OTOMATİK CPAP LARIN ( CONTİNİOUS POSİTİVE AİRWAY PRESSURE ) TEKNİK ÖZELLİKLERİ VE TEDAVİ ENDİKASYONLARI

Transkript

1 OTOMATİK CPAP LARIN ( CONTİNİOUS POSİTİVE AİRWAY PRESSURE ) TEKNİK ÖZELLİKLERİ VE TEDAVİ ENDİKASYONLARI Dr. Selma FIRAT GÜVEN Atatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) erişkin popülasyonun %2-4 ünü etkilemektedir. CPAP tedavisi, OSAS tedavisinde birinci seçenek tedavi şeklidir. Standart uygulamalara göre titrasyon, deneyimli teknisyen tarafından uyku evreleri ile solunumsal olayların izlendiği ve kaydedildiği polisomnografi (PSG) eşliğinde laboratuarda yapılır. Titrasyonda amaç, apne, hipopne, horlama ve solunumsal olaylarla ilişkili arousalları (RERA) elimine edecek optimal basıncı saptamaktır. Saptanan basınç, her uyku evresi ve her vücut pozisyonunda hava yolu açıklığını sağlayabilmelidir. Bu basınç uyku evreleri, vücut, boyun, çene, pozisyonu, üst solunum yolu (ÜSY) vasküler tonüsü, ÜSY histerezisi, CPAP tedavisi süresi, gibi pek çok fizyolojik ve klinik durumdan etkilenmektedir. Ayrıca, yaşla, kullanılan alkol ya da sedatiflerle, kilo değişikliği veya oluşan nazal konjesyonla basınç ihtiyacında değişiklik olabilmektedir. Supin pozisyonda REM de gerekli basınç, genellikle kalan uykuda olduğundan çok daha yüksek olmaktadır. Sonuçta, CPAP tedavisi sırasında gerekli basınç hem aynı gece içinde hem de farklı gecelerde büyük değişiklikler gösterebilir. Gecenin başlangıcında verilen yüksek basınç maske kaçaklarına, ağzın açılmasına, basınç intoleransına ve CPAP tedavisini kabul etme ve tedaviye uyumunun azalmasına neden olmaktadır. CPAP uyumu ise klinisyenlerin en büyük problemidir. Hastalara, tüm gece değişik basınç uygulaması durumunda, gereksiz yere yüksek basınç kullanımı ortadan kalkacağı için hasta uyumunun artacağı ileri sürülmüştür. Bu gibi problemlerin çözümü için otomatik CPAP lar (otocpap=apap) üretilmiştir. Gerçekte, CPAP ın keşfi ile birlikte üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonunu saptayacak ve bu obstrüksiyonu önleyebilecek etkin CPAP basıncını sağlayacak bir cihaz için çalışmalar başlamıştır. Bu cihaz hava yolu obstrüksiyonu olmaması durumunda basıncı azaltacak, obstrüksiyon oluşursa yeniden basıncı yükseltecektir. Alkol, sedatifler, nazal konjesyon gibi sebeplerle, ÜSY rezistans değişikliği olması durumlarında APAP bu değişiklikleri algılayacak ve basıncı değiştirecektir OtoCPAP ların teknik özellikleri: APAP cihazlarında, solunumsal olayları saptamada farklı parametreler ve basıncı arttırıp azaltmak için farklı algoritmler kullanılmaktadır. Bu algoritmler olmasa kısa süreli apneler oluşabilir ve cihaz istenen etkiyi sağlamaz. Çoğu cihaz düşük basınçla başlamakta (genellikle 3-4 cmh2o), basınç, ayarlanan sürede hava yolu açıklığını sağlayacak şekilde yükselmekte ve eğer solunumsal olay olmazsa yine ayarlanan sürede basınç azaltılmaktadır. Hava yolu vibrasyonu ile horlama, hava akımında azalma ile apne/hipopne, akım zaman eğrisi ile hava akımı kısıtlanması, zorlu osilasyon tekniği ile impedansı saptayan cihazlar vardır. Bazı cihazlar basınç, maske kaçakları, apne, hipopne olaylarının sıklığını kaydeder. Bunlar bilgisayara aktarılınca hem detaylı hem de özet halinde bilgiler görülür. Klinisyen de bunları inceleyerek devam edilecek sabit CPAP basıncını saptayabilir. Ayrıca hastanın CPAP kullanımına uyumunu bu inceleme ile saptayabilir ve otomatik titrasyon moduna ihtiyacı olup olmadığına karar verebilir. Hava yolundaki titreşimi ya da sesi saptayarak horlamayı algılayan APAP cihazları: Bunlar en basit teknolojili cihazlardır, hem tedavi hem titrasyonda kullanılabilen bu cihazlar, horlaması olmadan hava akımı kısıtlanması oluşan hastalarda etkisiz kalmaktadır. Horlama maske basıncının titreşimi ya da mikrofon aracılığı ile algılanır. Maske basıncı CPAP cihazına eklenen yüksek frekans yanıtlı basınç transduserle ölçülür. Basınç sinyali Hz le filtre edilir ve amplitüd değişikliklerini horlama olarak algılayan otomatik sistemle amplitüd analize edilir. Maske basıncı ard arda gelen iki horlama olması durumunda 1 cmh2o arttırılır. Bundan sonra horlamayı saptayan algoritm 1 dk süreyle devre dışı kalır. Tersine eğer horlama olmazsa 10 dk da bir basınç 1cmH2O azaltılır. Bu cihazlarda basıncın artıp azalmasını tek etkileyen parametre horlamadır. Sadece horlamaya duyarlı cihazlar titrasyon için yeterli olabilir ancak uzun süreli tedavide uygun değildirler. ÜSY yapı ve fonksiyonları; ÜSY ödeminde azalma, ÜSY reflekslerinin düzelmesi gibi nedenlerle tedavi sırasında değişmektedir. Bu nedenle uzun süreli tedavide horlamaya duyarlı aygıtlar APAP ın

2 etkinliğini azaltabilmektedir. Berkani ve arkadaşlarının çalışmasında horlamaya duyarlı APAP la yaptıkları çalışmada, horlayıcıları seçmiş olsalar da 10 hastadan ikisinde APAP basıncı yetersiz kalmış. Bu olgulardan biri larinjektomili diğeri uvulopalatofaringoplasti (UPPP) olgularmış. Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazlar: Bazı cihazlar hava akımı kısıtlanmasını algılamaktadırlar. Burada pnömotakograf ya da nazal kanülle takip edilen akım zaman eğrisinde inspiratuar akımın kontürünün düzleşmesi takip edilmektedir. Horlayan ya da hipopnesi olan olgularda ÜSY da kısmi kollaps meydana gelmektedir. ÜSY bir starling rezistörü gibi hareket eder, akım sadece belli bir düzeye kadar yükselebilir. Artmış solunum çabasına bağlı olarak basınç arttığında daha yüksek akım oluşamaz. Parsiyel kollapsta inspiratuar akım, ancak ÜSY nun izin verdiği kritik düzeye kadar çıkabilir. Horlama ya da hipopnesi olanlarda inspiratuar akım eğrisi buna bağlı olarak plato çizer. Bu plato, daralmış ÜSY nda artmış rezistansa karşı nefes almanın göstergesidir ve obstrüksiyonun erken bulgusudur. CPAP cihazına ilave edilen bilgisayar programı aracılığı ile saptanan bu akım paterni, aynı zamanda hastaların CPAP titrasyonunda da kullanılmaktadır (Şekil 1). Her obstrüksiyonda bu düzleşme görülmeyebilir. Ayrıca görsel olarak platonun saptanması her zaman mümkün olmayabilir ve ÜSY rezistansı artışı ile plato arası ilişki genellikle çok iyi değildir. İnspiratuar akım kontüründeki düzleşme, APAP cihazlarının algoritmleri ile görsel olarak saptanmasından çok daha kolay ve doğru olarak saptanmaktadır. Şekil 1. İnspiratuar akım kısıtlanmasının göstergesi olan kontürdeki düzleşme izleniyor. Apne ve hipopneyi algılamaya yönelik cihazlar: Hava akımında tamamen kesilme (apne) ya da azalmayı saptamaya ve düzeltmeye yönelik cihazlardır. Farklı tipleri mevcuttur. Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %25 in altına inmiş olması apne olarak algılanmaktadır. Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %50 den fazla almış olması ise hipopne olarak algılanmaktadır. Hipopne algılanırken, arousal ya da desatürasyonla korelasyon aranmamaktadır. Bu cihazlar, apneyi algılamakta sorun yaşamasalar da hipopneyi atlayabilmektedirler (Şekil 2).

3 Şekil 2. Cihaz apneyi algılayabilmiş ve basıncını arttırmış (A), ancak hava akımındaki azalma %50 den fazla olmadığı için hipopneyi atlamış ve basıncı hiç değiştirmemiş (B). Zorlu osilasyon tekniği ile impedans ölçümüne dayalı algoritmler: Hava yolu rezistansının ölçümünde zorlu osilasyon tekniğinin (Forced oscillation technique = FOT) spesifik ve sensitif olduğu ilk kez 1956 yılında DuBois ve arkadaşları göstermişler. OSAS lı hastalarda uyku sırasında ösefagus basıncı dalgalanmaları ile impedans arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. Deneysel olarak oluşturulan daralmada impedans ölçümü için FOT un kullanımının hava yolu obstrüksiyonun saptanmasında ösefagus basıncı ya da hava akımı değişikliğinin saptanmasından çok daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. FOT duyarlı APAP ta impedansı saptamak için CPAP cihazının jeneratörüne 20Hz frekansta osilasyon akımı eklenir. Maskeye hava akımını ileten tüp referans rezistörü gibi görev yapar. Referans rezistans ölçümü FOT sinyalindeki değişiklikler aracılığı ile hava yolu impedansındaki değişikliği gösterir. Maske CPAP jeneratörüne bağlanır, 20 Hzlik osilasyon üreten pompa, maske basıncını saptayan sensör bir aradadır. FOT sinyali basınç sinyalinin filtre edilmesi ile saptanır. Analog-dijital dönüştürmeden sonra basınç sinyali ölçücüye yönlendirilir (central processing unit = CPU) bu da basınç sinyalinden impedansı hesaplar ve osilasyon pompasını ve CPAP jeneratörünü düzenler. CPU cihazının verdiği bu basınç kontrol basıncı olarak algılanır. Kontrol CPAP, impedansın referans değerine göre alınır, bu da

4 uyanıklığın ilk 5 dakikasında ölçülen değerdir. Obstrüksiyon/horlama olması durumunda CPAP basıncını 0.2 cmh2o / sn olarak arttırılır. Obstrüksiyonun varlığı ise, en az 10 sn süreyle bu değer başlangıç değerinin 1.6 katına çıkışıyla saptanır. Eğer bu değer 10sn süreyle başlangıç değerinin altında seyrediyorsa santral olay vardır. Basınç düşürme hızı ise 0.1 cmh2o/sn.dir. Santral olay durumunda ise 60 sn boyunca basınç azaltılmaz. Şekil 3 de FOT saptayan cihazın teknik şeması görülmekte. Şekil 3. FOT ölçümünü yapan düzeneğin teknik şeması. Maske (1), CPAP üreten fan motoru (2), ossilasyon üreten pompa (3), maske basıncını saptayan rezistör (4), analog-digital dönüştürücü (5), CPU (6), digital-analog dönüştürücü (7). Obstrüktif hipopne ve horlama sırasında kaydedilen FOT sinyalleri Şekil 4 ve 5 te görülmektedir.

5 Şekil 4. Obstrüktif hipopne. FOT sinyalindeki değişiklik (oklarla gösterilmektedir), hava akımı ve efor sinyalindeki değişikliklerle koreledir. İnspiratuar basınç artışı ile cihaz basıncı azalır. Şekil 5. Horlama. Horlama sesi FOT sinyalinin en fazla olduğu yerde en yüksek. APAP basıncı artışı ile horlama kesiliyor. Burada hava akımı ya da solunum çabasında hiçbir değişiklik saptanmamış.

6 Navajas ve arkadaşları FOT la ölçülen hava yolu obstrüksiyonu ile ösefagus basıncı ile saptanan hava yolu obstrüksiyonu karşılaştırmışlar. Hava yolu obstrüksiyonu sırasında özefagus basıncındaki düşme impedans artışı ile eş zamanlı olarak ortaya çıktığı gösterilmiş (Şekil 6). Şekil 6. Farklı CPAP basınçlarında ölçülen ösefagus basıncı ile impedansla saptanan hava yolu rezistansı. Algoritme göre, cihaz horlama sırasında FOT da oluşan 1.6 kat artışı algılamaktadır. Şekil 7. Aynı hastada iki farklı gecede elde edilen basınç traseleri. Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazda (alttaki trase) etkin basınç, zorlu osilasyon tekniğine göre impedansı saptayan cihazdan (üstteki trase) 3 cmh2o daha fazla bulunmuş. Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazda basınç başlangıçta hızlı yükselmekte ve küçük değişiklikler göstermektedir. Oysa impedansı saptayan cihazda basınç epizotik olarak hızlı artar ve hızla alt limite iner, böylece hasta zamanın çoğunu düşük basınçta geçirir. Bu da hastanın kompliansını arttırabilir. Şekil 8 de, farklı solunumsal olaylar sırasında, hava yolunu şekli, akım-zaman ve APAP cihazında saptanan basınç-zaman eğrilerigörülmekte. Farklı algoritması olan cihazlarla alınan kayıtlardan örnekler.

7 kil 8. Farklı solunumsal olaylarda akım-zaman eğrisi ve basınç-zaman eğrileri. Şe Algoritması ne olursa olsun, çoğu APAP cihazının genellikle 3-4 cmh2o bazal basıncı vardır ve bu basınç ihtiyaç duyulduğunda artmaktadır. İzlenen solunumsal olayın meydana gelmemesi durumunda basınç azalmaktadır. Bu da gece boyunca minimum etkin basıncın verilmesini sağlamaktadır. Cihazların alt ve üst limitleri vardır. Düşük basınçla başlanan gecede, belli bir rampa döneminden sonra istenilen alt limit basıncına ulaşılır ve bundan sonra cihazın algoritmine göre basınç değişiklikleri oluşur. Bazı cihazlarda referans basınç vardır (Pref) ve bu Pref belirlendikten sonra bu basınç etrafında bir aralık saptanır (Ör: Pref -4 cm H2O, +2 cmh2o). Pref ise ya standart CPAP titrasyonu ya da formülle belirlenir. Gece boyunca alınan kayıtlardan basınç istatistiği saptanır. Bu istatistikte, maksimum basınç, ortalama basınç, median basınç değerleri verilir. Ayrıca P95 olarak isimlendirilen gecenin %95 indeki solunumsal olayları elimine etmede etkin olan basınç belirlenir. Cihazın birden fazla gecenin bilgilerini saklayabilmesi tercih edilmektedir. Bazı cihazlar her basınçta geçirilen zaman yüzdelerini verirken, bazıları maske kaçakları, rezidü apne ve hipopneler gibi detayları da vermektedirler. Böylece klinisyen buna göre gerekli değişiklikleri yapabilir. APAP cihazları ile ilgili problemler: APAP cihazlarında en belirgin olarak, maske ve ağız kaçakları ve santral apneler problem olmaktadır. Maske kaçakları: Maske kaçakları; bazal basıncın yükselmesine, inspiryum ve ekspiryumdaki hava akımının değişmesine neden olur. Bunun sonucunda oluşan hava akımı sinyali, apne/hipopne gibi algılanır ve cihaz basıncı arttırır. İmpedansı saptayan cihazlarda ise maske kaçağı düşük impedansa neden olur ve hava yolunun gerçek durumu algılanamaz. Teschler ve ark. Autoset kullanan 1000 hastayı incelediklerinde gözetimli gecelerde %10, gözetimsiz gecelerde ise %15 oranında 0,4 lt/sn.den fazla kaçak olduğunu göstermişlerdir. Bu problemi çözmek için de farklı algoritmler vardır. Kaçak belli bir miktarın üzerine çıktığında ya da artan hava akım hızı, maske basıncını arttıramıyorsa basıncı sınırlamak. Bir diğer çözüm de hastanın ya da teknisyenin kaçak olduğunu anlayıp maskeyi düzeltmesini sağlayacak kaçak alarmı koymak. Ağız kaçakları, nazal konjesyonun nemlendirici ile düzeltilmesi, çene bantları veya yüz maskesi ile çözülebilir. Kaçakların sabit basınçlı CPAP larda da problem olduğu unutulmamalıdır.

8 Santral apneler: Cheyne-stokes tipi santral apneler daha çok konjestif kalp yetmezliği (KKY) veya nörolojik hastalığı olan olgularda meydana gelmektedir. Santral apneler, OSAS lı ve KKY li hastalarda CPAP titrasyonu sırasında obstrüktif apneler düzeldikten sonra da meydana gelebilir. Bazı OSAS lılarda ise arousal sonrasında santral apneler oluşabilir ve bu da yüksek basınca çıkmaya neden olabilir. Ayrıca, yüksek CPAP basınçlarının sonucunda da santral apneler oluşabilir. İdiyopatik santral apnelilerde ve KKY lilerin santral apnelerinde CPAP cihazının AHİ yi azalttığı gösterilse bile, bazı hastalarda artan basınçlar apneyi engelleyememekte, bazen de arttırabilmektedir. Bazı cihazlar hava akımı eğrisindeki kardiyak titreşimleri saptayarak açık hava yollu santral apneyi saptayabilirler. Ancak santral apnede hava yolu kapalı da olabilmektedir. Bu nedenlerle APAP larla yapılan çalışmaların pek çoğunda KKY li hastalar çalışma dışı bırakılmışlardır. Bazı cihazlar horlama ya da hava akımı kısıtlanması olmadan oluşan apnelerde basınç artışını sınırlayacak şekilde tasarlanmıştır. Bunlara rağmen problem hala devam ediyor olabilir. KKY li hastalarda çalışmalar halen sürmektedir. APAP cihazının titrasyon için kullanımı: APAP cihazları konvansiyonel CPAP tedavisinde uzun süreli kullanılacak olan basıncın saptanmasında da kullanılmaktadır. Bu titrasyon laboratuarda gözetimli yapılabileceği gibi gözetimsiz olarak da yapılmaktadır. Laboratuarda yapılırsa; teknisyenin birden fazla hastayı titre edebilmesini sağlar. Ayrıca maske kaçakları önlenebilir ve gerekiyorsa ilave oksijen tedavisine de olanak sağlar. Gözetimsiz titrasyon da pratiktir. Hasta laboratuara gelemeyecek kadar uzaksa ya da randevular çok geç tarihlere ise gözetimsiz titrasyonla tedaviye hemen başlanabilir. Bu da tabii daha masrafsız olmaktadır. APAP cihazlarının titrasyonda kullanımı diğer konuşmacı tarafından anlatılacaktır. APAP cihazlarının OSAS ın uzun süreli tedavisinde kullanımı: APAP ın bir diğer kullanım alanı da, OSAS ın uzun süreli tedavisidir. OSAS ın tedavisinde ilk seçenek, sabit basınçlı CPAP cihazıdır. Etkili tedavinin, etkin olan düşük basınçla sağlanması hastanın tedaviye uyumunu arttıracaktır. Sabit basınçlı CPAP tedavisinde, uygulanan basıncın, tüm uyku evreleri ve tüm pozisyonlarda etkin olması gereklidir. Bazı hastalarda, ÜSY rezistansı, pozisyon ve uyku evresi bağımlı olarak çok farklılık gösterebilmektedir. Örneğin; bir hastada supin pozisyonda ve REM de 16 cmh2o basınç gerekiyorken, lateral pozisyonda nonrem de sadece 10 cmh2o basınç gerekebilir. Bu hasta, gecenin çoğunu lateral pozisyonda geçirirse, ortalama APAP basıncı düşük olacaktır. CPAP cihazında ise supin, nonsupin, REM ve nonrem de hep aynı basınç verilecektir. Ortalama APAP basıncının sabit CPAP basıncından ne kadar düşük olacağı hastanın supin, nonsupin, REM ve nonrem de ne kadar zaman geçireceğine bağlıdır. Bu durumlarda gerekli olan basınç farkı, APAP ve CPAP tedavilerinde ortalama basınçtaki farkı da belirlemektedir. Lateral pozisyonda 14, supin pozisyonda 16 cmh2o basınç gerekiyorsa o zaman ortalama APAP basıncını çok az azaltmak gerekecektir. Basınç ihtiyacı gece içinde değişebileceği gibi, yaşla, kullanılan alkol ya da sedatiflerle, kilo değişikliği vs. nedenlerle geceler arasında da değişebilmektedir. Genç hastalarda ve devamlı sabit basınca intoleransı olan hastalarda, APAP tercih edilebilir. APAP cihazları, apneleri ve ağız kaçaklarını tespit edip kaydetmektedirler. Bu CPAP ların çoğunda olmayan bir özelliktir. Bazı hastalarda bu bilgi çok değerlidir ve APAP için verilen paraya değebilir. Bazı durumlarda, APAP daha uygun ve kost efektif olabilir. Laboratuarda yapılacak CPAP titrasyonu için randevular, çok uzun süreli ise randevu tarihine kadar hasta APAP kullanabilir, böylece tedavi erken başlanmış olur ve ilave sağlık problemlerinin oluşması önlenmiş olur. Yüksek beden kitle indeksi, yüksek AHİ ve geniş boyun çevresi nedeniyle, yüksek basınçlar gereken hastalarda, basıncın 20 cmh2o ya kadar çıkmasının gerekli olduğu durumlarda da genellikle, BPAP tercih edilse de APAP ın bir alternatif olarak düşünülebilir. APAP la yapılan titrasyon ve tedavide genellikle CPAP tan daha düşük basınçlar verilmektedir. Sabit CPAP ve ortalama APAP basınçları arası fark genellikle 1-2 cmh2o dur. Farklı çalışmalarda 0.9, 2.2, 2.6 ve 3.1 gibi değerler bildirilmiştir. Sabit basınçlı CPAP la, ortalama APAP basıncını zorlu osilasyon tekniği ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, sabit basıncın APAP takinden 1-4 cmh2o fazla olduğu gösterilmiştir. Ancak, hasta uyumunda etkili faktörlerden sadece birinin, yüksek basınç intoleransı olduğu, maske problemlerinin (nazal konjesyon ve burunda kuruluk vs.), hastanın tedaviyi kabullenmesini azaltan, en önemli etken olduğu unutulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda;

9 eğitim, tedavinin başlangıcında hastanın yakın takibinin, nemlendirici ilavesinin hastanın tedaviyi kabullenmesi ve tedaviye uyumunu arttıracak faktörler olduğu gösterilmiştir. Uyku evresi ve pozisyon bağımlı apneleri olan hastalar dışında, OSAS ın uzun süreli tedavisinde, APAP ın, CPAP a belirgin bir üstünlüğü gösterilememiştir. Ayas ve arkadaşları, obstrüktif olayları elimine etmede cihaz etkinliği, ortalama hava yolu basıncı, aşırı uyku halinin düzelmesi, tedaviye hastanın uyumu açısından CPAP ve otocpap ların kullanımı ile ilgili çalışmaların meta analizini yapmışlar. Ancak tüm çalışmalarda farklı cihazlar ve farklı algoritmler kullanıldığı için karşılaştırma çok da uygun olarak yapılamamış. Yeni teknolojilerin kullanıldığı yeni modellerin, ortalama basıncın düşürülmesinde daha etkin olduğu saptanmış. Ancak, hastanın tedaviyi kabul etmesi, tedaviye uyumu ve gündüz uyku halinin düzelmesi açısından bakıldığında, yeni cihazlarla eskiler arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Yeni APAP ların etkinlikleri konusunda sınırlı sayıda yayın mevcuttur. Yayın sayısının artması ile yeni teknolojili APAP ların CPAP lara üstün olduğu gösterilecektir. Bu arada hasta uyumunu düzeltmede uygulanan basınçtan daha önemli olan diğer faktörler de unutulmamalıdır. Özetle, bu meta analizde, OSAS tedavisinde APAP cihazının CPAP kadar etkin olduğu gösterilmiş. Ancak APAP pahalı bir sistem olduğu için OSAS lılarda ilk tedavi seçeneği olarak CPAP önerilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak, hangi hastaya CPAP hangisine APAP verileceği konusunda karar tamamen klinisyenin tercihine bağlıdır. Ancak AASM nin 2002 yılında yayınladığı rapora göre APAP tedavisi için standartlar ve öneriler aşağıdaki gibidir. I. OSAS tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konmuş olmalıdır. CPAP tedavisi için geçerli endikasyonlar burada da geçerlidir. 1. Orta-ağır OSAS lı hastalar (AHİ>15) 2. Hafif OSAS lı (AHİ 5-15) olup da belirgin semptomları, eşlik eden kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörleri olan hastalar II. Aşağıdaki durumların eşlik ettiği hastalar günümüzde APAP titrasyonu veya tedavisine aday değildirler. 1. Konjestif kalp yetmezliği olan olgular 2. KOAH gibi bir akciğer hastalığı olan olgular 3. OSAS dışında bir sebeple noktürnal oksijen desatürasyonu (obezite hipoventilasyon sendromu) 4. Horlaması olmayan olgular (yapısal olarak ya da yumuşak damak cerrahisi sonrası horlaması olmayan olgular) vibrasyon ya da sese duyarlı algoritmalı cihazlarla titre edilmemeli. III. Yarı gece titrasyon APAP larda henüz önerilmemektedir. Bu konuda yapılmış çalışma yoktur. IV. APAP cihazları polisomnografi eşliğinde OSAS tedavisinde kullanılacak sabit CPAP basıncının belirlenmesinde kullanılabilir. APAP cihazları uykuda solunum bozukluğunu önleyecek basıncı saptamada standart CPAP cihazları kadar etkilidir. Hangi hastada hangi algoritmin seçileceği önemlidir. Gözetimli titrasyonda maske problemleri, hava kaçağı, geçici hipoksemiler saptanıp tedavi edilebilir. V. PSG eşliğinde CPAP ya da APAP la titrasyon yapıldıktan sonra, bazı APAP cihazları gözetimsiz tedavi için de kullanılabilir. Horlama, hava akımı kısıtlanması, apne-hipopne, impedans izlemi standart CPAP lar kadar etkili olabilir. Cihaz algoritmini belirlemek en önemlisidir. CPAP ya da APAP titrasyonunu yaptıktan sonra, maske uygunluğu, maske kaçağı ve olası hipoksemi titrasyon sırasında saptanıp tedavi edilebilir. VI. Gözetimsiz APAP la yapılan titrasyon, uzun süreli sabit basınçlı CPAP ya da APAP tedavisi henüz önerilmemektedir. Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. VII. APAP ile titre edilerek uzun süreli APAP ya da CPAP tedavisi uygulanan hastalar tedavi etkinliği açısından yakın takip edilmelidirler. Hastaların semptomları mutlaka izlenmelidir. Bu izlem, devam eden horlama ya da uyku halinin sorgulanması şeklinde olabileceği gibi kontrol polisomnografi ya da kardiyorespiratuar çalışmalar, kilo alımı gibi fizyolojik durumların izlenmesi, cihazın hafızasından cihazın kullanıldığı süre, basınç ve kaçak profilinin, varsa rezidü apne/hipopnelerin saptanması şeklinde olabilir. VIII. CPAP ya da APAP tedavisi ile semptomlar devam ediyorsa ya da tedavi etkinliğinin yetersiz olduğu düşünülüyorsa yeniden değerlendirme ve gerekirse gözetimli standart CPAP titrasyonu yapılmalıdır. Hastanın gündüz aşırı uyku hali, horlama, tanıklı apne gibi yakınmaları devam

10 ediyorsa, maske uygunluğu, maske kaçakları, cihaz kullanımı, kilo artışı ve diğer klinik durumlar gözden geçirilmeli. Eğer gerekiyorsa CPAP ya da APAP etkinliğini göstermek ve doğrulamak için polisomnografi eşliğinde standart CPAP titrasyonu yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Littner M, Hirshkowitz M, Anderson WM et al. Practice parameters for the use of auto-titrating continious positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An AASM report. Sleep 2002;25: Series F, Marc I. Importance of sleep stage-and body position-dependence of sleep apnea in determining benefits to auto-cpap therapy. Eur Respir J 2001;18: Berkani M, Lofasi F, Chouaid C. CPAP titration by an auto-cpap device based on snoring detection: a clinical trial and economic considerations. Eur Respir J 1998;12: Levy P, Pepin JL. Auto-CPAP: an effective and low-cost procedure in the management of OSAS. Eur Respir J 1998;12: Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrükif uyku apne sendromu, CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50: Rees K, Wraith PK, Berthon-Jones M, Douglas NJ. Detection of apneas, hypopneas and arousals by autoset in the sleep apnea/hypopnea syndrome. Eur Respir J 1998;12: Condos R, Norman RG, Krishnasamy I, et al. Flow limitation as a noninvasive assessment of residual upper-airway resistance during continious positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea.. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Meurice J-C, Paquereau J, Denjean A, Patte F, Series F. İnfluence of correction of flow limitation on continious positive airway pressure efficiency in sleep apnea/hypopnea syndrome. Eur Respir J 1998;11: Randerath WJ, Parys K, Feldmeyer F, Saner B, Rühle KH. Self-adjusting nasal continious positive airway pressure therapy based on measurement of impedance. A comparison of two different maximum pressure levels. Chest 1999;116: Navajas D, Fare R, Rotger M et al. Assessment ofairflow obstruction during CPAP by means of forced oscillation in patients with sleep apnea. Am J respir Crit Care Med 1998;157: Kessler R, Weitzeblum E, Chaouat A, Iamandi C, Alliotte T. Evaluation of unattended automated titration to determine therapeutic continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2003;123: Berry RB, Parish JM, Hartse M. The use of auto-titrating continious positive airway pressure devices for treatment of adult obstructive sleep apnea syndrome. An AASM report. Sleep 2002;25: Teschler H, Berthon-Jones M. İntelligent CPAP systems, clinical experience. Thorax 1998;53:S Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, et al. Evaluation of an auto-cpap device based on snoring detection. Eur Respir J 1996;9: Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, et al. Automated continious positive airway pressure titration of obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM et al. Comparison of manuel and automatic CPAP titration in patients with sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J respir Crit Care Med 1996;154: Meurice JC, Marc I, Series F. Efficacy of auto-cpap in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Hussain SF, Love L, Burt H, Fleetham JA. A randomized trial of auto-titrating CPAP and fixed- CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea. Respiratory Medicine 2004;98: D Ortho MP. Auto-titrating continuous positive airway pressure for treating adult patients ith sleep apnea syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2004; 10: Gordon P, Sanders MH. Sleep. 7: Positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Thorax 2005;60:68-75.

11