OMURĐLĐK YARALANMALI HASTALARDA ÜRODĐNAMĐK TETKĐK SIRASINDA GELĐŞEN SESSĐZ OTONOMĐK DĐSREFLEKSĐ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL FĐZĐK TEDAVĐ REHABĐLĐTASYON EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 1. KLĐNĐK OMURĐLĐK YARALANMALI HASTALARDA ÜRODĐNAMĐK TETKĐK SIRASINDA GELĐŞEN SESSĐZ OTONOMĐK DĐSREFLEKSĐ Dr. BORA AKYÜREK UZMANLIK TEZĐ ĐSTANBUL

2 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL FĐZĐK TEDAVĐ REHABĐLĐTASYON EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 1. KLĐNĐK OMURĐLĐK YARALANMALI HASTALARDA ÜRODĐNAMĐK TETKĐK SIRASINDA GELĐŞEN SESSĐZ OTONOMĐK DĐSREFLEKSĐ Dr. BORA AKYÜREK UZMANLIK TEZĐ Tez Danışmanı: Doç. Dr. BELGĐN ERHAN ĐSTANBUL

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince her zaman ve her konuda desteğini esirgemeyen değerli hocam, klinik şefim Doç. Dr. Belgin ERHAN a, Asistanlık eğitimim süresince katkılarından dolayı değerli şef muavinlerim Dr. Berrin GÜNDÜZ ve Ayşe Nur BARDAK a, Hastanemiz 2. Klinik Şefi Dr. Nurdan PAKER e, Klinik deneyimlerini benden esirgemeyen hastanemizin değerli uzmanlarına, Uzmanlık eğitimim süresince sağladıkları olanaklar için hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Kadriye ÖNEŞ ve hastanemiz eski Başhekimi Op. Dr. Sırrı AKSU ya, Tez çalışmalarım sırasında yardımlarından dolayı ürodinami hemşireleri Nilgün TEKĐN ve Aysel HASANÇEBĐ ye, Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz fizyoterapistlerine, hemşire ve tüm personeline, Tez çalışmamın istatistiksel analizlerini yapan Dr. Ebru YILMAZ YALÇINKAYA ya TEŞEKKÜR EDERĐM. Dr.Bora AKYÜREK 3

4 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfalar GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 GENEL BĐLGĐLER 2 GEREÇ VE YÖNTEM 25 BULGULAR 27 TARTIŞMA 40 SONUÇLAR 47 ÖZET 48 KAYNAKLAR 51 4

5 GĐRĐŞ VE AMAÇ Hareket sisteminin en önemli komponenti olan omuriliğin çeşitli nedenlerle yaralanması sonucu ortaya çıkan lezyonlar hastaları morbitide ve mortalitesini etkileyen bir çok problemle karşı karşıya bırakmaktadır. Pek çok vücut fonksiyonunda meydana gelen kayıplar sonucu bazıları hayatıda tehdit edebilen bir çok komplikasyon ortaya çıkar. Bu komplikasyonlardan en önemlilerinden biri torakal (T6) ve daha üst seviyeli omurilik yaralanmalı hastalarda ortaya çıkan hayatı tehdit edebilen akut bir sendrom olan otonomik disrefleksidir (OD). Genellikle T6 ve üstü yaralanmalarda görülse de, T8 ve altındaki yaralanmalarda da görüldüğü bildirilmiştir (1,2). OD dışarıdan bir uyarıyla tetiklenen kontrolsüz refleks sempatik boşalımlar sonucu kan basıncında ani yükselme ile dikkat çeken bir semptomlar bileşimidir. Paroksismal hipertansiyon, baş ağrısı, terleme, nazal konjesyon, yüzde kızarıklık, piloereksiyon ve refleks bradikardi ile karakterizedir. Tetikleyici faktör olarak en sık görülen neden mesane distansiyonudur. Son yıllarda omurilik yaralanmalı hastalarda nörojenik mesane disfonksiyonunu değerlendirmede ürodinamik incelemeler yapılması gerekli incelemeler olarak kabul edilmektedirler. Nörojenik mesaneye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar, erken dönemde mesane rehabilitasyonuna başlanması ve yapılacak ürodinamik inceleme ile uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi ile önlenebilir. Ürodinamik incelemeler OD yi tetikleyebilen invazif incelemeler olduğundan, ürodinamik çalışmalar sırasında kan basıncı monitorizasyonu önerilmektedir (3). Hipertansiyon atakları serebral hemoraji ve ölüm gibi ciddi sonuçlara sebep olabileceğinden OD nin semptom ve bulgularını tanımak ve tedavisini düzenleyebilmek çok önemlidir. Bunun yanında literatürde OD ataklarının OD nin semptomları olmadan da gelişebileceğini ve ürodinamik incelemeler sırasındaki kan basıncı monitorizasyonunun bu sessiz OD ataklarını tespit etmede yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur (4). Bu çalışmanın amacı ürodinamik tetkik sırasında gelişen sessiz OD insidansını belirlemek, klinik ve ürodinamik bulgularla ilişkisini araştırmaktır. 5

6 GENEL BĐLGĐLER OMURĐLĐK YARALANMASI Omurilik yaralanması(oy) ile ilgili ilk kaynak M.Ö yıllarında yazılmış olan Edwin Smith Cerrahi Papirüsü dür ve burada tedavi edilemeyen bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Omurilik yaralanması yüzyıllarca hastayı kısa bir sürede ölüme götüren bir durum olarak bilinirken, 1930 lardan sonra bu konuda organize girişimlerin başlamasıyla akut bakım ve rehabilitatif yaklaşımlarda ciddi yenilikler olmuştur (5). Hareket sisteminin en önemli komponenti olan omuriliğin çeşitli nedenlerle yaralanması, beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar ile hem bireysel hem de toplumsal boyutu olan önemli bir problemdir. Günümüzde OY lı hastaların sadece hayatta kalmaları değil, aynı zamanda üretken bir yaşam sürmeleri amaçlanmaktadır (5). OY genç erişkin erkeklerde daha sık görülür. Kadın erkek oranı 1:4 tür. ABD verilerine göre yaralanma sırasında ortalama yaş 31.8 olup, hastaların %59 u 30 yaş ve altındadır (6). OY sı birçok sebebe bağlı olarak çıkabilmektedir. Etiyolojik nedenler arasında en sık karşılaşılanlar; motorlu araç kazaları (% 36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleri (%7-16) dir (6,7) yılında yayınlanan Türkiye verilerinde ise trafik kazası (%48.8), düşme (%36.5), bıçaklanma (%3.3) ve suya dalış (%1.2) olarak bildirimiştir (6-8). Omurilik Yaralanmalarında Nörolojik Sınıflandırma Omurilik yaralanmalı hastaların değerlendirme ve izleminde standart metodlar uygulanmasının klinisyenler arasında doğru iletişimi sağlamak açısından gerekli olduğu yaklaşık 38 yıl önce ifade edilmiştir (9). 6

7 Omurilik yaralanmalı bir hastayı değerlendirmenin en iyi yolu American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenin yapılmasıdır de ASIA tarafından başlatılan bu yaklaşım en son 2000 yılında gözden geçirilmiş ve 2002 de yeniden basılmıştır. Nörolojik muayenenin duyusal ve motor nörolojik muayene olmak üzere iki temel bileşeni vardır. Bozukluk; duyu skoru, motor skor, yaralanmanın komplet olup olmaması şeklinde tanımlanır. Nörolojik muayeneden elde edilen bilgiler standart formlara işlenir. Duyusal muayene için iğne ve hafif dokunma ile test edilen vücudun her iki yarısında yer alan 28 anahtar dermatom vardır. Duyu muayenesi için 3 puanlı skala (0-2 aralığında) kullanılır. Derin anal duyu için rektal muayene yapılır. Parmak ile rektum duvarına basınç uygulanırken hastaya dokunma veya basınç hissinin olup olmadığı sorulur. Derin anal duyu var ya da yok olarak değerlendirilir. Motor muayenede bilateral on anahtar kasın kuvvetini derecelendirmeyi içerir. Beş üst ekstremitede (C5-T1 miyotomları) ve 5 alt ekstremitede (L2-S1) olmak üzere 10 anahtar kas grubu bilateral olarak değerlendirilir. Motor muayene hasta sırt üstü yatar pozisyondayken yapılır ve 0-5 skorlanır. Đstemli anal kontraksiyon, hekimin parmağı çevresinde eksternal anal sfinkter kontraksiyonunun hissedilmesiyle test edilir ve var ya da yok olarak değerlendirilir. Nörolojik seviye, vücudun her iki tarafında motor fonksiyon ve duyunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Anahtar kası olmayan segmentlerde (C4 ve üzerini içeren yüksek servikal seviyeler, T2-L1, S2-5 sakral seviyeler) nörolojik seviye duysal seviye ile belirlenir (10,11). Komplet hasar, en alt sakral segmentlerde motor ve duysal fonksiyon yokluğu olarak tanımlanır. Đnkomplet hasar ise en alt sakral segmentleri içermek üzere nörolojik seviyenin altında motor ve/veya duyusal fonksiyonun korunması olarak tanımlanır. ASIA tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenede kullanılan terimler ve ASIA skalası aşağıda açıklanmıştır. Tetrapleji: Spinal kanal içindeki nöral elemanların hasarına bağlı olarak spinal kordun servikal segmentlerindeki motor ve/veya duysal fonksiyon bozuklukğunu veya kaybını ifade eder. Tetrapleji kollarda, gövdede, bacaklarda ve pelvik organlarda 7

8 fonksiyon bozukluğu oluşturur. Tetrapleji brakial pleksus lezyonlarını veya nöral kanal dışındaki periferik yaralanmaları kapsamaz. Parapleji: Spinal kordun torasik, lomber veya sakral segmentlerinin spinal kanal içerisindeki hasarı sonucu motor ve/veya duysal fonksiyon bozukluğu anlamındadır. Paraplejide kolların fonksiyonu korunmuştur. Lezyona göre gövde, bacaklar veya pelvik organlar tutulmuş olabilir. Bu terim lumbosakral pleksus lezyonlarını veya nöral kanal dışındaki periferik sinir yaralanmalarını kapsamaz. Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği, en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir. Duyusal seviye: Vücudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Nörolojik seviye: Vücudun her iki tarafında normal motor ve duyusal fonksiyona sahip olan en kaudal seviyedir. Normal fonksiyon seviyesi vücudun sağ ve sol tarafında farklılık gösterebilir. Bunun yanında motor ve duysal seviyelerde aynı olmayabilir. Bu yüzden nörolojik seviyenin tespitinde sağ duysal, sol duysal, sağ motor ve sol motor seviye olmak üzere değerlendirme yapılabilir. Bu gibi durumlarda, yani seviyelerin sağ ve sol vücut yarısı ile motor ve duyusal seviye farklılığında, bu seviyelerin her birinin ayrı ayrı kaydedilmesi ve yanlışlığa yol açacağı için tek bir seviye kullanılmaması tavsiye edilir. Đskelet seviyesi: Radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebra seviyesidir. Komplet lezyon: En alt sakral segmentlerde duyusal ve motor fonksiyon yokluğudur. Đnkomplet lezyon: En alt sakral segmenti içermek üzere nörolojik seviyenin altında motor ve/veya duyusal fonksiyonun korunduğu durumlarda lezyon inkomplet olarak tanımlanır. Parsiyel Korunmuş Alan: Komplet yaralanmalar için kullanılan bir terimdir. Nörolojik seviyenin altında kısmen inerve dermatom ve/veya miyotomları ifade eder (10). 8

9 American Spinal Injury Association (ASIA) Đmpairment Skalası A (Komplet): Sakral segmentlerde motor ve duyusal fonksiyon korunmamıştır. B (Đnkomplet): Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yoktur, duyusal fonksiyon devam eder ve sakral segmentlere (S4-5) kadar uzanır. C (Đnkomplet): Nörolojik seviyenin altında motor ve duyusal fonksiyon korunmuştur. Đstemli anal kontraksiyon ve/veya motor seviyenin altında anahtar kasların en az yarısından fazlasının 3/5 kas gücünün altında olmasıdır. D (Đnkomplet): Nörolojik seviyenin altında motor ve duyusal fonksiyon korunmuşur ve bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az yarısından fazlasının 3/5 kas gücü ve üzerinde olmasıdır. E(Đnkomplet): Motor ve duysal fonksiyon normaldir. OMURĐLĐK YARALANMASI SONRASI GELĐŞEN KOMPLĐKASYONLAR Bası yaraları Basınca bağlı gelişen iskemik doku hasarıdır. OY nın en sık morbitide nedenlerindendir. Sıklıkla sakrum, trokanterler, iskiyum ve topuklarda gelişir. Bası yaraları hem diğer komplikasyonlara zemin hazırlayabilirler hemde enfekte oldukları zaman sepsis hatta ölüme neden olabilirler (10,12). Nörojenik Mesane OY sonrası gelişen mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenebilir: 1) Suprasakral lezyonlar 2) Sakral lezyonlar 9

10 T11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülürken L1 vertebra altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. T12-L1 seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği seviyedir (13). Akut OY sonrası yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönemi denir. Spinal şok döneminde mesane disfonksiyonunun tipi maskelenir. Bu dönemde mesanede arefleksi görülür. Spinal şok döneminde kateterizasyon uygulanmazsa taşma inkontinası ortaya çıkar (13,14). Genel olarak suprasakral lezyonlar overaktif mesaneye, sakral lezyonlar akontraktil mesaneye yol açarlar. Ürodinamik incelemelerde bu lezyonların her zaman aynı sonucu doğurmadığı görülmüştür (15,16). Omurilik yaralanmasından sonra gelişen mesane fonksiyon bozukluklarını dört ana grupta toplayabiliriz. Alt üriner sistem hastalıklarıyla ilgilenenler arasında ortak bir terminoloji oluşturmak amacıyla International Continent Society (ICS) 2002 yılında yapmış olduğu klasifikasyonda mesane ve mesane çıkışının aktivitesi üzerinde durmuştur. Detrüsor overaktivite teriminin hiperrefleks detrusör yerine kullanılması önerilmiştir (17,18). Overaktif detrusör/ normoaktif sfinkter Đnkomplet suprasakral spinal kord yaralanmasından sonra görülebilir. Detrusörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar oluşur ve sfinkterler genellikle koordinedir. Bu durum, pons bölgesinden sakral bölgeye kadar olan yolların korunmasıyla oluşmaktadır. Đşeme refleksi korunmuştur. Đşemenin istemli kontrolünde kayıp vardır. 10

11 Overaktif detrusör/ Overaktif sfinkter (dissinerjik sfinkter) Pons ile sakral işeme merkezi arasındaki spinal yolların lezyonu sonucu detrusörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar ve dış sfinkterde dissinerji görülür. Yüksek intravezikal basınca karşın, fazla miktarda rezidüel idrar kalır. Sistometrogramda istemsiz detrusör kontraksiyonları ve bunlarla senkron olarak dış sfinkterde elektriksel aktivite artışı görülür. Akontraktil Detrusör/ Normoaktif Sfinkter Sakral spinal kord lezyonları veya daha periferik nörolojik lezyonlara bağlı olarak gelişir. Sistometride akontraktil mesane saptanır. Bu hastalar Crede manevrasıyla mesanelerini boşaltabilirler. Akontraktil Detrusör/ Overaktif Sfinkter Sakral spinal kord lezyonlarında, periferik sinir lezyonlarında (diabetik veya travmatik nöropati) görülür. Sistometride arefleks mesane saptanır. Bu hastalarda idrar retansiyonu saptanır. Đdrar yapma gayreti esnasında, dış sfinkter elektriksel aktivitesi artar. Nörojenik mesaneye bağlı üriner sistem infeksiyonları, hidronefroz, mesane taşı, vezikoüretral reflü gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. OY lı hastalarda nörojenik mesane ve buna bağlı komplikasyonlar en önemli mortalite ve morbitide nedenlerindendir (14,19). Spastisite Desendan inhibitör etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkilidir. Spinal şoku takiben gelişen spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Yaralanmadan bir yıl sonra hastaların %70 inde spastisite ortaya 11

12 çıkar. Günlük yaşam aktivitelerini etkileyip etkilemediği ve ağrıyla birlikte olup olamadığı araştırılmalıdır (10,12). Heterotopik Ossifikasyon Doku oksijenizasyonunun azalmasına veya bilinmeyen bazı faktörlere bağlı olarak multipotansiyel bağ dokusu hücrelerin kondroblast ve osteoblastlara metaplazisidir. Paraartiküler ossifikasyon ile karakterizedir ve sıklıkla büyük eklemlerin fleksor yüzlerinde oluşur. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir. Derin Ven Trombozu Pulmoner emboliye yol açabileceği için önemli bir morbitide ve mortalite nedenidir. Etiyolojide immobilitenin yanı sıra, kanın koagulabilitesindeki değişiklikler rol oynar. Kesin tanı venografi ile konur (20). Gastrointestinal Komplikasyonlar OY sonrası görülen ölümlerin %10 u akut intraabdominal olaylara bağlıdır (21). Bu dönemde ileus, fekal impakt ve üst gastrointestinal kanama riski artar. Bu durum yüksek seviyeli ve komplet yaralanmalarda daha fazladır. OY lı hastalarda intraabdominal patolojinin klasik semptom ve bulgularına rastlanmayabilir. Anoreksi, bulantı, vital bulgularda ve spastisitede değişiklik veya omuz ağrısı gibi refere ağrılar olabilir. Metabolik Sorunlar ve Endokrin Değişiklikler OY lı hastalarda hiperkalsemi, osteoporoz, parathormon ve D vitamini düzeylerinde baskılanma gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Hiperkalsiüri yaralanma sonrası ilk haftada gelişir ve 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Hiperkalsemi çocuk ve genç erişkinlerde daha sık gözlenir. Parathormon ve 12

13 vitamin D düzeylerindeki baskılanmanın 6 ay içinde normale döndüğü bildirilmiştir (22,23). Kardiovasküler Komplikasyonlar Lezyon seviyesi T6 üzerinde olan hastalarda ortostatik hipotansiyon görülebilir. OY lı hastalarda egzersiz kapasitesi, bazal metabolizma ve venöz dönüş azalır. Lezyon seviyesinin altında sempatik aktivitede azalma, venöz göllenme, istirahat kan basıncı düşüklüğü, refleks bradikardi ile sonuçlanır. Tetraplejik ve yüksek paraplejik hastalarda ciddi koroner iskemiye rağmen semptomlar fark edilmeyebilir (24). Pulmoner Disfonksiyon Göğüs kafesi, abdominal kaslar ve/veya diyafram paralizisine bağlı olarak servikal ve yüksek torasik OY lı hastaların çoğunda pulmoner disfonksiyon gelişir. Atelektazi, pnömoni ve respiratuvar yetmezlik en sık görülen komplikasyonlardır. T6-T12 arası komplet yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur ve öksürme refleksi bozulur. C4 spontan solunum için korunması gereken en üst seviyedir. Daha üst seviyeli yaralanmalarda mekanik solunum desteği gerekir (25). Ağrı OY lı hastalarda ağrı prevalansı %94 lere ulaşabilmektedir. Ağrı genellikle yaralanma sonrası ilk bir yılda ortaya çıkar ve şiddeti ve sıklığı zaman içinde azalır. Hastaların %5-45 i günlük yaşam aktivitelerinde ağrı ile ilgili sorunlar yaşarlar. 13

14 Posttravmatik Siringomyeli Yaralanma sonrası 2 ay-25 yıl arasında ortaya çıkabilir (22,26). Semptomları segmental ve radiküler ağrı, geç motor ve duyusal kayıp, spastisitede artış ve hiperhidrozistir. Tanı manyetik rezonans görüntüleme ile konur. Cinsel Sorunlar ve Đnfertilite OY sonrası cinsel yaşamda özsaygı, vücut imajı, libido, duyu, ereksiyon, lubrikasyon, koitus ve fertilite ile ilgili sorunlar yaşanır. Erkeklerde ejakülasyon problemleri ve semen kalitesinde bozulma sonucu infertilite gelişir. Kadınlarda OY sonrası cinsel istek ve tatmin azalır. Menstruasyon 3-6 ay içinde normale döner. Otonomik Disrefleksi OY sonrası görülen, hayatı tehdit edebilen komplikasyonlardan biri olan OD ileriki bölümlerde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. 14

15 OTONOMĐK DĐSREFLEKSĐ Otonomik disrefleksi majör sempatik splanknik çıkışın üst kısmında kalan torakal 6 (T6) ve daha üst seviyeli omurilik yaralanamalı hastalarda ortaya çıkan, lezyon seviyesinin üstünde yoğun, kontrolsüz refleks sempatik boşalımların yol açtığı hayatı tehdit edebilen akut bir sendromdur. Bu sendrom hipertansiyon, zonklayıcı başağrısı, aşırı terleme, kızarma, bradikardi ve piloereksiyon ile karakterizedir. Her ne kadar T6 üzerindeki lezyonlar sonucu ortaya çıkmakla birlikte T8 seviyesine kadar görülebilmektedir (1,2,27). Đlk olarak A. Bowlby (1890) 18 yıllık omurilik yaralanmalı bir hastada aşırı terleme ile baş ve boyun bölgesinde eritematöz lezyonların ortaya çıktığını fark etmiştir. Daha sonra Head ve Riddoch (1917) omurilik yaralanamalı hastalarda mesane distansiyonu ve küme (mass) refleksini provake eden uyarıların aşırı bir terleme yaptığını bildirmişler, ancak ilk kez Guttman ve Witteridge bu klinik tablonun paroksismal hipertansiyonla birlikte gelişen bir sendrom olduğunu fark etmişlerdir (28). Literatürde OD, otonomik hiperrefleksi, spinal poikilopezis, paroksismal nörojenik hipertansiyon, otonomik refleks, sempatik hiperrefleksi, mass refleksi ve nörovejetatif sendrom olarakta bilinmektedir (29-31). Bir çok çalışmada tetraplejik ve yüksek paraplejiklerde otonomik disrefleksi görülme sıklığı %48 ile 90 arasında bildirilmiştir (27,32,33). Hem komplet, hem de inkomplet omurilik yaralanmalarından sonra görülebilse de, inkomplet yaralanması olan hastalarda semptomlar daha hafif seyreder (29,34). Nadir olmakla birlikte T8 seviyesine kadar lezyonu olan hastalarda da görülebilmesine rağmen, bu hastalardada reaksiyon zayıf olmaya meyillidir (1). OD spinal şok devresinden sonra herhangi bir dönemde görülebilir. Spinal şok evresinde de görülebileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur (35). Fakat çoğunlukla ilk atak yaralanmadan sonraki ilk 6 ay içinde görülmektedir (32). Đnsan organizmasında arteryel kan basıncında oluşan ani değişimlerin kontrolünde splanknik alanın kan dolaşımının otonomik kontrolü gereklidir. Majör sempatik splanknik yolu T6-L2 gelen splanknik sinirler oluştururlar. Majör sempatik splanknik çıkış T6 düzeyinin altında gerçekleşmektedir. Bu nedenle T6 ve daha üst seviyeli omurilik yaralanmalarında splanknik alanın otonomik regülasyonu mümkün olmaz. Yaralanma seviyesi altında intakt duysal sinirlerin spinal korda ilettiği impulslar 15

16 (viseral organların kontraksiyonu ve gerilmesi, derinin taktil ve termal uyaranları vb. sonucu oluşan), spinal talamik ve dorsal kolon yolları ile çıkıp intermedial lateral gri cevherdeki sempatik nöronları uyarırlar. Normalde bu reaksiyonu zayıflatacak olan T6 nın üzerinden köken alan inhibitör impulslar, lezyon seviyesinde bloke oldukları için, sempatik deşarj karşılıksız kalır. Sonuçta norepinefrin, dopamin ve β-hidroksilaz salınımı, vazokonstriksiyon ve kan basıncında artışa neden olur. Karotis ve aortadaki sağlam baroreseptörler, hipertansiyonu sezip vazomotor beyin sapı refleksleri ile kan basıncını düşürmeye çalışırlar. Vücudun ilk kompansasyon mekanizması vagal sinir aracılığıyla kalbin parasempatik inervasyonunu arttırmaktır ve bu bradikardiye neden olabilir. Đkinci refleks mekanizma, lezyonun üzerindeki vazomotor merkezlerden sempatik inhibitör akışta artmadır ve bu vazodilatasyon ve yüzde kızarmaya yol açar. Otonomik disrefleksi bulgu ve semptomları Otonomik disrefleksinin bulgu ve semptomları sempatik aşırı aktivite ve bunun sonucu olarak parasempatik sinir sistemince oluşturulan kompansatuvar reaksiyon sonucu oluşur. OD atağı sırasında bu semptom ve bulgulardan bir veya birkaçı bulunabilir. Hastanın değerlendirilmesinde kognitif ve verbal iletişimin yeterli olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır, çünkü bazı semptomları hasta tam olarak ifade edemeyebilir. OD episodiktir ve yüksek kan basıncı değişmez bulgudur. OY lı bir hastada kan basıncında mmhg lik bir artış OD bulgusu olabilir. OD ye bağlı hipertansiyon başlangıç değerinde mmhg yükselme veya kalp atım hızında değişiklikle beraber sistolik kan basıncında başlangıç değerine göre en az %20 lik artış olarak tanımlanır (35-39). Literatürde OD atağı sırasında sistolik kan basıncının mmhg, diastolik kan basıncının mmhg seviyelerine çıkabildiği rapor edilmiştir (39,40). Hipertansiyon, başağrısı, terleme, flushing, midriazis ve nazal konjesyon lezyon seviyesi üzerinde, ekstremitelerde solukluk ve soğukluk, piloereksiyon, mesane ve intestinal sfinkter kontraksiyonları, ereksiyon ve seminal sıvı emisyonu lezyon seviyesinin altında görülen semptomlardır. Hipertansiyon, bradikardi ve anksiyete ise genel bulgu ve semptomlardır. Vagal stimulasyona sekonder gelişen refleks bradikardi sık görülse de, hastalarda taşikardiye de rastlanabilir (29,32,39). 16

17 OD ye bağlı başağrısı zonklayıcı karakterde olup, hastaların %50 sinden fazlasında frontal, temporal ve oksipital bölgeye lokalizedir (29). Parasempatik cevaba bağlı olarak ağrıya duyarlı intrakranial arterlerin vazodilatasyonu sonucu oluşur. Pupiller değişiklikler lezyon seviyesinin T1 seviyesinin üstünde olup olmamasına göre değişiklik gösterir. Gözün sempatik inervasyonun sağlandığı T1 seviyesi üstündeki lezyonlarda midriazis oluşur. Piloereksiyon lezyon seviyesi altında kıl folliküllerinin sempatik stimulasyonu sonucu meydana gelir. Hastada OD atağı prekardial basınç hissi ve anksiyete görülebilir. OD atağı sırasında görülebilen semptomlar çok çeşitlidir. Daha az görülen semptomlar arasında görmede bulanıklık, titreme, mide bulantısı, kafada ağırlık hissi, göz kapaklarında retraksiyon, spastisitede artış, solunum güçlüğü, ağızda metalik tat, göğüs ağrısı, konjuktival konjesyon ve Horner sendromu sayılabilir (29,41).Bazen de OD atağı sırasında kan basıncında yükselme olmasına karşın hasta hiçbir semptom tariflemeyebilir (2,4). Otonomik Disrefleksiyi Tetikleyebilen Nedenler OD lezyon seviyesi altından köken alan periferik afferent bir stimulusun izole spinal kordu uyarmasıyla tetiklenir. Bu stimulus lezyon seviyesi altında kalan viseral organların gerilmesi veya kontraksiyonu ile veya ağrı reseptörlerinin aktivasyonuyla oluşabilir. Birden çok uyaranın aynı anda etkili olduğu durumlarda reaksiyon daha kolay oluşur ve daha ciddi seyredebilir (39). OD atağı altta yatan bir hastalık tarafından tetiklenebilse de, iyatrojenik olarak da görülebilir. Tetikleyici faktör olarak en sık görülen neden mesane distansiyonudur. OD ataklarının %75 ile %85 inde tetikleyici neden mesane distansiyonudur (32,40). Tıkanmış bir kateter veya düzensiz uygulanan temiz aralıklı kateterizasyon programı mesane distansiyonuna sebep olabilir. Bunlara ek olarak üriner sistem infeksiyonu, mesane taşları, ürodinamik incelemeler, mesane irrigasyonu, sistoskopi veya kateterizasyon gerektiren diğer ürolojik testler OD atağını tetikleyebilir. 17

18 Đkinci en sık görülen neden fekal tıkaca bağlı gelişen barsak distansiyonudur. Fekal tıkaca bağlı gelişen barsak distansiyonu vakaların %13 ila %19 unda tetikleyici faktör olarak rol oynar (32,40). Anorektal fissürler, hemoroidler ve rektal tuşede OD atağını tetikleyebilen faktörlerdir. Gastrik ülser, gastroözafajial reflü gibi üst gastrointestinal sistem hastalıkları ve akut batın gibi acil durumlarda OD atağını tetikleyebilir. OD ye en sık sebep olabilen ürolojik işlemler sistoskopi ve ürodinamik incelemelerdir. Sistoskopi sırasında fleksibl sistoskopların kullanımı OD riskini azaltsa da, tamamen ortadan kaldırmaz (42,43). Ürodinamik çalışmalar OD gelişmesi için bir risk faktörü olduklarından tetkik sırasında kan basıncı monitorizasyonu önerilmektedir (3,44). Omurilik yaralanmalı hastalar ürolitiazis açısından artmış riske sahip olduklarından, tedavide kullanılan ekstrakorporeal şok dalga litotropsi ve perkütan nefrolitotomi sırasında OD gelişebilir (45,46). Omurilik yaralanmalı erkek hastalarda infertilite tedavisinde kullanılan elektroejakülasyon ve vibroejekülasyon teknikleri OD gelişimine zemin hazırlayabilir (47). Cinsel ilişki her iki cinstede OD yi tetikleyebilir. Jinekolojik muayene ve over kistleri de OD ataklarına sebebiyet verebilirler. Gebelikte OD ataklarının sıklığında artma görülebilir. Doğum sırasında T6 seviyesi üzerinde lezyonu olan hastaların üçte ikisinde OD geliştiği rapor edilmiştir (36). Kan basıncı yükselmesi çok fazla olabilir ve literatürde doğum sırasında OD gelişimine bağlı intraventriküler hemoraji geçiren 2 vaka bildirilmiştir (36). Syringomyeli genellikle ağrı, motor güçsüzlük, duysal değişiklikler, hiperhidrozis ve spastisitede artış ile ortaya çıkar. Syringomyelinin başlangıç bulgusu OD olabilir. Nazal dekonjestanlar ve misoprostol gibi medikal tedavilerde OD atağını tetikleyebilirler (32,48). OD yi tetikleyebilecek diğer nedenler arasında bası yaraları, tırnak batması, meteorizm, epididimit, testis ve over torsiyonu, safra kesesi taşı, cerrahi girişimler, sıcak ve soğuğa maruz kalma, sıkı giysiler ve ateller sayılabilir (27). 18

19 Cerrahi girişim uygulanacak T6 ve daha yüksek seviyeli omurilik yaralanmalı hastalar OD açısından belirli bir risk altındadırlar. Genellikle anestezinin indüksiyon fazında kullanılan anestezi tekniğinden bağımsız olarak OD meydana gelir (49). Spinal (intratekal) anestezi OD ye sebep olan otonomik refleks arkı kırdığı için bu tip hastalarda kullanılabilecek en uygun anestezi şeklidir (49). Tedavi Başarılı bir OD atağı tedavisi semptomların tanınması ve en çabuk şekilde atağı tetikleyen faktörün bulunup ortadan kaldırılmasıyla başlar. Tanıda ve tedavide gecikme ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonların meydana gelmesine sebep olabilir. OD tedavisinde ilk adım hasta yatıyorsa hemen oturur pozisyona alınması ve kanın bacaklarda göllenmesini sağlayarak kan basıncının azaltılmaya çalışılmasıdır. Giysiler ve diğer baskı unsuru olabilecek tüm etkenler kontrol edilerek gevşetilir. Tansiyon ve nabız stabil oluncaya kadar 2-5 dakika ara ile kontrol edilir. OY olan hastaların otonomik regülasyonları bozuk olduğu için kan basıncında çok hızlı değişimler olabileceği unutulmamalıdır. Tedavi sırasında hasta olayı tetikleyen nedenler yönünden incelenmelidir (50). OD nin en sık nedeni mesane distansiyonu olduğu için ilk olarak mesane distansiyou varlığı araştırılır. Neden ne olursa olsun distansiyon varsa mesane boşaltılmalıdır. Đdrar sondası kontrol edilir, yerinden çıkmışsa yeniden takılır. Kateterizasyon OD yi kötüleştirebileceği için sonda takılmadan önce üretraya %2 lik lidokain jel sürülür ve etki etmesi için 2 dakika kadar beklenir. Sonda tıkanmış ise ml vücut ısısında salin ile irrigasyon yapılır. Mesane kaynaklı neden saptanamıyorsa fekal tıkaçtan şüphelenilir. Varsa fekal kitle rektuma topikal anestezik jel uygulandıktan 2-3 dakika sonra manuel olarak çıkarılır. Bu işlem sırasında OD kötüleşirse topikal anestezik tekrar verilir ve 20 dakika beklendikten sonra işlem tekrarlanır. Eğer sistolik kan basıncı 150 mmhg nın üzerinde ise fekal tıkacı kontrol etmeden önce farmakolojik tedavi verilmesi önerilir. 19

20 Farmakolojik tedaviyi gerektiren kan basıncı düzeyi ile ilgili görüş birliği yoktur. Omurilik yaralanmalı hastalarda sistolik kan basıncının normalde mmhg düzeylerinde seyrettiği akılda tutulmalıdır. 150 mmhg sınırındaki sistolik basınçlar ciddi hipertansiyon kabul edilir ve farmakolojik olarak tedavi edilmelidir (4,51). Tedavide hızlı ve kısa etkili antihipertansif ilaçlar tercih edilmelidir. Nifedipin ve nitratlar en sık önerilen ilaçlardır. Nifedipin bu amaçla en sık kullanılan ilaçtır (34,38,39,40,41). Sistometrik tetkikten kısa bir süre önce verilmesi sonucu atakları önleyebildiği gösterilmiştir (52). Nifedipin 10 mg dozunda sublingual olarak verilir. Ancak yaşlı ve koroner arter hastalığı olan kişilerde kan basıncında ani düşmelere neden olabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Ani ve şiddetli hipotansiyon meydana gelme riski dolayısıyla, son zamanlarda omurilik yaralanmalı hastalarda erektil disfonksiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan sildenafil ile nitratların kullanımı kontrendikedir (39,40). Nitratlar ile tedavi edilecek hastanın son 24 saat içinde sildenafil kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Hidralazin, diazoksit, fenoksibenzamin, beta blokerler, terazosin, kaptopril diğer kullanılabilecek ilaçlardır (53,54). Tüm medikal tedavilere rağmen kan basıncı düşürülemeyen hastalarda uygun monitorizasyonla IV nitroprusid verilebilir. OD atağı sırasında görülen baş ağrısı hipertansiyon tedavi edildikten sonrada saatlerce sürebilir; genellikle asetominofene iyi cevap verir. Kan basıncı ve semptomlar atak sonrası 2 saat süreyle yakından izlenmelidir. Çünkü olayı tetikleyen neden ortadan kalkmadığı halde medikasyona bağlı olarak semptomlar yatışmış olabilir. Olayı tetikleyen neden hala bulunamadıysa daha ayrıntılı bir gözden geçirme ve altta yatan nedene yönelik tedavi gerekir (50). Ciddi bası yarasına bağlı oluşan dışarıdan stimulusun önlenemediği, tekrarlayan OD atakları olan bazı hastalarda alta yatan problem çözülene kadar profilaktik tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Bu gibi durumlarda en sık kullanılan ajanlar terazosin gibi alfa blokerlerdir (55). Atakların tekrarını önlemek uygun mesane, barsak ve cilt bakımını gerektirir. Ayrıca hasta ve ailesinin OD den korunma, OD nin bulguları ve tedavisi yönünden eğitimi çok önemlidir. Hastaneden taburculukta OD riski olan hastalara acil durumlarda kullanacakları uygun antihipertansif ilaçlar önerilmelidir. 20

21 Otonomik Disrefleksiye Bağlı Oluşabilen Komplikasyonlar OD ye bağlı gelişen komplikasyonlar genellikle şiddetli hipertansiyona bağlıdır. Hipertansiyon, konfüzyon, görme bozukluğu, bilinç kaybı, ensefalopati, retinal kanama, intraserebral ve subaraknoid kanama, epileptik nöbet, elektrokardiyografik değişiklikler, atrial fibrilasyon, akut myokard yetmezliği, ölüm gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlarla sonuçlanabilir (49). Bası yarası gelişimi OD ye bağlı direkt komplikasyonlardan biri olmasa da, derinin sempatik denervasyonu sonucu oluşan arteriovenöz şantlar iskemiye sebep olarak bası yarası gelişimini kolaylaştırırlar (56). Epileptik nöbetler genellikle hipertansiyona bağlı subaraknoid hemorajiye sekonder gelişse de, intraserebral bir patoloji olmadanda gelişebilir (57). Omurilik yaralanmalı bireylerin yaşam sürelerinin artması, bu hastaların yaşla birlikte serebrovasküler olay yönünden normal populasyonla aynı riski taşımalarına sebep olmuştur. OD sırasındaki ani ve şiddetli kan basıncı artışları bu hastaların serebrovasküler olay geçirme riskini arttırır. Nörojenik pulmoner ödem uzamış OD atağı sonucu gelişebilen komplikasyonlardan biridir (39,58). Uzamış yoğun vazokonstrüksiyon sonucu kanın sistemik vaskuler yataktan daha düşük dirençli pulmoner vaskuler yatağa yönelmesi ile oluşur (39). Kan basıncının yükselmesi ile birlikte kalp atım hızındaki değişiklikler prematür erken atımlar, ikinci derece A-V blok gibi gibi aritmilere yol açabilir (39). OD ataklarından sonra EKG kayıtlarında iskemik patern gözlenebilir. Kalp hastalıgı için başka risk faktörü olmayan OY lı hastalarda OD atakları sonrası atrial fibrilasyon epizotları rapor edilmiştir. 21

22 ÜRODĐNAMĐK ĐNCELEMELER Ürodinami mesanenin depolama ve işeme fonksiyonunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesinde kullanılır (59). Ürodinamik çalışmalar, alt üriner sistemin değerlendirilmesinde, mesane ve üretral fonksiyon bozukluklarının teşhis ve tedavisinde önemli veriler sunar. Mesane disfonksiyonunun tanısında ürodinami altın standarttır. Basit su manometrisi sistometresinden, komplike kombine video-ürodinami çalışmalarına kadar değişik metodları içerir. Video-ürodinami çalışmaları fizyopatolojiyi en doğru şekilde gösteren çalışmalardır (60). Omurilik yaralanmalı hastalarda ürodinamik tetkik: a) altta yatan anomaliyi saptamak ve nörojenik mesane disfonksiyonu tipini belirlemek, b) tedavi edilmediğinde uzun dönemde mortalite ve morbitideyi etkileyen detrusör sfinkter dissinerjisi ve azalmış kompliansı tespit etmek, c) hastanın motivasyonuna ve disabilitesine göre uygun tedaviyi düzenlemek amacıyla yapılır. Uzun süre ürodinamik çalışmalarda kullanılan terminolojiler ve görülen anormalliklerin klasifikasyonları üzerinde fikir birliği olmaması nedeniyle, çalışma sonuçlarının karşılaştırılmasında güçlükler yaşanmıştır. Ürodinamik incelemeleri daha detaylı anlatmadan önce ürodinamik incelemelerde kullanılan terminolojiyi anlamak gereklidir. Ürodinamik Đncelemelerde Terminoloji International Continence Society (ICS) ürodinamik çalışmalarda kullanılan terminolojinin standardizasyonu üzerinde çalışmalar yapmış ve 2002 yılında önceki tanımlamaları genişletmiştir (17). Sistometri Ürodinamik çalışmaların en önemlisidir. Mesanenin basınç akım ilişkisini gösterir. Detrusör aktivitesi, mesane duyusu, kapasitesi, kompliansı ve işeme kontrolü hakkında bilgi verir. Ürodinamik çalışmada genel olarak, işeme siklusunun dolma fazını ifade eder. 22

23 Dolma sistometrisi: Mesanenin dolma fazında, basınç/hacim ilişkisinin incelendiği metoddur. Dolma fazı mesane doldurulmaya başlandığında başlar, hastanın veya ürodinamiyi yapan işeme izni vermesiyle biter. Basınç-üroflov çalışmaları: Mesane boşalımı sırasında (işeme), mesanenin basınç/üroflov ilişkisinin incelendiği metoddur. Đşeme fazı işemeye izin verildiğinde başlar, hasta işemenin son bulduğunu söylediğinde biter. Đntravezikal basınç (Pves): Mesanenin içindeki basınçtır. Abdominal basınç (Pabd): Mesanenin dışındaki mesaneyi çevreleyen ve ona etki eden basınçtır. Rektal basınç ölçümü ile ortaya konur. Detrusör basıncı (Pdet): Mesane basıncının mesane duvarı içindeki kuvvetle oluşturulan bölümüdür. Mesane basıncından abdominal basıncın çıkarılması ile hesaplanır (Pdet= Pves-Pabd). Dolma Sistometrisi Đlk mesane dolumu hissi: Dolma fazında, hastaların mesane dolumunu ilk hissettikleri andır. Đlk işeme isteği: Dolma sistometrisi esnasında, istendiği zamanda idrarın yapılabileceği ancak gerektiğinde geciktirilebileceği andır. Kuvvetli işeme isteği: Kuvvetli idrar yapma gereksiniminin olduğu andır. Artmış mesane hissi: Đlk idrar, normal idrar ve kuvvetli idrar hislerinin düşük hacimlerde hissedilmesidir. Mesane hissi yokluğu: Hastanın idrar hissinin olmamasıdır. Dolma Sistometrisi Sırasında Detrusor Fonksiyonu Normal detrüsor fonksiyonu: Basınçta hiç değişiklik olmadan veya çok az değişiklikle mesanenin dolabilmesidir. Detrüsor overaktivitesi (DOA): Ürodinamik bir bulgu olup dolma fazında ortaya çıkan detrusör kontraksiyonları ile karakterizedir. Bu kontraksiyonlar spontan veya provokatif olabilirler. 23

24 Detrusör overaktivite inkontinansı: Đstemsiz bir detrusör kontraksiyonu ile birlikte inkontinansın oluşmasıdır. Mesane kompliansı: Mesane hacmindeki değişiklik ile detrusör basıncındaki değişiklik arasındaki ilişkiyi belirtir (ml/cmh2o). Mesane kapasitesi Sistometrik Kapasite: Dolma sistometrisi sonunda, genellikle işeme izninin verildiği hacimdir. Maksimum sistometrik kapasite: Normal duyusu olan hastalarda, işemenin daha fazla geciktirilemeyeceği hacimdir. Dolma Sistometrisi Sırasında Üretral Fonksiyon Normal üretral kapanma mekanizması: Dolma fazında abdominal basınçta artış olsa bile pozitif üretral kapanma basıncının devam ettirilmesidir. Yetersiz üretral kapanma basıncı: Detrusör kontraksiyonu olmaksızın idrar kaçırma varlığı olarak tanımlanır. Dolma Sistometrisi Sırasında Üretral Fonksiyonun Değerlendirilmesi Üretral basınç: Üretra boyunca üretranın basıncıdır. Üretra kapanma basıncı profili: Üretral basınçtan intravezikal basıncın çıkarılması ile hesaplanan basınçtır. Maksimum üretral Basınç: Profildeki en yüksek basınçtır. Maksimum üretral kapanma basıncı: Üretral basınçla mesane basıncı arasındaki maksimum farktır. Abdominal idrar sızıntısı noktası basıncı: Abdominal basınç artımına bağlı olarak meydana gelen idrar kaçırma esnasındaki intravezikal basınç. Detrusör idrar sızıntısı noktası basıncı: Đdrar sızıntısının oluştuğu minimal detrusör basıncı (detrusörde kontraksiyon ve abdominal basınç artışı yok). 24

25 BASINÇ-ÜROFLOV ÇALIŞMALARI Đşeme fonksiyonu, hem detrusör hem de üretral fonksiyonlar olarak ele alınır ve idrar akım oranı ve işeme basınçları ölçülerek değerlendirilir. Đşeme fazı işeme izni verildiğinde veya kontrol edilemeyen işeme ile başlar ve hastanın işemesinin bittiğini söylemesiyle biter. Üroflovmetri (Đdrar Akım Ölçümü) Ürodinamik çalışmalarda diğer önemli bir inceleme metodu üroflovmetridir. Üroflovmetri, idrar akım pikini ve aynı zamanda işeme paternini grafik olarak kaydebilen bir aletle hastanın işetilmesiyle yapılan invazif olmayan bir tetkiktir. Detrusör kontraktilitesi ve mesane çıkışı obstrüksiyonu hakkında bilgi verir. Terminoloji Akım oranı (flow rate): Birim zamanda yapılan idrarın hacmidir ve ml/sn olarak belirlenir. Đşenen hacim: Üretra yoluyla atılan total hacimdir. Akım zamanı: Đdrar akımının devam ettiği süredir. Maksimum akım oranı: Ölçülen en yüksek akım oranıdır. Ortalama akım oranı: Yapılan idrar miktarının akım zamanına bölünmesiyle hesaplanır. Đşeme zamanı: Đşemenin total zamanıdır. Basınç-Üroflov Çalışmaları Esnasında Mesane Basıncı Ölçümleri Asağıdaki ölçümler intravezikal, abdominal ve detrusör basınçları için kullanılabilir. Đşeme öncesi basınç: Başlangıç izovolumetrik kontraksiyondan hemen önce kaydedilen basınçtır. Açılma basıncı: Đdrar akımı başladığındaki basınçtır. 25

26 Maksimum basınç: Ölçülen en yüksek basınçtır. Maksimum akımdaki basınç: Ölçülen maksimum akım oranı esnasındaki basınçtır. Açılma basıncı: Detrusör basıncındaki inisyal yükselmeden idrar akımının başladığı ana kadar geçen süredir. Kapanma basıncı: Ölçülen akımın sonundaki basınçtır. Minimal işeme basıncı: Ölçülebilen idrar akımı esnasındaki minimal basınçtır. Đşeme Esnasında Detrusor Fonksiyonu Detrusör aktivite azlığı: Kontraksiyon kuvveti ve/veya süresi azalmıştır. Akontraktil detrusör: Ürodinamik çalışma boyunca mesanede kontraksiyon oluşmaz. Đşeme sonrası rezidüel idrar: Đşeme sonunda mesane içinde kalan idrar miktarıdır. Đşeme Esnasında Üretral Fonksiyon Mesane çıkış obstrüksiyonu: Đşeme sırasındaki obstrüksiyondur. Artmış detrusör basıncı ve azalmış idrar akım hızı ile karakterizedir. Detrusör sfinkter dissinerjisi: Detrusör kontraksiyonu ile birlikte, üretral ve/veya periüretral çizgili kaslarda istemsiz kontraksiyon oluşmasıdır. Sfinkter elektromiyografisi: Đğne elektrodla yapıldığında üretral sfinkterin inervasyonu hakkında bilgi verir. Ayrıca sistometrik incelemede, mesanenin dolma ve boşalma fazlarında, sfinkter aktivitesi hakkında global bir fikir verebilir. Ayrıntılı elektromiyografi: Aktif kontinans mekanizmasında yer alan çizgili kasların elektriksel aktivitelerinin kaydıdır. Üretral çizgili kas sfinkterinin veya dış anal sfinkterin aktivitesini kaydetmek için kullanılabilir. 26

27 DOLUM ĐÇĐN SUYUN KULLANILDIĞI NORMAL ÜRODĐNAMĐ ÇALIŞMASI Dolum için suyun kullanıldığı ürodinami çalışması mesane fonksiyonunun iki evresini inceler. Đlki mesanenin su ile doldurulduğu dolum evresidir. Bu evrede incelenebilen ürodinamik parametreler; mesane duyusu, mesane kapasitesi, mesane kompliyansı ve mesane stabilitesidir. Çalışmanın ikinci bölümü boşaltım (işeme) evresidir. Boşaltım evresi kişiye işemesi söylendiği anda başlar. Nörojenik mesanesi olan ve refleks olarak işeyenlerde, boşaltım evresi kişinin baskılanamayan kontraksiyonlarına bağlı işeme başladığında başlar. Boşaltım evresinde incelenebilen ürodinamik parametreler; açılma ve idrar kaçırma sırasındaki basınç (işemenin başladığı mesane basıncı), maksimum işeme basıncı, üretral sfinkter aktivitesi, akım hızı, işeme hacmi ve işeme sonrası rezidüdür. OD olanlarda işeme öncesinde, sırasında ve sonrasındaki kan basıncı değişiklikleri de incelenebilir. Dolum sistometrisi fizyolojik olmamasına karşın normal mesane, iç basıncında bir değişiklik olmadan da hızla doldurulabilir. Şüphelenilen mesane disfonksiyonunun doğasına göre mesaneyi değişik hızlarda doldurarak sistometri ile altta yatan anormallikler ortaya konulabilir. Dolum hızlarına göre sistometrik tetkik 3 e ayrılır. 1) Hızlı dolum sistometrisi: 100 ml/dakika hızda, özellikle detrusör instabilite olmak üzere altta yatan her hangi bir detrusör disfonksiyonunu uyarmayı amaçlar. Öksürmek, postür değiştirmek gibi provakatif yöntemlerle mesane hızla doldurulurken belirgin olmayan detrusör instabilite ortaya çıkartılabilir. 2) Orta dolum sistometrisi: ml/dakika hızda, hızlı doluma alternatif olarak kullanılabilir. Özellikle aşırı duyarlı mesanesi olan, sık idrara çıkan, noktürisi olan hastalarda tercih edilebilir. 3) Yavaş dolum sistometrisi: ml/dakika hızda, detrusör instabilite ya da detrusör overaktivitesi olan hastalarda ya da mesane kompliyansının kötü olması beklenen hastalarda tavsiye edilir. Yavaş dolum sistometrisi doğal yavaş dolumu taklit edecek şekilde hazırlanmıştır. Testin dolum aşamasında, mesane kontraksiyonlarının, mesanenin idrar depolayabilme kapasitesi ile ilgili faydalı bilgiler elde edemeden, inkontinansa yol açacak şekilde erkenden başlaması ihtimalini azaltır. 27

28 Mesane boş iken mesane içinde sıvı hissi olmamalıdır. Dolum fazı sırasında mesane doluluğunun ilk hissi genellikle mesane içinde ml sıvı varken oluşur ml ile ilk işeme isteği ve ml ile kuvvetli işeme isteği hissi başlar. Bununla birlikte erişkinlerde mesane kapasitesinde ml arasında değişen farklılıklar vardır. Normal mesane duvarı kompliyansını gösteren intravezikal basınçta değişiklik hiç olmamalı veya çok az olmalıdır. Kompliyansı normal olan bir mesanede, tüm dolma fazı boyunca intravezikal basınçta 15 cmh20 dan fazla bir artış olmaz. Ayrıca dolum fazında istemsiz mesane kontraksiyonları olmamalıdır. Đşeme evresi sırasında detrusör basınçları genellikle kadınlarda 30 cmh20 dan azdır, erkeklerde ise cmh20 arasındadır. Normal bir üroflovmetri çan eğrisi şeklindedir. Maksimum ve ortalama akım oranları kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir. Maksimum akım oranı, erkeklerde 15 ml/sn, kadınlarda 20 ml/sn den fazladır. Bu oran yaşa, işenen idrar miktarına ve pozisyona bağlı olarak değişebilir. Oturma ve ve ayakta durma pozisyonları sırtüstü pozisyondan daha yüksek akım oranları oluşturur. Maksimum akım oranı hiçbir yaş grubunda 10 ml/sn in altında olmamalıdır. Maksimum akım hızı işenen idrar miktarınada bağlı olduğundan anlamlı bir tetkik için işenen hacim 150 ml nin altında olmamalıdır (61). Üretral sfinkter işeme boyunca açık kalmalı ve intraabdomial basınçta artış görülmemelidir. Đşeme sonrası rezidü idrar kalmamalıdır. Rezidüel idrar miktarının yaşlanma ile birlikte artış gösterebileceği akılda tutulmalıdır. Ürodinamik tetkik sırasında saptanan tek bir yüksek rezidüel idrar miktarı dikkatli değerlendirilmelidir. Tetkik sırasında hasta strese bağlı istemli olarak işemeyi kesebilir. Rezidü miktarını doğrulamak için, kateter veya ultrason ile birkaç kez rezidüel idrar bakılmalıdır. Üretral basınç profili üretra boyunca üretra duvarları boyunca oluşturulan basıncın kaydıdır. Mesane dolum veya boşalım fazlarında uygulanabilir. Mesane dolum fazındaki çalışma istirahat veya stres durumunda yapılabilir. Maksimal üretral basınç değerleri, kadında ortalama cm H2O, erkekte cm H2O dur. Stres üretral basınç profilinde mesane içi ve üretra basıncının eş zamanlı olarak ölçülmesi gerekir. Normal olarak stres altında (öksürme, ıkınma), üretral basınçtaki yükselme, mesane içi basıncına eşit veya daha yüksek olmalıdır. 28

29 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya Ocak 2007-Ağustos 2007 tarihleri arasında OY sonrası rehabilite edilmek üzere Đstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yatarak tedavi gören ve hastanemiz Omurilik Yaralanmaları Takip Polikliniğinde kontrolleri sırasında ürodinamik tetkik istenen 43 hasta dahil edildi. Çalışma için Đstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan onay alındı. Çalışmaya alınan hastalar çalışma hakkında bilgilendirilerek yazılı onayları alındı. Çalışmaya spinal şok döneminden çıkmış olan hastalar dahil edildi. Bası yarası, infeksiyonu, heterotopik ossifikasyonu, tırnak batması, daha önceden hipertansiyon öyküsü olan, kan basıncı ve otonom sistemi etkileyen ilaç kullanan ve kognitif fonksiyonları semptom ve bulguları ifade etmeye yeterli olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma süresi, yaralanmanın etiyolojisi, OD öyküsü, mesane boşaltım metodu, antikolinerjik ilaç kullanımı yönünden değerlendirildi. Ürodinami öncesi tüm hastaların nörolojik muayeneleri ASIA kriterlerine göre yapılarak nörolojik seviyeleri belirlendi. Nörolojik seviyelerine göre hastalar T6 ve üstü seviyeli hastalar (Grup 1) ve T6 altı seviyeli hastalar (Grup 2) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. OD nin T6 ve üstü seviyeli hastalarda görülmesi beklendiğinden, T6 altı seviyeli hastalardan oluşan grup (Grup 2) kontrol grubu olarak kabul edildi. Tetkik öncesi tüm hastalar OD ve OD nin semptom ve bulguları açısından sözel olarak bilgilendirildi. Tetkik sırasında bu semptomlardan herhangi biri ortaya çıkarsa haber vermeleri istendi. Ürodinamik tetkike başlamadan hemen önce hastaların sistolik ve diastolik kan basınçları ve nabız değerleri ölçülerek kaydedildi. Semptomları olup olmadığı sorgulandı. Ürodinamik tetkik olarak tüm hastalara supin pozisyonda videoürodinami uygulandı. Sistometri hasta supin pozisyonda, 37 ºC derecede serum fizyolojik ve kontrast madde kullanılarak 7F çift lumenli kateterle, mesane dolum hızı dakikada 20 ml olacak şekilde uygulandı. Abdominal basınç ölçümü için 7F intrarektal kateter kullanıldı. Dolum fazı hastanın inhibe edilemeyen kontraksiyonları başladığında veya 29

30 mesane doluluğu 500 ml ye ulaşınca veya hastanın kan basıncı tehlikeli seviyelere ulaşınca sonlandırıldı (190/110 mmhg). Kan basıncı ve nabız dolum fazı esnasında iki dakika aralarla manuel olarak ölçüldü. Ayrıca sistometri esnasında basınç artışlarında ve/veya inhibe edilemeyen kontraksiyonlar sırasında da kan basıncı ve nabız değerleri kaydedildi. Her ölçüm sırasında ve ölçüm aralarında hasta OD nin semptomları açısından sorgulandı. Hastaların tarif ettiği semptom ve bulgular, kan basıncı ve nabız değerleri kaydedildi. Đnhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları sırasında veya işeme bitene kadar kan basıncı 30 saniyede bir ölçüldü. Çalışmamızda OD kalp atım hızında değişiklikle beraber, tetkik öncesi ölçülen sistolik kan basıncında en az %20 lik artış olarak tanımlandı (35,39,62). Ürodinamik tetkik sırasında OD gelişen hastalarda gerekli olduğu durumlarda kullanılmak üzere nifedipin 10 mg. tabletler hazır bulunduruldu. Đstatistiksel Analiz Đstatistiksel değerlendirmede "SPSS for Windows (Version 13.5)" bilgisayar paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiklere ek olarak grup içi Wilcoxon testi, grup oranlarının karşılaştırılmasında ki-kare testi veya Fisher exact testi,, iki grup karşılaştırmada Mann Whitney-U testi kullanıldı. Sonuçların değerlendirilmesinde p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.. 30

31 BULGULAR Çalışmaya omurilik yaralanmalı 43 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların %62,8 i erkek (n=27), %37,2 si kadındı (n=16). Hastaların yaş ortalaması 37,65±12,26 yıl, ortalama hastalık süresi 40,79±43,37 (Median 26, min. 3-maks. 213 ay) ay idi. Etiyolojide birinci sırada trafik kazaları, ikinci sırada yüksekten düşme ve üçüncü sırada ateşli silah yaralanmaları görülmekteydi. Hastaların etiyolojilerine göre dağılımları Şekil 1 de verilmiştir. Şekil-1: Hastaların etiyolojilerine göre dağılımı. 7% 9% 12% 35% Trafik kazası Yüksekten düşme Ateşli silah yaralanması Đyatrojenik 9% Đnfeksiyon Suya dalma 12% 16% Diğer Hastaların %58,1 i paraplejik (n=25), % 41,9 u tetraplejikti (n=18). Hastaların %53,4 ünde komplet (n=23), %46,5 inde (n=20) inkomplet yaralanma mevcuttu. Hastaların lezyon seviyelerine göre dağılımı Tablo-1 de verilmiştir. Tablo-1: Hastaların lezyon seviyelerine göre dağılımı. Seviye Hasta Sayısı (n) Yüzde (%) Komplet tetrapleji 9 20,9 Đnkomplet tetrapleji 8 18,6 Komplet parapleji 14 32,5 Đnkomplet parapleji 12 27,9 31

32 ASIA sınıflamasına göre 23 (%53,5) hasta ASIA A, 8 (%18,6) hasta ASIA B, 6 (%14) hasta ASIA C, 6 (%14) hasta ASIA D idi. Hastaların ASIA sınıflamasına göre dağılımları Tablo-2 de görülmektedir. Tablo-2: Hastaların ASIA sınıflamasına göre dağılımları. ASIA-A ASIA-B ASIA-C ASIA-D ASIA-E Tetrapleji Parapleji Çalışmaya katılan hastaların 37 si ( %86) temiz aralıklı kateterizasyon uygularken, 3 hasta (%7) daimi kateter kullanıyordu. Üç hasta (%7) ise idrarını spontan olarak yapıyordu. Hastaların %53,5 i (n=23) antikolinerjik ilaç kullanırken, %46,5 i (n=20) antikolinerjik ilaç kullanmıyordu. Çalışmaya katılan 20 (%46,5) hastada yaralanma sonrası OD öyküsü mevcuttu. Lezyon seviyesi T6 ve üstü olan hastalardan oluşan Grup 1 de 25, kontrol grubu olarak alınan lezyon seviyesi T6 altındaki hastalardan oluşan Grup 2 de 18 hasta vardı. Grup 1 deki hastaların 10 u kadın, 15 i erkek, Grup 2 deki hastaların 6 sı kadın, 12 si erkekti. Grup 1 deki 20 (%80) hastada yaralanma sonrası OD öyküsü varken, Grup 2 deki hastaların hiç birisinde yaralanma sonrası OD öyküsü yoktu. Her iki grup arasında OD öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,00). Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, ortalama hastalık süreleri açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 3). Tablo 3: Grupların yaş, cinsiyet ve ortalama hastalık sürelerine göre dağılımı. Grup 1 Grup 2 p (T6 ve üstü) (T6 altı) Cinsiyet(kadın/erkek) 10/15 6/12 0,66 Yaş ortalaması(yıl) 36,32±13,13 39,5±11,42 0,39 Hastalık süresi(ay) 44,44±48,31 35,72±36,13 0,63 32