Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi

Transkript

1 Derleme Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi Importance of Deep Venous Thrombosis in The Orthopaedic Practice A. Kağan ARSLAN'c Osman TBCİMBL 2. Atıf AKSEKİLİ 3. Özgür ÇİÇEKLİ 3, İsmail ÇELİK 3, Metin DOĞAN 5 'Op. Dr., 2 Uzm. Dr., Gölbaşı Hasvak Devlet Hastanesi, 'Asistan, 4 Op. Dr., Hastanesi III. Ortopedi ve 5 Doç. Dr., ÖZET Özellikle kalça çevresi kırıkları ile kalça ve diz total eklem replasmanları sonrası tromboembolizmin önlenmesi ve tedavisi ortopedik pratikte önemli bir problem teşkil etmektedir. Hastalardaki risk faktörlerinin belirlenmesi, tromboz oluşumunun tespit edilmesi sonrası tercih edilecek tedavi planının ve kullanılacak ajanın yönetimi, tromboemboli sonucu oluşabilecek komplikasyonların tedavisinde çok önemlidir. Tedavide antitromboembolik ajanların yanısıra mekanik aletler kullanılmaktadır. Bu çalışma, tromboz oluşum sürecinin yanısıra ortopedik cerrahideki risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavisini güncel yaklaşımları gözönüne alarak tartışmaktadır. Anahtar Kelimeler: Derin ven trombozu, ortopedik cerrahi SUMMARY Especially after hip fractures and total hip and knee replacements, the prophylaxis and treatment of thromboembolism still remains a challenge in orthopaedic practice. Determining the risk factors in patients and the management of antithromboembolic agents after the diagnosis of thrombosis are very important in prevention of such complications. Antithromboembolic agents as well as mechanical devices are being used in the treatment. This study assesses the process of thrombosis formation along with the risk factors in the orthopaedic surgery and recent approachments of treatment. İletişim Adresi: A. Kağan ARSLAN Tel: 0(312) Key Words: Deep venous thrombosis, orthopaedic surgery ; sayı; 83 ( )

2 A. Kağan ARSLAN ve ark GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT), geniş venöz sinüslerde, özellikle bacak venlerinde, akımın yavaşlaması ya da bozulması sonucu pıhtı (tromboz) oluşumudur. Sıklığı 1:1000 hastadır. 18 yaş altında ise 1: rdir. Virchovv triadına göre venöz staz, endotel hasarı ve hiperkoagülapati venöz trombüs oluşumuna yol açmaktadır. Kalça prosedürleri sırasında proksimal pıhtı oluşumu sık iken diz çevresi ameliyatlarda, derin bacak venlerinde, küçük ve genellikle asemptomatik trombüs oluşumu gözlenir. Proksimal trombüsler, popliteal, yüzeyel ve common femoral ile iliak venlerde meydana gelmektedir. Genel anestezide DVT riski bölgesel anesteziye göre 500 kat daha fazladır. Üst ekstremitedeki venlerde meydana gelen trombozla seyreden duruma ise Paget-Schrötter hastalığı denilmektedir. Belirtisiz seyredebilmekle birlikte etkilenen ekstremitede sıklıkla ağrı, şişlik, ısı artışı, kızarıklık ve yüzeyel venlerin belirginleşmesi vardır. En önemli komplikasyonu, oluşan trombozun hareketlenmesi ve akciğerlere ulaşması sonucu ortaya çıkan pulmoner embolidir. Post-filebitik sendrom ise bacakta deri değişiklikleri, ödem, ağrı ve huzursuzlukla seyreden geç DVT komplikasyonudur. Trombüsün spontan lizisi ise nadirdir. Klasik semptomları şişlik, kızarıklık, ağrı ve yüzeyel venlerin belirginleşmesidir. Hospitalize hastaların %25'inde ise asemptomatik olarak seyretmektedir. Ancak fizik muayene DVT tanısında yetersizdir. Bazen DVT'nin ilk semptomu pulmoner embolinin neden olduğu göğüs ağrısıdır. Pulmoner embolinin en sık semptomu ise ani başlangıçlı solunum zorluğudur. Diğer semptomları anksiyete, sinirlilik hali, sersemlik, baygınlık ve kan tükürmedir. Filegmasya alba dolens'te DVT nedeniyle iliak ve femoral venlerde meydana gelen akut tıkanma sonucu bacakta solukluk, soğukluk ve arteryel nabızlarda bozulma oluşmaktadır. Filegmasya serula dolens'te ise iliak ve femoral venlerde neredeyse total tıkanıklık ve tüm ekstremitenin venöz dönüşünün durması sonucu ağrılı, siyanoze ve ödematöz ekstremite görülmektedir. Hikayede östrojenli hormonal kontrasepsiyon, uzun uçak yolculuğu, iv ilaç kullanımı ve aile öyküsü gibi risk faktörleri sorgulanmalıdır. DVT hastalarının yaklaşık %35'inde protein S ya da C, antitrombin eksikliği ya da faktör V ve protrombin genlerinde defekt gibi herediter trombofili vardır (1). Etiyoloji Ortopedik cerrahi DVT oluşumu için ideal durumları hazırlar ki ortopedik cerrahi uygulanan hastaların %50'sinden fazlasında DVT gelişmektedir. Virchovv'a göre 3 faktör pıhtı oluşumunda etkilidir: akım hızı, kan hücre yoğunluğu ve damar duvar kalitesi. Virchovv, sol common iliak venin üzerindeki sağ common iliak arter tarafından basısı (May-Thurner Syndrome) nedeniyle sol bacakta daha fazla DVT görüldüğünü bildirmiştir (2). En sık risk faktörleri, cerrahi ve yaralanmadır (3). Diğer risk faktörleri pıhtılaşma bozukluğu, uzamış oturma ya da yatak istirahati, hamilelik, kanser, kalp yetmezliği, hormon replasman tedavisi, pacemaker, obezite ve sigara içimidir. Trombüs ilk olarak bacak venlerinde akım yönünde oluşmaktadır. Trombüsün hacmi ile pulmoner emboli riski arasında direkt orantı vardır. Tanı DVT tanısında altın standart iv venografidir ancak invaziv bir yöntem olduğu için nadiren tercih edilmektedir. Fizik muayenede Homans testi ve Pratt bulgusu değerlidir. Ayağın dorsifleksiyonu ile arka bacakta ağrı olması Homans testini (+) yapar ancak pıhtının mobilize olma ihtimali nedeniyle teorik olarak tehlikelidir. Pratt bulgusu ise bacağın sıkılması ile ağrının ortaya çıkmasıdır. Scarvelis ve Wells, 2006'da pulmoner emboli için klinik tahmin kriterlerini içeren bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir (4-6).

3 Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi Wells skorlaması: (muhtemel skor: -2 ile 9) 1. Aktif kanser varlığı (6 ay içinde tedavi ya da palyatif) -1 puan 2. Bacak şişliği >3 cm (tibial tüberositenin 10 cm altında ölçüldüğünde diğer bacağa göre)- 1 puan 3. Kollateral yüzeyel venler (variköz olmayan) - 1 puan 4. Çukurlaşan ödem (diğer bacağa göre) - 1 puan 5. Tüm ekstremitenin şişmesi -1 puan 6. Derin venöz sistem boyunca lokalize ağrı -1 puan 7. Paralizi, parezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu -1 puan 8. 3 günden fazla yatağa bağımlı olmak ya da 4 hafta içinde bölgesel veya genel anestezi gerektiren büyük cerrahi geçirmek -1 puan 9. Alternatif tanı -2 puan çıkarma Değerlendirme: -2 ya da daha yüksek skor: Muhtemel DVT. Bacak venleri görüntülenmek. -2 den az skor: Olası olmayan DVT. D-dimer gibi kan testleri ile DVT diskalifiye edilmeli. Kan testleri Çapraz bağlı fibrin degradasyon ürünü olan D-dimer trombozun oluştuğunu ve plasmince kan pıhtısının çözüldüğünü gösterir. Düşük D-dimer seviyesi diğer muhtemel tanıları düşündürmelidir. Tam kan sayımı, PT, APTT ve fibrinojen gibi primer koagülasyon çalışmaları, karaciğer enzimleri ile renal fonksiyonlar ve elektrolitler diğer kan testleridir (7, 8). Görüntüleme Pıhtı ve genişliğini ölçmek için İmpedans filetismografi ve Doppler USG, dupleks ölçümlerle kombine edilerek kullanılmaktadır. Dupleks USG, yüksek duyarlılığı ve özgünlüğü ile hastalığın değerlendirilmesinde venografinin yerini almıştır. Bu test hem B modu hem de 69 modu ile doppler akım analizini içermektedir. Proksimal trombüslerde çok duyarlı olmasına karşın distalde daha az duyarlıdır. Pulmoner emboli tanısında pulmoner angiogram ve spiral BT kullanılmaktadır. Tedavi Bilateral DVT, böbrek yetmezliği, vücut ağırlığı <70 kg, yeni immobilizasyon, kronik kalp yetmezliği ve kanser öyküsü olan hastayı içeren risk faktörlerinin en az ikisi olan hastalar hastanede tedavi edilmelidir (10). Olağan tedavi şekli antikoagülanlardır. Hastalara ilk olarak 1 hafta kadar heparin başlanıp 3-6 ay varfarin ya da benzer K vitamini inhibitörleri ile tedaviye devam edilir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), hızlı etkisi, monitörize edilme ihtiyacının olmaması ve yüksek etkinliği nedeniyle tercih edilmektedir. Böbrek yetmezliği ya da invaziv prosedür gerektiren durumlar gibi LMWH'nin kontrendike olduğu durumlarda 'unfractionated heparin' (UFH) verilebilir. 2 ya da daha fazla DVT öyküsü olan hastalarda antikoagülan tedavi ömür boyudur. Tedavi sonunda D-dimer seviyesinin anormal oluşu tedavinin devamını gerektirir (11-13). LMWH, faktör 10'u inhibe ederek etkisini gösterir. Enoxaparin sc olarak 2x30 mg/gün total eklem artroplastisinden 24 saat sonra uygulanır (14). Dalteparin ise cerrahiden 4 saat sonra 2500 İU ve devamında 5000 İÜ/gün uygulanmaktadır. Tedaviye yapılan meta-analizlerde hastaneden çıktıktan sonra gün devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir (15). Geniş trombüs varlığında tromboliz yapılabilir ancak ciddi kanama komplikasyonu vardır. Elastik kompresif çoraplar tanının ilk 1 ayı içinde başlanıp 1 yıl süreyle uygulanmakta ve post-filebitik sendromu riskini azaltmaktadır. Antikoagülan tedavi için kesin kontrendikasyonu olan ya da antikoagülan tedavi sırasında emboli geçirmiş hastalarda inferior vena cava filtreleri (Greenfield filtresi) kullanılabilir (16). Hastanın yaşına ve kilosuna göre varfarin cerrahiden önceki gece mg başla-

4 II A, Kağan ARSLAN ve ark. nır. İleri yaş hastalarda başlangıç dozu iyi ayarlanmalıdır. Doz günlük olarak INR 2-3 aralığında olana dek, özellikle 4 gün içinde ayarlanabilir. Eğer epidural kateter çıkartılacaksa INR 1.2'den daha az olmalıdır. Prognoz Proksİmai DVT sonrası eğer 3 ay antikoagülan tedavi uygulanmışsa prognoz iyidir. Rekürrens yaklaşık %5'tir. Antikoagülan tedavinin bitiminden sonra ilk yıl %5-10 ve ilk 10 yılda %30 rekürrens sıklığı söz konusudur. Hastaların %15'inde post filebitik sendrom gelişmektedir. Hastalarda bacak ödemi, gece krampları, venöz kladikasyo, deri lekeleri, dermatit ve ülser (bacak medialinde) görülmektedir. Warfarinin mekanik ajanlarla kombine edildiğinde total DVT oranını azalttığı bildirilmiştir (20). Cerrahi uygulanacak hastalara rutin olarak profilaksi (LMWH) verilmektedir. Tedavide erken mobilizasyon, antikoagülan tedaviden daha önce gelmektedir. Heparin kontrendikasyonu olan ve yatalak hastalarda pnömatik kompresyon cihazları kullanılmaktadır. Alternatif olarak mg aspirin kullanılabilir. Ancak aspirin mekanik ajanlarla kombine edildiğinde faydalı olmaktadır (21). Uzun uçuşlarda kompresif çoraplar önerilmektedir. Sonuç olarak ortopedik cerrahide diz ve kalça artroplastileri ile kalça kırıklarını takiben DVT profilaksisi postoperatif 35 güne kadar devam edilmelidir. Önleme DVT profilaksisinde güncel stratejiler: 1. Mekanik profilaksi 2. Farmakolojik antikoagülan tedavi 3. Kombine tedavi 4. Bölgesel anestezi Akut konjestif kalp yetmezliği ya da ciddi respiratuar hastalığı olanlar ile aktif kanser, emboli öyküsü, sepsis, akut nörolojik hastalık ya da enflamatuar bağırsak hastalığı gibi risk faktörlerinden bir veya daha fazlası olan hastalara LMWH ya da düşük doz heparin ile profilaksi önerilmektedir. Enoksoparin ya da UFH verilebilir. Eğer günde 3 defa 5000 Ü 'unfractionated heparin' kullanılırsa daha etkilidir. Literatürde rapor edilmiş meta-analizler antikoagülan profilaksinin semptomatik venöz tromboembolizmi engellediğini göstermiştir (17-19). Profilakside kullanılabilecek ajanlar: 1. Vitamin K antagonistleri (varfarin) 2. Antitrombin agonistleri (UFH, LWMH) 3. Faktör Xa inhibitörleri (fondaparinux) 4. Trombin antagonistleri (hirudin, argatroban) 5. Antiplatelet ajanları (dipiridamol, aspirin, clopidogrel) KAYNAKLAR: i. Rosendall FR. (2005). "Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior.". Hematology Am Soc Hematol Educ Program: Virchow R. Ueber die Erweiterung kleinerer Gefafse. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1851; 3: Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed C, Coldberg R) (2007). "Venous thromboembolism in the outpatient setting". Arch. Intern. Med. 167 (14): doi: /archinte Scarvelis D, Wells P (2006). "Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis". CMAJ 175 (9): PMID Neff MJ. ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism. American Family Physician. 2003; 68(4): Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Kearon C, Cent M, Turpie A, Bormanis ), Weitz ), Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh ) (2000). "Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer". Thromb Haemost 83 (3). 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al (2003). "Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis". N. Engl. ). Med. 349 (13): Bates SM, Kearon C, Crowther M, et al (2003). "A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis". Ann. Intern. Med. 138 (10):

5 9. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E (2007). "Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis". Cochrane database of systematic reviews. 10. Trujillo-Santos J, Herrera S, Page MA, et al (2006). "Predicting adverse outcome in outpatients with acute deep vein thrombosis. Findings from the Rl- ETE Registry".). Vase. Surg. 44 (4): Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi 16. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau G (1998). "A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis Prevention du Risque d'embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group". N Engl J Med 338 (7): u 11. Snow V, Qaseem A, Barry P, et al (2007). "Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians". Ann. Intern. Med. 146 (3): Hutten BA, Prins MH (2006). "Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism". Cochrane database of systematic reviews. 13. Palareti C, Cosmi B, Legnani C, et al (2006). "D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy". N. Engl. J. Med. 355 (17): Colwell CW, Spiro TE, Trowbridge AA et al. Use of enoxaparin, a low-molecular-weight heparin, and unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement. A clinical trial comparing efficacy and safety. Enoxaparin Clinical Trial Croup. J Bone Joint Surg Am. 1994;76: Ann Intern Med Hull RD, Pineo GF, Francis C. Low-Molecular-Weight Heparin Prophylaxis Using Dalteparin in Close Proximity to Surgery vs Warfarin in Hip Arthroplasty Patients. Arch Intern Med. 2000;160: Geerts WH, Pineo GF, Hoit JA, et al (September 2004). "Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy". Chest 126 (3 Suppl): 338S-400S. 18. King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK (2007). "Twice vs three times daily heparin dosing for thromboembolism prophylaxis in the general medical population: A metaanalysis". Chest 131 (2): Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H (2007). "Pharmacological Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials". Archives of Internal Medicine 167 (14): Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH et al. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty. JBJS 82:929 (2000). 21. Sarmiento A, Gables C, Goswami ADK (1999). Thromboembolic Prophylaxis with Use of Aspirin, Exercise, and Graded Elastic Stockings or Intermittent Compression Devices in Patients Managed with Total Hip Arthroplasty. JBJS 81: (1999).