Panik bozukluðu, etiyolojisi iyi bilinmeyen, nedensiz

Transkript

1 Birinci Basamakta Panik Bozukluðu Tedavisi Prof. Dr. Tunç ALKIN* Panik bozukluðu, etiyolojisi iyi bilinmeyen, nedensiz ve aniden ortaya çýkan þiddetli, paroksismal anksiyete ataklarý ile karakterize bir bozukluktur. Panik ataklarýnýn bir sonucu olan ve sýklýkla klinik tabloya eklenen beklenti anksiyetesi ve/veya agorafobi hastalarýn yaþam kalitesini ve iþlevselliklerini önemli ölçüde bozmaktadýr. Ek olarak toplumda sýk görülmesi ve önemli ölçüde yetiyitimi yaratmasýndan ötürü saðlýk hizmetlerinin her basamaðýnda mutlaka ilgi odaðý olmasý gereken bir ruhsal bozukluktur. Son yýllarda yapýlan farmakolojik tedavi araþtýrmalarý sonucunda, etkin bir antidepresan ilaç tedavisi ile hastalarýn yakýnmalarýnýn önemli ölçüde yatýþtýrýlmasýnýn mümkün olduðu anlaþýlmýþtýr. Artýk panik bozukluðu tedavisinde psikiyatristler için çok sayýda tedavi seçeneði -psikoterapi ve psikofarmakolojik ajanlar ile birlikte- mevcut olup, farklý tedavi algoritmalarý oluþturmak mümkün olabilmektedir (Alkýn 2001, Coplan ve ark. 1996). Birinci basamakta çalýþan hekimlerin psikiyatristler kadar donanýmý ve seçeneði olmasa bile, araþtýrma verilerine dayanan bazý tedavi algoritmalarýný bilmeleri gereklidir. Bu yazýda birinci basamak saðlýk hizmetlerinde pratisyen hekimlerce uygulanabilecek tedavi yaklaþýmlarý ele alýnacaktýr. PANÝK BOZUKLUÐUNDA ÝYÝLEÞME Hastalýðýn yineleyici doðasý da akýlda tutularak, * Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR iyileþme teriminden, "tam remisyon" anlaþýlmalýdýr. DSM-IV'teki remisyon tanýmý panik belirtilerinin kalýcý olarak yok olmasýdýr (APA 1994). Panik bozukluðunda beklenti anksiyetesi ve agorafobi gibi çeþitli belirti kümelerinden oluþan tüm farklý alanlarda düzelmenin saðlanmasý çok önemlidir. APA'nýn (American Psychiatric Association) yayýnladýðý Panik Bozukluðu Tedavi Rehberi'nde baþarýlý bir akut dönem tedavisinin ardýndan, ideal olarak, "panik ataklarýnýn tamamen yok olmasý, panik ataðý endiþelerinin (beklenti anksiyetesi) en aza inmesi ve hiç ya da minimal fobik kaçýnmanýn bulunmasýnýn gerektiði" vurgulanmaktadýr (APA 1998). Bazý araþtýrmacýlar ise "panik ataklarý, beklenti anksiyetesi ve agorafobi" üçlüsünün dýþýnda "sosyal, mesleksel ve kiþilerarasý iliþkilerdeki iþlevsellik ile organik hastalýk inancýnýn" da izlenmesi gerektiðini öne sürmüþtür (Bandelow ve ark. 1995). Baþka deyiþle tam remisyon için hiç panik ataðýnýn olmamasý, agorafobik kaçýnma ile beklenti anksiyetesinin en aza inmesi, iþlevselliðin geri gelmesi gereklidir. Hatta, yüksek komorbidite oranlarý göz önünde tutularak, eðer varsa panik bozukluðuna eþlik eden depresyonun da düzelmesi tam remisyonun hedefleri arasýnda sayýlmaktadýr (Ballenger 1999). PSÝKOFARMAKOLOJÝK TEDAVÝ SEÇENEKLERÝ Panik bozukluðu araþtýrmalarý panik ataklarýnýn biyolojik bir temeli olduðu yolunda güçlü kanýtlar sunmaktadýr. Ýlaç tedavisi ile; hastalýðý yaratan fizyopatolojik süreçleri düzeltmesi, altta yatan biyolojik yatkýnlýðý gidermesi ve bozulmuþ olan iþlevselliði 22

2 BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ gidermesi hedeflenmektedir. Bu hedefler göz önünde tutulduðunda panik bozukluðunda etkili olduðu gösterilen ilaç gruplarý antidepresan ilaçlar ve benzodiazepinlerdir (Alkýn 2001). ANTÝDEPRESAN ÝLAÇLAR Trisiklik Antidepresanlar (TSA) Panik bozukluðu hastalarýnda yapýlan birçok plasebo kontrollü çalýþmada TSA ilaçlarýn, -baþta imipramin ile klomipramin olmak üzere- 4-6 hafta içinde panik ataðý sýklýðý ve þiddetini azalttýklarý gösterilmiþtir (Zitrin ve ark. 1983, Mavissakalian ve Perel 1989, Modigh ve ark. 1992, McTavish ve Benfield 1990). TSA'lar tedavinin baþlangýcýnda, hastalarýn %20-30'unda varolan anksiyete belirtilerinde alevlenmelere (jitteriness syndrome) yol açabildiklerinden (Pohl ve ark. 1988), genellikle oldukça düþük dozlarda (10 mg/gün) baþlanýp, hastalarýn yanýtýna göre mg/gün dozlara dek çýkýlabir. Ýmipramin ile hastalarýn %45-70'i panik ataksýz bir yaþama kavuþmaktadýr (APA 1998). Çok düþük baþlangýç dozlarýnda (10 mg/gün) bile, ilk iki haftada oldukça yüksek tedaviyi býrakma oranlarý (%45) saptanmasýndan ötürü, tedavinin baþlangýcýnda benzodiazepinler ile birlikte kullanýlmasý ve panik bozukluðunda ilk tercih ilaç olarak düþünülmemesi önerilmektedir (Papp ve ark. 1997). Araþtýrmalarda farklý dozlarda terapötik etkinlik elde edilmiþtir. Ancak çoðunlukla depresyon için gereken dozlardan daha düþük dozlarda ( mg/gün) antipanik etki oluþmakta ve bu dozlarý bir süre sonra yarýya indirerek hastalarý remisyonda tutmak mümkün olmaktadýr (Mavissakalian ve Perel 1989). Spontan panik ataklarý sona erdikten sonra genellikle beklenti anksiyetesi de azalmaktadýr. Noradrenerjik etkisinin yanýsýra serotoninerjik etkisi de olan klomipraminin panik bozukluðunda imipraminden daha etkin olduðu ve düþük dozlardaki antipanik etkisinin daha belirgin olduðu bildirilmiþtir (Modigh ve ark. 1992). Ýmipramin ile karþýlaþtýrýldýðýnda yanýt verme oranlarý açýsýndan bir fark olmasa da, klomipraminin etkisinin daha erken baþladýðý ve daha düþük dozlarda etkin olduðu saptanmýþtýr (Cassano ve ark. 1988). Bu sonuçlar panik bozukluðu tedavisinde klomipraminin diðer TSA'lara görece bir üstünlüðü olduðunu düþündürmektedir. TSA'larýn tedavi baþlangýcýnda panik hastalarýndaki anksiyete belirtilerini arttýrmasý ve sýk görülen diðer yan etkileri hastalarýn tedaviyi sürdürmelerinde önemli sorunlara yol açmaktadýr. Ortalama 2.5 yýl süreli bir izlem çalýþmasýnda hastalarýn %68'inin ilaçlarýný kestikleri ve ilaç kullanmamalarýnýn en büyük nedeninin TSA yan etkileri (ortostatik hipotansiyon, kilo alma ve antikolinerjik belirtiler) olduðu anlaþýlmýþtýr (Noyes ve ark. 1989). APA'nýn Panik Bozukluðu Tedavi Rehberi'nde ayrýca TSA'larýn kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etkilerine de dikkat çekilmiþtir (APA 1998). Kullanýlan TSA dozu arttýkça, görülen yan etki ve buna koþut olarak hastalarýn tedaviyi terk oranlarý artmaktadýr (Mavissakalian ve Perel 1995). Bu nedenlerden ötürü TSA'lar panik bozukluðunda giderek daha az kullanýlmaktadýr. TSA'larýn kullanýmý yan etkiler nedeniyle dezavantajlý görülse bile, tedaviyi sürdürebilen hastalarda panik bozukluðu tedavisinde oldukça potent etkili olduklarý kanýtlanmýþtýr (Papp ve ark. 1997). Monoaminooksidaz Ýnhibitörleri (MAOÝ) Klasik bilgi MAOÝ grubu antidepresanlarýn etkili antipanik ajanlar olduðudur. Baþta fenelzin olmak üzere tranilsipromin ve izokarboksazidin panik bozukluðunda yararlý olduklarýna dair yayýnlar vardýr (Ballenger 1993). Ancak, MAOÝ ile tedavi, hastalarda kilo artýþý, ortostatik hipotansiyon, toksisite ve özellikle diyetteki tiramin ile etkileþerek fatal hipertansif krizlere yol açmalarý gibi önemli yan etkiler yüzünden yaygýn olarak kullanýlmamaktadýrlar. Reversibl olan MAOI'lar (RÝMA) daha güvenli ve tolere edilebilir olduklarýndan son yýllarda artan bir ilgi görmektedirler. Ülkemizde olmayan bir RÝMA olan braforamin ile yapýlan çalýþmalarýn sonuçlarý hastalardaki panik belirtilerinin ve agorafobik kaçýnmanýn azaldýðýný göstermektedir (Bakish 1994). Moklobemidin panik bozuklukta etkili ve güvenilir olduðu bildirilmiþtir (Tiller ve ark. 1997). Çok merkezli kontrollü çalýþmalarda moklobemidin ortalama 450 mg/gün dozunda kullanýlmasýnýn akut dönem tedavisinde hastalarýn %50-65'inde etkili olduðu ve etkinliðini uzun dönemli tedavilerde de koruduðu anlaþýlmýþtýr (Tiller ve ark. 1999, Kruger ve Dahl 1999). RÝMA grubu antidepresanlar selektif serotonin gerialým inhibitörleri (SSGÝ) antidepresanlar kadar çok çalýþýlmamýþ olsalar da panik bozukluðu tedavisinde yer alacak gibi görünmektedir. Selektif Serotonin Gerialým Ýnhibitörleri (SSGÝ) Anksiyete bozukluklarý alanýnda en çok araþtýrýlmýþ ilaçlar SSGÝ'leridir. Çalýþma sonuçlarý en az TSA'lar ve 23

3 ALKIN T. benzodiazepinler kadar etkin olduklarýný, yan etkiler açýsýndan diðer ilaçlardan daha iyi tolere edildiklerini ve daha güvenilir olduklarýný tutarlý biçimde gösterdikçe panik bozukluðu hastalarýnda kullaným oranlarý artmýþtýr. TSA'lar gibi SSGÝ'lerin kullanýmlarýnýn baþlangýcýnda uykusuzluk, huzursuzluk ve anksiyetede artýþ yaptýklarýndan, baþlangýçtaki kullaným dozlarý düþük tutulmalýdýr. Baþlangýç için önerilen dozlar fluoksetin için 5-10 mg/gün, sertralinde 25 mg/gün, paroksetinde 10 mg/gün, sitalopramda mg/gün ve fluvoksamin için mg/gün dür. Ýlk birkaç hafta içinde titre edilerek Tablo 1'de (Alkýn 2000) gösterilen etkin dozlara çýkýlmalýdýr. Duyarlý olduðu bilinen hastalarda daha düþük baþlangýç dozlarý ve daha yavaþ titrasyon denenmelidir. En sýklýkla uyku düzensizlikleri, gastrointestinal sistem motilite artýþ belirtileri ve cinsel iþlev bozukluklarýna yol açmaktadýrlar. Klinisyenler iyi bir antipanik etkinlik yaný sýra, kardiyovasküler, antikolinerjik ve sedatif yan etkilerin olmayýþý nedeniyle panik bozukluðu tedavisinde SSGÝ'leri giderek daha fazla yeðlemektedirler. Agorafobili ya da agorafobisiz panik bozukluðu için ilk sýrada kullanýlmasý önerilen ilaçlardýr (APA 1998, den Boer ve Slaap 1998, Goddard ve Charney 1998, Kent ve ark. 1998). Giderek yaygýnlaþan kullanýmlarý nedeniyle SSGÝ grubu antidepresanlar tek tek incelenecektir. Fluvoksamin: Panik bozukluðunda ilk denenen SSGÝ'dir. Plasebo ve diðer antipanik ilaçlarla çok sayýda karþýlaþtýrmalý çalýþma yapýlmýþtýr. Çalýþmalar kognitif terapi ve TSA'lara eþdeðer düzeyde antipanik etkisi olduðunu göstermiþtir (Westenberg ve den Boer 1989, den Boer ve Westenberg 1990, Black ve ark. 1993, Bakish ve ark. 1996, Sharp ve ark. 1996). Tüm bu çalýþmalarýn sonucunda, panik bozukluðu hastalarýnda fluvoksaminin akut dönem tedavisinde etkin olduðu güçlü bir biçimde kanýtlanmýþtýr. Etkisinin TSA'lara göre daha erken çýktýðý yolunda bazý veriler mevcuttur. Tedaviye düþük dozla baþlanarak mg/gün düzeyine çýkýlýr. Fakat etkin dozu bulma çalýþmalarý henüz yapýlmamýþtýr. Öte yandan, uzun dönemdeki koruyuculuðu konusunda çalýþmalar henüz eksik olup, tedaviye baþlangýç döneminde tolerabilitesinin diðer SSGÝ'lerden daha az olduðu izlenimi mevcuttur (Ballenger ve ark. 1998a, Goddard ve Charney 1998). Paroksetin: Paroksetinin panik bozukluðunun tedavisinde, mg/gün dozlarda plaseboya üstün olduðu gösterilmiþtir (Oehrberg ve ark. 1995, Ballenger ve ark. 1998b). Klomipramin ile karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda paroksetinin, hem akut dönemde, hem de uzun dönemli tedavide panik bozukluðu hastalarýnda etkin olduðu da gösterilmiþtir (Lecrubier ve Judge 1997, Bakker ve ark. 1999). Bu çalýþmalara göre paroksetin, klomipramin kadar etkili, ancak daha iyi tolere edilebilir bulunmuþtur. Ayrýca antipanik etkisinin (sýfýr panik ataðý düzeyine ulaþmak için geçen süre) klomipraminden daha erken baþladýðý izlenimi edinilmiþtir. Hastalarýn önemli bir bölümü mg/gün paroksetine olumlu yanýt vermekteyse de doz bulma çalýþmalarýnda 40 mg/gün dozlarda hastalarýn %76'sýnýn tamamen panik ataksýz olduklarýný, dolayýsýyla minimum etkin günlük dozun 40 mg olduðu belirlenmiþtir (Oehrberg ve ark. 1995, Ballenger ve ark. 1998b). Ayrýca tedavi baþlangýcýnda anksiyete uyarýcý etkilerinin TSA'lardan görece daha az olduðu ve bir miktar sedatif etkisinin olduðu bildirilmektedir (Goddard ve Charney 1998). Buna karþýlýk yarý ömrünün kýsa olmasý tedavi ertesinde baþdönmesi ve anksiyete oluþmasý gibi bazý kesilme belirtilerine yol açmaktadýr. Bu belirtilerin oluþumunu engellemek için paroksetinin yavaþça azaltýlýp kesilmesi gereklidir. Tablo 1. Panik bozukluðunda SSGÝ kullanýmý Baþlangýç dozu Ortalama doz Doz aralýðý Sertralin* 25 mg 100 mg mg Paroksetin* 10 mg 40 mg mg Fluvoksamin mg 100 mg mg Fluoksetin 5-10 mg 20 mg mg Citalopram* mg 40 mg mg * Doz çalýþmalarý yapýlmýþ olan ilaçlar 24

4 BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ Sertralin: Sertralinin panik bozukluðundaki antipanik etkinliðini gösteren veriler çift-kör, plasebo kontrollü çalýþmalardan elde edilmiþtir (Londborg ve ark. 1998, Pohl ve ark. 1998, Pollack ve ark. 1998). Londborg ve arkadaþlarýnýn (1998), günlük 50, 100 ve 200 mg sertralin alan hasta gruplarýnda yaptýðý çalýþmada en etkin dozun 50 mg/gün olduðu belirtilirken, esnek dozla yapýlan diðer çalýþmalarda sertralin ortalama mg/gün dozlarda kullanýlmýþtýr. Sertralin yukarýda belirtilen bütün dozlarda iyi tolere edilmektedir. Tedaviye 25 mg/gün ile baþlamak ve yavaþ titre etmek tedaviyi terk oranlarýný azaltmaktadýr. Çalýþmalarda saptanan sýfýr panik ataðý oraný %57-62'dir (Londborg ve ark. 1998, Pollack ve ark. 1998, Sheikh ve ark. 2000). Kötü sonlanma belirleyicilerinin tabloda bulunduðu (kadýn olma, agorafobinin olmasý, kronisite gösterme ve daha þiddetli panik bozukluðu) saptanmýþ olan riskli hasta gruplarýnda da sertralinin etkin olduðu bildirilmektedir (Pollack ve ark. 2000). Panik bozukluðunun akut dönem tedavisinde panik ataklarýný azaltmada oldukça etkili ve güvenilir bulunmuþtur. Uzun dönem etkinliði konusunda çalýþmalar sürdürülmektedir. Sitalopram: Panik bozukluðu hastalarýnda yapýlan açýk çalýþmalar ile tedavide etkili olduðuna dair elde edilen ilk izlenimlerden sonra, sitalopramla yapýlan kontrollü çalýþmalar ile plasebodan üstün olduðu gösterildiði gibi, doz bulma çalýþmasý yapýlarak en iyi antipanik yanýtýn mg/gün dozlarýnda alýndýðý saptanmýþtýr (Lepola ve ark. 1994, Wade ve ark. 1997, Lepola ve ark. 1998). Yeterli yanýt alýnmadýðýnda sitalopram dozu maksimum 60 mg/güne dek çýkýlabilmektedir. Çalýþma sonuçlarý panik bozukluðu hastalarýnda uzun süreli idame kullanýmda da antipanik etkinliðini koruduðunu göstermektedir. Klomipraminle karþýlaþtýrýldýðý bir araþtýrmada, önerilen dozlarda, 3. aydan itibaren fobik belirtilerin kontrolü bakýmýndan klomipraminden üstün olduðu ve eþlik eden fobik belirtilerdeki düzelmenin 1. yýl sonuna dek artarak sürdüðü bildirilmiþtir (Leinonen ve ark. 2000). Bu veriler sitalopramýn panik bozukluðunda etkin ve güvenilir bir ilaç olduðunu göstermektedir. Fluoksetin: Fluoksetin ile yapýlan ilk açýk çalýþmada tedaviye yanýt oraný %44, çalýþmayý býrakma oraný %40 olmuþtur (Gorman ve ark. 1987). Bu sonuçlardan antidepresanlara baðlý olarak oluþan anksiyete belirtileri (jitteriness syndrome) sorumlu görülmüþtür. Daha sonra, düþük dozla tedaviye baþlayarak yapýlan bir çalýþmada olumlu yanýt oraný daha yüksek bulunmuþ ve tedaviyi terk anlamlý oranda (%16) azalmýþtýr (Schneier ve ark. 1990). Baþlangýç dozu 5-10 mg/gün olup, oldukça yavaþ bir titrasyon gerektiði için sývý fluoksetin preparatlarý doz ayarlamasý için uygun bir seçenektir. Kontrolsüz çalýþmalarda tedavi için ortalama günlük doz 20 mg'dýr (Pecknold ve ark. 1995). Esnek doz uygulamasý yapan bir çalýþmada fluoksetin için oldukça geniþ bir doz aralýðý olduðu (5-80 mg/gün) ve ortalama etkin dozun ise 17.7 mg/gün olduðu belirlenmiþtir (Schneier ve ark. 1990). Plasebo kontrollü bir çalýþmada 20 mg/gün dozda kullanýlan fluoksetinin daha etkin ve güvenilir olduðu gösterilmiþ ve orta vadeli (6 ay) kullanýmda iyileþmenin korunduðu bildirilmiþtir (Michelson ve ark. 1998, Michelson ve ark. 1999). Yarý ömrünün uzun olmasýndan ötürü akut dönem tedavisinden sonra hastalar stabilleþtiðinde, haftada tek doz uygulamasýyla remisyonun sürdürülebileceðini gösteren altý aylýk bir izlem çalýþmasý sonuçlarýna göre haftada bir kez alýnan mg fluoksetin ile etkin bir idame tedavisi mümkün görünmektedir (Emmanuel ve ark. 1999). Diðer Antidepresanlar TSA ve SSGÝ grubu dýþýnda kalan antidepresanlarla ilgili fazla çalýþma yoktur. Olgu sunumlarý ve iki çalýþma ile venlafaksinin panik tedavisinde yeri olabileceðini destekleyen sonuçlar elde edilmiþtir (Geracioti 1995, Pollack ve ark. 1996, Papp ve ark. 1998). Bu yayýnlarýn birinde venlafaksinin panik bozukluðunun kýsa dönem tedavisinde düþük dozlarda (ort. 47 mg/gün) panik ataklarýný önlediði bildirilmektedir. Panik hastalarýnda maprotilin, trazodon ve bupropion denemeleri bu ilaçlarýn etkisiz olduðunu açýða çýkarmýþtýr (APA 1998). BENZODÝAZEPÝNLER Benzodiazepinlerin panik bozukluðu belirtilerini denetlemede etkili olduklarý bilinmektedir. Benzodiazepinlerin antidepresanlara antipanik etkilerinin daha çabuk olarak ortalama 1 haftada baþlamasý ve erken dönemdeki yan etkilerinin daha az olmasý gibi üstünlükleri vardýr. Beklenti anksiyetesine ve eþlik eden genelleþmiþ anksiyeteye de etkilidirler. Beklenmedik ataklara durumsal ataklardan daha etkilidirler ama yüksek dozlarda durumsal ataklara da etki etmektedirler. Panik bozukluðunda etkili olduðu çok sayýda çalýþma ile gösterilmiþ olan benzodiazepinler alprazolam ve klonazepamdýr. Alprazolam: Büyük bir hasta grubunda yapýlan bir çalýþma ortalama 5.7 mg/gün dozunda alprazolamýn 25

5 ALKIN T. plasebodan üstün olduðunu göstermiþtir. Antipanik etkisi hýzla çýkmakta, giderek artmakta ve 8. haftada hastalarýn %55'i sýfýr panik ataðý ile tanýmlanan düzelmeler göstermektedir (Ballenger ve ark. 1988) Etkisinin imipramin, lorazepam ve diazepamla eþdeðer ya da daha fazla olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr (Charney ve Woods 1989, Noyes ve ark. 1996, Schweizer ve ark. 1993). Yine büyük bir hasta grubunda yapýlan bir baþka çalýþma sonuçlarýna göre plasebo ile karþýlaþtýrýldýðýnda imipramin kadar etkili bulunmuþ, ek olarak etkisi daha çabuk ortaya çýkmýþ ve uzun dönemli sürdürüm tedavisinde hastalarca daha iyi tolere edilmiþtir (Cross-National Collaborative Panic Study Second Phase Investigators 1992). Fobik kaçýnmaya da etkilidir. Antipanik etkisine karþý tolerans geliþmemektedir. Tedaviye günde iki kez 0.5 mg ile baþlanarak, titrasyonla doz yükseltilir. Ortalama günlük 5-6 mg (4-10 mg/gün) dozlarýnda, hastalarýn %55-75'inde olumlu yanýt alýnmaktadýr (APA 1998). Yarý ömrü kýsa olduðundan bölünmüþ dozlarda kullanýlmalýdýr. Yoksa dozlar arasý dönemde rebound anksiyete görülebilir. Tedavinin sonlandýrýlmasý mutlaka çok yavaþ doz azaltmasý ile yapýlmalýdýr. Alprazolamýn ani kesilmesi sýklýkla anksiyeteye, rebound belirtilere ve relapslara yol açmaktadýr. Altý aydan daha uzun süreli kullanýmlarda hastalarýn hemen tamamý kesilme belirtileri sergilemekte ve 1/3'ü ilacý býrakamamaktadýr (Rickels ve ark. 1993). Ayný durum 6-8 haftalýk kullanýmlarda dahi ortaya çýkabilmektedir (APA 1998). Dahasý dozun yavaþça azaltýlmasý halinde bile oluþan kesilme belirtileri hastalarýn yaklaþýk 1/2'sinde þiddetli seyretmektedir (Fyer ve ark. 1987). Alprazolam ile tedavi edilmiþ hastalarda akut relaps oraný %40-75'tir. Öte yandan imipramin ve alprazolamý karþýlaþtýran izleme çalýþmalarý incelendiðinde uzun dönemli kullanýmlarda imipraminin daha avantajlý olduðu açýða çýkmaktadýr (APA 1998). Alprazolam panik bozukluðu idame tedavisi için kesinlikle tercih edilmemelidir. Gerek antipanik etkinin yüksek dozlarda ortaya çýkmasý, gerekse yüksek oranda ve þiddetli kesilme belirtileri oluþturmasý alprazolamýn panik bozukluðunun kýsa dönem tedavisinde bile ilk sýrada kullanýlacak ilaçlardan biri olmasýný engellemektedir. Klonazepam: Klonazepamýn panik belirtilerinin kontrol etmede yararlý olduðunu gösteren yeterli kanýt vardýr (Pollack ve ark. 1987, Rosenbaum ve ark. 1997). Klonazepamýn yarý ömrünün uzun olmasý dozlar arasý dönemde belirtilerin oluþma olasýlýðýný ve dolayýsýyla bölünmüþ doz uygulamasý gerekliliðini azaltmaktadýr. Günde 1-2 doz olarak verilebilir. Her ilaçta olduðu gibi düþük miktarda baþlanýp ( mg/gün), yavaþ yavaþ minimum etkin doz olan 1 mg'a çýkýlýr. Genellikle 1-3 mg/gün dozlarda daha az yan etki ortaya çýkmakta ve panik belirtileri yatýþmaktadýr (APA 1998). Uzun süreli kullanýmlarda klonazepamýn hastalarý remisyonda tutabildiði, önemli yan etkilerinin olmadýðý ve kullanýlan günlük dozun zaman içinde artmadýðý bildirilmiþtir (Pollack ve ark. 1993). Ancak yine de, baþta somnolans, ataksi ve fizik baðýmlýlýk olmak üzere benzodiazepinlerin bilinen tüm yan etkileri klonazepam için de geçerli olduðu akýlda tutulmalýdýr. Tedaviyi sonlandýrýrken dozu kademeli indirmek çok önemlidir. Tedavi ertesinde alprazolamda olduðu gibi yüksek oranda relaps saptanmaktadýr. Diðer benzodiazepinler: Hemen tüm benzodiazepinler panik belirtilerini denetlemekte yararlýdýr. Alprazolam ve klonazepam dýþýndaki benzodiazepinlerle yapýlan çalýþmalar görece daha az sayýdadýr. Lorazepam klinik araþtýrmalarda ortalama 7 mg/gün, diazepam 5-40 mg/gün dozlarýnda kullanýlmaktadýr (APA 1998). DÝÐER ÝLAÇLAR Yukarýda sýralanan farmakolojik ajanlar dýþýnda pek çok ilaç panik bozukluðu tedavisinde denenmiþtir. Bunlar arasýnda antikonvülzanlar (karbamazepin, valproat), beta blokerler (propranolol, atenolol, pindolol), kalsiyum kanal blokerleri ve buspiron sayýlabilir. Çalýþma sayýlarý yetersiz olduðu için, eldeki sonuçlar bu ilaçlarýn panik bozukluðu tedavisindeki yeri konusunda bir yargýya vardýrmamaktadýr (APA 1998). Bu nedenle, söz konusu ilaçlardan hiçbirisi panik bozukluðu tedavisinde tek baþýna ve birinci sýrada düþünülemez. PANÝK BOZUKLUÐUNDA PSÝKOTERAPÝLER Panik bozukluðunun biyolojik bir temeli olduðu fikri giderek güçlenmekteyse de, panik bozukluðunda, altta yatan ya da bu biyolojik temel üzerinde geliþen ve özellikle belirtilerin þiddetlenmesi ya da sürmesinde rol oynayan bir çok psikolojik etken söz konusudur. Diðer psikiyatrik bozukluklarda olduðu gibi hastalarda varolan psikolojik sorunlara odaklanan psikososyal yaklaþýmlar -psikoterapiler- panik bozukluðu tedavisinde de yaygýn olarak kullanýlmak- 26

6 BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ tadýr. Farklý kuramsal yönelimli psikoterapiler, deðiþik uygulama biçimleri (bireysel, grup, evlilik terapileri vb) ile panik hastalarýna sunulmaktadýr. Bu gün için panik hastalarýnda etkin olduðu gösterilmiþ tek psikoterapi türü biliþsel davranýþçý terapilerdir (BDT). BDT beden duyumu fobileri, beklenti anksiyetesi ve agorafobi belirtilerine yönelik tedavi yöntemleri geliþtirmiþtir. Panik ataklarýnýn sýklýðýný, belirtilerin þiddetini ve panik bozukluðunun yarattýðý yetiyitimini azaltmada BDT'nin plasebodan, bekleme listelerinden ve özgül olmayan psikoterapötik yöntemlerden üstün olduðunu göstermektedir (Otto ve ark. 1994). BDT genellikle bireysel olarak uygulanmaktadýr. Haftada bir seanstan toplam olarak ortalama 12 seans (10-15) yeterli olmaktadýr. Hastalarýn bir grubunda ek pekiþtirme seanslarý (booster, rapel) gereksinimi olmaktadýr. Grup olarak verilen BDT'lerin de en az bireysel BDT uygulamalarý kadar etkili olduðu gösterilmiþtir (Otto ve ark. 1999, Martinsen ve ark. 1998). BDT ile elde edilen terapötik kazanýmlarý uzun dönemde korunduðuna dair doyurucu kanýtlar vardýr. Bir yýldan uzun süreli izleme çalýþmalarýnda BDT ile tedavi görmüþ hastalarýn %75-87'sinin panik ataksýz bir yaþam sürdürdükleri belirlenmiþtir (Craske ve ark. 1991, Clark ve ark. 1994). Elde edilen düzelme oranlarý benzodiazepin ve antidepresan ilaçlarda elde edilen yanýt oranlarýndan yüksektir. Fakat çalýþmalarýn büyük bir kýsmýnda aradaki farklar istatiksel olarak anlamlý olmadýðý için, þu anki genel kaný BDT ile farmakolojik tedavilerin eþit etkinlikte olduðudur. Uzun süreli izlem çalýþmalarýnda, tedavi ile elde edilen yanýtýn ya da remisyonun uzun süreler korunabildiði açýða çýkmaktadýr. Sonuç olarak, eldeki veriler, panik bozukluðu tedavisinde "plaseboya üstün olma, hem kýsa, hem de uzun dönem tedavide etkinliklerinin gösterilmesi ve de benzodiazepinler ve antidepresan ilaçlarla karþýlaþtýrýldýðýnda en azýndan eþdeðer etkinlikte olma" gibi göstergeler açýsýndan, BDT'nin farmakolojik tedavilerin yanýsýra iyi bir tedavi seçeneði olduðu kesindir. Özellikle ilaç kullanma taraftarý olmayan kiþilerde ya da ilaçlarýn kontrendike olduðu durumlarda ve ilaç tedavisine tatminkar yanýt vermeyen hastalarda BDT en uygun tedavi seçeneðidir. Özel eðitim gerektirdiðinden birinci basamak düzeyinde bu tür psikoterapötik yaklaþýmlarýn uygulanmasý söz konusu deðildir. Ancak pratisyen hekimin hastayý doðru yönlendirmesinde yararlý olacaðý düþüncesiyle kýsaca deðinilmiþtir. FARMAKOLOJÝK VE PSÝKOSOSYAL TEDAVÝLERÝN KOMBÝNASYONU Tek baþýna uygulanan psikoterapi ya da farmakolojik tedavilerin kendine özgü avantaj ya da dezavantajlarý vardýr. Örneðin fluoksetin ile yapýlan bir çalýþmada, ilacýn hastalýðýn biyolojik ögesi olan spontan panik ataklarýna etkili olduðu, buna karþýlýk durumsal panik ataklara ve agorafobiye kýsmen etkili ya da etkisiz olduklarý bildirilmiþtir (Uhlenhuth ve ark. 2000). Benzer þekilde paroksetinin beklenti anksiyetesine etkisinin yetersiz olabileceði bildirilmiþtir (Tural ve ark. 2001). BDT ve özellikle "yaþayarak yüzleþme tekniði", agorafobiye, kýsmen de beklenti anksiyetesine etkili olmaktadýr. Beklenti anksiyetesi ise benzodiazepinlere iyi yanýt vermektedir. Giriþ bölümünde tartýþýlan "panik bozukluðunun tüm belirti alanlarýnda düzelmesi" hedefi için bazý hastalarda "ilaç + ilaç" ya da "ilaç + BDT" kombinasyonu stratejileri denenebilir (Alkýn 2001). BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ Tedaviyi planlarken tedavinin maliyeti, panik hastasýnýn kliniði, yaþý, yaþam olaylarý ve eþlik eden týbbi ya da diðer psikiyatrik bozukluklarýn varlýðý gibi etkenleri de göz önünde tutmasý önemlidir. Hastanýn içinde bulunduðu koþullar, hastalýðýn þiddeti ve yarattýðý yetiyitimi vb. gibi etkenler de deðerlendirilerek, her hasta bireysel olarak ele alýnmalýdýr. Ancak hastayý panik bozukluðu konusunda ayrýntýlý olarak bilgilendirmek ve eðitmek çok önemlidir. Bu yapýlmadýðý takdirde hastalarýn tedaviye uyumunu saðlamak çok güç olmaktadýr. Bilgilendirme Hastaya hastalýðýn nedenleri, belirtileri, belirtilerin ortaya çýkýþ düzenekleri, seyri ve tedavi edilebilirliði ve tedavi yöntemleri hastanýn anlayacaðý biçimde anlatýlmalýdýr. Stresler ile belirti oluþumu arasýnda bir iliþki varsa bu gösterilmelidir. Özellikle anksiyete belirtilerinin oluþ düzenekleri (otonomik uyarýlma hali) biyolojik bir perspektiften aktarýlmalýdýr. Bunu yaparken hastanýn anlayabileceði benzetmeler (örn. yanlýþ bir tehlike alarmý verildiði ve vücutta seferberlik ilan edildiði, dolayýsýyla kan dolaþýmý, kan basýncý ve kas tonusunun deðiþtiði vb) kullanýlmasý yararlýdýr. Beklenti anksiyetesi ve agorafobinin oluþumu ve geliþim basamaklarý üzerinde de durulmalýdýr. 27

7 ALKIN T. Anksiyete belirtilerinin zararsýz olduðu ve bedensel bir zarara yol açmayacaðý kesin bir dille mutlaka ifade edilmelidir. Zira hastalar için panik belirtilerinin bizzat kendisi korkutucudur (korkudan korkmak). Hastaya uygulanacak olan tedavinin neleri, nasýl düzelteceði, olasý ilaç yan etkileri ve antidepresanlara baðlý olarak ortaya çýkan anksiyete belirtileri (jitteriness syndrome) de anlatýlmalýdýr. Daha sonra hastaya merak ettiði ya da anlamadýðý noktalarda soru sormasý için fýrsat verilmesi önemlidir. Anksiyeteli hastalar saðlýklarý konusunda çok soru sormaya eðilimlidirler. Yalnýzca bu genel bilgilendirmeyle bile belirtiler devam etse de hastalarýn korkularýný, beklenti anksiyetesini azaltabilmek mümkündür (Alkýn 2000). Farmakolojik Tedavi Seçimi ve Tedavi Algoritmasý Bu yazýda özetlemeye çalýþtýðýmýz veriler temelinde panik bozukluðu tedavisinde benzodiazepinler (yüksek dozlarda), TSA'lar ve SSGÝ antidepresanlarýn etkin olduðunu gösterir açýk ve kesin kanýtlar vardýr (Ballenger ve ark. 1998a, Lader ve Bond 1998). Bu ilaçlar panik bozukluðu hastalarýnýn yaklaþýk 2/3'ünde, yazýnýn baþýnda tanýmlanmýþ olan panik bozukluðunun beþ ana belirti alanýnýn hemen tümünde önemli klinik düzelmeler saðlamaktadýr. Ek çalýþmalara gereksinim olsa da, moklobemid ve venlafaksin ile yapýlmýþ kontrollü çalýþma sonuçlarý bu iki ilacýn benzer bir etki profilini gösterdiðini destekler görünmektedir. Tüm SSGÝ grubu ilaçlar ve TSA'dan imipramin ve klomipramin panik bozukluðu tedavisinde ve nükslerin önlenmesinde etkili olduðuna göre, hangisinin birinci seçenek olduðu bu ilaçlarýn güvenliði ve yan etkilerine bakýlarak yapýlabilir. Ayrýca, panik bozukluðunun kronik seyrettiði, sýk rekürrenslerin BÝLGÝLENDÝRME DÜÞÜK DOZDA SSGÝ HIZLI ETKÝ ELDE ETME YA DA JÝTTERÝNESS'Ý ÖNLEMEK ÝÇÝN DÜÞÜK DOZ BENZODÝAZEPÝN EKLENEBÝLÝR SSGÝ DOZUNU YAVAÞÇA ETKÝN DÜZEYE ÇIKAR VE 4-6 HAFTA SONRA YANITI DEÐERLENDÝR (+) AKUT TEDAVÝ DÖNEMÝNÝ ALTI AYA TAMAMLA (+) ALTI AY - BÝR YIL DAHA SÜRDÜRÜM TEDAVÝSÝ (+) (+) (-) DOZU EN ÜST TERAPÖTÝK SINIRA DEK ÇIKAR (-) BÝR BAÞKA SSGÝ YA DA TSA DENE (-) BÝR BAÞKA SSGÝ YA DA HALA DENEMEMÝÞSE TSA YA DA RÝMA / VENLAFAKSÝN (-) (-) PSÝKÝYATRÝSTE SEVK ET Þekil 1. Panik bozukluðunda farmakoterapi için algoritma, (+): yanýt var, (-): yanýt yok. 28

8 BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ görüldüðü bilindiðinden genellikle uzun süreler sürdürüm tedavileri gerekmektedir. Önerilen tedavi süresi belirtiler yatýþtýktan sonra bir yýldýr (Ballenger ve ark. 1998a, Sheehan 1999). Ýlaç seçiminde bu nokta benzodiazepinler açýsýndan önemlidir. Yüksek potensli benzodiazepinlerin etkin olduklarý kimse tarafýndan sorgulanmamakla birlikte, diðer yan etkilerine ilave olarak, fizik baðýmlýlýk, kesilme belirtileri ve tedavi ertesi yüksek relaps oranlarý gibi nedenlerden hastalarý ilaçtan kesmek çok zor olmaktadýr (Cross-National Collaborative Panic Study Second Phase Investigators 1992, Rickels ve ark. 1993, Rosenbaum ve ark. 1977, Cohen ve Rosenbaum 1987). Kullaným süresi uzadýkça bu risk artmaktadýr. Bugün benzodiazepinler daha çok, hýzlý etkinin gerektiði hastalarda, uyku bozukluðu olanlarda, genellikle bir antidepresan ile birlikte ve tedavinin baþlangýç dönemiyle sýnýrlý (ilk 4-6 hafta) olarak kullanýlmaktadýr (Sheehan 1999). Benzodiazepin tedavisi panik bozukluðunda birinci sýra tedavi olarak görülmemektedir. Gözden geçirdiðimiz literatür, SSGÝ ilaçlarýn TSA ilaçlara göre daha az yan etkileri olduðu ve daha güvenilir olduðu, dolayýsýyla hastalarýn tedaviye uyumunu arttýrdýklarý yönündedir (Papp ve ark. 1997, Bakish ve ark. 1996, Nair ve ark. 1996, Lecrubier ve Judge 1997, Ballenger ve ark. 1998b, Lepola ve ark. 1998, Leilonen ve ark. 2000, Toni ve ark. 2000). Panik bozukluðunun farmakolojik tedavisinde "ortalama düzelme oranlarý" açýsýndan karþýlaþtýrýldýðýnda SSGÝ'nin, alprazolam ve imipramine üstün olduklarý görüþü aðýrlýk kazanmaktadýr (Boyer 1995). Son yýllarda yayýnlanan yakýn tarihli gözden geçirme yazýlarý SSGÝ grubu antidepresanlarýn panik bozukluðu tedavisinde birinci seçenek ilaç olduðu yolunda görüþ bildirmektedir (APA 1998, Ballenger ve ark. 1998a, den Boer ve Slaap 1998, Goddard ve Charney 1998, Kent ve ark. 1998, Sheehan 1999, Stein 1998). Bugün için panik bozukluðunun tedavisi konusunda kanýta dayalý bilgilerimiz bunlardan ibarettir. Tedavi algoritmalarý da bu verilere dayanarak oluþturulmalýdýr. Önerdiðimiz algoritma en güçlü araþtýrma kanýtlarýna dayanan, yalýn bir tedavi algoritmasýdýr ve doðal olarak farmakoterapi aðýrlýklýdýr (Þekil 1). Birinci basamakta hastayý bilgilendirme ve farmakoterapi en uygun giriþimlerdir. Pratisyen hekim panik bozukluðu hastasýna bilgilendirmeden sonra ilk olarak 6-8 haftalýk bir SSGÝ kürü uygulamalýdýr. Bu tedavide etkin doza çýkmak çok önemlidir. Yeterli yanýt alýnýrsa 6-12 aylýk sürdürüm tedavisi, yanýt yetersiz ise bir baþka SSGÝ ya da TSA denemelidir (APA 1998). Ýkinci ilaca da yanýt yok ya da yetersiz ise hekimin iki seçeneði vardýr. Ya hastayý psikiyatriste sevketmek ya da deneyimi olduðu SSGÝ grubu dýþýnda bir antidepresaný (TSA, RÝMA, venlafaksin) denemek. Pratisyen hekimin hastada depresyon dýþýnda komorbid ruhsal hastalýklar (psikoz, mani, kiþilik bozukluðu gibi) saptamasý halinde doðrudan psikiyatriste sevketmesi gereklidir. Çok sýk rekürrenslerin olduðu hastalar ile agorafobinin þiddetli olduðu hastalarda -ilaçla agorafobiye yanýt alýnmamasý- BDT'nin gerekli olduðunun bir göstergesidir (Pollack ve ark. 1994). Bu hastalarýn da psikiyatriste sevkedilmesi gerekir. Tedavide 4-6 haftayý aþan uzun süreli benzodiazepin kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Son söz olarak algoritmalarýn artan bilgi birikimine baðlý olarak güncellenmesinin gerekli olduðunu belirtmek isteriz. Alkýn T (2000) Panik bozukluðu ve agorafobi. Anksiyete Bozukluklarý, R Tükel (Ed), Ankara, Çizgi Týp Yayýnevi, s Alkýn T (2001) Panik bozukluðu için tedavi algoritmalarý. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 9: American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Baský (DSM IV), Washington DC. American Psychiatric Association, for the Work group on Panic Disorder (1998) Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. Am J Psychiatry, 155 (Suppl 5): Bakish D, Hooper CL, Filteau MJ ve ark. (1996) A double-blind placebo-controlled trial comparing fluvoxamine and KAYNAKLAR imipramine in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia. Psychopharmacol Bull, 32: Bakish D (1994) The use of the reversible monoamine oxidasea inhibitor braforamine in social phobia complicated by panic disorder. J Clin Psychopharmacol, 14: Bakker A, van Dyck R, Spinhoven P ve ark. (1999) Paroxetine, clomipramine and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 60: Ballenger J, Burrows G, Dupont R ve ark. (1988) Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. I. Efficacy in short-term treatment. Arch Gen Psychiatry, 45: Ballenger JC (1993) Panic disorder: Efficacy of current treatments. Psychopharmacol Bull, 29:

9 ALKIN T. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y ve ark. (1998a) Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry, 59(Suppl 8): Ballenger JC, Wheadon DE, Steiner M ve ark. (1998b) Doubleblind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry, 155: Ballenger JC (1999) Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 22): Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S ve ark. (1995) Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. methodological problems. Int Clin Psychopharmacol, 10: Black DW, Wesner R, Bowers W ve ark. (1993) A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 50: Boyer W (1995) Serotonin uptake inhibitors are superior to alprazolam and imipramine in alleviating panic attacks: A meta-analysis. Int J Psychopharmacol, 10: Cassano GB, Petracca A, Perugi G ve ark. (1988) Clomipramine for panic disorder I. The first 10 weeks of a long term comparison with imipramine. J Affect Disord, 14: Charney DS, Woods S (1989) Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam. J Clin Psychiatry, 50: Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A ve ark. (1994) A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry, 164: Cohen L, Rosenbaum J (1987) Clonazepam: New uses and potential problems. J Clin Psychiatry, 50(Suppl 1): Coplan JD, Pine DS, Papp LA ve ark. (1996) An algorithm-oriented approach for panic disorder. Psychiatric Ann, 26: Craske MG, Brown TA, Barlow DH (1991) Behavioral treatment of panic disorder: A two-year follow-up. Behav Res Ther, 22: Cross-National Collaborative Panic study, Second Phase Investigators (1992) Drug treatment of panic disorder: Comparative efficacy of alprazolam, imipramine and placebo. Br J Psychiatry, 160: den Boer, Slaap BR (1998) Review of current treatment in panic disorder. Int Clin Psychopharmacol, 13(Suppl 4); den Boer JA, Westenberg HG (1990) Serotonin function in panic disorder: A double-blind, placebo-controlled study with fluvoxamine and ritanserin. Psychopharmacology, 102: Emmanuel NP, Ware MR, Brawman-Mintzer O ve ark. (1999) Once-weekly dosing of fluoxetine in the maintenance of remission in panic disorder. J Clin Psychiatry, 60: Fyer A, Liebowitz M, Gorman J (1987) Discontinuation of alprazolam treatment in panic patients. Am J Psychiatry, 144: Geracioti TD (1995) Venlafaxine treatment of panic disorder: A case series. J Clin Psychiatry, 56: Goddard AW, Charney DS (1998) SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety, 8(Suppl 1): Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ ve ark. (1987) An open trial of fluoxetine in the treatment of panic attacks. J Clin Psychopharmacol, 7: Kent JM, Coplan JD, Gorman JM (1998) Clinical utility of the selective serotonin reuptake inhibitors in the spectrum of anxiety. Biol Psychiatry, 44: Kruger MB, Dahl AA (1999) The efficacy and safety of moclobemide compared to clomipramine in the treatment of panic disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 249(Suppl 1): Lader MH, Bond AJ (1998) Interactions of pharmacological and psychological treatments of anxiety. Br J Psychiatry, 173(Suppl 34): Lecrubier Y, Judge R (1997) Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Acta Psychiatr Scand, 95: Leinonen E, Lepola U, Koponen H ve ark. (2000) Citalopram controls phobic symptoms in patients with panic disorder: Randomized, controlled trial. J Psychiatry Neurosci, 25: Lepola U, Leinonen E, Turtonen J ve ark. (1994) The effect of citalopram in panic disorder and agoraphobia: A pilot study. Nord J Psychiatry, 48: Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV ve ark. (1998) A controlled, prospective, 1 year trial with citalopram in treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 59: Londborg PD, Wolkow R, DuBoff SE ve ark. (1998) Sertraline in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry, 173: Martinsen EW, Olsen T, Tonset E ve ark. (1998) Cognitivebehavioral group therapy for panic disorder in the general clinical setting: A naturalistic study with 1-year follow-up. J Clin Psychiatry, 59: Mavissakalian M, Perel J (1989) Imipramine dose-response relation in panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry, 46: Mavissakalian MR, Perel JM (1995) Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: Dose ranging and plasma level-response relationships. Am J Psychiatry, 152: McTavish D, Benfield P(1990) Clomipramine. An overview of its pharmacological properties and a review of its therapeutic use in obsessive-compulsive disorder and panic disorder. Drugs, 39: Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH ve ark. (1998) Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: Evidence from a randomised controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry, 155: Michelson D, Pollack M, Lydiard RB ve ark. (1999) Continuing treatment of panic disorder after acute response: Randomised, placebo-controlled trial with fluoxetine. Br J Psychiatry, 174: Modigh K, Westberg P, Eriksson E (1992) Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic dis- 30

10 BÝRÝNCÝ BASAMAKTA PANÝK BOZUKLUÐU TEDAVÝSÝ order. A placebo controlled trial. J Clin Psychopharmacol, 12: Nair NPV, Bakish D, Saxena B ve ark. (1996) Comparison of fluvoxamine, imipramine and placebo in the treatment of outpatients with panic disorder. Anxiety, 2: Noyes R, Garvey M, Cook B ve ark. (1989) Problems with antidepressant use in patients with panic disorder or agoraphobia: Results of a naturalistic follow-up study. J Clin Psychiatry, 50: Noyes R, Burrows G, Reich JH ve ark. (1996) Diazepam versus alprazolam for the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 57: Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K ve ark. (1995) Paroxetine in the treatment of panic disorder. A randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry, 167: Otto MW, Gould RA, Pollack MH (1994) Cognitive-behavioral treatment of panic disorder: Considerations for the treatment of patients over the long term. Psychiatric Ann, 24: Otto MW, Pollack MH, Penava SJ ve ark. (1999) Group cognitive-behavior therapy for patients failing to respond to pharmacotherapy for panic disorder: A clinical case series. Behav Res Ther, 37: Papp LA, Scheier FR, Fyer AJ ve ark. (1997) Clomipramine treatment of panic disorder: Pros and cons. J Clin Psychiatry, 58: Papp LA, Sinha SS, Martinez JM ve ark. (1998) Low-dose venlafaxine treatment in panic disorder. Psychopharmacol Bull, 34: Pecknold JC, Luthe L, Iny L ve ark. (1995) Fluoxetine in panic disorder: Pharmacologic and tritiated platelet imipramine and paroxetine binding study. J Psychiatry Neurosci, 20: Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM (1998) Sertraline in the treatment of panic disorder: A double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry, 155: Pohl R, Yeragani VK, Balon R ve ark. (1988) The jitteriness syndrome in panic disorder patients treated with antidepressants. J Clin Psychiatry, 49: Pollack M, Rosenbaum J, Tesar G ve ark. (1987) Clonazepam in the treatment of panic disorder and agoraphobia. Psychopharmacol Bull, 23: Pollack M, Otto M, Tesar G ve ark. (1993) Long-term outcome after acute treatment with clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol, Pollack MH, Otto MW, Kaspi SP ve ark. (1994) Cognitivebehavior therapy for treatment-refractory panic disorder. J Clin Psychiatry, 55: Pollack MH, Worthington JJ, Otto MW ve ark. (1996) Venlafaxine for panic disorder: Results from a double-blind placebo-controlled study. Psychopharmacol Bull, 32: Pollack MH, Otto MW, Worthtington JJ ve ark. (1998) Sertraline in the treatment of panic disorder. A flexible-dose multicenter trial. Arch Gen Psychiatry, 55: Pollack MH, Rappaport MH, Clary CM ve ark. (2000) Sertraline treatment of panic disorder: Response in patients at risk of poor outcome. J Clin Psychiatry, 61: Rickels K, Schweizer E, Weiss S ve ark. (1993) Maintenance drug treatment for panic disorder: II. Short- and long-term outcome after drug taper. Arch Gen Psychiatry, 50: Rosenbaum J, Moroz G, Bowden CL (1997) Clonazepam in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A dose-response study of efficacy and side effects, safety and discontinuance. J Clin Psychopharmacol, 17: Schneier FR, Liebowitz MR, Davies SO ve ark. (1990) Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol, 10: Schweizer E, Rickels K, Weiss S ve ark. (1993) Maintenance drug treatment of panic disorder: I. Results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine. Arch Gen Psychiatry, 50: Sharp DM, Power KG, Simpson RJ ve ark. (1996) Fluvoxamine, placebo and cognitive behavior therapy used alone and in combination in the treatment of panic disorder and agoraphobia. J Anxiety Disord, 10: Sheehan DV (1999) Current concepts in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 181): Sheikh JI, Londborg P, Clary CM ve ark. (2000) The efficacy of sertraline in panic disorder: Combined results from two fixed dose studies. Int Clin Psychopharmacol, 15: Stein MB (1998) Medication treatments for panic disorder and social phobia. Depress Anxiety, 7: Tiller JW, Bouwer C, Behnke K (1997) Moclobemide for anxiety disorder: A focus on moclobemide for panic disorder. Int Clin Psychopharmacol, 12(Suppl 6): Tiller JW, Bouwer C, Behnke K (1999) Moclobemide and fluoxetine for panic disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 249(Suppl 1): Toni C, Perugi G, Frare F ve ark. (2000) A prospective naturalistic study of 326 panic-agoraphobic patients treated with antidepressants. Pharmocopsychiatry, 33: Tural Ü, Fidaner H, Alkýn T ve ark. (2001) Panik bozukluðunun tedavisinde paroksetin: Açýk bir çalýþma. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 9: Uhlenhuth EH, Matuzas W, Warner TD ve ark. (2000) Do antidepressant selectively supress spontaneous (unexpected) panic attacks. J Clin Psychopharmacol, 20: Wade AG, Lepola U, Koponen HJ ve ark. (1997) The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry, 170: Westenberg HG, den Boer JA (1989) Selective monoamine uptake inhibitors and a serotonin antagonist in the treatment of panic disorder. Psychopharmacol Bull, 25: Zitrin C, Klein D, Woerner M ve ark. (1983) Treatment of phobias: I. Comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Arch Gen Psychiatry, 40;

11 38. ULUSAL PSÝKÝYATRÝ KONGRESÝ Ekim 2002 Mares Hotel - MARMARÝS Kongre Sekreterliði: Yrd. Doç. Dr. M. Murat DEMET Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, MANÝSA Tel: , Faks: psikiyatri2002@hotmail.com Organizasyon: Flaptour, Cinnah Cad. No: 42 Çankaya - ANKARA Tel: , Faks: aysin@flaptour.com.tr CELAL BAYAR ÜNÝVERSÝTESÝ TIP FAKÜLTESÝ PSÝKÝYATRÝ ANABÝLÝM DALI & TÜRKÝYE PSÝKÝYATRÝ DERNEÐÝ 32 KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2002;Ek 3:32