Yapım-Onarım Çalışmaları ve Alınması Gereken Önlemler

Transkript

1 Yapım-Onarım Çalışmaları ve Alınması Gereken Önlemler Uzm. Dr. Derya Öztürk Engin Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 5 Şubat 2015

2 Yapım, yıkım, onarım ve kazı çalışmaları Havalandırma ve su sistemlerine yapılan müdahale Oluşan tozların yarattığı riskler İnşaat çalışmalarının yarattığı riskler nasıl azaltılabilir? Alınması gereken önlemler nelerdir?

3 : Amerikan Mimarlar Akademisi Sağlık Kuruluşlarının Yapılması Kılavuzu

4 Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b): Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; İnşaat çalışmalarından kaynaklanabilecek enfeksiyonlar nasıl önlenebilir? Risk değerlendirmesi, yüksek riskli bölgelerin belirlenmesi İnşaat alanı ile yüksek riskli hastaların bulunduğu bölgelerin arasındaki bağlantının saptanması Kontaminanlar ve lokalizasyonlarının belirlenmesi Hastaların durgun su, rutubetli bölge ve toza maruziyeti azaltmak için pratik önlemlerin alınması

5 İnşaat çalışmalarından kaynaklanabilecek enfeksiyonlar nasıl önlenebilir? Mekanik hava filtrasyonunun gözden geçirilmesi Havalandırma sisteminin tipini ve potansiyel etkisinin belirlenmesi Hava örneklemelerinin gerekliliği, kullanılacak metod ve sıklığını belirlenmesi Bazal değerlendirme için örneklerin alınması İnvaziv fungal hastalıklı olgular için aktif sürveyans Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b): Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

6 İnşaat çalışmalarından kaynaklanabilecek enfeksiyonlar nasıl önlenebilir? Sürveyans ölçümü olarak hedeflenen çevresel örneklerin alınması İleri analiz için şüpheli salgınlardaki fungal izolatların saklanması Sürekli ve düzenli denetimin yapılması Kontrol listelerinin oluşturulması Enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında yüksek riski hastaların eğitimi Antifungaller de dahil olmak üzere antimikrobiyal yönetim programları Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

7 Yapım onarım çalışması öncesinde, sırasında ve sonrasında fungal enfeksiyonları önlemek için etkili infeksiyon kontrol önlemlerini almak önlemli! Georgiadou SP, et al. J Hospital Infect 2014; 86(4) :

8 İnşaat-yıkım ve yenileme ekibinin üyeleri Hastane yönetimi temsilcisi Enfeksiyon kontrol hekimi Hemşirelik hizmetleri temsilcisi Temizlik işleri temsilcisi Çalışan sağlığı görevlisi Mühendislik birimi sorumlusu İnşaat işlerinden sorumlu personel Mikrobiyoloji laboratuarı temsilcisi Nakil, onkoloji veya YBÜ sorumlusu Mimar, mühendis, proje sorumluları ve yüklenici firmalar Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003.

9 Yapım- onarım çalışmasında multidisipliner yaklaşım Proje başlamadan planlama aşamasında yer almak Projenin duyarlı hastalar üzerindeki risklerini belirlemek Personel, ziyaretçi ve hastaların enfeksiyoz etkenlere maruziyetini önlemek İnşaat aktivitelerindeki tüm enfeksiyon kontrol yaklaşımlarını gözden geçirmek Özellikli alanlarda özel enfeksiyon kontrol önlemleri oluşturmak Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003.

10 Teknik standartlar, sözleşme maddeleri ve düzenlemelere uymak Problemleri hızlıca ele almak ve düzeltmek için düzenek oluşturmak Yapısal bakım için plan geliştirmek Acil durumlarda afet hallerinde enerji ve su kaynaklarının kaybı ve kontaminasyonu için acil hareket planları oluşturmak İnşaat çalışanlarını ve personeli enfeksiyon kontrolü ve önemi konusunda eğitmek Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003.

11 Hastane ve inşaat personeli için yazılı ve görsel eğitim materyalleri hazırlamak *El hijyeni * Yapılacak işe özel olarak eğitim *Riskli durumlarda alınması gereken önlemler Proje boyunca inşaat çevresinde ve içinde enfeksiyon kontrollerine uyumu periyodik olarak değerlendirmek

12 Hasta grupları ve risk düzeyleri Grup 1 (düşük risk) Grup 2 (orta risk) Grup 3 (orta-yüksek risk) Grup 4 (yüksek risk) Ofis bölgeleri Hasta olmayan bölgeler Çamaşırhane Kafeterya Beslenme ünitesi Malzeme yönetim birimi Konferans salonu Hasta kayıt yeri MRI Nükleer tıp Ekokardiyografi Laboratuvar * Koridorlar Grup 3-4 dahil olmayan hasta alanları Acil servis Radyoloji Ayılma odası Doğum odası Yenidoğan ünitesi Pediatri (yoğun bakımı hariç) Mikrobiyoloji lab Viroloji lab Eczane Diyaliz ünitesi Endoskopi Bronkoskopi Onkoloji ünitesi Transplantasyon Nutrisyon hazırlama ünitesi Ameliyathane Sterilizasyon ünitesi Kardiyak kateterizasyon İnvaziv girişim odası Anestezi odası Yenidoğan YBÜ Tüm YBÜ Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

13 İnşaat-yıkım ve yenileme işleminin sınıfları A B C D Gözlemsel, noninvaziv işlemler Küçük çaplı, minimal toz oluşturan, kısa süreli işlemler Orta-ciddi düzeyde toz oluşturan herhangi bir çalışma Büyük yıkım, inşaat projeleri Duvar kaplama Elektrik onarımı Minor su tesisatı Duvarların boyanması (zımparalama olmaksızın) Gözlem amaçlı kiremit/çatı veya tavan kalpamasının kaldırılması (her 5 m 2 için bir kiremit) Telefon, bilgisayar kablolarını döşeme Çatının/ tavanın delindiği ancak toz kontrolünün sağlandığı girişimler Yeni duvar örülmesi Duvarda zımparalama Büyük oranda yerde kablo döşenmesi Montaj yapma, inşaatta yıkım işlemleri Yer döşemelerinin, duvar kağıdının kaldırılması Minör kanal işlemleri, tavan üzerinde elektrik ağı oluşturulması Yoğun yıkım işlemleri Tüm tavan sisteminini kaldırılması Yeni inşaat Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA;2012

14 İnşaat çalışması sırasında risk değerlendirmesi İnşaat Aktivitesi Risk Düzeyi Sınıf A Sınıf B Sınıf C Sınıf D Grup 1 Düzey I Düzey II Düzey II Düzey III/IV Grup 2 Düzey I Düzey II Düzey III Düzey IV Grup 3 Düzey I Düzey III Düzey III/IV Düzey IV Grup 4 Düzey III Düzey III/IV Düzey III/IV Düzey IV Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

15 Alınması gereken önlemler Düzey I (Grup 1-3; A sınıfı işlemler) İnşaat sırasında İşlemlerin minimal toz oluşturacak yöntemlerle yapılması Asma tavan ve kiremitlerin en kısa sürede yerine konması İnşaat sonrasında İşlemler biter bitmez çalışma sahasının temizlenmesi Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

16 Düzey II Grup 1-2; B sınıfı Grup 1; C sınıfı İnşaat sırasında alınacak önlemler Havaya karışan tozların dağılımının önlenmesi Çalışılan bölgenin nemlendirilmesi Kullanılmayan kapı/pencerenin bantlanarak kapatılması Çalışılan bölgeninin giriş ve çıkışına toz tutucu paspas yerleştirilmesi Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

17 Düzey II İnşaat sırasında alınacak önlemler Havalandırma girişlerinin kapatılması ve sızdırmaz biçimde bantlanması İnşaat süren bölgenin ısıtma, soğutma ve havalandırma sisteminin kapatılması veya diğer bölgelerden ayrılması Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

18 Düzey II İnşaat sonrasında alınacak önlemler Çıkan moloz ve atıklar delinmez ve toz geçirmez torbalara konarak taşınmalı İşlemler biter bitmez çalışma sahasının ıslak olarak silinmesi veya hepa filtreli süpürge ile süpürülmesi Çalışma alanının yer-yüzey dezenfektanı ile silinmesi Isıtma, soğutma ve havalandırma sistemi eski haline getirilmesi Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

19 Düzey 1 ve 2 önlemlerinin alınması Düzey III Grup 1; D sınıfı Grup 2; C sınıfı Grup 3; B sınıfı Grup 4; A, B,C sınıfı İnşaat sırasında alınacak önlemler Çalışma alanında negatif basınçlı havalandırma ve HEPA filtrasyon sağlanması İşlem başlamadan önce çalışılacak bölgenin toz sızdırmasını önleyecek şekilde plastik bariyerlerle örtülmesi, örtünün sabitlenmesi İnşaat çalışmaları boyunca her 8 saatte 2 kez veya gerektiği kadar ıslak mop veya vakum yapılması Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

20 Düzey III İnşaat sonrasında alınacak önlemler Düzey I ve II de alınması gereken önlemlerin uygulanması İşlem bitip temizlik sağlanmadan önce toz bariyerlerin kaldırılmaması Bariyerler kaldırılırken etrafa toz ve atık yayılmamasına özen gösterilmesi Bariyer materyalleri ıslak temizlenmesi, HEPA ile vakum yapılması Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

21 Düzey IV Grup 1; D sınıfı Grup 2; D sınıfı Grup 3; C, D sınıfı Grup 4;B,C,D sınıfı İnşaat sırasında alınacak önlemler Düzey I,II,III önlemlerinin alınması Tüm delik, boru, kablo giriş yerleri sıkıca bantlanması Çalışma bölgesine girişte bir ön oda yapılması, Ön odanın günlük olarak ıslak temizlenmesi veya HEPA ile vakum yapılması Çalışma bölgesine giren personelin tek kullanımlık ayakkabı ya da galoş giymesi ve çıkarken çıkartılması Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

22 Düzey IV İnşaat sonrasında alınacak önlemler Düzey III deki önlemlerin uygulanması Çalışma alanı günlük olarak temizlenmesi ve atıkların günlük olarak atılması Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

23 Infection Control Risk Assessment Matrix of Precautions for Construction & Renovation Alınacak önlemler belgelendirilmeli! İnşaat tipi, süresi ve hasta risk düzeyini belirlemek Proje alanını çevreleyen bölgede potansiyel etkiyi belirlemek İlaç hazırlama, hasta odası gibi özel alanları Havalandırma, su tesisatı ve elektrik kesintisi durumuna alınacak önlemler Bariyer şekli, HEPA filtrasyon gerekliliğini belirlemek

24 Alınacak önlemler belgelendirilmeli! Çalışma saatleri hasta-bakım işlemleri dışında olabilecek mi? İzolasyon odaları/negatif basınçlı oda sayısı yeterli mi? Gerekli sayıda ve tipte el yıkama lavaboları var mı? Su sisteminde oluşabilecek zararlar Oluşan molozların uzaklaştırılması ve temizlik işlemleri (hangi saatlerde, nasıl?)

25 Trafiğin düzenlenmesi Hasta bakım alanları, eczane, steril depo inşaat alanlarından ayrılmalı Malzeme taşınması için alternatif yol belirlenmeli Temiz ve steril malzemeler inşaat alanından uzak alanda depolanmalı Hasta ve ziyaretçileri inşaat alanında bulunması ve geçişi en aza indirilmeli

26 Hava Filtrasyonu Havadaki partikülleri fiziksel olarak uzaklaştırma işlemi Amaç 1-5 µm çaplı partikülleri temizlemek Filtrasyon sırasında hava, iki farklı filtre grubundan geçer %20-40 düşük etkinlikli %90 yüksek etkinlikli

27 HAVALANDIRMA SİSTEMLERİ Düşük etkinlikli filtrelerden süzülür Dağıtım sistemine girer Geri kalan hava, Dış ortamdan gelen hava ile yeniden sisteme girer Uygun sıcaklık, neme ulaşır Geri dönüş kanallarından emilir Farklı bölümlere dağılır Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003.

28 İnşaat sırasında havalandırma İnşaat çalışması sırasında hava doğrudan dışarı verilmeli, resirküle edilmemeli Bölgeden çıkan hava resirküle olacaksa ön filtre sonrasında HEPA filtresi olmalı Resirkule havalandırma durumunda akım, temizden kirliye doğru olmalı Fitrenin etkinliği, yenileme ihtiyacı değerlendirilmeli Merkezi havalandırma varsa, çalışma alanının havalandırması ayrılmalı Oluşabilecek kaçakları saptamak için partikül ölçümü yapılmalı

29 Hepa filtreleri Sağlık kurumları kendisine uygun olan HEPA filtresi orta veya yüksek etkinlikli filtrasyon sistemlerini belirlemeli Yıllık raporlar hazırlanmalı Saatlik hava değişimi Basınç uygulaması Filtre değişimi Bakım programları Uygun olmayan yetersiz filtrasyon sistemi aspergillus salgınlarına neden olabilir Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

30 Hepa filtreleri Yapım-onarım çalışmaları sırasında immunosupresif hastalar için HEPA filtresi; 0.3 µm çapında Saatte 12 hava değişimi %99.7 etkinlikte olmalı Aspergillus sporları µm çapında Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003. Tomblyn M, et al.biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: Yokoe D et al. Bone Marrow Transplant 2009; 44: Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

31 Taşınabilir HEPA Filtreleri ft 3 /dak oranında havayı filtre edebilir (Ortalama bir oda ft 3 ) Genel havalandırma olmaksızın odadaki havayı resirküle eder Temiz hava temininde yeterli değil Merkezi havalandırma sistemi tamiri sırasında kullanılabilir Etkinliği değişken olabilir Odanın şekli Odadaki kişi ve mobilya sayısı Oda içindeki yerleşim Hava giriş-çıkış lokalizasyonu Taşınabilir filtre sistemi kullanılacaksa; saate >12 hava değişimi sağlayacak odadaki havayı tamamen filtre edebilecek kapasitede olmalı

32 Kısa süreli, küçük çalışmaların oluşturduğu bir meta-analiz Hepa filtreler fungal enfeksiyonu ve ölümü azaltmaz Eckmanns T, et al. J Inf Dis 2006; 193:

33 İnşaat alanına yakınındaki kemik iliği nakil ünitesinde 12 haftalık çalışma Ortalama partikül sayısı hasta odasında partikül /litre Dışardaki havada ortalama partikül sayısı partikül /litre Dışardaki havadan alınan tüm örneklerde küf pozitif Ortalam 214 günlük izlem boyunca takip edilen 55 hastada aspergillus enfeksiyonu gelişmemiş. HEPA filtresi aspergillus enfeksiyonlarının önlenmesinde etkili Nihtinen A et al. Bone Marrow Transplant 2007; 40(5) :457-60

34 Hava örnekleri Örneklemeler normal işleyiş gününde alınmalı Örnek almadan önce temizlik yapılmamalı Örnekleme için kullanılan alet hastaların nefes alma seviyesinde olmalı Bina içi ve bina dışı fark 1 log veya daha fazla ise ileri araştırma yapılmalı İnşaat başlamadan, devam ederken ve bittikten sonra örnekler alınmalı Uzun süreli işlemlerde multidisipliner kurul kararı ile örneklerin alınma sıklığına karar verilmeli Cheng SM et al. Am J Infect Control Oct;29(5):321-8.

35 Hava örnekleri Hava örneklemesi risk yönetimi programının bir parçası olmalı Hava örneklemeleri için tanımlanmış, standardize, multidisipliner protokoller gerekli Sonuçların yorumu analizi bilimsel temelde olmalı Ancak duyarlılık, özgüllük ve eşik değerler ilgili sorunlar var Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

36 Cheng SM et al. Am J Infect Control Oct;29(5):321-8.

37 Havadaki aspergillus sayısı izolasyon odasında 5 CFU/m 3, HEPA filtreli odada 0.1 CFU/m 3

38 Aktif hava örnekleyicileri ile örnekleme Daha duyarlı, fungal kontaminasyonun gerçek dansitesini verir Pasif hava örnekleme (plak açma yöntemi) (Kalitatif sonuç verir, önerilmemektedir) Partikül sayımı Hızlı sonuç verir Acil önlem alınabilir Hava örnekleme yöntemleri

39 Su örnekleri Su dağıtım sistemleri Aspergillus spp, Fusarium spp, Mucor legionella ve diğer bakteriler için kaynak Maruziyet sporların aerosolizasyonu ile Yüksek riskli hastaların musluk suyu içmesi veya duş alması riskli İnvaziv fungal enfeksiyon salgınında su örneklerinin incelenmesi düşünülmeli Anaissie EJ, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

40 Tek örneğin yorumlanması güç İnvaziv fungal enfeksiyon riskinde artış saptanabilir Filtre bakımı, temizlik.. önlemler artırılabilir Örneklerin alınma zamanı? Salgın anında Çalışma süresince sürveyans Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

41 İnşaat sırasında yüksek riskli hastalar için HEPA filtesi kullanılması Yüksek riskli hasta odalarında saatlik hava değişiminin saatte >12 olması Genel Sağlık Kuruluşları İnşaat Kılavuzları Yüksek Riskli Hastalarda Enfeksiyon Riskini Azaltmayı Hedefleyen Kılavuzlar Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b): Avustralya İngiltere Kanada CDC HICPAC İrlanda Tombyln İnşaat alanı negatif basınçlı/yüksek riskli hastaların pozitif basınçlı odada olması Uygun filtre sistemi kurulması ve sürdürülmesi Dışardaki havadan klinik ortamının ayrılması Aktif vakalar için sürveyans yapılması Yüksek riskli hastaların klinik dışında N95 maske kullanması

42 6 hastada nozokomiyal aspergillozis Ünitenin yerini değiştirilmesi İnşaat alanının bariyerle ayrılması Yüz maskesi 18 yüksek riskli hastaya vorikonazol profilaksisi Salgının kontrolü sağlanmış Chang CC et al. J Hosp Infect 2008; 69(1):33-8.

43 1100 yataklı hastanede Yinelenen pozitif basınçlı oda ve HEPA filtrasyonlu havalandırma sistemi İnvaziv aspergilloz oranı % 13.2 den, %1.6 ya azalma (p = 018) Benet T et al. Clin Infect Dis Sep 15;45(6):682-6.

44 6 yılın üzerinde süren inşaat çalışması 113 hastane kaynaklı invaziv fungal enfeksiyon Yüksek etkinlikli maske kullanımı Fungal enfeksiyon oranı : 1000 hasta gününde 0.73 den hasta gününde 0.24 e azalma (P <.001) Raad I et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(1):41-3

45 Enfeksiyon kontrolü ve inşaat tasarımı El hijyen ürünleri için dağıtıcı ve lavaboların lokalizasyonları Musluk tipleri Kolay bakım, tamir optimum performans için tasarlanmış hava taşıma sistemleri Özel hasta bakım alanlarını düzenlemek için saatlik hava değişimi ve basınç farklılığı Kesici delici alet kutularının lokalizasyonu Yüzey kaplama türleri (gözenekli, gözeneksiz) Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003

46 Enfeksiyon kontrolü ve inşaat tasarımı Pürüzsüz duvarlar Yeterli depolama ve destek bölgeleri İlaç hazırlama bölgelerinin lokalizasyonu (lavabodan 120 cm uzakta gibi) Lavabolar ve duvarlar için uygun materyaller Uygun trafik akımı (temiz alanlarda kirli geçişi olmayacak) İzolasyon odası girişinde ön oda Uygun döşeme Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003

47 Enfeksiyon kontrolü ve inşaat tasarımı Halı kullanımında duyarlılık (ıslanma olasılığı olan alanlarda, özel bakım alanlarında halı kullanmamak) Kirli alanların uygun şekilde belirlenmesi Çamaşırlar ve atıklar için uygun tasarlanmış alanlar Alçıpan için montajlama kılavuzları Acil durumlar için riski azaltmaya yönelik önlemler Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003

48 İlginiz için teşekkür ederim