Hipertroidizmin Tanı ve Tedavisi

Transkript

1 Endokrinolog Değilim, Ne Yapmalıyım? Hipertroidizmin Tanı ve Tedavisi Doç. Dr. Tuncay DELİBAŞI Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği

2 Sunum Planı Tirotoksikoz tanımı Tirotoksikoz (Hipertiroidi) tanısı Hipertiroidili tirotoksikoz nedenleri Hipertiroidisiz tirotoksikoz nedenleri Hipertiroidili tirotoksikozların tanı ve tedavileri Hipertiroidisiz tirotoksikozların tanı ve tedavileri Subklinik tirotoksikoz Tirotoksik özel durumlar..

3 Tiroid Hastalıklarında Klinik tanımlamayı nasıl yapıyoruz? Anatomik yapının değerlendirilmesi Fonksiyonel durumun belirlenmesi

4 Anatomik Tanımlama Guatr; Büyüklüğün tanımlanması Diffüz Nodüler guatr Multinodüler guatr

5 Fonksiyonel Tanımlama TİROTOKSİKOZ İyot Uptake i yüksek olanlar (hipertiroidi) İyot Uptake i düşük olanlar (hipertiroidisiz) HİPOTİROİDİ ÖTİROİDİ

6 Tirotoksikoz nedir? Kanda tiroid hormonlarının artması değildir! Örnek: Tiroid hormon rezistansı: Kanda tiroid hormonları artmıştır ancak hastanın klinik durumu hipotiroidi ile uyumlu olabilir..

7 Tirotoksikoz nedir? Tirotoksikoz; tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan klinik ve metabolik tablodur.

8 Hipertiroidi-tirotoksikoz Hipertiroidi ise tiroid bezinin fazla çalışması ve fazla hormon üretmesidir. Yani hipertiroidi bir laboratuvar tanısı iken, tirotoksikoz laboratuvar + klinik tanıdır Ancak hipertiroidi, tirotoksikoz yerine de kullanılmaktadır

9 Tirotoksikozlar TİROTOKSİKOZ Hipertiroidizmli I uptake TİROTOKSİKOZ Hipertiroidizmsiz I uptake 1. Toksik diffüz guatr (graves); en sık 2. Toksik adenom (Plummer hastalığı) 3. Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart) 4. Jod-Basedow fenomeni 5. TSH salgılayan adenom 6. Tirotoksikoz yapan patolojiler: koryokarsinom, mol hidatiform, metastatik embryonik testiküler karsinom 1. Hashimoto tiroiditi 2. Subakut tiroidit 3. Tirotoksikoz faktiica 4. Metastatik tiroid kanseri 5. Struma ovari inflamasyondestrüksiyon sonucu hormon salınımı veya ekstratiroidal hormon kaynağı

10 Hipertiroidi & Tirotoksikoz ayırıcı tanısı yapmak gerekli mi? Evet çünkü tedavileri farklı I uptake

11 Tirotoksikoz (Hipertiroidi) tanısı Tirotoksik hastayı nasıl değerlendiriyoruz? Semptomlar Fizik muayene TFT Tiroid USG Antikorlar Anti-TPO Anti-tg TRab I uptake Tiroid sintigrafisi

12 Tirotoksikozlu Hastalarda Semptom ve Fizik Bulguların Insidansı Semptomlar Fizik Bulgular Sinirlilik %99 Taşikardi %100 Terlemenin artışı %90 Guatr %100 Sıcağa aşırı hassasiyet %90 Deri değişiklikleri %95 Çarpıntı %90 Tremor %95 Yorgunluk %90 Tiroid üzerinde üfürüm %75 Kilo kaybı %85 Göz belirtileri %70 Dispne %75 Atrial fibrilasyon %10 iştah artışı %65 Splenomegali %10 Göz şikayetleri %55 Jinekomasti %10 Bacaklarda şişme %35 Hepatomegali %5 Hiperdefekasyon %30 Diyare %20 Anoreksia %10 Konstipasyon %5 Kilo alma %2

13 Tiroidin fizik muayenesi Guatr Grade 0: Non palpable Grade 1a: Boyun ekstansiyonunda tiroid bezinin palpe edilmesi ve görülmesi Grade 1b: Boyun öne fleksiyonda iken palpable tiroid bezi Grade 2: Tiroid bezinin dışarıdan görülmesi Grade 3: Uzaktan tiroid bezinin görülmesi(10 m)

14 Tiroid fonksiyon Testleri (TFT) st3 st4 TSH N N Subklinik tirotoksikoz Primer tirotoksikoz N T3 Toksikozu N T4 Toksikozu, N Sekonder (TSHoma) yada tersiyer tirotoksikoz, periferik direnç

15 Tirotoksikoz tanısı TFT ile konduktan sonra nedenini araştırmak amacıyla yapılacak ilk tetkik. Tiroid USG

16 TFT ve tiroid USG si elimizde olan tirotoksik hastanın spesifik tanısı

17 TİROTOKSİKOZ Hipertiroidizmli I uptake 1. Toksik diffüz guatr (graves); en sık 2. Toksik adenom (Plummer hastalığı) 3. Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart), 4. Jod-Basedow fenomeni 5. TSH salgılayan adenom 6. Tirotoksikoz yapan patolojiler: koryokarsinom, mol hidatiform, metastatik embryonik testiküler karsinom

18 ( TDG ) GRAVES HASTALIĞI Tanı Tirotoksikoz (%99), diffüz guatr (%99), oftalmopati (%15), dermopati (% 3-4) TFT: Primer tirotoksik.. Tiroid USG: Heterojen, diffüz büyük TRab (TSİ tipinde) antikorları saptanabilir RAİ uptake yüksektir Graves oftalmopatisi: Hertel, orbital MR..

19 Toksik Adenom Tanı TFT: Primer tirotoksik Genelde tirotoksikoz hafiftir ve % 50 hastada sadece T3 yükselir (T3 tiroksikozu) Tiroid USG: Nodül varlığı Tiroid sintigrafisi: Tirotoksikozun nodülden mi yoksa diffüz kısımdan mı kaynaklandığını gösterir.

20 Toksik adenom Tiroid sintigrafisi

21 Primer tirotoksik hastada USG de görülen nodül sıcak değilse.yani toksisite diffüz kısımdan kaynaklanıyorsa.. Toksik diffüz nodüler guatr = Nodüllü graves hastalığı

22 Toksik Multinodüler Guatr Tanı Genellikle yaşlıda görülür, genel durum bozukluğu, kalp yetmezliği, kas güçsüzlüğü, atriyal fibrilasyon ile başvurabilir.. İyot eksikliği bölgelerinde daha fazla.. TFT: tirotoksikoz.. Tiroid USG : Nodüller Tiroid sintigrafisi: Hipo ve hiperaktif nodüller..

23 İyodun neden olduğu tirotoksikoz (Jod-Basedow fenomeni) İyod kullanılması tirotoksikoz gelişmesine yol açabilir. Etkilenen kişilerin altta yatan tiroid nodül otonomisine yada remisyonda Graves hastalığına sahip oldukları düşünülür. Amiodaron kullanılmasına bağlı olarak sıkca görülmektedir. Yağ dokusundan yavaş salınımı nedeniyle bu ilacın kullanımına son verildikten sonra 6 aya kadar tirotoksikoz gelişebilir. İdrar iyodu yüksektir.

24 Koryokarsinom ve hydatidiform mole- E hcg aracılı hipertiroidi Trofoblastik tümörler Erkekte testiküler germ hücreli tmler Tedavide ATİ Gebelikte geçici tirotoksikoz

25 TİROTOKSİKOZ Hipertiroidizmsiz I uptake 1. Hashimoto tiroiditi 2. Subakut tiroidit 3. Tirotoksikoz faktiica 4. Metastatik tiroid kanseri 5. Struma ovari

26 Tirotoksikozis factitia Fazla tiroid hormonu alımı T4 alınmış ise T3-T4 yüksek, TSH düşük T3 alınmış ise T3 yüksek, T4 düşük I uptake ve tiroglobulin düşük Obez hastalarda tiroid hormonunun kötüye kullanımı akılda tutulmalıdır.

27 TİROİDİTLER Tanım Akut: Enfeksiyöz Subakut Subakut granulomatoz tiroidit Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit, postpartum ( tiroidit Kronik (Hashimoto) tiroidit ( Struma Fibroz tiroidit (Riedel

28 TİROİDİTLER Tanı Subakut granulomatoz tiroidit Klinik: Ağrılı guatr Lab: Sedim Tiroid USG de tiroid glandı heterojen görülür Kronik (Hashimoto) tiroidit Klinik: Guatr (+) Lab: Tiroid antikoru ( anti-tg (Geç:anti-TPO, erken: Tiroid USG de tiroid glandı heterojen görülür

29 Tiroidit (örk.hashitoksikoz) ve Graves Hastalığına bağlı tirotoksikozlar arasında ayırıcı Tanı Tiroidit Graves Hastalığı Semptomların süresi < 3 ay > 3 ay Göz bulguları yok var I uptake düşük Yüksek TRab (-) (+) T3/T4 (ng/µg) < 20 > 20 (%80) Tirotoksikoz geçicidir devam eder

30 Ektopik tiroid dokusu - E Yaygın metastazlı tiroid kanseri Struma ovari I uptake düşük

31 Tirotoksikoz tedavi seçenekleri Antitiroid ilaçlar RAI Cerrahi

32 ( TDG ) GRAVES HASTALIĞI Tedavi Antitiroid ilaçlar: 18 ay (kalıcı remisyon: % ) RAI: İnfiltratif oftalmopati varlığında dikkat! Cerrahi: Genelde total tiroidektomi

33 Oftalmopati tedavisi Koruyucu önlemler Gözlük Başın yükselmesi Diüretik Göz yaşı damlası Tdv: Yüksek doz steroid Radyoterapi Oktreotid Dekompresyon operasyonu

34 Toksik Adenom Tedavi Antitiroid ilaçlar: Kalıcı tedavide yeri yok RAI: İlk seçenek (Büyük nodüllerde ca ekarte edilmelidir) Cerrahi: Genelde lobektomi Küçük nodüllerde ve yaşlılarda RAI tedavisi, büyük nodüllerde cerrahi tercih edilir. I 131 tedavisi sonrasında çoğunlukla kalıcı hipotiroidi gelişmez çünkü nodül etrafındaki tiroid hücreleri çok az radyasyona maruz kalır.

35 Toksik Adenom RAI tdv sonrası

36 Toksik Multinodüler Guatr Tedavi Antitiroid ilaçlar: Kalıcı tedavide yeri yok çünkü ilacın kesilmesinden sonra nüks görülür. RAI: Özellikle sıcak olmayan nodüllerde kanser ekarte edilmeli Cerrahi: Total yada lobektomi Genellikle tedavi yüksek dozlarda I 131 ile ablazyondur (hipotiroidiye, Graves hastalığından daha az rastlanır). Eğer guatr retrosternal uzanmışsa yada trakeal kompresyon varsa tiroidektomi endikasyonu vardır.

37 Amiodaron Tirotoksikozu - E İyot Hipertiroidisi Tip 1 Subakut (destruktif) Hipertiroidi (Tip2) RAIU N veya artmış <%1 Kanlanma Artmış Azalmış IL6 N Artmış Tiroglobulin Artmış N Hipotiroidi tirotoksik 3-4 haftada Tedavi ATI ve BB Perchlorate+ATI RAI tedavi Tiroidektomi İlacın kesilmesi?aritmi? Kortikosteroid+ Thionamid (ATI)

38 TSH adenomu - E Makroadenom Görme alanı defektleri T3 T4 yüksek, TSH yüksek a subunit, a subunit/tsh oranı artmış Tedavi a Somatostatin anologları, a Cerrahi, a Bromokriptin

39 TİROİDİTLER Tedavi Subakut granulomatoz tiroidit Propnolol (tirotoksikoz varsa), ( varsa LT4 (hipotiroidi Kronik (Hashimoto) tiroidit Propnolol (tirotoksikoz varsa), ( varsa LT4 (hipotiroidi Antiinflamatuar tedavi NSAII, Glukokortikoidler, % 10 vakada kalıcı hipotiroidi gelişir, % 90 vakada kalıcı hipotiroidi gelişir,

40 Antitiroid ilaçlar Tionamidler (propiltiourasil, metimazol, karbimazol) Tiroid hormon sentezi azaltımı İmmun supresif etkisi T4 T3 dönüşüm azaltılması (PTU) Propilthiourasil (Propycil tb 50 mg) mg/gün Metimazol (Thyramazol tb 5 mg) mg/gün 6-12 haftada ötiroidi gelişir..

41 Tionamidlerin yan etkileri Agranülositoz Hepatit Ciddi allerji (deri döküntüleri) Artralji Myalji Kolestaz (MM), Tad alma boz Ödem Lupus benzeri sendrom

42 B-Blokerler Propronolol mg/gün dozunda tercih edilir.. Adrenerjik bulguları azaltır T4 T3 dönüşüm inhibisyonu

43 RAI Uygulaması kolay, etkili Hipotiroidi riski yüksek Uygulama yaşı gün önce ilaç kesimi gerekli Hesaplanmış doz vs fiks doz Oftalmopatililerde? Öncesinde ötiroidi?

44 Cerrahi ATİ ile remisyona girmeyenlerde Büyük guatr varlığında (nodül çapı 4-5 cm) İlaca uyumsuzluk yada yan etki Gebelikte 2. trimesterde

45 Tirotoksik özel durumlar..

46 Düşük TSH normal serbest T4 ve T3 Subklinik tirotoksikoz Ötiroid hasta sendromu Santral (sekonder) hipotiroidi Tirotoksikoz düzelme fazı

47 Subklinik tirotoksikoz T3 normal T4 normal TSH düşük Tedavi: Iyottan fakir diyet..

48 Gebe tirotoksikoz - E Graves hastalığı gebede de en sık tirotoksikoz sebebidir. Tedavisi; gebelik sonlanana kadar PTU verilebilir yada PTU ile ötiroid hale getirdikten sonra 2. trimesterde cerrahi yapılabilir. PTU süte geçmez, emzirebilir (plasentaya geçer ama düşük dozlarda fetal hipotiroidi nadirdir).

49 Tiroid krizi - E Tirotoksikoz Ateş Bilinç değişiklikleri

50 Teşekkürler..

51 Remisyon tahmini T3 toksikozu Küçük tiroid bezi Tedavi ile tiroidin küçülmesi TRab azalması Tedavi süresi uzadıkça remisyon şansı fazla Daha önce nüksedenlerde yeni nüks şansı fazla yaş arası remisyon ihtimali fazla