Havacılık Emniyeti. 7. Hafta Kaza Modelleri. Öğr. Gör. Tevfik Uyar, Uçak Müh. & MBA

Transkript

1 Havacılık Emniyeti 7. Hafta Kaza Modelleri Öğr. Gör. Tevfik Uyar, Uçak Müh. & MBA İstanbul Kültür Üniversitesi Hava Lojistiği ve Havacılık Yer Hizmetleri Bölümleri

2 Geçen Hafta Geçen hafta neler öğrendik? - Kaza - Kırım - Olay - Risk - Tehlike 2

3 2. Hafta Hakkında Bu haftaki derslerimizde: - Olası Kaza / Kırım Nedenleri - Reason Kaza Modeli (İsviçre Peyniri Modeli) - SHELL Kaza Modeli 3

4 Beyin Fırtınası Havacılık kazalarının sebepleri neler olabilir? 4

5 Olası Kaza Kırım Nedenleri İnsan Faktörü Teknik Problemler Çevre Yönetim Diğer Mürettebat Tasarım Hataları Meteoroloji İhmaller Terörizm Bakım Arızalar Doğal Afetler Kötü Yönetim Savaş Yer Personeli Yangın Kuş Çarpması Tehlikeli Tasarruf 5

6 Olası Kaza Kırım Nedenleri İnsan Faktörü Teknik Problemler Birgen Air Uçuş No: 301 (1996) Çevre Ölü Sayısı: 189 Yönetim Diğer Mürettebat Kaza kırım Tasarım raporuna göre kaza Meteoroloji nedeni: Hataları İhmaller Terörizm Bakım Yer Personeli Uçuş mürettebatının tutunma Doğal kaybı Arızalar (stall) ikazını tanıyamamaları Afetler ve kontrolü geri ele almak için gerekli prosedürü uygulayamamaları Yangın Kötü Yönetim Tehlikeli Tasarruf Savaş 6

7 Olası Kaza Kırım Nedenleri Teknik Problemler United Airlines Uçuş No: 811 (1989) Çevre Yönetim Ölü Sayısı: 9 / Yaralı:38 Diğer at Tasarım Hataları Tasarım Hatası: Kargo kapısı Meteoroloji İhmaller tasarımının dışa doğru açılmaya yönelik olması. Terörizm Arızalar Doğal Afetler Kötü Yönetim Savaş i Yangın Tehlikeli Tasarruf 7

8 Olası Kaza Kırım Nedenleri Çevre Delta Airlines Uçuş No: 191 (1985) Yönetim Diğer Ölü Sayısı: 137 / Yaralı: 28 Meteoroloji Microburst İhmaller Terörizm Doğal Afetler Kötü Yönetim Savaş Kuş Çarpması Tehlikeli Tasarruf 8

9 TARTIŞMA İstatistikler gösteriyor ki, tarifeli uçuşlarda karşılaşılan kaza oranı tarifesiz olanlara göre düşüktür NEDEN? 9

10 Kaza Modelleri SHELL Modeli: Shareware : Yazılım Prosedürler, politikalar, göstergeler, işaretler Hardware : Donanım Uçak, araç, makinalar, aletler Environment : Çevre Çalışma koşulları, hava şartları, doğal afetler, ışık miktarı Liveware : İnsan ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar Çalışan, yönetici, yolcu, müşteri 10

11 Kaza Modelleri SHELL Modeli: SHELL modeline göre kazalar insanın yazılımla, donanımla, çevreyle ve diğer insanla etkileşiminden kaynaklanır. S-L: Yazılım / İnsan - Prosedürlerin anlaşılır olmaması - Politikanın insanları yanlış yönlendirmesi - Prosedürün uygulanmaması - Kontrol listelerinin yetersizliği - Eğitimin yetersizliği vb. ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar 11

12 Kaza Modelleri H-L: Donanım / İnsan - Hatalı tasarımlar - Ergonomiyi dikkate almayan tasarımlar - Kötü konumlandırılmış sistem ve makinalar - İnsanın ihtiyaçlarını dikkate almayan araçlar ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar 12

13 Kaza Modelleri E-L: Çevre - İnsan - Yetersiz ışıkta çalışma - Uyku getiren şartlar - Soğuk hava - Bahar nezlesi ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar 13

14 Kaza Modelleri L-L: İnsan - İnsan - Hiyerarşi - Eksik bilgilendirme - Kin / Nefret / İntikam - Kültürel çatışmalar ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar 14

15 Kaza Modelleri Reason İsviçre Peyniri Modeli: Görünen Sebepler: Kazanın görünen sebebidir. Örtük Sebepler: Bir kazanın görünen nedeni ardında görünmeyen sebepler vardır. Kaza bu görünmeyen sebeplerin art arda gelmesiyle oluşur. ICAO Chicago Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar 15

16 Kaza Modelleri Örnek: Birgen Air Kazası, 1996 Görünen Sebep: Uçak Stalla girdi ve mürettebat bu duruma gerekli yanıtı vermedi. Örtük Sebepler: Emniyetsiz Davranış Zemini: Hiyerarşi ve Eğitim Eksikliği Emniyetsiz Yönetim: Yetersiz eğitim planlaması ve İnsan Faktörleri ile ilgili farkındalık eksikliği. Organizasyonel Faktörler: Şirket kültüründe hiyerarşinin ICAO kabul Chicago görmesi, Konvansiyonu Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar eğitim departmanının eksikliği, eğitim eksikliklerinin ölçecek bir kalite sisteminin yokluğu 16

17 Sınavla İlgili Açıklamalar Arasınav 3 Nisan 2013 Sınav iki bölümden oluşmaktadır. - Birinci bölüm bilgi sorularını kapsar ve toplamı 60 puandır. - İkinci bölüm çoktan seçmelidir(test) ve toplamı 40 puandır. Her iki bölümün öğrencileri sınava ayrı ayrı saatlerde gireceklerdir. Hava Lojistik : 16:00 Sivil Havacılık Yer Hizmetleri : 17:00 17

18 Teşekkürler 18