RDS NA YAKLAġIMDA YENĠLĠKLER

Transkript

1 RDS NA YAKLAġIMDA YENĠLĠKLER Dr Mustafa Akçakuş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D Yenidoğan Ünitesi ADANA 7 Mart 2014

2 TARĠHÇE

3

4 Omaha, Nebraska, 1898

5 Trans-Mississippi Exposition, Omaha, Nebraska

6 1904 "incubator babies"

7

8

9

10 This Hess incubator was originally used at the Sarah Morris Hospital in Chicago in 1915.

11 The Hess incubator (1934).

12 Infant Incubation, with the Presentation of a New Incubator and a Description of the System at the Chicago Lying-In Hospital. By Joseph B. De Lee, M.D., Chicago. Professor of Obstetrics, Northwestern University Medical School; Published in the Chicago Medical Recorder 22:22-40, 1902

13 The Hess transport incubator (1922).

14 1923

15 TARİHÇE 1959: Surfaktan eksikliği (Avery ve Mead) ANNO AVERY Avery M. E., Mead J.: Surface Properties in Relation to Atelectasis and Hyaline Membrane Disease. Am J Dis Child 97:517, 1959.

16 Neonatal Bakım 16

17

18 PATRİCK BOUVİER KENNEDY 7 Ağustos hafta, 2.1 kg Fetal Distres Massachusetts Otis Hava Kuvvetleri Üssü Hastanesi Acil sezaryen Children's Hospital in Boston, Harvard's School John F. Kennedy Jacqueline B. Kennedy (Onassis)

19

20 PATRİCK KENNEDY 1963: J.F Kennedy nin 34 hf prematür bebeğinin RDS nedeniyle ölümü Hyalen membran hastalığının kurbanı

21 KENNEDY NĠN OĞLU TRAJEDĠSĠ Prematürelik ve ölümcül hyalen membran hastalığının önemi RDS tedavisi için bütçe FONLAR CĠDDĠ PARA AKIġI

22

23 RDS (HYALEN MEMBRAN HASTALIĞI) Respiratuar distres sendromu, Genellikle prematüre bebeklerde Akciğerlerin yeterince olgunlaģmaması Surfaktan eksikliği Solunum yetmezliği. Doğal seyri; tedavi edilmediğinde ölüm veya 3-4 günde düzelme

24 Eğer bir rüyan düģer ve binlerce binlerce parçaya bölünürse, asla bu parçalardan birini almaktan ve tekrar baģlamaktan korkma Flavia Weedn

25 1971: Ventilatör tedavisi 1990: Surfaktan preparatı

26 Enhorning G, Robertson B: Lung expansion in the premature rabbit fetus after tracheal deposition of surfactant. Pediatrics 1972; 50: Robertson B, Enhorning G: The alveolar lining of the premature newborn rabbit after pharyngeal deposition of surfactant. Lab Invest 1974; 31: Adams FH, Towers B, Osher AB, Ikegami M, Fujiwara T, Nozaki M: Effects of tracheal instillation of natural surfactant in premature lambs. I. Clinical and autopsy fi ndings. Pediatr Res 1978; 12: Fujiwara T, Chida S, Watabe YJ, Maeta H, Morita T, Abe T: Artifi cial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet 1980;i: Enhorning G, Shennan A, Possmayer F, Dunn M, Cheno CP, Milligan J: Prevention of neonatal respiratory distress syndrome by tracheal instillation of surfactant: A randomized clinical trial. Pediatrics 1985; 76: Hallman M, Merritt TA, Jarvenpaa AL, Boynton B, Mannino F, Gluck L, Moore T, Edwards D: Exogenous human surfactant for treatment of severe respiratory distress syndrome: A randomized prospective trial. J Pediatr 1985; 106: Noack G, Berggren P, Curstedt T, Grossmann O, Herin P, Mortensson W, Nilsson R, Robertson B: Severe neonatal respiratory distress syndrome treated with the isolated phospholipid fraction of natural surfactant. Acta Paediatr Scand 1987; 76:

27 1980 Fujiwara T, Maeta H, Chida S, Morita T, Watabe Y, Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease. Lancet Jan 12;1(8159):55-9.

28 Surfaktanın metabolizması, fizyolojisi ve iģlevleri aydınlatılmıģtır. Surfaktan 20. yüzyılda sağkalımı artıran en önemli ilaç tedavilerinden biri kabul edilmektedir.

29 SIKLIK Ġnsidans gestasyon haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılı 39. GH da 10 ABD de /yıl Gebelik Haftası RDS (%) hafta hafta hafta hafta 57 The EuroNeoNet figures for 2010

30 RDS - MORTALĠTE

31 ETYOLOJĠ Prematürelik Surfaktan eksikliği Term bebekde surfaktan havuzu: 100 mg/kg Pretermde :10 mg/kg

32 SURFAKTAN Suda veya sulu bir çözeltide çözündüğünde yüzey gerilimini etkileyen (çoğunlukla azaltan) kimyasal bileģik. surface active agent yüzey aktif madde surfactant surfaktan

33 SURFAKTAN Tip II alveol epitel hücrelerinde sentezlenen yüzey aktif bir maddedir Alveol kompliansını artırarak, atelektaziyi önler

34 SURFAKTAN

35 SURFAKTAN PROTEĠNLERĠ SP-A; Tubuler miyelin, konak savunması Hidrofilik SP-D; Surfaktan lipid dengesi, konak savunması, antioksidan Hidrofobik SP-B; Yüzey geriliminde azalma, tubuler miyelin, Tip 2 hücre fonksiyonu, dengeli dağılım SP-C; Yüzey geriliminde azalma, film stabilitesi, dengeli dağılım

36

37 Yeterli Endojen Pulmoner Surfaktan Alveollerin Yüzey Gerilimini Azaltarak Kollapsa KarĢı Korur Normal inspirasyon Normal ekspirasyon

38 Ekzojen Surfaktan Eksikliği Olan Bebeklerde Endojen Surfaktanın Yerine Geçer Surfaktansız solunum Ekzojen surfaktan sonrası

39 SURFAKTANIN FONKSĠYONLARI Surfaktan fagositozu destekler Surfaktan mukus plaklarını çözer Alveol Tip II pnömosit surfaktan salgılar Surfaktan alveolleri stabilize eder Bronşiyol Yabancı partiküllerin taģınması Surfaktan kaygan bir tabaka oluģturur Surfaktan bakterilerin yapıģmasını önler

40 SURFAKTAN SENTEZ VE SALINIMI Yapım yeri haftadan sonra tip II pnömotositler Depolanma 24. haftadan sonra lameller cisimcikler Sekresyon hf dan sonra

41 SURFAKTAN KULLANIM ALANLARI RDS RDS dışı MAS Neonatal pnömoni Pulmoner hemoraji Konjenital diyafram hernisi BPD Surfaktanın genetik eksikliği Bronşiolit Akut akciğer hasarı/ards

42 SURFAKTAN SENTEZĠ VE DÖNGÜSÜ Hipoksi Asidoz Enfeksiyon Hipotermi Kanama Alveol ödemi Döngüyü bozar

43 RDS Primer RDS; Doğumdan hemen sonra surfaktanın eksikliğine bağlı olarak geliģir Sekonder surfaktan eksikliği; surfaktanın sentez veya döngüsündeki sorunlar nedeniyle geliģen RDS tablosudur Pnomoni, hipoksi, akciğer kanaması, mekonyum aspirasyonu

44 RĠSKLER Prematürelik (GH<34 hf.) Erkek cinsiyet Asfiksi Ġnfeksiyon Çoğul doğum (2.bebek) Diabetik anne bebeği Konjenital hipotroidi Elektif sezeryan Hipotermi Genetik yatkınlık riski artırır

45 Antenatal Steroid RDS Riskini Azaltır

46 Konjenital SP-B Eksikliği 1993 yılında, SP-B eksikliği nedeniyle doğumdan hemen sonra RDS klinik tablosu ile kaybedilen zamanında doğmuģ 3 kardeģ tanımlanmıģ ve bu olguların akciğer dokusunda SP-B nin olmadığı gösterilmiģtir. 121ins2 mutasyonu (+) Nogee LM. N Engl J Med 1993;328:

47 RDS PATOFĠZYOLOJĠSĠ

48 BULGULAR Doğumdan sonraki 4-6. saatlerde Takipne Ġnleme Siyanoz Retraksiyon Apne Hipotansiyon, ödem Prematürelikle ilgili bulgular

49 Akciğer grafisi TANI Kan gazları Hipoksemi, respiratuar asidoz

50 TEDAVĠ Tedavide amaç hastaları yaģatmak ve bunu da hastalığın yada tedavinin yan etkilerini en aza indirerek yapmaktır.

51 TEDAVĠ SURFAKTAN

52 SURFAKTAN Alveol yüzey gerilimini azaltır, Akciğer kompliansını artırır, Akciğer ödeminin azalmasına katkıda bulunur, Atelektaziyi önler, Surfaktan havuzuna katkıda bulunarak döngüye katılır,

53 Mortalite, RDS-HASAR Morbidite Pulmoner hava kaçağı (PTX, PIA), Kronik akciğer hastalığı (BPD), İntraventriküler kanama, Nekrotizan enterokolit, Nozokomial enfeksiyonlar, Prematürite retinopatisi, Patent duktus arteriozus Pulmoner kanama Nörolojik, gelişimsel, davranışsal, tıbbi veya eğitsel sonuçlar

54 SURFAKTAN ve????????... Kime? Hangi haftada? Nerede Ne zaman? Nasıl? Hangi doz? Kaç tekrar? Hangi preparat? Hangi destek?

55 SORUN Kanıta dayalı TIP ÇalıĢmalar Antenatal steroid öncesi Erken CPAP (doğumda) öncesi INSURE OUT Doğumda CPAP IN

56 PRATĠĞĠMĠZE NELER GĠRDĠ?

57

58 Respiratuvar Distres Sendromu Yönetiminde 2013 Avrupa Konsensusu

59

60 Sweet D, Bevilacqua G, Carnielli V, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J Perinat Med 2007;35: Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants update. Neonatology 2010;97: Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants update. Neonatology 2013;103(4): Bir sonraki 2016

61 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL.

62 RDS Tedavisinde Avrupa Konsensus Kararları, 2013 DOĞUM ÖNCESİ BAKIM DOĞUM SALONUNDA YAKLAŞIM SURFAKTAN TEDAVİSİ OKSİJEN DESTEĞİ NON-İNVASİVE SOLUNUM DESTEĞİ SOLUNUM DESTEĞİ DİĞER MEDİKAL TEDAVİLER DESTEK TEDAVİLERİ

63 KANIT DÜZEYLERĠ VE ÖNERĠ DERECESĠ

64

65

66 DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM

67 DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM RDS ye yönelik müdahale doğum öncesinde baģlar Yakın iletiģim

68 DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM 1. Annenin 3. düzey YYBÜ olan hastaneye sevki. Anne karnında transport (C) 2. Antenatal steroid hafta tüm gebelere (A) 3. 2.kür antenatal steroid (2-3 hafta geçti) GH<34. hafta olan (A)

69 DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM 4. Travaysız sezeryan terme kadar her gestasyon yaģında antenatal steroid (B) 5. PPRM olan gebelere antibiyotik verilmelidir (A) preterm doğum riskini (Amoksisilin-klav NEK) 6. Tokolitik (C)

70 ANTENATAL STEROĠD KULLANIMI Betametazon (2x12 mg) ĠM - 24 saat arayla Mortalite RDS Ġntrakraniyal kanama Nekrotizan enterokolit Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD

71 DOĞUM SALONU

72 DOĞUM SALONU Canlandırma Ekip ĠĢi Lider Roller belirlenmeli UYUM Doğum öncesi ile ilgili bilgi RĠSK TAHMĠNĠ

73 DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU ÖNERĠLERĠ 1. Preterm bebeği anneden aģağıda tutarak göbeği 60 sn sonra klempe et, placento - fetal transfüzyon (A) 2. Canladırmada oksijen karıģtırıcısı ve nabız oksimetresi kullanılmalı. %21-30 oksijen baģlanmalı, O 2 sat ve kalp hızına göre oksijen veya (B)

74 DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU ÖNERĠLERĠ 3. Spontan solunumu olan bebeklerde nazal prong veya maske ile doğum salonunda uygulacak 5-6 cm H 2 O CPAP ile stabilizasyon (A) 4. Maske ile pozitif basınçlı ventilasyona cevap vermeyen bebekler entübasyon edilmeli (A). Stabilizasyonu için entübasyon gerekiyorsa surfaktan verilmeli (A).

75 DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU ÖNERĠLER 5. <28 hft pretermler doğar doğmaz plastik torba içine ve radyant ısıtıcı altına konmalı (A) 6. Radyant ısıtıcının bebeği fazla ısıtmaması için 10 dk içinde servo-kontrol (B)

76 DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU ÖNERĠLER Preterm bebeği anneden aģağıda tutarak göbeği 60 sn sonra klempe et, placento - fetal transfüzyon (A) Geç klempe edilirse Kan volümü Postnatal transfüzyon ihtiyacı ĠVK %50 NEK hft arası doğanlarda kordonu sağmak ya da sıvazlamakta etkili

77 HĠPO VE HĠPERTERMĠNĠN ÖNLENMESĠ HĠPOTERMĠ artan morbidite ve mortalite ile iliģkilidir Oksijen tüketimi artar, Canlandırma zorlaģır, Koagulasyon parametreleri olumsuz etkilenir, Asidoz geliģir, Fetal dolaģımdan neonatal dolaģıma geçiģ gecikir.

78

79 SURFAKTAN UYGULANMASI

80 SURFAKTAN UYGULANMASI Surfaktan uygulaması ile MORTALĠTE, HAVA KAÇAĞI SENDROMLARI ve BPD hızında belirgin azalma sağlanır. Surfaktanın mortalite azaltıcı etkinliği en çok <30 hafta veya <1250 g prematürelerde belirgindir

81 SURFAKTAN UYGULANMASI 1. Doğal surfaktan preparatları kullanılmalıdır (A) 2. Erken kurtarma tedavisi standart olup, ELBW ve annesi antenatal steroid almamıģ, Stabilizasyon için entübasyon gerektirenlere doğum salonunda proflaktik surfaktan Ģeklinde uygulama yapılabilir (A)

82 SURFAKTAN UYGULANMASI 3. Erken kurtarma tedavisi; <26 hft FiO 2 > %30 üzeri >26 hft FiO 2 gereksinimi > %40 üzeri ise verilmeli (B) 4. BaĢlangıç dozu, 200mg/kg Poraktant alfa 100mg/kg poraktant alfa ya da 100 mg/kg Beractant a göre daha iyi (A)

83 SURFAKTAN UYGULANMASI 5. INSURE [Intubate SURfactant-Extubate to ncpap veya nazal-ippv (NIPPV)] (B) 6. Eğer gerekiyorsa ikinci ve üçüncü dozlar uygulanabilir (A) O 2 ve MV

84 SURFAKTAN PREPARATLARI VE DOZU Jenerik İsim Ticari İsim Kaynak Doz (Volüm) Beractant Survanta Sığır 100 mg/kg/doz (4 ml/kg) Bovactant Alveofact Sığır 50 mg/kg/doz (1.2 ml/kg) Poractant alfa Curosurf Domuz mg/kg/doz ( ml/kg)

85 OKSĠJEN DESTEĞĠ

86 OKSĠJEN DESTEĞĠ SUPPORT ve BOOST II ve COT çalıģmalarının sonuçlarının değerlendirildiği 28 hafta altı 4911 bebeği içeren bir matanaliz; Oksijen saturasyonu %85-89 aralığında tutulan bebeklerde, oksijen saturasyonu %91-95 olanlara göre mortalite ve NEK daha sık ve ROP daha az olduğunu göstermiģtir. BPD, beyin hasarı ve PDA görülme sıklığı benzer bulunmuģtur. Saugstad OD, Aune D Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55-63

87 OKSĠJEN DESTEĞĠ 1. O 2 sat. %90-95 aralığında tutulması (B). 2. Surfaktan sonrası hiperoksi (FiO 2 ) (C). 3. Postnatal dönemde oksijen saturasyonunda belirgin iniģ- çıkıģlar önlenmeli (C).

88 NON-ĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠ

89 NON-ĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ ÖNERĠLER 1. RDS riski olanlara CPAP (<30 hft) doğumu takiben hemen baģlanmalı (A) 2. CPAP kısa binazal pronglarla veya maske uygulanmalı ve 6 cmh 2 O dan aģağı baģlanmamalı (A) (klinik, oksijenizasyon, perfüzyon ) (D)

90 NONĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ ÖNERĠLER 3. RDS CPAP ve surfaktan (erken kurtarma)- ĠDEAL (A) 4. Ekstübe edildikten sonra CPAP yerine nazal- IPPV (NIPPV) kullanılabilir (A)

91 MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ

92 MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ 1. MV-Diğer non-invasiv yöntemler yararlı olmadığı zaman uygula- SON ÇARE (B). Kısa süre (B) 2. Tidal volüm hedefli ventilasyon (A) Vent. Süresinde BPD 3. HFOV kurtarma amaçlı kullanılabilir (B)

93 MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ 4. Weaning sırasında (>ph 7.22) kadar hiperkarbiye izin ver (B) 5. Hipokarbiden kaçın (B) BPD PVL

94 MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ 6. Kafein Apne Ventilatörden ayırma (A) Noninvasiv solunum desteği alan (<1250 g) bebeklere de baģlanabilir (B) 7. Postnatal 1-2 hft.da olup halen ekstübe edilemeyen pretermlere kısa süreli düģük (<0.2 mg/kg/gün) veya çok düģük doz (0.05 mg/kg/gün) deksametazon kullan (A)

95 SEPSĠS PROFLAKSĠSĠNDE ÖNERĠLER

96 SEPSĠS PROFLAKSĠSĠNDE ÖNERĠLER 1. RDS li bebeklerde sepsis dıģlanana kadar antibiyotik baģlanması, Dar spektrum (penisilin veya ampisilin + aminoglikozid) (D) Kısa sürede kesilmesi (C). 2. <27 hft ya da <1000 g 1.gün Flukanozol baģlanması (3 mg/kg, haftada 2 gün, 6 hafta) (A)

97 DESTEK TEDAVĠ ÖNERĠLERĠ

98 DESTEK TEDAVĠ ÖNERĠLERĠ 1. Vücut ısısını daima C arasında tut (C) 2. Nemlendirmesi yüksek küvöze al ve iv ml/kg/gün sıvı baģla (D) 3. Günlük sıvı miktarı serum Na değeri ve kilo kaybına göre bireysel ayarlanmalı (D)

99 4. Ġlk birkaç gün Na verilmemesi ve diürez baģladıktan sonra eklenmesi ayrıca sıvı ve elektrolitlerin yakın takibi (B) 5. TPN ilk gün baģlanmalı ve hızla (tolere edebildiği ölçüde) 3.5 g/kg/gün protein ve 3.0 g/kg/gün lipide çıkılmalı (C) 6. Minimal enteral beslenme de ilk gün (10-20 ml/kg/gün) baģlanmalı (B)

100 KAN BASINCI PERFÜZYON ve PDA ÖNERĠLERĠ

101 KAN BASINCI PERFÜZYON ve PDA ÖNERĠLERĠ 1. Doku perfüzyon bozukluğu Arteriyel hipotansiyonun tedavisi (C) 2. Hb normal düzeylerde tutulması (D) Solunum desteği alan bebekte Ġlk hafta 12 g/dl, Ġkinci hafta 11 g/dl, sonra 9 g/dl 3. PDA kapatma kararı; indometazin ve ibufen eģit etkinlikte (A)

102 KAN BASINCI VE PERFÜZYON YÖNETĠMĠ İlaç Doz Açıklama Serum fizyolojik 10 ml/kg Hipovoleminin kesin olduğu durumlarda Dopamin 2-10 µg/kg/dk Genellikle ilk tercih Dobutamin 2-20 µg/kg/dk Miyokardiyal disfonksiyondan şüphelenildiğinde Adrenalin 0,01-0,05µg/kg/dk Hidrokortizon 1 mg/kg/doz (Günde 3 kez) Dirençli hipotansiyonda

103 GENEL ÖNERĠLER

104 GENEL ÖNERĠLER 1. Elektiv C/S risk yoksa 39 hft dan önce yapılmamalı (B) 2. Ġnhale nitrik oxide uygulaması RDS li bebeklerde faydalı değil (A)

105 GENEL ÖNERĠLER 3. Surfaktan pulmoner kanamada oksijenasyonu düzeltmek için kullanılabilir. Fakat uzun dönemde yararı olmayabilir (C). 4. BPD de surfaktan kısa süre yararlı olabilir. Önerilmiyor (C)

106 AMERĠCAN ACADEMY OF PEDĠATRĠCS Sürfaktan proteni-b içeren sentetik bir sürfatkan (Lucinactant) akut mortalite ve morbidite üzerine hayvan kaynaklı sürfaktanlar kadar etkilidir

107 ÖNEMLĠ NOKTALAR Anne Karnında Transport Antenatal Steroid Kordun Geç Klemplenmesi Isının Korunması (plastik poģet ve açık yatak) Oksijenin Çok Dikkatli Kullanılması (karıģtırıcı) MV den uzak durulması Doğumda CPAP ± Erken kurtarma Agresif Parenteral ve Erken Enteral Beslenme Antibiyotiklerin Dikkatli Kullanılması (kısa ve dar spektrum)

108

109 Kalaylı Seramik

110 İlk Ticari Formüla 1867, Henri Nestlé Banana feeder

111

112 kauçuk meme baģlıkları

113 Teşekkürler