MEME VE SERVKS KANSER RSK DÜZEYLER VE ERKEN TANI HZMETLER KULLANIMI LKS

Transkript

1 T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNVERSTES SALIK BLMLER ENSTTÜSÜ MEME VE SERVKS KANSER RSK DÜZEYLER VE ERKEN TANI HZMETLER KULLANIMI LKS AYLA AÇIKGÖZ HALK SALII ANABLM DALI YÜKSEK LSANS TEZ ZMR-2010 DEÜ.HSI.MSc

2 T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNVERSTES SALIK BLMLER ENSTTÜSÜ MEME VE SERVKS KANSER RSK DÜZEYLER VE ERKEN TANI HZMETLER KULLANIMI LKS HALK SALII ANABLM DALI YÜKSEK LSANS TEZ AYLA AÇIKGÖZ Dan$%man Ö(retim Üyesi: Prof. Dr. Gül Ergör DEÜ.HSI.MSc

3 Dokuz Eylül Üniversitesi Sa'l(k Bilimleri Enstitüsü Halk Sa'l('( Anabilim Dal$ Halk Sa'l('( Yüksek Lisans program$ ö(rencisi Ayla Aç(kgöz ün Meme ve serviks kanseri risk düzeyleri ve erken tan( hizmetleri kullan(m( ili2kisi konulu Yüksek Lisans tezi tarihinde taraf$m$zdan de(erlendirilerek ba%ar$l$ bulunmu%tur. Prof. Dr. Gül ERGÖR BA?KAN Doç. Dr. P$nar ERBAY ÜYE Prof. Dr. Belgin ÜNAL TORUL ÜYE Doç. Dr. Hülya ELLDOKUZ ÜYE Doç. Dr. Türkan GÜNAY ÜYE Prof. Dr. Reyhan UÇKU YEDEK ÜYE Prof. Dr. Erhan ESEN YEDEK ÜYE 3

4 ÇNDEKLER Sayfa no Tablolar Dizini...?ekiller Dizini Ekler. K$saltmalar. iv v vi vii Te%ekkür. viii ÖZET 1 ABSTRACT GR 3 2. GENEL BLGLER Kanserin tan$m$ Kanserde tarama ve erken tan$ Meme kanseri Meme kanseri epidemiyolojisi Meme kanserinde risk etmenleri Meme kanserinde erken tan$da kullan$lan yöntemler Türkiye de meme kanseri erken tan$ ve tarama Meme kanseri risk modelleri Serviks kanseri Serviks kanseri epidemiyolojisi Serviks kanseri etyolojisi ve risk etmenleri Serviks kanserinde erken tan$ ve tarama AMAÇ YÖNTEM

5 4.1. Ara%t$rman$n tipi Ara%t$rman$n yeri Ara%t$rman$n evreni Ara%t$rma grubunun seçimi Ara%t$rma grubu Veri toplama Ara%t$rman$n ba($ml$ ve ba($ms$z de(i%kenleri Verilerin istatistiksel de(erlendirilmesi Bütçe Ara%t$rman$n zaman düzene(i BULGULAR Kad$nlar$n sosyodemografik özellikleri Kad$nlar$n baz$ sa(l$k özellikleri Kad$nlar$n meme kanseri konusunda bilgi ve davran$%lar$ Kad$nlar$n sosyodemografik ve sa(l$(a ili%kin özelliklerinin mamografi kullan$m$ ile ili%kisi Kad$nlar$n serviks kanseri konusunda bilgi ve davran$%lar$ Kad$nlar$n adet durumu ve sosyodemografik özelliklerinin Pap smear yapt$rma ile ili%kisi (Model 1: Tüm ya% gruplar$nda Pap smear yapt$rma) Kad$nlar$n âdet durumu ve sosyodemografik özelliklerinin ulusal serviks kanseri tarama standard$na göre Pap smear yapt$rmaya etkisi (Model 2: Ulusal serviks kanseri tarama standard$na göre Pap smear yapt$rma) TARTIMA Meme kanseri Serviks kanseri Çal$%man$n güçlü yanlar$ 79 5

6 6.4. Çal$%man$n k$s$tl$l$klar$ SONUÇ VE ÖNERLER Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR EKLER. 93 6

7 TABLOLAR DZN Tablo ad( Sayfa no Tablo 1. Meme kanserinde risk etmenleri.. 7 Tablo 2. Ya%a özel meme kanseri geli%me olas$l$($... 8 Tablo 3. Meme kanseri risk düzeyi belirleme modelleri Tablo 4. Kad$nlar$n sosyodemografik özellikleri.. 39 Tablo 5. Kad$nlar$n BK ve süre(en hastal$k durumu Tablo 6. Kad$nlar$n meme kanseri erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi.. 41 Tablo 7. Kad$nlar$n meme kanseri erken tan$ ve tarama yöntemlerini kullanma durumu 42 Tablo 8. Kad$nlar$n mamografi yapt$rma zaman$ ve ko%ullar$.. 42 Tablo 9. Kad$nlar$n mamografi yapt$rmama nedenleri.. 43 Tablo 10. Kad$nlar$n üreme sa(l$($ özellikleri.. 44 Tablo 11. Kad$nlar$n adet düzeni-hormonal özellikleri ve ailesel meme kanseri öyküsü 45 Tablo 12. Kad$nlar$n bireysel meme kanseri risk alg$s$ ve risk hesaplama modellerine göre risk düzeyleri.. 46 Tablo 13. Kad$nlar$n sosyodemografik özelliklerine göre ulusal meme kanseri tarama standard$na uyumu. 47 Tablo 14. Kad$nlar$n bireysel özelliklerine göre ulusal meme kanseri tarama standard$na uyumu. 48 Tablo 15. Kad$nlar$n erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi ve davran$%lar$na göre ulusal meme kanseri tarama standard$na uyumu Tablo 16. Kad$nlar$n meme kanserine yakalanma riski alg$s$ ve risk hesaplama modelleri sonuçlar$na göre ulusal tarama standartlar$na uyumu Tablo 17. Meme kanseri risk hesaplama modellerinde risk düzeyinin ya% gruplar$na göre da($l$m$.. 52 Tablo 18. K$rk ya% üstündeki kad$nlar$n sosyodemografik ve bireysel özelliklerinin mamografi yapt$rmama üzerine etkisi Tablo 19. Serviks kanseri risk etmenleri da($l$m$. 55 7

8 Tablo 20. Pap smear testi yapt$rma özellikleri ve serviks kanseri risk düzeyleri 56 Tablo 21. Kad$nlar$n Pap smear testi yapt$rmama nedenleri. 57 Tablo 22. Kad$nlar$n sosyodemografik özelliklerine göre ulusal serviks kanseri tarama standard$na uyumu. 58 Tablo 23. Kad$nlar$n sa(l$(a ili%kin özelliklerine göre ulusal serviks kanseri tarama standard$na uyumu. 59 Tablo 24. Pap smear yapt$rma ko%ullar$ ve hesaplanan tahmini serviks kanseri risk düzeyine göre ulusal serviks kanseri tarama standard$na uyumu.. 60 Tablo 25. Pap smear yapt$rma al$%kanl$($n$n ya% gruplar$na göre da($l$m$.. 60 Tablo 26. Kad$nlar$n ya% gruplar$na göre serviks kanseri risk düzeyi Tablo 27. Kad$nlar$n adet durumu ve sosyodemografik özelliklerinin Pap smear yapt$rmaya etkisi (Model 1: Tüm ya% gruplar$nda Pap smear yapt$rma) Tablo 28. Kad$nlar$n sosyodemografik ve bireysel özelliklerinin ulusal serviks kanseri tarama standard$na göre Pap smear yapt$rmaya etkisi (Model 2: Ulusal serviks kanseri tarama standard$na göre Pap smear yapt$rma) EKLLER DZN ekil ad( Sayfa no?ekil 1. Serviks kanseri bireysel risk hesaplamas$ sonucunun renk skalas$nda bir örnekle gösterimi... 31?ekil 2. Ara%t$rman$n ak$% %emas$

9 EKLER Sayfa no EK 1. Anket Formu. 93 EK 2. Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün önerdi(i meme kanseri tarama standard$na uyumu de(erlendiren tablolar Tablo 1. Kad$nlar$n sosyo-demografik özelliklerine göre Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün önerdi(i meme kanseri tarama standard$na uyumu Tablo 2. Kad$nlar$n bireysel özelliklerine göre Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün önerdi(i meme kanseri tarama standard$na uyumu Tablo 3. Kad$nlar$n erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi ve davran$%lar$na göre Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün önerdi(i meme kanseri tarama standard$na uyumu. 103 Tablo 4. Kad$nlar$n meme kanserine yakalanma riski alg$s$ ve risk hesaplama modelleri sonuçlar$na göre Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün önerdi(i meme kanseri tarama standartlar$na uyumu Tablo 5. Kad$nlar$n meme kanseri risk hesaplama modellerinde bireysel meme kanseri risk düzeyi ortalamas$n$n ya% gruplar$na göre da($l$m$ Tablo 6. Ülkemizde yap$lan çal$%malarda mamografi çektirme oranlar$ 106 9

10 KISALTMALAR ABD: Amerika Birle%ik Devletleri ACS: American Cancer Society - Amerikan Kanser Derne(i AIDS: Edinsel Ba($%$kl$k Yetmezli(i Sendromu BK: Beden kütle indeksi DSÖ: Dünya Sa(l$k Örgütü DEÜH: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi HPV: Human Papilloma Virus - nsan Papilloma Virüsü HIV: nsan Ba($%$kl$k Yetmezli(i Virüsü HRT: Hormon Replasman Tedavisi IARC: International Agency For Research on Cancer - Uluslararas$ Kanser Ara%t$rma Ajans$ KETEM: Kanser Erken Te%his ve Tarama Merkezleri KDEM: Kanser zlem ve Denetim Merkezi KKMM: Kendi Kendine Meme Muayenesi KMM: Klinik Meme Muayenesi MR: Manyetik Rezonans MM: Mamografi NCI: National Cancer Institute - Ulusal Kanser Enstitüsü USG: Ultrasonografi 10

11 TEEKKÜR Öncelikle bu tez çal$%mas$n$n ortaya ç$kmas$na katk$ sa(lad$klar$, hiç çekinmeden evlerinin kap$lar$n$ bana açarak özel ya%amlar$na ait bilgileri benimle payla%t$klar$ ve bilime katk$lar$ndan dolay$ kat$l$mc$ kad$nlara te%ekkür ederim. Yüksek lisans e(itimim ve tez çal$%mam boyunca deste(i için, de(erli katk$ ve önerileri için tez dan$%man$m Prof. Dr. Gül Ergör e çok te%ekkür ederim. Yüksek lisans e(itiminin yaln$zca bilgi birikimi de(il, yeni bir bak$%, kavray$%, bilim dünyas$n$n kap$lar$ndan içeri dalma f$rsat$ oldu(una inan$yorum. Bu f$rsat$ bana özveriyle sunan, emeklerini ve desteklerini esirgemeyen de(erli hocalar$m Prof. Dr. Gazanfer Aksako(lu, Prof. Dr. Reyhan Uçku, Prof. Dr. Belgin Ünal To(rul, Prof. Dr. Semih?emin, Doç. Dr. Alparslan Ergör, Doç. Dr. Türkan Günay, Doç. Dr. Bülent K$l$ç, Doç. Dr. Yücel Demiral, Yard. Doç. Dr. Rüksan Çehreli, Ö(r. Gör. Dr. Ahmet Soysal ve Ö(r. Gör. Dr. Ahmet Can Bilgin e te%ekkür ederim. Gerek çal$%kanl$klar$n$, gerekse bilimsel ba%ar$lar$n$ örnek ald$($m Halk Sa(l$($ Anabilim Dal$ Ara%t$rma Görevlileri; Hakan Baydur, Gül Gerçeklio(lu ve Hatice?im%ek e yard$m ve destekleri için te%ekkür ederim. Balçova Belediyesi E(itim Mahallesi Semtevi çal$%anlar$na tez çal$%mam$n veri toplama a%amas$nda adres bulma ve ileti%im sa(lamadaki destekleri için te%ekkür ederim. Yüksek lisans e(itimim ve tez çal$%mam boyunca her türlü deste(i ve yard$mlar$n$ esirgemeyen DEÜ Onkoloji Enstitüsünden Prof. Dr. Nur Olgun, Prof. Dr. Münir K$nay, Doç. Dr. M.Ali Özcan, Doç. Dr. Hülya Ellidokuz ve Enstitü Sekreteri?enay Aç$kal$n a te%ekkür ederim. 11

12 ÖZET Meme ve Serviks Kanseri Risk Düzeyleri ve Erken Tan( Hizmetleri Kullan(m( li2kisi Ayla Aç(kgöz Dokuz Eylül Üniversitesi, Sa'l(k Bilimleri Enstitüsü Halk Sa'l('( Yüksek Lisans( Erken tan$ meme ve serviks kanserinin prognozunda önemli bir role sahiptir. Bu çal$%man$n amac$ risk belirleme modelleri kullanarak ya% grubu kad$nlar$n meme ve serviks kanseri risk durumlar$n$ ve bu kad$nlar$n mamografi ve Pap smear testi yapt$rma s$kl$($n$ ara%t$rmakt$r. Kesitsel tipteki bu ara%t$rman$n örne(i zmir li Balçova lçesi nde oturan ya% grubu 227 kad$ndan olu%maktad$r. Ara%t$rman$n verileri bir anketle toplanm$%t$r. Meme kanseri risk düzeyini belirlemede Gail Modeli ve Cuzick-Tyrer Modeli, serviks kanseri risk düzeyini belirlemede Harvard Halk Sa(l$($ Fakültesi nin geli%tirdi(i bir model kullan$lm$%t$r. Kad$nlar$n %52.7 si en az bir kez mamografi yapt$rm$%t$r. 40 ya% üstü kad$nlarda son iki y$lda mamografi yapt$rma oran$ %41.3 tür. Gail Modeline göre kad$nlar$n %15.8 inin be% y$ll$k meme kanseri riski yüksek, Cuzick-Tyrer modeline göre %21.7 sinin 10 y$ll$k meme kanseri riski yüksektir. Lojistik regresyon analizinde ya% grubunda olanlar, e(itim düzeyi dü%ük olanlar ve menopoza girmemi% olanlarda mamografi yapt$rmama anlaml$ olarak artm$% bulunmu%tur. Kad$nlar$n %52.0 $ en az bir kez Pap smear testi yapt$rm$%t$r. Kad$nlar$n %70.0 $n$n serviks kanseri risk düzeyi ortan$n alt$nda, %22.1 i orta düzeyde, %7.9 u ortan$n üstündedir. Serviks kanseri risk düzeyi artt$kça Pap smear testi yapt$rma azalm$% bulunmu%tur. Lojistik regresyon analizinde ya%$nda olanlarda ve e(itim düzeyi dü%ük olanlarda Pap smear testi yapt$rmama anlaml$ olarak artm$% bulunmu%tur. Meme ve serviks kanseri tarama oranlar$ Türk kad$nlar$nda dü%üktür. Dü%ük e(itim düzeyi kanser tarama yöntemlerinden dü%ük oranda yararlanman$n en güçlü belirleyicisidir. Kad$nlar meme ve serviks kanseri tarama yöntemleri ve erken tan$ hakk$nda e(itilmelidir. Tarama hizmetleri yayg$nla%t$r$lmal$d$r. Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, serviks kanseri, kanser risk modelleri, mamografi, Pap smear testi. 12

13 ABSTRACT Risk Assessment for Breast and Cervical Cancer and the Use of Screening Services Ayla Aç(kgöz Dokuz Eylül University, Health Science Institute, Public Health Master of Science Early diagnosis has a major role in the prognosis of breast and cervical cancer. The aim of this study was to assess the risk status of women years of age using risk assessment models and the prevalence of mammography and Pap smear. The sample of this cross sectional study consisted of 227 women in years of age who reside in Balçova district of Izmir. A questionnaire was used to collect data. Gail model and Cuzick-Tyrer model was used to assess the risk for breast cancer and model developed by Harvard School of Public Health was used for the assessment of cervical cancer risk. In this study, 52.7% of women had mammography at least once. 41.3% of the women over the age of 40 had mammography exams in the last two years. The five year risk for breast cancer was high in 15.8% of women according to Gail model and ten year risk was high in 21.7% according to Cuzick-Tyrer model. Being in age, having low education and not being in menopause were risk factors for not having mammography according to logistic regression analysis. 52.0% of women had Pap smear at least once. The risk level in 70.0% of the women was lower than average, 22.1% was average and 7.9% was higher than average risk. As the risk of cervical cancer increased, getting Pap smear decreased. Being in age, having less education were risk factors for not having Pap smear according to logistic regression analysis. Breast and cervical cancer screening rates are lower in Turkish women. Having less education is the strongest predictor of low utilization rates for cancer screening. Women must be educated about breast and cervical cancer screening methods and early diagnosis. Keywords: Breast cancer, cervical cancer, cancer risk models, mammography, Pap smear test. 13

14 1.GR: Dünyada ve ülkemizde kad$nlarda en s$k görülen ve en fazla ölüme neden olan kanser türü meme kanseridir. Serviks kanseri dünyada kad$nlarda en s$k görülen ikinci, meme ve akci(er kanserinden sonra en fazla ölüme neden olan üçüncü kanser türüdür. Ülkemizde ise serviks kanseri kad$nlarda hem görülme s$kl$($ hem de en fazla ölüm nedenleri aç$s$ndan sekizinci s$rada yer almaktad$r (1). Meme ve serviks kanserinde prognozu belirleyen en önemli etken erken dönemde tan$ konulmas$d$r. Mamografi ile yap$lan taramalarda erken tan$ konulmas$ sonucu mortalitede %30 a varan azalmalar bildirilmi%tir (2). Amerika, Finlandiya, sveç, Danimarka, Norveç te sitolojik taraman$n (Pap smear testi) ba%lamas$yla serviks kanseri belirgin olarak azalm$%t$r (3, 4). Meme kanserinde mortaliteyi azaltan en önemli tarama yöntemi mamografidir (5). Bununla birlikte mamografi deneyimli eleman gerektiren pahal$ bir yöntemdir. Bu nedenle ülkemizde yayg$n bir %ekilde uygulanamamaktad$r. Amerikan Kanser Derne(i 40 ya%$ndan büyük kad$nlarda meme kanseri tarama yöntemi olarak mamografiyi önermektedir (3). Ülkemizde Sa(l$k Bakanl$($ Kanserle Sava% Dairesi Ba%kanl$($ taraf$ndan ya% grubundaki kad$nlara tarama mamografisi önerilmektedir (6). zmir Kanser zlem ve Denetim Merkezi (KDEM) verilerine göre zmir de ya%a özel meme kanseri insidans$ 40 ya%$nda yüzbinde 75, 50 ya%$nda yüzbinde 100, 60 ya%$nda yüzbinde 120, 70 ya%$nda yüzbinde 140 olarak verilmektedir (7). Serviks kanseri tarama yöntemi olarak Pap smear testi Avrupa da birçok ülkede yirmili ya%larda ba%lamaktad$r. spanya n$n birçok bölgesinde ilk olarak 25 ya%$nda test uygulanmakla birlikte baz$ bölgelerde 35 ya%$nda ilk test yap$lmaktad$r. Testin 35 ya%$nda ilk kez yap$ld$($ bu bölgelerde e(er ki%inin riski yüksekse daha önceki ya%larda da test yap$lmaktad$r (8). Ülkemizde Pap smear testi ba%lang$ç ya%$ 35 tir (9). Ülkemizde mamografi (10-18) ve Pap smear (19, 20) testinin yap$lma s$kl$($n$ ve bu testlerin yap$lmas$n$ etkileyen etmenleri ara%t$ran çe%itli çal$%malar yap$lm$%t$r. Ancak bu çal$%malardan baz$lar$ sa(l$k kurulu%lar$na ba%vuran ki%ilerde (15,16,19,20), baz$ çal$%malar ise belirli gruplarda (hem%ireler, sa(l$k çal$%anlar$, ö(renciler, i%çiler) (12,13,14,17) yap$lm$% oldu(undan baz$ k$s$tl$l$klar bulunmaktad$r. Bu nedenle bu çal$%malar$n sonuçlar$ tüm topluma genellenemez. 14

15 Bireysel meme kanseri riskini saptamakta kullan$lan çe%itli matematiksel modeller vard$r (21). Ülkemizde mamografi yayg$n bir tarama yöntemi olarak kullan$lamad$($ndan bu matematiksel modeller kullan$larak meme kanseri riski yüksek olan kad$nlarda öncelikli olarak uygulanmas$ yararl$ olabilir. Bu çal$%man$n amac$ ya% grubu kad$nlar$n meme ve serviks kanseri risk düzeylerini modeller kullanarak belirlemek, bu kad$nlar$n mamografi ve Pap smear testi yapt$rma s$kl$($ ile risk durumu ili%kisini ara%t$rmakt$r. 15

16 2. GENEL BLGLER 2.1. Kanserin Tan(m( Kanser hücrelerin genetik bilgisindeki de(i%melerin bir sonucu olarak ortaya ç$kan kontrolsüz hücre ço(almas$yla karekterize bir hastal$k grubudur. Yüzden fazla kanser türü vard$r. Normalde hücre bölünmesi, farkl$la%mas$ ve ölümü oldukça iyi düzenlenmektedir. Tüm kanserler büyüme ve kopyalama süreçleri bozulan tek bir hücreden ba%lar. Kanserlerin %5-10 u kanserle ili%kili genlerin kal$t$m$na ba(l$ olarak ortaya ç$kar. Geriye kalan %90-95 i ise zamanla hücrelerin genetik materyalindeki de(i%iklikler ve hasarlar$n birikimiyle ili%kilidir. Bu hasar$n nedenleri hem hücresel hem de çevresel kaynakl$d$r. Her kanser türü farkl$ özelliklere sahip olmakla birlikte, de(i%meyen tek özellik hücre ço(almas$ ve ölümünün kontrol edilememesidir (22) Kanserde Tarama ve Erken Tan( Koruyucu sa(l$k hizmetlerinin sunumunda hastal$klar$ ve sa(l$k sorunlar$n$ erken yakalaman$n önemi oldukça büyüktür. Erken yakalama Belli bir hastal$($, hastal$k sürecinin ba%lang$c$nda, hastal$($n belirti ve bulgular$ henüz ortaya ç$kmadan önce saptamak amac$yla sa(l$kl$ toplumun bütününü ya da risk alt$nda oldu(u kabul edilen bölümünü hedef alarak yürütülen her türlü sa(l$k hizmeti faaliyeti olarak tan$mlanmaktad$r (23). Bu tan$m erken tan$ ve tarama kavramlar$n$ da içermektedir. i. Erken tan$: Hem toplumu hem de tüm sa(l$k çal$%anlar$n$ bilgilendirerek henüz hastal$k belirti ve bulgular$ ortaya ç$kmadan bireylerin sa(l$k kurulu%lar$na ba%vurmalar$n$ sa(lamakt$r (23). ii. Tarama: Sa(l$kl$ görünen, risk alt$ndaki ki%ilerde uygun yöntemler kullan$larak hastal$($n erken dönemde saptanmas$d$r (23). Halk sa(l$($ uygulamalar$ içinde tarama; Toplum Tabanl$ Tarama olarak alg$lanmal$ ve hedef gruptaki bireyler taraf$ndan kabul edilebilir, güvenli ve kolay uygulanabilir bir test olmal$d$r (24). Bir toplumda kanserden ölümlerin azalt$labilmesi için kanserin erken evrede yakalanabilmesi gereklidir. Kanserin erken evrede yakaland$($ toplumlarda, kanser mortalitesi daha dü%üktür. Ülkemiz gibi geli%mekte olan ülkelerde kanser s$kl$($ giderek artmaktad$r. Bu art$% kanser tarama programlar$na ba%lanmas$ gereklili(ini ortaya koymaktad$r. 16

17 Dünya Sa(l$k Örgütü (DSÖ) meme ve serviks tarama programlar$n$n mortalite ve morbiditeyi dü%ürmede etkin oldu(unu belirtmi%tir (25). Kanserden korunma yöntemleri a) Birincil korunma: Kanserin geli%mesini önleyecek, risk etmenlerine yönelik her türlü önlemin al$nmas$d$r. b) kincil korunma: Etkin erken tan$ ve tarama yöntemleri (örne(in: mamografi, servikal smear) ile kanserin erken dönemde saptanarak iyile%mesini sa(lamakt$r. c) Üçüncül korunma: Kanser belirti ve bulgular$ ile ba%vuran bireylerin uygun tedavisini yapmak ve tedavinin yan etkilerine kar%$ hastay$ korumakt$r (23,26) Meme Kanseri Meme Kanseri Epidemiyolojisi Dünyada her y$l 7.4 milyon ki%i kanser nedeniyle ölmektedir. Meme kanserinden ölenlerin say$s$ ise 519,000 dir (27). Meme kanseri kad$nlarda en s$k görülen ve en fazla ölüme neden olan kanser türüdür. Meme kanseri 40 ya% alt$ kad$nlarda daha seyrektir, ancak ya% ilerledikçe görülme s$kl$($ artmaktad$r. Amerika da ya% kad$nlarda meme kanseri insidans h$z$ yüzbinde 30.8 iken ya% grubunda 60.6, ya% grubunda yüzbinde dir (5). Uluslararas$ Kanser Ara%t$rma Ajans$ (International Agency For Research on Cancer, IARC) na göre tüm dünyada tahmini ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 37.4, ya%a standardize mortalite h$z$ ise yüzbinde 13.2 oldu(u bilinmektedir. Meme kanseri görülme s$kl$($ ülkeler aras$ farkl$l$klar göstermekte, geli%mi% ülkelerde geli%mekte olan ülkelere göre daha fazla görülmektedir. Ülkemizde IARC a göre tahmini ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 22.0, ya%a standardize mortalite h$z$ ise yüzbinde 9.7 dir (1). KDEM verilerine göre, meme kanseri ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 34.8 dir (7). zmir de ya%a özel meme kanseri insidans$; 35 ya%$nda yüzbinde 40, 40 ya%$nda yüzbinde 75, 50 ya%$nda yüzbinde 100, 60 ya%$nda yüzbinde 120, 70 ya%$nda yüzbinde 140 olarak verilmektedir (7). Meme kanserli hastalarda be% y$ll$k sa(kal$m oranlar$ geli%mi% ülkelerde %73 iken, geli%mekte olan ülkelerde %53 olarak bildirilmektedir. Meme kanseri fatalitesi geli%mi% ülkelerde %30 ( ölüm / olgu), az geli%mi% ülkelerde ise %43 tür (

18 ölüm / olgu). Ülkeler aras$ndaki bu önemli farkl$l$klar, geli%mi% ülkelerde tarama mamografisi sayesinde erken tan$ ve daha iyi tedavi olanaklar$ ile aç$klanabilir (28) Meme Kanserinde Risk Etmenleri Meme kanseri etyolojisinde genetik etmenler önem ta%$r. Meme kanseri geli%iminde dört gen bozuklu(unun etkili oldu(u gösterilmi%tir. Bunlar: BRCA 1, BRCA 2, p53 ve erkeklerde görülen meme kanserinde rolü olan androjen reseptör genidir (29). Radyasyona maruz kalmak, çevresel ve hormonal faktörler ve beslenme al$%kanl$($ etyolojide rol oynayan di(er etmenlerdir (5, 26). Çe%itli etmenlerin meme kanseri geli%me riskini art$rd$($ Tablo 1 de gösterilmi%tir. Tablo 1. Meme kanserinde risk etmenleri (5) Risk Etmenleri Tahmini Göreli Risk leri ya% > 4 Aile öyküsü ki ya da daha fazla birinci derece akrabada meme kanseri >5 öyküsü (anne, k$zkarde%) Birinci derece akrabalardan birinde meme kanseri öyküsü >2 (anne, k$zkarde%) 50 ya%$n alt$nda birinci derece akrabada yumurtal$k kanseri >2 öyküsü Bireysel öykü Meme kanseri 3-4 BRCA1 ya da BRCA2 gen mutasyonu >4 Meme biyopsisinde atipik hiperplazi saptanmas$ 4-5 Meme biyopsisinde lobüler karsinoma in-situ ya da duktal 8-10 karsinoma in-situ saptanmas$ Üreme sistemine ili%kin öykü lk âdetin erken ya%ta (< 12) görülmesi 2 leri ya%ta (> 55) menopoza girilmesi lk do(umun 30 ya%$ndan sonra yap$lmas$ ya da hiç do(um 2 yap$lmamas$ Hormon Replasman Tedavisi (HRT) olarak kombine östrojen-progesteron kullan$m$?u an ya da yak$n zamanda oral kontraseptif kullan$m$ 1.5 Ya%am tarz$ Eri%kinlik döneminde kilo alma Sedanter ya%am Alkol tüketimi

19 Ya2 ve cins: Meme kanseri geli%iminde kad$n olmak temel risk etmeni olarak bilinmektedir. Kansere yakalanma riski ya%la beraber artar. Meme kanseri olan sekiz kad$ndan biri 45 ya%$n alt$nda iken meme kanserli kad$nlar$n üçte ikisi 55 ya%$n üstündedir (30, 31). Tablo 2 de ya%a özel meme kanseri geli%me olas$l$($ görülmektedir. Tablo 2. Ya2a özel meme kanseri geli2me olas(l('(, ABD-NCI (32) Ya2 Meme kanseri geli2me olas(l('( % Oran / / / /27 Aile öyküsü: Aile öyküsünün bulunmas$ meme kanseri için bir risk etmenidir. ki ya da daha fazla birinci derece akrabas$ meme kanseri olan kad$n$n riski yakla%$k olarak be% kat fazlad$r. Birinci derece akrabalar$nda 50 ya%$n alt$nda yumurtal$k kanseri görülmesi riski iki kat$na ç$kar$r. Meme kanserli hastalar$n %5-10 unda risk otozomal dominant kal$t$l$r. Bu kal$tsal türde kanserler s$kl$kla yumurtal$k kanseriyle birlikte görülür. BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonu ta%$yan bir kad$n$n ya%am boyunca meme kanserine yakalanma olas$l$($ %50-80 aras$ndad$r (5, 29, 30, 31). Üreme sistemine ili2kin risk faktörleri: lk gebeli(in ileri ya%ta olmas$, hiç do(um yapmama, ilk adetin erken ya%ta (<12 ya%) ba%lamas$, menopozun geç ya%ta ba%lamas$ meme kanseri riskini art$r$r. 55 ya%$nda menopoza giren bir kad$n 45 ya%ta menopoza giren bir kad$na göre iki kat daha fazla meme kanseri riskine sahiptir. lk çocu(unu 30 ya%$ndan sonra do(uran kad$nlar, ilk çocu(unu 20 ya%$ndan önce do(uran kad$nlara göre iki kat daha fazla riske sahiptir. Hiç çocuk do(urmama postmenopozal meme kanseri riskini art$r$r ( 5, 26, 29, 30). Önceki meme sa'l('( öyküsü: Bir kad$nda meme kanseri öyküsü bulunmas$ di(er memede ba%ka bir primer (birincil) kanser riskini üç-dört kat art$r$r. Meme kanseri öyküsüne ek olarak, hiperplazi, karma%$k özellikleri olan fibroadenom, sklerozan adenozis ve soliter papillom gibi özelliklere sahip meme biyopsisi öyküsünün olmas$ riski kat art$r$r. Atipik hiperplazi (duktal ya da lobüler) öyküsü riski 4-5 kat art$r$r. Fibrokistik hastal$k öyküsü risk art$%$na 19

20 neden olmaz. Karsinoma in-situ öyküsü tedavi edilmemi% kad$nlarda riski 8-10 kat art$r$r (5, 30). Ya2am tarz( ve çevresel risk etmenleri: Kolon ve prostat kanserlerinde oldu(u gibi, tah$llar, sebze ve meyvelerden zengin; doymu% ya(lar, enerji ve alkol aç$s$ndan dü%ük bir diyetin meme kanserine kar%$ koruyucu oldu(u dü%ünülmektedir. Perimenopozal ve postmenopozal dönemde kilo al$nan bat$ tarz$ diyet (hayvansal ya(lar ve rafine karbonhidratlardan sa(lanan yüksek kalori), sedanter (hareketsiz) ya%am tarz$ meme kanseri ile ili%kilidir. Bat$l$ ya%am tarz$ (bat$ tarz$ beslenme ve egzersiz yapmama), %i%manl$k, özellikle bel bölgesinde ya(lanma ve süre(en hiperinsülinemiye neden olur. Her iki durumda da insüline direnç geli%imi tip II %eker hastal$($ ve kalp-damar hastal$klar$ riskini art$r$r. nsülin ve insülin benzeri büyüme faktörlerinin mitojenik özellikleriyle kar%$ kar%$ya kalman$n artmas$ nedeniyle bat$l$ ya%am tarz$ ile meme kanseri riski art$%$ aras$nda bir ba(lant$ oldu(u ileri sürülmektedir (5, 29-31). Hormon kullan(lmas(: Yak$n zamanlarda ve uzun süreli hormon yerine koyma tedavisi özellikle hem östrojen hem de progesteron içeren kombine ilaçlar meme kanseri riskinde art$%a neden olur. Uzun süreli kombine hormon ilac$ kullan$lmas$n$n daha geç evrede tan$ konulmas$na ve prognozun kötü olmas$na neden oldu(u dü%ünülmektedir. Kad$n Sa(l$($ Giri%im Çal$%mas$ n$n (Women Health Initiative Trial) yaln$zca östrojen verilerek gerçekle%tirilen kolu güvenlik nedeniyle kesilmi%tir. 6.8 y$ll$k izlem sonucu östrojenin plaseboya göre kalp hastal$($ riskini azaltmad$($ gösterilmi%tir. nme riskinde art$%, kalça k$r$($ riskinde azalma saptanm$%t$r. Yaln$z östrojen kullan$m$n$n meme kanseri riskini art$rmad$($ ileri sürülmü%tür. Buna kar%$n yaln$z östrojen endometriyum kanseri riskini art$r$r (5, 30). Uzun süre oral kontraseptif kullan$m$ meme kanseri riskinde küçük bir art$%a neden olmaktad$r. Yap$lan çal$%malardan elde edilen kan$tlar oral kontraseptif kullan$m$n$n meme kanseri riskini %25 oran$nda art$rd$($n$ göstermektedir. Oral kontraseptif kullan$m$n$n kesilmesiyle risk giderek azalmaktad$r, on y$l sonra kullanmayan kad$nlarla ayn$ düzeye gelmektedir (5, 30, 31). Di'er risk etmenleri: Sigara içme (hem aktif, hem de pasif), diyetteki karsinojenler, böcek öldürücülerle temas, radyasyon, çevresel ve eksojen östrojenler gibi çok say$da çevresel 20

21 etkenin meme kanseri riskiyle ba(lant$s$ ara%t$r$lmaktad$r. Bu etmenlerin meme kanseri riskini art$rd$($n$ gösteren kesin kan$tlar henüz bulunmamaktad$r (5, 30). Özellikle postmenopozal dönemde radyolojik olarak yo(un memeye sahip olan kad$nlarda meme kanseri görülme riski artm$%t$r. Radyolojik olarak yo(un bölgelerde epitelyum proliferasyonu yüksek derecededir. Bu durum meme kanseri için uygun bir ortam olu%turur. Radyolojik olarak yo(un memelere sahip kad$nlar ço(unlukla eksojen ya da endojen östrojenlerle daha fazla kar%$la%m$%lard$r (5). Riski azaltan etmenler: Asya kökenli olmak, 18 ya%$ndan önce do(um yapmak, erken menopoz, emzirme (12 ay emzirme riski %4.3 azalt$r), 37 ya%$ndan önce yumurtal$klar$n ameliyatla al$nmas$ (cerrahi kastrasyon) meme kanseri riskini azalt$r (30, 33) Meme Kanserinde Erken Tan(da Kullan(lan Yöntemler Meme kanserinde erken tan$ hastal$k bulgular$ ortaya ç$kmadan hastal$($n erken dönemde saptanmas$n$ sa(lar. Tarama yöntemleri yard$m$yla direk olarak bireylere hemen kanser tan$s$ konmaz, elde edilen bulgular de(erlendirilerek normal d$%$ durumlarda kliniklere yönlendirilerek daha ileri tan$ yöntemleri ile kesin tan$s$ konur. Meme kanserinde erken tan$n$n getirileri meme kanserinden ölümleri azaltmak, tedavi %ans$n$ art$rmak, sa(kal$m süresini uzatmakt$r (23). a)kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM): Kendi kendine meme muayenesi her kad$n$n yapabilece(i kolay, zarars$z, hiçbir maliyeti olmayan bir meme kanseri erken tan$ yöntemidir. Yirmi ya%$ndan sonra her kad$n kendi kendine meme muayenesini düzenli olarak yapma al$%kanl$($ edindi(inde memedeki de(i%iklikler kolayca fark edilebilmektedir. Bu de(i%iklikler; meme derisinde, meme görünümünde ve koltukalt$nda belirgin %i%lik, a(r$, meme derisinde içe do(ru çekilme alanlar$, renk de(i%iklikleri, k$zar$kl$k, yüzeyel damarlarda önceden var olmayan bir belirginle%me hali, ciltte portakal kabu(u görünümü, ödem, meme ba%$n$n içe do(ru çekilmesi, tümüyle içe gömülmesi, meme ba%$nda %ekil ve renk de(i%iklikleri, büyüklük ve simetri yönünden daha önce var olmayan de(i%iklikler olarak tan$mlanm$%t$r. Kendi kendine meme muayenesi âdet gören kad$nlarda âdetinin 21

22 ba%lang$c$ndan sonra 7. ve 10. günler aras$nda, âdet görmeyen kad$nlarda ise ay$n ilk günü ya da unutmayaca($ bir günde, ayda bir kere düzenli olarak yap$lmas$ önerilmektedir (34). b)klinik Meme Muayenesi (KMM): Koltukalt$ ve tüm meme dokular$n$n hekim taraf$ndan elle muayene edilmesi ve meme kanseri bulgular$n$n de(erlendirilmesidir. Meme kanserinin erken tan$s$nda mamografi taramas$ ile birlikte yap$lmas$ önerilmektedir (35). KKMM ve KMM de amaç memede ele gelebilen en küçük kitleyi yakalamakt$r. Uygulay$c$ hekim çok iyi bir e(itim alm$% olsa bile KMM nin kanser mortalitesini azaltmada etkisi olmad$($ belirtilmi%tir. Ancak metastaz yapmam$% kanserlerde tedavi olumlu sonuçlar verebildi(inden özellikle 40 ya%$n alt$ndaki tarama yöntemlerinin uygulanmad$($ kad$nlarda KKMM ve KMM önerilmeye devam edilmektedir (5). c)mamografi (MM): 1960 l$ y$llardan bu yana memenin görüntülenmesi amac$yla kullan$lmaktad$r. Memede var olan ku%kulu alanlar ya da mikrokalsifikasyonlar 1.5 kat büyütülerek tan$ konabilmektedir. Mamografiyle memedeki kitle ve mikrokalsifikasyonlar saptanabilmekte, klinik olarak %85 oran$nda kanser tan$s$ konabilmektedir. Mamografi erken evrede meme kanseri tan$s$ konulmas$nda en etkili toplum tabanl$ tarama yöntemidir. KMM ile saptanabilen bir kitle, mamografi yöntemiyle bir iki y$l daha önce saptanabilmektedir. Mamografinin kullan$lmas$yla birlikte Amerika da ya%lar$ aras$ndaki kad$nlarda meme kanserinden ölümler %30, ya%lar$ aras$ndaki kad$nlarda ise %17 azalm$%t$r (5). d) Ultrasonografi (USG): Özellikle 40 ya%$ndan genç kad$nlarda solid-kistik kitle tan$s$nda kullan$lmaktad$r. Menopoza girmemi% olan, HRT kullananlarda meme yo(unlu(u artm$% oldu(undan kitlenin büyüklü(ü ve s$n$rlar$n$ belirlemede mamografi ile birlikte kullan$labilmektedir (33). e) Manyetik Rezonans (MR): Mamografiden daha duyarl$ ve özgül oldu(u kabul elden bir yöntemdir. Yüksek riski olanlarda ve çok yo(un memesi olan genç kad$nlarda, meme kanseri olanlarda tedavinin de(erlendirilmesinde kullan$lmaktad$r (33). 22

23 Türkiye de Meme Kanseri Erken Tan( ve Tarama Türkiye de kanser erken tan$ ve tarama çal$%malar$ Sa(l$k Bakanl$($ Kanserle Sava% Dairesi Ba%kanl$($ na ba(l$ olarak sürdürülmektedir. 14 Aral$k 2000 tarihinde say$l$ Kanser Erken Te%his ve Tarama Merkezleri Yönetmeli(i ç$kar$lm$% ve bu do(rultuda Kanser Erken Te%his ve Tarama Merkezleri (KETEM) kurulmaya ba%lanm$%t$r. Kanser Erken Te%his ve Tarama Merkezleri Yönetmeli(i nin amac$: Sa(l$k Bakanl$($ na ba(l$ Devlet Hastanelerine entegre olarak veya Milli Savunma Bakanl$($ na ba(l$ kurulu%lar haricindeki di(er kamu kurum ve kurulu%lar$ ile özel hukuk tüzel ki%iliklerince kurulmu% bulunan ve kurulacak Kanser Erken Te%his ve Tarama Merkezlerinin aç$l$%, kurulu% ve çal$%ma esaslar$n$n belirlenmesi ve kurulu oldu(u il s$n$rlar$ içinde erken tan$s$ konulabilen kanser vakalar$n$n belirlenmesi, kanser türlerinin kontrol alt$na al$nmas$, hizmet içi e(itim ve halk e(itimi yoluyla halk$n kanser konusunda bilgilendirilmesi, bilinçlendirilmesi ve kanserin morbidite ve mortalitesinin azalt$lmas$ sa(lanarak hizmet kalitesinin ve verimlili(inin artt$r$lmas$na ili%kin usul ve esaslar$ düzenlemektir. (36) Sa(l$k Bakanl$($ n$n 2008 y$l sonu verilerine göre 81 ilde toplam 84 KETEM kurulmu%, devlet hastaneleri bünyelerinde faaliyetlerine devam etmektedirler. Bu merkezlerde doktor, hem%ire, ebe, röntgen teknisyeni ve t$bbi teknologlar görevlendirilmi% olup, mamografi, klinik meme muayenesi, Pap smear testi ve halk e(itimi çal$%malar$ yap$lmaktad$r (37). Sa(l$k Bakanl$($ Kanserle Sava% Dairesi Ba%kanl$($ taraf$ndan ülkemizde topluma yönelik meme kanseri taramas$ çal$%malar$ s$ras$nda uyulmas$ gereken kural ve standartlar$ belirlemek amac$yla Temmuz 2004 te Kad$nlarda Meme Kanseri Taramalar$ çin Ulusal Standartlar yay$nlanm$%t$r (6). Meme Kanseri Taramalar( çin Ulusal Standartlar Hedef nüfus, co(rafi olarak s$n$rlar$ belirlenmi% bir toplumda ya%ayan ya% grubu kad$nlar olmal$d$r. Tarama aral$($ iki y$l olmal$d$r. Taramaya kat$lanlara her iki meme için, birisi medyolateral oblik, di(eri ise kranyokaudal olmak üzere iki%er poz mamografi filmi çekilmelidir. Mamografi filmleri iki radyoloji uzman$ taraf$ndan ve birbirlerinden ba($ms$z olarak de(erlendirilmeli, her iki uzman$n önerileri de dikkate al$nmal$d$r. 23

24 As$l tarama yöntemi memenin mamografi ile incelenmesi olmakla birlikte, taramaya kat$lan her kad$n hekim taraf$ndan da muayene edilmelidir. Taraman$n etkili olmas$, yani meme kanseri mortalitesinin yüzde otuz dü%ürülmesi %eklindeki amaca ula%$labilmesi için, hedef nüfusun yüzde yetmi%ten fazlas$n$n taramaya kat$lm$% olas$ gerekti(i (38) göz önüne al$narak, tarama çal$%mas$n$n planlama, kay$t, istatistik ve de(erlendirme yönlerine gerekli özen gösterilmesi zorunludur. Tüm dünyada meme kanserinin erken tan$s$nda alt$n standart mamografidir. Mamografinin hangi ya%larda ne kadar s$kl$kla uygulanaca($ konusunda farkl$ görü%ler vard$r. Ülkemizde, Birle%ik Krall$k, Hollanda ve srail de 50 ya%$ndan sonra mamografi çekilmesi tarama standard$ olarak belirlenmesine kar%$n; ABD, Avustralya ve sveç te mamografi çekilme ba%lang$c$ olarak 40 ya% belirlenmi%tir (2). Kaynaklar$ zengin bir ülke olan ABD de birçok kurulu% 40 ya%$ndan ba%layarak mamografi çekilmesi gerekti(ini bildirmektedir. Örne(in Amerikan Kanser Derne(i (American Cancer Society, ACS) (39), Ulusal Kanser Enstitüsü (National Cancer Institute, NCI) (40), Amerikan Radyoloji Derne(i (American College of Radiology, ACR) (41), Amerikan Do(um ve Kad$n Hastal$klar$ Derne(i (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) (42), Amerikan Meme Hastal$klar$ Derne(i (American Society of Breast Disease ASBD) (43), Birle%ik Devletler Koruyucu Hizmetler Ekibi (The U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) (44), Ulusal Meme ve Serviks Kanseri Erken Tan$ Program$ (National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program NBCCEDP) (45) mamografinin 40 ya%$nda ba%lamas$n$ ve NCI ve USPSTF d$%$ndaki yukar$daki kurulu%lar mamografi çektirme s$kl$($n$n y$lda bir olmas$n$, NCI ve USPSTF ise mamografi taramas$n$n 1-2 y$lda bir kez yap$lmas$n$ önermektedir. Ek olarak, NCI yüksek meme kanseri riskine sahip olan 40 ya%$ndan küçük kad$nlar$n hekimin önerisine göre mamografi çektirmesi gerekti(ini bildirmektedir (46) Meme Kanseri Risk Modelleri Kad$nlarda meme kanseri riski düzeyini belirlemek; meme kanserini önlemek aç$s$ndan oldukça önemlidir. Meme kanseri yatk$nl$($ belirlenen kad$nlarda gerekli önlemler (ya%am biçimi de(i%iklikleri, beslenme vb.), etkili tarama yöntemlerinin kullan$lmas$, erken tan$n$n konulmas$ ya%am kurtar$c$ olabilir. Meme kanseri risk düzeyini belirlemeye yarayan de(i%ik 24

25 modeller bulunmaktad$r (21, 47). Meme kanseri risk düzeyini etkileyen etmenlerin göreli riski (RR) ve bu risk etmenlerinin hangi modellerde ara%t$r$ld$($ Tablo 3 te gösterilmektedir (21). Tablo 3. Meme kanseri risk düzeyi belirleme modelleri (21) Risk RR Gail Modeli Cuzick-Tyrer Modeli Ki2isel Bilgiler Ya% (20-70) Beden Kütle ndeksi (BK) Alkol kullan$m$ Hormonal Faktörler lk adet ya%$ lk do(um ya%$ Menopoz ya%$ HRT Oral Kontraseptif Emzirme Plazma östrojen Meme hastal('( öyküsü Meme biyopsisi Atipik duktal hiperplazi Lobüler karsinoma in-situ Meme yo(unlu(u Aile Öyküsü Birinci derece yak$n$ kinci derece yak$n$ Üçüncü derece yak$n$ Meme kanseri tan$ konma ya%$ Bilateral meme kanseri Over kanseri Erkekte meme kanseri Program Var (NCI) Var (kullan$m serbest) Toplumda meme kanseri risk etmenlerine kar%$ fark$ndal$($n art$r$lmas$nda ve erken tan$ ve tarama yöntemlerine uyum aç$s$ndan meme kanseri risklerini belirlemek önemlidir. ABD de meme kanseri prevansiyonu için kimlerin uygun oldu(unu saptamak amac$yla yayg$n olarak Gail modeli kullan$lmaktad$r (48,49). Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü taraf$ndan kullan$lmakta olan Gail modeli 1989 y$l$nda Gail ve arkada%lar$ taraf$ndan kad$nlarda meme kanseri geli%me riskini belirlemek amac$yla geli%tirilmi%tir. Alkol kullan$m$, 25

26 uzun süre HRT kullan$m$, fazla kilo ve uzun boylu olmak meme kanseri riskini artt$rd$($ çal$%malardan elde edilmi%, ancak say$sal olarak yeterince veri elde edilemedi(inden Gail modeline al$nmam$%t$r. Gail modeli analizinde, Amerikan toplumunda meme kanseri riski için ana belirleyiciler olan birinci derece aile öyküsü, ilk do(umun ileri ya%ta olmas$, ilk adetin erken ya%ta olmas$ gibi etmenleri içeren t$bbi öykü de(i%kenleri kullan$lm$%t$r (49). Gail modelinin geli%tirilmesinde Breast Cancer Detection Demonstration Project çal$%mas$n$n sonuçlar$ kullan$lm$%t$r. ABD de y$llar$ aras$nda 28 mamografi tarama merkezinde toplam 284,780 kad$n bu ara%t$rmada incelenmi%tir. Bu çal$%mada risk oran$ ve lojistik regresyon analizi kullan$larak Gail modeline al$nacak de(i%kenler belirlenmi%tir (48-52). Bu model bireysel risk etmenlerini kullanarak kad$n$n be% y$ll$k ve ya%am boyu riskini hesaplamaktad$r. Modelde aile öyküsünden çok bireysel risk etmenlerine göre hesaplama yap$lmaktad$r. Gail modelinde ikinci derece ailesel meme kanseri öyküsü ve genetik özellikler gibi bireysel farkl$l$klar dikkate al$nmadan risk belirlendi(inden bu gibi öyküsü olanlarda risk düzeyi dü%ük hesaplanabilmektedir. Aile öyküsü olmayanlar için uygun bir modeldir. Bu model hangi bireylerde kemoprevansiyonun uygulanmas$ gerekti(ini belirlemek için kullan$lmakta ve be% y$ll$k riski %1.67 ya da daha yüksek olanlardan klinik durumu uygun olanlar$n profilaktik olarak tamoksifen kullanmas$ önerilmektedir (5). Gail modeline göre meme kanseri risk düzeyini belirlemek için uzun y$llar ABD de yap$lm$% epidemiyolojik çal$%malar$n sonuçlar$ de(erlendirilmi% ve 60 ya%$ndaki beyaz kad$nlarda ortalama be% y$ll$k meme kanseri riski %1.67 olarak belirlenmi%tir. Randomize plasebo kontrollü The Breast Cancer Prevention Trial ad$ndaki alt$ y$ll$k izlem çal$%mas$nda Gail modeline göre be% y$ll$k meme kanseri riski %1.67 nin üstünde olanlar hangi ya%ta olursa olsun yüksek riskli olarak de(erlendirilmi%tir (50, 52, 53). Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü nün internet sayfas$nda bireysel meme kanseri riskini hesaplamak için herkesin kullan$m$na uygun olarak Gail modelinin program$ sunulmaktad$r (5). Bu program sürekli yenilenmekte olup, son y$llarda kullan$lan program$n Gail modelinin üçüncü sürümü oldu(u belirtilmektedir (50,52) y$l$nda Cuzick ve Tyrer taraf$ndan daha önceki meme kanseri risk hesaplama modelleri incelenmi%, bu modellerin baz$lar$n$n bireysel t$bbi öykü ve aile öyküsü, baz$lar$n$n ise genetik mutasyonlar$n varl$($ üzerinden kurguland$($ saptanm$%t$r. Bu nedenle bireysel t$bbi öykü ve aile öyküsü geni%letilerek meme kanseri riskini belirlemek için program olu%turulmu%tur. BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonlar$n$n varl$($ meme kanseri riskini art$rd$($ndan bu özellik de programa eklenmi%tir (54). Cuzick-Tyrer modeli olu%turulurken 26

27 di(er modellerde olmayan risk etmenleri BK, menopoz ya%$, HRT kullan$m süresi, insitu karsinom varl$($, ikinci-üçüncü derece yak$n$nda meme ve yumurtal$k kanseri varl$($ ve tan$ ya%$, erkek akrabada meme kanseri varl$($ de(erlendirilmeye al$nm$%t$r (21). Bu nedenle model meme kanseri tahmininde en hassas ve sürekli yenilemesi yap$lan en iyi model olarak kabul edilmektedir (21, 47, 54-56) Serviks Kanseri Serviks Kanseri Epidemiyolojisi Tüm dünyada kad$nlarda görülen kanser olgular$ndan %10 unu serviks kanseri olu%turmaktad$r ve kad$nlarda görülen kanserler ars$nda üçüncü s$rada gelmektedir. Dünyada 1990 y$l$nda serviks kanseri olgu say$s$ 470,000 dir. Sahraalt$ Afrika, Orta Amerika, Orta Asya n$n güneyinde kad$nlarda en s$k görülen kanser türüdür. Zimbabve ve Hindistan serviks kanseri aç$s$ndan yüksek insidansa ve mortaliteye sahip ülkelerdir. Do(u ve Orta Avrupa daki baz$ ülkelerde de yüksek düzeyde serviks kanseri insidans$ görülmektedir. Ancak geli%mi% ülkelerde son y$lda tarama programlar$ uygulanmaya ba%lanmas$yla serviks kanseri insidans$ dü%mü%tür. Bu dü%mede do(urganl$($n azalmas$ ve ya%am ko%ullar$n$n iyile%mesi de etken olmu%tur (57). IARC $n tahmini verilerine göre tüm dünyada serviks kanseri olgu say$s$ 493,243, serviks kanserinden ölüm say$s$ ise 273,505 olarak hesaplanm$%t$r. Tüm dünyada tahmini ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 16.2, ya%a standardize mortalite h$z$ ise yüzbinde 9.0 d$r (1). Serviks kanseri görülme s$kl$($ ülkeler aras$ farkl$l$klar göstermekte, bu farkl$l$k ülkelerin geli%mi%lik düzeylerine, kad$nlar$n $rk ve etnik kökenlerine göre de(i%mektedir. Geli%mi% ülkelerde ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 10.3, az geli%mi% ülkelerde yüzbinde 19.1 dir (1). Amerika da ya%ayan $rklara göre insidans h$z$ beyazlarda yüzbinde 9.2, siyahlarda yüzbinde 12.4, hispaniklerde yüzbinde 16.2 dir (4). IARC $n tahminine göre Türkiye de serviks kanseri en s$k görülen sekizinci, en fazla ölüme neden olan sekizinci kanser türüdür. Ülkemizde tahmini ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 4.5, ya%a standardize mortalite h$z$ ise yüzbinde 2.4 tür (1). KDEM verilerine göre serviks kanseri ya%a standardize insidans h$z$ yüzbinde 5.4 tür (7). zmir de ya%a özel serviks kanseri insidans$ 35 ya%$nda yüzbinde 4, 40 ya%$nda yüzbinde 10, 50 ya%$nda yüzbinde 17, 60 ya%$nda yüzbinde 20, 70 ya%$nda yüzbinde 20 olarak verilmektedir (7). 27

28 Serviks Kanseri Etyolojisi ve Risk Etmenleri Serviks kanserine cinsel yolla bula%an bir virüs olan insan papilloma virüsünün (HPV) neden oldu(u bilinmektedir. HPV su%lar$n$n önemli rol oynad$($ kabul edilmektedir (58, 59). HPV nin 100 den fazla su%unun insanlarda enfeksiyona neden oldu(u bilinmektedir. Bunlardan HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 51, HPV 52, HPV 53 su%lar$n$n serviks kanseri ile ili%kisi oldu(u kan$tlanm$% ve yüksek karsinojenik risk etmeni oldu(u bulunmu%tur. Di(er HPV türlerinden baz$lar$ kad$n ve erkek genital bölgesinde bulunmakla birlikte dü%ük risk etmenleri olarak kabul edilmektedir. Tüm serviks kanserlerinin yakla%$k %70 ine HPV 16, HPV 18 in neden oldu(u bulunmu%tur. Serviks kanserinin geli%mesi için HPV enfeksiyonu gerekmektedir. Pek çok kad$nda HPV enfeksiyonu bulunur, ancak bunlardan baz$lar$ serviks kanserine yakalanmaktad$r. Ba($%$kl$k sistemi güçlü olan kad$nlar HPV ile sava%arak virüsü etkisiz k$lmaktad$r. Baz$ kad$nlarda henüz anla%$lamayan nedenlerle enfeksiyon servikse yerle%erek kansere neden olur (60). HPV enfeksiyonu büyük oranda endemik olmakla birlikte serviks kanseri göreli olarak seyrektir. HPV enfeksiyonu olan kad$nlarda baz$ risk etmenlerinin kanser geli%iminde etkisi oldu(u dü%ünülmektedir. Serviks kanseri risk etmenleri %unlard$r (61-63): HPV öyküsü Erken ya%ta cinsel ili%ki Cinsel e% say$s$n$n çok olmas$ Cinsel e%in birden fazla ki%i ile cinsel ili%kide bulunmas$ Cinsel e%in sünnetli olmamas$ Cinsel yolla bula%an hastal$k öyküsü nsan Ba($%$kl$k Yetmezli(i Virüsü (HIV) / Edinsel Ba($%$kl$k Yetmezli(i Sendromu (AIDS) öyküsü Kötü hijyen ko%ullar$ Çok do(um yapmak Oral kontraseptif kullanmak Sigara içmek Beslenme bozuklu(u Fetüsün dietilstilbestrolden etkilenimi 28

29 Cinsel yolla bula2an hastal(k öyküsü: HIV ba($%$kl$k sisteminin i%levlerini bozarak kad$nlar$n daha kolay HPV enfeksiyonuna yakalanmas$na neden olur. Ba($%$kl$k sistemi ayn$ zamanda kanser hücrelerinin öldürülmesini sa(lad$($ndan AIDS li hastalarda prekanseröz lezyonlar normale göre daha h$zl$ bir %ekilde serviks kanserine dönü%ür. Klamidya, Trikomanas vajinalis, genital herpes enfeksiyonlar$ yüksek riskli HPV tiplerinin kanser yap$c$ etkisini güçlendirebilir. Bu hücresel ba($%$kl$k mekanizmalar$ ve/veya enfeksiyona ba(l$ yang$sal etkilere ba(l$ olarak ortaya ç$kmaktad$r (58, 60, 63). Cinsel davran(2lar: lk cinsel ili%kiye ba%lama ya%$n$n erken olmas$ serviks kanseri geli%me olas$l$($n$ art$r$r. Erken ya%ta serviks hücreleri tam olarak olgunla%mad$($ndan gençlerde HPV enfeksiyonu geli%me olas$l$($ daha fazlad$r. Birden fazla ki%iyle cinsel ili%kiye giren kad$nlarda HPV enfeksiyonuna yakalanma riski artar. Cinsel ili%ki s$ras$nda kondom kullanmak HPV ve di(er cinsel yolla bula%an hastal$k etkenlerinin bula%mas$n$ önledi(inden serviks kanseri riskini azalt$r (60, 61, 63). Do'um say(s(: ki ya da daha fazla do(um yapan kad$nlarda serviks kanseri geli%me riski daha fazlad$r. Gebelikte korunmas$z cinsel ili%kiye girme s$ras$nda HPV enfeksiyonuna yakalanma riski daha fazla artmaktad$r. Hormonal de(i%im nedeniyle HPV enfeksiyonu ve kanser hücresi geli%mesi kolayla%maktad$r. Gebelik s$ras$nda ba($%$kl$k sistemi zay$flad$($ndan HPV enfeksiyonuna yakalanma riski artmaktad$r (60, 62, 63). Oral kontraseptif kullanmak: HPV enfeksiyonu olanlarda uzun süre oral kontraseptif kullan$m$ serviks kanseri riskini art$r$r (4). Oral kontraseptif kullan$m$ b$rak$ld$ktan sonra risk azalmaya ba%lar. Be% y$ldan fazla oral kontraseptif kullan$m$ serviks kanseri geli%me riskini iki kat art$rmaktad$r. Oral kontraseptif kullan$m$ b$rak$ld$ktan on y$l sonra risk normale dönmektedir (60). Sigara: Sigara içen kad$nlar yüksek serviks kanseri riskine sahiptir. Tütün ve türevlerinin içinde bulunan ve bir çok kansere neden olan kimyasal maddeler sigara içen kad$nlar$n servikal müküsünde saptanm$%t$r. Bu kimyasal maddeler serviks hücrelerinde DNA hasar$ meydana getirerek kanser geli%imine zemin olu%turmaktad$r. Sigara içen kad$nlar içmeyenlere göre iki kat daha fazla serviks kanserine yakalanma riskine sahiptir (60, 62, 63). 29

30 Beslenme: Meyve ve sebzelerden fakir beslenme serviks kanseri geli%me riskini art$rmaktad$r.?i%manl$k da serviks kanseri risk etmenleri aras$ndad$r (60, 63). Dü2ük sosyoekonomik durum: Yoksulluk serviks kanseri risk etmenleri aras$nda say$lmaktad$r. Sosyoekonomik düzeyi dü%ük olan kad$nlar sa(l$k sisteminden yeterince yararlanamamaktad$r. Bunun sonucu olarak serviks kanseri tarama testi olan Pap smear testini yapt$rma olas$l$($ dü%mektedir (58, 60, 61). Dietilstilbestrol: y$llar$ aras$nda dü%ü(ü önlemek için kullan$lm$%t$r. Anneleri dietilstilbestrol kullanan kad$nlar$n serviks kanserine yakalanma olas$l$($ daha yüksektir (60, 61) Serviks Kanserinde Erken Tan( ve Tarama Serviks kanserinde erken tan$ Pap smear testi ile konulmaktad$r. Kesin tan$ ise biyopsinin patolojik olarak incelenmesi ile konulmaktad$r (59). Pap smear testi, servikal hücrelerin toplanarak incelenmesi temeline dayanan bir sitolojik tarama testidir (61). Serviks spekulum yard$m$yla görünür hale getirildikten sonra endoserviks ve ektoserviksten örnek al$n$r. Al$nan örnek lam üzerine yay$larak uygun solüsyonda bekletilir. Yaymalar Papanicolaou yöntemi uygulanarak boyan$r. Test ilk defa George Papanicolaou taraf$ndan tan$mland$($ için Pap smear testi olarak adland$r$l$r (64). Pap smear testi ile serviks kanseri taramas$, kanser önlenmesine yönelik maliyet aç$s$ndan etkin olan nadir yöntemlerden birisidir. Serviks kanserinde prekanseröz lezyonlar belirli bir süre sonunda invaziv lezyon haline gelmektedir. Bu nedenle serviks kanserlerinin premalign a%amada yakalanmas$ ve tedavi edilmesi insidans ve mortaliteyi dü%ürecektir. Amerika, Finlandiya, sveç, Danimarka, Norveç te Pap smear testi ile taraman$n ba%lamas$yla serviks kanseri belirgin olarak azalm$%t$r (4, 65). Amerikan Kanser Derne(i nin Pap smear testi taramas$na ait önerileri %unlard$r: Tarama testine 21 ya%$nda ya da ilk cinsel ili%kiden sonra ilk üç y$l içinde ba%lanmal$d$r. Test her y$l yinelenmelidir. Son üç tarama sonucu normal bulunmu%sa 30 ya%$ndan sonra tarama aral$klar$ 2-3 y$lda bire ç$kart$labilir. E(er anne karn$ndayken dietilstilbestrol kullan$lm$%sa ya da HIV enfeksiyonu, organ nakli, kemoterapi tedavisi, uzun süreli kortizon içeren ilaçlar kullan$lmas$ 30

31 nedeniyle ba($%$kl$k sistemi bask$lanm$%sa kontrollere y$ll$k devam edilir. 70 ya% ve üstü kad$nlarda son yap$lan Pap smear testlerinden üç ya da daha fazlas$n$n sonuçlar$ normalse serviks kanseri taramas$ sonland$r$labilir (65). Avrupa da ülkeler aras$nda Pap smear testiyle serviks kanseri tarama programlar$n$n uygulan$%$ aras$nda farkl$l$klar bulunmaktad$r. Lüksemburg da tarama 15 ya%$nda, baz$ ülkelerde (Avusturya, Almanya, ngiltere, zlanda, Portekiz, Slovenya) 20 ya%$nda, ço(u ülkede ya%lar$nda, spanya n$n baz$ bölgelerinde ise 35 ya%$nda ba%lamaktad$r. Testin uygulama s$kl$($ da de(i%mektedir. Baz$ ülkelerde y$lda bir kez test yap$lmas$ önerilirken, di(er ülkelerde tarama s$kl$($ be% y$la kadar ç$kmaktad$r (8). IARC $n önerisine göre tarama program$ 25 ya% ve üstündeki kad$nlar$ kapsamal$d$r. 65 ya%$n üstündekilerde son 10 y$lda yap$lan iki test sonucu negatifse tarama b$rak$lmal$d$r. 50 ya%$n üstündeki kad$nlarda tarama s$kl$($ be% y$lda bir olmal$d$r ya% aras$ndaki kad$nlarda tarama s$kl$($ ülke kaynaklar$ yeterliyse üç y$lda bir olmal$d$r. Y$ll$k tarama hiçbir ya% grubunda önerilmemektedir (8). Türkiye de Serviks Kanseri Erken Tan( ve Tarama Standartlar( Ülkemizin altyap$s$ ve olanaklar$ göz önüne al$nd$($nda serviks kanseri taramas$ için ideal yöntem Pap smear testidir y$l$nda Sa(l$k Bakanl$($ Kanserle Sava% Dairesi Ba%kanl$($ taraf$ndan Türkiye de yürütülecek toplum tabanl$ serviks kanseri taramas$ çal$%malar$ s$ras$nda uyulmas$ gereken kural ve standartlar belirlenmi%tir (9). Serviks Kanseri Taramas( Ulusal Standartlar( Pap smear tarama testi 35 ya%$nda ba%lamal$ 5 y$ll$k aral$klarla tekrarlanmal$ Son iki testi negatif olan 65 ya%$ndaki kad$nlarda tarama kesilmelidir. HIV infeksiyonu tan$s$ alan ve/veya immünsüpressif tedavi alan olgularda ilk y$l iki kez, sonuçlar negatif ise test y$lda bir kez yap$lmal$d$r (9). 31

32 3. AMAÇ Risk belirleme modelleri kullanarak ya% grubu kad$nlar$n meme ve serviks kanseri risk durumlar$n$ ve bu kad$nlar$n mamografi ve Pap smear testi yapt$rma s$kl$($n$ ara%t$rmakt$r. 32

33 4.YÖNTEM 4.1. Ara2t(rman(n Tipi Kesitsel tipte bir ara%t$rmad$r. 4.2.Ara2t(rman(n Yeri zmir li Balçova lçesi E(itim Mahallesi dir Ara2t(rman(n Evreni E(itim Mahallesi nde oturan ya% grubu kad$nlar$n toplam nüfusu muhtarl$k kay$tlar$ndan elde edilmi%tir. Toplam 2904 kad$n ara%t$rma evrenini olu%turmaktad$r Ara2t(rma Grubunun Seçimi Ülkemizde daha önce yap$lm$% ara%t$rmalardan yararlanarak mamografi çektirme prevalans$ %20 olarak al$nm$%t$r. Epi-info Statcalc program$ kullan$larak sapma %5, %95 güven düzeyi ile en az al$nmas$ gereken örnek büyüklü(ü 227 kad$n olarak hesaplanm$%t$r. Göç, ara%t$rmay$ kabul etmeme, ölüm gibi nedenlerle ula%$lamayanlar$n yerine %10 yedek (23 kad$n) al$nm$%t$r. 250 kad$ndan olu%an örnek listesi olu%turulmu%tur. Ara%t$rma grubunu olu%turan kad$nlar$n adresleri E(itim Mahallesi muhtarl$k kay$tlar$ndan al$nm$%t$r. E(itim Mahallesinde oturan tüm kad$nlar$n ad$, anne ad$, baba ad$, do(um tarihi ve adresi bu kay$tlarda mevcuttur. Kay$tlar exell bilgisayar program$nda liste halinde elde edilmi%tir. Bu listeden kad$nlar$n do(um tarihleri ya%a çevrilmi%tir. Örnek seçiminde basit rasgele örnekleme yöntemi kullan$lm$%t$r ya% grubu kad$nlar bu listeden bilgisayar yard$m$ ile 13 ki%i atlanarak seçilmi%tir Ara2t(rma Grubu zmir li Balçova lçesi E(itim Mahallesi nde oturan ya% grubu 227 kad$ndan olu%maktad$r Veri Toplama Kad$nlar$n meme ve serviks kanseri risk düzeylerini belirlemek, mamografi ve Pap smear testi yapt$rmas$n$ etkileyen etmenleri ara%t$rmak amac$yla; sosyodemografik özellikler, 33

34 mamografi ve Pap smear testi yapt$rma durumunu belirleyen sorular, meme ve serviks kanseri risk düzeyini belirleme sorular$n$ içeren 50 sorudan olu%an bir anket haz$rlanm$%t$r. Anketin ön denemesini yapmak amac$yla E(itim Mahallesi ne sosyokültürel ve ekonomik olarak benzer bölge olan zmir li Konak lçesi ne ba(l$ Gültepe Huzur Mahallesi nde oturan ya% grubu 20 kad$n ile görü%me yap$lm$%t$r. Bu gruptaki kad$nlar anketteki sorular$ anlamakta zorluk çekmemi% ve ileti%imde sorun ya%anmam$%t$r. Dokuz Eylül Üniversitesi T(p Fakültesi Klinik ve Laboratuvar Ara2t(rmalar( Etik Kurulundan 434/2008 protokol numaral( yaz(l( izin al(nd(ktan sonra ara2t(rma verisi toplanmaya ba2lanm(2t(r. Ara%t$rmac$ taraf$ndan haz$rlanm$% olan anket yoluyla veri toplanm$%t$r. Ara%t$rma grubundaki tüm kad$nlar ile yüz yüze görü%me yöntemi ile sözel gönüllü onamlar$ al$nd$ktan sonra ara%t$rmac$ taraf$ndan anketler doldurulmu%tur. Anketler doldurulurken kad$nlarla ba% ba%a ayr$ bir odada yaln$z görü%me yap$lm$%t$r. Sorular anla%$lmad$($nda aç$klama yap$larak bilgi al$nm$%t$r. Görü%me s$ras$nda do(urganl$k, menopoz, HRT ve cinsel yolla bula%an hastal$k vb. bilgilerini do(ru alabilmek için aç$klay$c$ ve hat$rlat$c$ sorularla kat$l$mc$n$n hat$rlamas$na yard$mc$ olunmu%tur. Anket görü%mesi sonunda ilgi duyanlara, hem görü%ülen kad$na hem de o an evde bulunan kad$n yak$nlar$na meme ve serviks kanseri riski, belirtileri, erken tan$ ve tarama yöntemleri ve bu yöntemleri nas$l ve nerede yapt$rabilecekleri, ya%am biçimi de(i%ikli(i ile önlenebilece(i yönünde bilgiler verilmi%tir. KETEM in aç$k ad$, adresi, telefonu, mamografi ve Pap smear testi yap$ld$($na dair bilgileri içeren küçük el bro%ürü da($t$lm$%t$r. Ara%t$rma grubunu olu%turan kad$nlar$n adresleri E(itim Mahallesi muhtarl$k kay$tlar$ndan al$nm$% ve bu adreslere görü%meye gidilmi%tir. Ara%t$rman$n veri toplama plan$ haz$rlan$rken E(itim Mahallesi semtevinden mahallenin krokisi al$nm$% ve adres bulmada bu krokiden yararlan$lm$%t$r. Gidilen adreslerde eldeki listede var olan isim bulunamad$($ durumda (ölüm ve göç nedeniyle) o an o adreste oturan ve ara%t$rman$n ya% grubuna uyan kad$n ile görü%me yap$lm$%t$r. Evde bulunamayan kad$nlar$n evdeki herhangi bir yak$n$ndan ya da kom%usundan çal$%$p çal$%mad$($, hangi saatlerde evde bulunabilece(i bilgisi, sak$ncas$ yoksa telefonu al$nm$%t$r. Al$nan bilgiler $%$($nda çal$%ma saatleri d$%$nda ve hafta sonu evde bulunabilece(i saatlerde tekrar bu adreslere gidilmi%tir. Ev han$m$ olan ve ikinci ziyarette görü%ülemeyen kad$nlara bir hafta sonra ayn$ saatte gelinece(ine dair not b$rak$lm$%t$r. Çal$%an kad$nlarla görü%me için evdeki yak$n$ ya da kom%usundan i% yeri ve adresi varsa 34

35 telefonu al$nm$%, telefonu olanlarla randevu al$narak, telefonu olmayanlarla do(rudan i% adreslerine gidilerek ayr$ bir odada görü%me sa(lanm$%t$r. lk ziyarette 141 kad$n ile görü%me yap$labilmi%tir. 77 kad$nla iki ya da daha fazla ziyaret edilerek, 9 kad$nla ise i% yerinde görü%me yap$lm$% olup toplam 227 kad$nla görü%ülerek anket doldurulmu%tur. Ula%$lamayan 17 kad$n$n yerine yedek listeden al$nm$%t$r. Bu kad$nlara ula%$lamamas$n$n nedenleri a%a($da belirtilmi%tir: 8 kad$n$n göç etmesi ve yerine gelen kad$nlar$n ya% grubunun uymamas$ (<35 ya da >69) 2 kad$n$n ölmü% olmas$ ve yerine gelen kad$nlar$n ya% grubunun uymamas$ (<35 ya da >69) 2 kad$n$n görü%meyi kabul etmemesi 2 kad$n$n evi tadilat-in%aat halinde oldu(undan geçici bir süre ba%ka yerde oturmas$ 3 kad$n$n evlerinin y$k$lm$% olmas$ (yol geçmesi nedeniyle) Bu ara%t$rmada meme kanseri risk düzeyini belirlemek için Gail modeli (66) ve Cuzick- Tyrer modeli (67) programlar$ kullan$lm$%t$r. Serviks kanseri risk düzeyini belirlemek için Harvard Halk Sa(l$($ Fakültesinin elektronik sayfas$ndaki serviks kanseri risk düzeyi belirleme program$ kullan$lm$%t$r (68). Yukar$daki modellerde sorulan sorular ankete eklenmi%tir Ara2t(rman(n Ba'(ml( ve Ba'(ms(z De'i2kenleri Ba'(ml( de'i2kenler Son iki y$lda mamografi yapt$rma (ulusal meme kanseri tarama standard$na göre) Son be% y$lda Pap smear testi yapt$rma (ulusal serviks kanseri tarama standard$na göre) Ba'(ms(z de'i2kenler Sosyo-demografik özellikler - E(itim - Medeni durum -Ya% 35

36 - Çal$%ma durumu - Sosyal güvence durumu - Ailenin ayl$k geliri Sala ilikin özellikler - Boy - A($rl$k - Süre(en hastal$k varl$($ - Süre(en hastal$k türü - Ailesel meme kanseri öyküsü - Ailesel yumurtal$k kanseri öyküsü - Meme kanserine yakalanma riski bilgisi - Cuzick-Tyrer modeline göre meme kanseri risk düzeyi - Gail modeline göre meme kanseri risk düzeyi - Serviks kanseri risk düzeyi Meme kanseri erken tan ve tarama yöntemleri bilgi düzeyi ve tarama yaptrma durumu - Erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi - Erken tan$ ve tarama yöntemlerinden hangilerini bildi(i - Erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisini nereden ald$($ - KKMM yapma durumu - Erken tan$ ve tarama yöntemlerinden hangilerini yapt$rd$($ - En son mamografi yapt$rma zaman$ - En son mamografiyi yapt$rma yeri - En son mamografi yapt$rmada ücret durumu - Mamografi sonucu - Mamografi yapt$rmama nedeni Üreme sal bilgileri - lk âdet ya%$ - lk çocu(u do(urma ya%$ - Toplam do(um say$s$ - Toplam dü%ük say$s$ - Emzirme süresi 36

37 - Do(um kontrol hap$ kullanma durumu - Menopoz durumu - HRT kullan$m durumu - Üreme organ$ ile ilgili ameliyat durumu Serviks kanseri riski ve bilgi düzeyi - Sigara içme durumu - Sigaraya ba%lama ya%$ - Günde içilen sigara say$s$ - Alkol kullanma durumu - lk cinsel ili%kiye ba%lama ya%$ - Cinsel e% say$s$ - Kondom kullanma durumu - Cinsel yolla bula%an hastal$k geçirme durumu Pap smear testi yaptrma durumu - Pap smear testi yapt$rma durumu - Pap smear testi yapt$rma s$kl$($ - En son Pap smear testi yapt$rma zaman$ - En son Pap smear testi yapt$rma yeri - En son Pap smear testi yapt$rmada ücret durumu - En son Pap smear testi sonucu - Pap smear testi yapt$rmama nedeni Ba'(ml( de'i2kenlere ili2kin tan(mlamalar 1- Mamografi yapt(rma: Türkiye tarama standard$na uyum için; ya% grubu kad$nlar$n son iki y$l içinde mamografi çektirenler standarda uyan, daha uzun süre aral$kta çektiren ya da hiç mamografi çektirmeyenler uymayan olarak gruplanm$%t$r. 2-Pap smear testi yapt(rma: Türkiye tarama standard$na uyum aç$s$ndan ya% grubu kad$nlardan son be% y$l içinde bir kez ya da daha s$k aral$kta Pap smear testi yapt$ranlar serviks kanseri tarama standard$na uyan, daha uzun süre aral$kta Pap smear testi yapt$ran ya da hiç yapt$rmayanlar uymayan olarak gruplanm$%t$r. 37

38 Ba'(ms(z de'i2kenlere ili2kin tan(mlamalar Sosyo-demografik özellikler: Kad(n(n ya2(: Aç$k olarak do(um y$l$ sorgulanm$%t$r. Daha sonra ya%a çevrilmi%tir. Bulgularda 35-39, 40-49, 50-59, ya% grubu olarak grupland$r$lm$%t$r. Kad(n(n e'itim durumu: Mezun olunan okula göre belirlenmi%tir. Okur-yazar de(il, okuryazar, ilkokul, ortaokul, lise, yüksekokul ve üstü olarak grupland$r$lm$%t$r. Kad(n(n medeni durumu: Kad$n$n belirtti(ine göre evli, bekâr, bo%anm$%, e%i ölmü% olarak grupland$r$lm$%t$r. Çözümlemelerde evli olanlar evli, bekâr, bo%anm$%, e%i ölmü% olanlar evli olmayan olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Kad(n(n çal(2ma durumu: Kad$n$n belirtti(ine göre çal$%m$yor, emekli, memur, i%çi, serbest meslek olarak grupland$r$lm$%t$r. Çözümlemelerde; memur, i%çi, serbest meslek çal$%anlar$n$ çal$%an, çal$%mayan ve emeklileri emekli-çal$%mayan olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Kad(n(n sosyal güvence durumu: Kad$n$n belirtti(ine göre yok, Emekli Sand$($, Sosyal Sigorta, ye%il kart, özel sigorta, Ba(-Kur olarak grupland$r$lm$%t$r. Çözümlemelerde; Emekli Sand$($, Sosyal Sigorta, ye%il kart, özel sigorta, Ba(-Kur a ba(l$ olanlara sosyal güvencesi var, sosyal güvencesinin olmayanlar ise sosyal güvencesi yok olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Ailenin ayl(k geliri: Kad$nlar$n Ailenizin toplam ayl$k geliri ne kadar? sorusuna verdi(i yan$tlara göre; 500 TL den az, TL aras$, TL aras$, TL aras$, 2001 TL den fazla olarak grupland$r$lm$%, veri toplarken tüm ailedeki çal$%anlar$n maa%$, kira getirisi gibi di(er ekonomik girdileri de kapsayacak %ekilde hesaplamas$ gerekti(i belirtilmi% ve kad$nlar$n sözel ifadelerine göre doldurulmu%tur. Çözümlemelerde 1000 TL ve alt$nda, 1001 TL ve üstünde olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Sa'l('a ili2kin özellikler Kad(n(n boyu ve a'(rl('(: Kad$nlar$n boyu ve a($rl$($ sözel ifadelerine göre toplanm$%t$r. BK hesaplamas$ için a($rl$k boyun karesine (kg/m²) bölünmü%tür. Dünya Sa(l$k Örgütü nün (DSÖ) s$n$fland$r$lmas$ (60) kullan$lm$%t$r. DSÖ ye göre nin alt$ zay$f normal 38

39 hafif %i%man ve üstü %i%man olarak tan$mlanmaktad$r. Kad$nlar$n boyu ve a($rl$($ çözümlemelerde kullan$lmam$%t$r. Cuzick-Tyrer modeline göre meme kanseri risk düzeyini belirlemede kullan$lm$%t$r. Süre'en hastal(k varl('(: Kad$nlar$n Kalp, %eker, kanser gibi hekim taraf$ndan tan$s$ konmu% herhangi bir hastal$($n$z var m$? sorusuna verdi(i yan$tlara göre herhangi bir süre(en hastal$($ oldu(unu belirtenler var, hastal$($ olmayanlar yok olarak grupland$r$lm$%t$r. Evet diyenlerin hangi hastal$($/hastal$klar$ oldu(u aç$k olarak kaydedilmi%tir. Ailesel meme kanseri öyküsü: Ailenizden herhangi birinde (anne, baba, anneanne, babaanne, teyze, hala, k$z çocu(u, k$z karde%, kuzen, ye(en) meme kanseri var m$? sorulmu%, var, yok olarak veri toplanm$%t$r. E(er yan$t var ise Tan$ konuldu(unda kaç ya%$ndayd$? sorusu sorulmu%, yak$n$n$n ya%$n$ hat$rlatmak amac$yla Tan$ konulduktan sonra kaç y$l ya%ad$? Öleli kaç y$l oldu? gibi hat$rlat$c$ sorular yöneltilmi%tir. Al$nan yan$tlar yak$nl$k derecesi ve tan$ konuldu(undaki ya%$na göre kaydedilmi%tir. Çözümlemelerde ailede meme kanseri öyküsü olanlar var, ailede meme kanseri öyküsü olmayanlar yok olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Ailede meme kanseri olanlar$n yak$nl$k derecesi ve ya%$ Cuzick-Tyrer Modeline göre meme kanseri risk düzeyini belirlemede kullan$lm$%t$r. Ailesel yumurtal(k kanseri öyküsü: Ailenizden herhangi birinde (anne, anneanne, babaanne, teyze, hala, k$z çocu(u, k$z karde%, kuzen, ye(en) yumurtal$k kanseri var m$? sorusu sorulmu%, var, yok olarak veri toplanm$%t$r. E(er yan$t var ise Yak$nl$k derecesi ve tek tarafl$ m$ yoksa iki tarafl$ m$ yumurtal$k kanser olmu%tu, tan$ konuldu(unda kaç ya%$ndayd$? sorular$ yöneltilmi%, yak$n$n$n ya%$n$ hat$rlatmak amac$yla Tan$ konulduktan sonra kaç y$l ya%ad$? Öleli kaç y$l oldu? gibi hat$rlat$c$ sorular yard$m$yla yan$t al$nm$%t$r. Ailede yumurtal$k kanseri olanlar$n yak$nl$k derecesi ve ya%$ Cuzick-Tyrer modeline göre meme kanseri risk düzeyini belirlemede kullan$lm$%t$r. Kad(n(n meme kanserine yakalanma riski alg(s(: Kad$nlara Sizce meme kanserine yakalanma riskiniz yüksek mi? sorusu yöneltilmi%tir. Verilen yan$tlara göre hay$r diyenler dü%ük, evet diyenler yüksek, bilmiyorum diyenler bilmeyen olarak grupland$r$lm$%t$r. Gail modeline göre meme kanseri riskinin hesaplanmas(: Bu ara%t$rmada meme kanseri risk düzeyini belirlemek için Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü nün elektronik sayfas$ndan Meme Kanseri Riski Hesaplama Modeli (Breast Cancer Risk Assesment Tool) ba%l$($ alt$nda 39

40 verilen Gail modeli kullan$lm$%t$r (66). Bu model hangi bireylerde kemoprevansiyonun uygulanmas$ gerekti(ini belirlemek için kullan$lmaktad$r. Be% y$ll$k riski %1.67 ya da daha yüksek olanlar$n profilaktik olarak tamoksifen kullanmas$ önerilmektedir (5, 50, 52, 53). Gail meme kanseri risk hesaplama modelinde risk hesaplan$rken a%a($daki bilgiler üzerinden hesaplama yap$lmaktad$r. Herhangi bir meme kanseri, duktal karsinoma in situ, lobüler karsinoma in situ öyküsü Ya% lk âdet ya%$ Kad$n$n ilk çocu(unu do(urdu(undaki ya%$ Birinci derece akrabas$nda (anne, k$zkarde%, k$z çocu(u) meme kanseri öyküsü Kad$n$n meme biyopsisi yapt$r$p yapt$rmad$($ Biyopsi yapt$rma say$s$ Biyopsi sonucunda en az bir kez atipik hiperplazi varl$($ Irk Kad$nlar$n risk bilgileri Gail modelinin meme kanseri risk düzeyi hesaplama program$na girilmi%, programda hesaplama sonucu risk düzeyleri be% y$ll$k ve ya%am boyu (90 ya%$na kadar) riski yüzde (%) olarak verilmektedir (66). Her kad$n$n riski bireysel özelliklerine göre hesaplanarak kay$t edilmi%tir. Gail modelinde ayr$ca ayn$ ya%taki populasyonun hem be% y$ll$k ve hem de ya%am boyu (90 ya%$na kadar) riski yüzde (%) olarak verilmektedir. Çözümlemede Gail modeline göre be% y$ll$k meme kanseri risk düzeyi %1.67 kesim noktas$na göre %1.67 ve alt$nda olanlar, %1.67 nin üstünde olanlar olarak grupland$r$lm$%t$r. Cuzick-Tyrer modeline göre meme kanseri riskinin hesaplanmas(: Cuzick-Tyrer modeli meme kanseri risk düzeyi de(erlendirme program$ kullan$lm$%t$r. Bu model meme kanseri tahmininde en hassas model olarak kabul edilmektedir (47, 55). Cuzick-Tyrer meme kanseri risk hesaplama modelinde kad$nlar$n meme kanseri riski hesaplan$rken a%a($daki bilgiler üzerinden hesaplama yap$lmaktad$r. Ya% lk adet ya%$ Boy A($rl$k 40

41 Do(urganl$k durumu (do(um yapmam$%, do(um yapm$%, bilinmeyen) Kad$n$n ilk çocu(unu do(urdu(undaki ya%$ Hiperplazi, atipik hiperplazi, dü%ük dereceli karsinoma in-situ, yumurtal$k kanseri öyküsü Menopoz durumu Menopoz ya%$ Yak$n akrabada (anne, k$zkarde%, k$z çocu(u, anneanne, babaanne, teyze, hala, ye(en, kuzen) meme ya da yumurtal$k kanseri öyküsü ve tan$ ya%$ Kad$n$n kendisinin, yak$n akrabas$/akrabalar$n$n (anne, baba, k$zkarde%, k$z çocu(u, anneanne, babaanne, teyze, hala) genetik test (BRCA 1, BRCA 2) yapt$rma durumu ve sonucu (test yap$lmam$%, sonuç pozitif, BRCA 1 pozitif, BRCA 2 pozitif) HRT kullanma durumu (kullanmayan, 5 y$l ya da daha uzun süre geçmi%, 5 y$ldan daha k$sa süre geçmi%, hala kullanan) Be% y$ldan fazla kullananlarda HRT türü (östrojen, kombine) HRT b$rakt$ktan sonra geçen süre Irk Cuzick-Tyrer modelinde kad$n$n 10 y$ll$k ve ya%am boyu meme kanseri riski hesaplanarak yüzde (%) olarak verilmektedir (67). Her kad$n$n riski bireysel özelliklerine göre hesaplanarak kay$t edilmi%tir. Cuzick-Tyrer modelinde ayr$ca ayn$ ya%taki populasyonun hem 10 y$ll$k ve hem de ya%am boyu riski yüzde (%) olarak verilmektedir. Cuzick-Tyrer modelinde yer alan HRT kullan$m durumunu saptamak amac$yla kad$nlar$n HRT kullanma durumu sorgulanm$%t$r. Kulland$klar$ ilac$n türü kad$nlar$n belirttiklerine göre kaydedilmi%tir. Birey riskinin populasyon riski ile kar2(la2t(r(lmas( Gail ve Cuzick-Tyrer modellerinin her ikisi için de bireyin riskinin populasyon riskinden yüksek ya da dü%ük oldu(unu anlamak için bireyin riski populasyonun riskine bölünmü%tür. Bireysel riski populasyon riskinden yüksek olanlar yüksek riskli, populasyon riskinden dü%ük ya da e%it olanlar dü%ük riskli olarak gruplanm$%t$r. Serviks kanseri risk düzeyinin saptanmas(: Serviks kanseri risk düzeyini belirlemek için Harvard Halk Sa(l$($ Fakültesi nin elektronik sayfas$ndaki serviks kanseri risk düzeyi 41

42 belirleme program$ kullan$lm$%t$r (68). Bu programda serviks kanseri risk düzeyi a%a($daki bilgilere göre hesaplanmaktad$r. Ya% Herhangi bir kanser hastal$($ (deri melanomu d$%$ndaki deri kanserinden ba%ka) öyküsü Histerektomi öyküsü Sigara içme durumu (evet, hay$r, b$rakt$m) Sigara içenlerde günde sigara say$s$ (^14, 15-25, >25) Ya%am boyu cinsel e% say$s$ (0, 1-2, _3) lk cinsel ili%ki ya%$ (<16, _16) Kondom kullanma Do(um say$s$ (0, 1, 2, _3) Cinsel yolla bula%an hastal$k (HPV, herpes simpleks, gonore, klamidya, HIV) Son üç y$l içinde Pap smear testi yapt$rma Hesaplama sonucuna göre orta, ortan$n üzerinde üç grup, ortan$n alt$nda üç grup olarak renk göstergesi ile birlikte verilmektedir. Göstergede kad$n$n %u anki risk düzeyi ve olas$ en alt düzey gösterilmektedir. Ara%t$rmada %u anki risk düzeyi kaydedilmi%tir. Örnek %ekil a%a($da verilmi%tir. 42

43 K(rm(z(: Ortan$n daha çok üstünde (very much above average) Turuncu: Ortan$n daha üstünde ( much above average) Sar(: Ortan$n üstünde (above average) Ye2il: Orta ( average) Koyu Ye2il: Ortan$n alt$nda (below average) Lacivert: Ortan$n daha alt$nda (much below average) Mavi: Ortan$n daha çok alt$nda (very much below) average) ekil 1. Serviks kanseri bireysel risk hesaplamas( sonucunun renk skalas(nda bir örnekle gösterimi (68) Çözümlemede serviks kanseri riski ortan$n üstünde bulunanlar yüksek, orta düzeyde bulunanlar orta ve ortan$n alt$nda bulunanlar dü%ük olarak grupland$r$lm$%t$r. Meme kanseri erken tan( ve tarama yöntemleri bilgi düzeyi ve yapt(rma durumu Erken tan( ve tarama yöntemleri bilgisi: Kad$nlara Meme kanseri erken tan$ ve tarama yöntemlerini biliyor musunuz? sorusu sorulmu%tur. Al$nan yan$tlar evet, hay$r olarak kaydedilmi%, evet cevab$ verenlere erken tan$ ve tarama yöntemlerinden hangilerini bildi(i sorulmu%tur. Belirtilen cevaba göre KKMM, KM, USG, MM seçenekleri i%aretlenmi%, birden fazlas$n$ bilenlerde tüm bildi(i seçenekler kaydedilmi%tir. Çözümlemelerde erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi olanlar bilen, erken tan$ ve tarama yöntemleri bilgisi olmayanlar bilmeyen olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. Mamografi hakk$nda bilgisi olanlar ayr$ca var ve yok olarak iki grupta toplanarak de(erlendirilmi%tir. KKMM yapma durumu: Kad$n her ay düzenli olarak yap$yorsa evet ayda bir, düzenli olarak de(il de akl$na geldikçe yap$yorsa evet ara s$ra, hiç yapmayanlar hay$r olarak 43