Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri. Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu

Transkript

1 Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri Doç.Dr.Cem ÇELİK Bahçeci Sağlık Grubu

2

3 ÜCD Ege Şubesi - Ege Üroloji Derneği

4

5 % Anamnez N Fizik muayene N Endokrin testler N SEMEN ANALİZİ SAYI + HAREKETLİLİK + MORFOLOJİ BOZUKLUĞU +

6 Şiddetli OAT veya NOA Konjenital, edinsel ve idiopatik FSH, LH, TESTESTERON FSH yüksekliği spermatogonia TESE, mtese ( %50)

7 Azospermilerin % FSH normal, testis hacmi normal Çoğunlukla obstruksiyonepidimal seviyededir Tedavi obstrüksiyon lokalizasyonuna göre değişir TESE/MESA/PESA

8 Infertil erkeklerin % de neden gösterilememiştir hcg/hmg Bromokriptin? Estrojen anatagonisti Antioksidan tedavi

9 6RCT 476 hasta 9

10

11

12 DOPAMİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ Hiperprolaktinemi GnRH salınımını engeller. Kabergolin ( mg, oral, haftada iki kez) Bromokriptin ( mg, oral, günde bir kez) Kabergolin Daha fazla etkinlik ve daha az yan etki nedeni ile tercih edilir. Hiperprolaktinemisi olan erkeklerde sperm kalitesini artırdığı gösterilmiştir.

13 Çok tartışmalı ROS ve DNA fragmantasyon oranında azalma Gebelik sonuçlarına etkisi???

14 Fizyolojik antioksidanlar* 1. Enzimatik Katalaz Süperoksit dismutaz Glutatyon peroksidaz *Agarwal et al, AUA Update Ser, Non-enzimatik Karnitin Karotenoidler Glutatyon Hipotaurin Taurin C vitamini E vitamini

15 Diyetle alınan antioksidanlar semen kalitesini artırır ve sperm özelliklerine olumlu katkı sağlar.* Antioksidanların diyette yeterli oranda yer almaması ve buna bağlı vücuttaki miktarının az olması semen kalitesini olumsuz etkiler.** * Young et al, Hum Reprod, 2008 ** Mendiola et al, Fertil Steril, 2010

16 Nitrik oksit öncüsüdür, oksidatif hasara karşı hücreyi koruyucu etkisi vardır. Sperm motilitesi, metabolizması, kapasitasyonu, akrozom reaksiyonu için gereklidir.* Arjinin; petruscin, spermin ve spermidin öncüsüdür.* Önerilen günlük miktar: 20 gr (Üst limit: 30 gr) Yan etkiler: Kanama riski, elektrolit bozuklukları, gastrointestinal distres, artmış glukoz düzeyleri, hipotansiyon, böbrek yetmezliği, astım** * Srivastava et al, Andrologia, 2010 ** Appleton J, Altern Med Rev, 2000

17 Sperm konsantrasyonu, motilitesi, morfolojisi, canlılığına olumlu katkı sağlar.* Tedavi gruplarında gebelik oranları daha fazla** Önerilen günlük doz (?)*** >4 gr önerilmez!!! Smith et al, UCNA, 2014 *** Vicari et al, Fertil Steril, 2002 **** Sigman et al, Fertil Steril, 2006

18 Mitokondrial respiratuar halkada e - taşıyıcısı Hücre zarını oksidatif stresten korur. Plasebo kontrollü çalışmalarda Sperm motilitesinde %4.5-%6 artış* Vücutta sentezlenir. Önerilen günlük miktar ø Optimal: mg/gün * Mancini et al, J Androl, 1994 * Safarinejad MR, J Urol, 2009

19 Pürin ve pirimidin sentezi DNA sentezi Yeterli alındığında sperm DNA bozukluklarını azaltır.* Etkinliği tartışmalı Wong et al, Fertil Steril, 2002 FA + Çinko Sperm sayısında %74 artış Anormal morfolojide %4 artış Diğer çalışmalarda DNA, sperm konsantrasyonu, morfoloji ve motiliteye olumlu etki gösterilememiştir.** Günlük öneri: 400 µg * Young et al, Hum Reprod, 2008 ** Landau et al, Experentia, 1978 ** Ebisch et al, Hum Reprod Update, 2007

20 OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ α-linolenik asit (ALA) Dokosaheksanoik asit (DHA) Ökosapentanoik asit (EPA). OMEGA-6 YAĞ ASİTLERİ Araşidonik asit Linoleik asit γ-linolenik asit

21 82 infertil erkek vs. 78 kontrol Omega-3 yağ asitleri sperm konsantrasyon, motilite ve morfolojisi ile korele (P<0.05) Omega-6 yağ asitleri sperm sayısı, motilite ve morfolojisi ile ters korele (P=0.001) İnfertil erkeklerde Omega-3 düşük, Omega-6 yüksek

22 Antioksidan reaksiyonlarda eser element Glutatyon peroksidaz bileşeni Testis gelişimi, spermatogenez, sperm motilitesi ve kapasitasyonda etkili Eksikliğinde Sperm motilitesinde azalma Sperm orta kısım stabilitesinde bozulma Sperm morfolojisi ve gelişiminde bozulma Smith et al, UCNA, 2014

23 A vitamini eksikliği Spermatogenezde azalma, Sertoli hücre bağlarında ve KTB de bozulma* A ve C vitaminleri ile ilgili çalışma yok Kombinasyon çalışmaları A+C+E vitaminleri + selenyum + NAC + çinko Sperm sayısı ve motilitesinde artış* E vitamini Serbest radikallere bağlı hasarı engeller. RKÇ Lipid peroksidasyonunda azalma, sperm motilitesi ve gebelik oranlarında artış** * Smith et al, UCNA, 2014 ** Suleiman et al, J Androl, 1996

24 DNA transkripsiyonu ve protein sentezinde görevli birçok enzimin kofaktörü Testis gelişimi ve steroidogenez Spermatozoa oksijen kullanımı Nükleer kromatin kondansasyonu Akrozom reaksiyonu Akrozin aktivitesi Sperm kromatin stabilizasyonu 5-α-dihidrotestosteron üretimi Çinko eksikliği Oligospermi, testosteron düzeylerinde azalma, immün sistemde zayıflama

25

26 Medikal tedaviye yanıt alınanmayan grup olarak algılanır Hipogonadotropik hipogonadizm medikal tedaviye en iyi yanıt alınan gruptur Amaç: sperm sayısını ve kalitesini artırmaktır

27 Bozulmuş spermatogenez ve testesteron sentezi Primer ( hiper-), sekonder ( hipo-) Düşük gonadotropin ve seks steroidleri Sperm üretimi stimulasyon gerektirir.( hcg, FSH, LH)

28

29 Hiper hipo- Aromataz inhibitörleri Intratestiküler testesteron artışı TESE sperm sayısı artışı??? Anti estrojenler (klomifen, tamoxifen) Klomifen oligospermide populer Kanıt düzeyi düşük Gonadotropinler

30 Selektif östrojen modülatörleri Tamoksifen) (Klomifen sitrat, 42 NOA Hastası Sertoli Cell Only ve Ca çalışma dışı 5.2 ay tedavi (Test. düzeyi ng/dL) %64 Ejekülatta sperm Kalan hastalarda TESE de olumlu değişiklikler

31 Spesifik tedavi Hipo-hipo hcg (LH) Haftada 2-3 kez IU Testosteron (N) veya Spermatogenez (+) FSH hmg (LH+FSH) Haftada 2-3 kez 75 IU (SC) recfsh Haftada 2-5 kez IU (SC)

32

33 Tek başına değil ICSI ile birlikte* NOA TESE de spermatozoa %50 MikroTESE Daha fazla sperm bulunma (%)** Sperm bulunması açısından; FSH, İnhibin B ve testis hacmi için sınır değer yoktur. * EAU Guidelines, 2014 ** Okada et al, J Urol, 2002

34 Kanıtlar; idiopatik OAT medikal tedavi, antioksidan tedavi etkilidir. NOA ( hipo-) medikal tedaviye en iyi yanıt alınan gruptur. Cerrahi öncesi medikal tedavi başarıyı artırmaktadır.

35 Teşekkürler