YAŞLILIK ve VĐTAMĐN B12

Transkript

1 YAŞLILIK ve VĐTAMĐN B12

2 Yaşlanma; Organizmanın biyolojik yeterliliğini sürdüren kapasitenin ilerleyici biçimde azalmasıdır. Tıbbi ve toplumsal gelişmelerin yaşlılığın sınırını sürekli olarak yukarı çekmelerine karşın Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 65 yaş ve üzeri bireyleri yaşlı olarak tanımlamaktadır. Yaşlılığın seyrine ve vücut fonksiyonlarında oluşan değişikliğe göre yaşlılar ; yaş arası genç yaşlılar yaş arası yaşlılar 85 yaş üzeri ileri yaşlılar olarak sınıflandırılmaktadır.

3 Bilim ve teknoloji alanındaki gelişmelere paralel olarak sağlık alanındaki gelişmeler sonucu, özellikle bebeklik döneminde sık rastlanan hastalık ve ölüm oranındaki azalma, bulaşıcı hastalıklara karşı geliştirilen korunma ve tedavi yöntemleri, çevre koşullarındaki iyileştirmeler gibi pek çok nedene bağlı olarak doğumda beklenen yaşam süresi artmaktadır.

4 21. Yüzyılın başlarında doğumda beklenen yaşam süresi (dünya ortalaması) 66 yıl iken, 2025 yılında 73 yıl olacağı tahmin edilmektedir. Bu süre 1955 yılı ortalaması olan 48 yıla göre %50 artış göstermektedir Japan 70 Years Sierra Leone Africa Asia Europe Latin America and Caribbean Northern America Source: UN Population Division, 1998 Revision

5 Total Fertilite Oranındaki Azalma Africa Europe Northern America Asia Latin America and Caribbean Source: UN, 1998

6 Dünyada 2000 yılında 60 yaş ve üzerinde Olanların sayısı 600 milyon iken 2025 yılında bu sayının 1.2 milyar, 2050 yılında ise 2 milyar olması beklenmektedir. Ülkemizde doğumda beklenen yaşam süresi ortalama 69 yıl, 65 yaş ve üzerindekilerin tüm nüfusa oranı ise, % 6 dır Yılında bu oran %10 a ulaşacaktır.

7 Gelişmekte olan ülkelerde yaşlı populasyonun % artışı gelişmiş ülkelerden çok yüksektir ve 2025 yılları arasında yaşlı populasyondaki % artış Indonesia Colombia Kenya Thailand Mexico Zimbabwe Brazil India China US Germany France UK Uruguay Sweden % Source: U.S. Bureau of the Census, 1995

8 Doğurganlık hızının azalması ve beklenen yaşam süresinin artması ile birlikte tüm dünyada yaşlı populasyonun hızla çoğalması Fiziksel ve mental bozukluklara bağlı çoğu yaralanmalar ve rahatsızlıklar Medikal müdahale gereksiniminin artması Sağlık sorunları fazla ve gittikçe artan önemli bir hedef grup.

9 Hastanedeki hastaların % 40 dan fazlası, evde bakılan hastaların % 80 i ve evinde hastabakıcısı ile kalanların % 85 i yaşlılardır. Sağlık harcamalarının %40 ı Hastaneye kabullerin %50 si (Türkiye için) Sağlık promosyonlarının en büyük hedefi, fonksiyonel kayıp ve hastalıklarla ilgili bağımlılığı minimale indirgemektir.

10 WHO, sağlıklı, bağımsız ve özürsüz bir yaşlılık için; sağlıklı beslenme, sigara, düzenli fiziksel aktivite, yaralanma ve sakatlıkların önlenmesi ve kronik hastalıkların tedavisini temel faktörler olarak belirlemişlerdir. Olumlu beslenme davranışları yaşam boyunca özellikle de ilerleyen yaşlarda yaşam kalitesini yükselten en önemli faktördür.

11 1995 White House Conference Birleşik Amerika da 65 yaş üzeri yaşlılarda yapılan bir çalışmada ~54% iki ya da daha fazla nutrisyon-ilişkili kronik hastalığı bulunduğu (e.g. CVD, HTN, diabetes) ~16% normal kilonun altında ~40% normal kilonun üstünde ~29% üç ya da daha fazla nutrient eksikliği

12 Đnsanların büyüme, gelişme ve sağlıklı olarak yaşamını sürdürebilmesi için 40 dan fazla çeşitte besin öğelerine ihtiyaç vardır. Yaşlılıkta insanların alması gereken besin öğeleri; - Proteinler - Yağlar - Karbonhidratlar - Su - Vitaminler ve Mineraller

13 Yaşlılarda Vitamin Eksikliğinin Nedenleri A. Fiziksel Etmenler ; 1. Kalori gereksinmesinin ve besin alımının azalması 2. Tat duyusunun azalması 3. Takma dişlerin uymaması. ağrı, çiğneme güçlüğü 4. Fiziksel bozukluklar ve hareketliliğin azalması 5. Çiğneme ve yutmada nörolojik bozukluklar 6. Hafıza ve dikkat bozuklukları 7. Kronik hastalıklar 8. Atrofik gastritis 9. Barsağın motilite bozukluğu,mide, karaciğer ve safra fonksiyonlarında azalma, 10. Đlaçlar B. Sosyal ve Psikolojik Etmenler : 1. Yalnız yaşama 2. Depresyon 3. Alkolizm 4. Besin satın alma, depolama, pişirme ile ilgili bilgisizlik 5. Ekonomik nedenler.

14 Vitamin ve Mineral gereksinimi genç yetişkinlerindeki ile aynıdır. Fakat bazı farklılıklarla; Vitamin A Demir Vitamin D Kalsiyum Vitamin B12 Vitamin ve Mineraller

15 Vitamin B 12 Yapısı & Kaynakları Vitamin B12 sinir hücrelerinin normal aktivitesi ve DNA replikasyonu için gerekli suda çözünen bir vitamindir. Siyanokobalamin olarakta bilinir. B12 vitamini 3 kısımdan oluşan bir moleküldür. a- Korin adı verilen 4 pirol halkasından oluşan çekirdek b- Çekirdeğe bağlı nükleotid grubu c- Çekirdekteki cobalt atomuna bağlı grup (Bu gruplar değişken olup grup tipine bağlı olarak synokobalomin, hidroksikobalamin deoksiadenozil kobalamin, metilkobalamin oluşabilmektedir. En etkilisi synokobalamin dir).

16 Vitamin B12 Yapısı & Kaynakları Vitamin B 12 mikroorganizmalar tarafından sentezlenir. Gıda kaynakları: Hayvansal ürünler (sakatat, tavuk, balık, kabuklu deniz ürünleri, yumurta, süt) Baklagiller ve köklü sebzeler vejeteryanlar için tek kaynak. Gıdadaki Vitamin B 12 proteine bağlanır.

17 Vitamin B12 Fonksiyonları Đnsanlarda, sadece iki enzimatik reaksiyon vitamin B12 ye bağımlıdır. Birincisi, homosisteinin methionine dönüşümü bu işlemdede kofaktör olarak vitamin B12 (metilkobalamin bağımlı) kullanılır. Bu reaksiyonda, vitamin B12 eksikliğinde, homosistein seviyesi artar. Đkincisi, metilmalonil CoA nın süksinil CoA ya dönüşümünü ve bu işlemde kofaktör olarak vitamin B12 (adenozilkobalamin) kullanılır. Böylece vitamin B12 eksikliğinde serum metilmalonik asit seviyesi artar.

18 Vitamin B12 Metabolizması Propionyl-CoA (C3) Dietary B12 methylmalonyl-coa (C3-2M-DC) TCII-Cbl Cbl III Homocysteine MMCoA Mutase AdoCbl MeCbl MET Synthase Succinyl-CoA Methionine

19 actieve vorm inactieve vorm: voldoende B 12 nodig! Methionin sentaz, metiltetrahidrofolat tan homosistein e metil transfer ederek methionin tetrahidrofolat oluşmasına neden olur.bu reaksiyonda kofaktör olarak metilkobalamin gereklidir. Homosisteinin methionine dönüşümünde folik asit ile birlikte görev yapar. Bu reaksiyonla oluşan tetrahidrofolat (FH4) DNA sentezi için gerekli iken, methionin ise myelin yapımının majör elemanlarındandır.

20 Vitamin B12 Fonksiyonları L-Methylmalonyl-CoA mutaz, metilmalonil CoA nın süksinil CoA ya dönüşümünü katalizler ve bu işlemde adenozilkobalamin gerektirir. Yağ asitleri ve alifatik amino asitlerin metabolizmasında önemli rol oynamakta ve B12 vitamin eksikliğinde anormal lipitler birikir, myelizasyon için gereklidir. L-methylmalonyl CoA mutase Methylmalonyl CoA Succinyl CoA

21 Vitamin B12 Fonksiyonları - Absorbsiyonu, Metabolizması, Depolanması ve Ekskresyonu 1- B12 Vitaminin metabolik yolu, hayvansal gıdalarda bulunan diyeter kobalaminin (Cbl), hayvansal proteine (P) bağlı olarak mideye girmesiyle başlar. Midede pepsin ve HCl,hayvansal proteini ayırırarak kobalamin serbest kalır. 2- Serbest kobalaminin çoğu daha sonra, parietal ve tükrük hücrelerinden salınan R-proteine bağlanır. Đntrinsik faktör de mideden salınır, fakat gastrik ve tükrük R- proteininin varlığında kobalamine bağlanması zayıftır. Duodenumda, R-proteine bağlı diyeter kobalamine, safradan sekrete edilmiş kobalamin-rprotein kompleksi katılır

22 3 -Pankreatik enzimler, safra ve diyeter-kobalamin-rprotein kompleksinin her ikisini parçalar, sonuçta kobalamin serbest kalır. 4 - Serbest kalan kobalamin intrinsik faktöre bağlanır. 5 - Kobalamin-intrinsik faktör kompleksi ileumun distal 80 cm ne kadar parçalanmadan kalır. Burada mukozal hücre reseptörlerine (kubilin) tutunur ve kobalamin, transkobalamin I,II ve III (TCI, TCII ve TCIII) olarak bilinen transport proteinlerine bağlanır. Transkobalamin II, transkobalaminlerin küçük bir fraksiyonu (yaklaşık %10-20) olmasına rağmen, bütün hücrelere kobalamin sağladığı için önemlidir.

23 6 - Transkobalamin IIkobalamin kompleksi bütün hücreler tarafından endositoz yolu ile alınır ve kobalamin serbest bırakılır. Daha sonrada kobalamin 2 koenzim formuna (metilkobalamin ve adenosilkobalamin) enzimatik olarak dönüşür. TCI = vitamin B12 nin 90% nını bağlar ve sirkülasyondaki depo forrndur. TCII = yeni absorbe edilmiş kobalamini dokuya taşır ve kobalamin alınımında önemli TCII için hücre yüzeyinde reseptörler bulunur. TCIII = kobalamini periferden karaciğere geri taşır.

24 Vitamin B12 nin koenzim formundaki kobalt, +1 değerliklidir ve cob(i)alamin olarak adlandırılır. Kobalamin molekülü +2 (cob(ii)alamin) ve +3 (cob(iii)alamin)değerlikli kobaltta içerir. Kobaltın bu formları enzim aktivitesi için önceden indirgenmelidir.(11) Vitamin B12, siyanokobalamin (CN-Cbl) olarakta adlandırılır. CN-Cbl nin metal-karbon pozisyonunda siyanid molekülü bulunur ve bu kobalt atomu +3 değerliklidir, biyolojik olarak aktif değil. Vücut tarafından kullanılabilmesi için, CN-Cbl nin uzaklaştırılması ve faz II detoksifikasyon yoluyla elimine edilmesi gerekmektedir. Memeli dokusundan glutathionylcobal-amin (GS-Cbl) nin izole edilmesinden sonra, glutatyonun (GSH) in vivo desiyanasyon fonksiyonunu gerçekleştiren bileşik olduğu düşünülmektedir. GSH, CN-Cbl nin aktivasyonunda kofaktör olarak gereklidir. GSH nun azalmış doku seviyeleriyle ilgili klinik durumlarda, vitamin B12 nin fonksiyonal eksikliği ile sonuçlanması beklenebilir. Pezacka ve arkadaşları suplementer CN-Cbl nin vitamin B12 nin koenzim formuna dönüşebilmesi için en az 4 basamağın gerekli olduğunu bildirmişlerdir. Bunlar: (i) desyanasyon; (ii) +2 ve +3 formlarının redüksiyonu; (iii) sitozolde MetCbl sentezi; (ıv) mitokondride AdeCbl sentezi.

25 . Transport protein TCII ye bağlı kobalamin, endositoz ile hücre içine girer. Lizozomal enzimler TCII yi parçalayarak kobalamin serbest kalır. Kobalamin III (CBL III), kobalaminin okside formu iken, CBL I ve CBL II indirgenmiş formudur. Mitokondride, kobalamin adenozilkobalamine dönüşür. Adenozilkobalamin metilmalonil- KoA nın süksinil KoA ya dönüşümü ile ilgili koenzimdir. Sitoplazmada kobalamin metilkobalamine dönüşür. Metilkobalamin, methionin sentaz tarafından katalizlenen reaksiyonda koenzimdir.

26 Metabolize olduktan sonra, kobalamin çoğu biyokimyasal reaksiyonlarda (DNA sentezi,homosistei nden methionin sentezi, metilmelonyl KoA dan süksinil KoA nın oluşumu) kofaktör ve koenzimdir.

27 Vitamin B12 Enterohepatik Dolaşım Vitamin B12, günde ug oranında safra ile karaciğerden ekskrete edilir. Safrada, B12 nin 2I3 si bağırsaklar tarafından reabsorbe edilir ve enterohepatik siklusa girer. Safradaki vitamin B12 nin feçes ile atılımı yaklaşık 0.4 uglgün dür. Safranın vitamin B12 absorsiyonunu artırdığı ileri sürülmesine rağmen, vitamin B12 nin enterohepatik dolaşımı IF bağımlıdır. IF yokluğunda vitamin B12 nin tamamı feçesle ekskrete edilir, yeniden dolaşımda olmak yerine. Pernisiyöz anemili kişilerde (IF tamamen olmadığından) vitamin B12 eksikliğinin gelişimi hızlıdır; diğer sebeplere bağlı vitamin B12 eksiklikleri ile karşılaştırıldığında yaklaşık 1-3 yıldır.

28 Vitamin B12 - Ekskresyonu Vitamin B12 atılımı çoğunlukla feçes aracılığıyladır. Fekal vitamin B12 kaynağı; gıda ve safradan absorbe edilmemiş vitamin B12, dökülmüş hücreler, gastrik ve intestinal sekresyonlar, intestinal bakteriler tarafından sentezlenen vitamin B12 dir. Plazma vitamin B12 seviyesi aşırı miktarda ise (vitamin B12 nin enjeksiyonundan sonrasında gibi),idrarla atılır. Vitamin B12 nin diğer atılma yolları; deri ve diğer vücut sekresyonlarıdır. Vücuttan ekskrete edilen vitamin B12 nin miktarı, total vücut depolarının %0.1 - %0.2 dir. Vitamin B12 nin ekskresyon oranı gıda girişiyle direkt orantılı olmamasına rağmen, vitamin B12 nin artan alımı karaciğer depolarının artmasıyla sonuçlanır, böylece ekskresyon artar.

29 Risk Altında Olanlar Sıkı vejetaryanlar ve bebekleri Alkolikler YAŞLILAR

30 Yaşlılarda Vitamin B12 Kaynakları Sadece hayvansal gıdalar vitamin B12 kaynağıdır. Vitamin B12 bakımından zengin gıdalar; süt ürünleri, kırmızı et, karaciğer, balık, yumurta ve kabuklu deniz ürünleri Asit ve pepsin üretiminin azaldığı atrophic gastrit yaşlılarda daha yaygın görüldüğü için, gıda-bağlı vitamin B12 absobsiyonu sağlıklı gençlerden ziyade sağlıklı yaşlılarda düşüktür. Fortifiye tahıllar, bütün yetişkin erkeklerde, total vitamin B12 alımının % 4.7 sine ve kadınlarda % 8.2 sine katkıda bulunur. 51 ve 70 Yaşındaki erkek ve kadınlarda bu oran sırasıyla % 7.8 ve % 10.3 e çıkar. 71 Yaşın üzerindekilerde ise fortifiye tahılların total vitamin alımına katkısı yaklaşık %11.5 dir. Sonuçta, fortifiye gıdaların vitamin B12 alımına katkısı yaşlılarda gençlerden daha fazla. Süt, laktovejeteryanlar için en önemli vitamin B12 kaynağıdır, çünkü B12 içeriği 0.4 ugi 100 ml (0.9 ug Icup) kadardır.

31 Hayvansal gıdalarda bulunan vitamin B12 ısıtmayla yıkılır.siyanokobalamin (fortifiye gıdalarda bulunan form), pişirme sırasında çok stabildir. 10 dakika kaynatmakla sütteki vitamin B12 içeriğinin yaklaşık % 50 azaldığını raporlamışlardır. Bu nedenle laktovejeteryanlarda vitamin B12 alımının pişirmekle önemli ölçüde azaldığından dolayı taze, pastörize sütün içilmesi tavsiye edilir. Gıdaların ısıtılması vitamin içeriğini negatif etkiler. Mikrodalga fırında ısıtma besinlerde bulunan vitamin B12 nin % kadarını parçalar.

32 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler

33

34 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler Yaşlılarda vitamin B12 eksikliğinin temel nedeni gıda-bağlı kobalamin malabsorbsiyonu ve pernisiyöz anemidir. Malabsorbsiyon yada diyeter eksikliğin neden olduğu kobalamin eksikliği nadirdir. Yapılan bir çalışmada kobalamin eksikliği olan 200 den fazla hasta takip edilmiş, buna göre ; Yaşlı hastalar arasındaki vakaların yaklaşık % 60- %70 i gıdabağlı kobalamin malabsorbsiyonu, Vakaların %15- %20 si pernisiyöz anemi olarak değerlendirilmiştir. Diyeter eksiklikle ilgili diğer nedenler % 5 den az, Malabsobsiyon % 5 den az, Herediter kobalamin metabolizma hastalığı % 1 den azdır.

35 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler Gıda kobalamin Malabsorbsiyonu Đlk kez 1995 yılında tanımlanan gıda- kobalamin malabsorbsiyon sendromu, gıda ya da intestinal transport proteinlerinden kobalamin salınmasındaki yetersizlikle karakterizedir. Gıda-bağlı kobalamin malabsorbsiyonunun primer nedeni atrofik gastrittir. Atrofik gastrit (yaşlılarda yaygın olarak); Tip B kronik atrofik gastrit Helicobacter pylori infeksiyonu ile ilgili olabilir azalmış asit-pepsin üretimininde eşlik etmesi sonucu gıda-bağlı B12 malabsorbsiyonu Hipoklorhidri intestinal bakterilerin aşırı çoğalması vitamin B12 bioyararlanımının azalması ( vitamin B12 nin bakteriler tarafından kullanılması) Normal IF sekresyonu Krystalline vitamin B12 absorsiyonu etkilenmez. Yaşlılarda, gıda kobalamin malabsorbsiyonuna neden olan diğer faktörler; antibiyotik tedavisinin neden olduğu intestinal mikrobiyal proliferasyon, H2-reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri olan biguanid (metformin)ve antiasitlerin uzun süre kullanlması (özellikle Zollinger-Ellison sendromlu hastalarda), kronik alkolizm, operasyon yada gastrik rekonstriksiyon, parsiyal pankreatik eksokrin yetmezlik.

36 Pernisiyöz Anemi Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler Pernisiyöz anemi, gastrik mukozanın, özellikle fundal mukozanın yıkımı ile karakterize otoimmun bir hastalıktır. Pernisiyöz anemi, plazma ve gastrik sekresyonlarda iki antikorun varlığı ile karakterizedir; hastaların yaklaşık % 50 sinde bulunan anti-intrinsik faktör antikoru ve anti-gastrik parietal hücre antikoru. Parietal hücre otoantikorları gastrik parietal hücrelerin kaybına neden olur. Gastrik mukozadan parietal hücrelerin progresiv yıkımı intrinsik faktör üretiminin bozulmasına neden olur. Anti-intrinsik faktör antikoru vitamin B12 - intrinsik faktör kompleksinin oluşmasını engellemek için vitamin B12 ye intrinsik faktörün bağlanma bölgesinden bağlanabilir. Böylece, pernisiyöz anemi de vitamin B12 eksikliği birkaç mekanizmayla gelişir. Aklorhidri, azalmış serum pepsinojen I konsantrasyonu, ve gastrin-sekrete eden hücrelerdeki hiperplazinin neden olduğu yüksek serum gastrin konsantrasyonu tip A gastritte görülür. Parietal hücre otoantikorlarının prevalansında yaşla birlikte artış vardır: 3. dekad da % 2.5 iken, 8.dekad da prevalans % 9.6.

37 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler Diyete Bağlı Eksiklik Kobalaminin alınım ya da nutrisyonel eksikliği, endüstrileşmiş ülkelerdeki sağlıklı yetişkinler arasında nadirdir, yaşlılarda bile % 5 den az. Diyeter eksiklik, vejeteryanlar ve yetersiz beslenen kişilerle ( yaşlılar, hapihane ve psikiatri hastaları ) sınırlıdır. Bununla birlikte, böyle çalışmalar hastaların diyet hikayesine güvene dayalı olduğundan bu çalışmaları yürütmek fazlasıyla zordur. Eğer böyle bir durum varsa bile, diyeter eksiklik hepatik rezervler tükeninceye kadar semptomatik kobalamin eksikliğiyle sonuçlanmayacaktır. Normalde 2000 günlük metabolik gereksinimi karşılayacak miktarda olan 1 mg B12 vitamini karaciğerde depolanır. Diyet ile B12 vitamini alınımının durması veya emilim mekanizmasının bozulması halinde B12 vitamini eksikliği, 5 yıl veya daha sonra ortaya çıkar.

38 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğini Etkileyen Faktörler Yaşlılarda vitamin B12 malabsorbsiyonunun sık karşılaşılmayan diğer nedenleri; pankreatik yetmezlik, terminal ileal hastalık, lenfoma,intestinal tüberküloz,diphyllobothrium latum infeksiyonu. Anestezik olan nitröz oksid, vitamini inaktive ederek (Nitröz oksid, vitamin B12 nin koenzim formlarını inaktive eder; kob(i)alamin i kob(iii)alamin ve kob(ii)alamin ün her ikisinede okside ederek. Nitröz oksid ayrıca methionin sentazın aktivitesini inhibe eder) akut vitamin B12 eksikliği klinik belirtilerini yansıtabilir, megaloblastik anemi ve sinir sistemi hasarı ile sonuçlanır. Nitröz oksidin indüklediği vitamin B12 eksikliği, postoperatif nöropati olduğu takdirde üzerinde durulmalıdır.

39 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları

40 Nörolojik Bozukluklar Vitamin B12 eksikliğine bağlı nörolojik bozuklukların nasıl oluştuğu teorisi: Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları 1-Vitamin B 12 eksikliği, metiyoninin S- adenosilmetionine (SAM) dönüşümünde defektle sonuçlanır. SAM, myelinin yapısında yer alan fosfatidilkolin üretimi için gereklidir. 2-Vitamin B12 eksikliğinde metilmalonil-koa ( 3-karbonlu molekül) süksinil-koa ( 4-karbonlu molekül) dönüşemez ve sonuçta propionil-koa ( 3-karbonlu molekül) birikir. Normalde yağ asitleri 2-karbon ilavesiyle yapılırken, 3-karbonlu yağ asitlerinin fazlalığı, 15 ve 17- karbonlu yağ asitlerinin fazla miktarda üretilmesine neden olur. Bu da sinir uçlarının birleşmesini takiben sinir fonksiyonlarının değişmesiyle sonuçlanır. 3-Farklı hormon-benzeri moleküller (sitokinler,tümor nekroz faktör ve epidermal growth faktör) sinirlerde hasara neden olur.

41 Nörolojik Bozukluklar Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları Nörolojik komplikasyonlar, vitamin B12 eksikliği olan kişilerin % 75- % 90 nında bulunur. Nörolojik semptomları bulunan hastaların % 25- % 33 ünde tek klinik bulgu nöropatidir. Vitamin B12 eksikliğine bağlı nörolojik bulguların bulunmasıyla aneminin derecesi arasında ters ilişki vardır, ciddi anemisi olanlarda nörolojik belirtilerin ya hiç olmadığı yada çok az olduğu gösterilmiştir. Myelopati tek başına vakaların %12 sinde mevcut iken, kombine myelopati ve nöropati vakaların %41 inde mevcuttur. Bilateral serebral disfonksiyon, nörolojik semptomlu hastaların % 8.1 inde bulunur. Kognitiv sendromlar (demeans, hallüsinasyon, psikoz, paranoya, depresyon, şiddete meyil, kişilik değişiklikleri) sık değildir, fakat bu semptomların muhtemel nedeni vitamin B12 eksikliği olarak kabul edilir. Vakaların % 0.5 inde, görme bozukluğu vardır, bu optik atrofi ve retrobulbar nörit yada pseudomotor serebri ile ilgilidir. Vitamin B12 eksikliğine bağlı nörolojik komplikasyonların tedaviyi takiben reverzibl olması yada olmaması semptomların süresine bağlıdır.

42 Hematolojik Bozukluklar Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları Vitamin B12(metilkobalamin formu), DNA yapımında gerekli folat formunu üretir. Vitamin B12 yokluğunda folatın bu formu tükenir (metil-folat trap olarakta bilinir) ve DNA üretimi yavaşlar. RNA sadece hemoglobin üretiminde gereklidir. RNA, DNA gibi timidine ihtiyaç duymaz. Yetersiz folat alımında DNA üretimi azalacak bu eritrositlerin üretimini azaltacaktır. Aynı zamanda RNA ya bağlı olduğu için hemoglobin üretimi normal orandadır. Bu makrositlerin oluşmasına neden olur. Bu makrositlerin yeterince birikmesi megaloblastik anemi ile sonuçlanır. Eğer DNA üretimi için ekstra diyeter folat kullanılırsa, makrositik anemi önlenebilir. Bu; fazla folat alımının, B12 eksikliğini nasıl maskelediğini açıklar.

43 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları Hematolojik Bozukluklar Megaloblastik anemi vitamin B12 eksikliğinin klasik bulgusudur.fakat yeni çalışmalarda vitamin B12 eksikliği olan kişilerde, anemi ve makrositoz bulgusunun çoğu kez olmadığı bildirilmiştir. Vitamin B12 eksikliğine bağlı hematolojik bulguları, folat eksikliğine bağlı hematolojik bulgulardan ayırmak zordur. Bunlar ; deride solukluk, derece derece başlayan anemini diğer semptomlardır. Kanda, oval makrositoz ve diğer anormal şekilli kırmızı hücreler bulunur. Tipik olarak, folat eksikliğindeki gibi, polimorfonükleer lökositlerde hipersegmentasyon oluşumu makrositozun ortaya çıkmasından öncedir. Kemik iliği hücreleri etkilendiğinden nötropeni ve trombositopeni görülebilir. Vitamin B12 eksikliğine bağlı komplikasyonlar, vitamin B12 ile tedaviyle tamamen düzelir.

44 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Klinik Bulguları Gastrointestinal Bozukluklar Gastrointestinal semptomlar vakaların % 26 sında görülür. Semptomlar; dilde kızarık, stomatit, mukozal ülserasyon, iştah kaybı, gaz, konstipasyon yada diyare. Đştah kaybı, aşırı gaz ve diyare gastrik hastalıklar nedeniyledir. Gastrointestinal semptomlar, makrositoz ve semptomatik anemi olmadan da ortaya çıkabilir.

45 Vitamin B12 Eksikliğinin Tanısı

46 Direkt Testler - Serum ve Plazma Vitamin B12 Seviyesi Serum ve plazma vitamin B12 konsantrasyonu, vitamin B12 alınımını ve vücut depolarını gösterir. Yetişkinler için alt limit yaklaşık pmol l L ( pg l ml) dir. Bununla birlikte, B12 eksikliği tanısı için serum vitamin B12 seviyesinin düşmesi beklenirse, bazı vakalarda tanı gecikebilir, çünkü serum seviyeleri vitamin B12 doku depoları harcanarak muhafaza edilir. Vitamin B12 miktarının kantitatif olarak belirlenmesinde kullanilan direkt testler arasında yarışmalı protein bağlayıcı ( competitive protein binding -CPB) ve immunometrik yöntemler yer alır. Vitamin 12 Eksikliğinin Tanısı

47 Vitamin 12 Eksikliğinin Tanısı Direkt Testler - Yarışmalı protein bağlayıcı (CPB) yöntem Vitamin B12 ve folik asidin CPB yöntemleri kullanılarak ölçümü için ticari kitler bulunmaktadır. Bir çok yöntemde aynı reaksiyon tüpü içinde her iki parametrenin ölçümü birlikte yapılır. Đnsana ait olmayan IF ve B-laktoglobulin sırası ile vitamin B12 ve folik asit için bağlayıcı olarak kullanılır. CPB yöntemleri ile sadece metabolik olarak aktif olan vitamin B12 yi ölçmek ileri derecede saflaştırılmış IF veya kobinamid (vitamin B12 analoğu) IF e eklenmelidir. Kobinamid eklenmesi örnekte bulunabilecek olan vitamin B12 analoğlarının veya hazırlanan IF yapısında yer alabilecek diğer bağlayıcıların yönteme etkisini kaldırır.

48 Vitamin 12 Eksikliğinin Tanısı Direkt Testler - Đmmunometrik Yöntem ; Đmmunometrik yöntemlerin bir çoğu manyetik partiküller veya bağlayıcı boncuklar üzerine immobilize edilmiş katı-faz ile ayırım prensibine dayanır. Folat l vitamin B12 nin birlikte ölçümünde 57 Co (B12 için) ve 125 I (folat için) enerji düzeyleri arasındaki farkı belirleyen sıvı gamma-sintilasyon sayıcılarından yararlanılır. Konsatrasyonları bilinen folat ve vitamin B12 kalibratörleri kullanılarak çift doz-yanıt eğrileri oluşturulur. Çalışılan örneklerde bulunan folat ve vitamin B12 konsantrasyonları kalibrasyon eğrilerinden belirlenir

49 Đndirekt Testler - Hemalolojik Durumun Đndikatörleri Vitamin B12 eksikliğinin klinik bulgusu, megaloblastik aneminin tanısında en basit yol hematolojik belirteçlerdir. Hemoglobin, hematokrit, eritrosit sayımı ve mean korpuskuler volüm kullanılan başlıca testlerdir. Fakat eritrositlerin ömrü 120 gün olduğu için bu belirteçlerin yanıt zamanı uzun zaman alır. Bu nedenle, bu belirteçler erken dönem vitamin B12 eksikliğinin tanısında yeterli değildir. Hipersegmente nötrofiller, makrositoz gelişmeden önce görülür. Retikülosit sayımı, teröpatik vitamin B12 kullanımında hematolojik yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Retikülosit sayısı, vitamin B12 verildikten 48 h içinde belirgin olarak artar. Vitamin 12 Eksikliğinin Tanısı

50 Serum Metilmalonik Asit Vitamin B12 EksikliğininTanısı Metilmalonik asit gaz kromotografisi-kütle spektrofotometresinde ölçülür. Bu test, düşük serum vitamin B12 konsantrasyonlu kişilerin dokularındaki vitamin B12 eksikliğinin kanıtlanması için kullanılır. Metilmalonik asit değerleri yaşlılıkta artma eğilimindedir, bu yetersiz vitamin B12 durumunu gösterir. Yüksek metilmalonik asit seviyeleri metabolik değişikliklere neden olur,metabolik değişiklikler vitamin B12 eksikliğine özgüdür. Bu yüzden, serum metilmalonik asit konsantrasyonu, vitamin B12 durumunun indikatörü olarak tercih edilir. Üriner metilmalonik asit ekskresyonu vitamin B12 eksikliğinin diğer indikatörüdür, fakat bu ölçüm serum ölçümü ile karşılaştırıldığında hantaldır. Eğer 24 saatlik idrar yerine random idrar örneği kullanılırsa, idrar metilmalonik asit, serum kreatinin konsantrasyonuna göre yorumlanır.ayrıca, idrar metilmalonik asit gıda alımındanda etkilenir, gıda alımı sınırlandırılmalıdır.(4) Methylmalonyl CoA Succinyl CoA

51 Vitamin B12 EksikliğininTanısı Serum Homosistein Konsantrasyonu Vitamin B12 eksikliği olan kişilerde hücreler homosisteini metionine normal Methionine synthetase hızda metabolize edemediği için plasma homosistein düzeyi artar.(2) Homosistein Serum homosistein seviyesi, plasma folat seviyesiyle, daha az olarak da vitaminb12 ve B6 ile ters ilişkilidir. Folate, B12, B6 Hiperhomosisteinemide renal yetmezlik ya da hipovolemi de görüldüğü için, serum kreatinin test yorumu için Atherosclerosis kullanılır. Serum homosistein konsantrasyonu vitamin B12 eksikliğinde spesifik değildir, bu yüzden vitamin B12 durumunun değerlendirilmesinde homosisteinin kullanımı sınırlıdır. Methionin

52 Vitamin B12 EksikliğininTanısı Holotranskobalamin II Plasma vitamin B12 bağlayan 3 protein arasında, TC II vitamin B12 nin hücre içine reseptör aracılı alımından sorumludur. TC II karaciğerden sentez edilir ve plasma vitamin B12 nin küçük bir fraksiyonuna bağlanarak ( %7 - %20 ), transkobalaminvitamin B12 kompleksini oluşturur. Bu fraksiyon, holotranskobalamin II olarakta adlandırılır ve vitamin B12 durumunun en iyi göstergesidir. Bu ölçüm vitamin B12 eksikliğinin erken dönem tesbitinde tarama amacıyla kullanılır.

53 Vitamin B12 EksikliğininTanısı Vitamin B12 Emilim (Schilling) Testi Vitamin B12 eksikliğinin nedenlerinin (pernisiyöz anemi veya emilim bozukluğu ) belirlenmesinde Schilling testi yararlıdır. Oral yolla verilen 57 Co veya 58 Co-işaretli vitamin B12 nin emilime uğrayan bölümü feçes, idrar veya serumdaki radyoaktivite ölçülerek veya Dışarıdan karaciğerin taranması ile belirlenir. Genellikle bir gecelik açlık sonrasında 0.5 ug radyoaktif Co işaretli vitamin B12 verildikten sonra toplanan 24 saatlik idrarda radyoaktivite ölçümü yapılır. Hastaya aynı zamanda IM olarak 1000 ug işaretsiz vitamin B12 doyurucu dozda verilerek absorbe edilen vitamin B12 nin idrarla atılımı sağlanır. Normal kişilerde uygulanan dozun %8 kadarı veya daha fazlası idrarla atılırken, pernisiyöz anemide %7 den (sıklıkla %3 veya bazı durumlarda hiç atılım olmaz) daha düşük atılım vardır.

54 Vitamin B12 EksikliğininTanısı Vitamin B12 Emilim (Schilling) Testi IF eksikliğinin doğrulanmasında ilk Schilling testi uygulamasından 1 veya 2 gün sonra vitamin B12 ile IF verilmekte ve doyurucu doz tekrarlanmaktadır. Gastrik IF salgılanmasında eksiklik olduğunda ağız yolu ile oral IF ve vitamin B12 verilmesinden sonra bağırsaklardan vitamin B12 emilimi artmakta ve uygulanan dozun %8 kadarı veya fazlası idrarla atılmaktadır.

55 Vitamin B12 EksikliğininTanısı IF Bloke Edici Antikorlar ile Testler Diğer hastalarda nadiren görülen IFbloke edici antikorlar pernisiyöz anemili hastaların yaklaşık % 50 kadarının serumlarında bulunur. Bu antikorların serumda bulunması pernisiyöz aneminin kanıtlanmasında önem taşır. Bununla birlikte, negatif sonuçlar pernisiyöz anemiyi dışlamaz. Serumda IF-bloke edici antikorların belirlenmesinde kullanılan ticari kitler bulunmaktadır.

56 Diğer Metabolitler Vitamin B12 EksikliğininTanısı Histidinin oral yüklemesinden sonra idrarda formiminoglutamik asit ekskresyonu ve propionat ve 2- metilsitratın serum konsantrasyonları azalmış vitamin B12 durumunu gösterir. Formiminoglutamik asit ekskresyonu folat eksikliğinde de arttığından, bu testin vitamin B12 eksikliğinin tanısında spesifitesi azdır. Propionatın (metilmalonatın metabolik prokürsörü) ve 2- metilsitratın serum konsantrasyonları, vitamin B12 eksikliğinde artar. Buna rağmen, vitamin B12 eksikliğinin tanısında propionat veya 2-metilsitratın ölçümünün metilmalonik asit ölçümüne avantajı yoktur.

57

58

59 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Önlenmesi

60 Yaşlılarda Vitamin B12 Eksikliğinin Önlenmesi Food and Nutrition Board, bütün yaşlardaki yetişkinler için tavsiye edilen günlük vitamin B12 alımını 2.0 ug dan 2.4ug a çıkartmıştır Folik asitle kuvvetlendirilmiş gıdaların yaşlılar arasında tüketimi, tanısı konmamış vitamin B12 eksikliğinin gelişmesinde artan risk olacaktır.çünkü diyeter folatın yüksek seviyeleri vitamin B12 eksikliğine bağlı hematolojik belirtileri örter ve bu durum nörolojik belirti ve semptomların ağır progresyonuyla sonuçlanır. Yaşlıların vitamin B12 içeren fortifiye gıdaları velveya vitamin desteği almalarını tavsiye edilmektedir. Yaşlı kişiler arasında vitamin B12 nin erken dönemde tesbiti için periyodik taramaların yapılması tavsiye edilmektedir. Bu amaçla serum metilmalonat velveya holotranskobalamin II kullanılır