ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME"

Transkript

1 T.C. PAMUKKALE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES NÖROLOJ ANABLM DALI ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME UZMANLIK TEZ DR. SBEL GÜLER TEZ DANIMANI PROF. DR. LEVENT SNAN BR I

2 T.C. PAMUKKALE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES NÖROLOJ ANABLM DALI ERKEN EVRELERDE PARKNSON HASTALIINDA PRAMPEKSOL TEDAVSNN DENGE BOZUKLUU VE DÜME RSKNE ETKS: KLNK VE POSTÜROGRAFK DEERLENDRME UZMANLIK TEZ DR. SBEL GÜLER TEZ DANIMANI PROF. DR. LEVENT SNAN BR DENZL-2009 II

3 III

4 TEEKKÜR Tez dan manlm üstlenen, her zaman ve her türlü konuda yardmn, bilgisini ve zamann esirgemeyen, yeti memde büyük emei geçen, bana her zaman çok inanan ve güvenen, çal malarmn en büyük destekçisi deerli hocam Sn. Prof. Dr. Levent Sinan Bir e, tüm eitim sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandm, her türlü konuda yardmn ve desteini esirgemeyen, eitimimde büyük pay sahibi olan ve kendisi ile çal maktan her zaman onur duyduum deerli hocam Sn. Prof. Dr. Attila Ouzhanolu na, eitimim süresince her türlü konuda bilgi ve deneyimlerinden faydalandm deerli hocalarm Sn. Yrd. Doç. Dr. Çaatay Öncel, Sn. Yrd. Doç. Dr. Göksemin Acar a ve tez çal mamda postürografi konusundaki yardmlar için deerli hocam Sn. Prof. Dr. Füsun Ardç a sayg ve te ekkürlerimi sunarm. Rotasyonlarm srasnda kymetli bilgilerinden yararlandm sayn hocalarma içten te ekkürlerimi sunarm. Birlikte çal maktan mutluluk duyduum asistan arkada larma, kliniimiz hem ire ve personeline ükranlarm sunarm. Ayrca sevgi, sabr ve desteini benden esirgemeyen ve sahip olduum tüm deerleri kazandran anne ve babama derin ve sonsuz te ekkürlerimi sunarm. I

5 ÇNDEKLER Sayfa No GR 1 GENEL BLGLER 3 PARKNSON HASTALII 3 Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji 3 Klinik 6 Tan) Kriterleri 9 Etyoloji, Nöropatoloji 11 Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal Tedaviler 12 Pramipeksol 16 DENGE 21 Dü;me, Postüral nstabilite, Postürografi 24 PARKNSON HASTALIINDA DENGE 28 Parkinson Hastal)7)nda Yürüme ve Dü;me 30 Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite 31 Parkinson Hastal)7) ve Postürografi 33 GEREÇ VE YÖNTEM 35 BULGULAR 49 TARTIMA 71 SONUÇLAR 101 ÖZET 107 YABANCI DL ÖZET 109 KAYNAKLAR 111 EKLER 125 II

6 TABLOLAR ÇZELGES-I Sayfa No Tablo- 1 Parkinsonizm tan kriterleri 4 Tablo- 2 Parkinsonizm klasifikasyonu 5 Tablo- 3 Parkinson hastalnn klinik tans 10 Tablo- 4 Dopamin agonistleri ve dopamin reseptörleri 15 Tablo- 5 Postürografik testler: Test Pozisyonlar (NO-HF) 39 Tablo- 6 Hasta ve kontrol grubunun ya ortalamalar ve cinsiyet 49 oranlar Tablo- 7 Hastalarn demografik özellikleri 50 Tablo- 8 Hastalarn ilaç almadan ve 1.5 mg PM ve 3 mg PM ile 51 H&Y evre deerleri Tablo- 9 Hastalarn ilaç almadan ve 1.5 mg PM, 3 mg PM 52 alrlarken saptanan BPHDÖ skorlarna ait istatistiki veriler Tablo 10 Hasta ve kontrol grubunun ba langçta ve 1,5 ay 53 sonunda BDÖ skorlarna ait istatistiki veriler Tablo 11 Hastalarn ilaç almadan elde edilen BDÖ skorlaryla, mg ve 3 mg PM ile elde edilen BDÖ skorlar Tablo-12 Hasta ve kontrol grubunun global dü me riski yüzde 55 deerlerine ait istatistiki veriler Tablo-13 Hastalarn global dü me riski yüzde deerleri (ilaç 56 öncesi ilaç sonras) Tablo-14 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda 58 herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-15 Hastalarn merkezi vestibüler alanda herhangi bir 59 bozukluun saptand pozisyon saylarnn kar la trlmas III

7 TABLOLAR ÇZELGES-II Sayfa No Tablo-16 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda tüm pozisyonlardan elde edilen bozukluklarn arlk dereceleri toplamnn ilaç öncesi ve ilaç sonras istatistiki verileri Tablo-17 Hasta grubunun merkezi vestibüler alanda tüm pozisyonlarda elde edilen bozukluklarnn arlk dereceleri toplamnn kar la trlmas (farkl ilaç dozlarnda) Tablo-18 Hasta ve kontrol grubunun görsel alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarn ait istatistiki veriler Tablo-19 Hastalarda görsel alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri Tablo-20 Hasta ve kontrol grubunun vestibüler alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-21 Hastalarda vestibüler alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri Tablo-22 Hasta ve kontrol grubunun somatosensöriyel alanda herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon saylarna ait istatistiki veriler Tablo-23 Hastalarda somatosensöriyel alanda herhangi bir bozukluun saptand pozisyon saylarnn ilaç öncesi ve ilaç sonras deerleri IV

8 EKLLER ÇZELGES Sayfa No ekil - 1 Pramipeksolün yaps ekil - 2 Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör alt tiplerinin rolü ekil - 3 Postürografi ile denge ölçümü ekil - 4 Dü me riskinin deerlendirilmesi ekil- 5 Duru özet raporu ekil - 6 Normal insanlarda Fourier spektrumu ekil - 7 Derecelendirme skalas V

9 KISALTMALAR BDÖ BERG DENGE ÖLÇECD BPHDÖ.BDRLEEDK PARKDNSON HASTALICI DECERLENDDRME ÖLÇECD DA...DOPAMDN AGONDSTLERD DOPS. DDHDDROKSDFENDLSERDN H&Y HOEHN &YAHR Levo DOPA..L-DOPA PH...PARKDNSON HASTALICI P.POSTURAL DNSTABDLDTE PM...PRAMDPEKSOL SN SUBSTANSDYA NDGRA STN SUBTALAMDK NÜKLEUS VI

10 GR Parkinson Hastal (PH) sk görülen bir nörodejeneratif hastalktr. Altm ya üzerindeki popülasyonun %1-2 sini etkilemektedir. PH de özellikle motor fonksiyonlar etkilenmektedir. Kardinal bulgular tremor, rijidite, bradikinezi-hipokinezi, postüral refleks kayb, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir (1). Postural insitabilite (PD), PH de yaygn ve ciddi bir problemdir. Tüm Parkinson hastalarnda uzun süreli izlemde %96 orannda görülür (2). Koller ve arkada lar her 100 Parkinson hastasnn 38 tanesinde dü me gerçekle tiini, bu hastalarn, %13 ünde krk olu tuunu, %18 hastann hastaneye yatrldn, %3 hastann ise tekerlekli sandalyede olduunu bildirmi lerdir (3). Ayrca PD, hastaln sadece son dönemine snrl bir semptom deildir, ilk semptomu olarak da ortaya çkabilmektedir (6). Daha önce yaplm bir çal mada L-DOPA nn PD ye kayda deer etkisi olmad gösterilmi tir (4). Derin beyin stimulasyonun tremor, diskinezi, off motor semptomlarna etkili olduu gösterilmi tir. Ancak, derin beyin stimülasyonunun da PD yi iyile tirici etkisi gösterilmemi tir (5). Pramipeksol (PM), aminothiazole grubundan, D2 dopaminerjik reseptörlere selektif, ayrca D3 reseptörlerine de etkili, nonergo dopamin agonistidir (1). Dopamin benzeri aktiviteye sahiptir. Dnvivo ve invitro hayvan çal malarnda, PM nin çe itli nöroprotektif özellikleri olduu gösterilmi tir. Bunlar içinde; dopamin otoreseptör agonisti özellii, antioksidan özellii, mitokondrial geçirgenlii bloke etmesi, trofik faktörlerin salnmasn uyarabilmesini sayabiliriz. Klinik çal malarda PM nin olumlu farmokokinetik özellikleri olduu dorulanm tr. Erken ve orta evre PH de monoterapide etkili olduu, ileri evre PH de L-DOPA tedavisine eklenmesinin de faydal olduu gösterilmi tir. PM nin, ayrca major depresyonda etkili olduu klinik çal malarda gösterilmi tir. PM ek olarak, L-DOPA tedavisine olan gereksinimi birkaç yl geciktirmektedir (1). 1

11 Erken evrede PH de PD yi inceleyen az sayda yayn bulunmaktadr. Amacmz, erken evrelerde PD orann ve iddetini belirlemek ve erken evrede yaygn olarak kullanlan bir dopamin agonistinin bu bulgu üzerine etkisini klinik olarak ve postürografi e liinde deerlendirmektir. Postürografi, dengeyi ölçme metodu olup, denge sorunlarnn sistematik olarak dökümünün salanmas amacyla geli tirilmi kombine test protokolüdür. Denge fonksiyonunu daha ayrntl ve nesnel olarak deerlendirmek, sorunun hangi alt sistem / sistemlerden kaynaklandn ortaya koymak ve ilaç etkisini monitörize etmek için kullanlm tr. 2

12 GENEL BLGLER PARKNSON HASTALII Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji Parkinsonizm alt kardinal bulgunun kombinasyonu eklinde ortaya çkan bir sendromdur. Bunlar, klinik olarak bradikinezi, istirahat tremoru, rijidite, postural reflekslerde bozulma, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir. Klinik olarak kesin, olas, muhtemel parkinsonizmi tanmlamak için bu bulgularn varl deerlendirilir (Tablo 1). Parkinsonizmin en sk görülen biçimi ilk olarak 1817 ylnda James Parkinson tarafndan shaking palsy (titrek felç) olarak tanmlanan Parkinson Hastal (PH) olarak bilinen idiyopatik tiptir (7). PH patolojik olarak da en fazla substansiya nigradaki pigmentli nöronlarda kayp ve buna e lik eden tipik eozinofilik sitoplazmik inklüzyonlarla (Lewy cisimcikleri) ortaya çkan ilerleyici, Alzheimer hastalndan sonra ikinci srada görülen nörodejeneratif bir hastalktr (8, 9, 10). Dier parkinsonizm tablolar dei ik nedenlere bal olarak ortaya çkabilir (5) (Tablo 2). PH nin klinik olarak parkinsonizmin dier nedenlerinden, özellikle Parkinson art sendromlarndan ayrt edilmesi gerekir. Çünkü bu sendromlarda L-DOPA ya yant kötüdür ve progresyon daha hzldr. PH, parkinsonizm vakalarnn %80'nini olu turmaktadr. Bu uzun sürece ramen, L-DOPA ancak 30 yl önce kullanma sunulmu tur. Ya dei mez bir risk faktörü olup, artan ya la korele olarak hastalk prevelans artmaktadr. Ayn ya grubu kontrollerle kar la trldnda, hastalk grubunda mortalite orannn 2-5 kat artt saptanm tr. Ya am kalitesinde dü ü e neden olmas da önemli bir sorundur. PH dünyann her yerinde, tüm rklarda ve her türlü sosyoekonomik ko ulda ve meslekte görülmektedir. Tipik olarak orta ve ileri ya n hastal 3

13 olup, ortalama ya larnda ba layp, yakla k yllk bir süreçte ilerlemektedir (6,11,12). Hastalarn %5 inde 40 ya ndan önce ba lamakta ve erken ba langçl PH olarak tanmlanmaktadr (13). Dnsidans ve prevalans ya la birlikte yükselir. Erkeklerde biraz daha sktr. 65 ya üstü populasyonun %1 ini etkiler (14). Hastaln prevalans deerleri yaplan çal malarda 80,6-187/ olarak bildirilmi tir (10,15). Eski ehir de yaplan bir çal mada Türkiye için prevalans deeri 111/ olarak bildirilmi tir (16). Çe itli çal malarda farkl sonuçlar bildirilse de genel olarak, toplum tabanl serilerde PH nin yllk insidans de 18 olarak bildirilmi tir (15). Tablo 1: Parkinsonizm tan kriterleri (7) Dstirahat tremoru Bradikinezi Rijidite Postural refleks kayb Fleksiyon postürü Donma (Motor bloklar) Kesin: 1 ya da 2.kriterlerden biri dahil bu bulgulardan en az ikisi olmal Muhtemel: Sadece 1 veya 2. özellik görülür Olas: 3 ile 6 arasndaki özelliklerden en az ikisi görülmelidir. 4

14 Tablo 2: Parkinsonizm Klasifikasyonu (7) I- Primer (diyopatik) Parkinsonizm - Parkinson Hastal -Juvenil Parkinson Hastal II- Sekonder (Edinsel, semptomatik) Parkinsonizm - Dnfeksiyöz: Postensefalitik, yava virüs enfeksiyonu, AIDS - Dlaçlar: Dopamin reseptör blokerleri (Antipsikotikler, antiemetikler), rezerpin, tetrabenazin, alfa metil dopa, lityum, flunarizin - Toksinler: MPTP, CO, Mn, Hg, CS2, metanol, etanol - Vasküler: Multienfarkt demans, Binswanger hastal - Travma: Boksör ensefalopatisi - Hipoksi - Metabolik: Paratiroid hastalklar, hipotiroidi, hepatoserebral dejenerasyon - Hemiparkinsonizm-hemiatrofi - Strüktürel: Beyin tümörleri, normal basnçl hidrosefali, siringomezensefali III- Parkinson Art) Sendromlar - Progresif supranükleer paralizi (PSP) - Kortikobazal-Gangliyonik dejenerasyon - Multisistem Atrofiler (MSA) Shy-Drager sendromu (SDS/MSA-a) Striatonigral dejenarasyon (SND/MSA-p) Sporadik olivopontoserebellar atrofi (OPCA/MSA-c) - Guam n parkinsonizm-demans-als kompleksi - Parkinsonizm-primer demans kompleksi IV-Heredodejeneratif Parkinsonizm - Huntington hastal - Wilson Hastal - Hallervorden- Spatz hastal - Familyal Olivopontoserebellar atrofi - Familyal bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr Hastal) - Seroid-lipofuksinoz - Gerstmann-Straussler-Scheinker hastal - Otozomal dominant serebellar ataksiler (Machado-Joseph hastal) 5

15 Klinik Özellikler PH, yava ba layp ilerleme gösteren bir hastalktr. Esas olarak istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi, PD ile karakterizedir. Bu bulgulara; postür bozukluklar, ayaklar sürüyerek küçük admlarla yürüme, monoton bir ses ile konu ma, bradimimi, sebore, yutma problemleri, azda salya birikmesi, depresyon, anksiyete, paresteziler, kas-eklem arlar, cinsel fonksiyon bozukluklar, otonomik bozukluklar, glabellar reflekste artma, palmomental refleks, emme refleksi, çene refleksinde artma eklenebilir. PH de klinik bulgular geli meden önce, patolojik dei im yllar boyunca devam edebilir. Hastaln ana belirtileri olu madan çabuk yorulma, halsizlik, ki ilik dei iklikleri, uyku problemleri gözlenebilir (17). PH, önceden geleneksel olarak motor sistem hastal olarak ele alnmaktayd. Ancak günümüzde motor ve motor olmayan (otonomik, davran sal, bili sel ve duyusal) tutulu paterni ile daha çok karma k bir hastalk olarak görülmektedir (18,19). PH de görülen klinik bulgular kardinal bulgular ve sekonder bulgular olmak üzere 2 gruba ayrlmaktadr. A.Kardinal Bulgular B.Sekonder Bulgular *Rijidite Kognitif/Nöropsikiyatri Otonomik Semptomlar *Akinezi / Bradikinezi *Anksiyete *Konstipasyon *Dstirahat tremoru *Bradifireni *Ortostatik Hipotansiyon *Postüral Dnstabilite *Uyku Bozukluu *A r Terleme *Donma fenomeni *Depresyon *Seksüel Disfonksiyon *Fleksiyon Postürü *Demans *Üriner Disfonksiyon Sensoriyel *Kramplar *Ar/Paresteziler Muskuloskelatal Sistem *Kompresyon nöropatileri *Distoni *Kifoskolyoz Kranial sinir /Fasial *Bulank görüntü *Meyerson bulgusu *Dizartri *Disfaji *Maske yüz *Olfaktör disfonksiyon *Siyalore 6

16 Kardinal Bulgular PH nin tremor, rijidite, bradikinezi, PD, fleksiyon postürü ve donma olmak üzere 6 kardinal bulgusu vardr. Hastalk sklkla asimetrik olarak, vücudun bir yarsnda ba lar. Belirtiler sinsi ba layp yava yava ilerler ve zamanla hastalk vücudun dier yarsna da geçer (7). Tremor Olgularn %50-75 inde ilk motor semptom olarak tremor ortaya çkar (20). Tremor tipik olarak istirahatte ortaya çkar fakat kollar ileri yukar doru uzatldnda da görülebilir (postural tremor). Klinik izlem boyunca hafiften belirgine kadar dei en ölçülerde tremor saptanma skl %85 e ula r. Ancak %15 orannda hastaln hiçbir döneminde tremor gözlenmez (21). PH de klasik 4-6 Hz istirahat tremoru yannda, olgularn %40-60 nda daha hzl frekansl (5-8 Hz) postural-kinetik tremor tabloya e lik eder (22). PH de tremor sklkla ba parmak ve i aret parmann birbirine ritmik sürtmesi olarak ortaya çkar ve bu niteliiyle para sayma tremoru olarak da adlandrlr. En sk ellerde görülmekle beraber, bazen ayaklar, dil, çene ya da dudakta olabilir. PH de ses ve ba tremoru görülmez. Tremor stres ile, mental aktivite srasnda (örnein bir aritmetik i levi yaparken), yürürken, dier ekstremitenin motor hareketi srasnda artar. O ekstremitenin harekete ba lamasyla ve REM uykusu srasnda kaybolur, ancak hafif uykuda ve uyanldnda tekrar belirir (23). Rijidite Rijidite, agonist ve antagonist kaslarn e zamanl olarak kaslmalarna bal olarak ortaya çkan, o bölgenin pasif hareketi esnasnda bir kur un boruyu bükercesine devaml bir direnme eklinde kendini gösteren kas tonusundaki art ifade eder (23). 7

17 Tremora oranla daha az görülür. Hastaln ileri a amalarnda ortaya çkma eilimindedir. El bileini hareket ettiren kaslarda olduunda gözle görülmeyen tremorun da birlikte hissedilmesiyle di li çark belirtisi alnr. Rijiditenin derecesi dei kendir ve genellikle tremor gibi unilateral ba lar ve daha sonra kar tarafa yaylabilir (24). Proksimal ( boyun, omuz, kalça) ve distal (el ve ayak bilekleri) yerle imli olabilir. Bilek fleksör ve ekstensörlerini ayn oranda etkilerken, trisepslere göre bicepslerde, hamstringlere göre quadrisepslerde, plantar fleksörlere göre dorsifleksörlerde daha belirgin görülür (25, 26, 27). Rijidite sklkla boyun ve gövdede fleksiyon gibi postural deformitelerle birliktedir (23). Rijidite tremora göre daha az dei ken olup hastann i levsel yetersizliini daha iyi yanstr. Dstemli hareket hzn snrlamasna ramen rijiditesi olan baz hastalar motor aktivitelerini sürdürebilirler ve bu nedenle bradikinezi hastann özürlülüünde rijiditeden daha belirleyicidir. Dlerlememi olgularda rijiditeyi ortaya çkarmak ancak kar ekstremiteye tekrarlayc hareketler yaptrmakla mümkündür (25, 26). PH de rijidite görülme skl açk bir biçimde yalnzca baz serilerde bildirilmi tir ve oranlar %89-99 arasnda dei mektedir (24). Akinezi / Bradikinezi Akinezi hareketin olmay n bradikinezi ise yava ln tanmlar. Bradikinezi hareketleri ba latmakta güçlük, uygulamada yava lk ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirle mesi olarak tanmlanr. PH de bazal ganglia disfonksiyonunun en karakteristik semptomu bradikinezidir. United Kingdom Brain Bank tan kriterlerine göre PH tans için bradikinezi varl arttr (28). Bradikinezinin manifestasyonlar arasnda yüzün ifadesiz görünüm almas (bradimimi), monoton konu ma (hipokinetik dizartri), yutma i levinin azalmasna bal azda salya birikimi ve akmas (siyalore), yürüme srasnda otomatik kol hareketlerinin kaybolmas (assosiye hareketlerin kayb) saylabilir. Bradikinezi de dier parkinsoniyen bulgular gibi hastann emosyonel durumu ile balantldr. Bunun en önemli görüntüsü paradoksal 8

18 hiperkinezi (paradoksal kinezi) ad verilen fenomendir (23). Hipokinezi (hareketlerin genliinde azalma ) ise hastaln erken dönemlerinde bulunur. Zamanla bradikinezi ve akinezide tabloya eklenir (2). Hastalar durumu genellikle, harekete ba larken veya hareket esnasnda sarf edilen a r gayret, zayflk ve yorgunluk, ince hareketleri yapmakta zorluk olarak aktarrlar (23). Postüral Dnsitabilite Postüral refleksler dik durmamz ve postürümüzü sürdürürken dengemizi korumamz, dönü lerde veya yürüyü srasnda yön dei tirirken dengemizi salamamz salar. Epidemiyolojik çal malar PH de dü menin %90 olguda hastaln herhangi bir evresinde olabileceini dorulam tr. PD ayrca, PH de dengenin devamllnn deerlendirilmesinde en önemli bile eni olu turur (1). Belirtilerin bilateral olduu II. hastalk evresinden ( Hoehn&Yahr a göre) hastann yataa baml hale geldii V. evreye geçi basamaklarnda özürlülük açsndan en önemli rolü PD oynar (7). PD tedaviye en az yant veren belirtidir ve i levsel bamszlk kaybna ve sosyal geri çekilmeye yol açmaktadr (1). Tan) Kriterleri PH tans için geli tirilen tan kriterleri arasnda en sk kullanlan Hughes ve arkada larnn 1992 ylnda yaynladklar kriterlerdir. Bu kriterlere göre tan 3 basamaktan olu maktadr (28, 29) (Tablo 3). 9

19 Tablo 3: Parkinson Hastalnn Klinik Tans (28, 29) 1- Parkinsonien sendromun tan)s): - Bradikinezi - A adakilerden en az birinin bulunmas 4-6 Hz istirahat tremoru Rijidite Vizüel, vestibuler, serebellar veya proprioseptif fonksiyon bozukluunun neden olmad postural insitabilite 2- PH için d);lama kriterleri - Parkinsonizme yol açabilecek inme, kafa travmas, ensefalit, nöroleptik ilaç kullanm, hidrosefali veya beyin tümörü gibi belli bir neden saptanmas - Okülojirik kriz - Supranükleer bak paralizileri - Serebellar bulgular - Erken ve iddetli otonomik yetmezlik - Erken ve iddetli demans - Yüksek doz L-DOPAya kötü yant -Semptomlarn ba langcnda nöroleptik kullanm -Spontan remisyon -Dlk 3 yldan sonra sadece unilateral tutulu un varl -Babinski bulgusu -Bilgisayarl tomografide tümör veya kommünikan hidrosefalinin varl 3- PH için destekleyici kriterler - A adakilerden en az üçünün bulunmas Unilateral ba langç Progresif seyirli olmas Hastaln ba lad tarafta bulgularn asimetrik olarak daha belirgin devam etmesi L-DOPA ya çok iyi (%70-100) yant olmas En az 5 sene veya daha fazla L-DOPA ya yantn devam etmesi L-DOPA ya bal diskinezilerin ar olmas Klinik seyrin 10 yl ya da daha fazla devam etmesi PH, hemen daima asimetrik ba lar ve %70 hastada ilk semptom tremordur. Hastalarda yukarda saylan belirtilerin dei ik kombinasyonlar 10

20 görülebilir. PH li hastalarda basklanamayan nazopalpebral refleks, artm snout refleksi, pozitif palmomental refleks gibi canl yüz refleksleri görülebilir (30). PH de motor semptomlarn d nda depresyon, demans, anksiyete, psikoz, uyku bozukluklar, otonomik disfonksiyon ve seksüel disfonksiyon da yaygndr. Uyku bozukluklar PH li hastalarn %70 inden fazlasnda görülür. Bu non-motor semptomlar motor semptomlarn öncesinde de geli ebilir (31). Etyoloji PH nin etyolojisi henüz net olarak belirlenebilmi deildir. Son zamanlarda gerçekle tirilen birçok klinik ara trma, PH de çevresel faktörlerin yan sra kaltsal özelliklerin de önemli bir rolü olabileceini göstermektedir (32). PH, 40 ya ndan önce ender olmasna ramen ilerleyen ya la beraber prevalansnda artma görülür. Dlerleyen ya la PH nin artan prevalans arasnda görülen korelasyon için olas açklamalar, nöronal zayflamann ya la ilgisini ve zaman dilimine bal bir etyolojik mekanizmann varln kapsamaktadr (4). PH nin genetik özellikleri son yllarda moleküler genetik teknolojinin hzla geli mesiyle çok daha iyi anla lmaya ba lanm tr. Birçok çal ma ile PH hastalarnn birinci derece akrabalarnda PH geli me riskinin 2-3 kat daha fazla olduu tespit edilmi tir. Ailevi PH de yaplan çal malar sonucunda mutasyonu halinde dorudan hastala yol açan en az 11 genetik lokus saptanm tr. Dlk olarak 4. kromozom üzerindeki, dopamininin veziküllerde depolanmasnda dei iklie ve oksijen radikalleri olu umuyla toksisiteye yol açabilen bir sinaptik vezikül proteini olan alfa-sinnüklein (PARK1) (otozomal dominant) ve UCH-L1 (Ubiquitin karboksi terminal hidrolaz L1) (otozomal dominant) genleri olmak üzere 2 mutasyon tanmlanm tr. 6. kromozom üzerindeki parkin geni (otozomal resesif) ve 1. kromozom üzerindeki DJ-1 geni (otozomal resesif) yeri saptanan ancak i levi henüz tam olarak tanmlanmayan gen lokuslardr (33). 11

21 Nöropatoloji PH de süregelen patojenik mekanizmalar, postmortem dokularn incelenmesiyle ayrca 6-hidroksidopamin ve MPTP gibi toksinlerin etkileri netle tikten sonra aça çkacaktr (7). PH beyinde tanmlanm dopaminerjik yolaklarn en büyüü olan nigrostriatal yolakta olu an nöronal hasar ile dorudan ili kilidir. Bu yolak substansiya nigrann (SN) pars kompakta bölgesindeki nöronlarn aksonlarndan kaynak alr, diensefalonda median ön beyin içine girer ve korpus striatumda sonlanr. SN deki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kayb ve kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimcii olarak adlandrlan, arlkl olarak ubiquitin denen bir protein içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin varl PH için tanmlayc saylr (34). PH nin patolojik belirleyicisi olan Lewy cisimcii, ilk kez 1912 ylnda F.H. Lewy tarafndan Parkinson hastalarnn beyin sapnda, SN nin nöromelanin içeren nöronlarnn sitoplazmasnda yer alan küre biçiminde inklüzyonlar olarak tanmlanm tr (35). Çou zaman lokus seruleus, Meynert in bazal çekirdei, vagusun dorsal motor çekirdei, hipotalamus ve ba ka baz eilimli bölgelerde de Lewy cisimcii vardr. Tipik klinik özelliklerle birlikte bu patolojik bulgularn gözlendii hastalarda PH tans nettir. Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal Tedaviler PH de substansiya nigra pars kompakta nöronlarnn dejenerasyonunun nedeni kesin olarak anla lamad için, bu süreci tamamen önleyici bir tedavi halen bulunamam tr. Tedavi lkeleri: 12

22 1- PH de tedavide amaç hastay mümkün olan en uzun süre bamsz olarak fonksiyon görebilir halde tutmaktr. 2- Hastay aktif ve mobil kalmas için cesaretlendirmek 3- Tedaviyi bireyselle tirmek 4- Koruyucu olduu kantlanm her türlü tedaviye öncelik vermek. L-DOPA; günümüzde PH belirti ve bulgularna en fazla etki gösteren ilaç L-DOPA dr. Özellikle bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olup tremora etkisi her hastada farkl olan L-DOPA nötral bir aminoasit olduu için tercihan yemeklerden dakika önce alnmaldr. PH de L-DOPA ile ilk 3-5 yldaki tedavi semptomlarda belirgin düzelme salanmaktadr. Bu dönem balay peryodu olarak adlandrlmaktadr. Fakat 5 yl sonrasnda %30 ile 80 hastada, motor komplikasyonlar (diskineziler ve on-off, wearing off periyodlar ), kognitif, uyku ( hzl göz hareketi davran bozukluklar, restless legs sendromu), otonomik (postüral hipotansiyon) psikiyatrik (halüsinasyonlar) bozukluklar, depresyon gibi yan etkiler ortaya çkmaktadr (36). Antikolinerjikler; kolinerjik sistemin dopamin üzerine yapt inhibitör etkiyi azaltmak için verilirler. Daha çok istirahat tremoru ve rijidite üzerine etkilidir ya üzerindeki hastalarda unutkanlk ve mental fonksiyonlarda azalmaya neden olacandan, tremoru ön planda olan genç Parkinson hastalarnn tedavisinde tercih edilmektedir. Göz tansiyonu, idrar zorluu, az kuruluu ve kabzlk sorunu olan hastalara verilmemelidir (7). Amantadin; antiviral bir ilaç olup, dopamin yapmn ve salglanmasn arttrd dü ünülmektedir. Erken evredeki hastalara her türlü belirtiye yönelik olarak verilebilir. Dleri evredeki hastalarda L-DOPA ya bal geli en diskinezileri (sallanma ve kvrlma eklindeki istemsiz hareketler) basklama amacyla verilebilir. Dleri ya lardaki hastalarda hayal görme, ayaklarda ödem ve ciltte mermer görünümü gibi yan etkiler görülebilir (7). 13

23 KOMT (Katekolamin-O-Metil Transferaz) enzim inhibitörleri; L-DOPA y mide barsak sisteminde parçalayan KOMT enzimini basklayarak beyine daha fazla L-DOPA geçmesini salar. L-DOPA ile birlikte kullanldnda onun etki süresini uzatmaktadr. Önemli yan etkileri olmamasna ramen baz hastalarda idrar renginin koyula masna neden olabilir (7). MAO-B (Mono-Amino-Oksidaz-B) inhibitörü; L-DOPA nn MAO-B enzimi ile ykmn önleyerek dopamin etkinliini artrr. Tek ba na ya da L- DOPA ile birlikte verilir. Uykusuzluu önlemek için ilacn sabah ya da öle saatlerinde alnmas salanr. Gerekirse hekim tarafndan L-DOPA dozu azaltlr. Dopamin Agonistleri PH nin tedavisinde iki farkl amaçla kullanlmaktadr. Hastaln erken dönemlerinde tek ba na verildiinde genç hastalarda L-DOPA tedavisini 3-5 yl geciktirirler. Hastaln daha ileri dönemlerinde L-DOPA ile birlikte verildiinde ise, L-DOPA nn yol açt motor yan etkilerini azaltmaktadr. Dopamin reseptör agonistleri 2 major alt gruba ayrlmaktadr. 1- Ergolinler (Bromokriptin, Pergolid, Lisurid, Kabergolin) 2- Nonergolinler (Piripedil, Pramipeksol, Ropinirol). Ergolin deriveleri ergot alkaloidleridir, nonergolinlerden daha uzun süredir antiparkinson tedavide kullanlmaktadrlar. Nonergolin deriveleri gerek yan etki profilinin azl gerekse klinik yararlarnn daha fazla olmasyla ergolin derivelerinden daha üstün tutulmaktadrlar (37). 14

24 Tablo 4: Dopamin Agonistleri Ve Dopamin Reseptörleri (7) Agonist D1 D2 D3 D4 D5 Bromokriptin Lisurid + ++??? Pergolid ? + Kabergolin - +++??? Ropirinol Pramipeksol ? Erken evre Parkinson Hastal)7)nda dopaminerjik tedavi Erken evre PH de tedavide en önemli olan birkaç amaç unlardr: 1-Ya am kalitesini artrmak 2- Semptomatik iyile me salamak 3- Hastaln progresyonunu yava latmak 4- Gelecekte tedavi ile ili kili komplikasyonlar önlemek (38). Dopamin reseptör agonistlerinin popülaritesi antiparkinson tedavide ilk olarak 1974 ylnda Donald Calne ve arkada lar tarafndan bromokriptinin kullanmasyla ba lam tr. Dopamin agonistleri (DA) ile tedaviye ba lamann ba lca nedenleri arasnda; L-DOPA ya bal youn tedavi sonrasnda olu abilecek diskinezileri ve motor komplikasyonlar geciktirerek, L-DOPA nn nörotoksik etkilerini azaltmak yer almaktadr. Dkinci sklktaki nedeni ise spesifik agonistlerin direkt reseptör aktivasyonu yaparak, daha spesifik ve kontrollü etkileriyle daha az ekstrapramidal sistem hasar yapmalardr. Sonuç olarak DA nn direkt antioksidatif etkileri olduu kantlanm tr. Bu etkilerini invitro olarak; otoreseptör stimulasyonunu takiben dopamin turnoverini azaltarak, oksidatif süreçte dopaminin ekstrasellüler yararlanlabilirliini azaltarak üstelik direkt serbest radikalleri temizleyerek yapmaktadr (18, 38). 15

25 Pramipeksol PM dihidroklorid sentetik aminothiazol derivesi olan non-ergo D2 / D3 reseptör agonistidir (ekil 1). En yüksek affiniteyi D2 reseptör alt grubuna ve öncelikli olarak da bu grup içinde olan D3 reseptör alt grubuna göstermektedir. D1 reseptörlerine balanmaz. Sadece alfa-2 adrenoreseptörlere balanr (39). Üstelik PH tedavisinde geleneksel olarak kullanlan ergo türevi DA bu reseptörleri ksmen aktive ederken PM tamamen aktive etmektedir. PM, PH nin tedavisinde kullanlan tüm dier DA dan farkl olarak en yüksek reseptör affinitesini D3 reseptörlerine kar göstermektedir (40). ekil 1: Pramipeksolün Yaps (41). D3 reseptörleri striatumda, P / Dinorfin içeren gaba-amino bütirik asit nöronlarnn üzerinde D1 reseptörleri ile birlikte yer almaktadr. Bu nöronlar dorudan striotopallidal yol tarafndan olu turulur (ekil 2). Talamokortikal motor yoldan direkt olarak bo alan inhibitör sinyaller, globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanmaktadr. D2 reseptörleri, enkafalin içeren GABA nöronlarnn üzerinde, indirekt striatal d ar ak yolundadr. Bu yollarn aktivasyonuyla motor aktivitenin engellenmesi globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanan motor sinyallerin stimülasyonuyla olmaktadr (40). 16

26 DA nn PH nin tedavisinde L-DOPA ya göre tercih edilmesinde en güçlü avantaj, onlarn dopamin otoreseptörlerini uyararak, dopamin nöron fonksiyonlarn ve turnovern basklamasdr. Buna kar n, L-DOPA, dopaminin metabolik öncüsüdür, dopamin sentezini ve turnovern arttrr. Muhtemelen, Dopamin nöronlarndaki mevcut oksidatif stresi arttrarak, nörodejenerasyonu hzlandrr (41). Fakat deneysel çal malarda L-DOPA nn dopamin nöronlarna toksik olduu in vivo olarak kantlanmam tr. Deneysel hafif derecede parkinsonizm ya ayan dopamin nöronlarnda nörotrofik olarak olabilir. Tüm agonistlerin otoreseptör stümülasyonuna katlmasna ramen, PM nin ek kimyasal özellikleriyle, PH de dopamin nöronlarndaki nörodejenerasyonu yava latmas gücünü arttrmaktadr. Dopamin nöron hücre kültürüyle yaplan in vitro çal malarda, PM nin, nörotoksik stresten sonraki sakalm düzenledii, dopamin nöronlarnn sakalmn arttran çözünebilir faktörü üreterek, bunu salad bulunmu tur (42). PM nin nöroprotektif fonksiyondaki ilerleyen rolü potansiyel moleküler mekanizmalarla son zamanlarda ispatlanm tr. PM nin, birkaç adet olan açlm porlardaki uyarya yant olarak, mitokondriyal porlardan geçi i engelleyebilecei dü ünülmektedir. Mitokondriyal geçi porlarnn açlmas, programlanm hücre ölümünün ba lamasyla ili kili kabul edilmektedir (40). En kayda deer ve en önemli gözlem, PM nin, L-DOPA nn nörotoksisitesini engelleyebilme özelliidir. Serebellumun, antioksidan özellikleri açkça bu antioksidan etkiden sorumludur, bu steroözgül deildir. Bununla birlikte PM nin D3 reseptörlerine balanarak gösterdii antioksidan etkisine ayrca mesensefalondaki dopamin nöronlarnda geli en L-DOPA nörotoksitesinden korumasda katkda bulunmaktadr (40). PM nin nöroprotektif mekanizmas invitro olarak oldukça iyi ekilde gösterilebilir. PM nin nöroprotektif etkisi nigral dopamin nöronlarna yakn bölgelerde ispatlanm tr (40). Bu nedenle PM dopamin nöronlarnda metamfetamin ve 6- hidroksi dopamin (6-OHDA) toksisitesinden ayrca N- 17

27 metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropridin (MPTP) toksisitesi ve akut hipoksi ve iskemidende koruyucudur. Buna ramen, erken PH de hastalarn PM kullandklarnda birkaç yl L-DOPA sz kalmasn salayan nöroprotektif özellikleri hakknda net bilgiler yoktur. Dier DA nn bu yetenekleri ispatlanmam tr. Ba ka alternatif açklamada, uzun süre PM ile monoterapide striatal dopamin reseptörlerinin tamamen agonistlerle dolabileceinin gösterilmesidir (43). Gabaerjik inhibitör nöral yollar - i aretle sinir sitemine balantl olduu bölgelerde gösterilmi tir, halbuki, glutaminerjik eksitatör yollar + i aretle balantl olduu noktalarda gösterilmi tir (ekil 2). Dopamin çounlukla striatal GABA erjik hücrelerin D2 reseptörleri ile indirekt yol araclyla inhibisyonuna ve striatal GABA erjik hücrelerin D1 ve D3 reseptörleri araclyla direkt yol araclyla stimülasyonuna neden olmaktadr. Bunlarn etkileri globus pallidusun internal segmentinin inhibisyonuyla sonuçlanr. PH de dopamin innervasyonu çok azaldnda ve GPD nin yüksek ate leme hz olu tuunda, talamik nöronlarn uyarlmasna engel olu ur, böylece talamokortikal motor yollar engellenir, bradikinezi ile sonuçlanr. PM, D3 reseptörlerini uyarr, onun direkt olarak GPD yi inhibe ettii dü ünülür. Böylece talamokortikal motor yollardaki inhibitör kap ortadan kaldrlr. Ayn zamanda benzer ekilde D2 reseptörlerinin uyarlmas GPD yi indirekt olarak inhibe eder. Bu etkilerin birliktelii PM nin PH tedavisinde güçlü tedavi edici etkilerinden sorumlu olabilir. Gabaerjik hücrelerin indirekt striatal çk yolunu yeniden biçimlendirdii varsaylmaktadr. Böylece, PH de PM nin ayn anda direkt striatopallidal nöronlar (D3 stimülasyonuyla) uyard, indirekt striatopallidal nöronlar (D2 stimülasyonuyla) inhibe ettii tahmin edilmektedir. Talamokortikal motor yollarn tonik inhibisyonunun kaldrlmas, globus pallidusun internal segmentindeki GABA erjik grup nöronlarn yüksek derecede kontrolsüz aktivasyonunun bir dereceye kadar devamlln salamaktadr (ekil 2). Böylece, PM bu iki birbirine bal mekanizmayla dopaminin striatumdaki etkilerini taklit eder ve PH nin güçsüzle tirici etkilerini ortadan kaldrr (40). 18

28 Motor Korteks Talamokortikal Motor Yollar + + Talamus + _ D2 (-) GPe _ ST + D1/D3 (+) _ Striatum GPi (SNPR) ekil 2: tiplerinin rolü (40). Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör alt Bununla birlikte, limbik sistemde D3 reseptörleri hakim olarak yüksek miktarda bulunmaktadr. Gerçekten, PM nin güçlü etkilerinin pek çou limbik sistemde postsinaptik etkilerle olmaktadr (44). Örnein, PH nin tedavisi srasnda geli en baz psikiyatrik semptomlarn, depresyon gibi bunlarn aktivasyonuyla olduu ileri sürülmektedir. Pramipeksol ile Erken evre Parkinson Hastaln da Monoterapi; PM iki tane, geni, çok merkezli, plasebo kontrollü çal mada hafif- orta derecede PH semptomlar olan bireylerde kullanlarak deerlendirilmi tir (40). Her iki çal mada da, klinik olarak benzer hasta popülasyonu çal maya alnm tr. Asl temel farklln çal malarn yöntemlerinde olduu bildirilmi tir. Dlk çal mada, yedi haftalk peryotta çklabilecek en yüksek dozu elde etmenin amaçland bildirilmektedir. Sonunda PM ile 4,5 mg/gün doza ula ld, izleyen 24 hafta boyunca bu dozda devam edildii bildirilmi tir. 335 hastann çal maya alnd ve bunlarn yarsna plasebo verildii belirtilmektedir. Yedi haftalk doz yükselme dönemi sonunda PM nin günlük dozu 3.72 mg olarak elde edilmi tir. Hastalarn çounluunun (%83 PM, %80 plasebo) çal may 19

29 tamamlad ve 3 haftalk dönem (1,5 mg/gün ) ile parkinsonizmin klinik kyaslanmasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk saptanmad bildirilmektedir. Yaygn olarak olu an ve istatistiksel olarak anlaml yan etkiler; bulant insomnia, konstipasyon ve somnolans olarak bildirilmi tir. Gastrointestinal ikayetlerin ilac brakmaya yol açan en sk yan etki olduu belirtilen çal mada, vizüel halüsinasyonlar ise ilacn braklmasna neden olan ikinci yan etki olarak bildirilmi tir (40). Dkinci çal mann doz bulma çal mas olduu ifade edilmi tir. Dlk çal mayla plan olarak benzer bir çok yönleri olduu belirtilmi tir. PM nin etkinlii günde 3 kez ve 5 ayr dozda (0,75, 1,5, 3,0, 4,5 ve 6,0 mg/gün) plasebo ile kar la trlarak deerlendirilen bu çal mada ba lca iki major bulgu elde edilmi tir (45). Dlki, yan etkiler doz ile ili kilidir ve tüm PM dozlarnda benzerdir. Ancak 6m/gün PM alan grupta dier gruplarla kar la trldnda nöropsikiyatrik yan etkiler anlaml derecede fazla olarak ortaya çkm tr. Dkincisi, 4 hafta boyunca 1,5 mg/gün ve üzerinde alan gruplar kar la trldnda tüm gruplarda benzer ve istatistiksel olarak anlaml sonuçlar elde edilmi, parkinsonizm semptomlarnda azalma gözlendii bildirilmi tir. PM nin monoterapide 34 ayda ya am süresini %63 orannda arttrd bulunmu tur. Bu orann dier kullanlan DA nn etkilerinden anlaml derecede fazla olduu bildirilmi tir. Dleri evre PH tedavisinde L-DOPA tedavisine ekleme; Amerika da orta ileri evre PH olan 360 tane katlmc hastayla yaplan bir çal mada, hastalarn yarsna PM nin yedi hafta üzerinde bir zamanda titre edilerek verildiini ve yarsna da plasebo verildiini bildirmektedir (46). Ortalama hastalk süresi 9 yl olan tüm katlmclarn L-DOPA (ortalama günlük doz PM eklenenlerde 843 mg ve plasebo alanlarda 820 mg) kulland ve ayn zamanda çou olgunun da selejilin, amantadin ve antikolinerjikler gibi ilave tedaviler de aldklar kaydedilen çal mada, olgularn tedavilerine çal ma srasnda da devam edilmi tir. L-DOPA dozlar bu çal ma srasnda 20

30 azaltlarak veya arttrlarak ayarlanm tr. Fakat alnmas gereken temel doz seviyesi a lmam tr. Dozun yükseltilmesinden sonra hastalar, düzenli olarak off süreleri, dizabilite oranlar (Schwab-England skalas), hastalk evresi açsndan Hoehn Yahr (H&Y) ile parkinsonizmin iddeti açsndan ise Birle mi Parkinson Hastal Deerlendirme Ölçei (BPHDÖ) ile deerlendirilmi tir. PM tedavisi ile anlaml derecede birkaç alanda iyile me salam tr. PM alan grup ile plasebo alan grup kyaslandnda, PM alan grupta günlük L-DOPA dozu plasebo alan gruba göre azaltlm tr. Günlük L- DOPA dozunun azaltlm olmasna kar n, PM nin parkinsonizm semptomlarnda ve disabilite de plasebo alan gruba kyasla önemli derecede düzelme salad gözlenmi tir. Ayn zamanda günlük off sürelerinde %30 gibi önemli derecede azalma olduu bildirilmi tir (40). Sonuç olarak PM yeni jenerasyon olan ve erken evre PH tedavisinde klinik olarak etkinlii gösterilmi non ergo DA dr. Etkin günlük doz aral 1,5-6 mg/gün olarak belirlenmi tir. Sadece 6 mg/gün gibi yüksek dozda yan etkiler daha belirgin ortaya çktndan, erken evre PH de bu dozda kullanlmamas önerilmektedir. Dleri evre PH de L-DOPA tedavisine PM eklendiinde günlük off sürelerinde azalma, daha az L-DOPA ile semptomlarn kontrolü salanm tr. Erken evre PH tedavisinde ba langç tedavisi olarak özellikle genç ya olan hastalarda kullanlmas uygun görülmektedir. PM, L-DOPA ya olan ihtiyac geciktirmede etkilidir. Bu yakla mn da ayrca L-DOPA ya bal motor komplikasyonlar azaltmada veya ortadan kaldrmada etkili olabilecei dü ünülmektedir. L-DOPA ile PM tedavisi kar la trldnda, PM nin yaygn olarak umut verici etkilerinin yan sra, PH nin semptomlarn yava latmas ve invivo / invitro nöroprotektif özelikleriyle ilgili cevaplanmam sorular mevcuttur (40). DENGE Denge birçok sistemin i e kar t karma k bir sistemdir, dü meden veya a r sallanmadan duru u koruyabilme yetisidir. Normal denge fonksiyonu, vücudun duraan veya hareket halinde dik pozisyonunu 21

31 koruyabilme becerisini salar. Bunun olabilmesi için vestibüler, görsel, vücut duyusu sistemlerinden kesin veriler alnmal, birbiriyle bada trlmal, gereksiz bilgiler elenmeli ve seçilenler uygun harekete balanmaldr. Tüm bunlarn gerçekle ebilmesi için salam bir nörolojik sistem ve iskelet adele sistemi gereklidir. Organizmann ya ad mekanla ili kisini düzenlemesi ve içinde bulunduu uzay doru bir ekilde alglayabilmesi, dengeyi düzenleyen çok sayda sistemin uyumlu bir biçimde çal masyla mümkündür (47). Dengeye etki eden faktörler Dengeyi etkileyen temel faktörler; yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite snr, çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i tir (49). Yerçekimi merkezi, vücuda etki eden tüm kuvvetlerin sfra e it olduu yer olup, normal bir ki ide ayakta durma srasnda ikinci sakral vertebrann hafifçe önündedir. Gövdenin, ba n ve ekstremitelerin hareketi ile sürekli yer dei tirir (48, 50). Destek yüzeyi, vücut arl ve yerçekiminin etkisi ile olu an basncn ta nd vücut yüzeyidir. Ayakta durma srasnda destek yüzeyi ayaklar, oturmada uyluklar ve kalçalardr. Destek yüzeyinin büyüklüü, denge becerilerinin zorluk derecesi ile dei mektedir (48, 50, 51). Nötral pozisyonda, pelvisin anteriyor veya posteriyor tilti yoktur. Ayaklar arasnda simetri ve e it yük dalm vardr. Bu durumda minimal aktif kas kontraksiyonu düzgün duru için yeterlidir. Ayaklar hareketsiz dururken, üst gövde öne, arkaya ve yanlara denge kayb veya adm alma olmakszn hareket edebilir. Hareketler stabilite snr içerisinde yaplabilir. Stabilite snr; denge kayb veya dü me olmakszn, vertikale göre üst gövdenin olu turdugu maksimal aç olarak tanmlanmaktadr. Bu snr a ldnda denge bozulmaya ba lar ve uygun denge cevaplar geli tirilir (49, 50). Yerçekimi merkezini destek yüzeyi üzerinde tutma biyomekaniksel bir i tir ve bu i daima sürekli dei en bir çevrede ba arlmak zorundadr. 22

32 Periferal duyu reseptörleri çevre, vücudun çevre ile ve vücut segmentlerinin birbirleri ile ili kisi hakknda bilgi toplarlar. Santral duyu reseptörleri ise vücut oryantasyonu salamak, uzaysal pozisyonun farkna varmak, çevredeki elveri li durumlar veya limitasyonlar saptamak için bu bilgileri kullanrlar. Zemin ve görsel durumlar önemli derecelerde dei ebilen, sabit veya hareketli olabilen çevresel etkenlerdir. Çevresel ortamdaki bu farkl durumlar, dengenin devam ettirilmesini zorla trabilmektedir (52). Denge, ki inin amacna ve yapmak istedii i e göre istemli olarak da bozulabilmektedir. Ayaklarn pozisyonunu dei tirmek, telefona uzanmak, bir objeden kaçmak gibi durumlar, ki inin sürekli kendi kendine ba latt denge bozukluklardr. Dengeyi etkileyen tüm faktörler (yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite snr, çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i ) sürekli dei ir ve bu dei iklilerle birlikte dengeyi kontrol eden merkezlerde gereken cevaplar olu turularak, denge kayb olmas önlenir (48, 49, 50). Dengenin de7erlendirilmesi Dengenin deerlendirilmesi dü me riskinin saptanmas ve ortaya çkabilecek problemleri önlemeye yönelik tedavi yakla mlarn geli tirmeye yardmc olur. Dengenin deerlendirilmesi için klinik, laboratuar ve fonksiyonel yakla m olmak üzere üç yakla m vardr (53,54). Klinik yakla mda kullanlan ölçümler zamanl topuk parmak duru u, tek ayak üzerinde durma gibi statik denge testleridir. Bu postürlerin sürdürülmesindeki görsel etkiyi deerlendirebilmek için gözler açk ve gözler kapal uygulanabilir. Vellas BJ ve arkada lar klinik ortamda tek ayak üzerinde durma dengesinin ya llarda dü ük fonksiyonel seviyeyi öngörebilecek basit, ucuz bir test olduunu bildirmi lerdir (55). Laboratuar yakla mnda, çe itli alet ve kuvvet platformlar kullanlarak dinamik postural salnmlarn ölçüldüü denge testleri yaplr. Laboratuar 23

33 denge deerlendirmeleri sklkla statik ve dinamik denge testlerini birle tirir. Zaman ölçümüne ek olarak daha kantitatif veriler salanr. Fonksiyonel yakla m ise ki inin günlük ya am aktivitelerini gerçekle tirirken mobilite, stabilite ve dü meye eilimini deerlendirmek için kullanlr. Birincil olarak dü me riski olan hastalarn hangi durumlarda dengelerini kaybetmeye daha yatkn olduu belirlenir. Bu amaçla kullanlan testler Zamanl Kalk Yürü Testi, Berg Denge Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Tinetti Testi ve postural stres testleridir (53,54). Dü;me Dü me, bireyin herhangi bir zorlayc kuvvet, senkop ya da inme olmadan; dikkatsizlik sonucu bulunduu seviyeden daha a adaki bir seviyede hareketsiz hale gelmesidir (56). Son 12 ay içerisinde 2 den fazla dü me olmas durumu ise rekürren dü me olarak tanmlanmaktadr (57). Dü meler kadn PH de erkeklere nazaran daha fazladr ve ya la artar. Dü melerin önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduu gerçei, ABD de hospitalizasyon nedenlerinin %5,3 ünden sorumlu olmasndan anla lmaktadr (56). PH de H&Y e göre evre 3 veya 4 olarak deerlendirilen hastalarda dü me riski ve korkusunun artm olduu belirtilmektedir (58). Hastalarda dü me riskinin diskinezi ve diskinezi olmakszn on döneminde olabilecei ve off döneminde de görülebilecei bildirilmi tir. Parkinson hastalarnn ya am kalitelerinin arttrlmas için, dü me riskini azaltacak ve denge kontrolünü salayacak önlemler alnmas gerektii vurgulanmaktadr. Dü;menin De7erlendirilmesi Dü me etiyolojisi multifaktöriyel olduu için etki eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yaplmaldr. Hastalar genellikle dü me konusunda kendiliinden bilgi vermedikleri için her hastaya en az ylda bir kez dü me öyküsü sorulmal, hasta denge ve yürüme 24

34 problemleri açsndan deerlendirilmelidir. Dü en ve dü me riski olan hastalarn deerlendirilmesinde baz noktalara dikkat edilmelidir (58). Bunlar, medikal öykü ve aile öyküsü, ilaç öyküsü, daha önceki dü menin deerlendirilmesi, sensoriyel organizasyonun (görme, somatik duyu) deerlendirilmesi, nörolojik deerlendirme, kardiyovasküler (senkop, aritmi, koroner arter hastal açsndan sorgulama) deerlendirme yaplmaldr. Dü;menin Önlenmesi Dü meye neden olabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi, dü melerin önlenmesinde önemli bir adm olu turur. Çou dü mede rol oynayan d etkenlerin deerlendirilip uygun çevresel düzenlemenin yaplmas Parkinson hastasnn dü me riskini azaltr ve ya am kalitesini arttrr (59). Dü me riski olu turabilecek benzodiazepinler ve dier sedatif ilaçlar, nöroleptik, antidepresan, antikonvülzan, antihipertansif ilaçlarn kullanmnda ya da dört veya daha fazla ilaç kullanmnda mümkün olan azaltmalar yaplabilir (60,61). Egzersiz nöromuskuler fonksiyonu ve koruyucu refleksleri koruyarak dü meyi önler. Postür egzersizleri, PH de skça görülen ve dü me eiliminin artmasna neden olan fleksiyon postürünü engellemek veya ilerlemesini yava latmak için önerilir. Denge ve postür kontrolünü salamak için alt ekstremite ve gövde kaslarnn kuvvetlendirilmesine yönelik egzersizler faydaldr. Dü melerin önlenmesinde statik ve dinamik denge egzersizleri önemlidir (62,63). Postüral nsitabilite Postür salanrken ekstremiteler, gövde ve boyun antigravite kaslar, ön boynuz hücreleri yoluyla hem uyarc (lateral vestibüler nükleuslar) hem basklayc (pericruciate korteks, bazal ganglion, serebellum, kaudal retiküler formasyon) güçlerin altndadr (47). 25

35 PD ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, alnan vücut pozisyonunun devamlln salayan postüral reflekslerin bozulmas veya kaybdr. PD sonucu hastalar oturduklar yerden desteksiz kalkmada zorluk çekerler, otururken veya ayakta spontan veya hafif itmeler, tökezlemeler sonucu öne, arkaya veya yana dü me eilimi gösterirler. Dü menin yönüne göre buna antero- retropulsiyon veya lateropulsiyon denir. Stroffregen ve Riccio alternatif bir hipotez olarak tüm vücut bile enlerinin koordine stabilizasyonunun postüral kontrole dayandn öne sürmü lerdir. Bu ara trmaclarn PD tanm klasik denge kayb ve dü me deildir. Postural stabilite alg ve aksiyon sistemlerinin kontrolsüz hareketinin minimal olduu durum olarak tarif edilmektedir. Yani tam bir dü me hareketi yerine postüral stabilitenin azalmasndan bahsedilmektedir. Uzun süreli PD hareket hastalna yol açamaktadr. Semptomlarda instabilitenin büyüklüü ile doru orantl olabilir. Postural kontrol ihtiyacnn azaltlmas hareket hastal olu ma skln ve iddetini azaltabilir. Postural kontrol ihtiyacnn azaltlmas sabit bir yere dayanmak veya yatmakla salanabilir. PD hipotezine göre alg organlar arasnda çeli ki bulunmas gerekmemektedir. Tüm algsal sistemler ayn derecede hareketi gösterse de hareket hastal olabilir (64). PD hipotezi çok fazla taraftar bulamam tr. Bunun sebebi postürün stabil olduu ancak dei ken görsel uyaranlara (örnein tüm görü alann dolduran dönen bir çark) maruz braklan ki ilerde hareket hastal görülmesidir (47). Bu durumda vestibüler sistem ve proprioseptif sistem vücudun stabil olduunu bildirmesine ramen gözler stabil olmadn bildirmektedir. Yine bir çal mada deneklere otururken, yatarken ve ba lar kay la sabitlenmi halde hareket hastal uyandracak görsel uyaranlar verilmi tir. Hareket hastal iddetinin postural stabilite derecesine göre dei medii ancak görsel uyaranlarn hzna göre dei tii gösterilmi tir (64). Görsel sinyaller hareket hastal için art deildir, çünkü körlerde de hareket 26

36 hastal görülebilmektedir. Cerrahi prosedürlerle selektif olarak otolit organlar ve semisürküler kanallar bozan çal malar her iki sisteminde hareket hastal olu masnda önemli olduunu göstermi tir (47). Postürografi Postürografi dengeyi ölçme metodu olup, ba dönmesi ve / veya dengesizlik problemi olan hastalarn denge sorunlarnn sistematik olarak dökümünün salanmas amacyla geli tirilmi kombine bir test protokolüdür Bu test ile günlük hayatta kar la lan çe itli yüzey ve görsel çevre durumlar taklit edilerek hastann ayakta denge fonksiyonu kantitatif olarak ölçülür. Postürografi ile hastann vestibüler, görsel ve vücut duyusu sistem verilerini yeterli ekilde kullanp kullanmad veya bu üç sistemden alnan bilgilerin birbiri ile doru bir ekilde koordine edilip edilmedii anla lr (47). Postürografinin en önemli fonksiyonu ise tespit ettiimiz dengenin bozulmu olan unsurlarn görsel geri besleme (visual feedback) metodu ile denge rehabilitasyonunun temelini olu turmasdr. Klinik olarak postürü izlemeye ve farkl lezyon tiplerine bal geli ebilen insitabilitedeki farkllklar saptamaya, serebellar veya spinal bir lezyona bal olarak ortaya çkabilecek ataksi kliniini kar la trarak analiz etmeye olanak salamaktadr. Postürografi denge sorunlarna yol açan hastalklarn tansnda tamamlayc inceleme yöntemlerinden biridir (47). Tansal amaçlar d nda görsel geri besleme aracl ile rehabilitasyonda, ilaç etkilerinin monitörize edilmesinde, protezler gibi ortopedik araç ve gereçlerin etkilerinin analiz edilmesinde, çocuk geli iminde yer alan, anlam, kavrama gibi zihinsel süreçlerde dahil olmak üzere geli imsel faktörlerle duru kontrolü arasndaki ili kilerin ara trlmasnda da kullanlabilir (65). Postürografi dier diagnostik testlerin tamamlaycsdr. Elektronistagmografi (ENG), Odyometri, Radyodiagnostik (BT, MRG) testlerin yerine geçmez, ancak bu testlerden elde edilemeyen denge sisteminin fonksiyonuna yönelik bilgileri salar. 27

37 Postürografi Yöntem Ve Endikasyonlar) Postürografi cihazlar basnç sensörleri ile donatlm platformlar kapsamaktadr. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insann salnmlarn ve basnç dei imlerini alglayp elektrik sinyallerine çevirmektedir. Platfrom üzerindeki çe itli egzersizler ve farkl pozisyonlar hasta ayann uygulad basncn dei imine sebebiyet verir. Sallant ya l ki ilerde özellikle artar ve bir çok çal ma sallant arttkça dü me sklnn arttn göstermi tir. Bu durum postürografinin dü me tehditi altnda bulunan ki ileri tespit etmede klinik bir araç olarak kulanlabileceini dü ündürtmektedir. Ölçülebilir temel parametreler arasnda genel denge, duru salnmlarnn fourier dönü ümü, arlk yüzdesi, ayan topuk ve parmak aras, sol ve sa ayak aras senkronizasyon basnç paternleride yer alabilir. Gözler açk, kat yüzeyde hareketsiz duru temel pozisyondur ve referans olarak kullanlr. Gözler kapal (vizüel girdiyi kstlar), köpük yastkçklar üzerinde (somatosensoriel girdiyi kstlar), yada her iki durumu kapsayacak ekilde, ba saa, sola, öne, arkaya eilimli tutularak ölçümler yinelenebilir. Platformu hareket ettirerek de çe itli ölçümler yaplabilir. Böylelikle denge için farkl girdi sistemleri zaman zaman devre d braklarak stres belirli bir alt sistem ya da sistemlerde younla trlmaktadr. Referans konum ile kyaslanma sorunun hangi sistem yada sistemlerden kaynaklandna dair bilgi verebilmektedir (66). PARKNSON HASTALIINDA DENGE PH nin en önemli bulgularndan birisi olan denge bozukluu, dü melere, günlük ya am aktivitelerinde bamlln artmasna ve fiziksel özüre neden olmaktadr (67, 68, 69). Bazal ganglionlarn denge üzerinde iki majör rolü vardr. Birincisi; harekete ba lamadan önce motor kortekste gereken hazrl yapmaktr. Bu hazrlk, ki inin vücut arlk merkezini destek yüzeyi üzerinde tutabilmek için postüral ayarlamalarn yaplmasn salamaktadr. Dkincisi ise; uzun hareket 28

38 sralamalarnda hareketin alt gruplarn aktive etmede ipuçlar olu turmaktr. PH de görülen denge ve postüral kontrol bozukluklar temel olarak, postüral kaslarn uygun cevaplar olu turarak postüral ayarlamalar yapamamalar ile ili kilidir (69). Parkinson hastalarnda klinik olarak görülen pek çok bozukluk bulunmaktadr; fleksiyon postürü, yürürken ayaklar sürükleme, donmalar, propulsiyon, retropulsiyon, oturma veya ayakta durmada yana veya arkaya ylma ve dü me. Bu bozukluklardan temel olarak postüral reaksiyonlardaki yetersizligin sorumlu olduu dü ünülmektedir. PH de postüral reaksiyonlar esnek deildir. Ve normal ki ilerdeki gibi dei en ko ullara göre hzla ortaya çkmazlar. Postüral reaksiyonlarn bozulmasna etki eden temel faktörler rijidite, normal eklem hareket snrnda azalma, özellikle ekstansör kas grubunda ortaya çkan kuvvet kayb, boyun, gövde, kalçalar ve dizlerde artan fleksiyon ile geli en fleksiyon postürüdür (52, 70, 71). Parkinson hastalar, beklenmeyen streslere cevap vermede zorlanrken, ayakta durma pozisyonunu devam ettirme srasnda, PH olmayan ki ilerle ayn performans verebilmektedirler. Burada dikkat toplama yöntemini kullanmaktadrlar. Ayn ekilde hastalarn dikkatlerini younla trmalarna engel olunmad veya zaman faktörünün dikkate alnmad testlerde, normal ki ilerle benzer sonuçlar vermektedirler (69, 70, 72). PH de destek yüzeyinin azalmas ile (topuk-burun duru u veya tek ayak üzerinde durma gibi) veya dikkatin farkl aktivitelere bölünmesi ile PD artar. Hastalar istemli hareketlerde (örnein; fonksiyonel uzanma, yürüme, dönme) giderek artan güçlükler ya amaya ba larlar (69, 70, 73). E zamanl yaplan i ler srasnda da yetersiz denge cevaplar gösterirler (70, 74, 75). Ayrca dei en duyusal durumlara uygun hareket cevaplarn olu turmada da zorlanrlar. 29

39 Parkinsonlu hastalarda tanmlanan görsel-uzaysal bozukluklar, mobiliteyi limitleyerek denge bozukluuna yol açarlar. Baz hastalar vestibüler, görsel ve proprioseptif bilginin yaplanmasn salayan dik pozisyonu, alglayamayabilirler (67, 70). PH de denge d etkenlerle veya istemli olarak bozulmaya ba ladnda, normal postüral cevaplar olu turulamaz ve rijit bir gövde nedeniyle anormal bir cevap meydana gelir (52). Dstemli hareketler srasnda uygun postüral ayarlamalar yapmada zorlanrlar. Hastaln ilerlemesi ile postüral reaksiyonlar, giderek artan bir ekilde azalmaya ba lar ve dü meler görülür. Bu durum PH de ciddi bir problemdir (69, 76, 77). Parkinson Hastal)7)nda Yürüme Ve Dü;me Akinetik rijit yürüme bozukluunun en yaygn nedeni PH dir. Boyun omuz ve gövdenin fleksiyonu ile öne eilmi postürdedir. PH de gövdede fleksiyon postürü, dizler, gövde, dirsekler, el bilekleri ve metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon izlenir. Fiks spinal deformiteler (örnein skolyoz) görülebilir. Ayakta dururken ya da otururken gövde bilinçsiz olarak yanlara veya arkaya doru ylabilir. Dengeyi bozucu uyarlara kar postural cevaplar yetersiz olup dü melere sk rastlanr. Yürüyü ayaklar sürüyerek, küçük adml ve yava tr. E lik eden kol sallama hareketleri asimetrik olarak azalm veya kaybolmu tur. Antefleksiyon postüründeki hastada dönü yava ve blok eklindedir. Bu belirtiler hastalk ilerledikçe dei en düzeylerde hastay etkiler. Dleri evrelerde yürümede giderek hzlanma, küçük admlarla kontrolsüz biçimde ko arcasna yürüme, festinasyon geli ebilir ve hastalar bir yere tutunmazlarsa dü ebilirler. Festinasyon terimi Latince festinareden gelir, acele etme anlamndadr. Dstemsiz hzlanma ve acele etmeyi tanmlamak için kullanlmaktadr. Admlar ksadr, hasta ayak sürüdükçe ayaklar zorlukla yerden kalkar. Hasta arlk merkezini yakalamak ister gibi ksa ve hzl admlar atmaya çal r. Baz hastalarda ise yürüme ba langcnda, özellikle dar yerlerden geçerken veya dönü ler srasnda, ani donmalar, motor bloklar 30

40 olabilir. Donma geçici olarak bir aya kaldrp ileri atamama ile karakterizedir ve bir çe it motor bloktur. Be yldan uzun süren hastalkta vakalarn yarsnda görülür. Donmann patofizyolojisi tam bilinmemektedir, beyin sap veya frontal özellikle de suplementer motor alan disfonksiyonu ile balantl olabilir (78, 79). Donma yüksek düzey yürüme bozukluu içinde kabul edilmektedir. Parkinson lu hastalarda derin duyu i levlerinde bozukluk nedeni ile PD olur. Parkinson hastalarnda dier bir yürüme bozukluu nedeni, gövde ve alt ekstremitelerde L- DOPA ya bal geli en diskinezilerdir. PH de dengeyi salamak için çok küçük admlar atlmas dü melere yol açar. Olgu düzgün olmayan yüzeylerde s ve sk admlar att için sk tökezler. Dü meler kompansatuar hareketlerin normal hzda yaplamamasndan ve lökomotor hipokineziden kaynaklanr. Hastaln ileri evrelerinde dü meler postüral reflekslerin kaybna bal olarak spontan olarak ortaya çkmaktadr. PH de kalça rotasyonu ve diz fleksiyonunun azalmas salnm faznda ekstremitenin daha az kaldrlmasyla sonuçlanr, bu da taklma ile dü me eilimini arttrr. Yürürken dü me destek yüzeyinin d ndaki vücudun gravite merkezinin düzeltilememi hareketidir. Bu MSS nin bacaklarn ilerleyi ini engelleyen eksternal bir kuvveti ya da gövdenin hzlanmasn yeterince kompanse edememesinden kaynaklanr. Hastalarda dik duru u ve yürü ü kontrol eden nöromuskuler kuvvetler MSS tarafndan ba aryla koordine edilemez ise bu direkt dü me sebebidir (80). Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite PD, ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, alnan vücut pozisyonunun devamn salayan postural reflekslerin bozulmas veya kaybdr. PH nin en az spesifik, ancak en fazla özürlülük yaratan kardinal bulgusudur (21). PD L-DOPA tedavisine en dirençli klinik bulgudur (6). 31

41 PD ve yürüyü bozukluundan, postür dei iklikleri, postüral refleks mekanizmalardaki kayplar, rijidite ve akinezi birlikte sorumludur. Hastada önce kol fleksiyonu ile ba layan, daha sonra gövde ve boyun fleksiyonun da eklendii öne eik bir postür geli ir. Hasta zamanla öne veya arkaya doru dü me meyli gösterir. Hastada postüral refleksler deerlendirilirken adm yürümesi ve ardndan dönmesi istenir. Normalde ek bir adma ihtiyaç duymadan hasta dönebilmelidir. Ancak Parkinson hastalar sklkla üç ila daha fazla adm atarak yön dei tirebilirler veya dü me meyli gösterirler. Postüral refleksleri deerlendirmek için uygulanan bir dier test de hastann arkasna geçip omuzlarndan hafifçe geriye doru çekilerek yaplr. Postural instabilitenin derecesini deerlendirmek için kullanlan bu teste çekme (pull) testi denir. Normalde hasta en fazla bir veya iki adm geriye gelmeli ve sonrasnda durmaldr. Postüral refleksleri azalm bir hasta sandalyeye oturma giri iminde aniden, kontrolsüz bir biçimde sandalyeye çöker. Bu belirtiye de sitting en bloc ad verilir. Postüral refleksler parkinsonizmin erken dönemlerinde etkilenmi ise, tan büyük olaslkla PH deildir ve progressif supranükleer felç veya multisistem atrofi gibi dier nörodejeneratif parkinsonizmlerden biri söz konusudur. PH ndn en önemli bulgularndan bir tanesi olan postüral kontrolde yetersizlik, yukardada belirtildii gibi çou zaman L-DOPA tedavisine yetersiz cevap vermektedir (81). Bazal ganglionlarda dopaminerjik nöronlarn harabiyeti nedeniyle, Parkinson hastalarnda zamanla hareketlerin hznda (bradikinezi) ve açsnda (hipokinezi) ilerleyici azalma, denge ve postüral kontrolde de bozulma görülür (67, 68, 69). Denge kayb ile birlikte dü meler görülmeye ba lar. Bu durum PH de ciddi bir problemdir. PD ve dü me arasndaki ili ki oldukça karma ktr. Donmalar veya istemsiz hareketler de dü meye neden olabilmektedir (5). Parkinson hastalarnda dü me riskinin, zamannda belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alnmas gerekmektedir (69, 82, 83). Bu durumda PH de fizyoterapi deerlendirmelerinin temel bölümlerinden birisi olan denge deerlendirmesi önem kazanmaktadr (83, 84). 32

42 Nörolojik durumlarda yaygn olarak kullanlan pek çok denge testi olmasna kar n, PH de denge deerlendirmesi ile ilgili literatür incelendiinde altn standart olarak kabul edilebilecek testlerin olmad görülmektedir (69, 82). Parkinson hastalarnda hangi testin dengeyi en iyi ölçtüünü inceleyen çal malar oldukça az saydadr (85, 86, 87, 88). Bu çal malarda kullanlan deerlendirmeler incelendiinde, özellikle ayakta duru pozisyonunda statik ve dinamik dengenin deerlendirilmesi üzerinde durulduu görülmektedir. Parkinson hastalarnda hangi dengenin daha fazla etkilendiinin ve deerlendirilmesi gerektiinin söylenmesi oldukça zor olmakla birlikte, klinik deneyimler Parkinson hastalarnn fonksiyonel aktiviteler srasnda da denge problemlerinin olduunu göstermektedir (84). PH de denge deerlendirmesi için kullanlacak testi seçerken baz kriterlere dikkat etmek gerekmektedir. Test, dengenin farkl parametrelerini deerlendirmeli, dü me riski ile ilgili bilgi vermeli, tekrarl ölçümlerde güvenilir olmal, dopaminerjik kullanmna bal performans dei ikliklerini yanstabilmeli ve uygulanan tedavilerin etkilerini gösterebilmelidir (69, 76). Parkinson Hastal)7) Ve Postürografi E7itimi Denge sistemlerinin ana prensibi ve mant duru salnmnn takibi ile birlikte basnç merkezinin yer dei tirme paterninin platformdaki sensörler vastasyla ölçümüne dayanmaktadr. Posturografi sistemlerinde ölçümler genel olarak insan vücudunun açlarla yapt salnmlarn fizik kurallarna göre deerlendirilmesi ve bunun matematiksel olarak formüle edilmesine dayanmaktadr. Dü me indeksini hesaplayabilen posturografi cihazlar hekim için büyük kolaylk salar. Posturografi eitimi bir platform ve buna eklenen bir bilgisayar ekran üzerine vücut arlk merkezinin yanstld ve görsel geribildirimin alnan cihazlar ile (Balance Master - Neurocom, Tetrax vb) yaplr. Bu cihazlar rehabilitasyon çal malarnda tansal i lemlerin yannda, hastadan arlk kaydrma hareketleri esnasnda görsel bir hedefi takip etmesi ya da arlk merkezini belirli snrlar içinde tutmas istenerek egzersiz amaçl kullanlabilir. Cihazlar basnç sensörleri ile donatlm platformlar 33

43 kapsamaktadr. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insann salnmlarn ve basnç dei imlerini alglayp elektrik sinyallere çevirmektedir. PD durumunda görsel ya da duyusal sinyaller, ba -gövde oryantasyonu ve alt ekstremitelerde arlk ta madaki simetri hakknda hastaya geribildirim salar. 20 dakikalk seanslar halinde, haftada 2-5 kez uygulanr. Posturografi eitimi ile hastann verilerine göre bireysel tedavi programlar hazrlanabilir ve tedavinin etkinlii deerlendirilebilir. Hastann motivasyonunu arttrr. Uygun denge stratejilerinin geli mesi ve istemli kontrolün düzelmesi ile günlük ya am aktivitelerini uygulamada güven salanr (90). PD, PH nin kardinal bulgularndan biridir, hastaln progresyonu ve kalc dizabilite ile ili kilidir (72). PH de, PD nin klinik olarak deerlendirilmesini salayan kriterler her zaman objektif olmayabilir. H&Y ve BPHDÖ gibi disabilite skalalar insitabilitenin varln veya yokluunu yeterince ortaya koyamamaktadr. Denge fonksiyonlarnn daha ayrntl olarak deerlendirilmesi gerekir (91). Literatürde, PH de dengeyi deerlendirmeye yönelik olarak kullanlan klinik testlerin özellikle vücudun arkaya doru salnmlarnn deerlendirilmesinde ksmen faydal olduu, ancak postürografi ile elde edilen sonuçlarn daha objektif ve detayl veriler sunduuna yönelik yorumlar vardr (90). 34

44 GEREÇ VE YÖNTEM Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi Etik Kurulu nun tarih ve 11 sayl onay ile Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi Ara trma ve Uygulama Hastanesi Hareket hastalklar Polikliniine Kasm 2007 ile Austos 2008 tarihleri arasnda ba vuran, yeni olarak PH tans olan ciddi kardiyopulmoner, periferik sinir hastal ve ortopedik problemi olmayan 19 erkek ve 12 kadn olmak üzere 31 erken orta evre PH hastas çal maya alnd. Ayrca ya e le tirilmi ve herhangi bir sinir sistemi rahatszl olmayan 31 gönüllü çal maya dahil edildi. Çal maya alnan katlmclarda cinsiyet ve eitim düzeyi fark gözetilmedi. Katlmclar çal mann içerii, amac ve uygulan konusunda bilgilendirildi ve yazl onaylar bilgilendirilmi olur formu ile alnd. Çal);maya Al)nma Kriterleri: 1) Yeni tan alan Parkinson Hastas olmak 2) Erken veya orta evre PH si olmak (H&Y e göre Evre I veya III olmak) 3) Daha öncesinde DA, L-DOPA, gibi dopaminerjik tedavi almam olmak 4) Hastalarn iyi ileti im kurabilen, yeterince motive ve çal maya katlmaya istekli olmalar 5) L-DOPA ba lama endikasyonu bulunmamas Çal);maya Al)nmayan Olgular: 1) Psikiyatrik hastalk varl 2) Periferik veya ba ka santral nörolojik hastalk varl (ÖR: Geçirilmi SVO) 3) Ayakta durmaya engel alt ekstremite ars veya dengeyi etkileyecek a r obezite gibi durumlar 35

45 4) Alt ekstremite cerrahisi geçirmi olmas 5) Bili sel fonksiyon bozukluu 6) Kooperasyon kurulamamas 7) Mini mental durum testi skoru 24 ün altnda olmas 8) Akut bir hastaln iyile me döneminde olmas 9) Özgeçmi inde vestibüler sistemi etkileyecek hastalk veya kafa travmas geçirmi hastalar 10) Görüntüleme yöntemiyle patoloji saptanan hastalar 11) Antiparkinson tedavi alyor olup tedaviden fayda gören hastalar Hastalarn ikayetlerinin (tremor, hareketlerde yava lama, dengesizlik, donma) ba lama ya, süresi, bölgesi, ekli, tremor varsa karakteri, kabus, stridor gibi uyku sorunlar, halsizlik, çabuk yorulma, ki ilik dei iklikleri ayrca siyalore, diyare-kabzlk gibi otonom yaknmalarnn ayrntl sorgusu yapld. Aile öyküsü ve ilaç öyküsü olup olmad örenildi. Senkop, aritmi, koroner arter hastal açsndan kardiyovasküler incelemeleri yapld. Hastalarn görme keskinlii Snellen görme e eli ile deerlendirildi. Ortostatik hipotansiyonu olup olmadn deerlendirmede, postural kan basnc ölçümü; en az 5 dakika srtüstü yattktan sonra ilk kan basnc, hemen ayaa kalktktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan basnc manometre ile ölçülerek deerlendirildi. Ayaa kalktktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra sistolik kan basncnda yatar pozisyona göre 20mmHg lk dü me ortostatik hipotansiyon açsndan anlaml kabul edildi. Ayrntl nörolojik muayenelerinde kognisyon, ekstrapramidal sistem muayenesi, kas kuvveti ve tonusu, serebeller koordinasyon, yüzeyel ve derin duyular deerlendirildi. Ayrc tan amacyla hastalarn hemogramlar, biyokimya deerleri, sedimentasyonlar, tiroid fonksiyon testleri çal ld. Detayl nörolojik muayene sonras her hasta manyetik rezonans görüntülemeyle tremor, bradikinezi, PD, rijidite, nedeni olabilecek dier santral patolojiler açsndan deerlendirildi. Sonuçta yeni tan alan 31 tane PH li hasta ile ya ve cinsiyet açsndan benzer 31 salkl kontrol grubu birey çal maya kabul edildi 36

46 Yeni tan ve erken-orta evre PH olarak deerlendirilen hastalara PM tedavi doz tablosu u ekilde düzenlendi: Dlk hafta, mg lk tb 3x1/2: Toplam mg/gün. Dkinci hafta, mg lk tb 3x1: Toplam mg/gün. Üçüncü hafta 1 mg lk tb 3x1/2: Toplam 1,5 mg/gün. Dördüncü hafta 1mg lk tb sabah:1mg, öle:1/2 mg, ak am:1/2 mg, Toplam: 2mg/gün. Be inci hafta 1mg lk tb sabah:1 mg, öle:1 mg, ak am:1/2 mg, Toplam: 2,5 mg/gün. Altnc hafta 1mg lk tb sabah:1 mg, öle:1 mg, ak am: 1 mg, Toplam: 3 mg/gün. Çal maya alnan 5 (%16,2) PH li olgu 3 mg PM yi tolare edemediinden testleri (H&Y, BPHDÖ, BDÖ, postürografi) ilaç verilmeden ve 1,5 mg PM tedavisi srasnda olmak üzere 2 kez uyguland. 26 (%83,8) PH li olgu 3 mg PM dozunu tolere edebildiinden testleri ilaçsz, 1,5 mg ve 3 mg dozlarnda olmak üzere toplam 3 kez uyguland. Hasta grubuna PH de evrelemede kullanlan Hoehn&Yahr (H&Y) skalas ilaç verilmeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozlarnda uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir.) Hastalk H&Y ye göre 1 ile 5 puan arasnda derecelendirildi. Dlaç verilmeden yaplan test sonucuyla ilacn ba lanmas ile yaplan test sonuçlar kar la trlarak tedaviyle PH nin evresinde olu an dei iklikler kaydedildi. Hasta grubuna, PH de çok yönde doru ve kapsaml bilgi verdii için en fazla kabul gören ölçek olan ve hastaln iddetini deerlendirmede kullanlan, Birle ik Parkinson Hastal Deerlendirme Ölçei (BPHDÖ) ilaç verilmeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozlarnda uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir.) Hastalar BPHDÖ ile 3 bölümde srasyla, mental ve ruhsal durum, günlük ya am aktiviteleri, motor performans (hareketlilik derecesi) açsndan toplam 31 soruyla deerlendirildi. Dlacn hangi alana, ne ölçüde, hangi dozda etkili olduu yaplan testlerin performanslar kar la trlarak saptand. BPHDÖ içinde 3 deerlendirme bölümünde her bir testin deerlendirilmesinde saptanan bozukluk, iddetine göre 0 (bozukluk yok veya normal) ile 4 puan (bozukluk en yüksek iddette var veya yapamyor) arasnda derecelendirildi. BPHDÖ de motor bölümde denge ile ili kili dört test olan; sandalyeden dorulma, postür, yürüme ve postüral 37

47 stabilite skorlama derecelerinde ilaç tedavisiyle herhangi bir dei iklik olup olmad deerlendirildi. Hem hasta hemde kontrol grubuna 14 farkl aktiviteden olu an maksimum puan 56 olan geçerlilii ve güvenilirlilii yüksek bir klinik denge testi olan Berg Denge Ölçei (BDÖ) uyguland. (Deerlendirme ölçekleri ekte verilmi tir). BDÖ de, desteksiz oturmak, oturur durumdan ayaa kalkma, desteksiz ayakta durma, yerden bir cisim alma, 360 derece dönme, yataktan sandalyeye transfer gibi dengeyi deerlendirmemizi salayan testlerle katlmclar deerlendirildi. 0 ile 20 puan aras puan alan katlmclar tekerlekli sandalyeye baml ve %100 dü me riski mevcut olarak, puan aras puan alanlar dü me riski mevcut ancak yardmla yürüyebilen, puan aras puan alanlar ise bamsz bir ekilde yürüyebilen ve çok az bir dü me riski ile ambule olabilen olgular olarak deerlendirildi. Hasta grubuna BDÖ testi ilaç vermeden, 1,5 mg PM ve 3 mg PM dozunda olmak üzere toplam 3 kez uyguland. Kontrol grubuna da BDÖ testi örenmeye bal test sonuçlarnda olu abilecek dei iklii deerlendirebilmek amacyla 1,5 ay arayla olmak üzere toplam 2 kez uyguland. Hasta ve kontrol grubu, ayrntl olarak muayeneleri yapldktan sonra, dengeyi objektif olarak inceleyebilen bilgisayarl denge ölçümü (postürografi) ile deerlendirildi. Temel prensibi postüral salnm ölçmek olan Tetrax (Sunlight Medical Ltd Israel) postürografi cihaz kullanlarak ölçümler yapld. Katlmclarn testten en az 3 gün öncesine kadar sedatif etkili veya vestibüler sistemi etkileyecek ilaç kullanmamalar ve 48 saat öncesine kadar alkol almamalar istendi. Katlmclar test odasna alndktan sonra cihazn basnç sensörleri ile donatlm, platformu üzerine ayakkablar çkartlarak alndlar ve dik durmalar istendi (ekil 3). Katlmclara test teknii anlatlarak teste ba land. Katlmclara, dik duru pozisyonunda gözler açk ve kapal (vizüel girdiyi kstlar), yumu ak zeminde ( somatosensoriyel girdiyi kstlar) gözler açk ve kapal, gözler kapal iken ba saa ve sola çevrili, gözler kapal ba n öne ve arkaya eilmesini kapsayan toplam sekiz pozisyonda (Tablo 5), her 38

48 biri 32 saniye süren toplam 4 dakikalk ölçümlerle testler yapld ve ayan uygulad basnç dei imi kaydedildi. ekil 3: Postürografi ile Denge Ölçümü Tablo 5: Postürografik Testler: Test pozisyonlar (NO-HF) Ayaktaki pozisyon Ba; Pozisyonu Göz Pozisyonu NO Yastkçklar olmakszn Ba dik Gözler açk NC Yastkçklar olmakszn Ba dik Gözler kapal PO Yastkçklar üzerinde Ba dik Gözler açk PC Yastkçklar üzerinde Ba dik Gözler kapal HR Yastkçklar olmakszn Ba 45 derece saa dönmü Gözler kapal HL Yastkçklar olmakszn Ba 45 derece sola dönmü Gözler kapal HB Yastkçklar olmakszn Ba geride Gözler kapal HF Yastkçklar olmakszn Ba önde Gözler kapal Hasta ve kontrol grubunda Tetrax postürografi cihaz ile yaplan ölçümlerinde, sekiz farkl pozisyondan elde edilen global dü me indeksi sonuçlar 3 kategoriye ayrlarak incelendi (ekil 4). 39

49 ekil 4: Dü me Riskinin Deerlendirilmesi Postürografi cihazndan elde ettiimiz global dü me riski indeksini deerlendirdiimiz rapor (ekil 4) u ekilde yorumland. Alçak seviyede dü;me riski (resimdeki ye;il alan %0 36): Bu kategoriye ait katlmclar dü ük dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Herhangi özel bir önlem almalarna gerek olmad konusunda katlmclar bilgilendirildi. Orta seviyede dü;me riski (resimdeki sar) alan %37 58): Bu kategoriye ait katlmclar orta seviyede dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Yürümelerine dikkat etmeleri ve yürürken olu abilecek dü melere kar gerekli önlemleri almalar konusunda katlmclar bilgilendirildi. Yüksek seviyede dü;me riski (resimdeki pembe alan %59 100): Bu kategoriye ait katlmclar yüksek dü me riskine sahip olarak deerlendirildi. Katlmclar dü me için yüksek risk olu turan grup içinde bulunduklar, gerekirse yürümeleri için baston gibi yardmc e yalar kullanmalar gerektii konusunda bilgilendirildi. 40

50 Tedaviye ba landktan sonra dü me indeksi raporu ile hastalarmzn ilaç tedavisine olan yantlar moniterize edildi. Dü me riski indeksi, istatistiksel kyaslama da mutlak parametrik bir deer olarak kullanld. Hasta ve kontrol grubunda bu sekiz pozisyonda global dü me riskini deerlendirdiimiz genel ölçümden sonra merkezi vestibüler, görsel, vestibüler, somatosensoriyel alanlarn ne ölçüde etkilendiini saptayabilmek ve hangi alanlarn global dü me riskinin olu umunda daha etkili olduunu net olarak ortaya koyabilmek amacyla duru salnmlarnn fourier dönü ümleri hesaplanarak, dü me riski farkl frekanslardaki duru salnmlarnn younluu temelinde incelenerek, duru özet raporunda deerlendirildi (ekil 5). ekil-5: Duru özet raporu Duru özet raporundaki semboller farkl tonlarda gölgelenmi yada siyahla boyanm kutucuklardan olu ur. Gölgelenme derecesi hasta performasnn normal deerlerden sapmasna göre boyanr. Daha koyu 41

51 gölgelenmeler pozitif yönde bir sapmay gösterir. Daha açk gölgelenme ise gittikçe normal deerlere yakla ldn gösterir. Foruier Spektrumunda (ekil 6), her bir frekans bandndaki zayf performans a adaki belirtilen patolojilere göre deerlendirildi. Tetrax sisteminde postüral salnm frekans bandlar: F1: Görsel bozukluk ( Hz) F2-F4: Vestibüler bozukluk, özellikle periferal sistemde ( Hz) F5-F6: Somato-sensörlerinde bozukluk ( Hz) F7-F8: Merkezi vestibüler sistemde bozukluk ( Hz ve üzeri) ekil-6: Normal insanlarda Fourier spektrumu (66). NOT: Arlkl sapma dü ük frekanslarda ( 0,01-0,1 Hz). Fourier dönü üm grafiklerinde x-ekseni boyunca uzanan srasyla soldan saa doru dei en dü ük yüksek frekans deeri olan hertz ba na dü en younluk y-ekseninde gösterilmi tir. Hasta ve kontrol grubunda postürografide, ilk olarak merkezi vestibüler alanda test pozisyonlarnn herhangi birinde bozukluk saptanan birey says, görsel alanda test pozisyonlarnn herhangi birinde bozukluk 42

Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik

Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik Parkinson Hastalığı Nedir? Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik hastalıktır. Bu hastalıkta beyinde dopamin isimli bir molekülü üreten

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER. Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012

REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER. Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012 REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012 REM uyku iliģkili parasomniler; REM uyku davranıģ bozukluğu Tekrarlayan izole uyku paralizisi Kabus bozukluğu REM UYKU DAVRANIġ BOZUKLUĞU

Detaylı

Nigrostriatal sistem, Hareketin Kontrolü: Parkinson Hastalığı

Nigrostriatal sistem, Hareketin Kontrolü: Parkinson Hastalığı Nigrostriatal sistem, Hareketin Kontrolü: Parkinson Hastalığı Doç. Dr. Esen Saka Topçuoğlu Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Parkinson Hastalığı Alzheimer Hastalığından sonra en sık görülen

Detaylı

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener Motor Nöron ve Kas Hastalıkları Uzm Dr Pınar Gelener Genel Bilgiler Vücudun herhangi bir bölümünde kas kuvveti azalması: parezi Tam kaybı (felç) : paralizi / pleji Vücudun yarısını tutarsa (kol+bacak)

Detaylı

Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları. Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU

Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları. Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders-version 2) 2005 Huzursuz bacaklar sendromu Uykuda periyodik hareket bozukluğu Uykuyla

Detaylı

. chröder, P. brams (E -ba kan), K.-E. ndersson,. rtibani,.r. happle,.. Drake,. Hampel,. eisius,. ubaro,.. hüroff (Ba kan)

. chröder, P. brams (E -ba kan), K.-E. ndersson,. rtibani,.r. happle,.. Drake,. Hampel,. eisius,. ubaro,.. hüroff (Ba kan) (Metin güncelleme Mart 2009). chröder, P. brams (E-bakan), K.-E. ndersson,. rtibani,.r. happle,.. Drake,. Hampel,. eisius,. ubaro,.. hüroff (Bakan) riner inkontinans () erkeklere göre kadnlarda çok daha

Detaylı

Demans ve Alzheimer Nedir?

Demans ve Alzheimer Nedir? DEMANS Halk arasında 'bunama' dedigimiz durumdur. Kişinin yaşından beklenen beyin performansını gösterememesidir. Özellikle etkilenen bölgeler; hafıza, dikkat, dil ve problem çözme alanlarıdır. Durumun

Detaylı

Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya. Demans, bilişsel (kognitif) kapasitenin edinsel ve ilerleyici kaybı şeklinde

Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya. Demans, bilişsel (kognitif) kapasitenin edinsel ve ilerleyici kaybı şeklinde 1 Demans ve Nörodejeneratif süreçler Prof. Dr. Kamil Karaali Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya Demans, bilişsel (kognitif) kapasitenin edinsel ve ilerleyici kaybı şeklinde

Detaylı

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak PARKİNSON HASTALIĞI Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND

Detaylı

Dr Banu Cahide Tel. Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Ab.D., 06100 Sıhhiye Ankara. Parkinson Hastalığı

Dr Banu Cahide Tel. Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Ab.D., 06100 Sıhhiye Ankara. Parkinson Hastalığı MPTP'li marmosetler (Callithrix jacchus) üzerinde kronik L-DOPA ve D-2/D-3 dopamin agonisti tedavisinin striatal kanabinoit CB1 reseptor mrna ekspresyonuna etkisi Dr Banu Cahide Tel Hacettepe Üniversitesi,

Detaylı

Tremor: Parkinson sendromunda görülen tremor tipik olarak; İstirahat halinde ortaya çıkan,

Tremor: Parkinson sendromunda görülen tremor tipik olarak; İstirahat halinde ortaya çıkan, PARKİNSONİZM Dr Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D. Parkinsonizm TANIM: Parkinsonizm kelimesi belli bir hastalıktan çok, değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan bir dizi belirtiyle

Detaylı

NÖROBİLİM ve FİZYOTERAPİ

NÖROBİLİM ve FİZYOTERAPİ TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol:1 Sayı/Issue:5 Kasım/November 2015 www.norofzt.org DOÇ. DR. BİRGÜL BALCI YENİ BİR ALAN!!!! Sinir bilim veya nörobilim; günümüzün sinir sistemi bilimlerinin

Detaylı

2 400 TL tutarndaki 1 yllk kredi, aylk taksitler halinde aadaki iki opsiyondan biri ile geri ödenebilmektedir:

2 400 TL tutarndaki 1 yllk kredi, aylk taksitler halinde aadaki iki opsiyondan biri ile geri ödenebilmektedir: SORU 1: 400 TL tutarndaki 1 yllk kredi, aylk taksitler halinde aadaki iki opsiyondan biri ile geri ödenebilmektedir: (i) Ayla dönütürülebilir yllk nominal %7,8 faiz oran ile her ay eit taksitler halinde

Detaylı

Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi

Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 21.10.2010 2 2/37 1 Parkinson hastalığı

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Başhekim: Opr. Dr. Haldun ERTÜRK Şef: Doç. Dr. F.

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Başhekim: Opr. Dr. Haldun ERTÜRK Şef: Doç. Dr. F. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Başhekim: Opr. Dr. Haldun ERTÜRK Şef: Doç. Dr. F. Feriha ÖZER İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA DEPRESYON, ANKSİYETE VE KOGNİTİF

Detaylı

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ İnsomni Dr. Selda KORKMAZ Uykuya başlama zorluğu Uykuyu sürdürme zorluğu Çok erken uyanma Kronik şekilde dinlendirici olmayan uyku yakınması Kötü kalitede uyku yakınması Genel populasyonda en sık görülen

Detaylı

Simülasyon Modellemesi

Simülasyon Modellemesi Simülasyon Modellemesi Doç. Dr. Mustafa Yüzükrmz myuzukirmizi@meliksah.edu.tr Ders -2: Metod ve Veri Analizi Contents 1 Metod Analizi 1 1.1 Giri³.................................. 1 1.2 Metod Müh.'de Sistematik

Detaylı

ANTİPARKİNSON İLAÇLAR

ANTİPARKİNSON İLAÇLAR ANTİPARKİNSON İLAÇLAR Prof. Dr. Can Pekiner 14 Mart 2007 Parkinson hastalığı, hastalığı bulan kişinin adıyla anılan bir dejeneratif hastalıktır. 50 yaş ve üzeri popülasyonda daha çok rastlanır. Beyinde

Detaylı

Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri

Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 Ocak 2005; s. 249-254 Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri Doç. Dr. Sibel Ertan

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

PARAMETRK OLMAYAN STATSTKSEL TEKNKLER. Prof. Dr. Ali EN ÖLÇEKLER

PARAMETRK OLMAYAN STATSTKSEL TEKNKLER. Prof. Dr. Ali EN ÖLÇEKLER PARAMETRK OLMAYAN STATSTKSEL TEKNKLER Prof. Dr. Ali EN 1 Normal dalm artlarn salamayan ve parametrik istatistik tekniklerinin kullanlmasn elverisiz klan durumlarn bulunmas halinde, eldeki verilere bal

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

REQUIPPTM 5mg film tablet

REQUIPPTM 5mg film tablet REQUIPPTM 5mg film tablet Formülü: Beher film tablet : 5 mg ropinirol serbest baza eşdeğer ropinirol hidroklorür içerir. Boyar madde olarak: Titanyum dioksit ve indigokarmin. Farmakolojik Özellikleri :

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

KORE. Yrd.Doç.Dr.M.Uğur Çevik D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D

KORE. Yrd.Doç.Dr.M.Uğur Çevik D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D KORE Yrd.Doç.Dr.M.Uğur Çevik D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D CST Basal Ganglia TANIM Latince dans etmek anlamına gelir Genellikle distal yerleşimli kısa süreli amaçsız hareketlerin olduğu hiperkinetik hareket

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Yetişkinde Gergin Omurilik Sendromu ve Eşlik Eden Toraks Deformitesi Gergin omurilik, klinik bir durumdur ve zemininde sebep olarak omuriliğin gerilmesi sonucu

Detaylı

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA REM UYKU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU VE KOGNİTİF DURUM. (Uzmanlık Tezi) Dr.Hasan MERAL

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA REM UYKU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU VE KOGNİTİF DURUM. (Uzmanlık Tezi) Dr.Hasan MERAL T.C Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Başhekim: Opr.Dr. Haldun ERTÜRK Şef: Doç.Dr. F.Feriha ÖZER İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA REM UYKU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU VE KOGNİTİF DURUM (Uzmanlık

Detaylı

Ölçek Geli tirme Çal malarnda Kapsam Geçerlik ndeksinin Kullanm

Ölçek Geli tirme Çal malarnda Kapsam Geçerlik ndeksinin Kullanm Ölçek Geli tirme Çal malarnda Kapsam Geçerlik ndeksinin Kullanm Dr. Halil Yurdugül Hacettepe Üniversitesi Eitim Fakültesi yurdugul@hacettepe.edu.tr Motivasyon: Proje tabanl bir öretim sürecinde örencilerin

Detaylı

15 Nisan 2016 Cuma. 18:00-19:00 Türkiye Parkinson Hastalığı Derneği Genel Kurulu

15 Nisan 2016 Cuma. 18:00-19:00 Türkiye Parkinson Hastalığı Derneği Genel Kurulu 15 Nisan 2016 Cuma 09:00-10:30 Fonksiyonel cerrahinin temel prensipleri Oturum Başkanı: Murat Emre Hedefler ve teknikler Aşkın Şeker Fonksiyonel nöroanatomi Yasin Temel Ultrasonografi ile elektrot lokalizasyonunun

Detaylı

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal

Detaylı

HAREKET SİSTEMİ. Yrd. Doç.Dr. Ertuğrul UZAR. Aktif hareket: Kişinin iradesi dahilinde ve kendi katkısı ile olandır. İstemli hareket.

HAREKET SİSTEMİ. Yrd. Doç.Dr. Ertuğrul UZAR. Aktif hareket: Kişinin iradesi dahilinde ve kendi katkısı ile olandır. İstemli hareket. HAREKET SİSTEMİ Yrd. Doç.Dr. Ertuğrul UZAR Aktif hareket: Kişinin iradesi dahilinde ve kendi katkısı ile olandır. İstemli hareket İstemsiz hareket Pasif hareket: Kişinin başkasının yardımıyla yaptığı hareketlerdir.

Detaylı

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik LAFORA HASTALIĞI Progressif Myoklonik Epilepsiler (PME) nadir olarak görülen, sıklıkla otozomal resessif olarak geçiş gösteren heterojen bir hastalık grubudur. Klinik olarak değişik tipte nöbetler ve progressif

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Uzman Fizyoterapist FİLİZ ALTUĞ. Mayıs, 2010 DENİZLİ

Uzman Fizyoterapist FİLİZ ALTUĞ. Mayıs, 2010 DENİZLİ PARKİNSON HASTALARINDA SUBTALAMİK ÇEKİRDEK DERİN BEYİN STİMÜLASYONUNUN FİZİKSEL, EMOSYONEL, KOGNİTİF FONKSİYON VE GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ ÜZERİNE ETKİSİ: ERKEN DÖNEM SONUÇLARI Uzman Fizyoterapist FİLİZ

Detaylı

Özellikle beyin sapı ve serebellumun tutulumu ile karakterize, kalıtımsal geçiş gösteren dejeneratif bir hastalıktır.

Özellikle beyin sapı ve serebellumun tutulumu ile karakterize, kalıtımsal geçiş gösteren dejeneratif bir hastalıktır. SPİNOSEREBELLAR HASTALIKLAR Dr.Adalet ARIKANOĞLU DÜTF Nöroloji A.B.D Ataksi Altta yatan parezi, kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun şekilde yapılmasında

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1 BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ DENEY SORUMLUSU Arş.Gör. Şaban ULUS Haziran 2012 KAYSERİ

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi

Detaylı

Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı

Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı Sağlıklı Kan Basıncı Sağlıklı Kalp Atımı 17 MAYIS 2013 Dünya Hipertansiyon Ligi Girişimidir. 17 MAYIS 2013 Dünya Hipertansiyon Ligi Girişimidir. Hipertansiyon Nedir? Çoğunlukla yüksek kan basıncı olarak

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI: Non-motor Problemler. Dr. Dilek İnce GÜNAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

PARKİNSON HASTALIĞI: Non-motor Problemler. Dr. Dilek İnce GÜNAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı PARKİNSON HASTALIĞI: Non-motor Problemler Dr. Dilek İnce GÜNAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Giriş Parkinson hastalığı sadece bradikinezi, rijidite ve tremor ile giden bir tablo

Detaylı

SİNİR R S İSTEMİ EGZE Z RS R İZ

SİNİR R S İSTEMİ EGZE Z RS R İZ SİNİR SİSTEMİ VE EGZERSİZ Sinir sistemi; hareket etme, konuşma ve vücudumuzdaki milyonlarca hücrenin koordineli bir şekilde çalışmasını sağlayan iç haberleşme yoludur. Bu nedenle, sinir sistemi hemostasizin

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

BAYINDIRLIK LER BRM FYAT ANALZLERNDEK GÜCÜ VERMLLKLERNN RDELENMES. M.Emin ÖCAL, Ali TAT ve Ercan ERD Ç.Ü., naat Mühendislii Bölümü, Adana / Türkiye

BAYINDIRLIK LER BRM FYAT ANALZLERNDEK GÜCÜ VERMLLKLERNN RDELENMES. M.Emin ÖCAL, Ali TAT ve Ercan ERD Ç.Ü., naat Mühendislii Bölümü, Adana / Türkiye ISSN 1019-1011 Ç.Ü.MÜH.MM.FAK.DERGS CLT.19 SAYI.2 Aral,k December 2004 Ç.Ü.J.FAC.ENG.ARCH. VOL.19 NO.2 BAYINDIRLIK LER BRM FYAT ANALZLERNDEK GÜCÜ VERMLLKLERNN RDELENMES M.Emin ÖCAL, Ali TAT ve Ercan ERD

Detaylı

İDİYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA MOTOR ÜNİTE SAYISI DEĞİŞİMİ

İDİYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA MOTOR ÜNİTE SAYISI DEĞİŞİMİ T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Dursun Kırbaş Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık

Detaylı

KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D.

KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D. KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D. PLAN Kemoterapiye bağlı geç gelişen ya da kronik nöropsikiyatrik toksisiteleri tanımlamak Ayırıcı

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Reyhan ERSOY Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı HİPOGLİSEMİ VE DİYABETES MELLİTUS Hipoglisemi Diyabetes

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması Araş.Gör. Yener KURMAN İSTANBUL

Detaylı

Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan

Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan Tanı; Dört tanı kriteri Destekleyici tanı kriterleri Eşlik eden özellikler Bu skala; 10 sorudan oluşmaktadır en fazla 40 puan verilmektedir skor sendromun

Detaylı

Yavuz HEKM. Egekons Prefabrike Metal Yap San. Tic. Ltd.!ti. ve. Hekim Gemi n$a A.!. Firmalarnn Kurucusu ve Yönetim Kurulu Ba$kan.

Yavuz HEKM. Egekons Prefabrike Metal Yap San. Tic. Ltd.!ti. ve. Hekim Gemi n$a A.!. Firmalarnn Kurucusu ve Yönetim Kurulu Ba$kan. Yavuz HEKM Egekons Prefabrike Metal Yap San. Tic. Ltd.!ti. ve Hekim Gemi n$a A.!. Firmalarnn Kurucusu ve Yönetim Kurulu Ba$kan. 8. Mükemmelli+i Aray$ Sempozyumu Ana Tema, Yerellikten Küresellie EGE Oturum

Detaylı

Boyun Ağrılarında Tanı ve Tedavi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi

Boyun Ağrılarında Tanı ve Tedavi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi Boyun Ağrılarında Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi Boyun Anatomisi Boyun Anatomisi Omurganın en hareketli parçasıdır. Karotis, vertebral arter, omurilik ve spinal sinirleri

Detaylı

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine,

Detaylı

Rekabet Teorisi ve Politikalar

Rekabet Teorisi ve Politikalar Rekabet Teorisi ve Politikalar Berk KÜSBEC Bozok Üniversitesi berk.kusbeci@bozok.edu.tr 10 Aralk 2015 Berk KÜSBEC (Bozok) KT405 10 Aralk 2015 1 / 24 Overview Berk KÜSBEC (Bozok) KT405 10 Aralk 2015 2 /

Detaylı

TRAVMATİK SPİNAL KORD LEZYONLARINDA MEDİKAL TEDAVİ

TRAVMATİK SPİNAL KORD LEZYONLARINDA MEDİKAL TEDAVİ TRAVMATİK SPİNAL KORD LEZYONLARINDA MEDİKAL TEDAVİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü Omurilik Hasarı Birincil hasar İkincil hasar Sistemik değişiklikler (bradikardi, hipotansiyon,

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI OLAN BİREYE BAKIM VERENLERİN ALGILADIKLARI SOSYAL DESTEK İLE BAKIM YÜKÜ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ

PARKİNSON HASTALIĞI OLAN BİREYE BAKIM VERENLERİN ALGILADIKLARI SOSYAL DESTEK İLE BAKIM YÜKÜ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PARKİNSON HASTALIĞI OLAN BİREYE BAKIM VERENLERİN ALGILADIKLARI SOSYAL DESTEK İLE BAKIM YÜKÜ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ ZEYNEP ÇİÇEK İÇ HASTALIKLARI

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞINDA SALİVASYON SORUNLARI VE ANTİPARKİNSON İLAÇLARIN SALİVASYON ÜZERİNE ETKİSİ

PARKİNSON HASTALIĞINDA SALİVASYON SORUNLARI VE ANTİPARKİNSON İLAÇLARIN SALİVASYON ÜZERİNE ETKİSİ T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı PARKİNSON HASTALIĞINDA SALİVASYON SORUNLARI VE ANTİPARKİNSON İLAÇLARIN SALİVASYON ÜZERİNE ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Fatma MECEK Danışman

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

PARKYN 0.250 mg TABLET PROSPEKTÜS. PARKYN 0.250 mg TABLET

PARKYN 0.250 mg TABLET PROSPEKTÜS. PARKYN 0.250 mg TABLET PROSPEKTÜS PARKYN 0.250 mg TABLET FORMÜLÜ: Her bir tablet, 0.18 mg pramipeksol baza eşdeğer 0.250 mg pramipeksol dihidroklorür monohidrat içerir. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER: Farmakodinamik Özellikler: Bir

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi

T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Ad-Soyad: Doğum Yeri/Tarihi: Adres: Telefon: Şikayet: Tanı: Başvuru Tarihi: Öykü:. Özgeçmiş: Prenatal: istekli gebelik:

Detaylı

Narkolepsi..Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi

Narkolepsi..Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi Narkolepsi Doç.Dr.Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi Klasik Tanım Gündüz z aşıa şırı uykululuk Katapleksi Uyku paralizisi Hipnogojik halüsinasyonlar Genişletilmi letilmiş

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

Simülasyon Modellemesi

Simülasyon Modellemesi Doç. Dr. Mustafa Yüzükrmz myuzukirmizi@meliksah.edu.tr Melik³ah Üniversitesi Ders -2: Metod ve Veri Analizi çerik 1 Giri³ Metod Müh.'de Sistematik Yakla³m çerik 1 Giri³ Metod Müh.'de Sistematik Yakla³m

Detaylı

Mali Yönetim ve Denetim Dergisinin May s-haziran 2008 tarihli 50. say nda yay nlanm r.

Mali Yönetim ve Denetim Dergisinin May s-haziran 2008 tarihli 50. say nda yay nlanm r. HURDAYA AYRILAN VARLIKLARIN MUHASEBELELMELER VE YAPILAN YANLILIKLAR Ömer DA Devlet Muhasebe Uzman info@omerdag.net 1.G Kamu idarelerinin kaytlarnda bulunan tarlar ile maddi duran varlklar doalar gerei

Detaylı

OKUL ÖNCES E M KURUMLARINDA ÇALI AN ANASINIFI ÖZET

OKUL ÖNCES E M KURUMLARINDA ÇALI AN ANASINIFI ÖZET OKUL ÖNCES EM KURUMLARINDA ÇALIAN ANASINIFI RETMENLERLE MÜZK ÖRETMENLERN MÜZK ÇALIMALARINA N TUTUM VE YETERLKLERN KARILATIRILMASI ÖZET r. Gör. Dr. lknur ÖZAL GÖNCÜ GÜMEF. ÇGEB.Okul Öncesi EABD. Okul öncesi

Detaylı

Keynesyen makro ekonomik modelin geçerli oldu(u bir ekonomide aa(daki ifadelerden hangisi yanltr?

Keynesyen makro ekonomik modelin geçerli oldu(u bir ekonomide aa(daki ifadelerden hangisi yanltr? SORU 31: 3 / 4 Bir ekonomide kii ba üretim fonksiyonu y = 2k biçiminde verilmektedir. Nüfus art hz %2, teknik ilerleme hz %2 ve amortisman oran %6 iken tasarruf oran da %30 ise bu ekonomideki kii ba sermaye

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık

DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık yaşlılığın doğal bir sonucu değildir.. Demansın en sık nedeni ALZHEİMER HASTALIĞI DIR. Yaşla gelen unutkanlık ALZHEİMER HASTALIĞI nın habercisi olabilir!!! ALZHEİMER

Detaylı

ÜRÜN BİLGİSİ. 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir.

ÜRÜN BİLGİSİ. 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir. ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ALZAMED 5 mg Film Tablet 2. BİLEŞİM Etkin madde: Donepezil hidroklorür 5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde

Detaylı

Santral (merkezi) sinir sistemi

Santral (merkezi) sinir sistemi Santral (merkezi) sinir sistemi 1 2 Beyin birçok dokunun kontrollerini üstlenmiştir. Çalışması hakkında hala yeterli veri edinemediğimiz beyin, hafıza ve karar verme organı olarak kabul edilir. Sadece

Detaylı

KAMPTOKORMİLİ İDYOPATİK PARKİNSON HASTALARINDA PARASPİNAL KAS EMG VE KANTİTATİF MÜP ANALİZİ SONUÇLARI

KAMPTOKORMİLİ İDYOPATİK PARKİNSON HASTALARINDA PARASPİNAL KAS EMG VE KANTİTATİF MÜP ANALİZİ SONUÇLARI T.C Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi : Prof. Dr. Osman Tanık KAMPTOKORMİLİ İDYOPATİK PARKİNSON HASTALARINDA PARASPİNAL KAS EMG VE KANTİTATİF MÜP ANALİZİ

Detaylı

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati : Terminoloji Tip A Akut karaciğer yetmezliği ile birlikte Tip B Porto-sistemik Bypass ile birlikte (intrensek hepatosellüler yetmezlik

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

ÇOCUKLARDA HAREKET SİSTEMİ MUAYENESİ (ROMATOLOJİK MUAYENE) Özgür KASAPÇOPUR

ÇOCUKLARDA HAREKET SİSTEMİ MUAYENESİ (ROMATOLOJİK MUAYENE) Özgür KASAPÇOPUR ÇOCUKLARDA HAREKET SİSTEMİ MUAYENESİ (ROMATOLOJİK MUAYENE) Özgür KASAPÇOPUR HAREKET SİSTEMİ Üç ana yapı taşı Kemikler Kaslar Eklemler Oynamaz eklemler (Kafa tası) Yarı oynar eklemler (Omurga) Oynar eklemler

Detaylı

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NA GİRİŞ KOŞULLARI : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokullarının veya Yüksekokul ve Fakültelerin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Detaylı

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ HAZIRLAYAN:FZT.MELTEM ERASLAN DANIŞMAN:PROF.DR.İSMET MELEK Obezite (şişmanlık),vücutta aşırı ölçüde

Detaylı

Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur.

Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur. Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur. Travma Sonrası Stres Bozukluğu Askerî Harekâtlar Sonrası Ortaya Çıkan Olguların Tedavisi Bir asker, tüfeğini

Detaylı

zmir B³y³k ehir Belediyesi olarak hazrladmz bu þ Kontrol Eylem Plan, kurumumuzun

zmir B³y³k ehir Belediyesi olarak hazrladmz bu þ Kontrol Eylem Plan, kurumumuzun zmir B³y³k ehir Belediyesi olarak hazrladmz bu þ Kontrol Eylem Plan, kurumumuzun faaliyetlerini y³r³t³rken benimsedii y netim anlay nn, þada standartlara g re dei imi ve ilerleyi inin bir belgesi niteliindedir.

Detaylı

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları

Detaylı

BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçları (S00-T98) Kafa yaralanmaları (S00-S09) Yüzeysel kafa yaralanması Başın açık

BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçları (S00-T98) Kafa yaralanmaları (S00-S09) Yüzeysel kafa yaralanması Başın açık S00 S01 S02 S03 S04 S05 S06 S07 S08 S09 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 S38 S39 BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE

AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE 1 Tarifname AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE BU KOMPOZĠSYONUN DOPAMĠNERJĠK DEFEKTLERĠN TEDAVĠSĠ AMAÇLI KULLANIMI

Detaylı

T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PARKİNSON HASTALARINDA FİZYOTERAPİST GÖZETİMİNDE UYGULANAN EGZERSİZ PROGRAMI İLE EV EGZERSİZ PROGRAMININ FONKSİYONELLİK VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi

Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi Ekstraoküler felçler ve nistagmus Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi Anatomi Ekstraoküler kaslar Rektus kasları İç rektus (İR) üst rektus üst oblik

Detaylı

Visuo-Motor Egzersiz ve Rehabilitasyon Cihazı

Visuo-Motor Egzersiz ve Rehabilitasyon Cihazı Visuo-Motor Egzersiz ve Rehabilitasyon Cihazı (Visuo-Motor Training Device) 2014 Proje Yarışması 2. lik Ödülü www.cogniboard.net CogniBoard Nedir? CogniBoard, görsel, gross motor ve nörokognitif görevlere

Detaylı

ANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ. Doç.Dr.Aylin Ertekin Yazıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

ANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ. Doç.Dr.Aylin Ertekin Yazıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD ANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ Doç.Dr.Aylin Ertekin Yazıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Açıklama 2008 2010 Araştırmacı: Lilly Konuşmacı: Lundbeck Sunum

Detaylı

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III HAREKET SİSTEMİ, NÖROPSİKİYATRİ DERS KURULU ( 5. ) DERS KURULU (7 MART 2016-8 NİSAN 2016) DERS PROGRAMI T.

Detaylı

yurdugul@hacettepe.edu.tr VB de Veri Türleri 1

yurdugul@hacettepe.edu.tr VB de Veri Türleri 1 yurdugul@hacettepe.edu.tr 1 VB de Veri Türleri 1 Byte 1 aretsiz tamsay Integer 2 aretli Tamsay Long 4 aretli Tamsay Single 4 Gerçel say Double 8 Gerçel say Currency 8 Gerçel say Decimal 14 Gerçel say Boolean

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Simülasyon Modelleme. Contents. 1 Çe³itli Araçlar. Doç. Dr. Mustafa Yüzükrmz myuzukirmizi@meliksah.edu.tr. Ders -4: Yerle³im Diyagramlar ve Analizler

Simülasyon Modelleme. Contents. 1 Çe³itli Araçlar. Doç. Dr. Mustafa Yüzükrmz myuzukirmizi@meliksah.edu.tr. Ders -4: Yerle³im Diyagramlar ve Analizler Simülasyon Modelleme Doç. Dr. Mustafa Yüzükrmz myuzukirmizi@meliksah.edu.tr Ders -4: Yerle³im Diyagramlar ve Analizler çerik Contents 1 Çe³itli Araçlar 1 1.1 Pareto Analizi.............................

Detaylı

DEMANS Neden ve mekanizmalar üzerinden bir gözden geçirme. Demet Özbabalık Adapınar

DEMANS Neden ve mekanizmalar üzerinden bir gözden geçirme. Demet Özbabalık Adapınar DEMANS Neden ve mekanizmalar üzerinden bir gözden geçirme Demet Özbabalık Adapınar Demans Kişinin bilişsel işlevlerinde Sosyal, mesleki ve günlük yaşam aktivitelerinde Davranışlarında Avrupa da Demansİnsidansıİnme,

Detaylı