CİNSEL YOLLA BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR DR. NİLGÜN KAŞİFOĞLU ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 CİNSEL YOLLA BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR DR. NİLGÜN KAŞİFOĞLU ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

2 Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Cinsel temasla geçiş gösteren Kan ve kan ürünü nakli ile bulaşabilen Anne sütü ile ve perinatal dönemde anneden bebeğe geçebilen Toplum için ciddi sorunlar oluşturan (Halk sağlığı, sosyal boyut ve ekonomik açıdan) 2

3 Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Genç erişkinlerin etkilendiği; yaş Sıklıkla asemptomatik seyreden; hekime başvuruyu geciktiriyor Semptomatik olgular sağlık kuruluşlarına başvurmuyor. Diğer cinsel yolla bulaşan etkenlerin bulaşmasını kolaylaştıran Ciddi komplikasyonlara yol açabilen enfeksiyonlardır. 3

4 Dünya çapında her gün bir milyondan fazla cinsel yolla bulaşan enfeksiyon edinilmekte 500 milyondan fazla kişinin HSV ye bağlı genital enfeksiyonu olduğu tahmin ediliyor. 290 milyondan fazla kadının HPV enfeksiyonu olduğu bildirilmekte Yıllık insidans gelişmekte olan ülkeler > gelişmiş ülkeler Artış??? 4

5 Neden Test Ediyoruz? Semptomların ve hastalığın nedenini bulmada tanı testi olarak Asemptomatik ve presemptomatik olgularda tarama amaçlı Evlilik öncesi Gebelik öncesi Yenidoğan döneminde gebelikteki bulaşı anlamada Kan ve organ nakillerinde Epidemiyolojik sürveyans amaçlı 5

6 Doğrudan cinsel bulaş ile ilişkili enfeksiyonlar/etkenler; Sifiliz Gonore Klamidya Trikomoniyazis Hepatit B virus (HBV) Herpes Simpleks Virus (HSV)/genital herpes Human Immunodeficiency Virus (HIV)/AIDS Human Papilloma Virus (HPV) 6

7 Diğer viral etkenler Molloscum contagiosum virus Cytomegalovirus (CMV) Epstein Barr Virus (EBV) Hepatit C virus Zika virus? 7

8 Bakteriyel ve paraziter etkenlerde tedavi başarısı yüksek HSV, HIV, HPV Asemptomatik enfeksiyon Saptanmaları zor Tanı zor Tam kür? Ciddi komplikasyonlar 8

9 Semptomlar/Bulgular Genital akıntı Genital ülser Genital siğil Üretrit, vulvovajinit, servisit, farenjit, enterit, tubal infertilite, ektopik gebelik, hepatit, artrit, neoplazi 9

10 Herpes Simpleks Virus (HSV) Zarflı, çift iplikli DNA virusu Alphaherpesvirinae alt ailesinde Primer hedef hücreleri mukoepitelyal hücreler Virion yaklaşık 150 nm boyutlarında 162 kapsomer, ikozahedral kapsid Latent, tekrarlayan enfeksiyon 10

11 Herpes Simpleks Virus (HSV) Gelişmiş ülkelerde genital ülserlerin en sık nedeni genital herpes tir. Genital herpeslerin %90 ı HSV-2 HSV-1 oranı HSV-1 ve HSV-2 benzer genom yapısı %40 sekans homolojisi HIV bulaşını kolaylaştırıyor (yaklaşık 3 kat) Mukozal hasar CD4 hücrelerinin mukozal infiltrasyonu 11

12 Glikoproteinler ga dan gi ya kadar gb, gc, gd ve ge potent immun yanıt uyarıcısı HSV-1 de gg1 ve HSV-2 de gg2 arasında çapraz reaksiyon yok! Tipe spesifik serolojide önemli 12

13 Genital herpeslerin çoğu asemptomatik Gözle görünür vezikül/ülser olmasa da bulaş mümkün Semptomatik olgularda (yeni olguların %10-30 u) 2-20 gün sonra ağrılı veziküller, ardından ülser 2-3 haftada kendiliğinden iyileşir Primer enfeksiyonlarda semptomlar en ağır Primer enfeksiyon kadında erkekten daha şiddetli Rekürrens!!! 13

14 14

15 Herpes Simpleks Virus (HSV) Aktif lezyondan doğum esnasında bulaş; neonatal HSV enfeksiyonları ABD de canlı doğumdan 9.6 olgu (2006) Flagg EW, Weinstock H. Incidence of neonatal herpes simplex virus infections in the United States, Pediatrics 2011;172(1):e1 8. HSV seroprevalansı dünyanın farklı bölgelerinde değişiklik gösterir. Erişkinde %10-40 HIV pozitif bireylerde ve seks çalışanlarında %

16 Cinsiyet ve yaş gruplarına göre Herpes Simplex Virus-2 seroprevalansı; National Health and Nutrition Examination Survey, , , , HSV-2 seroprevalansı ve arasında % 21.2 den %15.5 e düşmüştür. Beyaz ırk kadınlarda, %19.5 ( ) den %15.3 ( ; P<0.001) e düşmüştür. Fanfair RN, Zaidi A, Taylor LD, Xu F, Gottlieb S, Markowitz L. Trends in seroprevalence of Herpes simplex virus type 2 among non-hispanic blacks and non-hispanic whites aged 14 to 49 years-united States, 1988 to Sex Transm Dis 2013;40(11):

17 Genital herpeste tanı Klinik (vezikül) Ülser varlığında ayırıcı tanı gerekli Vezikül sıvısı, lezyon tabanından örnekleme Tzanck yayma; duyarlılığı-özgüllüğü düşük Kültür duyarlılığı %50. Hastalığın erken döneminde başarı daha yüksek MRC-5, WI-38, HEp-2 gibi hücre serileri; 5 günde üreme ve özgül antikor boyama ile HSV-1 ve HSV-2 ayrımı 17

18 Tzanck yayma 18

19 Genital herpeste tanı Polimeraz zincir reaksiyonu: 4 kat daha duyarlı, hızlı, transporttan etkilenme az Aktif lezyonlarda direkt floresan antikor testi; özgül Genital herpeste özgüllüğü yüksek, asemptomatik olgularda duyarlılığı düşük 19

20 Genital herpeste tanı Seroloji Birkaç haftada tipe spesifik antikorlar HSV-2 ve HSV-1 için, sırasıyla gg-2 ve gg-1 yüzey glikoproteinlerini kullanan ELISA testleri Rekürren genital semptomları olan olgular Atipik lezyonlar İyileşme olan lezyonlar Negatif hücre kültürlerinde yardımcı İlk epizodda serokonversiyon değerlendirilmeli Cinsel partnerde genital herpes varlığı 20

21 Seroloji Erişkinde anti-hsv IgG duyarlılığı %80-98, özgüllüğü %96 dan fazla HIV pozitiflerde düşük özgüllük rapor edilmiştir. Biraro S et al. Performance of commercial herpes simplex virus type-2 antibody tests using serum samples from sub-saharan Africa: a systematic review and metaanalysis. Sexually Transmitted Diseases, 2011, 38(2): Semptomlar başladıktan sonra 2 hafta-3 aya kadar IgG negatif olabilir. Genel popülasyonda serolojik tarama önerilmez. Reaktivasyonda IgM pozitifliği Tek başına anti-hsv-1 pozitifliği!! 21

22 Seroloji Point of care HSV-2 serolojik testler Duyarlılık %91 Özgüllük %94 Toplumdaki HSV seroprevalansına bağlı performans gg1 veya gg2 antijeni içeren dot Kapiller kan ya da serum Wald A, Ashley Morrow R. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. Clinical Infectious Diseases, 2002, 35(Suppl 2):S173 S

23 Yöntem Prensip Örnek Duyarlılı k Özgüllük Avantaj Dezavantaj Sitolojik inceleme Tzanck, Pap ya da Romanovsky Cilt/mukozal lezyon, biyopsi, korneal/konj uktival sürüntü Düşük Düşük Maliyeti düşük Taze lezyonlar, düşük özgüllük ve duyarlılık Enfekte hücrelerin direkt IF ile saptanması Vezikül tabanından yayma, doku kesitleri Orta (Genital ülserde %70 90; asempt: <%40 50) Yüksek (>%95) Maliyeti düşük Hızlı (<4 saat) Tipl. mümkün Taze veziküller Zaman alıcı Emek yoğun Stand. değil 23

24 Yöntem Prensip Örnek Duyarlılık Özgüllük Avantaj Dezavantaj Viral antijen saptama Immunoperoksidaz boyama Sürüntü, lezyondan yayma, vezikül sıvısı Orta (%80) Yüksek (%90) Sadece reagent gerekli Hızlı Tipl. yapılabilir Taze veziküller, duyarlılık suboptimal Capture ELISA Sürüntü, veziküler sıvı Yüksek (genital ülser >%95) Yüksek (%62-100) Taze vezikül Viral tipl. yapılamaz. Hızlı test Sürüntü, veziküler sıvı Bilinmiyor Bilinmiyor Point-ofcare test - 24

25 Yöntem Prensip Örnek Duyarlılık Özgüllük Avantaj Dezavantaj Virus kültürü Duyarlı hücrelerde HSV izolasyonu Sürüntü, cilt lezyonları, veziküler sıvı, mukozal örnekler, biyopsi, konjuktiva /kornea sürüntüler, yenidoğan Klinik örneğe bağlı olarak düşük veya yüksek, Veziküler içerik: >%90, Ülser: % 95, Sürüntü: %70 80, Lezyon olmayan mukoza: %30 Yüksek (yaklaşık% 100) Klasik altın standart yöntem, örnek alım kolaylığı, virus üretimi, virus tipl. PCR dan düşük duyarlılık, emek yoğun, pahalı, özelleşmiş lab., 2-7 günde sonuç alınır, lab. da özel koşullar gerektirir. 25

26 Yöntem Prensip Örnek Duyarlılık Özgüllük Avantaj Dezavanta j Moleküler yöntemler NAAT ile HSV DNA saptanması ve/veya kantitasyon Sürüntü, cilt lezyonları, veziküler sıvı, mukozal örnekler, aköz/vitre us sıvısı, spin al sıvı, kan En yüksek (%98) Yüksek (yaklaşık %100) Çapraz kont. dikkat Yüksek duyarlılık, tiplendirme, hızlı, Otomatize olabilir, saatte sonuçlanma, <3 saatte sonuç mümkün, BOS ta tercih edilir. Real-Time PCR avantajlı Sadece özelleşmiş lab da, Stand. değil Tüm örnekler için valide değil Kont. riski Göreceli olarak pahalı (RT- PCR) 26

27 Human Papilloma Virus (HPV) Papillomaviridae ailesinde yer alan küçük, ikozahedral kapsidli, zarfsız, çift iplikli DNA virusu nm çaplı Çembersel genom 7900 baz çifti 8 erken gen (E1-E8) 2 geç ya da yapısal gen (L1 ve L2) viral kapsid proteinlerini kodlar Kütanöz HPV, mukozal HPV 27

28 E1 DNA replikasyonunun başlaması (helikaz) E2 Transkripsiyonel düzenleme/dna replikasyonu E3??? E4 Geç yapısal olmayan protein, hücre iskeletinin bozulması E5 zayıf transforme edici aktivite, büyüme faktörü reseptörleri (örn. PDGF) ile etkileşim E6 Transforme edici protein, p53 e bağlanır, degradasyona neden olur. E7 Transforme edici protein, prb a bağlanır ve inaktive eder. E8??? L1 Major kapsid proteini L2 Minör kapsid proteini 28

29 İki yüzden fazla genotip; farklı konak ve doku tropizmleri Genital enfeksiyon yapan 40 dan fazla tip Neoplaziye neden olma potansiyelleri: Düşük riskli tipler (tip 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81) Tip 6 ve 11 genital siğillerin %90 ından sorumlu Yüksek riskli tipler (tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) Tip 16 ve 18 dünya çapında genital kanserlerin yaklaşık %70 inden sorumlu bulunmuştur. Ayrıca HPV ilişkili serviks kanseri, tüm kanserlerin %12 sini oluşturmaktadır. Cinsel yol dışında da bulaş laringeal papillomatozis 29

30 L1 geni viral kapsidin major komponentini kodlar. Her genotipte en korunmuş bölge Filogenetik analizde kullanılır. L1 sekansında %2-10 sekans farklılığı subtip %2 den az farklılık varyant 30

31 Amerika Birleşik Devletleri nde en sık cinsel yolla bulaşan enfeksiyon etkeni HPV dir. Yaşam boyu HPV bulaş tahmini oranı %60-80 Pik yaş kadınlarda Yeni enfeksiyonların çoğu multiple HPV tipleriyle Her yıl HPV nedenli servikal kanser servikal kanser nedenli ölüm 31

32 Anogenital siğil / servikal kanser Anogenital prekanser/kanser Kanser prekürsörü; Displazi; hafif, orta, şiddetli veya Servikal intraepitelyal neoplazi; CIN1, CIN2, CIN3 Yüksek veya düşük grade CIN 1 3 lezyonları (HSIL, LSIL) High grade squamose intraepithelial lesion 32

33 33

34 Her iki cinsiyet Bölge HPV ye bağlı olma (%) HPV 16 ve/veya 18 pozifliği (%) Toplam kanserler HPV ye bağlı olma Tüm kanserlerin % si HPV 16/18 e bağlı olma Tüm kanserlerin % si Serviks Penis Vulva, vajina Anüs Ağız Orofarinks Tüm bölgeler

35 Konak hümoral ve hücresel immun sistem ile yavaş temizlenir %5-10 vakada persistans Prekanseröz gelişim Antikor yanıt geç ve zayıf, koruyucu değildir Hümoral yanıt tipe spesifik ve enfeksiyon sonrası 6-18 ayda saptanır. HPV DNA pozitif bireylerin %50-60 ında ölçülebilir antikor yanıtı var Enfeksiyonun temizlenmesi ve siğillerin iyileşmesi efektif hücresel yanıt ile sağlanır. 35

36 Tanı Biyopsi Nükleik asit hibridizasyon testleri Sinyal amplifikasyonu PCR temelli moleküler testler L1 konsensus PCR Tip spesifik PCR pratik değil HPV DNA negatifliği servikal kanser açısından dışlayıcıdır Asemptomatik olgularda PapSmear yetersizdir. 36

37 Hybrid Capture II, Digene Hibridizasyon ve sinyal amplifikasyonu İlk FDA onaylı test; HR, 5 LR Semikantitatif CIN 2/3 için yüksek negatif prediktif değer 37

38 FDA onaylı HPV testleri Test Üretici Yöntem Hedef Tipler Hybrid Capture (HC2) Qiagen (Valencia, CA, ABD) Sinyal amplifikasyonu 13 HR (genomik DNA) Cervista HPV HR Hologic (Bedford, MA, ABD) Prob amplifikasyonu (Invader teknolojisi) 14 HR Cervista HPV 16/18 HPV 16/18 APTIMA HPV GenProbe (San Diego, CA, ABD) Hedef amplifikasyonu (transkripsiyon aracılı amplifikasyon) 14 HR (E6/E7 RNA) Cobas HPV Roche (Pleasanton, CA; ABD) Hedef amplifikasyonu (PCR) 14 HR (L1 DNA) 38

39 Primer taramada PCR CIN2+ yakalamada duyarlılık yaklaşık %96 Rijkaart DC et al. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomised controlled trial. Lancet Oncology, 2012, 13(1): Heideman DA et al. Clinical validation of the Cobas 4800 HPV test for cervical screening purposes. Journal of Clinical Microbiology, 2011, 49(11): FDA onaylı COBAS 4800 HPV; tek tüpte 14 HR tipi POpulation-BAsed SCreening study AMsterdam (POBASCAM) Randomize kontrollü çalışma L1-bazlı (GP5+/6+) PCR CIN 2+ lezyonlarında DNA testlerinin kullanılışı açısından değerli 39

40 HPV test tipi Linear Array (Roche) PGMY-RBH InnoLiPA (Innogenetics) CLART (Genomica) DNA chip (Biocore) Microarray (Genetel) DEIA LiPA assays Microarray (Papillocheck) Type-specific PCR (GenolD) In-house PCR Luminex PCR Luminex (Multimetrix) PCR EIA (GenoID) Abbott RealTime High Risk HPV Amplicor HPV Test APTIMA Gen-Probe (TMA) NucliSENS EasyQ HPV 40 Hedef bölge (primer) L1 (PGMY) L1 (PGMY) L1 (SPF10) L1 (PGMY) L1 L1 L1 (SPF10) E1 L1 L1 (PGMY-GP) L1 (GP) L1 L1 L1 E6/E7 E6/E7

41 HPV aşıları Gardasil (Merck Sharp & Dohme Corp.) 4 valanlı aşı tip 6, 11, 16 ve 18 Rekombinant L1 kapsid proteinleri; virus like particles (VLP) ABD Haziran 2006 dan beri kadınlarda kullanım lisanslıdır. Erkeklerde genital siğilden koruma amacıyla Ekim 2009 dan beri kullanılmaktadır. 41

42 Cervarix (Glaxo Smith Kline), 2 valanlı aşı tip 16 ve 18 Ekim 2009 tarihinden beri lisanslı Rekombinant L1 kapsid proteinleri; virus like particles (VLP) Amerika Birleşik Devletleri nde Aralık 2014 te Gardasil-9 9 valanlı aşı tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 42

43 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Kendi kendine alınan servikovajinal sürüntü örnekleri Research Use Only Linear Array genotyping assay (Roche Diagnostics). Aşı öncesi dönem ( ), yaş arası kadınlarda HPV prevalansı % 42.5 Prevalans yaş kadınlarda pik yapıyor Hariri S, Unger ER, Sternberg M, Dunne EF, Swan D, Patel S, et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, J Infect Dis 2011;204(4):

44 14-59 yaş arası kadınlarda Yüksek risk ve Düşük risk HPV tiplerinin yaş gruplarına göre servikovajinal prevalansı, National Health and Nutrition Examination Survey,

45 Tip 6, 11, 16 ve 18 HPV Tiplerinin yaş arası kadınlarda yaş gruplarına ve zaman periyodlarına göre servikovajinal prevalansı, National Health and Nutrition Examination Survey, ve Aşı öncesi dönemde yaş grubunda tip 6, 11, 16 ve/veya 18 prevalansı %11.5 iken, arasında %5.1 e düşmüş Markowitz LE, Hariri S, Lin C, Dunne EF, Steinau M, McQuillan G, et al. Reduction in human papillomavirus (HPV) prevalence among young women following HPV vaccine introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, J Infect Dis 2013;208(3):

46 10-39 yaş arası 1000 kişi-yıl da cinsiyet, yaş grubu ve yıla göre genital siğil prevalansı, Flagg EW, Schwartz R, Weinstock H. Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the United States, : potential impact of human papillomavirus vaccination. Am J Public health 2013;103(8):

47 47

48 Public Health England Ocak

49 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Hedef populasyon yaş arası 15 milyon kadın HPV DNA saptama Sitoloji Genotiplendirme Ulusal HPV Tarama Merkezleri 49

50 Human Immunodeficiency Virus (HIV) 1981 ilk AIDS vakası 1983 etken izolasyonu Dünyada 34 milyon HIV pozitif birey olduğu tahmin edilmektedir. Sadece 2010 da 2.7 milyon yeni olgu Sahra altı Afrika en çok etkilenen bölge 23.1 milyon HIV pozitif birey, 2010 yılında 1.9 milyon yeni enfeksiyon Bazı ülkelerde erişkinlerde prevalansın %30 un üzerinde olduğu rapor edilmektedir. 50

51 Retroviridae ailesinde, Lentivirus cinsi içinde yer alır. Zarflı, pozitif polariteli RNA virusudur. gag, pol, env genleri nm çaplı 51

52 52

53 Virüs vücut sıvılarında bulunur. Cinsel temas Kan ve kan ürünleri Organ nakli Ortak kullanılan kişisel eşyalar ile Gebelik esnasında Doğum sırasında ve Anne sütü ile bebeğe bulaşması açısından önem taşır. 53

54 2 major tip HIV- 1 ve HIV-2 HIV-1 en sık görülen tiptir. HIV-1; 3 grup; gag ve env gen dizi değişikliğine göre M (major) (subtip A, B, C, D, F, G, H, J, K) N (non-m, non-o) Kameron O (outlier) Kameron, Gabon, Ekvator Ginesi HIV-2; 7 alt tip (A, B, C, D, E, F, G) Batı Afrika İki tip arasında çapraz reaksiyon HIV-2 yi doğru tanımlamak için ilave spesifik antijenlerin test edilmesine ihtiyaç vardır. 54

55 Serolojik tanı Antikor yanıtı enfeksiyondan sonra 4-6 haftada oluşur ancak bazı olgularda serokonversiyon 3-6 ayı bulabilir. p24 antijen veya HIV RNA 55

56 ELISA testleri 1. jenerasyon; virus lizatı antijen olarak kullanılır. 2. jenerasyon; sentetik peptid veya rekombinant protein, duyarlı, özgül, IgM saptayamıyor. 3. jenerasyon; sandviç ELISA, erken IgM saptayabilir. Pencere dönemini kısaltır. 4. jenerasyon; p24 antijen ilavesi, pencere dönemi çok kısa, akut enfeksiyonu saptamada çok duyarlı 56

57 57

58 Lateral akım strip veya kasetleri kullanan hızlı testler 1-15 dakikada sonuç alınır. Yüksek konsantrasyonda antijen kullanımı 4. jenerasyon testler; antikor ve p24 antijen Tükürük örneğinden çalışılan hızlı testler; biyotehlike riski daha az 3 oral rapid test: OraQuick, ChemBio DPP, Aware OMT 58

59 Doğrulama testleri Western blot veya line immunoassay HIV RNA 59

60 HIV RNA, DNA veya p24 saptanması: Erken dönem enfeksiyonlar Perinatal olarak enfekte olmuş infantlar RNA, proviral DNA Rezidüel maternal antikor!!! 60

61 Kan bankalarında tarama amaçlı NAAT kullanımı TANI X TEDAVİ TAKİBİ (kalitatifxkantitatif) İlaç direnç genleri (RT ve proteaz bölgelerinde mutasyon) Point of care DNA PCR ve izotermal amplifikasyon yöntemleri 61

62 Test algoritması Tanıda iki pozitif sonuç Testlerin özgüllüğü ve toplumda HIV prevalansının yüksek olması (>%5) Düşük prevalans olan toplumlarda 3. test önerilir. İlk sırada en duyarlı test Daha sonra yalancı pozitifleri önlemek için daha özgül bir test 62

63 Dried blood spot (DBS) örnekleri erken infant tanısında DBS; Antikor testi ve viral yük, oda ısısı CD4 sayımı ve takibi Viral load; kantitatif takip, tedavi etkinliğini izleme HIV RNA takibi: Reverse transkriptaz (RT) PCR, İzotermal nükleik asit amplifikasyon nükleik asit sekans bazlı amplifikasyon (NASBA) Sinyal amplifikasyonu, branched chain DNA (bdna) 63

64 Cinsel yolla bulaşan viral enfeksiyonlardan korunma Önleme ve kontrol programları Sağlıklı cinsel davranışlar Riskli popülasyonda tarama Diğer cinsel yolla bulaşan etkenler? Eş tedavisi Aşılama programları 64

65 Dünya Sağlık Örgütü; Global Sağlık Sektörü Stratejileri HIV/AIDS Viral Hepatit Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar 65

66 Teşekkürler 66