üzerinde durulmaktavdı:

Transkript

1 ERKEN EVRE EN{)OMETRIAL KANSERLERİ!'i TEDA vtst~de SON GÖRÜŞLER ( ) Dr. Vahit GEDlKOÖLU Dr. Doğan CANTEKİN Pr. Ünal GÖKYAYLA.. ı GİRİŞ ( ı A._,, Dr. Kemal LAKA Y' Son 40 yıl içersinde erken evre (IA, IB ve Okult il) endometrial kanserlerin tedavisi çeşitli değişikliklere uğramıştır. Buna neden olan en önemli faktör, tedavi sonuçlarının düzelmemiş olmasıdır. Endometrial kanser, uzun zaman kabul edildili gibi, iyi huylu bir kanser değildir. Üstelik, lenf düğümlerinde metastazların sık görülmesi ve tümörün histolojik tipi kötü prognoz ile çok sıkı ilişkilidir. Kısa bir zaman öncesine kadar daha çok 2 tedavi şekli üzerinde durulmaktavdı: I. Primer cerrahi-histerektomi. bilateral Adneksektomi ile birlikte vagina! manşet çıkarılması veya çıkarılmaması ve arkasından az veya çok sıklıkta ışın tedavisi, Braki - ve/veya teleterapi şeklinde. 2. Preoperatif ışın tedavisi~ intrakaviter veya eksternal şeklinde arkasından cer~ rahi (..şıktaki gibi). Her iki tedavi şeklinin kendine has üstün tarafları bulunmakla beraber ameliyat öncesi yapılan ışın tedavisinin yan etkileri de vardır. Primer cerrahinin üstünlüklerini şu şekilde sıralamak mümkündür: a) Cerrahi~Histolojik evreleme ile yardımcı tedavi şeklini yönlendirir. b) Tedavi süresini kısaltır. c) Prognostik değeri olan reseptö'r çalışmasını mümkün kılar. Preoperatif radioterapinin teoritik etkileri ise şöyledir: a) Uterus ve vaginadaki tümör hücrelerinin vitalitesini azaltır. b) Ameliyat esnasında tümörün yayılmasına mani olur. c) Geç residivlerin sıklığını azaltır. Preoperatif radioterapinin yan etkilerini şöyle sıralamak mümkündur: a) Tedavi süresi uzar. 89

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi b) Radi umun kendisine ait komplikasyon oranı yüksektir. c) Radium aplikasyonu esnasında uterin manipülasyona ballı, iatrojenik tümör hücrelerinin yayılma olasılığı vardır. d) Işınlamayla patolojik bulgular maskelenebilir, örneğin, tümörün derine invazyonu gibi. Yapılan retrospektif çalışmalar, her iki tedavi şeklinde S yıllık sürvinin aynı olduğunu göstermiştir. Böylelikle Otörlerin ortak görüşü, erken evre endometrial kanserlerin tedavisinde preoperatif Radioterapinin çok cüzi bir rol oynadığıdır. Radiumun yan etkileri de gözönünde tutulursa, tedavide primer cerrahinin üstünlüğü açıkça görülmektedir. Son yıllarda, tedavi öncesi mevcut bütün prognostik parametreler, ki bunlar. uterusun büyüklüğü, tümörün histolojik gradı, servikal kanala ve uterus dışına yayılmadır, tedavi planı içersine çekilmiştir. Bugün ise, tedavicieki eğilim ameliyattan önce, ameliyat esnasında ve ameliyat~ tan sonra bütün risk faktörlerini araştırmak ve buna göre endividüalize tedaviyi planlamaktır. İşte bu doğrultuda Amerikada Jinekolojik onkoloji gurubu geçerli 932 olguda prospektif bir çalışma yapmış, bulgu ve tedaviyi protokola bağlamışlardr. GOG Protokol 33: F!GO evrelemesi için rutin preoperatif tetkikler yapılır: A~ciğer grafisi. in~ travenöz ürografi, kan tetkikleri, sistoskopi ve sigmoidoskopi. Ayrıca bü.tün hastalar narkoz altında muayene edildikten sonra fraksiyone kürtaja tabi tutulurlar... İntraoperatif tetkik için Tablo I'de görüldüğü gibi Staging Laparotomi yapılır. Batın açılınca ilk önce Peritoneal sitoloji için spesimen alımr. Pelvis ve batın boşluğunun inspeksiyonu ve palpasyonu yapıldıktan sonra ekstrafasyal histerektomi, bilateral Adneksektomi ve vagina üst kısmından manşet ekstirpasyonu uygulanır. Ameliyat esnasında tümör hücrelerinin manipülasyona bağlı olarak yayılmasını önlemek için, uzun Kelly Klempleri ile uterusun yan kenarları, bütün ligamentum latum ve tubalar dahil olmak üzere, tutulur. Bu şekilde, tüba uçlarının ve serviksin dikilmesine ihtiyaç yoktur. Vaginanın transseksiyonundan önce proksimal kısmı büyük böbrek klempleri ile tutulur. Vagina kapatıldıktan sonra pelvis boşluğu sıcak serum fizyolojik ile iyice çalkalanır. Uterus yan masada açılarak tümörün lokalizasyonu TABLO STAGİNG-LAPAROTOMİ: KORPUS KANSERİ. KLİNİK EVRELEME NE DERECEDE DOGRUDUR? 2. EKSTRAUTERİN MET AST AZLAR NE SIKLIKTADIR? 3. HANGİ TüR'ttAVE TEDAVİ GEREKLİDİR? 4. OPERATF EVRELEME NETİCESİ İNDİVİDUALİZE TEDAVİ SÜRVİYİ DÜZELTMEKTEDİR? - / ' 90

3 DhcotLU - CANTllCIN - LAKAV - floicyayla ve invazyon derinlili araştırılır. Arkasından paraaortik ve pelv\k lenfadenektomi yapılır. Bu lenf adenektomi, tedavi amaçla olmayıp, primer diagnostik açıdan yapılır. Bu yüzden üreter ve pelvik damarların tamamen serbestleştirilmesine gerek yoktur. Lenf adenektomi tamamlandıktan sonra batına dren konularak kapatılır. Operasyon materyeli patologlar tarafından incelenir ve sonuçlar Tablo II'de görüldülü gibi protokola geçilir. TABLO il STAGİSG-LAPAROTOMI: KORPUS CA., TETKİK, PARAMETRE VE NETİCELER (GOG 33 ). HİSTOLOJİK J)ULGU 2. FİGO EVRESİ(IA, IB, II) 3. TÜMÖRÜN GRAOI 4. PERİTONEAL SİTOLOJİ S. TÜMÖRÜN LOKALİZASYONU (FUNDUS, İSTMUS/SERVİKS) 6. MAKSİMAL ADELE NV AZYONU 7. DAJvlARA AÇILMA 8. ADNEKS METASTAZI 9. PELVİK LENFDÜÔÜM METASTAZI 0. PARAAORTİK LENFDÜÖÜM METASTAZI l. DİÔER EKSTRAÜTERİN BULGULAR Jinokoljik onkoloji gurubun araştırmaları sonunda, tümörün gradı ile lenfdüğümü metastazları arasındaki ilişki Tablo IIl'de görülmektedir. Tümörün gradı arttıkça lenf dülümü metastazı oranı da buna paralel olarak yükselmektedir. Aynı çalışma gurubu tümörün gradı, evresi ve paraaortik lenfdülümü metastazı arasındaki ilişkiyi de araştırmış ve neticeleri Tablo IV' de gösterilmiştir. Bu tablodan, her erken evre endometrial kanser olgusunda paraortik lenfadenektomi yapalım mı sorusuna bir cevap bulmak mümkündür. TABLOID STAGİNG.. LAPAROTOMİ: KORPUS CA. (GOG 33 ) G~D İLE LENFDÜÔÜMÜ METASTAZI ARASINDAKİ İLİŞKİ GRAD, ıo.; PELVİK O'/o PARAAO.RTİK Oio

4 ZEYNEP ~MiL TIP BÜLTENi TABLO iv STAGİNG LAPAROTOMl: KORPUS CA. (GOG; 3 ) POSİTİF PARAAORTİK 'LENFDÜGtİMLERİ OJo EVRE GRAD IA IB. o.o S ls Görüldüğü gibi evre IA ve grad I tümörlerde paraaortik lenfdüğümlerii,lde metastaz bulunmamıştır. Lakin, evre IA, grad 2 ve evre IB, grad I kanserlerde 0Jo4.5 ile 07o3.2 oranında pozitif lenf düğümü derhal görülmektedir. Şu halde, paraortik lenfadenektomi için rölatif bir endikasyon doğmaktadır. Bununla birlikte operatör, ameliyat rizikosunu da iyi tartmalıdır. Diğer bütün evrelerde nisbeten yüksek bulunan pozitif paraaortik lenf düjümü oranından dolayı, lenfadenektomi gereklidir. Jinekolojik onkoloji gurubu tümörün myometriuma invazyon derinliği ile lenf düğümü metastazı arasındaki ilişkiyi de araştırmış ve I/3 dış kısma kadar olan invazyonda pozitif pelvik ve paraaortik lenf düğümü oranını 0Jo28.4 ve OJo 7. olarak bulmuşlardır. Geri kalan diğer myometrial invazyon derinliklerinde lenf dülümü metastazı oranı 07o4'ün altındadır. lnvazyonun derinliği, ancak ameliyat esnasında ölçülebileceğinden, preoperatif tedavi planlanmasında klinisyene bir fayda sağlamaz. Bu bakımdan, primer cerrahi tedaviyi Staging~Laparotimi ile bütünleştirip, uterusu açarak invazyonun derinliği araştırılmalıdır. Orta ve derin invazyon gösteren olgularda, 07ô8-7 arasında pelvik ve paraaortik lenf düğümü metastazı bulunacaltndan, tümör iyi diferansiye olsa bile lenf adenektomi yapılmalıdır. Jinekolojik onkoloji gurubun çalışmalanyla da en önemli prognostik faktörlerin myometrial invazyon derinlili ve tümörün gradı olduğu görülmektedir. Staging~Laparotomi evre ve evre il okult olgularda Ofo22.6 oranında ekstrauterin metastazların olabileceğini göstermektedir. Tümör fundusta lokalize ise, ekstrauterin bulgular 0Jo9.,- istmus veya servikal kanalda ise Ofo46.2 oranında mevcuttur. Tümörün gradı ile ekstrauterin yayılmalar arasında da bir ilişki vardır: grad I'de Ofo 4.3, grad 2'de ve grad 3'de Neticede endometrial kanserlerin primer cerrahisi esnasında staging laparotomi ile cerrahi patolojik bulgular tespit edilir ve böylelikle yardımcı tedavi planlanır. ' ENDİVİDÜALlzE TEDAVİ PLANI Bugün tedavi planının temelini Staging Laparotomi ve Histerektomi teşkil etmektedir. Bunlar ~apılmadan, sadece klinik çalışmalarla tespit edilen riziko faktörlere göre yardımcı tedaviyi planlamak ve residiv rizikosu az olan hastaların ayırımını yapmak oldukça güçtür. İşte Jinekolojik onkoloji gurubu cerrahi-patolojik bulgulara dayanan endividüalize tedavi planım 34 numaralı protokol ile tespit etmişler dir. Tablo S'de bu tedavi protokolü görülmektedir. 92

5 etdik*u - OAMTIKIN - LAICAY - llonayla TABLO V KORPUS CA.: CERRAHİ-PATOLOJİK BULGULARA DAYALI INDİVİDÜALİZE TEDA Vt PLANI (GOG 34,. POSTOPERATİF TEDAVİ GEREKSİZ: NEGATİF LENFDtiGÜMÜ FUNDAL LOKİLAZİSYON-07o50'DEN AZ ADELE İNV AZYONU. 2. POSTOPERATİF PELVİK ŞUA (5000 RAD): POSİTİF PELVİS LENFDÜGÜMÜ İSTMİK VE/VEYA SERVİ.f'AL İNV AZYON 0Jo50'DEN FAZLA ADELE İNV AZYONU. İLAVE AORTİK ŞUA (4500 RAD): POSİTİF PARAORTİK LENFDÜGÜMÜ. 3. POSTOPERATİF ŞUA. TAMAMLANDIKTAN SONRA: RANDOMİZE: A. KEMOTERAPi (ADRİAMYCİN İLE) B. BAŞKA TEDAVİ YAPILMAZ 4. İNDİVİDÜALİZE TEDAVİ: POSİTiF PERİTONEAL SİTOLOJi VE/VEYA PERITONEAL METASTAZ (OVER KANSERİ GİBİ). ÖZET Endometrial kanserlerin bugünkü tedavisinde primer cerrahi ön plandadır. Batın açılınca ilk önce. peritoneal lavaj yapılır, arkasından ekstrafasyal histerektomi ve bilateral adneksektomi ile birlikte vaginadan üst manşet çıkarılır, myometrial invazyonu olmayan Evre la ve Grad oıguıarda bu tedavi yeterlidir. Dijer bütün evrelerde,.. operasyon rizikosunu da gözönünde tutarak, pelvik ve paraaonik lenfadenektomi yapılır. Ameliyattan sonra cerrahi-patolojik bulgulara göre yardımcı tedavi planlanır. ZUSAMMENFASSUNG Beim frühen Stadium und il okkult Endometrialkarzinom steht heutsutagi die primaere operative Therapie im Vordergrund. Nach der Eröffnung des Abdomens wird zuerst eine Peritoneallavage zur zytologischen Analyse durchgeführt. Hinterw her wird eine extrafasziale Hysterektomie und bilaterale Adnexektomie mit Entf er- nung der oberen Scheidenmanschette durchgefühn. Beim Stadium la und Grad tumor ohne myometrale IQvasion erscheint dies eine ausreichende Therapie. Bei ailen anderen Stadient erfol&t, mit akzeptablem Operationsrisiko, cine diaınostiche pelvine und paraaortale Lymphadenektomie. Auf der Basis der chirurgischpathologiscen Bef unde wird dann eine adjunktive Tberapie geplant. LiTERATÜR ı. Oisaia, P.J., Creasman, W.T.: Cllnical synecologic oncology. 984, s Oisaia, P.J., Creasman, W. T.: Management of Endometrial Adenocarcinoma Stage with Surgical Stasing Followed by Tailored Adjuvant Radiation Therapy. Cllnics in Obsteırics and Gynaecoloıy. Vol. 3, No. 4, Oecember 9J6, s. 7S. 3. Kaeser, O.: Operative Möalichkeiten beirder therapie des Endomeıriumskarzinoms. Gynaekologe. 983, - 6: Kaeaer, O.: Kommentar. Gynaekoloae. 986, 9: Sevin, B.U.: Die primaer operative Therapie des Korpuskarzinoms. Gynaekoloıe. 986, 9: