoriazisteki kronik inflamasyonun metabolik ve vasküler bozuklukların gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Proinflamatuar sitokinlerin aterogenez ve periferik insülin direncine, dolayısıyla hipertansiyon ve tip II diabet gelişimine neden oldukları öne sürülmektedir. Metabolik sendromun artmış kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye işaret etmesi nedeniyle tüm dünyada giderek önemi artmıştır. Biz bu çalışmamızda psoriazisli hastalarda ATP III metabolik sendrom tanı kriterlerini kullanarak metabolik sendrom birlikteliğini ve bu birlikteliğin psoriazis şiddetiyle olan ilişkisini değerlendirdik. Neimann ve arkadaşları yaptıkları çalışmada psoriazisli hastalarda ve sağlıklı kontrol grubunda diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, sigara içiciliğini karşılaştırmışlardır. Çalışmaya hafif şiddette psoriazis, sağlıklı kişi, 3854 şiddetli psoriazis ve sağlıklı kontrol grubu alınmış. O zamana kadar hiç sistemik tedavi almayanlar hafif şiddetli, sistemik tedavi almış olanlar şiddetli olarak değerlendirilmiş. Çalışmada vücut kitle indeksinin (body mass index:bmi) 30 un üzerinde olması obezite olarak alınmıştır. Hafif şiddetteki psoriazislilerde diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, sigara 39

40 içiciliğini kontrol grubuna göre yüksek bulurken; şiddetli psoriazisli grupta diabet, obezite, sigara içiciliğini yüksek bulmuşlar, hipertansiyon, hiperlipidemide artış saptamamışlardır. Sonuçta multipl kardiyovasküler risk faktörlerinin psoriazisle birlikte olabileceğini, metabolik sendrom komponentlerinin kardiyovasküler risk faktörlerini yansıttığını ve bu komponentlerin şiddetli psoriazislilerde hafif şiddette olanlara göre daha kuvvetli birlikteliği olduğunu belirtmişlerdir (74). Sommer ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmaya hospitalize edilen 625 psoriazisli hasta ve 1044 kontrol grubu dahil edilmiş. Bu çalışmada psoriazisin birbirinden bağımsız olarak diabet, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, obeziteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Psoriazisli hastaların diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıklar açısından yüksek riskli olduğunu, bu durumun kronik inflamatuar değişikliklere neden olan proinflamatuar sitokin salınımıyla ilişkili olduğunu, kardiyovasküler komplikasyon riski nedeniyle psoriaziste sistemik tedavinin yararlı olabileceğini vurgulamışlardır (75). Cohen ve arkadaşları 340 psoriazisli, 6643 sağlıklı kontrol grubuyla yaptıkları çalışmada psoriazisli hastalarda diabet prevalansının kontrol grubuna göre arttığını, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, dislipidemi, obezite birlikteliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir (76). Gisondi ve arkadaşları yapmış olduğu çalışmaya 338 psoriazisli, 334 sağlıklı kontrol grubu almışlar. Psoriazisli hastalarda metabolik sendrom sıklığının kontrol grubuna göre artmış olduğu, hipertansiyon, plazma glukoz düzeyleri ve HDL kolesterol düzeylerinde anlamlı değişiklik olmadığı, psoriazis şiddetiyle hipertrigliserideminin orantılı olduğu, psoriazis şiddetiyle bel çevresi, kan basıncı, açlık kan şekeri arasında birliktelik olmadığı saptanmıştır. Psoriazis şiddetini belirlerken PASI skoru 10'un üzerinde olanları şiddetli, altında olanları hafif şiddetli olarak değerlendirmişler, metabolik sendrom tanısında ATPIII tanı 40

41 kriterlerini kullanmışlar. Metabolik sendromun eşlik ettiği psoriazisli hastalar metabolik sendrom birlikteliği olmayanlara göre daha yaşlı ve uzun süreli psoriazisi olan hastalarmış. Psoriazisli hastalar sıklıkla sigara kullanmalarına rağmen, metabolik sendrom birlikteliğinin sigara içiciliğinden bağımsız olduğunu belirtmişlerdir (77). Cohen ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptıkları bir başka çalışmada psoriazisli hasta, kontrol grubuyla çalışmışlar. Psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre metabolik sendrom, hipertansiyon, obezite prevalansının artmış olduğunu; iskemik kalp hastalığı, trigliserid ve diabette anlamlı bir artış olmadığını, HDL kolesterolde de anlamlı bir düşüklük olmadığını ortaya koymuşlar. Bu çalışmada psoriazise metabolik sendromun eşlik edebileceğini ve metabolik sendrom tedavisinin psoriazisli hastalarda tedavinin önemli bir parçası olduğunu belirtmişlerdir (78). Solak Tekin ve arkadaşları yaptıkları çalışmaya 84 psoriazis hastası, 40 kontrol grubunu dahil etmişler. Psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre HDL kolesterol düşüklüğü ve tüm diğer lipidlerde yükseklik saptamışlardır (79). Farshchian ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya 30 psoriazisli hasta, 30 sağlıklı kontrol grubu alınmış. Açlık kan şekeri, trigliserid, kolesterol, HDL, LDL, VLDL kolesterol bakılmış. Açlık kan şekeri psoriazisli hastalarda yüksek saptanmış; fakat anlamlı fark bulunmamıştır. Kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, VLDL değerlerinde anlamlı fark yoktur. Hastalığın süresiyle LDL kolesterol korelasyonu anlamlı olmasına rağmen gruplar arasında açlık kan şekeri ve lipid profilleri açısından anlamlı fark yoktur (80). Akhyani ve arkadaşları 50 psoriazisli hasta ve 50 kişiden oluşan kontrol grubuyla çalışmışlar. Psoriazisli grupta total kolesterol, trigliserid, LDL, VLDL kolesterolü yüksek bulmuşlar; fakat HDL kolesterolde psoriazisli grupta düşüklük tespit etmemişlerdir (81). Biz çalışmamıza 100 psoriazis vulgarisli hasta, yaşı ve cinsiyeti hasta grubuyla uyumlu 100 sağlıklı kontrol grubu aldık. Hastalığın şiddetini PASI 41

42 skoruna göre belirledik. PASI skoru 7 nin altında olanları hafif, 7-12 arasındakileri orta, 12 nin üzerinde olanları şiddetli olarak değerlendirdik. Hastalarda ATPIII tanı kriterlerine göre metabolik sendrom birlikteliğini ve metabolik sendromun her bir komponentinin tek tek birlikteliğini, ayrıca birlikteliğin hastalık şiddetiyle olan ilişkisini araştırdık. Metabolik sendrom, hipertansiyon birlikteliği, açlık kan şekeri, trigliserid, bel çevresi yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü, psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre daha çok sayıda hastada görüldü (grafik I) ; fakat iki grup arasında bu parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Hastalarımız ve kontrol grubumuzda glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi değerlerinin ortalamaları alınarak karşılaştırıldı. Bu parametrelerden glukoz ve bel çevresi ortalamalarında anlamlı farklılık saptanmazken; çalışmaya aldığımız hasta grubunda ortalama trigliserid düzeyi 142,43 kontrol grubunda ise 118,09 idi. Psoriazis grubunun ortalama trigliserid düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek saptandı (p<0.05). Ayrıca hasta grubunun HDL kolesterol değeri ortalaması 42,96 kontrol grubunun 47,10 dur. Kontrol grubunun HDL düzeyleri ortalaması psoriazis grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ayrıca hasta grubu hastalığın şiddeti açısından değerlendirildiğinde, bu parametrelerle birliktelik açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Bu sonuçlarla bizim çalışmamızda yukarıda belirtilen çalışmaların çoğundan farklı olarak metabolik sendrom sıklığında artış saptanmamıştır. Ancak bizim çalışmamızda hasta grubunda HDL ortalaması düşük, trigliserid ortalaması yüksek bulunmuştur. 42

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

Üniversiteye Yeni Başlayan Öğrencilerin İnternete İlişkin Görüşleri (Akdeniz Üniversitesi Örneği)

Üniversiteye Yeni Başlayan Öğrencilerin İnternete İlişkin Görüşleri (Akdeniz Üniversitesi Örneği) 528 Üniversiteye Yeni Başlayan Öğrencilerin İnternete İlişkin Görüşleri (Akdeniz Üniversitesi Örneği) Turgut Fatih KASALAK, Akdeniz Üniversitesi Enformatik Bölümü, tfatih@akdeniz.edu.tr Evren SEZGİN, Akdeniz

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Yeni Anket Verisi Girişi

Yeni Anket Verisi Girişi Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje

Detaylı

Lisansüstü Programlar, Başvuru ve Kabul Yönetmeliği Sayfa: 1

Lisansüstü Programlar, Başvuru ve Kabul Yönetmeliği Sayfa: 1 DOĞU AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ PROGRAMLAR, KAYIT VE KABUL YÖNETMELİĞİ DOĞU AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ EĞİTİM, ÖĞRETİM VE ARAŞTIRMA ENSTİTÜSÜ KURULUŞ, İŞLEYİŞ VE ÇALIŞMA ESASLARI TÜZÜĞÜ (Madde

Detaylı

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü

Detaylı

Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man

Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man 214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215

Detaylı

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU 2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

TÜRK BANKACILIK SEKTÖRÜNÜN SORUNLARI VE GELECEĞİ

TÜRK BANKACILIK SEKTÖRÜNÜN SORUNLARI VE GELECEĞİ TÜRK BANKACILIK SEKTÖRÜNÜN SORUNLARI VE GELECEĞİ BANKACILIK DÜZENLEME VE DENETLEME KURUMU YENİ MEVDUAT SİGORTA SİSTEMİ ÖNERİSİ BANKA BİRLEŞME VE DEVİRLERİ Dr. Mehmet GÜNAL Ankara, Haziran 2001 ÖNSÖZ Türkiye

Detaylı

YENİLENEBİLİR ENERJİDE EĞİTİM

YENİLENEBİLİR ENERJİDE EĞİTİM YENİLENEBİLİR ENERJİDE EĞİTİM Enerjinin Önemi Enerji, Dünyamızın en önemli ihtiyaçlarından biridir. Türkiye nin son otuz yılda enerji talebi yıllık ortalama %8 artış göstermiştir.ülkemiz elektrik enerjisinin

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland.

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland. 21 OCAK-MART DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 21 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 1 Nisan 21 tarihinde

Detaylı

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba 1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Preeklampsi Hipertansiyon (>140/ 90) ve Proteinüri (>0.3 g / 24-s) > 20 gebelik hafta En sık medikal komplikasyon

Detaylı

Resim 1: Kongre katılımı (erken kayıt + 4 günlük kongre oteli konaklaması) için gereken miktarın yıllar içerisindeki seyri.

Resim 1: Kongre katılımı (erken kayıt + 4 günlük kongre oteli konaklaması) için gereken miktarın yıllar içerisindeki seyri. Patoloji Dernekleri Federasyonu Başkanlığına, Son yıllarda patoloji kongrelerinin katılım ücretlerinin çok yüksek olduğu yakınmaları arttı. Bu nedenle kongrelerimizi daha ucuza yapmaya çalıştık. Hemen

Detaylı

2014 1. Çeyrek Sonuçları TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI

2014 1. Çeyrek Sonuçları TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI TÜRK TELEKOM GRUBU 2014 1. ÇEYREK OPERASYONEL VE FİNANSAL SONUÇLARINI AÇIKLADI Basın Bülteni 1 Mayıs 2014 Güçlü İlk Çeyrek Sonuçları ile 2014 Yılına Sağlam Başladık Türkiye nin öncü iletişim ve yakınsama

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

3- Kayan Filament Teorisi

3- Kayan Filament Teorisi 3- Kayan Filament Teorisi Madde 1. Giriş Bir kas hücresi kasıldığı zaman, ince filamentler kalınların üzerinden kayar ve sarkomer kısalır. Madde 2. Amaçlar İnce ve kalın filamentlerin moleküler yapı ve

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu

Detaylı

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır. SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ANTALYA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK YATIRIMLARI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ANTALYA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK YATIRIMLARI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ANTALYA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK YATIRIMLARI 2014 ANTALYA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK YATIRIMLARI 2014 EDİTÖRLER Dr.Ünal HÜLÜR Turgut ALTUN Fatma İPEK Sibel ŞANLI İl Sağlık Müdürü Sağlık

Detaylı

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ Dicle Üniversitesi Ziya Gökalp Eğitim Fakültesi Dergisi, 18 (2012) 287-291 287 KİTAP İNCELEMESİ Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri Editörler Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır. SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması

Detaylı

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

DEVRELER VE ELEKTRONİK LABORATUVARI

DEVRELER VE ELEKTRONİK LABORATUVARI DENEY NO: 1 DENEY GRUBU: C DİRENÇ ELEMANLARI, 1-KAPILI DİRENÇ DEVRELERİ VE KIRCHHOFF UN GERİLİMLER YASASI Malzeme ve Cihaz Listesi: 1. 10 Ω direnç 1 adet 2. 100 Ω direnç 3 adet 3. 180 Ω direnç 1 adet 4.

Detaylı

UROK 2012 Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 e Bir Bakış. Doç. Dr. Mustafa Vecdi ERTEKİN Özel Universal İtalyan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi

UROK 2012 Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 e Bir Bakış. Doç. Dr. Mustafa Vecdi ERTEKİN Özel Universal İtalyan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi UROK 2012 Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 e Bir Bakış Doç. Dr. Mustafa Vecdi ERTEKİN Özel Universal İtalyan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 Öncelikle 10. UROK kongresinde bana bu fırsatı

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine,

Detaylı

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ 5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ KONULAR 1. Kumanda Devreleri 2. Doğru Akım Motorları Kumanda Devreleri 3. Alternatif Akım Motorları Kumanda Devreleri GİRİŞ Otomatik kumanda devrelerinde motorun

Detaylı

Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI

Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2015-1-69 (Önaraştırma) Karar Sayısı : 16-02/30-9 Karar Tarihi : 14.01.2016 A. TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER Başkan Üyeler : Prof. Dr. Ömer

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde:

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: Her 1 gram merhemde 30 mg oksitetrasiklin e eşdeğer oksitetrasiklin hidroklorür ve 10.000 ünite polimiksin B ye eşdeğer

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ. ÇİFT ANADAL ve YANDAL PROGRAMI YÖNERGESİ

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ. ÇİFT ANADAL ve YANDAL PROGRAMI YÖNERGESİ İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ ÇİFT ANADAL ve YANDAL PROGRAMI YÖNERGESİ Amaç MADDE 1 - (1) Bu Yönergenin amacı, anadal lisans programlarını üstün başarıyla yürüten öğrencilerin, aynı zamanda ikinci

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü

Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü - doi: 10.17932/ IAU.IAUD.m.13091352.2015.7/26.15-21 Şerzan ASLAN 1

Detaylı

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ ÖNLİSANS VE LİSANS PROGRAMLARI YATAY GEÇİŞ YÖNERGESİ

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ ÖNLİSANS VE LİSANS PROGRAMLARI YATAY GEÇİŞ YÖNERGESİ KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ ÖNLİSANS VE LİSANS PROGRAMLARI YATAY GEÇİŞ YÖNERGESİ Amaç ve Kapsam Madde 1- (1) Kadir Has Üniversitesi Önlisans ve Lisans Programları Yatay Geçiş Yönergesi Yüksek Öğretim Kurumlarında

Detaylı

HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ *

HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ * HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ * Doç. Dr. Meral TEKİN ** Son yıllarda halk eğitimi, toplumdaki öneminin giderek artmasına koşut olarak, önemli bir araştırma alanı olarak kabul görmeye

Detaylı

GENEL YARARLAR. Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi

GENEL YARARLAR. Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi GENEL YARARLAR Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi Yara bakımında hangi zorluklar ile karşılaşıyorsunuz? Sağlık profesyonelleri ve KCI daima yaraları daha hızlı ve daha etkin

Detaylı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Hava kirliliğinin kaynakları Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkili

Detaylı

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek

Detaylı

ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI

ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI 1 Rassal Değişken Bir deney ya da gözlemin şansa bağlı sonucu bir değişkenin aldığı değer olarak düşünülürse, olasılık ve istatistikte böyle bir

Detaylı

BAĞDAT CADDESİ LEVENT ACARKENT www.dentram.com

BAĞDAT CADDESİ LEVENT ACARKENT www.dentram.com BAĞDAT CADDESİ LEVENT ACARKENT www.dentram.com Yüzünüzü güldüren uzmanlık ve teknoloji DENTRAM Dentram Diş Tedavi Kliniği, 1994 yılında Bağdat Caddesi nde, Ortodonti Uzmanı Dr. Aylin Sezen Yalçın ve Çene

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar,

Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar, Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar, Orman ve Su İşleri Bakanımız Sn. Veysel Eroğlu nun katılımları ile gerçekleştiriyor olacağımız toplantımıza katılımlarınız için teşekkür ediyor,

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir

Detaylı

İçindekiler. 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi. 13 Çocuğun İyi Olma Hali

İçindekiler. 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi. 13 Çocuğun İyi Olma Hali İçindekiler x Önsöz ı Giriş 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi 7 BİR İN C İ B Ö L Ü M Araştırmanın Kavramsal Çerçevesi 7 Çocukluğa Dair Kavramsal Çerçeve ıo Çocukların Mekânsallığı

Detaylı

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI 1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

TÜİK KULLANICI ANKETİ SONUÇLARI

TÜİK KULLANICI ANKETİ SONUÇLARI TÜİK KULLANICI ANKETİ SONUÇLARI Aralık 1 Giriş Kurumumuz taraf ndan üretilen istatistikler kullan c lara çeşitli kanallar yoluyla sunulmakta, hizmet kalitesini artt rmak ve kullan c ihtiyaçlar n karş lamak

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay

Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay Metabolik Sendrom İnsülin direnci (İR) zemininde ortaya çıkan Abdominal obesite Bozulmuş glukoz toleransı (BGT) veya DM HT Dislipidemi Enflamasyon, endotel

Detaylı

AİLELERİN YAŞADIKLARININ BETİMLENMESİ

AİLELERİN YAŞADIKLARININ BETİMLENMESİ 134 AİLELERİN YAŞADIKLARININ BETİMLENMESİ ÇİZELGE 122 Ailelerin Çocuğunuzda Bazı Sorunlar Olduğunu Nasıl Anladınız? a) Yürümede gecikme olduğunda 8 16 b) Görme bozukluğu fark edildiğinde 1 2 c) Hastanede

Detaylı

İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ

İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ Uzm. İbrahim BARIN Prof. Dr. Kudret DOĞRU Prof. Dr. Murat BORLU Başmüdür Özcan ÖZYURT Müdür Yard. Uzm. Murat YENİSU

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29 Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin

Detaylı