DR.ENVER YALNIZ İZMİR DR. SUAT SEREN GÖĞÜS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Transkript

1 DR.ENVER YALNIZ İZMİR DR. SUAT SEREN GÖĞÜS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2 OLGU-1 44 yaşında, erkek olgu futbol antrenörü 10 gündür ateş, eforla olan nefes darlığı, kuru öksürük ve halsizlik

3 65 gün önce kol, gövde ve bacak derisindeki kızarıklıklar nedeniyle başvurduğu Aydın SSK hastanesi dermatoloji hekimince psöriazis tanısı konulmuş. Prednol ve metotreksat tedavisi başlanmış yılında kardeşi akciğer tüberkülozu tanısı ile tedavi almış Sigara: 6 pak/yılı

4 FİZİK MUAYENE Kan basıncı: 100/60mmHg, ateş:37c Nabız:88/dk solunum sayısı: 18/dak karın bölgesi ve bacaklarda eritemli ve kepeklenme gösteren döküntülü lezyonlar Her iki hemitoraks alt kısmında oskültasyonda inspiratuar raller Diğer sistem muayeneleri normal

5 LABORATUVAR Sedimantasyon: 88mm/saat Lökosit:12600 Hb: 12.8gr/dl Trombosit: SGOT:115 İU/l SGPT: 197 İU/l Periferik yaymada; nötrofil %80, lenfosit %14, monosit %4, eozinofil %2

6

7 ÖN TANINIZ? A-Psöriazis inakciğer tutulumu B-İlaca bağlı akciğer tutulumu C-Sarkoidoz D- Bilateral pnömoni E- Akciğer ödemi

8 ÖNCELİKLE HANGİ TETKİKLER İSTENİR? A- Toraks YRBT B- Bronkoskopi C- Açık akciğer biyopsisi D- Balgam tetkikleri (NSKAB, ARB bakısı) E- Solunum fonksiyon testi

9 Nonspesifik KAB da üreme saptanmadı ARB direk bakı ve löwenstein kültüründe üreme saptanmadı HIV negatif LE hücresi, ANA, AntiDNA ve RF negatif SFT: restriktif tipte solunum bozukluğu Kan gazı:normal

10

11

12 BRONKOSKOPİ-1 Tüm bronş sistemi mukozası hiperemikti. Sağ orta lobdan BAL yapıldı. Sağ alt lob lateral ve posterior segmentlerden toplam 3 adet transbronşiyal akciğer biyopsisi yapıldı.

13 BRONKOSKOPİ-2 BAL sıvısında; lenfosit %38, alveolar makrofaj %38, eozinofil %14 ve nötrofil %10 TBAB patolojisinde; interstisyel alanda kalınlaşma, eozinofil içeren infiltrasyon ve miksoid bağ dokusu izlenmekte.eozinofili ile karakterize interstisyel hastalıkları akla getirmektedir

14 ŞU ANKİ TANINIZ? A- Psöriazis hastalığının akciğer tutulumu B- Akut eozinofilik pnömoni C- Basit pulmoner eozinofili D- Kronik eozinofilik pnömoni E-İlaca bağlı akciğer tutulumu

15 OLGU-2 43 yaşında erkek olgu Tekstil, Denizli Buldan Son 1.5 aydır eforla olan nefes darlığı ve öksürük Colitis Ülseroza 6 aylık öykü, Steroid + Salofalk (Mesalazin)başlanmış. Son 2 aydır KS tedavi kesilmiş. Sigara: 40pak/yıl

16 FİZİK MUAYENE TA:110/80mmHg, Nb:112/dk, Ateş:36.5 C, SS oskültasyonunda bilateral inspiratuar raller

17 LABORATUVAR-1 Lök:7900 Hb:15.6gr/l Erit:5.11 Trom: Sed:16mm/saat SGOT:87 U/L SGPT:107 U/L

18

19 ÖN TANINIZ? A- Colitis Ülserozaya bağlı akciğer tutulumu B- İlaca bağlı akciğer tutulumu C- Sarkoidoz D- Hipersensivite pnömonisi E- İnterstisyel ödem

20 LABORATUVAR-2 Kan Gazı: PH:7.41 PO2:90.3, PCO2:41.7 O2 SAT:97 SFT:FEV1: 2.25 (%63) FVC:2.57 (%59) FEV1/FVC:87 CO Difüzyon:5.64 (%56)

21

22

23 BRONKOSKOPİ FOB: endobronşial lezyon izlenmedi BAL: Alveoler makrofaj:%30, Lenfosit :%40, Nötrofil:%20 Eozinofil:%10 TBAB: Olağan

24 ŞU ANKİ TANINIZ? A- Colitis Ülserozaya bağlı akciğer tutulumu B- İlaca bağlı akciğer tutulumu C- Sarkoidoz D- Hipersensivite pnömonisi E- Kollagen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu

25 Öykü ve fizik inceleme Kollajen vasküler hastalıklar HIV İlaç kullanma Astma ve seyahat öyküsü Dışkıda parazit incelemesi Solunum fonksiyon testi Restriksiyon Obstrüksiyon Sistemik tutulum Sadece akciğer tutulumu Churg-Strauss Akc. Grafisi:normal IgE < 1000 Akc. Grafisi:anormal IgE > 2000 Astma Alerjik bronkopulmoner asperjillozis Bronkosentrik granülomatozis

26 Restriksiyon Bronkoalveoler lavaj Pnömosistis karini Strongiloides sterkoralis Asperjillus Kriptokokkus > % 20 Eosinofil < % 20 Eosinofil Kan eozinofil sayısı Yüksek Hipereozinofilik sendrom Orta Düşük/N Kr. Eozinofilik pnömoni Basit pulmoner eozinofili Akut eozinofilik pnömoni İnterstisyel akciğer hast. İlaç reaksiyonu Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:

27 OLGU-1 Psöriazis hastalığının akciğer tutulumu yapmaması, BAL sıvısında lenfosit ve eozinofil artımına neden olabilecek sarkoidoz, kolagen doku hastalığının akciğer tutulumu, İPF; AİDS ve infeksiyon hastalıkları gibi diğer olası nedenler dışlanması,

28 OLGU-1 Hastanın 65 gün süre ile günlük 5 mg (toplam 325mg) metotreksat tedavi alması, Semptomların bu tedaviden belli bir süre sonra ortaya çıkması, Uyumlu klinik, radyolojik, laboratuvar ve patolojik bulgularının olması metotreksata bağlı akciğer tutulumu tanısını koydurmuştur.

29 TEDAVİDE NE YAPARDINIZ? A- İlaç kesilir ve kortikosteroid tedavisi verilir B- İlaç kesilir ve kortikosteroid+siklofosfamid tedavisi verilir C- Sadece ilaç kesilir+destek tedavisi D- İlaç kesilmez + kortikosteroid tedavi verilir E- Hiçbirisi

30 BİZ NE YAPTIK? İlaç kesildi. İlaç kesildikten kısa bir süre sonra klinik yakınmalar düzeldi.

31

32

33

34

35 OLGU-1 Birinci ay sonunda SFT testleri normaldi. Hastada ciddi solunum yetmezliğinin olmamasının nedeni, muhtemelen tedavinin başlangıcında itibaren kortikosteroid tedavi almasıdır. Bundan dolayı ek kortikosteroid tedavisi verilmedi.

36 e

37 METOTREKSAT PNÖMONİTİSİ-1 Metotreksat (MTX) folat antagonistidir MTX alan hastaların % de görülür İngilizce literatürde toplam 123 vaka tanımlanmış. Çoğu RA nedeni ile tedavi gören olgularda (62 olgu) görülmüş. Psöriazisli hastalarda MTX a bağlı akciğer tutulumu sadece 8 olgu da, oldukça nadirdir. Eur Respir J 2000; 15: Clin Exp Dermatol 2000;25(1):24-27 Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18(39:243-52

38 METOTREKSAT PNÖMONİTİSİ-2 Toksisite doza değil, verilme sıklığına bağlı MTX a bağlı akciğer hasarının mekanizması bilinmiyor. İdiyosinkratik reaksiyona bağlı olabileceği görüşü kabul görüyor. Nefes darlığı, kuru öksürük ve ateş Bilateral bazallerde inspiratuar raller Olguların 1/3 ünde periferik eozinofili Clin Exp Dermatol 2000;25(1):24-27 Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18(39:243-52

39 METOTREKSAT PNÖMONİTİSİ-3 Akciğer grafisinde alt loblarda daha yoğun bilateralinterstisyelve/veya alveoler infiltrasyonlar, nadiren hiler ve mediastinal LAP ve plevral sıvı Toraks BT de buzlu cam, interstisyel infiltrasyonlar, septal kalınlaşmalar ve konsolidasyon Clin Exp Dermatol 2000;25(1):24-27 Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18(39:243-52

40 METOTREKSAT PNÖMONİTİSİ-4 SFT de restriktif tipte solunum bozukluğu Sellüler interstisyel eozinofilik infiltrasyonlar, granülomlar, atipik epitelial hücreler, peribronkovasküler inflamasyonun eşlik ettiği diffüz alveoler hasar ve fibrozis Eur Respir J 2000; 15(2): Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18(39:243-52

41 Metotreksat a bağlı akciğer tutulumunun tanı kriterleri İlaç alımından sonra solunum semptomlarının başlaması Akciğer grafisinde yeni gelişen infiltrasyonlar Diğer akciğer hastalıklarının dışlanması Akciğer patolojisinin, ilaca bağlı akciğer tutulumu ile uyumlu olması Ann Intern Med 1997; 127: J Rheumatol 1995; 22:

42 TEDAVİ MTX abağlı akciğer tutulumundan şüphenildiğinde ilaç kesilmelidir Şiddetli vakalarda kortikosteroidler önerilir Prognoz genellikle iyidir, fakat zaman zaman ölümcül olabilir. J Eur Acad Dermatol Vnereol 2001; 15(3): Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18(39:243-52

43 OLGU-2 Colitis Ülseroza hastalığının akciğer tutulumu olabilir, ama hastalığı için salofalk tedavisi aldığı ve hastalık remisyonda olduğu için düşünülmedi. BAL sıvısında lenfosit ve eozinofil artımına neden olabilecek sarkoidoz, kolagen doku hastalığının akciğer tutulumu dışlandı

44 OLGU-2 Semptomların salofalk tedavisinden belli bir süre sonra ortaya çıkması, İlaca bağlı akciğer tutulumu ile uyumlu klinik, radyolojik, laboratuvar bulgularının olması Salofalk (Mesalazin) a bağlı akciğer tutulumu nu düşündürdü

45 TEDAVİDE NE YAPARDINIZ? A- İlaç kesilir ve kortikosteroid tedavisi verilir B- İlaç kesilir ve kortikosteroid+siklofosfamid tedavisi verilir C- Sadece ilaç kesilir+destek tedavisi D- İlaç kesilmez + kortikosteroid tedavi verilir E- Hiçbirisi

46 BİZ NE YAPTIK? Gastroenteroloji Konsültasyonu: Salofalk ted. azaltılarak stoplanması, KS tedavinin devamı önerildi. KS 50mg/gün verildi. İlaç kesildikten kısa bir süre sonra klinik yakınmalar düzeldi.

47 OLGU-2 20 gün sonraki kontrolde SFT, Difüzyon Kapasitesi, Akciğer grafisi, Toraks BT istendi. Düzelme görüldü

48

49

50

51

52 TANI MESALİZİNE (SALOFALK) BAĞLI AKCİĞER TUTULUMU

53 MESALAZİNE BAĞLI AKCİĞER TUTULUMU-1 İnflamatuar bağırsak hastalıkları ve RA tedavisinde kullanılır İlacın akciğer etkileri 1-6 ay içinde olur. 6 yıl sonrada görülebilir.

54 MESALAZİNE BAĞLI AKCİĞER TUTULUMU-2 Pulmoner infiltrasyon ve eosinofili Organize pnömoni ± BO Granülomatöz interstisyel akciğer hastalığı Eosinofilik plevral efüzyon Göğüs ağrısı Bronkospazm

55 MESALAZİNE BAĞLI AKCİĞER TUTULUMU-3 BAL ve TBAB bulguları nonspesifik. Tanı klinik testlerden çok şüphe ile konur. Prognoz genellikle iyidir. Akciğerlerde kalıcı harabiyet ve ölüm görülebilmesine rağmen steroid her zaman gerekli değil ancak iyileşmeyi hızlandırır.