GERİATRİK SENDROMLAR

Transkript

1 GERİATRİK SENDROMLAR

2 Geriatriksendrom; yaşlı hastalarda sık olarak görülen, yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliliyi arttırabilen klinik durumları ifade etmektedir. Yaşlı hastada meydana gelen sağlık problemlerinin tanımlanmasında yaşı ifade etmek için geriatrik uygun bir tanımlama olmasına rağmen, hastalık tanımı yeterli olmamaktadır. Çünkü, hastalık; etiyoloji ve patolojisi tanımlamış, tek veya iyi bilinen birden fazla klinik bulguyla kendini gösteren bir patolojiyi ifade etmektedir. Geriatrik problemlerde ise tek bir bulguya neden olan farklı etiyoloji ve patogenez varlığı söz konudur bu nedenle hastalık olarak tanımlanmamaktadır.

3

4 "GeriatrikSendrom", ileri yaş kişilerde hastalık grubuna girmeyen klinik durumları tanımlamak için ortaya konmuş bir terimdir. Literatürde farklılıklar görülmekle birlikte, deliryum, düşme, inkontinans, baş dönmesi, senkop, düşkünlük, uyku sorunları, ağrı gibi pek çok yaygın klinik durum, "GeriatrikSendrom" olarak sınıflanmaktadır. 65 yaş ve üzeri kişilerin %49,9'unda 1 veya daha fazla geriatrik sendrom olduğu bildirilmektedir.

5 Geriatrik Sendromlar Üriner inkontinans Bası yaraları Düşmeler Deliryum Malnütrisyon

6 Üriner İnkontinans Üriner inkontinansın yaşlanmayla prevalansı artmaktadır, fakat yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Tanım olarak sosyal ve hijyenik problem oluşturacak düzeyde "istemsiz idrar yapımıdır". Hastada hijyen kaybına, komşu bölge cilt problemlerine, bası yaralarına, psikolojik sıkıntılara, sosyal izolasyona, kendine güven ve saygı yitimine, düşme riskinde artışa, yaşam kalitesinin düşmesine ve bakım evine yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda ise tükenmişlik ve depresyona neden olur.

7 Evdeki yaşlıların %10-15'ini, akut bakım verilen merkezlerdeki yaşlıların 1/3'ünü, bakım evlerindeki yaşlıların 1/2'sini etkilemektedir

8 Geçici Üriner İnkontinans Hastanede yatan hastaların 1/3'ünde, ayaktan başvuranların ise yaklaşık %50'sinde üriner inkontinans geçicidir. En sık görülen geçici üriner inkontinans nedenleri; deliryum, infeksiyonlar -özellikle üriner sistem infeksiyonları, atrofik vajinit, ilaçlar, idrar çıkışında artış, mobilitede kısıtlılık ve fekal impakttır.

9 İlaçlar, geriatrik inkontinansın en sık nedenlerindendir: Özellikle antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan; sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar ve antiparkinson ilaçların kullanımı sonucu üriner inkontinans ortaya çıkabilir. Alfa agonist ilaçlar, asemptomatik prostat obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona neden olabilir.

10 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; öksürük yaparak yaşlı kadında stres inkontinansını artırabilir. Fazla sıvı alınması, diüretikler, metabolik anormallikler (hiperglisemi), sıvı retansiyonu yapan sebepler idrar outputunda artmaya neden olarak inkontinans yapabilir.

11 Kalıcı İnkontinans Detrusor hiperaktivitesi, Detrusor hipoaktivitesi, Çıkış direncinde azalma, Çıkış direncinde artış.

12 Detrusor Hiperaktivitesi Her iki cinsiyette de en sık üriner inkontinans nedenidir. Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden veya detrusor instabilitesinden kaynaklanır. Detrusor hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastalığı ile ilişkili (multipl skleroz, inme, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur. Etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağımsız olarak sık ve aciliyet hissiyle işeme semptomu ile karakterizedir.noktüri ve gece inkontinansı sıktır.

13 Detrusor hiperaktivitesi tedavi : Normal kontraktilitesi olanlarda; 1. Davranış tedavileri, 2. Mesane gevşetici ilaçlar, 3. Aralıklı kateterizasyon seçilmiş olgularda denenebilir. Artmış mesane kontraksiyonları nedeniyle kateter kenarından sızma oluşabilir. Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda; 1. Eğer mesane ıkınma ile tam boşalabiliyorsa önce davranış tedavileri, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir. 2. Eğer rezidü 150 ml'den fazlaysa valsalva manevrası veya intermittant kateterizasyon (gerekirse mesane gevşeticiler eklenebilir); eğer yapılamıyorsa devamlı kateterizasyon.

14 Stres İnkontinansı Yaşlı kadında ikinci en sık inkontinans nedenidir. Pelvik kaslarda gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal üretra ve mesane boynunun abdominal basınç arttığında ürogenital diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden olur. Stres inkontinansının özellikleri: Gündüz saatlerinde az-orta miktarda idrar kaçırma olur. Noktürnal inkontinans nadirdir. Mesane distansiyonu olmadığı halde stres manevrası ile inkontinans olması tipiktir. Erkekte stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi sonrasında sfinkter hasarına bağlı olarak oluşur.

15 Stres inkontinans tedavi Medikal tedavisi yoktur. Konservatif tedavi (kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük varsa tedavisi, kaçağı önlemek için pelvik kasların güçlendirilmesi veya bacakların çapraz yapılması gibi fiziksel manevralar, tampon kullanımı) uygulanır.

16 Çıkış Yolunda Obstrüksiyon Erkekte ikinci en sık inkontinans nedenidir. Nedeni; erkekte prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darlıktır. Kadında nadirdir; atrofik vajinitle birlikte fibrotik değişiklikler, geniş sistoselin basısı, mesane boynu süspansiyonu ameliyatından sonra, mesane taşı sonucu oluşabilir. Çıkış yolunda obstrüksiyona bağlı inkontinansın özellikleri: İşeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir. Daha az sıklıkla retansiyona bağlı taşma inkontinansı gözlenebilir. Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon arasındaki ilişki zayıf olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmadığı için tanıda genellikle ileri testler gerekir.

17 Üretral ObstrüksiyonTedavi 1. Konservatif metotlar; sıvı alımının kısıtlanması, işeme sıklığının ayarlanması; ancak hidronefroz, artmış rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri yoksa uygulanabilir. 2. Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR azsa ve cerrahi yapılamayacaksa mesane gevşetici ajanlar kullanılabilir. 3. Alfa-antagonistler, finasteride (5-alfa redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analogları; hastanın tercihine göre, cerrahi yapılamayacaksa. 4. Cerrahi

18 Detrusor Hipoaktivitesi Yaşlıda %5-10 inkontinans nedenidir. Mesane innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invazyonu ), diyabetik otonom nöropati, B 12 eksikliği, Parkinson hastalığı, alkolizm, vinkristin toksisitesi ve tabes dorsalis sonucu oluşabilir. Kadınlarda genellikle idiyopatiktir.

19 Detrusor hipoaktivitesinin özellikleri: Kronik çıkış yolu darlığı olanlarda detrusorda fibrozis olması sonucu obstrüksiyon kaldırılsa bile mesane fonksiyonu normale gelmeyebilir. Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür. Gece ve gündüz sık sık küçük miktarlarda idrar kaçırma olur. İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam boşalmama hissi, ıkınarak idrar yapma ihtiyacı gözlenir. Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulur.

20 Detrusor HipoaktivitesiTedavi Amaç rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu önlemektir. Dekompresyon ve voiding çalışması yapılabilir, intermittant veya kalıcı kateterizasyon uygulanabilir.

21 Bası Yaraları Bası yarası yumuşak dokuda lokalize nekrotik hasarla sonuçlanan, uzun süreli basınca bağlı deri iskemisinin sebep olduğu lezyon olarak tanımlanabilir. Basıncın büyüklüğü ve süresi lezyon oluşumunda etkendir. Genellikle kemiklerin çıkıntılı bölgeleri üzerinde lokalize olur ve gözlenen doku hasarının düzeyine göre evrelendirilir.

22 Yaşlılarda ciddi ve yaygın bir problemdir. Bütün ülserlerin %70'i 70 yaş ve üzeridir. Hastanede yatanlarda insidans %3-30, evde bakımı yapılanlarda %4-15'tir. En yüksek riskli grup ortopedik hastalar ve yoğun bakım hastalarıdır.

23 Risk Faktörleri İntrensek faktörler: 1. İmmobilite (koma, serebrovasküler olay, nörolojik hastalık, paralizi, cerrahi, premedikasyon, anestezi, katatoni, akut depresyon, sedatif ilaçlar, nöroleptik aşırı dozu), 2. Arteriyoler hipotansiyon (şok, dehidratasyon), 3. Doku hipoksisi [anemi (Hb < 8 g/dl), ateş, hipermetabolizma, infeksiyon], 4. Malnütrisyon (düşük beden kitle indeksi, kaşeksi, kilo kaybı, lenfopeni), 5. Cilt problemleri [kuru, çatlak, aşırı nemli cilt, eritem, senil atrofi, steroide bağlı atrofi, mikroanjiyopati (DM), iskemi (periferik vasküler hastalık)].

24 Yaşla ortaya çıkan değişiklikler; 1. Deri lokal kan akımında azalma, 2. Epitel yüzeylerde yassılaşma, incelme, 3. Deri altı yağ dokusunda azalma, 4. Kollajen fibril elastikliğinde azalma Doku hipoksi toleransında azalma, 5. Deri ağrı sensitivitesinde azalma, 6. Sakral mobilite skorunda azalma.

25 Ekstrensek faktörler: 1. Basınç, 2. Yüzülme-cildin iki tabakası arası, 3. Sürtünme-cilt ve yabancı yüzey arası epidermal tabaka hasarı, 4. Maserasyon-aşırı nem, terleme, inkontinans.

26 Bası Yaralarının Sık Görüldüğü Yerler Bası yaraları en sık; sakrum, ischial tüberositas, trokanter, kalça, topuk, diz ve ayak bileğinde görülür. Dirsek, skapula, vertebra, kostalar, kulak, oksiput ve burun ise nadir görüldüğü yerlerdir.

27 BasıYaralarınınEvreleri(Shea sınıflandırması) Evre 1: İntakt deride solmayan eritem. Ülsere predispozandır. Zencilerde renk değişikliği, sıcaklık, ödem, endürasyon, sertlik. Geri dönüşümlü. Evre 2: Epidermis ve/veye dermisi içeren parsiyel kat derikaybı. Abrazyon, bül, yüzeyel ülser.geri dönüşümlü. Evre 3: Deri altı dokuda hasar ve ülseri içeren fasiyaya uzayabilen tam kat deri kaybı. Yüzeyel ülser. Hayatı tehdit edebilir. Evre4:İlerlemişhasar, doku nekrozu, kas, kemik, destek dokuları içeren (tendon, eklem) tam kat deri kaybı. Osteomiyelit, septik artrit fatal olabilir.

28 Tedavi İnfeksiyon kontrolü: Derinden kültür alınması, yara temizliği ve uygun pansuman (kalıcı nemli pansuman) önemlidir. Pürülan, kötü kokulu akıntı saptanırsa; pansumanın sıklığı artırılır ve lokal antibiyotik (?) (gümüş sülfadiazin, antibiyotik) uygulanır. Bakteriyemi, selülit, osteomiyelit, sepsis gelişirse; sistemik antibiyotik uygulanır.

29 Yara bakımı: Debridman, yara temizliği, günde üç-dört kez nemli pansuman, adjuvan tedavi ve gerekirse cerrahi uygulamayı içerir. Yara temizliği yapılırken; tüm eksüda, nekrotik doku, metabolik artıklar uzaklaştırılmalı, en az miktarda kimyasal madde ve travma ile, uygun irrigasyonla yapılmalı, her pansuman değişiminde yapılmalı, antiseptikler kullanılmamalı.

30 Düşmeler Altmış beş yaş ve üzeri hastaların üçte birinden fazlası her yıl düşmektedir ve bunların yarısında düşmeler rekürrendir. Her 10 düşmeden biri yaşlıda mortalite ve morbiditeyi artıran ve yaşam kalitesini bozan kalça ve diğer bölge kırıkları, subdural hematom, kafa travması veya ciddi yumuşak doku travmasına neden olmaktadır

31 Düşme İçin Risk Faktörleri Kas güçsüzlüğü Düşme öyküsü Yürüme problemleri Denge problemleri Yardımcı cihaz kullanımı Artrit Depresyon Ortostatik hipotansiyon Kognitif fonksiyon bozuklukları Görme problemleri Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma Dört veya daha fazla ilaç kullanımı

32 Düşen Hastaların Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Daha önceki düşmenin değerlendirilmesi: Düştüğü çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme yüzeyleri, zayıf aydınlatma), düştüğü dönemde hastanın yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı, düşme öncesi baş dönmesi olup olmadığı ve yaralanmanın tipi sorgulanmalıdır. İlaç öyküsünün değerlendirilmesi: Hastaya reçeteli veya reçetesiz kullanılan tüm ilaçlar detaylı sorulmalı, ilaç sayısı saptanmalı, dört ve daha fazla ilaç kullanımının düşme riskini arttırdığı unutulmamalı, yüksek risk grubunda olan ilaçlara (benzodiazepinler, diğer uyku ilaçları, nöroleptikler, antidepresanlar, antikonvülzanlar, klas IA antiaritmik ajanlar gibi) özellikle dikkat edilmelidir.

33 Görmenin değerlendirilmesi: Görme keskinliği, derinliği ve kontrast duyarlılığını kapsayan görme muayenesi yapılmalı, katarakt açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Postüral kan basıncı ölçümü: En az beş dakika supin pozisyonunda yattıktan sonra ilk kan basıncı, hemen ayağa kalktıktan ve iki dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Ayağa kalktıktan hemen veya iki dakika sonra sistolik kan basıncında 20 mmhg (veya %20) düşme semptomatik veya asemptomatik olsun postüral hipotansiyon olarak kabul edilmelidir.

34 Denge ve yürümenin değerlendirilmesi: Denge ve yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir test olan kalk ve yürü testi kullanılabilir. Bu test yapılırken hastaya ellerini ve kollarını kullanmadan oturduğu sandalyeden kalkması, birkaç metre yürümesi ve geriye dönmesi söylenir Nörolojik değerlendirme: Kas kuvveti ve propriyoseptif duyu muayenesi yapılmalı, hastalar kognitif fonksiyon bozukluğu ve depresyon açısından değerlendirilmelidir. Kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi: Bacak değerlendirmesi (eklemler, hareket genişliği) ve ayak muayenesi yapılmalıdır. Kardiyovasküler değerlendirme: Senkop, aritmi ve koroner arter hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır.

35 Deliryum Yaygın görülen bu klinik sendrom kendini akut kognitif disfonksiyon ve dikkatsizlik ile göstermektedir. Geçmişte akut ve geçici bir tablo olarak tanımlanırken, günümüzde artık kronik ve kalıcı olabildiği bilinmektedir. Uzun dönemde de kişide kognitif değişikliklere neden olmaktadır. Deliryum ileri yaş grubunda, fonksiyonel bozulma, bağımsızlık kaybı, kuruma yerleşme ve ölüm gibi olaylar zincirinin başlatıcı veya anahtar parçası olduğu düşünülmektedir. Toplumdaki genel prevalansı %1-2 olmasına karşın genel hastane yatışına baktığımızda bu oran %14-24'lere çıkmaktadır. Hastaneye yatış döneminde ise, özellikle postoperatif, yoğun bakım, subakut ve palyatif bakım kliniklerinde, insidans %6'dan %56'lara kadar artabilmektedir.

36 Risk faktörleri Demans veya kognitif bozukluk, ileri yaş, deliryum veya nörolojik hastalık öyküsü, ek hastalıkların çokluğu, erkek cinsiyet, kronik renal veya hepatik hastalık, duysal bozukluk, immobilizasyon, ilaçlar (sedatif hipnotik, narkotik, antikolinerjik, steroid, polifarmasi), akut nörolojik hastalık, cerrahi, çevre, ağrı, emosyonel distres, uyku yoksunluğu, metabolik bozukluk sayılabilir.

37 Patofizyoloji tam olarak anlaşılmış değildir. Ancak şu andaki kanıtlar; ilaç toksikasyonu, inflamasyon ve akut stres cevaplarının nörotransmisyonda bozulmaya neden olarak deliryum tablosu yarattığı yönündedir. Klinik öykü, davranış izlemi ve kognitif değerlendirme ile tanı konabilir. Önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasına karşın, patofizyolojinin tam anlaşılamaması, klinik pratikte sıklıkla gözden kaçması ve tanı konulamaması nedeniyle tedavi başarısı düşüktür. Genellikle tedavi stratejisi koruma ve semptom yönetimine odaklanmıştır.

38 Malnutrisyon Toplumda yaşayan yaşlı populasyonda malnutrisyon oranları farklı kaynaklarda %5-15 arasında değişmekteyken hastanede yatan hastada ve huzurevinde oranlar daha da artmakta %37-82 arasında değişmektedir.

39 Malnütrisyon, kas iskelet sistemini etkileyerek kas gücünde azalma, Eklem mobilitesinde bozulma, Kemik yoğunluğunda azalma, İmmun sistemi etkileyerek enfeksiyonlara yatkınlık, Solunum sistemini etkileyerek maksimal ventilasyon gücünde azalma, Kardiyovasküler sistemi etkileyerek kardiyak atım hacminde azalma, bradikardi, B12 vitamini eksikliği ile sinir sistemini etkileyerek bilişsel fonksiyonlarda azalmaya neden olur. Sonuç olarak, enfeksiyonlarda artış, bası yarası gelişimi, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği sıklığında artış ile hastaneye yatışları ve mortaliteyi arttırmaktadır.

40 Yaşlıda malnütrisyon nedenleri arasında öne çıkan önemli bir kavram da The Anoreksia of Ageing tir. Anoreksia; iştahın azalması ve/veya yiyecek tüketiminde azalma olarak tanımlanmaktadır.

41 Yaşlanmaya bağlı fizyolojik anoreksiyada en önemli nedenler; acıkma ve doymanın kontrol mekanizmalarının bozulması, tat duyusunun azalması,egzersizde ve enerji tüketiminde azalma, gastrointestinal motilitenin değişmesi, fundus kompliansının azalması,mide boşalmasının uzamasıdır.

42 Anoreksiyaya neden olan ekstrensek diğer faktörler ise sosyal faktörler (fakirlik, yiyeceğe ulaşamama, yemek yapamama,yalnızlık gibi), psikolojik faktörler (depresyon,yas, demans, ölüm korkusu gibi), ilaçlar (antibiyotikler,antidepresanlar, kardiyak ilaçlar gibi) ve eşlik eden hastalıklardır.

43 Malnütrisyon saptanan yaşlıda mutlaka altta yatan neden araştırılmalı bu arada yaşlının beslenmesi takviye edilmelidir. Beslenme desteğinde herhangi bir kontrendikasyon olmaması ve gastrointestinal yolun açık olması halinde öncelikle enteral yol tercih edilmedir.

44

45

46

47

48 TEŞEKKÜRLER