ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME

Transkript

1 T.C. PAMUKKALE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES NÖROLOJ ANABLM DALI ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME UZMANLIK TEZ DR. SBEL GÜLER TEZ DANIMANI PROF. DR. LEVENT SNAN BR I

2 T.C. PAMUKKALE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES NÖROLOJ ANABLM DALI ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME UZMANLIK TEZ DR. SBEL GÜLER TEZ DANIMANI PROF. DR. LEVENT SNAN BR DENZL-2009 II

3 III

4 TEEKKÜR Tez dan manlm üstlenen, her zaman ve her türlü konuda yardmn, bilgisini ve zamann esirgemeyen, yeti memde büyük emei geçen, bana her zaman çok inanan ve güvenen, çal malarmn en büyük destekçisi deerli hocam Sn. Prof. Dr. Levent Sinan Bir e, tüm eitim sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandm, her türlü konuda yardmn ve desteini esirgemeyen, eitimimde büyük pay sahibi olan ve kendisi ile çal maktan her zaman onur duyduum deerli hocam Sn. Prof. Dr. Attila Ouzhanolu na, eitimim süresince her türlü konuda bilgi ve deneyimlerinden faydalandm deerli hocalarm Sn. Yrd. Doç. Dr. Çaatay Öncel, Sn. Yrd. Doç. Dr. Göksemin Acar a ve tez çal mamda postürografi konusundaki yardmlar için deerli hocam Sn. Prof. Dr. Füsun Ardç a sayg ve te ekkürlerimi sunarm. Rotasyonlarm srasnda kymetli bilgilerinden yararlandm sayn hocalarma içten te ekkürlerimi sunarm. Birlikte çal maktan mutluluk duyduum asistan arkada larma, kliniimiz hem ire ve personeline ükranlarm sunarm. Ayrca sevgi, sabr ve desteini benden esirgemeyen ve sahip olduum tüm deerleri kazandran anne ve babama derin ve sonsuz te ekkürlerimi sunarm. I

5 ÇNDEKLER Sayfa No GR 1 GENEL BLGLER 3 PARKNSON HASTALII 3 Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji 3 Klinik 6 Tan) Kriterleri 9 Etyoloji, Nöropatoloji 11 Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal Tedaviler 12 Pramipeksol 16 DENGE 21 Dü;me, Postüral nstabilite, Postürografi 24 PARKNSON HASTALIINDA DENGE 28 Parkinson Hastal)7)nda Yürüme ve Dü;me 30 Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite 31 Parkinson Hastal)7) ve Postürografi 33 GEREÇ VE YÖNTEM 35 BULGULAR 49 TARTIMA 71 SONUÇLAR 101 ÖZET 107 YABANCI DL ÖZET 109 KAYNAKLAR 111 EKLER 125 II

6 TABLOLAR ÇZELGES-I Sayfa No Tablo- 1 Parkinsonizm tan kriterleri 4 Tablo- 2 Parkinsonizm klasifikasyonu 5 Tablo- 3 Parkinson hastalnn klinik tans 10 Tablo- 4 Dopamin agonistleri ve dopamin reseptörleri 15 Tablo- 5 Postürografik testler: Test Pozisyonlar (NO-HF) 39 Tablo- 6 Hasta ve kontrol grubunun ya ortalamalar ve cinsiyet 49 oranlar Tablo- 7 Hastalarn demografik özellikleri 50 Tablo- 8 Hastalarn ilaç almadan ve 1.5 mg PM ve 3 mg PM ile 51 H&Y evre deerleri Tablo- 9 Hastalarn ilaç almadan ve 1.5 mg PM, 3 mg PM 52 alrlarken saptanan BPHDÖ skorlarna ait istatistiki veriler Tablo 10 Hasta ve kontrol grubunun ba langçta ve 1,5 ay 53 sonunda BDÖ skorlarna ait istatistiki veriler Tablo 11 Hastalarn ilaç almadan elde edilen BDÖ skorlaryla, mg ve 3 mg PM ile elde edilen BDÖ skorlar Tablo-12 Hasta ve kontrol grubunun global dü me riski yüzde 55 deerlerine ait istatistiki veriler Tablo-13 Hastalarn global dü me riski yüzde deerleri (ilaç 56 öncesi ilaç sonras) Tablo-14 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda 58 herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-15 Hastalarn merkezi vestibüler alanda herhangi bir 59 bozukluun saptand pozisyon saylarnn kar la trlmas III

7 TABLOLAR ÇZELGES-II Sayfa No Tablo-16 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda tüm pozisyonlardan elde edilen bozukluklarn arlk dereceleri toplamnn ilaç öncesi ve ilaç sonras istatistiki verileri Tablo-17 Hasta grubunun merkezi vestibüler alanda tüm pozisyonlarda elde edilen bozukluklarnn arlk dereceleri toplamnn kar la trlmas (farkl ilaç dozlarnda) Tablo-18 Hasta ve kontrol grubunun görsel alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarn ait istatistiki veriler Tablo-19 Hastalarda görsel alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri Tablo-20 Hasta ve kontrol grubunun vestibüler alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-21 Hastalarda vestibüler alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri Tablo-22 Hasta ve kontrol grubunun somatosensöriyel alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-23 Hastalarda somatosensöriyel alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri IV

8 EKLLER ÇZELGES Sayfa No ekil - 1 Pramipeksolün yaps ekil - 2 Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör alt tiplerinin rolü ekil - 3 Postürografi ile denge ölçümü ekil - 4 Dü me riskinin deerlendirilmesi ekil- 5 Duru özet raporu ekil - 6 Normal insanlarda Fourier spektrumu ekil - 7 Derecelendirme skalas V

9 KISALTMALAR BDÖ BERG DENGE ÖLÇECD BPHDÖ.BDRLEEDK PARKDNSON HASTALICI DECERLENDDRME ÖLÇECD DA...DOPAMDN AGONDSTLERD DOPS. DDHDDROKSDFENDLSERDN H&Y HOEHN &YAHR Levo DOPA..L-DOPA PH...PARKDNSON HASTALICI P.POSTURAL DNSTABDLDTE PM...PRAMDPEKSOL SN SUBSTANSDYA NDGRA STN SUBTALAMDK NÜKLEUS VI

10 GR Parkinson Hastal (PH) sk görülen bir nörodejeneratif hastalktr. Altm ya üzerindeki popülasyonun %1-2 sini etkilemektedir. PH de özellikle motor fonksiyonlar etkilenmektedir. Kardinal bulgular tremor, rijidite, bradikinezi-hipokinezi, postüral refleks kayb, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir (1). Postural insitabilite (PD), PH de yaygn ve ciddi bir problemdir. Tüm Parkinson hastalarnda uzun süreli izlemde %96 orannda görülür (2). Koller ve arkada lar her 100 Parkinson hastasnn 38 tanesinde dü me gerçekle tiini, bu hastalarn, %13 ünde krk olu tuunu, %18 hastann hastaneye yatrldn, %3 hastann ise tekerlekli sandalyede olduunu bildirmi lerdir (3). Ayrca PD, hastaln sadece son dönemine snrl bir semptom deildir, ilk semptomu olarak da ortaya çkabilmektedir (6). Daha önce yaplm bir çal mada L-DOPA nn PD ye kayda deer etkisi olmad gösterilmi tir (4). Derin beyin stimulasyonun tremor, diskinezi, off motor semptomlarna etkili olduu gösterilmi tir. Ancak, derin beyin stimülasyonunun da PD yi iyile tirici etkisi gösterilmemi tir (5). Pramipeksol (PM), aminothiazole grubundan, D2 dopaminerjik reseptörlere selektif, ayrca D3 reseptörlerine de etkili, nonergo dopamin agonistidir (1). Dopamin benzeri aktiviteye sahiptir. Dnvivo ve invitro hayvan çal malarnda, PM nin çe itli nöroprotektif özellikleri olduu gösterilmi tir. Bunlar içinde; dopamin otoreseptör agonisti özellii, antioksidan özellii, mitokondrial geçirgenlii bloke etmesi, trofik faktörlerin salnmasn uyarabilmesini sayabiliriz. Klinik çal malarda PM nin olumlu farmokokinetik özellikleri olduu dorulanm tr. Erken ve orta evre PH de monoterapide etkili olduu, ileri evre PH de L-DOPA tedavisine eklenmesinin de faydal olduu gösterilmi tir. PM nin, ayrca major depresyonda etkili olduu klinik çal malarda gösterilmi tir. PM ek olarak, L-DOPA tedavisine olan gereksinimi birkaç yl geciktirmektedir (1). 1

11 Erken evrede PH de PD yi inceleyen az sayda yayn bulunmaktadr. Amacmz, erken evrelerde PD orann ve iddetini belirlemek ve erken evrede yaygn olarak kullanlan bir dopamin agonistinin bu bulgu üzerine etkisini klinik olarak ve postürografi e liinde deerlendirmektir. Postürografi, dengeyi ölçme metodu olup, denge sorunlarnn sistematik olarak dökümünün salanmas amacyla geli tirilmi kombine test protokolüdür. Denge fonksiyonunu daha ayrntl ve nesnel olarak deerlendirmek, sorunun hangi alt sistem / sistemlerden kaynaklandn ortaya koymak ve ilaç etkisini monitörize etmek için kullanlm tr. 2

12 GENEL BLGLER PARKNSON HASTALII Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji Parkinsonizm alt kardinal bulgunun kombinasyonu eklinde ortaya çkan bir sendromdur. Bunlar, klinik olarak bradikinezi, istirahat tremoru, rijidite, postural reflekslerde bozulma, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir. Klinik olarak kesin, olas, muhtemel parkinsonizmi tanmlamak için bu bulgularn varl deerlendirilir (Tablo 1). Parkinsonizmin en sk görülen biçimi ilk olarak 1817 ylnda James Parkinson tarafndan shaking palsy (titrek felç) olarak tanmlanan Parkinson Hastal (PH) olarak bilinen idiyopatik tiptir (7). PH patolojik olarak da en fazla substansiya nigradaki pigmentli nöronlarda kayp ve buna e lik eden tipik eozinofilik sitoplazmik inklüzyonlarla (Lewy cisimcikleri) ortaya çkan ilerleyici, Alzheimer hastalndan sonra ikinci srada görülen nörodejeneratif bir hastalktr (8, 9, 10). Dier parkinsonizm tablolar dei ik nedenlere bal olarak ortaya çkabilir (5) (Tablo 2). PH nin klinik olarak parkinsonizmin dier nedenlerinden, özellikle Parkinson art sendromlarndan ayrt edilmesi gerekir. Çünkü bu sendromlarda L-DOPA ya yant kötüdür ve progresyon daha hzldr. PH, parkinsonizm vakalarnn %80'nini olu turmaktadr. Bu uzun sürece ramen, L-DOPA ancak 30 yl önce kullanma sunulmu tur. Ya dei mez bir risk faktörü olup, artan ya la korele olarak hastalk prevelans artmaktadr. Ayn ya grubu kontrollerle kar la trldnda, hastalk grubunda mortalite orannn 2-5 kat artt saptanm tr. Ya am kalitesinde dü ü e neden olmas da önemli bir sorundur. PH dünyann her yerinde, tüm rklarda ve her türlü sosyoekonomik ko ulda ve meslekte görülmektedir. Tipik olarak orta ve ileri ya n hastal 3

13 olup, ortalama ya larnda ba layp, yakla k yllk bir süreçte ilerlemektedir (6,11,12). Hastalarn %5 inde 40 ya ndan önce ba lamakta ve erken ba langçl PH olarak tanmlanmaktadr (13). Dnsidans ve prevalans ya la birlikte yükselir. Erkeklerde biraz daha sktr. 65 ya üstü populasyonun %1 ini etkiler (14). Hastaln prevalans deerleri yaplan çal malarda 80,6-187/ olarak bildirilmi tir (10,15). Eski ehir de yaplan bir çal mada Türkiye için prevalans deeri 111/ olarak bildirilmi tir (16). Çe itli çal malarda farkl sonuçlar bildirilse de genel olarak, toplum tabanl serilerde PH nin yllk insidans de 18 olarak bildirilmi tir (15). Tablo 1: Parkinsonizm tan kriterleri (7) Dstirahat tremoru Bradikinezi Rijidite Postural refleks kayb Fleksiyon postürü Donma (Motor bloklar) Kesin: 1 ya da 2.kriterlerden biri dahil bu bulgulardan en az ikisi olmal Muhtemel: Sadece 1 veya 2. özellik görülür Olas: 3 ile 6 arasndaki özelliklerden en az ikisi görülmelidir. 4

14 Tablo 2: Parkinsonizm Klasifikasyonu (7) I- Primer (diyopatik) Parkinsonizm - Parkinson Hastal -Juvenil Parkinson Hastal II- Sekonder (Edinsel, semptomatik) Parkinsonizm - Dnfeksiyöz: Postensefalitik, yava virüs enfeksiyonu, AIDS - Dlaçlar: Dopamin reseptör blokerleri (Antipsikotikler, antiemetikler), rezerpin, tetrabenazin, alfa metil dopa, lityum, flunarizin - Toksinler: MPTP, CO, Mn, Hg, CS2, metanol, etanol - Vasküler: Multienfarkt demans, Binswanger hastal - Travma: Boksör ensefalopatisi - Hipoksi - Metabolik: Paratiroid hastalklar, hipotiroidi, hepatoserebral dejenerasyon - Hemiparkinsonizm-hemiatrofi - Strüktürel: Beyin tümörleri, normal basnçl hidrosefali, siringomezensefali III- Parkinson Art) Sendromlar - Progresif supranükleer paralizi (PSP) - Kortikobazal-Gangliyonik dejenerasyon - Multisistem Atrofiler (MSA) Shy-Drager sendromu (SDS/MSA-a) Striatonigral dejenarasyon (SND/MSA-p) Sporadik olivopontoserebellar atrofi (OPCA/MSA-c) - Guam n parkinsonizm-demans-als kompleksi - Parkinsonizm-primer demans kompleksi IV-Heredodejeneratif Parkinsonizm - Huntington hastal - Wilson Hastal - Hallervorden- Spatz hastal - Familyal Olivopontoserebellar atrofi - Familyal bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr Hastal) - Seroid-lipofuksinoz - Gerstmann-Straussler-Scheinker hastal - Otozomal dominant serebellar ataksiler (Machado-Joseph hastal) 5

15 Klinik Özellikler PH, yava ba layp ilerleme gösteren bir hastalktr. Esas olarak istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi, PD ile karakterizedir. Bu bulgulara; postür bozukluklar, ayaklar sürüyerek küçük admlarla yürüme, monoton bir ses ile konu ma, bradimimi, sebore, yutma problemleri, azda salya birikmesi, depresyon, anksiyete, paresteziler, kas-eklem arlar, cinsel fonksiyon bozukluklar, otonomik bozukluklar, glabellar reflekste artma, palmomental refleks, emme refleksi, çene refleksinde artma eklenebilir. PH de klinik bulgular geli meden önce, patolojik dei im yllar boyunca devam edebilir. Hastaln ana belirtileri olu madan çabuk yorulma, halsizlik, ki ilik dei iklikleri, uyku problemleri gözlenebilir (17). PH, önceden geleneksel olarak motor sistem hastal olarak ele alnmaktayd. Ancak günümüzde motor ve motor olmayan (otonomik, davran sal, bili sel ve duyusal) tutulu paterni ile daha çok karma k bir hastalk olarak görülmektedir (18,19). PH de görülen klinik bulgular kardinal bulgular ve sekonder bulgular olmak üzere 2 gruba ayrlmaktadr. A.Kardinal Bulgular B.Sekonder Bulgular *Rijidite Kognitif/Nöropsikiyatri Otonomik Semptomlar *Akinezi / Bradikinezi *Anksiyete *Konstipasyon *Dstirahat tremoru *Bradifireni *Ortostatik Hipotansiyon *Postüral Dnstabilite *Uyku Bozukluu *A r Terleme *Donma fenomeni *Depresyon *Seksüel Disfonksiyon *Fleksiyon Postürü *Demans *Üriner Disfonksiyon Sensoriyel *Kramplar *Ar/Paresteziler Muskuloskelatal Sistem *Kompresyon nöropatileri *Distoni *Kifoskolyoz Kranial sinir /Fasial *Bulank görüntü *Meyerson bulgusu *Dizartri *Disfaji *Maske yüz *Olfaktör disfonksiyon *Siyalore 6

16 Kardinal Bulgular PH nin tremor, rijidite, bradikinezi, PD, fleksiyon postürü ve donma olmak üzere 6 kardinal bulgusu vardr. Hastalk sklkla asimetrik olarak, vücudun bir yarsnda ba lar. Belirtiler sinsi ba layp yava yava ilerler ve zamanla hastalk vücudun dier yarsna da geçer (7). Tremor Olgularn %50-75 inde ilk motor semptom olarak tremor ortaya çkar (20). Tremor tipik olarak istirahatte ortaya çkar fakat kollar ileri yukar doru uzatldnda da görülebilir (postural tremor). Klinik izlem boyunca hafiften belirgine kadar dei en ölçülerde tremor saptanma skl %85 e ula r. Ancak %15 orannda hastaln hiçbir döneminde tremor gözlenmez (21). PH de klasik 4-6 Hz istirahat tremoru yannda, olgularn %40-60 nda daha hzl frekansl (5-8 Hz) postural-kinetik tremor tabloya e lik eder (22). PH de tremor sklkla ba parmak ve i aret parmann birbirine ritmik sürtmesi olarak ortaya çkar ve bu niteliiyle para sayma tremoru olarak da adlandrlr. En sk ellerde görülmekle beraber, bazen ayaklar, dil, çene ya da dudakta olabilir. PH de ses ve ba tremoru görülmez. Tremor stres ile, mental aktivite srasnda (örnein bir aritmetik i levi yaparken), yürürken, dier ekstremitenin motor hareketi srasnda artar. O ekstremitenin harekete ba lamasyla ve REM uykusu srasnda kaybolur, ancak hafif uykuda ve uyanldnda tekrar belirir (23). Rijidite Rijidite, agonist ve antagonist kaslarn e zamanl olarak kaslmalarna bal olarak ortaya çkan, o bölgenin pasif hareketi esnasnda bir kur un boruyu bükercesine devaml bir direnme eklinde kendini gösteren kas tonusundaki art ifade eder (23). 7

17 Tremora oranla daha az görülür. Hastaln ileri a amalarnda ortaya çkma eilimindedir. El bileini hareket ettiren kaslarda olduunda gözle görülmeyen tremorun da birlikte hissedilmesiyle di li çark belirtisi alnr. Rijiditenin derecesi dei kendir ve genellikle tremor gibi unilateral ba lar ve daha sonra kar tarafa yaylabilir (24). Proksimal ( boyun, omuz, kalça) ve distal (el ve ayak bilekleri) yerle imli olabilir. Bilek fleksör ve ekstensörlerini ayn oranda etkilerken, trisepslere göre bicepslerde, hamstringlere göre quadrisepslerde, plantar fleksörlere göre dorsifleksörlerde daha belirgin görülür (25, 26, 27). Rijidite sklkla boyun ve gövdede fleksiyon gibi postural deformitelerle birliktedir (23). Rijidite tremora göre daha az dei ken olup hastann i levsel yetersizliini daha iyi yanstr. Dstemli hareket hzn snrlamasna ramen rijiditesi olan baz hastalar motor aktivitelerini sürdürebilirler ve bu nedenle bradikinezi hastann özürlülüünde rijiditeden daha belirleyicidir. Dlerlememi olgularda rijiditeyi ortaya çkarmak ancak kar ekstremiteye tekrarlayc hareketler yaptrmakla mümkündür (25, 26). PH de rijidite görülme skl açk bir biçimde yalnzca baz serilerde bildirilmi tir ve oranlar %89-99 arasnda dei mektedir (24). Akinezi / Bradikinezi Akinezi hareketin olmay n bradikinezi ise yava ln tanmlar. Bradikinezi hareketleri ba latmakta güçlük, uygulamada yava lk ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirle mesi olarak tanmlanr. PH de bazal ganglia disfonksiyonunun en karakteristik semptomu bradikinezidir. United Kingdom Brain Bank tan kriterlerine göre PH tans için bradikinezi varl arttr (28). Bradikinezinin manifestasyonlar arasnda yüzün ifadesiz görünüm almas (bradimimi), monoton konu ma (hipokinetik dizartri), yutma i levinin azalmasna bal azda salya birikimi ve akmas (siyalore), yürüme srasnda otomatik kol hareketlerinin kaybolmas (assosiye hareketlerin kayb) saylabilir. Bradikinezi de dier parkinsoniyen bulgular gibi hastann emosyonel durumu ile balantldr. Bunun en önemli görüntüsü paradoksal 8

18 hiperkinezi (paradoksal kinezi) ad verilen fenomendir (23). Hipokinezi (hareketlerin genliinde azalma ) ise hastaln erken dönemlerinde bulunur. Zamanla bradikinezi ve akinezide tabloya eklenir (2). Hastalar durumu genellikle, harekete ba larken veya hareket esnasnda sarf edilen a r gayret, zayflk ve yorgunluk, ince hareketleri yapmakta zorluk olarak aktarrlar (23). Postüral Dnsitabilite Postüral refleksler dik durmamz ve postürümüzü sürdürürken dengemizi korumamz, dönü lerde veya yürüyü srasnda yön dei tirirken dengemizi salamamz salar. Epidemiyolojik çal malar PH de dü menin %90 olguda hastaln herhangi bir evresinde olabileceini dorulam tr. PD ayrca, PH de dengenin devamllnn deerlendirilmesinde en önemli bile eni olu turur (1). Belirtilerin bilateral olduu II. hastalk evresinden ( Hoehn&Yahr a göre) hastann yataa baml hale geldii V. evreye geçi basamaklarnda özürlülük açsndan en önemli rolü PD oynar (7). PD tedaviye en az yant veren belirtidir ve i levsel bamszlk kaybna ve sosyal geri çekilmeye yol açmaktadr (1). Tan) Kriterleri PH tans için geli tirilen tan kriterleri arasnda en sk kullanlan Hughes ve arkada larnn 1992 ylnda yaynladklar kriterlerdir. Bu kriterlere göre tan 3 basamaktan olu maktadr (28, 29) (Tablo 3). 9

19 Tablo 3: Parkinson Hastalnn Klinik Tans (28, 29) 1- Parkinsonien sendromun tan)s): - Bradikinezi - A adakilerden en az birinin bulunmas 4-6 Hz istirahat tremoru Rijidite Vizüel, vestibuler, serebellar veya proprioseptif fonksiyon bozukluunun neden olmad postural insitabilite 2- PH için d);lama kriterleri - Parkinsonizme yol açabilecek inme, kafa travmas, ensefalit, nöroleptik ilaç kullanm, hidrosefali veya beyin tümörü gibi belli bir neden saptanmas - Okülojirik kriz - Supranükleer bak paralizileri - Serebellar bulgular - Erken ve iddetli otonomik yetmezlik - Erken ve iddetli demans - Yüksek doz L-DOPAya kötü yant -Semptomlarn ba langcnda nöroleptik kullanm -Spontan remisyon -Dlk 3 yldan sonra sadece unilateral tutulu un varl -Babinski bulgusu -Bilgisayarl tomografide tümör veya kommünikan hidrosefalinin varl 3- PH için destekleyici kriterler - A adakilerden en az üçünün bulunmas Unilateral ba langç Progresif seyirli olmas Hastaln ba lad tarafta bulgularn asimetrik olarak daha belirgin devam etmesi L-DOPA ya çok iyi (%70-100) yant olmas En az 5 sene veya daha fazla L-DOPA ya yantn devam etmesi L-DOPA ya bal diskinezilerin ar olmas Klinik seyrin 10 yl ya da daha fazla devam etmesi PH, hemen daima asimetrik ba lar ve %70 hastada ilk semptom tremordur. Hastalarda yukarda saylan belirtilerin dei ik kombinasyonlar 10

20 görülebilir. PH li hastalarda basklanamayan nazopalpebral refleks, artm snout refleksi, pozitif palmomental refleks gibi canl yüz refleksleri görülebilir (30). PH de motor semptomlarn d nda depresyon, demans, anksiyete, psikoz, uyku bozukluklar, otonomik disfonksiyon ve seksüel disfonksiyon da yaygndr. Uyku bozukluklar PH li hastalarn %70 inden fazlasnda görülür. Bu non-motor semptomlar motor semptomlarn öncesinde de geli ebilir (31). Etyoloji PH nin etyolojisi henüz net olarak belirlenebilmi deildir. Son zamanlarda gerçekle tirilen birçok klinik ara trma, PH de çevresel faktörlerin yan sra kaltsal özelliklerin de önemli bir rolü olabileceini göstermektedir (32). PH, 40 ya ndan önce ender olmasna ramen ilerleyen ya la beraber prevalansnda artma görülür. Dlerleyen ya la PH nin artan prevalans arasnda görülen korelasyon için olas açklamalar, nöronal zayflamann ya la ilgisini ve zaman dilimine bal bir etyolojik mekanizmann varln kapsamaktadr (4). PH nin genetik özellikleri son yllarda moleküler genetik teknolojinin hzla geli mesiyle çok daha iyi anla lmaya ba lanm tr. Birçok çal ma ile PH hastalarnn birinci derece akrabalarnda PH geli me riskinin 2-3 kat daha fazla olduu tespit edilmi tir. Ailevi PH de yaplan çal malar sonucunda mutasyonu halinde dorudan hastala yol açan en az 11 genetik lokus saptanm tr. Dlk olarak 4. kromozom üzerindeki, dopamininin veziküllerde depolanmasnda dei iklie ve oksijen radikalleri olu umuyla toksisiteye yol açabilen bir sinaptik vezikül proteini olan alfa-sinnüklein (PARK1) (otozomal dominant) ve UCH-L1 (Ubiquitin karboksi terminal hidrolaz L1) (otozomal dominant) genleri olmak üzere 2 mutasyon tanmlanm tr. 6. kromozom üzerindeki parkin geni (otozomal resesif) ve 1. kromozom üzerindeki DJ-1 geni (otozomal resesif) yeri saptanan ancak i levi henüz tam olarak tanmlanmayan gen lokuslardr (33). 11

21 Nöropatoloji PH de süregelen patojenik mekanizmalar, postmortem dokularn incelenmesiyle ayrca 6-hidroksidopamin ve MPTP gibi toksinlerin etkileri netle tikten sonra aça çkacaktr (7). PH beyinde tanmlanm dopaminerjik yolaklarn en büyüü olan nigrostriatal yolakta olu an nöronal hasar ile dorudan ili kilidir. Bu yolak substansiya nigrann (SN) pars kompakta bölgesindeki nöronlarn aksonlarndan kaynak alr, diensefalonda median ön beyin içine girer ve korpus striatumda sonlanr. SN deki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kayb ve kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimcii olarak adlandrlan, arlkl olarak ubiquitin denen bir protein içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin varl PH için tanmlayc saylr (34). PH nin patolojik belirleyicisi olan Lewy cisimcii, ilk kez 1912 ylnda F.H. Lewy tarafndan Parkinson hastalarnn beyin sapnda, SN nin nöromelanin içeren nöronlarnn sitoplazmasnda yer alan küre biçiminde inklüzyonlar olarak tanmlanm tr (35). Çou zaman lokus seruleus, Meynert in bazal çekirdei, vagusun dorsal motor çekirdei, hipotalamus ve ba ka baz eilimli bölgelerde de Lewy cisimcii vardr. Tipik klinik özelliklerle birlikte bu patolojik bulgularn gözlendii hastalarda PH tans nettir. Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal Tedaviler PH de substansiya nigra pars kompakta nöronlarnn dejenerasyonunun nedeni kesin olarak anla lamad için, bu süreci tamamen önleyici bir tedavi halen bulunamam tr. Tedavi lkeleri: 12

22 1- PH de tedavide amaç hastay mümkün olan en uzun süre bamsz olarak fonksiyon görebilir halde tutmaktr. 2- Hastay aktif ve mobil kalmas için cesaretlendirmek 3- Tedaviyi bireyselle tirmek 4- Koruyucu olduu kantlanm her türlü tedaviye öncelik vermek. L-DOPA; günümüzde PH belirti ve bulgularna en fazla etki gösteren ilaç L-DOPA dr. Özellikle bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olup tremora etkisi her hastada farkl olan L-DOPA nötral bir aminoasit olduu için tercihan yemeklerden dakika önce alnmaldr. PH de L-DOPA ile ilk 3-5 yldaki tedavi semptomlarda belirgin düzelme salanmaktadr. Bu dönem balay peryodu olarak adlandrlmaktadr. Fakat 5 yl sonrasnda %30 ile 80 hastada, motor komplikasyonlar (diskineziler ve on-off, wearing off periyodlar ), kognitif, uyku ( hzl göz hareketi davran bozukluklar, restless legs sendromu), otonomik (postüral hipotansiyon) psikiyatrik (halüsinasyonlar) bozukluklar, depresyon gibi yan etkiler ortaya çkmaktadr (36). Antikolinerjikler; kolinerjik sistemin dopamin üzerine yapt inhibitör etkiyi azaltmak için verilirler. Daha çok istirahat tremoru ve rijidite üzerine etkilidir ya üzerindeki hastalarda unutkanlk ve mental fonksiyonlarda azalmaya neden olacandan, tremoru ön planda olan genç Parkinson hastalarnn tedavisinde tercih edilmektedir. Göz tansiyonu, idrar zorluu, az kuruluu ve kabzlk sorunu olan hastalara verilmemelidir (7). Amantadin; antiviral bir ilaç olup, dopamin yapmn ve salglanmasn arttrd dü ünülmektedir. Erken evredeki hastalara her türlü belirtiye yönelik olarak verilebilir. Dleri evredeki hastalarda L-DOPA ya bal geli en diskinezileri (sallanma ve kvrlma eklindeki istemsiz hareketler) basklama amacyla verilebilir. Dleri ya lardaki hastalarda hayal görme, ayaklarda ödem ve ciltte mermer görünümü gibi yan etkiler görülebilir (7). 13

23 KOMT (Katekolamin-O-Metil Transferaz) enzim inhibitörleri; L-DOPA y mide barsak sisteminde parçalayan KOMT enzimini basklayarak beyine daha fazla L-DOPA geçmesini salar. L-DOPA ile birlikte kullanldnda onun etki süresini uzatmaktadr. Önemli yan etkileri olmamasna ramen baz hastalarda idrar renginin koyula masna neden olabilir (7). MAO-B (Mono-Amino-Oksidaz-B) inhibitörü; L-DOPA nn MAO-B enzimi ile ykmn önleyerek dopamin etkinliini artrr. Tek ba na ya da L- DOPA ile birlikte verilir. Uykusuzluu önlemek için ilacn sabah ya da öle saatlerinde alnmas salanr. Gerekirse hekim tarafndan L-DOPA dozu azaltlr. Dopamin Agonistleri PH nin tedavisinde iki farkl amaçla kullanlmaktadr. Hastaln erken dönemlerinde tek ba na verildiinde genç hastalarda L-DOPA tedavisini 3-5 yl geciktirirler. Hastaln daha ileri dönemlerinde L-DOPA ile birlikte verildiinde ise, L-DOPA nn yol açt motor yan etkilerini azaltmaktadr. Dopamin reseptör agonistleri 2 major alt gruba ayrlmaktadr. 1- Ergolinler (Bromokriptin, Pergolid, Lisurid, Kabergolin) 2- Nonergolinler (Piripedil, Pramipeksol, Ropinirol). Ergolin deriveleri ergot alkaloidleridir, nonergolinlerden daha uzun süredir antiparkinson tedavide kullanlmaktadrlar. Nonergolin deriveleri gerek yan etki profilinin azl gerekse klinik yararlarnn daha fazla olmasyla ergolin derivelerinden daha üstün tutulmaktadrlar (37). 14

24 Tablo 4: Dopamin Agonistleri Ve Dopamin Reseptörleri (7) Agonist D1 D2 D3 D4 D5 Bromokriptin Lisurid + ++??? Pergolid ? + Kabergolin - +++??? Ropirinol Pramipeksol ? Erken evre Parkinson Hastal)7)nda dopaminerjik tedavi Erken evre PH de tedavide en önemli olan birkaç amaç unlardr: 1-Ya am kalitesini artrmak 2- Semptomatik iyile me salamak 3- Hastaln progresyonunu yava latmak 4- Gelecekte tedavi ile ili kili komplikasyonlar önlemek (38). Dopamin reseptör agonistlerinin popülaritesi antiparkinson tedavide ilk olarak 1974 ylnda Donald Calne ve arkada lar tarafndan bromokriptinin kullanmasyla ba lam tr. Dopamin agonistleri (DA) ile tedaviye ba lamann ba lca nedenleri arasnda; L-DOPA ya bal youn tedavi sonrasnda olu abilecek diskinezileri ve motor komplikasyonlar geciktirerek, L-DOPA nn nörotoksik etkilerini azaltmak yer almaktadr. Dkinci sklktaki nedeni ise spesifik agonistlerin direkt reseptör aktivasyonu yaparak, daha spesifik ve kontrollü etkileriyle daha az ekstrapramidal sistem hasar yapmalardr. Sonuç olarak DA nn direkt antioksidatif etkileri olduu kantlanm tr. Bu etkilerini invitro olarak; otoreseptör stimulasyonunu takiben dopamin turnoverini azaltarak, oksidatif süreçte dopaminin ekstrasellüler yararlanlabilirliini azaltarak üstelik direkt serbest radikalleri temizleyerek yapmaktadr (18, 38). 15

25 Pramipeksol PM dihidroklorid sentetik aminothiazol derivesi olan non-ergo D2 / D3 reseptör agonistidir (ekil 1). En yüksek affiniteyi D2 reseptör alt grubuna ve öncelikli olarak da bu grup içinde olan D3 reseptör alt grubuna göstermektedir. D1 reseptörlerine balanmaz. Sadece alfa-2 adrenoreseptörlere balanr (39). Üstelik PH tedavisinde geleneksel olarak kullanlan ergo türevi DA bu reseptörleri ksmen aktive ederken PM tamamen aktive etmektedir. PM, PH nin tedavisinde kullanlan tüm dier DA dan farkl olarak en yüksek reseptör affinitesini D3 reseptörlerine kar göstermektedir (40). ekil 1: Pramipeksolün Yaps (41). D3 reseptörleri striatumda, P / Dinorfin içeren gaba-amino bütirik asit nöronlarnn üzerinde D1 reseptörleri ile birlikte yer almaktadr. Bu nöronlar dorudan striotopallidal yol tarafndan olu turulur (ekil 2). Talamokortikal motor yoldan direkt olarak bo alan inhibitör sinyaller, globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanmaktadr. D2 reseptörleri, enkafalin içeren GABA nöronlarnn üzerinde, indirekt striatal d ar ak yolundadr. Bu yollarn aktivasyonuyla motor aktivitenin engellenmesi globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanan motor sinyallerin stimülasyonuyla olmaktadr (40). 16

26 DA nn PH nin tedavisinde L-DOPA ya göre tercih edilmesinde en güçlü avantaj, onlarn dopamin otoreseptörlerini uyararak, dopamin nöron fonksiyonlarn ve turnovern basklamasdr. Buna kar n, L-DOPA, dopaminin metabolik öncüsüdür, dopamin sentezini ve turnovern arttrr. Muhtemelen, Dopamin nöronlarndaki mevcut oksidatif stresi arttrarak, nörodejenerasyonu hzlandrr (41). Fakat deneysel çal malarda L-DOPA nn dopamin nöronlarna toksik olduu in vivo olarak kantlanmam tr. Deneysel hafif derecede parkinsonizm ya ayan dopamin nöronlarnda nörotrofik olarak olabilir. Tüm agonistlerin otoreseptör stümülasyonuna katlmasna ramen, PM nin ek kimyasal özellikleriyle, PH de dopamin nöronlarndaki nörodejenerasyonu yava latmas gücünü arttrmaktadr. Dopamin nöron hücre kültürüyle yaplan in vitro çal malarda, PM nin, nörotoksik stresten sonraki sakalm düzenledii, dopamin nöronlarnn sakalmn arttran çözünebilir faktörü üreterek, bunu salad bulunmu tur (42). PM nin nöroprotektif fonksiyondaki ilerleyen rolü potansiyel moleküler mekanizmalarla son zamanlarda ispatlanm tr. PM nin, birkaç adet olan açlm porlardaki uyarya yant olarak, mitokondriyal porlardan geçi i engelleyebilecei dü ünülmektedir. Mitokondriyal geçi porlarnn açlmas, programlanm hücre ölümünün ba lamasyla ili kili kabul edilmektedir (40). En kayda deer ve en önemli gözlem, PM nin, L-DOPA nn nörotoksisitesini engelleyebilme özelliidir. Serebellumun, antioksidan özellikleri açkça bu antioksidan etkiden sorumludur, bu steroözgül deildir. Bununla birlikte PM nin D3 reseptörlerine balanarak gösterdii antioksidan etkisine ayrca mesensefalondaki dopamin nöronlarnda geli en L-DOPA nörotoksitesinden korumasda katkda bulunmaktadr (40). PM nin nöroprotektif mekanizmas invitro olarak oldukça iyi ekilde gösterilebilir. PM nin nöroprotektif etkisi nigral dopamin nöronlarna yakn bölgelerde ispatlanm tr (40). Bu nedenle PM dopamin nöronlarnda metamfetamin ve 6- hidroksi dopamin (6-OHDA) toksisitesinden ayrca N- 17

27 metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropridin (MPTP) toksisitesi ve akut hipoksi ve iskemidende koruyucudur. Buna ramen, erken PH de hastalarn PM kullandklarnda birkaç yl L-DOPA sz kalmasn salayan nöroprotektif özellikleri hakknda net bilgiler yoktur. Dier DA nn bu yetenekleri ispatlanmam tr. Ba ka alternatif açklamada, uzun süre PM ile monoterapide striatal dopamin reseptörlerinin tamamen agonistlerle dolabileceinin gösterilmesidir (43). Gabaerjik inhibitör nöral yollar - i aretle sinir sitemine balantl olduu bölgelerde gösterilmi tir, halbuki, glutaminerjik eksitatör yollar + i aretle balantl olduu noktalarda gösterilmi tir (ekil 2). Dopamin çounlukla striatal GABA erjik hücrelerin D2 reseptörleri ile indirekt yol araclyla inhibisyonuna ve striatal GABA erjik hücrelerin D1 ve D3 reseptörleri araclyla direkt yol araclyla stimülasyonuna neden olmaktadr. Bunlarn etkileri globus pallidusun internal segmentinin inhibisyonuyla sonuçlanr. PH de dopamin innervasyonu çok azaldnda ve GPD nin yüksek ate leme hz olu tuunda, talamik nöronlarn uyarlmasna engel olu ur, böylece talamokortikal motor yollar engellenir, bradikinezi ile sonuçlanr. PM, D3 reseptörlerini uyarr, onun direkt olarak GPD yi inhibe ettii dü ünülür. Böylece talamokortikal motor yollardaki inhibitör kap ortadan kaldrlr. Ayn zamanda benzer ekilde D2 reseptörlerinin uyarlmas GPD yi indirekt olarak inhibe eder. Bu etkilerin birliktelii PM nin PH tedavisinde güçlü tedavi edici etkilerinden sorumlu olabilir. Gabaerjik hücrelerin indirekt striatal çk yolunu yeniden biçimlendirdii varsaylmaktadr. Böylece, PH de PM nin ayn anda direkt striatopallidal nöronlar (D3 stimülasyonuyla) uyard, indirekt striatopallidal nöronlar (D2 stimülasyonuyla) inhibe ettii tahmin edilmektedir. Talamokortikal motor yollarn tonik inhibisyonunun kaldrlmas, globus pallidusun internal segmentindeki GABA erjik grup nöronlarn yüksek derecede kontrolsüz aktivasyonunun bir dereceye kadar devamlln salamaktadr (ekil 2). Böylece, PM bu iki birbirine bal mekanizmayla dopaminin striatumdaki etkilerini taklit eder ve PH nin güçsüzle tirici etkilerini ortadan kaldrr (40). 18

28 Motor Korteks Talamokortikal Motor Yollar + + Talamus + _ D2 (-) GPe _ ST + D1/D3 (+) _ Striatum GPi (SNPR) ekil 2: tiplerinin rolü (40). Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör alt Bununla birlikte, limbik sistemde D3 reseptörleri hakim olarak yüksek miktarda bulunmaktadr. Gerçekten, PM nin güçlü etkilerinin pek çou limbik sistemde postsinaptik etkilerle olmaktadr (44). Örnein, PH nin tedavisi srasnda geli en baz psikiyatrik semptomlarn, depresyon gibi bunlarn aktivasyonuyla olduu ileri sürülmektedir. Pramipeksol ile Erken evre Parkinson Hastaln da Monoterapi; PM iki tane, geni, çok merkezli, plasebo kontrollü çal mada hafif- orta derecede PH semptomlar olan bireylerde kullanlarak deerlendirilmi tir (40). Her iki çal mada da, klinik olarak benzer hasta popülasyonu çal maya alnm tr. Asl temel farklln çal malarn yöntemlerinde olduu bildirilmi tir. Dlk çal mada, yedi haftalk peryotta çklabilecek en yüksek dozu elde etmenin amaçland bildirilmektedir. Sonunda PM ile 4,5 mg/gün doza ula ld, izleyen 24 hafta boyunca bu dozda devam edildii bildirilmi tir. 335 hastann çal maya alnd ve bunlarn yarsna plasebo verildii belirtilmektedir. Yedi haftalk doz yükselme dönemi sonunda PM nin günlük dozu 3.72 mg olarak elde edilmi tir. Hastalarn çounluunun (%83 PM, %80 plasebo) çal may 19

29 tamamlad ve 3 haftalk dönem (1,5 mg/gün ) ile parkinsonizmin klinik kyaslanmasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk saptanmad bildirilmektedir. Yaygn olarak olu an ve istatistiksel olarak anlaml yan etkiler; bulant insomnia, konstipasyon ve somnolans olarak bildirilmi tir. Gastrointestinal ikayetlerin ilac brakmaya yol açan en sk yan etki olduu belirtilen çal mada, vizüel halüsinasyonlar ise ilacn braklmasna neden olan ikinci yan etki olarak bildirilmi tir (40). Dkinci çal mann doz bulma çal mas olduu ifade edilmi tir. Dlk çal mayla plan olarak benzer bir çok yönleri olduu belirtilmi tir. PM nin etkinlii günde 3 kez ve 5 ayr dozda (0,75, 1,5, 3,0, 4,5 ve 6,0 mg/gün) plasebo ile kar la trlarak deerlendirilen bu çal mada ba lca iki major bulgu elde edilmi tir (45). Dlki, yan etkiler doz ile ili kilidir ve tüm PM dozlarnda benzerdir. Ancak 6m/gün PM alan grupta dier gruplarla kar la trldnda nöropsikiyatrik yan etkiler anlaml derecede fazla olarak ortaya çkm tr. Dkincisi, 4 hafta boyunca 1,5 mg/gün ve üzerinde alan gruplar kar la trldnda tüm gruplarda benzer ve istatistiksel olarak anlaml sonuçlar elde edilmi, parkinsonizm semptomlarnda azalma gözlendii bildirilmi tir. PM nin monoterapide 34 ayda ya am süresini %63 orannda arttrd bulunmu tur. Bu orann dier kullanlan DA nn etkilerinden anlaml derecede fazla olduu bildirilmi tir. Dleri evre PH tedavisinde L-DOPA tedavisine ekleme; Amerika da orta ileri evre PH olan 360 tane katlmc hastayla yaplan bir çal mada, hastalarn yarsna PM nin yedi hafta üzerinde bir zamanda titre edilerek verildiini ve yarsna da plasebo verildiini bildirmektedir (46). Ortalama hastalk süresi 9 yl olan tüm katlmclarn L-DOPA (ortalama günlük doz PM eklenenlerde 843 mg ve plasebo alanlarda 820 mg) kulland ve ayn zamanda çou olgunun da selejilin, amantadin ve antikolinerjikler gibi ilave tedaviler de aldklar kaydedilen çal mada, olgularn tedavilerine çal ma srasnda da devam edilmi tir. L-DOPA dozlar bu çal ma srasnda 20

30 azaltlarak veya arttrlarak ayarlanm tr. Fakat alnmas gereken temel doz seviyesi a lmam tr. Dozun yükseltilmesinden sonra hastalar, düzenli olarak off süreleri, dizabilite oranlar (Schwab-England skalas), hastalk evresi açsndan Hoehn Yahr (H&Y) ile parkinsonizmin iddeti açsndan ise Birle mi Parkinson Hastal Deerlendirme Ölçei (BPHDÖ) ile deerlendirilmi tir. PM tedavisi ile anlaml derecede birkaç alanda iyile me salam tr. PM alan grup ile plasebo alan grup kyaslandnda, PM alan grupta günlük L-DOPA dozu plasebo alan gruba göre azaltlm tr. Günlük L- DOPA dozunun azaltlm olmasna kar n, PM nin parkinsonizm semptomlarnda ve disabilite de plasebo alan gruba kyasla önemli derecede düzelme salad gözlenmi tir. Ayn zamanda günlük off sürelerinde %30 gibi önemli derecede azalma olduu bildirilmi tir (40). Sonuç olarak PM yeni jenerasyon olan ve erken evre PH tedavisinde klinik olarak etkinlii gösterilmi non ergo DA dr. Etkin günlük doz aral 1,5-6 mg/gün olarak belirlenmi tir. Sadece 6 mg/gün gibi yüksek dozda yan etkiler daha belirgin ortaya çktndan, erken evre PH de bu dozda kullanlmamas önerilmektedir. Dleri evre PH de L-DOPA tedavisine PM eklendiinde günlük off sürelerinde azalma, daha az L-DOPA ile semptomlarn kontrolü salanm tr. Erken evre PH tedavisinde ba langç tedavisi olarak özellikle genç ya olan hastalarda kullanlmas uygun görülmektedir. PM, L-DOPA ya olan ihtiyac geciktirmede etkilidir. Bu yakla mn da ayrca L-DOPA ya bal motor komplikasyonlar azaltmada veya ortadan kaldrmada etkili olabilecei dü ünülmektedir. L-DOPA ile PM tedavisi kar la trldnda, PM nin yaygn olarak umut verici etkilerinin yan sra, PH nin semptomlarn yava latmas ve invivo / invitro nöroprotektif özelikleriyle ilgili cevaplanmam sorular mevcuttur (40). DENGE Denge birçok sistemin i e kar t karma k bir sistemdir, dü meden veya a r sallanmadan duru u koruyabilme yetisidir. Normal denge fonksiyonu, vücudun duraan veya hareket halinde dik pozisyonunu 21

31 koruyabilme becerisini salar. Bunun olabilmesi için vestibüler, görsel, vücut duyusu sistemlerinden kesin veriler alnmal, birbiriyle bada trlmal, gereksiz bilgiler elenmeli ve seçilenler uygun harekete balanmaldr. Tüm bunlarn gerçekle ebilmesi için salam bir nörolojik sistem ve iskelet adele sistemi gereklidir. Organizmann ya ad mekanla ili kisini düzenlemesi ve içinde bulunduu uzay doru bir ekilde alglayabilmesi, dengeyi düzenleyen çok sayda sistemin uyumlu bir biçimde çal masyla mümkündür (47). Dengeye etki eden faktörler Dengeyi etkileyen temel faktörler; yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite snr, çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i tir (49). Yerçekimi merkezi, vücuda etki eden tüm kuvvetlerin sfra e it olduu yer olup, normal bir ki ide ayakta durma srasnda ikinci sakral vertebrann hafifçe önündedir. Gövdenin, ba n ve ekstremitelerin hareketi ile sürekli yer dei tirir (48, 50). Destek yüzeyi, vücut arl ve yerçekiminin etkisi ile olu an basncn ta nd vücut yüzeyidir. Ayakta durma srasnda destek yüzeyi ayaklar, oturmada uyluklar ve kalçalardr. Destek yüzeyinin büyüklüü, denge becerilerinin zorluk derecesi ile dei mektedir (48, 50, 51). Nötral pozisyonda, pelvisin anteriyor veya posteriyor tilti yoktur. Ayaklar arasnda simetri ve e it yük dalm vardr. Bu durumda minimal aktif kas kontraksiyonu düzgün duru için yeterlidir. Ayaklar hareketsiz dururken, üst gövde öne, arkaya ve yanlara denge kayb veya adm alma olmakszn hareket edebilir. Hareketler stabilite snr içerisinde yaplabilir. Stabilite snr; denge kayb veya dü me olmakszn, vertikale göre üst gövdenin olu turdugu maksimal aç olarak tanmlanmaktadr. Bu snr a ldnda denge bozulmaya ba lar ve uygun denge cevaplar geli tirilir (49, 50). Yerçekimi merkezini destek yüzeyi üzerinde tutma biyomekaniksel bir i tir ve bu i daima sürekli dei en bir çevrede ba arlmak zorundadr. 22

32 Periferal duyu reseptörleri çevre, vücudun çevre ile ve vücut segmentlerinin birbirleri ile ili kisi hakknda bilgi toplarlar. Santral duyu reseptörleri ise vücut oryantasyonu salamak, uzaysal pozisyonun farkna varmak, çevredeki elveri li durumlar veya limitasyonlar saptamak için bu bilgileri kullanrlar. Zemin ve görsel durumlar önemli derecelerde dei ebilen, sabit veya hareketli olabilen çevresel etkenlerdir. Çevresel ortamdaki bu farkl durumlar, dengenin devam ettirilmesini zorla trabilmektedir (52). Denge, ki inin amacna ve yapmak istedii i e göre istemli olarak da bozulabilmektedir. Ayaklarn pozisyonunu dei tirmek, telefona uzanmak, bir objeden kaçmak gibi durumlar, ki inin sürekli kendi kendine ba latt denge bozukluklardr. Dengeyi etkileyen tüm faktörler (yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite snr, çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i ) sürekli dei ir ve bu dei iklilerle birlikte dengeyi kontrol eden merkezlerde gereken cevaplar olu turularak, denge kayb olmas önlenir (48, 49, 50). Dengenin de7erlendirilmesi Dengenin deerlendirilmesi dü me riskinin saptanmas ve ortaya çkabilecek problemleri önlemeye yönelik tedavi yakla mlarn geli tirmeye yardmc olur. Dengenin deerlendirilmesi için klinik, laboratuar ve fonksiyonel yakla m olmak üzere üç yakla m vardr (53,54). Klinik yakla mda kullanlan ölçümler zamanl topuk parmak duru u, tek ayak üzerinde durma gibi statik denge testleridir. Bu postürlerin sürdürülmesindeki görsel etkiyi deerlendirebilmek için gözler açk ve gözler kapal uygulanabilir. Vellas BJ ve arkada lar klinik ortamda tek ayak üzerinde durma dengesinin ya llarda dü ük fonksiyonel seviyeyi öngörebilecek basit, ucuz bir test olduunu bildirmi lerdir (55). Laboratuar yakla mnda, çe itli alet ve kuvvet platformlar kullanlarak dinamik postural salnmlarn ölçüldüü denge testleri yaplr. Laboratuar 23

33 denge deerlendirmeleri sklkla statik ve dinamik denge testlerini birle tirir. Zaman ölçümüne ek olarak daha kantitatif veriler salanr. Fonksiyonel yakla m ise ki inin günlük ya am aktivitelerini gerçekle tirirken mobilite, stabilite ve dü meye eilimini deerlendirmek için kullanlr. Birincil olarak dü me riski olan hastalarn hangi durumlarda dengelerini kaybetmeye daha yatkn olduu belirlenir. Bu amaçla kullanlan testler Zamanl Kalk Yürü Testi, Berg Denge Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Tinetti Testi ve postural stres testleridir (53,54). Dü;me Dü me, bireyin herhangi bir zorlayc kuvvet, senkop ya da inme olmadan; dikkatsizlik sonucu bulunduu seviyeden daha a adaki bir seviyede hareketsiz hale gelmesidir (56). Son 12 ay içerisinde 2 den fazla dü me olmas durumu ise rekürren dü me olarak tanmlanmaktadr (57). Dü meler kadn PH de erkeklere nazaran daha fazladr ve ya la artar. Dü melerin önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduu gerçei, ABD de hospitalizasyon nedenlerinin %5,3 ünden sorumlu olmasndan anla lmaktadr (56). PH de H&Y e göre evre 3 veya 4 olarak deerlendirilen hastalarda dü me riski ve korkusunun artm olduu belirtilmektedir (58). Hastalarda dü me riskinin diskinezi ve diskinezi olmakszn on döneminde olabilecei ve off döneminde de görülebilecei bildirilmi tir. Parkinson hastalarnn ya am kalitelerinin arttrlmas için, dü me riskini azaltacak ve denge kontrolünü salayacak önlemler alnmas gerektii vurgulanmaktadr. Dü;menin De7erlendirilmesi Dü me etiyolojisi multifaktöriyel olduu için etki eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yaplmaldr. Hastalar genellikle dü me konusunda kendiliinden bilgi vermedikleri için her hastaya en az ylda bir kez dü me öyküsü sorulmal, hasta denge ve yürüme 24

34 problemleri açsndan deerlendirilmelidir. Dü en ve dü me riski olan hastalarn deerlendirilmesinde baz noktalara dikkat edilmelidir (58). Bunlar, medikal öykü ve aile öyküsü, ilaç öyküsü, daha önceki dü menin deerlendirilmesi, sensoriyel organizasyonun (görme, somatik duyu) deerlendirilmesi, nörolojik deerlendirme, kardiyovasküler (senkop, aritmi, koroner arter hastal açsndan sorgulama) deerlendirme yaplmaldr. Dü;menin Önlenmesi Dü meye neden olabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi, dü melerin önlenmesinde önemli bir adm olu turur. Çou dü mede rol oynayan d etkenlerin deerlendirilip uygun çevresel düzenlemenin yaplmas Parkinson hastasnn dü me riskini azaltr ve ya am kalitesini arttrr (59). Dü me riski olu turabilecek benzodiazepinler ve dier sedatif ilaçlar, nöroleptik, antidepresan, antikonvülzan, antihipertansif ilaçlarn kullanmnda ya da dört veya daha fazla ilaç kullanmnda mümkün olan azaltmalar yaplabilir (60,61). Egzersiz nöromuskuler fonksiyonu ve koruyucu refleksleri koruyarak dü meyi önler. Postür egzersizleri, PH de skça görülen ve dü me eiliminin artmasna neden olan fleksiyon postürünü engellemek veya ilerlemesini yava latmak için önerilir. Denge ve postür kontrolünü salamak için alt ekstremite ve gövde kaslarnn kuvvetlendirilmesine yönelik egzersizler faydaldr. Dü melerin önlenmesinde statik ve dinamik denge egzersizleri önemlidir (62,63). Postüral nsitabilite Postür salanrken ekstremiteler, gövde ve boyun antigravite kaslar, ön boynuz hücreleri yoluyla hem uyarc (lateral vestibüler nükleuslar) hem basklayc (pericruciate korteks, bazal ganglion, serebellum, kaudal retiküler formasyon) güçlerin altndadr (47). 25

35 PD ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, alnan vücut pozisyonunun devamlln salayan postüral reflekslerin bozulmas veya kaybdr. PD sonucu hastalar oturduklar yerden desteksiz kalkmada zorluk çekerler, otururken veya ayakta spontan veya hafif itmeler, tökezlemeler sonucu öne, arkaya veya yana dü me eilimi gösterirler. Dü menin yönüne göre buna antero- retropulsiyon veya lateropulsiyon denir. Stroffregen ve Riccio alternatif bir hipotez olarak tüm vücut bile enlerinin koordine stabilizasyonunun postüral kontrole dayandn öne sürmü lerdir. Bu ara trmaclarn PD tanm klasik denge kayb ve dü me deildir. Postural stabilite alg ve aksiyon sistemlerinin kontrolsüz hareketinin minimal olduu durum olarak tarif edilmektedir. Yani tam bir dü me hareketi yerine postüral stabilitenin azalmasndan bahsedilmektedir. Uzun süreli PD hareket hastalna yol açamaktadr. Semptomlarda instabilitenin büyüklüü ile doru orantl olabilir. Postural kontrol ihtiyacnn azaltlmas hareket hastal olu ma skln ve iddetini azaltabilir. Postural kontrol ihtiyacnn azaltlmas sabit bir yere dayanmak veya yatmakla salanabilir. PD hipotezine göre alg organlar arasnda çeli ki bulunmas gerekmemektedir. Tüm algsal sistemler ayn derecede hareketi gösterse de hareket hastal olabilir (64). PD hipotezi çok fazla taraftar bulamam tr. Bunun sebebi postürün stabil olduu ancak dei ken görsel uyaranlara (örnein tüm görü alann dolduran dönen bir çark) maruz braklan ki ilerde hareket hastal görülmesidir (47). Bu durumda vestibüler sistem ve proprioseptif sistem vücudun stabil olduunu bildirmesine ramen gözler stabil olmadn bildirmektedir. Yine bir çal mada deneklere otururken, yatarken ve ba lar kay la sabitlenmi halde hareket hastal uyandracak görsel uyaranlar verilmi tir. Hareket hastal iddetinin postural stabilite derecesine göre dei medii ancak görsel uyaranlarn hzna göre dei tii gösterilmi tir (64). Görsel sinyaller hareket hastal için art deildir, çünkü körlerde de hareket 26

36 hastal görülebilmektedir. Cerrahi prosedürlerle selektif olarak otolit organlar ve semisürküler kanallar bozan çal malar her iki sisteminde hareket hastal olu masnda önemli olduunu göstermi tir (47). Postürografi Postürografi dengeyi ölçme metodu olup, ba dönmesi ve / veya dengesizlik problemi olan hastalarn denge sorunlarnn sistematik olarak dökümünün salanmas amacyla geli tirilmi kombine bir test protokolüdür Bu test ile günlük hayatta kar la lan çe itli yüzey ve görsel çevre durumlar taklit edilerek hastann ayakta denge fonksiyonu kantitatif olarak ölçülür. Postürografi ile hastann vestibüler, görsel ve vücut duyusu sistem verilerini yeterli ekilde kullanp kullanmad veya bu üç sistemden alnan bilgilerin birbiri ile doru bir ekilde koordine edilip edilmedii anla lr (47). Postürografinin en önemli fonksiyonu ise tespit ettiimiz dengenin bozulmu olan unsurlarn görsel geri besleme (visual feedback) metodu ile denge rehabilitasyonunun temelini olu turmasdr. Klinik olarak postürü izlemeye ve farkl lezyon tiplerine bal geli ebilen insitabilitedeki farkllklar saptamaya, serebellar veya spinal bir lezyona bal olarak ortaya çkabilecek ataksi kliniini kar la trarak analiz etmeye olanak salamaktadr. Postürografi denge sorunlarna yol açan hastalklarn tansnda tamamlayc inceleme yöntemlerinden biridir (47). Tansal amaçlar d nda görsel geri besleme aracl ile rehabilitasyonda, ilaç etkilerinin monitörize edilmesinde, protezler gibi ortopedik araç ve gereçlerin etkilerinin analiz edilmesinde, çocuk geli iminde yer alan, anlam, kavrama gibi zihinsel süreçlerde dahil olmak üzere geli imsel faktörlerle duru kontrolü arasndaki ili kilerin ara trlmasnda da kullanlabilir (65). Postürografi dier diagnostik testlerin tamamlaycsdr. Elektronistagmografi (ENG), Odyometri, Radyodiagnostik (BT, MRG) testlerin yerine geçmez, ancak bu testlerden elde edilemeyen denge sisteminin fonksiyonuna yönelik bilgileri salar. 27

37 Postürografi Yöntem Ve Endikasyonlar) Postürografi cihazlar basnç sensörleri ile donatlm platformlar kapsamaktadr. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insann salnmlarn ve basnç dei imlerini alglayp elektrik sinyallerine çevirmektedir. Platfrom üzerindeki çe itli egzersizler ve farkl pozisyonlar hasta ayann uygulad basncn dei imine sebebiyet verir. Sallant ya l ki ilerde özellikle artar ve bir çok çal ma sallant arttkça dü me sklnn arttn göstermi tir. Bu durum postürografinin dü me tehditi altnda bulunan ki ileri tespit etmede klinik bir araç olarak kulanlabileceini dü ündürtmektedir. Ölçülebilir temel parametreler arasnda genel denge, duru salnmlarnn fourier dönü ümü, arlk yüzdesi, ayan topuk ve parmak aras, sol ve sa ayak aras senkronizasyon basnç paternleride yer alabilir. Gözler açk, kat yüzeyde hareketsiz duru temel pozisyondur ve referans olarak kullanlr. Gözler kapal (vizüel girdiyi kstlar), köpük yastkçklar üzerinde (somatosensoriel girdiyi kstlar), yada her iki durumu kapsayacak ekilde, ba saa, sola, öne, arkaya eilimli tutularak ölçümler yinelenebilir. Platformu hareket ettirerek de çe itli ölçümler yaplabilir. Böylelikle denge için farkl girdi sistemleri zaman zaman devre d braklarak stres belirli bir alt sistem ya da sistemlerde younla trlmaktadr. Referans konum ile kyaslanma sorunun hangi sistem yada sistemlerden kaynaklandna dair bilgi verebilmektedir (66). PARKNSON HASTALIINDA DENGE PH nin en önemli bulgularndan birisi olan denge bozukluu, dü melere, günlük ya am aktivitelerinde bamlln artmasna ve fiziksel özüre neden olmaktadr (67, 68, 69). Bazal ganglionlarn denge üzerinde iki majör rolü vardr. Birincisi; harekete ba lamadan önce motor kortekste gereken hazrl yapmaktr. Bu hazrlk, ki inin vücut arlk merkezini destek yüzeyi üzerinde tutabilmek için postüral ayarlamalarn yaplmasn salamaktadr. Dkincisi ise; uzun hareket 28

38 sralamalarnda hareketin alt gruplarn aktive etmede ipuçlar olu turmaktr. PH de görülen denge ve postüral kontrol bozukluklar temel olarak, postüral kaslarn uygun cevaplar olu turarak postüral ayarlamalar yapamamalar ile ili kilidir (69). Parkinson hastalarnda klinik olarak görülen pek çok bozukluk bulunmaktadr; fleksiyon postürü, yürürken ayaklar sürükleme, donmalar, propulsiyon, retropulsiyon, oturma veya ayakta durmada yana veya arkaya ylma ve dü me. Bu bozukluklardan temel olarak postüral reaksiyonlardaki yetersizligin sorumlu olduu dü ünülmektedir. PH de postüral reaksiyonlar esnek deildir. Ve normal ki ilerdeki gibi dei en ko ullara göre hzla ortaya çkmazlar. Postüral reaksiyonlarn bozulmasna etki eden temel faktörler rijidite, normal eklem hareket snrnda azalma, özellikle ekstansör kas grubunda ortaya çkan kuvvet kayb, boyun, gövde, kalçalar ve dizlerde artan fleksiyon ile geli en fleksiyon postürüdür (52, 70, 71). Parkinson hastalar, beklenmeyen streslere cevap vermede zorlanrken, ayakta durma pozisyonunu devam ettirme srasnda, PH olmayan ki ilerle ayn performans verebilmektedirler. Burada dikkat toplama yöntemini kullanmaktadrlar. Ayn ekilde hastalarn dikkatlerini younla trmalarna engel olunmad veya zaman faktörünün dikkate alnmad testlerde, normal ki ilerle benzer sonuçlar vermektedirler (69, 70, 72). PH de destek yüzeyinin azalmas ile (topuk-burun duru u veya tek ayak üzerinde durma gibi) veya dikkatin farkl aktivitelere bölünmesi ile PD artar. Hastalar istemli hareketlerde (örnein; fonksiyonel uzanma, yürüme, dönme) giderek artan güçlükler ya amaya ba larlar (69, 70, 73). E zamanl yaplan i ler srasnda da yetersiz denge cevaplar gösterirler (70, 74, 75). Ayrca dei en duyusal durumlara uygun hareket cevaplarn olu turmada da zorlanrlar. 29

39 Parkinsonlu hastalarda tanmlanan görsel-uzaysal bozukluklar, mobiliteyi limitleyerek denge bozukluuna yol açarlar. Baz hastalar vestibüler, görsel ve proprioseptif bilginin yaplanmasn salayan dik pozisyonu, alglayamayabilirler (67, 70). PH de denge d etkenlerle veya istemli olarak bozulmaya ba ladnda, normal postüral cevaplar olu turulamaz ve rijit bir gövde nedeniyle anormal bir cevap meydana gelir (52). Dstemli hareketler srasnda uygun postüral ayarlamalar yapmada zorlanrlar. Hastaln ilerlemesi ile postüral reaksiyonlar, giderek artan bir ekilde azalmaya ba lar ve dü meler görülür. Bu durum PH de ciddi bir problemdir (69, 76, 77). Parkinson Hastal)7)nda Yürüme Ve Dü;me Akinetik rijit yürüme bozukluunun en yaygn nedeni PH dir. Boyun omuz ve gövdenin fleksiyonu ile öne eilmi postürdedir. PH de gövdede fleksiyon postürü, dizler, gövde, dirsekler, el bilekleri ve metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon izlenir. Fiks spinal deformiteler (örnein skolyoz) görülebilir. Ayakta dururken ya da otururken gövde bilinçsiz olarak yanlara veya arkaya doru ylabilir. Dengeyi bozucu uyarlara kar postural cevaplar yetersiz olup dü melere sk rastlanr. Yürüyü ayaklar sürüyerek, küçük adml ve yava tr. E lik eden kol sallama hareketleri asimetrik olarak azalm veya kaybolmu tur. Antefleksiyon postüründeki hastada dönü yava ve blok eklindedir. Bu belirtiler hastalk ilerledikçe dei en düzeylerde hastay etkiler. Dleri evrelerde yürümede giderek hzlanma, küçük admlarla kontrolsüz biçimde ko arcasna yürüme, festinasyon geli ebilir ve hastalar bir yere tutunmazlarsa dü ebilirler. Festinasyon terimi Latince festinareden gelir, acele etme anlamndadr. Dstemsiz hzlanma ve acele etmeyi tanmlamak için kullanlmaktadr. Admlar ksadr, hasta ayak sürüdükçe ayaklar zorlukla yerden kalkar. Hasta arlk merkezini yakalamak ister gibi ksa ve hzl admlar atmaya çal r. Baz hastalarda ise yürüme ba langcnda, özellikle dar yerlerden geçerken veya dönü ler srasnda, ani donmalar, motor bloklar 30

40 olabilir. Donma geçici olarak bir aya kaldrp ileri atamama ile karakterizedir ve bir çe it motor bloktur. Be yldan uzun süren hastalkta vakalarn yarsnda görülür. Donmann patofizyolojisi tam bilinmemektedir, beyin sap veya frontal özellikle de suplementer motor alan disfonksiyonu ile balantl olabilir (78, 79). Donma yüksek düzey yürüme bozukluu içinde kabul edilmektedir. Parkinson lu hastalarda derin duyu i levlerinde bozukluk nedeni ile PD olur. Parkinson hastalarnda dier bir yürüme bozukluu nedeni, gövde ve alt ekstremitelerde L- DOPA ya bal geli en diskinezilerdir. PH de dengeyi salamak için çok küçük admlar atlmas dü melere yol açar. Olgu düzgün olmayan yüzeylerde s ve sk admlar att için sk tökezler. Dü meler kompansatuar hareketlerin normal hzda yaplamamasndan ve lökomotor hipokineziden kaynaklanr. Hastaln ileri evrelerinde dü meler postüral reflekslerin kaybna bal olarak spontan olarak ortaya çkmaktadr. PH de kalça rotasyonu ve diz fleksiyonunun azalmas salnm faznda ekstremitenin daha az kaldrlmasyla sonuçlanr, bu da taklma ile dü me eilimini arttrr. Yürürken dü me destek yüzeyinin d ndaki vücudun gravite merkezinin düzeltilememi hareketidir. Bu MSS nin bacaklarn ilerleyi ini engelleyen eksternal bir kuvveti ya da gövdenin hzlanmasn yeterince kompanse edememesinden kaynaklanr. Hastalarda dik duru u ve yürü ü kontrol eden nöromuskuler kuvvetler MSS tarafndan ba aryla koordine edilemez ise bu direkt dü me sebebidir (80). Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite PD, ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, alnan vücut pozisyonunun devamn salayan postural reflekslerin bozulmas veya kaybdr. PH nin en az spesifik, ancak en fazla özürlülük yaratan kardinal bulgusudur (21). PD L-DOPA tedavisine en dirençli klinik bulgudur (6). 31

41 PD ve yürüyü bozukluundan, postür dei iklikleri, postüral refleks mekanizmalardaki kayplar, rijidite ve akinezi birlikte sorumludur. Hastada önce kol fleksiyonu ile ba layan, daha sonra gövde ve boyun fleksiyonun da eklendii öne eik bir postür geli ir. Hasta zamanla öne veya arkaya doru dü me meyli gösterir. Hastada postüral refleksler deerlendirilirken adm yürümesi ve ardndan dönmesi istenir. Normalde ek bir adma ihtiyaç duymadan hasta dönebilmelidir. Ancak Parkinson hastalar sklkla üç ila daha fazla adm atarak yön dei tirebilirler veya dü me meyli gösterirler. Postüral refleksleri deerlendirmek için uygulanan bir dier test de hastann arkasna geçip omuzlarndan hafifçe geriye doru çekilerek yaplr. Postural instabilitenin derecesini deerlendirmek için kullanlan bu teste çekme (pull) testi denir. Normalde hasta en fazla bir veya iki adm geriye gelmeli ve sonrasnda durmaldr. Postüral refleksleri azalm bir hasta sandalyeye oturma giri iminde aniden, kontrolsüz bir biçimde sandalyeye çöker. Bu belirtiye de sitting en bloc ad verilir. Postüral refleksler parkinsonizmin erken dönemlerinde etkilenmi ise, tan büyük olaslkla PH deildir ve progressif supranükleer felç veya multisistem atrofi gibi dier nörodejeneratif parkinsonizmlerden biri söz konusudur. PH ndn en önemli bulgularndan bir tanesi olan postüral kontrolde yetersizlik, yukardada belirtildii gibi çou zaman L-DOPA tedavisine yetersiz cevap vermektedir (81). Bazal ganglionlarda dopaminerjik nöronlarn harabiyeti nedeniyle, Parkinson hastalarnda zamanla hareketlerin hznda (bradikinezi) ve açsnda (hipokinezi) ilerleyici azalma, denge ve postüral kontrolde de bozulma görülür (67, 68, 69). Denge kayb ile birlikte dü meler görülmeye ba lar. Bu durum PH de ciddi bir problemdir. PD ve dü me arasndaki ili ki oldukça karma ktr. Donmalar veya istemsiz hareketler de dü meye neden olabilmektedir (5). Parkinson hastalarnda dü me riskinin, zamannda belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alnmas gerekmektedir (69, 82, 83). Bu durumda PH de fizyoterapi deerlendirmelerinin temel bölümlerinden birisi olan denge deerlendirmesi önem kazanmaktadr (83, 84). 32

42 Nörolojik durumlarda yaygn olarak kullanlan pek çok denge testi olmasna kar n, PH de denge deerlendirmesi ile ilgili literatür incelendiinde altn standart olarak kabul edilebilecek testlerin olmad görülmektedir (69, 82). Parkinson hastalarnda hangi testin dengeyi en iyi ölçtüünü inceleyen çal malar oldukça az saydadr (85, 86, 87, 88). Bu çal malarda kullanlan deerlendirmeler incelendiinde, özellikle ayakta duru pozisyonunda statik ve dinamik dengenin deerlendirilmesi üzerinde durulduu görülmektedir. Parkinson hastalarnda hangi dengenin daha fazla etkilendiinin ve deerlendirilmesi gerektiinin söylenmesi oldukça zor olmakla birlikte, klinik deneyimler Parkinson hastalarnn fonksiyonel aktiviteler srasnda da denge problemlerinin olduunu göstermektedir (84). PH de denge deerlendirmesi için kullanlacak testi seçerken baz kriterlere dikkat etmek gerekmektedir. Test, dengenin farkl parametrelerini deerlendirmeli, dü me riski ile ilgili bilgi vermeli, tekrarl ölçümlerde güvenilir olmal, dopaminerjik kullanmna bal performans dei ikliklerini yanstabilmeli ve uygulanan tedavilerin etkilerini gösterebilmelidir (69, 76). Parkinson Hastal)7) Ve Postürografi E7itimi Denge sistemlerinin ana prensibi ve mant duru salnmnn takibi ile birlikte basnç merkezinin yer dei tirme paterninin platformdaki sensörler vastasyla ölçümüne dayanmaktadr. Posturografi sistemlerinde ölçümler genel olarak insan vücudunun açlarla yapt salnmlarn fizik kurallarna göre deerlendirilmesi ve bunun matematiksel olarak formüle edilmesine dayanmaktadr. Dü me indeksini hesaplayabilen posturografi cihazlar hekim için büyük kolaylk salar. Posturografi eitimi bir platform ve buna eklenen bir bilgisayar ekran üzerine vücut arlk merkezinin yanstld ve görsel geribildirimin alnan cihazlar ile (Balance Master - Neurocom, Tetrax vb) yaplr. Bu cihazlar rehabilitasyon çal malarnda tansal i lemlerin yannda, hastadan arlk kaydrma hareketleri esnasnda görsel bir hedefi takip etmesi ya da arlk merkezini belirli snrlar içinde tutmas istenerek egzersiz amaçl kullanlabilir. Cihazlar basnç sensörleri ile donatlm platformlar 33

43 kapsamaktadr. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insann salnmlarn ve basnç dei imlerini alglayp elektrik sinyallere çevirmektedir. PD durumunda görsel ya da duyusal sinyaller, ba -gövde oryantasyonu ve alt ekstremitelerde arlk ta madaki simetri hakknda hastaya geribildirim salar. 20 dakikalk seanslar halinde, haftada 2-5 kez uygulanr. Posturografi eitimi ile hastann verilerine göre bireysel tedavi programlar hazrlanabilir ve tedavinin etkinlii deerlendirilebilir. Hastann motivasyonunu arttrr. Uygun denge stratejilerinin geli mesi ve istemli kontrolün düzelmesi ile günlük ya am aktivitelerini uygulamada güven salanr (90). PD, PH nin kardinal bulgularndan biridir, hastaln progresyonu ve kalc dizabilite ile ili kilidir (72). PH de, PD nin klinik olarak deerlendirilmesini salayan kriterler her zaman objektif olmayabilir. H&Y ve BPHDÖ gibi disabilite skalalar insitabilitenin varln veya yokluunu yeterince ortaya koyamamaktadr. Denge fonksiyonlarnn daha ayrntl olarak deerlendirilmesi gerekir (91). Literatürde, PH de dengeyi deerlendirmeye yönelik olarak kullanlan klinik testlerin özellikle vücudun arkaya doru salnmlarnn deerlendirilmesinde ksmen faydal olduu, ancak postürografi ile elde edilen sonuçlarn daha objektif ve detayl veriler sunduuna yönelik yorumlar vardr (90). 34

44 GEREÇ VE YÖNTEM Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi Etik Kurulu nun tarih ve 11 sayl onay ile Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi Ara trma ve Uygulama Hastanesi Hareket hastalklar Polikliniine Kasm 2007 ile Austos 2008 tarihleri arasnda ba vuran, yeni olarak PH tans olan ciddi kardiyopulmoner, periferik sinir hastal ve ortopedik problemi olmayan 19 erkek ve 12 kadn olmak üzere 31 erken orta evre PH hastas çal maya alnd. Ayrca ya e le tirilmi ve herhangi bir sinir sistemi rahatszl olmayan 31 gönüllü çal maya dahil edildi. Çal maya alnan katlmclarda cinsiyet ve eitim düzeyi fark gözetilmedi. Katlmclar çal mann içerii, amac ve uygulan konusunda bilgilendirildi ve yazl onaylar bilgilendirilmi olur formu ile alnd. Çal);maya Al)nma Kriterleri: 1) Yeni tan alan Parkinson Hastas olmak 2) Erken veya orta evre PH si olmak (H&Y e göre Evre I veya III olmak) 3) Daha öncesinde DA, L-DOPA, gibi dopaminerjik tedavi almam olmak 4) Hastalarn iyi ileti im kurabilen, yeterince motive ve çal maya katlmaya istekli olmalar 5) L-DOPA ba lama endikasyonu bulunmamas Çal);maya Al)nmayan Olgular: 1) Psikiyatrik hastalk varl 2) Periferik veya ba ka santral nörolojik hastalk varl (ÖR: Geçirilmi SVO) 3) Ayakta durmaya engel alt ekstremite ars veya dengeyi etkileyecek a r obezite gibi durumlar 35

45 4) Alt ekstremite cerrahisi geçirmi olmas 5) Bili sel fonksiyon bozukluu 6) Kooperasyon kurulamamas 7) Mini mental durum testi skoru 24 ün altnda olmas 8) Akut bir hastaln iyile me döneminde olmas 9) Özgeçmi inde vestibüler sistemi etkileyecek hastalk veya kafa travmas geçirmi hastalar 10) Görüntüleme yöntemiyle patoloji saptanan hastalar 11) Antiparkinson tedavi alyor olup tedaviden fayda gören hastalar Hastalarn ikayetlerinin (tremor, hareketlerde yava lama, dengesizlik, donma) ba lama ya, süresi, bölgesi, ekli, tremor varsa karakteri, kabus, stridor gibi uyku sorunlar, halsizlik, çabuk yorulma, ki ilik dei iklikleri ayrca siyalore, diyare-kabzlk gibi otonom yaknmalarnn ayrntl sorgusu yapld. Aile öyküsü ve ilaç öyküsü olup olmad örenildi. Senkop, aritmi, koroner arter hastal açsndan kardiyovasküler incelemeleri yapld. Hastalarn görme keskinlii Snellen görme e eli ile deerlendirildi. Ortostatik hipotansiyonu olup olmadn deerlendirmede, postural kan basnc ölçümü; en az 5 dakika srtüstü yattktan sonra ilk kan basnc, hemen ayaa kalktktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan basnc manometre ile ölçülerek deerlendirildi. Ayaa kalktktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra sistolik kan basncnda yatar pozisyona göre 20mmHg lk dü me ortostatik hipotansiyon açsndan anlaml kabul edildi. Ayrntl nörolojik muayenelerinde kognisyon, ekstrapramidal sistem muayenesi, kas kuvveti ve tonusu, serebeller koordinasyon, yüzeyel ve derin duyular deerlendirildi. Ayrc tan amacyla hastalarn hemogramlar, biyokimya deerleri, sedimentasyonlar, tiroid fonksiyon testleri çal ld. Detayl nörolojik muayene sonras her hasta manyetik rezonans görüntülemeyle tremor, bradikinezi, PD, rijidite, nedeni olabilecek dier santral patolojiler açsndan deerlendirildi. Sonuçta yeni tan alan 31 tane PH li hasta ile ya ve cinsiyet açsndan benzer 31 salkl kontrol grubu birey çal maya kabul edildi 36

46 Yeni tan ve erken-orta evre PH olarak deerlendirilen hastalara PM tedavi doz tablosu u ekilde düzenlendi: Dlk hafta, mg lk tb 3x1/2: Toplam mg/gün. Dkinci hafta, mg lk tb 3x1: Toplam mg/gün. Üçüncü hafta 1 mg lk tb 3x1/2: Toplam 1,5 mg/gün. Dördüncü hafta 1mg lk tb sabah:1mg, öle:1/2 mg, ak am:1/2 mg, Toplam: 2mg/gün. Be inci hafta 1mg lk tb sabah:1 mg, öle:1 mg, ak am:1/2 mg, Toplam: 2,5 mg/gün. Altnc hafta 1mg lk tb sabah:1 mg, öle:1 mg, ak am: 1 mg, Toplam: 3 mg/gün. Çal maya alnan 5 (%16,2) PH li olgu 3 mg PM yi tolare edemediinden testleri (H&Y, BPHDÖ, BDÖ, postürografi) ilaç verilmeden ve 1,5 mg PM tedavisi srasnda olmak üzere 2 kez uyguland. 26 (%83,8) PH li olgu 3 mg PM dozunu tolere edebildiinden testleri ilaçsz, 1,5 mg ve 3 mg dozlarnda olmak üzere toplam 3 kez uyguland. Hasta grubuna PH de evrelemede kullanlan Hoehn&Yahr (H&Y) skalas ilaç verilmeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozlarnda uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir.) Hastalk H&Y ye göre 1 ile 5 puan arasnda derecelendirildi. Dlaç verilmeden yaplan test sonucuyla ilacn ba lanmas ile yaplan test sonuçlar kar la trlarak tedaviyle PH nin evresinde olu an dei iklikler kaydedildi. Hasta grubuna, PH de çok yönde doru ve kapsaml bilgi verdii için en fazla kabul gören ölçek olan ve hastaln iddetini deerlendirmede kullanlan, Birle ik Parkinson Hastal Deerlendirme Ölçei (BPHDÖ) ilaç verilmeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozlarnda uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir.) Hastalar BPHDÖ ile 3 bölümde srasyla, mental ve ruhsal durum, günlük ya am aktiviteleri, motor performans (hareketlilik derecesi) açsndan toplam 31 soruyla deerlendirildi. Dlacn hangi alana, ne ölçüde, hangi dozda etkili olduu yaplan testlerin performanslar kar la trlarak saptand. BPHDÖ içinde 3 deerlendirme bölümünde her bir testin deerlendirilmesinde saptanan bozukluk, iddetine göre 0 (bozukluk yok veya normal) ile 4 puan (bozukluk en yüksek iddette var veya yapamyor) arasnda derecelendirildi. BPHDÖ de motor bölümde denge ile ili kili dört test olan; sandalyeden dorulma, postür, yürüme ve postüral 37

47 stabilite skorlama derecelerinde ilaç tedavisiyle herhangi bir dei iklik olup olmad deerlendirildi. Hem hasta hemde kontrol grubuna 14 farkl aktiviteden olu an maksimum puan 56 olan geçerlilii ve güvenilirlilii yüksek bir klinik denge testi olan Berg Denge Ölçei (BDÖ) uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir). BDÖ de, desteksiz oturmak, oturur durumdan ayaa kalkma, desteksiz ayakta durma, yerden bir cisim alma, 360 derece dönme, yataktan sandalyeye transfer gibi dengeyi deerlendirmemizi salayan testlerle katlmclar deerlendirildi. 0 ile 20 puan aras puan alan katlmclar tekerlekli sandalyeye baml ve %100 dü me riski mevcut olarak, puan aras puan alanlar dü me riski mevcut ancak yardmla yürüyebilen, puan aras puan alanlar ise bamsz bir ekilde yürüyebilen ve çok az bir dü me riski ile ambule olabilen olgular olarak deerlendirildi. Hasta grubuna BDÖ testi ilaç vermeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozunda olmak üzere toplam 3 kez uyguland. Kontrol grubuna da BDÖ testi örenmeye bal test sonuçlarnda olu abilecek dei iklii deerlendirebilmek amacyla 1,5 ay arayla olmak üzere toplam 2 kez uyguland. Hasta ve kontrol grubu, ayrntl olarak muayeneleri yapldktan sonra, dengeyi objektif olarak inceleyebilen bilgisayarl denge ölçümü (postürografi) ile deerlendirildi. Temel prensibi postüral salnm ölçmek olan Tetrax (Sunlight Medical Ltd Israel) postürografi cihaz kullanlarak ölçümler yapld. Katlmclarn testten en az 3 gün öncesine kadar sedatif etkili veya vestibüler sistemi etkileyecek ilaç kullanmamalar ve 48 saat öncesine kadar alkol almamalar istendi. Katlmclar test odasna alndktan sonra cihazn basnç sensörleri ile donatlm, platformu üzerine ayakkablar çkartlarak alndlar ve dik durmalar istendi (ekil 3). Katlmclara test teknii anlatlarak teste ba land. Katlmclara, dik duru pozisyonunda gözler açk ve kapal (vizüel girdiyi kstlar), yumu ak zeminde ( somatosensoriyel girdiyi kstlar) gözler açk ve kapal, gözler kapal iken ba saa ve sola çevrili, gözler kapal ba n öne ve arkaya eilmesini kapsayan toplam sekiz pozisyonda (Tablo 5), her 38

48 biri 32 saniye süren toplam 4 dakikalk ölçümlerle testler yapld ve ayan uygulad basnç dei imi kaydedildi. ekil 3: Postürografi ile Denge Ölçümü Tablo 5: Postürografik Testler: Test pozisyonlar (NO-HF) Ayaktaki pozisyon Ba; Pozisyonu Göz Pozisyonu NO Yastkçklar olmakszn Ba dik Gözler açk NC Yastkçklar olmakszn Ba dik Gözler kapal PO Yastkçklar üzerinde Ba dik Gözler açk PC Yastkçklar üzerinde Ba dik Gözler kapal HR Yastkçklar olmakszn Ba 45 derece saa dönmü Gözler kapal HL Yastkçklar olmakszn Ba 45 derece sola dönmü Gözler kapal HB Yastkçklar olmakszn Ba geride Gözler kapal HF Yastkçklar olmakszn Ba önde Gözler kapal Hasta ve kontrol grubunda Tetrax postürografi cihaz ile yaplan ölçümlerinde, sekiz farkl pozisyondan elde edilen global dü me indeksi sonuçlar 3 kategoriye ayrlarak incelendi (ekil 4). 39

49 ekil 4: Dü me Riskinin Deerlendirilmesi Postürografi cihazndan elde ettiimiz global dü me riski indeksini deerlendirdiimiz rapor (ekil 4) u ekilde yorumland. Alçak seviyede dü;me riski (resimdeki ye;il alan %0 36): Bu kategoriye ait katlmclar dü ük dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Herhangi özel bir önlem almalarna gerek olmad konusunda katlmclar bilgilendirildi. Orta seviyede dü;me riski (resimdeki sar) alan %37 58): Bu kategoriye ait katlmclar orta seviyede dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Yürümelerine dikkat etmeleri ve yürürken olu abilecek dü melere kar gerekli önlemleri almalar konusunda katlmclar bilgilendirildi. Yüksek seviyede dü;me riski (resimdeki pembe alan %59 100): Bu kategoriye ait katlmclar yüksek dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Katlmclar dü me için yüksek risk olu turan grup içinde bulunduklar, gerekirse yürümeleri için baston gibi yardmc e yalar kullanmalar gerektii konusunda bilgilendirildi. 40

50 Tedaviye ba landktan sonra dü me indeksi raporu ile hastalarmzn ilaç tedavisine olan yantlar moniterize edildi. Dü me riski indeksi, istatistiksel kyaslama da mutlak parametrik bir deer olarak kullanld. Hasta ve kontrol grubunda bu sekiz pozisyonda global dü me riskini deerlendirdiimiz genel ölçümden sonra merkezi vestibüler, görsel, vestibüler, somatosensoriyel alanlarn ne ölçüde etkilendiini saptayabilmek ve hangi alanlarn global dü me riskinin olu umunda daha etkili olduunu net olarak ortaya koyabilmek amacyla duru salnmlarnn fourier dönü ümleri hesaplanarak, dü me riski farkl frekanslardaki duru salnmlarnn younluu temelinde incelenerek, duru özet raporunda deerlendirildi (ekil 5). ekil-5: Duru özet raporu Duru özet raporundaki semboller farkl tonlarda gölgelenmi yada siyahla boyanm kutucuklardan olu ur. Gölgelenme derecesi hasta performasnn normal deerlerden sapmasna göre boyanr. Daha koyu 41

51 gölgelenmeler pozitif yönde bir sapmay gösterir. Daha açk gölgelenme ise gittikçe normal deerlere yakla ldn gösterir. Foruier Spektrumunda (ekil 6), her bir frekans bandndaki zayf performans a adaki belirtilen patolojilere göre deerlendirildi. Tetrax sisteminde postüral salnm frekans bandlar: F1: Görsel bozukluk ( Hz) F2-F4: Vestibüler bozukluk, özellikle periferal sistemde ( Hz) F5-F6: Somato-sensörlerinde bozukluk ( Hz) F7-F8: Merkezi vestibüler sistemde bozukluk ( Hz ve üzeri) ekil-6: Normal insanlarda Fourier spektrumu (66). NOT: Arlkl sapma dü ük frekanslarda ( 0,01-0,1 Hz). Fourier dönü üm grafiklerinde x-ekseni boyunca uzanan srasyla soldan saa doru dei en dü ük yüksek frekans deeri olan hertz ba na dü en younluk y-ekseninde gösterilmi tir. Hasta ve kontrol grubunda postürografide, ilk olarak merkezi vestibüler alanda test pozisyonlarnn herhangi birinde bozukluk saptanan birey says, görsel alanda test pozisyonlarnn herhangi birinde bozukluk 42