Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi"

Elmas Benli
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

2 YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ Postanestezi ayılma üniteleri (reanimasyon) 1950 fi Polio epidemisi Mekanik ventilasyonun ameliyathane dışında uygulanması Teknolojik gelişmeler Kronik hastalıklarda artış Anestezi sonrası dışında geniş bir hasta spektrumu

ameliyathane dışında uygulanması Teknolojik gelişmeler

4 Yoğun bakım üniteleri akut fakat geri dönüşümlü, yaşamı tehdit eden fizyolojik GERİ DÖNÜŞÜMLÜ dengesizlik tablosundaki hastalara yoğun ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ izlem, monitörizasyon ve organ destek tedavileri uygulanabilen özel birimlerdir.

tablosundaki hastalara yoğun ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ izlem,

5 YOĞUN BAKIM HASTASI Normal serviste İzlenip tedavi edilebilecek kadar iyi YB den fayda görecek hasta Makul, kaliteli yaşam beklentisi olmayan hastalar Uygun hastaların yatışının engellenmesi Maaliyet İnfeksiyon, deliryum gibi komplikasyonlar Etik boyut SCCM. CCM 1999;27:633 Smith. BMJ 1999;318:1544

hastalar Uygun hastaların yatışının engellenmesi Maaliyet İnfeksiyon,

6 KİMİ YATIRALIM? Her hastenede yazılı yoğun bakım yatış-çıkış kriterleri olmalıdır.

7 KİMİ YATIRALIM? Öncelik sırasına göre 1. öncelik: altta yatan ciddi kronik ya da ölümcül hastalığı olmayan, organ destek tedavileri gerektiren çoklu organ yetmezliği olan hastalar (sepsis, travma) 2. öncelik: ciddi komorbiditeleri üzerine akut alevlenmeleri olan hastalar (kalp yetmezliği olan hastada kardiyojenik şok) 3. öncelik: gelişen akut sorunun tedavi edilme ihtimali olan uzun süreli yaşam beklentisinin olmadığı hastalar (akciğer kanseri, kardiyak tamponada bağlı şok) 4. öncelik: aslında yatmaması gereken ancak özel nedenlerle yoğun bakım sorumlusunun insiyatifine göre yatabilen (dışarıda bakımın çok zor yapılabildiği) kısa süreli yaşam beklentisi olmayan hastalar (genel durumu bozulmuş son dönem metastatik kanser) SCCM. CCM 1999;27:633

öncelik: ciddi komorbiditeleri üzerine akut alevlenmeleri olan hastalar (kalp yetmezliği olan hastada kardiyojenik şok) 3.

8 KİMİ YATIRALIM? Tanılara göre Kardiyak Kardiyojenik şok Pulmoner Akut solunum yetmezliği Travma Metabolik SCCM. CCM 1999;27:633

9 KİMİ YATIRALIM? Fizyolojik parametrelere göre Hiponatremi: Na < 120 Asidoz: ph < 7.2 SCCM. CCM 1999;27:633

10 KİMİ YATIRALIM? Organ destek tedavileri ve monitörizasyona göre Solunum yetmezliği Ventilatör desteği gerektirmek >%50 oksijen ihtiyacı Dolaşım desteği Vazoaktif ilaç ihtiyacı Arrest sonrası Nörolojik Renal UK. Dept of Health 1996

11 KİMİ YATIRALIM? İleri yaş (>65 yaş), yoğun bakım mortalitesini belirleyen bağımsız faktördür! Ancak, yine de tek başına yatışa engel bir faktör değildir. APACHE, SAPS gibi skorlar sadece yoğun bakıma yatış sonrası hastanın hastane mortalitesini belirlemeye yönelik skorlardır, yatış öncesi bir hastanın yoğun bakımdan fayda görüp görmeyeceğini belirlemez. Hastanın daha önce verdiği kararlara uyulmalıdır. Topeli. Aging Clin Exp Res 2007;19:69 Smith. BMJ 1999;318:1544

APACHE, SAPS gibi skorlar sadece yoğun bakıma yatış sonrası hastanın hastane mortalitesini belirlemeye yönelik

12 YATIŞ KARARI ÖNCESİ DİKKATE ALINABİLECEK FAKTÖRLER Tanı Hastalığın ciddiyeti Yaş Eşlik eden hastalıklar Fizyolojik rezerv Prognoz Uygun tedavinin bulunabilirliği Tedaviye o ana kadar olan yanıt Yeni arrest ve resüsitasyon süresi Nörolojik ve fonksiyonel beklenti Beklenen yaşam kalitesi Hasta ve yakınlarının istekleri Smith. BMJ 1999;318:1544

Tedaviye o ana kadar olan yanıt Yeni arrest ve resüsitasyon süresi Nörolojik ve

13 NE ZAMAN YATIRALIM? Geri dönüşümsüz bir noktaya gelmeden yatırılmalı Risk grubundaki hastayı iyi belirlemek ERKEN VE UYGUN YATIŞ HASTANIN BULUNDUĞU YERDE STABİLİZASYONU Yoğun bakım ekibinden yardım istemek Kararlar mümkün UYGUN olduğunca NAKİL en kıdemli doktorlar tarafından verilmeli UYGUN ZAMANDA ÇIKIŞ Smith. BMJ 1999;318:1544

belirlemek ERKEN VE UYGUN YATIŞ HASTANIN BULUNDUĞU YERDE STABİLİZASYONU Yoğun

14 YOĞUN BAKIM EKİBİ NE ZAMAN ÇAĞRILMALI? Havayolu açıklığı tehditi Solunum arresti Solunum sayısı >40 veya <9 >%50 oksijen alır iken oksijen saturasyonunun <%90 olması Kardiyak arrest Nabız >140 veya <40 SKB <90 mmhg Ani bilinç düzeyi değişikliği (GKS >2 puan azalma) Tekrar eden veya uzun süren nöbetler Respiratuar asidozla birlikte ciddi hiperkapni Endişe duyulan herhangi bir hasta McQuillan. BMJ 1998;316:1853

saturasyonunun <%90 olması Kardiyak arrest Nabız >140 veya <40 SKB <90 mmhg Ani bilinç düzeyi

15 Smith. BMJ 1999;318:1544

16 KRİTİK HASTA NAKLİ Hasta güvenliğini olumsuz yönde etkileyebilir Hasta nakli VİP gelişimini 3.8x arttırmaktadır Her hastanede yazılı hastane içi ve dışı nakiller için protokoller olmalıdır. Nakil öncesi koordinasyon ve iletişim Nakil ekibi Nakil ekipmanı Monitörizasyon Oksijenasyon ve ventilasyon Vazoaktif ilaçlar (pompalar) Dokümantasyon Warren. CCM 2004;32:305 Kollef. Chest 1997;112:765

Nakil öncesi koordinasyon ve iletişim Nakil ekibi Nakil ekipmanı Monitörizasyon Oksijenasyon ve

17 14 portable toraks BT %57 tedavi değişikliği yapacak bulgu Komplikasyon yok

18 İLK TEDAVİ VE STABİLİZASYON Genellikle tanı koymadan veya araştırmadan önce stabilizasyon ve destek tedavinin başlaması gereklidir Monitörizasyon SOLUNUM DESTEĞİ Kalp hızı DOLAŞIM DESTEĞİ Kan basıncı NÖROLOJİK (invaziv) DESTEK Solunum sayısı RENAL DESTEK Oksijen saturasyonu Saatlik idrar çıkışı Vücut ısısı Kan gazları (arteryel veya venöz) CVP Smith. BMJ 1999;318:1544

DESTEĞİ Kan basıncı NÖROLOJİK (invaziv) DESTEK Solunum sayısı RENAL DESTEK Oksijen

19 UYGUN ZAMANDA ÇIKIŞ Gereğinden kısa veya uzun süreli yatış morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Ara bakım üniteleri Bakım evlerine çıkış Eve çıkış Uygun eğitim» Ventilatör» Gastrostomi» Trakeostomi»

20 YOĞUN BAKIM HASTASINDA MALNÜTRİSYON RİSKİ YÜKSEKTİR Malnütrisyon mortalite ilişkisi net değil! Beslenme desteği Enteral: İlk saat içinde nazogastrik veya nazoduodenal tüplerle Parenteral: Enteral beslenmenin kontraendike olduğu veya tolere edilemediği hastalarda» Periferik (kısa süreli)» Santral (1-2. hafta sonunda)

Beslenme desteği Enteral: İlk 24-48 saat içinde nazogastrik veya nazoduodenal

21 İMMOBİLİZASYONA BAĞLI SORUNLAR Venöz tromboemboli Mekanik cihazlar 10-15,000 Ü sc heparin, veya DMAH Bası yaraları Pozisyon Özel yataklar? Maske ve mekanik bacak kompresyon cihazlarına bağlı yaralara dikkat

22 STRES ÜLSER KANAMA RİSKİ YÜKSEK Şok, mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliği Sukralfat veya H2R blokeri

23 DİSTRES FAZLADIR Ağrı kontrolü ve sedasyon (Kontrollü, skor sistemleri kullanılarak) Opiat türevleri (morfin, fentanil), parasetamol Benzodiazepinler (Lorazepam, midazolam, diazepam) Sedasyona günlük ara verelim! Deliryumun önlenmesi Orientasyonun korunması TV, tlf, radyo, takvim, saat, yakınlarının resimleri, vs. Uyku düzeninin korunması Deliryum yaklaşık %81 oranında gelişmekte ve ölümü bağımsız (3x) etkilemektedir Haloperidol Paralitik ajan kullanımından kaçınılması Kress. NEJM 2000;342:1471 Ely. JAMA 2004;291:1753

24 KRİTİK HASTALIK NÖRO-MİYOPATİSİ Risk faktörleri Akut solunum yetmezliği Mekanik ventilasyon Sepsis İlaç Paralitik ajan Aminoglikozid Steroid Önleme ve tedavi Beslenme desteği İlaç kullanımına dikkat Fizyoterapi En kısa sürede ventilatörden ayırma

25 YOĞUN BAKIM HASTASI. Anstabil Maaliyet fazla (ABD de gayri safi milli hasılanın %1 i) Komplikasyonlar fazla

26 HÜTF İÇ HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 2005 yılı Yaş: 62 (17-97) Yatış nedenleri (%) Enfeksiyon/sepsis 46 Pulmoner 39 Kardiyak 25 Metabolik/renal 16 Gastro/hepatik 8 Nörolojik 7 Travma/postop 5 Diğer 6

28 HÜTF İÇ HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Mekanik ventilasyon %71 (%50 entübasyon) Santral venöz kateter %62 (%32 YBÜ de) Pulmoner arter kateteri %7 İntrarteriel kan basıncı %38 Trakeotomi %5 Ölüm oranı %30 (beklenen %34) APACHE II 20 (3-46) Yatış süresi 11 (1-112) gün

29 YB HASTASI SÜREKLİ AYNI STANDARTTA BAKIM GEREKTİRİR! Hafta sonu, tatil veya mesai saati dışında yatan veya YBÜ den çıkan hastalarda mortalite ve morbidite yüksek! Uusaro. ICM 2003;29:2144 Topeli. Toraks Derg 2004;5(Ek 1):83 Priestap. CCM 2006;34:2946

30 YOĞUN BAKIMDA YÜKSEK RİSKLİ HASTA TAKİBİ VE DOLULUK ORANI MORTALİTEYİ ETKİLER! Yüksek riskli hasta takip edilen yoğun bakım ünitelerinde mortalite düşük! Doluluk oranı yüksek ünitelerde mortalite yüksek! Iapichino. ICM 2004;30.290

31 YOĞUN BAKIM EKİBİ DOKTORLAR HEMŞİRELER FİZYOTERAPİSTLER YOĞUN BAKIM SORUMLUSU DİYETİSYENLER KLİNİK ECZACI TEKNİSYENLER

32 YÖNETİM VE PERSONEL İLE MORBİDİTE/MORTALİTE İLİŞKİSİ Yoğun bakımcı sorumluluğunda kapalı sistem yönetim mortaliteyi ve yatış sürelerini azaltıyor Hemşire yükünün fazlalığı mortaliteyi arttırıyor Klinik eczacının vizitlere katılması ilaç hatalarını azaltıyor Fizyoterapi uygulaması mekanik ventilasyon süresini kısaltıyor Topeli. CCM 2005;33:299 Tarnow-Mordi. Lancet 2000;356:185 Leape. JAMA 1999;282:267 İnal-İnce. Aust J Physioth 2004;50:67

33 PERSONEL SAYISI En az 3 doktor / 8 yatak; ideal 5 doktor / 6 yatak En az 1 hemşire / 2 hasta; ideal 1 / 1 (gerektiğinde > 1 / 1) Ferdinande. ICM 1997;23:226.

34 SOSYAL BOYUT Hasta ve yakınlarının sorunları Bilgilendirme ve onay almada eksiklik Palyatif tedavi alamama İlaç, cihaz temininde güçlük Psikolojik, sosyal destek Yeterli tedavi alamama Nakil sorunları Hasta ziyaretlerinde kısıtlılık Eğitim alamama

35 SOSYAL BOYUT Hekim ve sağlık personelinin sorunları İş yükü Gelir eksikliği Motivasyon eksikliği Ağır hasta bakmanın yarattığı psikoloijk sorunlar Tükenmişlik sendromu Yatış konusunda yaşanan baskı Hasta nakli veya taburculuğu yapamama Cihaz ve ilaç yokluğu Eğitim yetersizliği Terminal dönemdeki hasta yatış ve izleminde etik ve yasal belirsizlikler

Benzer belgeler

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği