Febril Nötropeni Olgu Sunumu. Dr. Gülen Tüysüz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Febril Nötropeni Olgu Sunumu Dr. Gülen Tüysüz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

2 H.K.S, 9 yaş, erkek hasta Şikayet: Sol yanakta kitle Hikaye: 2 aydır var olan ve giderek büyüyen sol yanak-boyun bölgesinde kitle Fizik Muayene: Boyunda sol preaurikuler alandan başlayıp servikal zincir boyunca uzanan en büyüğü 4x 3 cm çapında sert, fikse, ağrısız lenf nodları, sol supra klavikuler mikro LAP

3 KBB muayene; Servikal lenf nodu eksizyonu; Patoloji; B Lenfoblastik Lenfoma PET CT: Boyun sol tarafında preaurikuler, submandibuler, juguler, postservikal ve supraklavikuler LAP

4 Hemogram: WBC: /mm³, Hgb: 12 gr/dl, Htc: %36, Plt: /mm³, MCV:77 fl Biyokimya: LDH:380 U/L (<243), P: 5.9 mg/ dl (<4.7) Sedimentasyon: 60 mm/saat (<20) Periferik Kan Yayması: % 60 blast KİA Aspirasyonu: ALL % 90 blast KİA Immünofenotip: CD 10 (% 16), CD 19 (%79), CD 79 a (% 79), CD 45 (%49) HLA DR (% 58)-- PRO-B ALL

5 ALL Orta Risk ALL TRALL P1 F1 tedavisi başlandı ( ) 8. gün periferik kan yayması: Blast yok 15. gün KİA: Remisyonda 33. gün KİA: Remisyonda BOS Sitoloji: Özellik yok Translokasyon: t (9;22), t(4;11), t(12;21):negatif

6 FN Protokol 1 Faz 2 4. ARA-C blok 2.gününde (60.gün; ) 39 derece ateş WBC: 200 (neutrofil: 0)/mm³ Odak yok Tedavi: Seftazidim + Amikasin İV Febril Nötropeni

7 AB yanıt iyi Antibiyoterapi 48 saat içinde ateşi düştü; genel durumu iyi. Nötropeni ve trombositopeni sebat ediyor (son kemoterapiden 2 hafta geçmesine rağmen) Kültürler steril 64. gün Siklofosfamid tedavisi verilemedi

8 Neden trombositopeni devam ediyor???? 4 gün aleksan tedavisi düşük doz 75mg/m2 aldı 10 günden fazla süren trombositopeni! Sebat eden trombositopeni! NEDENLER: Hemafagositoz BFM ALL protokolunda bu dönemde sık rastlanan bir bulgu Diğer neden enfeksiyon Trombosit refrakterliği?????

9 Hasta ab tedavi ile 2. günden sonra ateşsiz ancak sitopeni devam ediyor İlk ateşten 15 gün sonra ( ); Ateş 39 C Nötropeni (MNS: 0/mm³) Karın ağrısı İshal Trombostopenik Tiflit?

10 İnvazif Fungal Enfeksiyon Riski: Yüksek Risk: 14 günden uzun süren ağır nötropeni ( mutlak nötrofil sayısı < 100/mm³) olan ALL hastası Recommendations for the treatment of invasive fungal infection caused by filamentous fungi in the hematological patient Rev Esp Quimioter Dec;24(4): Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial agents in eutropenic patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:e56 e93

11 Modifikasyon 5 15 Batın USG: Normal Kültürler: tekrarlandı Galaktomannan: pozitif Tedavi: İmipenem-Silastatin+ Lipozomal Amfoterisin B (ampirik)

12 Galaktomannan antijenine göre antifungal seçimi AGA: Galaktomannan, ¹: AGA negatif veya bakılamıyor, ²: Mikafungin önerilen tek kandin, ³: Hasta kandin proflaksisi alıyorsa vorikonazol seçmeyi düşün, ⁴: Filamentöz Fungus düşündüren klinik, tomografi görüntüsü varsa Kandin kullanımı önerilmez Recommendations for the treatment of invasive fungal infection caused by filamentous fungi in the hematological patient Quimioter Dec;24(4): Rev Esp

13 Görüntüleme Thorax ve Batın BT ( ): Sağ AC üst lob postero-bazal segment 1 cm çap nodül (fırsatçı enfeksiyon?) Karaciğer sağ-sol lob kesişme seviyesinde 4 cm çapında düzensiz konturlu hipodens kitle; mantar topu? Ateş devam ediyor ( 4. gün ) Klinikte bozulma

14 Antifungaller Kombinasyon Tedavi değişikliği: VOR+L-AmB Hastanın vorikonazol başlandığının 2. günü yaygın anazarka tarzıda ödem, genel durumda bozulma Benzer tablo 2. olgumuz VOR Yan etki???? Vorikonazol kesilip Posakanazol ve Caspofungin eklendi

15 USG eşliğinde KC İİAB ( ) Direk bakı: Nekroz ve mantar hifleri( Aspergillus yada mukor?) Kültür: Üreme yok İİAB komplikasyon. Kolestaz bulguları gelişti: Konjuktivalarda ikter T. Bil: 6.5(d. bil: 4.6) mg/dl, GGT: 370 IU/L (<20)

16 Biopsi sonrası US Kontrol USG ( ): Karaciğer de sağ lob posterobazal de 4x 4 cm kitle, kitle etrafında hematom (İntraheptik safra yollarına bası?)

17 Karaciğer US

18 US kontrol Kontrol Batın BT ( ): Lezyon stabil, etrafında hematom, İntrahepatik safra yollarına bası, kitle boyutunda azalma yok Tekrar KC İİAB ( ): Girişimsel Radyoloji Hiflerin morfolojisi Aspergillus ile uyumlu Posakanazole temininde sıkıntı Vorikonazole tekrar başlandı; Ambizome+Vorikonazole+Caspofungin ( ) Kültürde üreme yok

19 Batın USG ( ): KC posterobazalde düzgün konturlu anekoik 4x4 cm kitle, etrafında organize hematom Genel durum stabil, ateş kontrol altında nötropeni ve trombositopeni düzeldi 61 gün sonra ilk kez ( ) Hematom kontrol USG lerde geriledi ve kolestaz bulgu klinik laboratuvar kayboldu USG altında KC İİAB (3 hafta ara ile): Sonuç yok Protokol M tedavisi başlandı ( ; 2 ay gecikmeli )

20 Kontrol Batın BT (o ; 3 lü antifungal tedavi 2. ayı): Lezyon boyutu stabil Enfeksiyon Konseyi: Tedavi ile lezyon sınırlanıyor ama tedavi edilmiyor Operasyon kitle eksizyonu OPERASYON ( ; 1. Mtx 3 hafta sonra; )

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Mikoloji: Mukor Tedavi: Posakanazol ile tedaviye devam Operasyon sonrasında gecikmeli olarak kemoterapiye devam edildi; Operasyon dreni tarihinde çekildi P2 öncesi KİA ( ): Remisyonda P2 tedavisi tamamlandı ( )

30 Tedavi sonlandırma Görüntülemelerde tam remisyon Safra sızıntısı kendiliğinden düzeldi Antifungal kesildi Halen İdame tedavinin 6. ayında problemsiz

31 Mukormikoz Mucorales takımı küf mantarlarından Mucor Rhizopus Absidia Mukormikoz nadir görülür ABD de 1.7/ Organ tutulumu ile karakterize hastalık Son 10 yılda HSCT ve hematolojik maligniteli hastalarda mukormikoz artışı Pfaller MA. Clin Infect Dis 2006

32 Percentages of zygomycosis cases documented by culture since the 1940s, by decade

33 Figure 1. Pie charts showing the evolving epidemiology of invasive fungal infections by their prevalence in autopsies of patients with leukemia at M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas.

34 Mukormikoz Enfeksiyon dağılımı -Sinüs tutulumu %39 -Pulmoner %24 -Kutanöz %19 -Serebral %9 -GİS %7 -Dissemine %3

35 Yalnız cerrahi tedavi ile yaşam oranı %57 Cerrahi + Antifungal tedavi ile yaşam oranı %70 Mortalite %54 (504/929) Roden MM. Clin Infect Dis 2005

36 Zigomiçes Tedavisi Primer tedavisi!! Tedavinin esası: AmB Posakanazol ikinci seçenek tedavi Ambizom+Kaspofungin (diabet de?) Cerrahi Rezeksiyon!!!! Altta yatan durumun düzeltilmesi Hiperbarik Oksijen tedavisi? Deferasiroks ile demir şelasyonu???

37 Zigomiçes (Mukor-Rhizopus ) riski Önceden VOR kullanan Relaps lösemi Uzamış ANC <200/mm3 >3 hfta KS alan >200 serum glikozu olan Sinüzit olan >10 akciğerde nodül Tedavi : AMB ve POSO

38 ECİL 4

39 ECİL 4

40