Balık Tüketimi, Balık Yağı, Omega-3 Yağ Asitleri ve Kalp-Damar Hastalıkları

Transkript

1 Amerikan Kalp Vakfı Ateroskleroz Tromboz ve Vasküler Biyoloji Amerikan Kalp Vakfı Bilimsel Açıklama Balık Tüketimi, Balık Yağı, Omega-3 Yağ Asitleri ve Kalp-Damar Hastalıkları Penny M. Kris-Etherton, William S. Harris and Lawrence J. Appel Amerikan Kalp Vakfı (AHA) tarafından yayınlanan Balık Tüketimi, Balık Yağı, Lipidler ve Koroner Kalp Hastalığı 1 başlıklı ilk bilimsel tavsiye raporundan bu yana, omega-3 (veya n- 3) yağ asitlerinin kardiyovasküler hastalıklar (KVH) üzerine faydalı etkileri hakkında önemli bulgular, özellikle randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) elde edilen kanıtlar bildirilmiştir 2. Elde edilen bu yeni bilgiler sayesinde, omega-3 yağ asitlerinin kalp fonksiyonları (antiaritmik etkileri dâhil), hemodinamik (kardiyak mekanik) ve arteriyel endotel fonksiyonları nasıl etkilediği anlaşılmış ve olası çalışma mekanizmalarını açıklığa kavuşturmaya yardımcı olmuştur. Mevcut bilimsel Açıklamada, bitkisel kaynaklı (α-linolenik asit, C18:3n-3) ile deniz-kökenli (eikosapentaenoik asit, C20:5n-3 [EPA] ve dokosaheksaenoik asit, C22:6n-3 [DHA]) omega-3 yağ asitleri arasındaki farklılıklar ele alınacaktır (aksi belirtilmedikçe, omega-3 yağ asitleri terimi deniz kökenli olanından bahsederken kullanılacaktır). Epidemiyolojik çalışmalar ve randomize kontrollü deneylerde elde edilen kanıtlar gözden geçirilecek, mevcut bilgiler ışığında balık tüketimi ve omega-3 yağ asidi (bitki ve deniz kaynaklı) takviyelerine ilişkin tavsiyeler verilecektir. Bu tavsiyeler, ABD Çevre Koruma Ajansı ile Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yayınlanan ve belirli balık türlerinde çevreyi kirletici maddelerin varlığı hakkında bilgilere dikkat çeken en son rehberler ışığında verilecektir. Epidemiyolojik ve Gözlemsel Çalışmalar Koroner Kalp Hastalığı Stone 1 tarafından incelenen üç prospektif epidemiyolojik çalışmada, haftada en azından biraz balık yiyen erkeklerin hiç yemeyenlere göre daha düşük koroner kalp hastalığı (KKH) ölüm riski olduğu bildirilmiştir 3-6. Aralarında 30 yıllık takip süresine sahip bir çalışma olan Chicago Western Electric Study 7 dâhil olmak üzere, daha yeni çalışmalar, balık tüketiminin KKH ölümleri ve özellikle miyokard infarktüsü (Mİ) sonrası ani olmayan ölümleri azalttığını tespit etmiştir. Hiç balık yemeyenlere kıyasla, günlük 35 gram veya daha fazla balık tüketen erkeklerde KKH ölüm için rölatif riski 0.62 ve Mİ sonrası ani olmayan ölüm için 0.33 olarak bulunmuştur. Zhang ve arkadaşları 8 tarafından yapılan ekolojik çalışmada, balık tüketimi 36 ülkede, tüm nedenler, iskemik kalp hastalığı ve inme sonucu ölümlerde daha düşük risk ile ilişkili bulunmuştur. Buna ek olarak, Japonya ve Brezilya'da yaşayan Japonlar üzerinde yapılan bir çalışmada, Mizushima ve ark. 9 haftalık balık tüketiminin sıklığı ile KVH risk faktörlerinin (örneğin, obezite, hipertansiyon, glikohemoglobin, EKG de ST-T segment değişikliği) orantılı olarak azaldığını bildirmiştir. Yakın zamana kadar, balık ve omega-3 yağ asitleri tüketiminin kadınlarda KKH riski üzerine etkileri hakkında çok az bilgi mevcuttu. Hemşire Sağlığı Araştırmasına 10 kayıtlı kadın hemşireler üzerinde yapılan yeni bir çalışmada,

2 balık ve omega-3 yağ asitleri alımı ile KKH ölümleri arasında ters orantı olduğu bildirilmiştir. Nadiren (ayda bir kereden az) balık yiyen kadınlarla karşılaştırıldığında, KKH ölüm riskinin, ayda 1 ila 3 kez, haftada bir kez, haftada 2 ila 4 kez ve haftada 5 veya daha fazla kez balık tüketenlerde sırasıyla %21, %29, %31 ve %34 oranında daha düşük olduğu bulunmuştur (p=0.001). Haftada 5 kez balık tüketenlerde KHH ölümleri için risk azalması ölümcül olmayan miyokard infarktüsünden (Mİ) daha fazla gerçekleşmiştir (RR 0.55 e karşı 0.73). Bazı çalışmalar, balık tüketiminin koroner kalp hastalığı sonucu ölümlerde faydalı bir etkiye sahip olmadığını bildirmiştir. Sağlık Uzmanlarının Takip Çalışması 11, balık alımı (ve omega-3 yağ asitleri) ile KKH riski (yani, ani ölüm, ölümcül olmayan MI, koroner arter bypass veya anjiyoplasti dahil olmak üzere ölümcül koroner arter hastalığı) arasında anlamlı bir ilişki olmadığını iddia etmektedir. Aynı şekilde, ABD li doktorlar tarafından yayınlanan Health Study (sağlık çalışması) balık tüketimi (ya da omega-3 yağ asidi alımı) ve toplam MI riskinin azalması, ani olmayan kardiyak ölüm, ya da toplam kardiyovasküler mortalite arasında anlamlı bir ilişki olmadığını bildirmiştir 12. Ancak, balık tüketimi toplam ölüm riskinin azalması ile ilişkilendirilmiştir. Balık tüketimi ile KKH insidansı ve mortalite arasında bir ilişki olmadığına dair bulgular, Yedi Ülkeden toplanan veriler ve EURAMIC (Antioksidanlar, miyokard infarktüsü ve Meme Kanseri üzerine Avrupa Çok Merkezli Vaka- Kontrol Çalışması) çalışmasında bildirilmiştir 13,14. Yedi Ülke verileri ile yapılan çalışmada, birkaç popülasyonda balık tüketimi ve 25 yıllık KKH mortalitesi arasında ters bir ilişki gözlenmesine rağmen, doymuş yağ asitleri, flavonoidler ve sigaranın karıştırıcı etkileri hesaba katıldığında, anlamlı bir ilişki bulunamadı 13. Büyük bir uluslararası vaka-kontrol çalışması olan EURAMIC çalışmasında, MI gelişme riski üzerinde yağ dokusu DHA nın (uzun süreli balık tüketimi ölçüsü) herhangi bir koruyucu etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunamadı 14. Bazı araştırmacılar, epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen çelişkili verilerin, ani ölümün tanımındaki farklılıkları ve daha az sağlıklı bir yaşam tarzı olan referans gruplarını yansıttığını 15 savunmaktadır. Ayrıca deneysel tasarım, balık alımının nasıl hesaplandığı, farklı çalışma popülasyonları 16 ve hemorajik inme oranında bir artışın olası karıştırıcı etkisi de bunda etkili olabilir. Albert ve ark. 12, hiç veya çok az balık tükettiğini söyleyen çalışma nüfusunun küçük bir kısmı (%3.1) nedeniyle bu ilişkinin bulunamadığını öne sürmektedir. Sadece balık yemediğini söyleyen popülasyonları içeren çalışmalar, balık tüketimi ile koroner mortalite arasında ters bir ilişki olduğunu bildirmektedir. EURAMIC Çalışmasında, sadece Mİ sonrası hayatta kalanlar değerlendirilmiştir, dolayısıyla ölenlerin daha az balık yediği düşünülebilir. 11 prospektif kohort çalışmanın sıkı bir analizine dayanan başka bir açıklama, balık tüketiminin koruyucu etkisinin nüfusun KKH risk durumu ile ilgili olduğunu söylemekte 17 ve bu analizde balık tüketiminin yüksek riskli (RR=0.4 ile 0.6) popülasyonlarda, koroner kalp hastalığına bağlı ölümleri azalttığı ancak düşük riskli nüfuslarda herhangi bir etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Diğer bir faktör, tüketilen balık türü (yani, yağlıyağsız balık) ile ilgilidir. Oomen ve ark. 18 yağlı balık tüketilen toplumlarda daha düşük KKH mortalite riski (RR = 0.66) olduğunu bildirilmiştir. Son olarak, epidemiyolojik çalışmaların çelişkili sonuçları için başka bir açıklama, bazı balıklar içinde çevre kirletici metilciva maddesinin omega-3 yağ asitlerinin sağlıklı etkilerini ortadan kaldırdığı ynündedir 19. Son çalışmalar ise, metilcivanın KKH riski üzerine etkilerine ilişkin çelişkili sonuçlar vermektedir 20,21. Dolayısıyla, metilcivanın Omega-3 yağ asitlerinin etkilerini maskelediğine dair iddialar için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

3 Balık tüketiminin daha az oranda ani kardiyak ölüm ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir toplum temelli, vaka-kontrol çalışmasında, balık tüketimi ile ani kardiyak ölüm arasında ters orantı olduğu bildirilmiştir (yani haftada iki yağlı balık yemeye eşdeğer ayda tüketilen 5,5 g omega-3 yağ asitleri birinci kalp krizi riskini %50 oranında düşürmektedir) 22. ABD Physicians Health Study isimli çalışmada, haftada en az bir kez balık tüketen erkeklerde ayda bir kezden az balık yiyenlere karşı ani ölüm rölatif riski 0.48 (p=0,04) şeklinde bulunmuştur 12. Physicians Health Study 23 tarafından yayınlanan yeni bir raporda uzun zincirli omega-3 yağ asitleri ve KVH öyküsü olmayan erkeklerde ani ölüm riski kan düzeyleri arasında ters bir ilişki bildirilmiştir. Kan düzeyleri üçüncü (RR=0.28) ve dördüncü çeyrek (RR=0.19) düzeylerinde olan erkeklerde, ani ölüm rölatif riski kan düzeyleri ilk çeyrekte olan erkeklere kıyasla anlamlı olarak daha azdır. Omega-3 yağ asitlerinin koruyucu etkisi için daha fazla kanıt, Landmark ve ark. 24,25 tarafından yapılan iki yeni çalışmadan geliyor. Sürekli balık veya balık yağı alımının S- dalgası infarkt sıklığı ve pik kreatin kinaz ve Mİ sonrası laktat dehidrogenaz faaliyetleri ile hesaplanan infarkt riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur. Yararlı bir ilişki gösteren tüm çalışmaların aksine, Alfa-Tokoferol, Beta-Karoten Kanser Önleme Çalışması, omega-3 yağ asidi alımının, trans, doymuş ve sis-tekli doymamış yağ asitleri için düzeltme yapıldıktan sonra artan koroner ölüm rölatif riski ile doğru orantılı bir ilişkisi olduğunu iddia etmiştir 26. Son epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen artan sayıda kanıt, α-linolenik asitin kadınlarda ve erkeklerde daha düşük Mİ riski ve ölümcül iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olduğunu göstermektedir. EURAMIC Çalışmasında, Guallar ve ark. 14 en düşük için yağ dokusu α- linolenik asit alımı ile en yüksek alımı karşılaştırmış ve Mİ için bir rölatif riskin 0.42 olduğunu bulmuşlardır (P = 0.02). Bu bulgular klasik risk faktörleri (özellikle sigara) düzeltilmesinden sonra anlamlı hale gelmişrir. 10 yıllık izlemle yapılan Hemşire Sağlığı Çalışmasında standart koroner risk faktörlerini kontrol edildikten sonra, Hu ve ark. 27 α- linolenik asit alımı ile ölümcül iskemik kalp hastalığı için rölatif risk arasında bir doz-yanıt ilişkisi olduğunu, en yüksek tüketim grubunda riskin %45 azaldığını bildirmiştir (p=0.01). Sadece erkekler üzerinde yapılan Sağlık Profesyonelleri Çalışmasında benzer bulgular yayınlanmış ve α-linolenik asit alımında % 1'lik bir artışın akut Mİ için 0.41 rölatif risk ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (p=0.01) 28. Bu son iki çalışmada, en düşük dilimde α-linolenik asit alımı 0,7-0,8 g/gün, ve en yüksek dilimde ise g/gün idi katılımcı ile yapılan Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü Aile Kalp Çalışmasında, α-linolenik asit alımı koroner arter hastalığı riski ile ters orantılı bulunmuştur 29. Koroner arter hastalığının prevalansı, α-linolenik asit alımının en fazla olduğu 3 dilimde erkekler için yaklaşık% 40 ve kadınlar için yaklaşık %50 ila %70 oranında azalmıştır. Buna karşılık, yaşları arasında değişen 667 erkek üzerinde yapılan bir prospektif epidemiyolojik çalışma olan Zutphen Yaşlı Çalışmasında, α-linolenik asit alımının 10 yıllık koroner arter hastalığı insidansı üzerine hiçbir yararlı etkisinin bulunmadığı iddia edilmiştir 30. Ancak, bu olumsuz sonuçlar bu ikinci çalışmada α-linolenik asit ve trans-yağ asidi alımı arasındaki ilişkinin 30 yanı sıra diyet verilerinin toplanmasına ilişkin sınırlamalar 31 ile açıklanmıştır. Büyüyen bir epidemiyolojik veritabanı gösteriyor ki, α-linolenik asit koroner hastalığına karşı koruyucu etkiye sahiptir. Bununla birlikte, α-linolenik asit alımı ve koroner arter hastalığı arasında nedensel bir ilişki kurmak için daha fazla müdahale çalışmalarına ihtiyaç vardır.

4 İnme Omega-3 yağ asitlerinin KKH üzerine etkilerini açıklayan literatür ile karşılaştırıldığında, omega-3 yağ asitlerinin serebral infarkt (inme) ile ilişkisi arasında çok az bilgi mevcuttur. Bir kaç epidemiyolojik çalışma, balık alımı ve inme sıklığı arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Zutphen Çalışmasında, günde ortalama 20 gram balık tüketen erkeklerin daha az tüketenlere kıyasla düzeltilmemiş risk oranı 0.49 (p<0.05) olarak bulunmuştur 32. Aynı şekilde, Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Taraması (NHANES) Epidemiyolojik Takip Çalışmasında, haftada bir kereden daha fazla balık tüketen beyaz kadınların balık tüketmeyenlere göre yarı yarıya daha az inme riski olduğu bildirilmiştir 33. Benzer bir koruyucu etkisi siyah kadın ve erkeklerde de görülmüş fakat beyaz erkeklerde bu etki görülmemiştir. Artan balık tüketimi ile inme riskinin azalması yönünde bir eğilim (p=0.06) Hemşireler Sağlık Çalışmasında da bildirilmiştir 34. Chicago Western Electric Çalışması 35 ve Doktorlar Sağlık Çalışması 36 balık tüketimi ve daha az inme riski arasında bir ilişki bulamadılar. Çoklu Risk Faktörü Müdahale Çalışmasında deneklerin serum yağ asidi profillerine göre, α- linolenik asit alımı ile inme görülme sıklığı arasında ters orantı bulunmaktadır37. α-linolenik asit ile zenginleştirilmiş Akdeniz tarzı beslenmeyi inceleyen Lyon Diyet Kalp Çalışması 38 ve 850mg lık omega-3 yağ asidi takviyelerinin etkisini inceleyen GISSI-Önleme Çalışması 39, α- linolenik asit alımının felç riski üzerine önemli bir etkisinin olmadığını tespit etmiştir. Bugüne kadar toplanan kanıtlar, toplam inme riski içindir ve eğer veriler türe özgü inme sıklığı açısından analiz edilse ilişkiler farklı olabilir. Örneğin, küçük miktarlarda balık alımı (haftada 1 porsiyon) ile iskemik inme arasında ters orantı olduğuna dair kanıtlar mevcutken 32, Eskimoların aldığı miktarlarda omega-3 yağ asitleri alımı ile hemorajik inme riskinin arttığını bildiren çalışmalar da mevcuttur 40. Zhang ve arkadaşları 8 belirttiği gibi, toplam inme riski ile balık tüketimi arasında bağlantı kurmaya çalışmak, balık tüketimi ile türe özgü inme riski arasındaki gerçek ilişkileri gözden kaçırmak anlamına gelebilir. Randomize Kontrollü Çalışmalar İlk Bilimsel Tavsiye Raporunda, omega-3 yağ asitlerinin KHH önlemede ikincil unsur olarak kullanımı hakkında mevcut tek Randomize kontrollü çalışma olan Diyet ve Reinfarktüs Çalışmasında (DART), yağlı balık alımını artırması tavsiye edilen erkek Mİ hastalarında (haftada 200 ila 400 g yağlı balık alımı ile günde mg omega-3 yağ asitleri alımı sağlanmıştır) 2 yıllık izlemde tüm sebeplere ilişkin mortalite oranında %29 oranında bir azalma tespit edilmiştir 41. En büyük yararı ölümcül miyokard infarktüs vakalarında görüldü ve bu gözlem omega-3 yağ asitlerinin Akut iskemik stres olumsuz sekele karşı koruyucu etkisi olabileceği hipotezine yol açtı. DART çalışmasında, balık yağı kapsülleri (EPA + DHA 900 mg / gün) alan hastaların post hoc analizinde, omega-3 yağ yağ asitlerinin koruyucu etkisi olabileceği öne sürülmüştür 42. Takviye EPA ve DHA nın klinik olaylar üzerine etkilerini tespit etmek için tasarlanmış üç yeni Randomize klinik çalışma, ilk Singh ve ark. tarafından bildirilmiştir 43. Akut Mİ ile hastaneye yatırılan hastalara balık yağı kapsülleri (EPA + DHA 1.8 g/gün), hardal yağı (20 g/gün 2.9 g α-linolenik asit) veya plasebo verildi. Bir yıl sonra, toplam kardiyak olaylar, plasebo grubunda % 35, sırasıyla, balık yağı ve hardal yağı gruplarında %25 ve %28 şeklinde gerçekleşmiştir (p<0.01). DART çalışmasında olduğu gibi, ölümcül olmayan Mİ balık yağı ve hardal yağı gruplarında anlamlı olarak daha düşüktü.

5 Omega-3 yağ asitlerinin KKH üzerindeki etkinliğini inceleyen en büyük prospektif RKÇ GISSI-Önleme Çalışmasıdır 39. Bu çalışmada, KKH rahatsızlığı olan (konvansiyonel kalp ilaç alan) hasta, 300mg E vitamini, 850mg omega-3 yağ asidi etil esterlerinden (EPA ve DHA) her ikisi ya da hiç biri verilmeyecek şekilde randomize edildi. 3.5 yıl süren izlemden sonra, tek başına omega-3 yağ asitleri verilen grubta ölüm, ölümcül olmayan Mİ ve ölümcül olmayan inmede %15 azalma (p <0.02) yaşandı. Tüm nedenlere bağlı mortalitede, %20 azalma (p=0.01) ve kontrol grubuna göre ani ölümde %45 azalma (p<0.001) vardı; E vitamini ek bir yarar sağlamadı. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, omega-3 yağ asidi ile tedavi alan gruplarda altı ay sonra trigliserid % 4 oranında azalmış ve LDL-kolesterol düzeyleri % 2.5 oranında artmıştır. Fakat bu çalışma, çok büyük ve nispeten "olağan-bakım" ortamında yapılmış olmasına rağmen, plasebo kontrollü değildi ve ayrılma oranları çok yüksekti (>%25). GISSI Çalışmasına alınan olguların mortalite oranları üzerine yapılan bir takip çalışmasında, omega-3 yağ asitleri lehine değerlendirilebilecek sağkalım eğrileri tespit edilmiştir. 3 aylık tedavi sonrası toplam mortalite (RR=0.59) önemli ölçüde düşmüş ve 4 ay sonunda ani ölüm riski (RR=0.47) ciddi oranda azalmıştır. Omega-3 yağ asitlerinin koruyucu etkisini destekleyen kanıtların aksine, yeni bir çalışmada Mİ geçiren hastalarda (n=300) 1.5 yıl süreyle günde 3.5 g DHA+EPA nın kardiyak olaylar üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı bildirilmiştir 45. Yazarlara göre, omega-3 yağ asitlerinin herhangi bir etkisinin görülmemesini, Norveç in batısında zaten yüksek miktardaki balık tüketiminden kaynaklanıyor olabilir. Bu yüzden, omega-3 yağ asidi takviyelerinin koroner kalp hastalığından korunmadaki rolünü belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Omega-3 yağ asitlerinin anjiyografik ilerleme oranları üzerine etkilerini araştıran ilk çalışmada, 59 hastaya iki yıl boyunca günlük 6g omega-3 yağ asitleri veya zeytinyağı verilmiş 46, herhangi bir faydası görülmemiştir. Daha yakın zamanlarda, daha düşük ve daha pratik omega-3 yağ asitleri alımı kullanan daha büyük bir çalışma yapıldı 47. Koroner anjiyografi için başvuran hastalar (n=223), plasebo ve omega-3 yağ asitleri edildi (ilk 3 ay boyunca günde 3g, daha sonra 21 ay boyunca günde 1.5 g) gruplarına randomize edildi. İkinci grupta (p = 0.04) daha az ilerleme, daha fazla gerileme, ve daha az klinik olay görüldü (7 ye karşı 2, p = 0.1). Son olarak, Eritsland ve ark. 48, koroner arter bypass uygulanan 610 hastada günlük 3.4 g omega-3 yağ asidi etil ester alımının, ven (damar) greft tıkanıklığını %33 ten (kontrol) %27 oranına düşürdüğünü bildirmiştir (p = 0.03). Son 10 yılda, omega-3 yağ asitlerinin perkütan koroner anjiyoplasti sonrası restenozu engelleyebileceği hipotezini test etmek için, balık yağı kullanan çeşitli randomize çalışmalar yapılmıştır. İlk 7 çalışmanın meta-analizi 49 bu takviyenin yararlı olduğu sonucuna varmasına rağmen, daha büyük nüfuslar üzerinde yapılan yeni çalışmalarda (günde 5-7 gram omega-3 yağ asitleri verilen çalışmalar) bu sonucu desteklememektedir 50,51. Pek çok araştırmacı, daha fazla çalışmaya gerek olmadığı sonucuna varmıştır. KKH önlenmesinde α-linolenik asit etkinliğini sorgulayan dört çalışma mevcuttur. İnfarkt Sonrası Hayatta Kalma üzerine Hint Deneyi 43, hardal tohumu yağı alan grubpta toplam kardiyak olaylarda önemli bir düşüş bildirilmiştir. Lyon Kalp Denemesi adında bir çalışma, (yüksek miktarlarda α-linolenik asit içeren) Akdeniz tipi diyetin, Batı tipi diyet ile karşılaştırıldığında kardiyak olayların tekrarlama oranlarını azaltmada etkili olup olmadığını test etmek için tasarlanmış bir ikincil önleme denemesi oldu 38,52. Kardiyak ölüm ve ölümcül olmayan Mİ, büyük sekonder uç noktalar ve küçük olaylar gibi parametrelerde önemli

6 düşüşler görüldü. Gruplar arasında α-linolenik asit alımı arasındaki fark günde 0.5g karşı 1.5 g idi. Ancak görülen bu faydaları sadece α-linolenik asite atfetmek imkansızdır, çünkü diğer birçok diyet değişkeni mevcuttu. Doymuş yağ ve kolesterol azalmış ve tekli doymamış yağ artmış, bununla birlikte meyve ve sebze tüketimi de artmıştır. İnfarkt Sonrası Hayatta Kalma üzerine Hint Deneyi 43 ve Lyon Kalp Denemesi 38 gibi çalışmalar α-linolenik asitin faydalı etkilerini destekleyen klinik bulgular ortaya koymuş olsa da, Norveç Bitkisel Yağ Deneyi 53 ve Akdeniz Alfa-linolenik Zenginleştirilmiş Groningen Diyet Müdahale (MARGARİN) Çalışması 54, herhangi bir olumlu etkiyi destekleyen klinik kanıt bulamamıştır. Norveç Bitkisel Yağ Deneyi, Mİ öyküsü olmayan, yaşları 55 ile 59 arasında değişen >13,000 tane erkek olgu ile yapılmıştır. Bu çift kör RKÇ de, olgulara bir yıl boyunca günde 5.5 gram α-linolenik asit (10 ml keten tohumu yağı) veya 10 ml ayçiçeği tohumu yağı verildi. Her iki grupta yeni KKH vakası veya ani ölüm sayısı 27 olmuş, keten tohumu yağı gruplarına karşı kontrol grubunda herhangi bir nedenle ölüm sayısı 40 a karşı 43 şeklinde görülmüştür. MARGARİN isimli çalışmada, birden fazla kardiyovasküler risk faktörleri olan serbest yaşayan olgulara (124 erkek ve 158 kadın), 2 yıl boyunca, α-linolenik asit veya linoleik asit yönünden zengin margarin verilmiştir 54. Kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkileri, 10 yıllık tahmini iskemik kalp hastalığı riski iki grupta benzer şekilde azalmıştır (sırasıyla, % 2.1 ve % 2.5). Diğer yandan, α-linolenik asit grubunda daha az kardiyovasküler olaya doğru bir eğilim görülmüştür (%5.7 ye karşılık %1.8, p=0.20). KKH riskini azaltmada α-linolenik asitin rolünü açıklığa kavuşturmak için daha fazla çalışmaya yapılmalıdır. Bir bütün olarak bakıldığında, mevcut randomize kontrollü çalışmalar, diyet ve takviye olarak alınan omega-3 yağ asitleri ile EPA+DHA ve α-linolenik asitin koroner kalp hastalığında faydalı etkileri olduğunu söylemektedir. Bu husus, müdahale gruplarında bulunan toplam 7951 hasta üzerinde yapılan 11 çalışmanın meta-analizinde özetlenmiştir 55. Bu meta-analizde, ölümcül olmayan Mİ riski oranı 0.8, ölümcül Mİ için 0.7 ve ani ölüm için (5 çalışmada) 0.7 olarak belirtilmiştir. Olası Çalışma Mekanizmaları Omega-3 yağ asitlerinin kalp ve damar sağlığı üzerinde gözlenen etkilerinden sorumlu mekanizmalar, özellikle DART ve GISSI gibi önleme çalışmalarında kullanılan düşük dozlardaki etkileri net olarak bilinmemektedir. Muhtemel unsurlar Tablo 1'de özetlenmiştir 56. TABLO 1. Omega-3 Yağ Asitlerinin Kardiyovasküler Hastalık Riskini Azaltmada Olası Çalışma Mekanizmaları Kalbin ventriküler aritmiye duyarlılığını azaltır Antitrombojenik etki gösterir Hipotrigliseridemik (açlık ve tokluk) Aterosklerotik plak büyümesini geciktirir Adezyon molekülü ifadesini azaltır Trombosit kaynaklı büyüme faktörünü azaltır Antiinflamatuvar etki gösterir Nitrik oksit-kaynaklı endotel gevşemesini teşvik eder Hafif hipotansif etkisi vardır Connor dan uyarlanmıştır. 56

7 Trigliseridler Balık yağlarından alınan omega-3 yağ asitlerinin hipotrigliseridemik etkileri iyi bilinmektedir. İnsan çalışmalarının kapsamlı bir derlemesinde, Harris 57, balık yağından alınan günde yaklaşık 4 gram omega-3 yağ asitlerinin serum trigliserid konsantrasyonunu %25 ila %30 oranında düşürdüğünü, LDL kolesterolde %5-10 ve HDL kolesterol düzeylerinde %1 ila %3 oranında artışa neden olduğunu bildirmiştir. Omega-3 yağ asidi alımı ve trigliserid oranının azalması arasında bir doz-yanıt ilişkisi mevcuttur 57. Tokluk trigliseridemia özellikle sürekli tüketilen omega-3 yağ asitlerine karşı hassastır 58,59 ve küçük miktarlarda (<2 g/gün) alımı önemli azalmalara neden olur 60. Balık yağına plazma lipid ve lipoprotein yanıtlar, diyabetik ve diyabetik olmayan olgularda karşılaştırılabilir 61. Ayrıca, tip 1 ve tip 2 diyabet olan hastalarda yapılan 26 çalışmanın meta-analizinde, balık yağının hemoglobin A 1c değerleri 62 üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı, ancak tip 2 grubunda açlık kan şekerinin hafif yükseldiği belirtilmiştir. Balık yağı, hipertrigliseridemi (>750 mg/dl) tedavisinde tedavi edici bir role sahip olabilir. Etkili dozlarda omega-3 yağ asitleri günde 3 ila 5 gram arasında değişir ve takviye ile sürekli olarak alınabilir. Şu anda, hem EPA hem de DHA nın trigliserid düşürücü etkisi var gibi görünüyor 63. Hastalar günde 3 gramdan fazla EPA + DHA takviyesini ancak doktor gözetiminde almalıdır, çünkü FDA bu dozdan fazla alımların bazı bireylerde aşırı kanamaya neden olabileceğini bildirmektedir 64. Bunun aksine, önemli ölçüde daha düşük (yaklaşık1 g/gün) kardiyoprotektif dozların neredeyse hiç yan etkisi yoktur ve diyet ile alınabilir. Tansiyon Omega-3 yağ asitlerinin küçük, doza bağlı bir hipotansif etkiye sahip olduğu ve bu etkinin derecesinin hypertensiyonun derecesine bağlı olduğu düşünülmektedir 65. Morris ve ark. 66 tarafından yapılan bir meta-analizde, günde 5.6g omega-3 yağ asitleri tüketen hipertansif hastaların kan basıncı değerlerinde belirgin bir azalma (-3.4/-2.0 mm Hg) tespit edilmiştir. Aynı şekilde, Appel ve ark. 67, günde 3 gramdan fazla omega-3 yağ asitleri verilen hipertansif hastaların tansiyonlarında -5.5/-3.5 mm Hg şeklinde bir azalma olduğunu bulmuştur. Kan basıncını düşürmede DHA, EPA'dan daha etkili görünmektedir 68. Kan basıncını düşürmek için yüksek dozun gerekli olması,etkinliği kanıtlanmış diğer beslenme faktörleri ve antihipertansif ilaçlar bulunması, omega-3 yağ asitlerinin hipertansiyon tedavisinde rolünü sınırlayan etmenlerdir. Tromboz ve Hemostaz Omega-3 yağ asitleri trombosit agregasyonunu azaltır 69,70, bunun sonucu olarak kanama zamanlarında hafif bir uzama olabilir (Knapp 71 ). Bazı kanıtlar omega-3 yağ asidi alımının fibrinolizi artırabileceğini göstermektedir 72. Her ne kadar omega-3 yağ asidi alımının, fibrinojen, Faktör VIII düzeyleri ve von Willebrand faktörü 73 ile ters orantılı bir ilişkisi öne sürülse de, CARDIA (Genç Yetişkinlerde Koroner Arter Gelişme Riski) isimli çalışmada elde edilen yeni kanıtlar, sürekli balık tüketimi (günde 4 ila 39 g) ve omega-3 yağ asitleri alımı (günde 0.9 ila 4.1 g) ile bu pıhtılaşma faktörleri arasında anlamlı bir ilişki olmadığını göstermektedir 74. Marckmann ve ark. 75, omega-3 yağ asitlerinin (günde 0.9 g), Faktör VII, fibrinojen, endojen fibrinoliz, β-tromboglobulin seviyeleri ve von Willebrand faktörü üzerinde herhangi bir etkisinin bulunmadığını bildirmiştir. Buna karşılık, yeni bir çalışma 6 ay boyunca günde 5.1 gram omega-3 yağ asitleri alan koroner arter hastalarında, von Willebrand

8 faktör (%128 e karşı %147) ve trombomodulin (25 e karşı 33 ng/ml) değerlerinde bir azalma yaşandığını bildirmektedir 76. Omega-3 yağ asitlerinin kollajen ile indüklenen trombosit agregasyonunu azaltıcı etkisi olduğu açık gözükse de, tromboz üzerindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir. Günde <3 g omega-3 yağ asitleri alımının klinik olarak anlamlı kanamaya neden olacağına dair çok az kanıt vardır. Aritmiler Omega-3 yağ asitlerinin (α-linolenik asit içeren) ani kardiyak ölüm riskini azaltma olasılığı, bir prospektif kohort çalışma 12, bir vaka-kontrol çalışması 22 ve dört adet prospektif diyet müdahale çalışması 38,39,41,43 sonucu elde edilen kanıtlara dayanmaktadır. Bu gözlemleri açıklamak için öne sürülen çalışma mekanizmaları, omega-3 ün lipit, kan basıncı düşürücü veya antitrombotik etkileriyle değil, omega-3 yağ asitlerinin miyokardiumu stabilize edici etkisine odaklanmaktadır. Kalp üzerinde bu yağ asitlerinin doğrudan etkisine dair kanıtlar çeşitli gözlemlerden gelmiştir. İlk olarak, Mİ geçiren hastalarda artmış kalp hızı değişkenliğinin haftada bir kez balık yeme 77 veya balık yağı takviyeleri (günde 4.3g omega-3 yağ asitleri) 78 ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu parametredeki artışlar, Mİ hastalarda aritmik olaylar yüzünden ölüm riskinin daha düşük olacağını belirtir. Ayrıca, EPA ve DHA, dinlenme kalp hızını azaltma ve sol ventrikül dolum kapasitesini artırmada etkilidir 79. Hayvan deneyleri ve hücre kültür çalışmaları balık yağının anti-aritmik etkisi olduğunu göstermiştir. Örneğin, fareler 80 ve köpekler 81,82 ile yapılan çalışmalar, omega-3 yağ asitleri tedavisinin, kardiyak doku hasarını azalttığını, böylelikle kalp krizi tetiklendiğinde ventriküler aritmi gelişiminin önüne geçildiğini göstermiştir. Benzer gözlemler, balık yağı ile beslenen ve inmeden sonra serebral hasardan korunan kedilerde de yapılmıştır 83. Çeşitli farmakolojik ajanlar (ouabain) ile yeni doğan sıçanlardan kültüre edilen ventriküler miyositlerde, in-vitro taşiaritmi başlatılması kültür ortamına omega-3 yağ asiti ilavesi ile önlenebilir veya ortadan kaldırılabilir (Kang ve Leaf 84 tarafından incelenmiştir). Bunun sebebi, omega-3 yağ asitlerinin stres dönemleri sırasında 85 L-tipi kalsiyum kanallarının aktivitesini sürdürerek aşırı kalsiyum yüklenmesini önleme yeteneğine ve kardiyak mikrozomal Ca 2+ /Mg 2+ - ATPase etkinliğini artırma yeteneği olarak görünmektedir 79. Ayrıca, omega-3 yağ asitleri (α-linolenik asit de dahil olmak üzere) kültüre edilmiş yenidoğan kalp miyositleri içinde gerilim-kapılı sodyum kanallarının güçlü inhibitörleridir, bu da aritminin azaltılmasına katkıda bulunabilir 84. Diğer Biyolojik Etkileri Goode ve ark. 86, hiperkolesterolemik hastalardan alınan küçük arterlerin asetilkolinleuyarılarak gevşemesinin, 3 ay boyunca günde 3gram EPA + DHA takviyesi ile anlamlı oranda geliştiğini göstermiştir. Balık yağıyla beslenmenin endotel fonksiyonu (Chin ve Dart 87 ) geliştirtiği ve arteriyel uyumu artırdığı bulunmuştur 88. Bu etkiler, balık yağının nitrik oksit üretimini artırma yeteneğine bağlı olabilir 89 ve balık yağının küçük hipotensif etkisinin ortaya çıkmasını sağlayan mekanizma olabilir. Son zamanlarda, omega-3 yağ asitlerinin antiaterojenik (yeni plak gelişimini engelleme) etkisini açıklamak için bazı mekanizmalar öne sürülmüştür 48. Örneğin, EPA ve DHA, vasküler hücre yapışma molekülü-1 (VCAM-1), E-selektin, ve hücreler arası yapışma molekülü-1 (ICAM-1) gibi adezyon moleküllerinin metabolizmasını değiştiriyor gibi görünmektedir. Abe ve arkadaşları (1998) 90, çözülebilir ICAM-1 de %9'luk bir azalma ve

9 çözünür E-selektin de %16 lık bir azalma bildirmiştir, ancak 7-12 ay boyunca, günde 3.4 g yüksek oranda saflaştırılmış omega-3 yağ asidi etil ester alan hipertrigliseridemik bireylerde çözünür VCAM-1 de bir azalma olmamıştır. DHA nın endotel VCAM-1 ifadesini ve E- selektin ifadesini, ICAM-1, uyarılmış hücrelerde interlökin (IL-6) ve IL-8 i azalttığına dair in vitro kanıtlar da vardır 91,92. Öte yandan, hiperlipidemisi olan ve sigara içen erkek olgularla yapılan bir çalışma, altı haftalık omega-3 yağ asidi desteği (4.8 g/d) sonrası, E-selektin ve VCAM-1 in çözünür formlarının arttığını göstermiştir 93. Koroner arter hastalarına omega-3 yağ asitleri (6 ay boyunca 5.1 g/gün) verilen başka bir çalışmada da benzer sonuçlar bulundu 76. Balık yağı ayrıca interlökinler ve tümör nekroz faktörü-α 94 gibi inflamatuvar mediatörler ile aterogenez ve plak stabilitesinde rol oynadığına inanılan moleküllerin metabolizmasını etkiler 95. Omega-3 yağ asitlerinin bir başka potansiyel anti-aterojenik mekanizması da, yüksek çeşitlilikte eikosanoidler oluşumuna neden olan araşidonik asitin faalliyetini engellemesidir (Uauy ve ark 96 ). EPA fosfolipid çift katmanında araşidonik asit yerine geçmekle kalmaz, aynı zamanda, siklooksijenazı engelleyerek 2-serisi prostaglandinler, tromboksanlar ve prostasiklinler ve 4-serisi lökotrien üretimini azaltır. EPA dan üretilen 3- ve 5-serisi (sırasıyla) genelde biyolojik olarak daha az aktiftir. DHA, araşidonik asit metabolizmasının doğrudan bir inhibitörü olmamasına rağmen, yine de ligandında TxA 2 /PGH 2 trombosit reseptör afinitesini azaltarak, trombosit agregasyonunu engelleyebilir 97. Dolayısıyla, Omega-3 yağ asitlerinin net etkisi, antiaterojenik olduğu bilinen enflamatuar süreçler, vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonu azaltmaktır. Bazı çalışmalar, omega-3 yağ asitlerinin LDL nin oksidasyona duyarlılığını artırabileceğini tespit ederken 98,99, bazıları bu sonuca ulaşmamıştır Bu nedenle, in vivo LDL nin oksidatif durumunun omega-3 yağ asitlerinden etkilenip etkilenmeyeceği belirlenmeli, eğer etkiliyorsa da, bunun herhangi bir olumsuz klinik etkileri olup olmadığı araştırılmalıdır. İnvivo oksidatif hasara ve klinik sonuçlara dair mevcut bilgi eksikliği, omega-3 yağ asitlerinin bu süreçlere olan etkisi hakkında kesin yargılara ulaşmayı zorlaştırmaktadır. Omega-3 Yağ Asidi Alımı ABD'de toplam omega-3 yağ asitleri alımı günde yaklaşık 1.6 g dır (enerji alımının yaklaşık % 0.7 si) 103. Bunun içinde, α-linolenik asit oranı günde yaklaşık 1.4 gramdır ve sadece günde 0,1-0,2 gramı EPA ve DHA dan gelmektedir ve α-linolenik asit için en önemli besin kaynakları, bitkisel yağlar, özellikle, kanola yağı ve soya fasulyesi yağıdır. α-linolenik asit açısından zengin olan diğer besin kaynakları (Tablo 2) arasında, keten tohumu (23 g/100 g) ve İngiliz cevizi (7 g/100 g) bulunmaktadır. Her ne kadar α-linolenik asitin bir kısmı uzun zincirli omega-3 yağ asitlerine dönüştürülüyor olsa da, bu dönüşüm çok mütevazı ölçüde olup tartışmalıdır. Örneğin, Emken ve ark. 105, %15 oranında bir dönüşüm bildirirken, Pawlosky ark. 106 %0.2 olduğunu bildirmiş, ancak her iki çalışma da, DHA ya dönüşümün EPA ya göre çok daha az olduğunu belirtmişlerdir. Başlıca EPA ve DHA besin kaynağı balıktır (Tablo 3). Tüm balıklar EPA ve DHA içerir, ancak miktarları türlere ve çevresel değişkenlere göre değişir. Çiftlik somonu ve alabalık yabani olanlarla benzer miktarda EPA ve DHA oranlarına sahipken, çiftlik yayın balığı, yabani yayın balığına göre daha az EPA ve DHA miktarına sahip olma eğilimindedir.

10 TABLO 2. Bazı Bitkisel Yağlar, Kuruyemiş ve Tohumlardaki α-linolenik Asit İçerikleri Zeytinyağı 0.1 İngiliz Cevizi 0.7 Soya yağı 0.9 Kanola Yağı 1.3 Ceviz yağı 1.4 Keten tohumu 2.2 Keten tohumu yağı 8.5 USDA Besin Veri Laboratuvarı ndan uyarlanmıştır 104. α-linolenik Asit İçeriği (gram/yemek kaşığı) Bazı ülkeler (Kanada, İsveç, İngiltere, Avustralya, Japonya), Dünya Sağlık Örgütü ve NATO, omega-3 yağ asitleri için toplum temelli resmi diyet öneriler yayınlamaktadır. Tavsiye edilen tipik miktarlar, günde 0,3-0,5 g EPA+DHA ve 0,8-1,1 g α-linolenik asit şeklindedir. Son zamanlarda, Gıda ve Beslenme Kurulu, Tıp Enstitüsü ve Ulusal Akademiler, Kanada Sağlık Bakanlığı ile işbirliği içinde, Enerji ve Makro besin ögeleri için Tavsiye Edilen Tüketim miktarları raporu yayınladı 107. α-linolenik asit için Kabul Edilebilir Makrobesin Dağılım Aralığı (AMDR), 2000 kalorilik bir diyet bazında, enerjinin %0.6 ile 1.2 si ya da günlük 1,3-2,7 g olarak hesaplanmaktadır. Bu oran, mevcut EPA + DHA alımının yaklaşık 10 katıdır. Bu aralığın alt sınırı, esansiyel yağ asit eksikliğini önlemek için belirlenen ve ortalama alım düzeylerini temsil eden yeterli α-linolenik asit alım miktarına dayanmaktadır. Üst sınır, ABD ve Kanada'da tüketilen besinlerden alınan en yüksek α-linolenik asit alımına karşılık gelir. Dolayısıyla, omega-3 yağ asitleri için belirlenen referans aralıklarının (AMDR) amacı, kronik hastalığı önlemek değil, sağlıklı insanlara rehberlik etmektir. Tavsiye edilen bu miktarlar, Amerikan Kalp Vakfı nın Diyet Rehberine uygun olarak, haftada iki kez yağlı balıklar (somon, ringa balığı, uskumru) ve α-linolenik asit içeren sıvı bitkisel yağlar tüketerek kolayca alınabilir. Piyasada satılan kızarmış balıklardan (örn. fast food restoranlarında satılan veya kızartılmış dondurulmuş ürünler) kaçınmalıdır, çünkü bu ürünlerde trans-yağ asitleri yüksek oranda bulunurken, omega-3 yağ asitleri içeriği düşüktür. Koroner kalp hastalığı olan bireylerin EPA ve DHA tüketimini, GISSI- Önleme Çalışmasında kullanılan doz olan günlük 1g seviyesine çıkarmaları teşvik edilmelidir. Tablo 3 te çeşitli balık ve takviye ürünlerin omega-3 içeriği ile günde yaklaşık 1gram EPA + DHA için alınması gereken miktarlar belirtilmiştir. Bu düzeyde bir EPA ve DHA alımı, balık tüketimi yoluyla elde edilebilir, fakat gerekli balık tüketim miktarına ulaşmak ve uzun vadede sürdürülmesi zor olabilir. Balık yemeyen, bulamayan ya da satın almaya gücü yetmeyen kişilerde, balık yağı takviyesi düşünülebilir. Günde üç tane 1-gr balık yağı kapsülü, günde yaklaşık 1 g omega-3 yağ asitleri ihtiyacını karşılar. ABD'de en yaygın balık yağı kapsülleri, kapsül başına 180mg EPA ve 120 mg DHA içerir. Tüketicilerin balık yağı kapsülü içindeki EPA ve DHA seviyelerini belirlemek için etiketi okumaları önemlidir.

11 Omega-3 Yağ Asitlerinin Güvenliği Omega-3 yağ asitleri binlerce yıldır insan diyetin bir parçası olmuştur. İlk insanların diyetlerinde omega-6 ve omega-3 yağ asitleri oranının 1:1 olduğu tahmin edilmektedir 108. ABD'de bu oran bugün yaklaşık 10:1 e yükselmiş durumdadır, çünkü omega-3 yağ asidi alımı düşük kalırken linoleik asit bakımından zengin bitkisel yağlar yaygın olarak kullanılmaktadır 103. Omega-6 linoleat ve omega-3 α-linolenat arasındaki uzun zincirli metabolik dönüşüm için mevcut rekabet ve fizyolojik açıdan aktif metabolitler yüzünden omega-6 tüketimini azaltıp, omega-3 ü artırmak (ya da sadece omega-3 ü artırmak) omega-3 doku düzeylerini artırmak için en uygun stratejidir. Diğer bir strateji ise sadece daha fazla miktarda EPA ve DHA tüketip, bu oranın önemini en aza indirmektir. Omega-3 yağ asitlerine ilişkin ilk bilimsel tavsiye raporundan 1 sonra, FDA nın yayınladığı rehbere göre, günde 3 grama kadar deniz kaynaklı omega-3 yağ asidi tüketimi, Genellikle Güvenli Olarak Tanımlanan (GRAS) miktardır 110. Bu karar alınırken omega-3 yağ asitlerinin diyabetli hastalarda glisemik kontrol, kanama eğilimleri ve LDL kolesterol üzerine etkileri göz önünde bulundurulmuştur. Ayrıca, FDA son zamanlarda, EPA ve DHA omega-3 yağ asitlerinin diyet takviyeleri için sağlıklı olduklarını onayladı 64. Düşük alım miktarlarında herhangi bir güvenlik sorunu görünmüyor olsa da, takviye ürünler kesinlikle civa içermese de, omega-3 yağ asidi takviyelerinin bazı yan etkileri görülebilir (Tablo 4) 111. Belki de en yaygın yan etkisi, ağızda kalan balık tadıdır. Hastalara 3.5 yıl boyunca hergün 0.85 g omega-3 takviyesi veren GISSI çalışmasında, hastaların %3.8 i takviyeleri almayı bırakmıştır (E vitamini grubu için bırakma oranı: %2.1. Gastrointestinal rahatsızlık ve mide bulantısı sırıasıyla %4.9 ve %1.4 ile en sık bildirilen yan etkiler olurken, E vitamini grubunda bu oranlar % 2.9 ve % 0.4 olmuştur. 2.4 yıl boyunca hastalara 6 g içeren 12 adet Omega-3 yağ asidi kapsülleri verilen bir çalışmada, 41 hastadan 3 ü intolerans nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır aylık bir çalışmada 275 hastaya günlük 6.9 g EPA + DHA 10 kapsül halinde verilmiş, balık yağı ve mısır yağı kontrol grubu arasında herhangi bir advers olay bakımından fark görülmemiştir 112. Mısır yağı grubunda %8 ve balık yağı grubunda %7 oranında gastrointestinal sıkıntı rapor edilmiştir. Son olarak, rafine ve konsantre omega-3 yağ asidi ürünleri neredeyse hiç metilciva ve organoklorit kirletici içermemesine rağmen 113, iyi kontrol edilmeyen ürünler kayda değer miktarda bu zararlı maddelerden içerebilir 114. Tablo 3. Balık ve Balık Yağlarında Bulunan EPA+DHA Miktarları ve Günlük 1g EPA+DHA Alımı için Gerekli Balık Tüketim Miktarı

12 Balık Ton balığı Hafif, konserve, süzülmüş Beyaz, konserve, süzülmüş EPA+DHA İçeriği, g/3-ons Porsiyon (Yenebilir Kısım) veya g/g Balık Yağı Taze Sardalya Somon Köpek sombalığı Kızıl somon Pembe Kral sombalığı Atlantik, çiftlik Atlantic, yabani Uskumru Ringa Pasifik Atlantik Alabalık, gökkuşağı Çiftlik Yabani Pisi Balığı Morina Pasifik Atlantik Mezgit Yayın Çiftlik Yabani Dil balığı İstiridye Pasifik Doğu Çiftlik Istakoz Yengeç, Alaska Kral Karides, karışık türler Kapsül Takviyeler Deniztarağı Tarak Günlük 1g EPA+DHA Alımı için Gerekli Balık (ons) veya Balık Yağı (g) Miktarı

13 Morino Balığı Karaciğeryağı* Standart balık vücut yağı Omega-3 yağ asidi Konsantresi EPA+DHA İçeriği, g/3-ons Porsiyon (Yenebilir Kısım) veya g/g Balık Yağı Günlük 1g EPA+DHA Alımı için Gerekli Balık (ons) veya Balık Yağı (g) Miktarı Omacor (PRONOVA Biocare) USDA Besin Veri Laboratuvarı elde edilen veriler 104. Yağ içeriği türleri, sezon, diyet, ambalaj ve pişirme yöntemleri ile belirgin oranda (>% 300) değişebilir, çünkü yukarıda verilen balık alımları çok kaba tahminlerdir. * Bu Morino Balığı Karaciğeryağı alımı tavsiye edilen günlük A ve D vitamini miktarlarını karşılar Şu an ABD de satılmıyor. Tablo 4. Omega-3 Yağ Asitlerinin Ağızdan Alımında Yan Etki Görülme Riskleri Gastrointestinal Sıkıntı Klinik Kanama Ağızda Balık Tadı Gliseminin Kötüleşmesi* LDL-Kolestrol Yükselmesi Günde 1 g Çok düşük Çok düşük Düşük Çok düşük Çok düşük Günde 1-3 g Orta Çok düşük Orta Düşük Moderate Günde >3 g Orta Düşük Muhtemel Orta Muhtemel * Genelde sadece glukoz toleransı kötü ve diyabetli hastalarda görülür Genellikle sadece hipertrigliseridemi hastalarında görülür. Balığın Güvenliği Bazı balık türlerinde önemli düzeyde metilciva, poliklorlu bifeniller (PCB), dioksin ve diğer çevresel kirleticiler bulunabilir. Bu maddeler tatlı sularda ve okyanuslarda düşük seviyelerde bulunurken, deniz besin zincirinde biyokonsantre olup, genellikle daha yaşlı, büyük, yırtıcı balık ve deniz memelilerinde en yüksek oranda bulunur. Balık ve deniz ürünleri, insanların bu kirletici maddelere maruz kalmasının en önemli kaynağıdır. PCB ler ve metilciva vücutta uzun yarılanma ömrüne sahiptir ve sıklıkla kirli balık tüketen insanlarda birikebilir. Pişirmeden önce bu balıkların deri ve yağ tabakalarını çıkararak PCB maruziyeti azaltılabilir, fakat metilciva kaslara dağıldığı için, derisini yüzme veya yağ tabakasını çıkarma işlemleri balıktaki civa miktarını azaltmaz. İnsan tüketimi için balık kalitesini düzenleme sorumluluğu devletler ve iki federal kurum tarafından paylaşılır. Çevre Koruma Ajansı, avlanacak balıklarla ilgili düzenlemeler yaparken, FDA, çiftlik, ithal ve deniz balıkları dâhil tüm ticari işleri düzenler. Çevre Koruma Ajansı tarafından 2000 yılında yayınlanan Balık ve Yaban Hayvan Listeleri kurumun web sitesinde bulunabilir 115. Çevre Koruma Ajansı, hamile olan ya da hamileliğe hazırlanan kadınlar ve emziren annelere avlanma yoluyla yakalanan balık tüketimlerini haftada 170 gram (6 ons) ile sınırlamalarını önermektedir 116. Çevre Koruma Ajansı ayrıca, küçük çocukların haftada yakalanan balık tüketimlerinin 56 gramı (2 ons) geçmemesini tavsiye etmektedir. FDA, hamile veya emziren kadınların ve çocukların köpekbalığı, kılıçbalığı, uskumru ailesinden kral uskumru ve altın balığı (tilefish) gibi balıkları diyetlerinden tamamen çıkarmalarını ve metilciva riskini en aza indirmek için diğer balıkların tüketimini haftada 340 gram (12 ons/yaklaşık 3 ila 4 porsiyon) ile sınırlamalarını tavsiye etmektedir 117. FDA, son kararlarında,

14 hamileler harici diğer insanlar ile hamileliğe hazırlanan kadınların, metilciva seviyeleri 1 ppm civarında olan balıklardan (örneğin, köpekbalığı, kılıçbalığı, kral uskumru, tilefish) haftada yaklaşık 200 gram ve metilciva seviyeleri ortalama 0.5 ppm civarında olan balıklardan (örneğin, taze ton balığı, turuncu imparator balığı, marlin, kırlangıç balığı) haftada 400 gram tüketebileceğini açıklamıştır 118. Temmuz 2002'de, FDA Bilimsel Komitesi FDA ya kadın ve çocuklarda ton balığından gelen metilciva miktarının daha ayrıntılı bir şekilde analiz edilmesini tavsiye etti. Daha fazla veriye ihtyiaç olmasına rağmen, seçilen balıkların metilciva içeriği hakkında gerekli bilgi FDA nın web sitesinde bulunabilir 119. Özet olarak, insanlar balık tüketiminin yararları ve riskleri konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Çocuklar, hamile ve emziren kadınların, balık tüketimiyle civa zehirlenmesi riski artmakta, ama aynı zamanda koroner kalp hastalığına yakalanma riskleri azalmaktadır. Bu yüzden, bu grubun önceliği potansiyel olarak tehlikeli balıklardan kaçınmaktır. Orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde ve postmenapozal (menapoz sonrası) kadınlarda, FDA ve Çevre Koruma Ajansı tarafından belirlenen kurallar çerçevisinde balık tüketiminin faydaları risklerinden daha fazladır. İzlenecek en doğru yol, rehberler doğrultusunda çeşitli türlerden balık tüketerek civa zehirlenmesi riskini en aza indirmek ve omega-3 yağ asidi alımını artırmak olacaktır. TABLO 5. Omega 3 Yağ Asitleri Tüketimine Yönelik Öneriler Popülasyon Kalp hastalığı ile ilgili bir kanıt olmayan bireyler Öneriler Haftada 2 öğün balık tüketilmesi, özellikle yağlı balıklar ile α-linolenik asit (keten tohumu, kanola, soya yağları, ceviz) içeriği yüksek besinlerin günlük diyete dâhil edilmesi Kalp hastalığı olan bireyler Trigliserit düzeyi yüksek olanlar Her gün 1 gram EPA+DHA (3 g balık yağı), tercihen yağlı balık tüketimi, doktor önerisine göre balık yağı takviyesi alınması Doktor denetiminde günde 2 ila 4 g EPA+DHA kapsül alınması Özet Omega-3 yağ asitlerinin kardiyovasküler hastalıkların (KVH) insidansını azalttığı, epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Büyük ölçekli epidemiyolojik çalışmalar, ideal alım miktarı halen belirsiz olmasına rağmen, koroner kalp hastalığına yakalanma riski bulunan bireylerin bitki ve deniz kaynaklı omega-3 yağ asitlerinden fayda göreceğini öne sürmektedir. Prospektif ikincil önleme çalışmalarında elde edilen bulgular, günlük 0.5 ila 1.8 g arasında değişen EPA + DHA alımının (yağlı balık veya takviye olarak) kardiyak ölüm ve tüm nedenlere bağlı mortalite oranlarını azalttığını göstermektedir. Günlük yaklaşık 1.5 ila 3 gram α-linolenik asit alımı faydalı görünmektedir. Toplu olarak bu veriler, AHA Diyet Rehberinde verilen haftada en az iki porsiyon balık (özellikle yağlı balık) tüketme tavsiyesini desteklemektedir. Buna ek olarak, burada incelenen veriler, genel nüfusun sağlıklı beslenme için, α-linoleik asit yönünden zengin bitkisel yağları (örneğin, soya fasulyesi, kanola, ceviz, keten tohumu) ve ceviz, keten tohumu gibi gıdaları tüketmelerini önermektedir (Tablo 5). Balık tüketiminde devlet ve ilgili kurumların çevresel kirleticiler, özellikle PCB ve metilciva ile ilgili uyarıları ve önerileri dikkate alınmalıdır. Mümkün mertebe çeşitli türlerden balık tüketmek, civa zehirlenmesi riskinin en aza indirilmesi ve omega-3 yağ asidi alımının artırılmasında en iyi yaklaşımdır.

15 Rondomize kontrollü çalışmalar, omega-3 yağ asidi takviyelerinin kardiyak olayları (ölüm, ölümcül olmayan Mİ, ölümcül olmayan inme) ve koroner arter hastalarında aterosklerozun ilerlemesini azaltabileceğini göstermiştir. Ancak, birincil ve ikincil önlemede omega-3 yağ asidi takviyelerinin etkinliklerini teyit edecek yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Örneğin, yüksek riskli hastalarda (örneğin, tip 2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon hastalarında ve sigara içen bireylerde) ve ilaç tedavisi alan koroner hastalarda, omega-3 yağ asidi takviyelerinin güvenlik ve etkinliğini belgelemek için, plasebo-kontrollü, çift-kör randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Ani ölüm üzerine belirgin etkileri hakkında mekanik çalışmalara da ihtiyaç vardır. Omega-3 yağ asidi alımının arttırılması için gıda temelli bir yaklaşım (diyet) tercih edilmelidir. Yine de, koroner arter hastalığı olan hastalar için, günde yaklaşık 1 gram omega-3 dozu, tek başına yemekle alınabilecek miktardan fazla olabilir (Tablo 5). Bu kişiler, doktorlarına danışarak, KKH riskini azaltmak için besin takviyesi almayı düşünebilir. Ayrıca, bu omega-3 takviyeleri, hipertrigliseridemide medikal tedavinin bir parçası olabilir ve bu durumda daha büyük dozlar (2 ile 4 g/gün) gerekli olabilir (Tablo 5). Omega-3 besin takviyelerinin, yüksek kaliteli ve yabancı maddelerden arındırılmış olmaları geniş çapta kullanımları için önemli bir ön koşuldur. TEŞEKKÜRLER Bu metni kontrol edip inceledikleri için, Dr. Lynda Knobeloch, Dr. Neil Stone, Dr. Robert Eckel, Dr. Frank Hu, Dr. Margo Denke, Dr. Diane Tribble, Dr. Henry Ginsberg, Dr. Michael Lefevre, Dr. Sheila Innis, and Dr. Thomas Pearson a teşekkürlerimizi bir borç biliriz.