kronik böbrek yetmezlikli hastalarda booster fenomeni
|
|
- Çağatay Akpınar
- 7 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 TC Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu Hemodiyalize giren kronik böbrek yetmezlikli hastalarda booster fenomeni (Uzmanlık Tezi) İstanbul-2005
2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca kliniğinde çalışma şansını bulduğum, bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, ufkumu genişleten, iş disiplini, çalışma azmini ve insani yönünü örnek aldığım değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr Kemal Tahaoğlu na, Sağladığı olanaklarla uzmanlık eğitimimi başarı ile sürdürmemi sağlayan hastane başhekimimiz ve cerrahi klinik şefimiz Doç. Dr Semih Halezaroğlu na, Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tezimin seçimi ve yazılması aşamasında bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli uzmanım Dr Gökay Güngör e, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şef Doç. Dr Reha Baran, Şef Doç. Dr Turan Karagöz, Şef Doç. Dr Haluk Çalışır, Şef Dr Esen Akkaya, Şef Dr Hatice Türker, Şef Dr Ali Atasalihi, Doç. Dr Tülin Esen Sevim, Doç. Dr Altan Kır ve Doç. Dr Adnan Yılmaz a, Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve onur duyduğum Uz. Dr Güliz Ataç, Uz. Dr Tülay T. Hatipoğlu,Uz Dr Emine Aksoy, Uz Dr Gülbanu Horzum, Uz. Dr İpek Özmen, Uz Dr Nilüfer Kpaklı, Uz Dr Yasemin Bölükbaşı, Uz Dr Rıdvan Bilgin, Uz Dr Emine Uysal, Uz Dr Bahadır Bıçakçı, Uz Dr Huriye Berk Takır, Uz Dr Tulay Yarkın, Uz Dr Zuhal Karakurt As Dr Gazi Gündüz, As Dr Erkan Öztürk e ve 2. Göğüs Kliniği servis hemşire ve çalışanlarına, S.B. Göztepe Eğitim Hastanesindeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım 2. Dahiliye Klinik Şefi Prof. Dr Aytekin Oğuz, İntaniye Klinik Doç Dr Nail Özgüneş ve 2. Dahiliye Klinik Şef Yard. Uz Dr. Süleyman Şeker e, Tezimin yapılması aşamasında yaptığı yardımlardan dolayı Uz Dr Dört yıl boyunca dostluğunu paylaştığım ve tezimin yazılması aşamasında yardımlarını esirgemeyen sevgili dostum Uz Dr Emin Maden e, Maddi ve manevi desteklerini hep hissettiğim değerli annem, babam ve kardeşlerime... Sonsuz teşekkürler. Dr Bülent Çelik 2
3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...6 MATERYAL VE METOD...21 BULGULAR...23 TARTIŞMA...31 SONUÇ...35 KAYNAKLAR
4 GİRİŞ Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda enfeksiyonlar, morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden birisidir K. Bakterilere bağlı gelişen enfeksiyonlar en sık hastaneye yatırılma nedenidir ve çeşitli çalışmalarda mortalite oranları %13.1 ile 35.7 arasında bildirilmektedir 2. Bu hastalarda böbrek fonksiyonlarının kaybıyla paralel olarak immün sistemde yetmezlik ortaya çıkar. Diyaliz gibi renal destek tedavisindeki büyük ilerlemelere rağmen bağışıklık sisteminde anlamlı bir düzelme sağlanamamış, aksine immün yetmezlik durumu daha da ağırlaşmaktadır 3. Üremiye bağlı bozulmuş immün yanıtın sonucu olarak, hemodiyalize (HD) giren kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında immunkompetan hastalara göre tüberküloz insidansı yüksek oranda gözlenir 4. HD hastalarında aktif tüberküloz insidansının, normal popülasyona göre 6-16 kat daha fazla olduğu saptanmıştır 5,6,7,8. Araştırmalar, tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde hemodiyaliz hastalarında %28 gibi yüksek oranlarda aktif tüberküloz gelişebildiğini ortaya koymaktadır 9,10,11. Ülkemizden yapılan bir araştırmaya göre ise, bu hastalardaki tüberküloz insidansı %23.6 olarak bulunmuştur 12. Hemodiyaliz hastalarında tüberkülozun sık görülmesinin önemli bir nedeni bozulmuş hücresel bağışıklığa bağlı olarak latent tüberküloz enfeksiyonunun aktif hastalığa doğru progresyonudur 13. Yüksek tüberküloz insidansıdan dolayı, HD hastalarında rutin tüberküloz taraması yapılması ve aktif hastalığın gelişimini önlemek için koruyucu tedavi programlarının uygulanması önerilmektedir 14,15. Mycobacterium tuberculosis den hazırlanmış pürifiye protein derivelerinin (PPD) intradermal test şeklinde kullanımı, bu organizmayla gelişen latent enfeksiyonun belirlenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir 16. Halen, 5 ünite PPD ile intradermal yapılan tüberkülin deri testi (TDT), çeşitli dezavantajlarına rağmen enfeksiyonu en iyi belirleyen metoddur 17. Amerika Birleşik Devletleri nde yüksek riskli hastalarda, TDT ne 10 mm ve üstü endurasyon cevabı INH ile koruyucu tedavi için endikasyon kabul edilmektedir 18. Bu amaçla HD hastalarına yıllık TDT takibi yapılması önerilmektedir 19. Bu hastalardaki PPD ye verilen yüksek oranlardaki anerjik yanıt testin kıymetini azaltmaktadır. Yapılan araştırmalarda anerji oranları %32 ile 40 arasında bulunmuştur 14,15. Bu sonuçların Bacille Calmette-Guerin (BCG) aşısı ile aşılanmamış popülasyonlara ait olması dikkat çekicidir. BCG aşısı ile aşılamanın tüberküline karşı duyarlılık kazandırarak, PPD ye verilen yanıtın yorumlanmasını güçleştirdiği bilinen bir gerçektir 20. Ülkemiz şartlarında halen rutin BCG aşısı uygulanmaktadır ve bunun HD 4
5 hastalarındaki PPD yanıtıyla ilişkisi ve anerji gelişimindeki etkisi açık olarak bilinmemektedir. Tüberkülin deri testinin periyodik kullanımı, tüberküloz gelişim riski yüksek olan hastaların takibinde değerlidir 21. Enfekte olmayan bir kişi, tekrarlanan deri testleriyle tüberküline duyarlı hale gelmez. Bununla birlikte, BCG aşılaması veya mikobakterilerle oluşan PPD yanıtı yıllar içinde dereceli olarak azalır veya kaybolabilir. Bu nedenle ilk kez bakılan PPD yanıtı negatif olabilir. Ancak, bir hafta ile bir yıl içinde ikinci bir PPD testi uygulanması PPD yanıtında artışa neden olabilir. Bu olaya booster etkisi denilmektedir 18. Bu bilgiler sonucunda çalışmamızda S.B. Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi nde ayaktan ve düzenli olarak hemodiyalize giren erişkin hastalar temel alınarak, düzenli hemodiyaliz programına devam eden KBY hastalarında, tüberkülin deri testine verilen negatif ve pozitif yanıtların oranı ve oluşan PPD yanıtına BCG aşısının etkisi, iki-basamaklı tüberkülin deri testine HD hastalarının cevabı ve booster olayı ve booster olayına etki eden faktörlerin araştırılması amaclanmıştır. 5
6 GENEL BİLGİLER Kronik Böbrek Yetmezliği Böbrek fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle geri dönüşümsüz kaybı neticesi ortaya çıkan tablo kronik böbrek yetmezliği diye adlandırılmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalmaya sekonder böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma mevcuttur 22. Bunun yanı sıra kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, nörolojik, immünolojik, hematolojik ve endokrin sisteme ait çeşitli patolojiler oluşur 22,23. Kronik böbrek yetmezliği ilerleyici karakterdedir. Fonksiyon kaybının oranına göre klinik ve laboratuar bulgular ortaya çıkar 22,23,24. İlk döneminde (azalmış yedek güç) basit olarak kreatinin klirensi ile belirlenebilen GFR azalması dışında kronik böbrek yetmezliğinin belirgin klinik ve laboratuar bulgusu yoktur. İkinci döneminde ise GFR düşüklüğünün yanı sıra BUN-kreatinin yüksekliği, anemi, polidipsi-noktüri kronik böbrek yetmezliğinin üçlü semptomunu oluşturur. Çocukluk çağında bu semptomlara gelişme geriliği eklenir. Üçüncü dönemde (ağır renal yetmezlik) ikinci dönemde gözlenen değişiklikler dahada belirgin hale gelir. Bunlara ek olarak kalsiyum düşüklüğü, fosfat yüksekliği, asidoz ve ürik asit yüksekliği eklenmiştir. Dördüncü dönem (terminal dönem böbrek yetmezliği) üremi dönemi olup bu dönemde yukarıdaki bulguların yanı sıra sistemlere ait bozukluklar klinik tabloya eklenmiştir. Hastalar diyaliz, transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar. Bununla beraber bazı presipitan faktörler bu evrelerin birbirlerine geçişlerinde rol oynayabilirler. Bunlar farkına varılıp tedavi edilirse böbrek fonksiyonları bir miktar düzelebilir 22,23. Kalıcı böbrek harabiyetinin ilerleyici karakterde olmasında hipertansiyon, ağır egzersiz, genetik faktörler, büyüme hormonu, glukagon, glukokortikoidler, atrial natriüretik peptidler, tiroid hormonu, seks hormonları ve beslenme rol oynar 22,23,24. İlerlemeyi yavaşlatmak için sıklıkla diyet tedavisi uygulanır. Fazla protein verilmesi glomerulosklerozu hızlandırır ve düşük proteinli diyet progresyonu yavaşlatır 4. Diyalize girmeyen son dönem böbrek yetmezliğinde günlük protein alımı 0,3-0,4 g/kg a kadar indirilebilir 25. Kronik böbrek yetmezliği sürecindeki hastalarda kan basıncı 130/85 mm Hg 6
7 altında tutularak ilerleme yavaşlatılabilir 26. Son dönemde ACE inhibitörlerinin de glomerül içi basıncı ve proteinüriyi azalttığı gösterilmiştir 27. İnsidans: Kronik böbrek yetmezliği görülme sıklığı ülkemizde kesin olarak bilinmemektedir. Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 1998 yılı içinde kronik böbrek yetmezliği nedeni ile hasta yatırılarak, hasta ise poliklinikte takip edilmiştir. Böbrek yetmezliği için ülkemizdeki prevalans (65 milyon nüfusa göre) 350/ olarak belirlenmiştir. Etioloji: Kronik böbrek yetmezliği etiolojisinde çok çeşitli faktörler rol oynar. Nefroloji Derneğinin verilerine göre ülkemizdeki olguların bir çoğunda etioloji kesin olarak belirlenememektedir 28. Belirlenenler arasında en sık görülen neden kronik glomerulonefrit, primer nefroskleroz, diabetes mellitus, amiloidoz, ürolojik ve kalıtsal nedenlerdir 28. Kronik böbrek yetmezliğinde altta yatan neden ne olursa olsun son döneminde histolojik bulgu olarak glomeruloskleroz, ekstraselüler matriks artışı, periglomerüler ve interstisyel fibrozis, tubuler atrofi gözlenir 23,24. Kronik Üremi ve Hemodiyalizin İmmün Sisteme Etkisi Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda immün sistemde bazı bozukluklar olduğu ilk kez 1957 yılında G.J Dammin ve arkadaşlarının bu hastalarda, cilt homograftlarının uzun ömürlü olduğuna dikkat çekmeleri ile anlaşılmıştır 29. Terminal dönem kronik böbrek hastaları anerjiktir; özellikle başta mikobakteri ve virüs enfeksiyonları olmak üzere çeşitli enfeksiyonlara oldukça duyarlıdırlar 30 ve enfluenza ya da hepatit B gibi timusa bağımlı antijenler ile olan aşılamalara yeterli yanıt vermezler. Üremik hastalardaki hücresel immünite bozukluğunun, lenfositlerdeki sayısal azalma sonucu geliştiği düşünülebilir; nitekim üremik hastaların belirgin lenfopenileri olduğu saptanmıştır 31. Bununla birlikte üremik hasta lenfositlerinin çeşitli antijen ve mitojenlere invitro olarak daha düşük proliferatif cevap verdiği de gösterilmiştir 32,33. Hemodializin, lenfositlerdeki bu bozukluğu düzeltici etkisiyle ilgili değişik sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalarda, hemodiyalize giren hastalarda lenfosit proliferasyonunun düzeldiği, bazı araştırmalarda ise mitojenlere yanıtın hemodialize rağmen bozuk kaldığı gösterilmiştir 30. Bir başka çalışmada, hemodializin ilk iki saatinde bozukluk devam ederken hemodializden 4 saat sonra lenfosit cevabının hemodializ öncesi normal değerlere döndüğü bildirilmiştir 34. 7
8 Üremik hastalarda, periferik T lenfosit alt gruplarının dağılımında anormallik saptanmamış sadece mutlak lenfositopeni (alt gruplar dahil) olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, normal kontroller ile karşılaştırıldığında CD4+/CD8+ oranında değişiklik gözlenmemiştir. Kronik böbrek yetmezliği olan ve bir yıldan fazla hemodialize giren hastalarda, mutlak T lenfosit sayısının düştüğü, özellikle T4 alt grubunun azaldığı, bu azalmanın hasta yaşı ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Otuz yaşın altında olan hastalarda T4 (helper) lenfositleri azalırken, yaş arası her iki lenfosit grubunun azaldığı, 60 yaş üzerinde ise sadece T4 lenfositlerinin azaldığı gösterilmiştir 35. Kronik böbrek hastalarında hücresel immünitede önemli rol oynadığı bilinen lenfokin yapımı da bozuktur. Interleukin-2 (IL-2), antijenik veya mitojenik uyarı sonrası T lenfositleri tarafından üretilen glikolize bir proteindir 36. Üremik hastalardan elde edilen T lenfositleri, in-vitro olarak çeşitli antijenik ve mitojenik uyarılara proliferasyon yanıtı vermez. Altta yatan mekanizma bilinmemekle beraber bu hastalarda lenfositlerin defektif proliferasyonunun ortamda düşük düzeyde IL-2 bulunması ile ilgili olduğu düşünülmektedir 37. Kronik böbrek yetmezliği olan 24 hasta ile aynı sayıda sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir çalışmada, hasta grubunda lenfopeni ile birlikte T4 ve T8 lenfositlerinde azalma, T4/T8 oranında ise değişiklik olmadığı saptanmıştır. IL-2 salınımının ise kontrol grubuna göre çok düşük bulunduğunu gösterdiler 38. Hemodializ hastalarında, kültürlere IL-2 eklendiğinde, T lenfositleri yeniden proliferasyon yeteneği kazanmaktadır 33,37. Hücresel immünitede, monosit/makrofaj sistemi tarafından salgılanan, lenfokin yapısındaki Interleukin-1 de önemli bir rol oynamaktadır. IL-1, sadece aktive olmuş monosit ve makrofajlar tarafından salgılanarak, IL-2 yapımını ve IL-2 reseptör ekspresyonunu sağlar 39. Yine aynı monosit/makrofaj sistemi, çeşitli araşidonik asit derivelerinin ve özellikle prostaglandin E2 (PGE2) salgılanmasını sağlayarak, direkt ve endirekt olarak T-supressor lenfositleri uyarıp IL-2 yapımını inhibe ederler 40. IL-1 Monosit/Makrofaj T-helper Proliferasyon PGE2 (inhibitör) Şekil-1 T-helper lenfasit proliferasyonunun aktivasyonu ve inhibisyonu 8
9 Hemodiyaliz hastalarında yapılan çalışmalarda, monosit/makrofaj sistemi tarafından yüksek oranda PGE2 salgılandığı saptanmamıştır 40,41. Meuer ve arkadaşları ise, hemodiyalizdeki hastaların monositlerinin daha az IL-1 salgıladığı ve bunun düşük IL-2 düzeylerini açıklayabileceğini ileri sürmüşlerdir. Fakat son zamanlarda yapılan bir başka çalışmada ise, hemodiyaliz hastalarının monositlerinin fazla miktarda IL-1 salgıladığı gösterilmiştir 42. Diyaliz membranlarından endotoksin ve fragmanları geçebilmekte ve mononükleer hücreleri aktive ederek IL-1 salımını arttırabilmektedir. Hemodiyaliz Hastalarında Tüberküloz Enfeksiyonu Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis complex diye tanımlanan bir grup mikobakteri (M. tuberculosis, M. bovis. M. africanum) tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bir bakteriyel enfeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis sorumludur. Enfekte dokularda, hücre aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonunun yol açtığı granülomların varlığı ile karakterizedir. Tüberküloz, tüberküloz enfeksiyonu ve klinik belirti veren aktif hastalık olarak birbirini izleyen iki farklı süreçte gelişir. Tüberkülozun tüm dünya ülkelerinde, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde, ciddi olarak ihmal edilmesi, 1980 lerde ortaya çıkan HIV (human immunodeficiency virus) epidemisi ve çok ilaca direnç sorunu, tüberküloz salgınının ileri derecede ağırlaşmasına yol açmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 1993 de yapılan açıklamada, insanlık tarihinin hiç bir döneminde günümüzdeki kadar çok tüberkülozlu hastanın bulunmadığı, dünyanın çoğu bölgesinde tüberkülozun artık kontrol edilemez hale geldiği duyurulmuştur 43,44. Hemodiyaliz Hastalarında Tüberküloz Kliniği M. tuberculosis e karşı konakçı yanıtı esas olarak hücre aracılıklı immün cevap yoluyla verilir. KBY de hücre aracılıklı immün cevap bozulduğu için, diyalize giren hastalarda tüberküloz insidansı artmış olarak bulunur yılında ilk kez 5 tüberkülozlu hasta rapor edildiğinde, diyaliz hastalarında tüberküloz insidansının artmakta olduğu öne sürülmüştür 45. Takip eden yıllar içinde pek çok raporda, diyaliz ilişkili tüberkülozun önemli bir risk oluşturduğu ortaya konmuştur 5,9,46. Normal popülasyonla karşılaştırıldığında HD hastalarında tüberküloz gelişme sıklığı 6-16 kat artmış olarak bulunur. Tüberkülozun nispeten 9
10 sık olduğu ülkemizde yapılan bir çalışmada, HD hastalarında tüberküloz insidansı %23.6 olarak bildirilmiştir 12. HD hastalarında tüberkülozun klinik prezentasyonu farklılık arz etmektedir. Normal popülasyondaki tüberküloz hastaları gibi, HD hastalarında da akciğer tüberkülozu en sık görülen klinik formdur 12,47. Ancak, akciğer dışı tüberküloz formu küçümsenmeyecek oranda artmış olup bazı serilerde %50 ye varan oranlar bildirilmiştir 4,48. Ekstrapulmoner tüberkülozun yüksek insidansı hastalığa geç tanı konulmasına neden olur. Bu hastaların bir kısmı otopsi sırasında tanı alabilmektedir. Nedeni bulunamayan ateş, kilo kaybı ve yorgunluk en sık ortaya çıkan semptomlardır. Tüberkülin deri testine çoğu hastanın anerjik yanıt verdiği saptanmıştır. Mikrobiyolojik ve histolojik olarak kesin tanı, hastaların yarısından fazlasına konulabilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonunun, HD e giren hasta popülasyonunda taranması ve uygun olanlara koruyucu tedavi verilmesinin tüberküloz insidansının azaltılmasında çok önemli rolü vardır. Bu taramayla, klinik olarak aktif ve bulaştırıcı vakalar da belirlenebileceğinden, hastaların tam olarak tedavi edilmesiyle, hastalığın diğer bireylere yayılması önlenecektir. Enfekte kişilerin çoğunda klinik bir rahatsızlık göze çarpmaz. Enfeksiyonun tek kanıtı tüberkülin deri testine reaksiyon olabilir. Bununla birlikte, baskı altındaki enfeksiyon odağı, yıllar içinde immün sistemin zayıflamasıyla birlikte, aktif tüberküloz gelişimi için risk oluşturur. Kesin tanı konulamayan hastalarda, klinik ve radyolojik olarak tüberkülozdan şüphelenildiğinde tedavi edici dozda anti-tüberküloz ilaç verilmesi önerilmektedir 5,12,48. Kronik Üremide Tüberküloza İmmün Yanıt Kronik üremide ve hemodiyalizde, tüberküloz insidansındaki artışın nedenini anlamak için öncelikle, M. tuberculosis e karşı verilen konakçı yanıtının bilinmesi gerekir. Kısaca özetlenecek olursa, tüberküloz, hücresel immün yanıtla kontrol edilen hücre içi enfeksiyonların tipik bir örneğidir. Mikroorganizmaya karşı zengin bir antikor yanıtı oluşmakla birlikte, humoral immünitenin konakçı savunmasında anlamlı bir katkısı yoktur. İnhalasyon yoluyla alınan ve alveole yerleşen tüberküloz basili, alveoler makrofajlarca fagosite edilir. Makrofajların yok edici etkisinden kurtulmayı başarabilen virulan basiller, fagozomlarda çoğalmaya başlar. İlk iki haftada konakçıda hiç bir immün yanıt oluşmaz ve basiller makrofaj içinde, alveol boşluğunda ve bu dönemde lenfo-hematojen yolla yayıldığı odaklarda immün yanıt gelişinceye kadar serbestçe çoğalırlar. Makrofajlar içinde küçük parçalara ayrılan ve işlenen basil antijenik yapılarından bazıları, makrofajın sitoplazmasında 10
11 majör histokompatibilite kompleksine (MHC) bağlanır ve bu yapı, makrofaj hücre yüzeyine taşınır. Daha sonra makrofajlar, basil antijenlerini MHC molekülleri ile birlikte T lenfositlere sunarlar. Antijen-MHC kompleksi ile bağlanan antijene özgül T lenfositler, bundan sonra aktive olurlar ve ürettikleri IL-2 ile benzer şekilde reaksiyon veren bir T lenfosit klonu oluştururlar. Bu klon, M. tuberculosis basil antijenleri ile uyarıldığında, koruyucu immünitenin, gecikmiş aşırı duyarlılığın, sitolizin, antikor üretimi ve hafıza hücrelerinin uyarılması veya baskılanması gibi değişik immünolojik reaksiyonlara katılır 49. İnsanlarda M. tuberculosis enfeksiyonuna karşı gelişen hücresel immün yanıtın düzenlenmesinde esas sorumlu hücreler T lenfositlerdir. Basil antijenleri ile karşılaşan T lenfositler, IL-2 üreterek klonal genişleme göstermekte ve salgıladığı çeşitli sitokinlerle (IFN-gama gibi) inaktif durumdaki makrofajları aktive etmekte, böylece hücre içi basil çoğalmasını kontrol etmektedirler 14. Tüberküloz enfeksiyonu sırasında aktive lenfosit topluluğu belirli bir büyüklüğe ulaşınca, yaklaşık olarak enfeksiyonun başlangıcından 3-9 hafta sonra, doku aşırı duyarlılığı veya TDT pozitifliği oluşur. Aynı dönemde, hücre aracılıklı immün yanıt veya bir başka deyişle artmış makrofaj aktivitesi de ortaya çıkar. Tüberkülin Deri Testi (TDT) Tüberkülin deri testi, M. tuberculosis ile oluşan enfeksiyonu göstermede kullanılan geleneksel bir yöntemdir. Günümüzde kullanılan TDT leri tüberküloz enfeksiyonunu saptamada %100 sensitivite ve spesifiteye sahip değildir, fakat daha iyi bir tanı yöntemi henüz geliştirilememiştir. O nedenle deri test sonuçlarının doğru olarak yorumlanması bu testte kullanılan antijen konusunda, antijene karşı gelişen yanıtın immünolojik temeli konusunda, testin uygulanması ve okunması konusunda yeterli bilgiye sahip olmakla olasıdır. Tüberkülozda primer enfeksiyonun 2-3. haftasından sonra gelişen immün yanıt, tüberkülin diye tanımlanan basil antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarının oluşmasına neden olmaktadır. R. Koch un ilk tüberkülini (old tüberkülin) bulduğu 1890 yılından beri, tüberküloz enfeksiyonunun varlığını saptamada ve epidemiyolojik araştırmalarda TDT yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. TDT immüniteyi değil, aşırı duyarlılık reaksiyonunun derecesini gösterir. O nedenle pozitif bir test sonucu, hastalığın varlığını veya yokluğunu göstermez, sadece o kişinin tüberküloz basili ile daha önce karşılaştığını ve enfekte olduğunu gösterir 43,50. Günümüzde, tüberküloz enfeksiyonun kontrolünde üç temel stratejiye öncelik verilmesi önerilmektedir 18. Birinci öncelik, aktif tüberkülozlu tüm hastaların saptanıp tam 11
12 olarak tedavi edilmesidir 51,52. İkinci öncelik, aktif tüberkülozlu hastalarla yakın teması olan kişilerin belirlenip, enfeksiyon veya aktif hastalık yönünden taranması ve uygun olanlara tedavi verilmesidir 53. Üçüncü öncelik ise, tüberküloza yakalanma riski yüksek olan gruplarda, tüberküloz ile enfekte kişileri lokalize ederek, latent enfeksiyonun aktif hastalığa progresyonunu önlemek amacıyla koruyucu INH tedavisi verilmesidir 51,54. Yüksek risk grubu dışındaki kişilere tüberküloz taraması yapılması önerilmemektedir (Tablo 1). Çünkü, düşük risk gruplarının taranması diğer öncelikli faaliyetlerin yapılması için gerekli kaynakları azaltır. Ayrıca, düşük risk gruplarındaki tüberkülin deri testine olan pozitif sonuçların çoğu, tüberküloz enfeksiyonunu yansıtmaz. Taramanın hedefi açık olarak tanımlanmalıdır: Tarama, yüksek risk grubundaki enfekte kişiyi belirlemeli ve koruyucu tedaviden yaralandırmalıdır veya klinik olarak aktif hastalığı olan kişilerin tedavisini sağlamalıdır 18. Tablo 1. Tüberküloz gelişme riski yüksek olan gruplar. Tüberküloz tanısı kesin veya şüpheli birisiyle yakın teması olan kişiler, HIV enfekte kişiler, Uyuşturucu madde bağımlısı olanlar, Tüberküloz için yüksek riskli kişilere sağlık hizmeti sunanlar, Tüberküloz insidansının veya prevalansının yüksek olduğu ülkelerde doğan, çocukluğunu geçiren veya yakınlarda (son 5 yıl içinde) orada yaşayanlar, Yüksek risk kategorisindeki erişkinlerle yakın teması olan bebekler, çocuklar ve adelosanlar, Lokal olarak belirlenmiş yüksek riskli bazı ırklar veya etnik küçük topluluklar, Altta yatan medikal probleme bağlı olarak, latent tüberküloz enfeksiyonun aktif tüberküloza ilerlemesinde artmış risk bulunan kişiler (Diabetes mellitus, uzun dönem yüksek doz kortikosteroid veya diğer imünosupresif ilaçları kullananlar, kronik böbrek yetmezliği, lösemi veya lenfoma gibi bazı hematolojik hastalıklar, diğer malignensiler, silikosis, gastrektomi, jejeno-ileal bypass, ideal vücut ağırlığında %10 dan fazla olan kilo kaybı). Kaynak (18) Günümüzde Kullanılan Tüberkülin Tipleri Günümüzde old tüberkülin ve PPD olmak üzere iki tip tüberkülin kullanılmaktadır. TDT lerinde en çok kullanılan tüberkülin PPD dir. Old tüberkülin daha çok veterinerlikte kullanılmaktadır. İnsanlarda ise sadece çok delikli test metodunda (Multiple Puncture Metodu) kullanılabilmektedir da Koch tarafından bulunan old tüberkülin, kaynatılmış basil kültürlerinin bir özütüydü ve 1930 yılına kadar sağlıklı kişilerde M. tuberculosis 12
13 enfeksiyonunu saptamada kullanıldı de old tüberkülin amonyum sülfatla çöktürülerek daha saf bir ürün, tüberkülinin saflaştırılmış protein türevi (purified protein derivative of tuberculin-ppd) elde edildi. PPD, et suyunda üretilmiş insan tüberküloz basil kültürünün öldürülmüş, saflaştırılmış ve steril hale getirilmiş türevidir. Çoğu düşük ve orta molekül ağırlıklı birçok antijenik bileşik içermektedir, old tüberküline göre daha az karbonhidrat içerdiği için de özgül olmayan reaksiyonlar daha az ortaya çıkmaktadır. PPD, 1941 yılında Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından standart tüberkülin (PPD-S) olarak kabul edildi. Buna göre, hazırlanan tüm tüberkülin preparatlarının gücü Tüberkülin Ünitesi (TÜ) ile tanımlandı ve 1 TÜ, mg PPD-S içeren birim olarak kabul edildi. Buna göre 0.1 ml solüsyonda 5 TÜ dozundaki PPD, mg PPD-S proteinine eşdeğerdir. Daha sonraları tüberkülinin içinde saklandığı kaplar tarafından emilimini önlemek amacıyla tüberkülin solüsyonlarına Tween-80 deterjanı eklendi 55. Tüberküline İmmün Yanıt Mikobakterilerle enfekte olan kişilerde, enfeksiyondan sonra T lenfositler basil antijenlerine karşı duyarlı hale gelmektedirler. Duyarlılaşan bu T lenfositler, birkaç hafta içinde dolaşıma katılmaktadırlar. Deriye tüberkülin maddesinin enjeksiyonu, bu lenfositleri uyarmakta ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun oluşmasını sağlayan birçok olayı aktive etmektedir. Deride oluşan reaksiyon gecikmiş tip bir yanıttır, çünkü tüberkülin verildikten saat sonra oluşan immün yanıt görülür hale gelebilmektedir. Deride gözlenen yanıt vazodilatasyon ve ödem ile lenfosit, monosit, bazofil ve nötrofil hücre infiltrasyonudur. Antijenle uyarılan T lenfositler, çoğalmakta ve sitokinler üreterek birçok hücrenin derideki enjeksiyon yerinde toplanmasını sağlamaktadır. Testin yapıldığı yerde oluşan hücre infiltrasyonu veya endürasyon, gelişen gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtını göstermektedir. Testin okunmasında, oluşan endurasyonun büyüklüğü değerlendirilir. Enjeksiyon yerinde oluşan eritem ise, deri test antijenine karşı gelişen bir akut inflamatuar yanıtı göstermektedir. Bu reaksiyon, vazodilatasyon ve kapiller konjesyonla oluşur, pozitif reaksiyonu göstermez ve testin değerlendirilmesinde dikkate alınmaz. M. tuberculosis enfeksiyonundan 2-10 hafta sonra TDT pozitifleşir. Lenfosit duyarlılığı yıllarca sürebilmektedir. Fakat, tüberkülin test pozitifliği ileri yaşlarda azalabilmekte, hatta kaybolabilmektedir 55. Tüberkülin Deri Testinin Uygulanması ve Okunması 13
14 Tüberkülin deri testinin uygulanmasında; deri içi testi (Mantoux Metodu) ve çok delikli test metodu olmak üzere başlıca iki metot kullanılmaktadır. Mantoux metodunda, 5 TÜ PPD (0.1ml), ön kolun dış veya iç yüzünde deri içine, kalibreli platin iğnesi ve özel tüberkülin enjektörü (dereceli 1 ml lik) kullanılarak uygulanır. Tüberkülin solüsyonu şişesinden aseptik koşullarda özel enjektörü ile çekilmeli ve bekletilmeden hemen uygulanmalıdır. Geri kalan solusyon, buzdolabında dondurulmadan (2-10 derece), karanlıkta ve kuvvetli ışıktan korunarak saklanmalıdır. Testin uygulanmasında, iğnenin kesik kısmının yukarıya gelmesine, iğnenin kol eksenine paralel tutulmasına, bu sırada diğer elin işaret parmağı ile derinin gerilmesine, enjeksiyonun deri yüzeyinin hemen altına yapılmasına ve 0.1 ml lik solüsyonun verilmesinden sonra deride 6-10 mm çapında bir kabarıklığın gelişip gelişmediğine dikkat edilmelidir. Eğer bu çapta bir kabarıklık gelişmemişse, solüsyon deri içine değil, deri altına verilmiş demektir ve bu durumda ilk enjeksiyondan farklı bir yerde (birkaç cm ilerisinde) test yeniden tekrarlanılmalıdır. Testin uygulandığı yerde oluşan reaksiyon genellikle saat sonra okunur. Fakat reaksiyon hacminde 7 gün içinde önemli bir değişiklik olmaz. Bu metotta enjeksiyon yerinde oluşan eritemin değil endurasyonun çapı ölçülür. Çünkü endurasyon, yerel aşırı duyarlılığı yansıtan özgül bir yanıttır. Endurasyonun büyüklüğü palpasyon veya kalem metoduyla ölçülür. Palpasyon yönteminde parmak ucu reaksiyona doğru yavaşça yaklaştırılır, endurasyonun dış kenarına gelindiğinde doku sertliği hissedilir ve burası işaretlenir. Aynı işlem karşı yönde de yapılır. Endurasyonun yatay en geniş çapı cetvelle ölçülerek mm olarak ifade edilir. Kalem yönteminde ise, aynı işlem bir kalemle yapılır. Tüberkülin testi deneyimli kişilerce değerlendirilmelidir. Buna rağmen bu kişiler arasında bile endurasyonu ölçmede %15 lik (2 mm) farklılık saptanmıştır. Deri içi uygulamada kullanılmak üzere 1 TÜ ve 250 TÜ dozundaki tüberkülinler de piyasada bulunmaktadır. Fakat bunlar standardize edilmemişlerdir ve yüksek oranda yanlış pozitif/negatif reaksiyonlara neden oldukları için çok az klinik yararlılığa sahiptirler. Bugün önerilen doz 5 TÜ PPD-Tween 80 dir 55. Çok delikli test metodu, hızlı ve kolay uygulanabilirliği, deneyimli personel gerektirmemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakat bu yöntemle deriye verilen tüberkülin miktarı tam olarak kontrol edilemez. Mantoux testiyle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiş, yalancı pozitiflik/negatiflik oranı yüksek bulunmuştur. O nedenle çok delikli test metodunun sadece düşük prevalanslı toplumlardaki taramalarda kullanılması önerilmektedir
15 Tüberkülin Deri Test Sonuçlarının Yorumlanması Büyük katılımlı popülasyon çalışmaarında, TDT ne olan yanıtın geniş bir spektrum gösterdiği ortaya konulmuştur. Reaksiyonlar, test uygulanan popülasyonun tüberküloza maruziyet derecesiyle ilişkilidir. Tüberküloz ile temas hikayesi olan kişilerde, sıklıkla deri testine anlamlı cevap görülür. Bu popülasyonlarda, endurasyonun ortalama çapı mm dir ve pek azında 10 mm den daha küçük reaksiyon oluşur. Buna karşılık, tüberkülozla temas hikayesi bulunmayan popülasyonlarda reaksiyon geniş bir dağılım gösterir. Ortalama reaksiyon 10 mm den daha küçüktür ve çoğu ya çok küçük ya da orta derecede büyük reaksiyonlardır. Bu şekilde bir reaksiyon dağılımı, özellikle atipik mikobakterilerle çapraz reaksiyonun fazla olduğu bölgelerde sıktır. Bu sonuçlardan dolayı, ATS (The American Thoracic Society) ve CDC (The Centers for Disease Control) tarafından, M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyonun doğru olarak tanımlanabilmesi için, ayırt edici bazı kriterler önerilmiştir. Buna göre, aside resistans bakteri (ARB) pozitif balgam yayması ve göğüs filminde tüberküloz şüphesi olan hastalarla, yenilerde yakın teması olan bir kişinin, TDT ne cevabı 5 mm ve üstü ise pozitif olarak kabul edilmelidir. Ayrıca HIV enfeksiyonlu kişilerde, PPD ye 5 mm ve üstü cevapların tümü pozitif olarak düşünülmelidir. Yüksek risk grubundan kişilerde, 10 mm ve üstü tüberkülin cevabı pozitif olarak kabul edilir. Tüberküloz enfeksiyonu için spesifik bir risk faktörü taşımayan kişilerde ise, 15 mm ve üstü TDT cevabı pozitif olarak düşünülebilir. Ancak, genellikle bu kişilerdeki deri test sonuçları, yalancı pozitiflik nedeniyle güçlükle yorumlanır 56. Türkiye gibi atipik mikobakterilerle enfeksiyon yaygınlığının çok düşük olduğu, buna karşılık M. tuberculosis enfeksiyonunun yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz enfeksiyonu tanısında 10 mm den küçük reaksiyonların negatif kabul edilmesi önerilmektedir. Fakat malnütrisyon, altta yatan hastalığın şiddeti vb nedenler tüberkülin reaksiyonunu baskılayabileceğinden, 10 mm altındaki reaksiyon büyüklüğü enfeksiyon (veya çocuklarda hastalık) tanısını dışlamamaktadır mm arası tüberkülin reaksiyonu BCG aşısı ile aşılanmaya, atipik mikobakterilerle olabilecek çapraz reaksiyona veya yanlış negatif sonuca (anerji) bağlı olabilir. BCG aşısı ile aşılanmamış (sol omzunda aşıya bağlı skar yok) çocuk ve yetişkinlerde 10 mm ve daha üstü reaksiyonlar pozitif kabul edilir 55. BCG Aşılı Kişilerde Tüberkülin Deri Testi 15
16 BCG aşısı ile aşılanma, TDT sonuçlarının yorumlanmasını güçleştirir. Ancak, tüberkülin sensitivitesinin derecesi aşı dozajı, aşı uygulama metodu, aşılama yaşı ve aşı uygulaması esnasında oluşabilecek zorlamalara bağlı oldukça yüksek değişkenlik gösterir. Aşı uygulamasından sonra aylar ve yıllar boyunca devam eden tüberkülin sensitivitesinin kalıcığı da, yukarıda sayılan faktörlere ek olarak, tekrar edilen aşıların sıklığı, aşılama sonrası yapılan TDT nin sıklığı, atipik mikobakterilere maruziyet ve M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyona bağlı olarak değişkenlik gösterir 20. Daha önceden BCG ile aşılanmanın oluşturduğu anlamlı tüberkülin reaksiyon oranı pek çok raporda yer almıştır ve %0-90 arasında değişen sonuçlar bildirilmiştir 57. Tüberkülin reaksiyonunun doğal mikobakteriyel enfeksiyondan mı, yoksa BCG aşısından mı olduğunu ayırt edecek güvenilir bir yöntem yoktur. Aynı şekilde, tüberkülin reaksiyonunun M. tuberculosis den mi, yoksa atipik mikobakterilerden mi kaynaklandığını anlamak da kolay değildir. Geçmişte BCG aşısı yapılmış olması TDT için kontrendikasyon oluşturmaz 18. Ancak aşağıdaki kriterlere bakılarak oluşan reaksiyonun orjini saptanabilir 18,20, Endurasyon ne kadar büyükse, tüberküloz enfeksiyonu olma olasılığı o kadar yüksektir. 2. Yenilerde aktif tüberkülozlu bir vakayla yakın temas kurulmuşsa, bu kişi enfeksiyon ve hastalık gelişimi için büyük risk taşır. Çalışmalara göre BCG hematojen yayılımı azaltmakta ancak, enfeksiyon gelişimini önleyememektedir. Böylece BCG aşılaması, menenjit gibi primer enfeksiyonunun komplikasyonlarını önleyebilir. Aktif tüberkülozlu birisiyle temas sonrasında TDT ne verilen pozitif yanıt tüberküloz enfeksiyonunu düşündürür. 3. Ailede tüberküloz hikayesi varsa veya tüberkülozun insidansını yüksek olduğu bir yerde yaşıyorsa, gelişen pozitif yanıt tüberküloz enfeksiyonunu düşündürmelidir. 4. BCG aşı yapılma yaşıyla TDT arasındaki zaman intervali ne kadar uzunsa, oluşan reaksiyonun BCG ye bağlı olma olasılığı da o kadar düşüktür. BCG aşılı bir kişide tüberkülin reaktivitesini değerlendirirken ilk önce aşı yapılma yaşı sorulmalıdır. Yapılan bir çalışmada infant döneminde aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı %7.9, 1-5 yaş arası aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı %18 ve 5 yaş üzerinde aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı % 25.4 bulunmuştur. İnfant döneminde aşı yapılanlarda 10 mm ve daha üstü PPD ye yanıt oranı hiç aşı yapılmamış olanlarla aynıdır 57. Yapılan çalışmalarda, BCG aşısının koruyucu etkisinin, en ideal şartlarda 15 yılın üstüne çıkmadığı tespit edilmiştir. Hatta bazı çalışmalarda çok az veya hiç koruyucu etkisinin olmadığı ifade edilmektedir. Sonuç olarak, bir kişi, tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bir bölgeden gelmişse veya halen orada yaşıyorsa, BCG aşılanmasının yaşı hatırlanamayacak 16
17 kadar geri zamanlara gidiyorsa (en azından 10 yılı geçmişse) ve yenilerde aktif tüberkülozlu birisiyle yakın temas hikayesi varsa, o kişide oluşacak olan pozitif PPD yanıtı yüksek oranda tüberküloz enfeksiyonunu yansıtır. İki Basamaklı Tüberkülin Deri Testi ve Booster Olayı Tüberkülin deri testinin periyodik olarak kullanımı, M. tuberculosis e maruziyet riski yüksek olan kişilerin takibinde değerlidir. Enfekte olmamış kişilerde testin tekrar edilmesi, kişiyi duyarlı hale getirmez. Bununla birlikte, BCG aşılaması veya atipik mikobakterilerle oluşan gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu yıllar içinde kademeli olarak azalır. Başlangıç TDT negatif iken, 1 hafta ile 1 yıl içinde ikinci bir TDT uygulanması oluşan yanıtta bir artışa neden olur. Bu reaksiyona Booster Olayı denilir ve 50 yıldan fazladır bilinmektedir. Booster olayı, herhangi bir yaşta görülse de, sıklığı 55 yaş üzerinde artar. Erişkinlerde TDT periyodik olarak yapılıyorsa, booster olayını yeni gelişmiş bir enfeksiyon olarak yorumlamamak için, başlangıçta iki basamaklı test yapmak daha akıllıcadır. Birinci test negatif (özellikle testin uygulanmasından 7 gün sonra da negatif ise) veya endurasyon çapı çok küçük ise, ikinci test 5 TÜ PPD ile 1-3 hafta sonra tekrarlanmalıdır. Eğer ikinci test de negatif ise, bundan sonra yapılacak testlerden elde edilecek pozitif bir sonuç, yeni bir enfeksiyon geçirildiğini gösterecektir (gerçek konversiyon). Eğer ikinci test pozitif ise (10 mm den büyük veya birinci test sonucundan en az 6 mm daha büyükse), bu durum geçirilmiş eski bir enfeksiyonu veya BCG ile aşılanmaya bağlı kazanılmış aşırı duyarlılığı gösterecektir (yalancı konversiyon). Sonuçta, ilk testten elde edilen sonucun yalancı negatif (anerji) olduğunu ve yine ilk testten elde edilen 5-10 mm lik sonucun aslında pozitif olduğunu gösterecektir. Bir hafta-12 ay ve daha uzun aralarla yapılan TDT leriyle de booster olayı gerçekleşebilir, böylece yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilir 18. BCG aşılaması ve atipik mikobakterilerle sensitisazyon booster olayının en önemli nedenleridir. BCG aşısının booster cevabına etkisini inceleyen çalışmalarda, aşının sayısından çok, yapıldığı yaşın önemli olduğu bulunmuştur. BCG aşılama yaşı azaldıkça booster sıklığı da azalmaktadır. İnfant iken aşılananlarda bu reaksiyon çok az görülür 58. İki basamaklı TDT sonrası yapılan takiplerde, yeni ortaya çıkan bir tüberkülin konversiyonu yüksek risk taşır. Otuz beş yaş altı kişilerde 10 mm ve daha üstü endurasyon artışı ve 35 yaş üstü kişilerde 15 mm ve daha üstü endurasyon artışı gerçek konversiyon olarak tanımlanır. Ayrıca, yaşa bakılmaksızın tüberküloza gelişme riski yüksek olanlarda, 10 mm ve daha üstü endurasyon artışı konversiyondur
18 MATERYAL VE METOD Hastalar: Bu çalışmaya Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi nde ayaktan ve düzenli olarak hemodiyalize giren 58 erişkin hasta alındı. Testler kasım ve aralık 2004 tarihleri arasında yapıldı. Hastalar test yapılmadan önce çalışma hakkında bilgilendirildiler ve her bireyden çalışma için sözlü onay alındı. Çalışmaya katılan her bireye geçmiş tüberküloz ve BCG aşısı ile sosyal öyküsü soruldu. Hasta dosyaları geçmişteki tüberküloz hikayesi, demografik bilgiler (yaş, cinsiyet, vb.), medikal hikayesi (diyaliz süresi ve sıklığı, diğer altta yatan hastalıklar, renal yetmezliğin etiyolojisi, renal transplantasyon, vb.) ve laboratuar değerleri (Hb, PTH, HCV ve HBV serolojisi, ferritin) yönünden gözden geçirildi. Diyaliz yeterliliğini değerlendirmek için kt/v oranına bakıldı. Serum albumin düzeyi hastaların beslenme durumunu ölçmek için kullanıldı. Geçmişte tüberküloz hikayesi olan hemodiyaliz hastaları da çalışmaya dahil edildi. Çalışma esnasında hastaların hiçbirisinde viral veya bakteriyel akut bir enfeksiyonla uyumlu olabilecek klinik bulgu yoktu.çalışmaya alınan hastaların hiçbirisinde immünsüpresif ve kortikosterid ilaç kullanımı yoktu. Hemodiyaliz hastalarının tümü tüberküloz yönünden klinik olarak değerlendirildi ve tümünün göğüs filmleri çekildi. Göğüs filmlerindeki bulgular tüberkülozla uyumlu lezyonlar açısından pozitif,negatif yada ikisinin arasında olmak üzere üç guruba ayrıldı. Pulmoner opasiteler, nodüller (hilus yada üst lobtaki kalsifikasyonla bereber yada değil ), üst loblardaki ve plevradaki sekel lezyonlar pozitif bulgu olarak kabul edildi. Hiç lezyonu olmayanlar negatif, net olarak tüberküloza bağlanmayacak şüpheli lezyonlar arada vakalar olarak değerlendirildi. Tüberkülin Deri Testi ve Booster Etkisi: Başlangıç testi olarak, hastaların arteriovenöz fistül bulunmayan kollarının volar yüzeyine 0.1 ml (5 TU) PPD (Intervax Biologicals, Kanada) Mantoux metoduyla deri içine yerleştirildi ve kalıcı bir kalemle çevresi işaretlendi. Test, yorumlamada zorluklara neden olabileceği için test sahasında bulunabilecek skar, lezyon ve görünür venlerin en az 30 mm uzağında yapıldı. Deri testleri tek bir kişi tarafından kalibreli özel enjektör kullanılarak ve 6-10 mm lik bir kabarıklık oluşması sağlanacak şekilde konuldu. Tüm testler hastaların bir sonraki düzenli hemodiyaliz programı çerçevesinde merkeze geldiği sırada, saat içinde yine aynı kişi tarafından okundu. Endurasyon sahası fiberglas bir cetvel ile palpasyon yöntemi kullanılarak ölçüldü ve hasta bilgi kartına kaydedildi. 10 mm yada daha fazla endurasyon 18
19 pozitif olarak kabul edildi. PPD test sonucu <10 mm olan 28 kişiye ilk aşama testlerini takiben 1 hafta sonra ikinci basamak PPD testi uygulandı ve iki test arasındaki booster olayı araştırıldı İkinci test bir önceki enjeksiyonun 10 cm ilerisine yapıldı En az 10 mm endurasyonu olan ve bir önceki teste göre 6 mm yada daha fazla büyüme saptanan reaksiyon booster olarak değerlendirildi. Bulguların Analizi: Elde edilen bulgular, bilgisayar yardımıyla ve SPSS 11.5 for Microsoft Windows programı kullanılarak istatistiksel açıdan uygun analiz yöntemleri ile test edildi. Mann- Whitney U-Wilcoxon rank sum nonparametrik test metodu ve Pearson correlation coefficientients testi kullanılarak iki bağımsız değişken arasındaki anlamlılık istatistiksel açıdan değerlendirildi. Kullanılan testler two-tailed idi ve bir P değeri 0.05 den daha küçük ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 19
20 BULGULAR Çalışmaya katılan 58 hemodiyaliz hastasının 37 si (% 63.8) erkek, 21 i (% 32.8) kadındı. Yaşları 25 ile 79 (ortalama yaş yıl) arasında değişen olguların tümü haftada 3 defa HD e giriyordu. HD e girme süresi ortalama yıl olup 1 ile 22 yıl arasında değişmekteydi. Hastaların 57 sine (% 98.3) 3 yıl içinde hepatit aşısı yapılmıştı. 51 hastada (% 87.9) Hbs antikor pozitifliği ve 7 hastada (% 12.1 ) HCV antikor pozitifliği bulunuyordu. Renal transplantasyon uygulanan sadece 1 hasta (%1,7) vardı. Hemodiyaliz hastalarının 4 ünde (% 6.9) geçirilmiş tüberküloz anamnezi mevcutken, 43 (% 77.6) hastada BCG aşısı neonatal yada çocukluk döneminde uygulanmıştı. Çalışmaya alınan 58 hemodiyaliz hastasının karakteristik özellikleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo 2: Çalışmaya alınan 58 hemodiyaliz hastasının karakteristik özellikleri. Karakteristik özellik Sayısı Yüzdesi (%) Ortalama yaş ( SD) yıl Erkek Kadın Ortalama diyaliz süresi yıl BCG aşılı olanlar BCG aşısız olanlar AntiHCV pozitifliği AntiHbs pozitifliği Renal trans. öyküsü 1 1,7 Geçirilmiş tbc. öyküsü belirtilmiştir. Hastaların kronik böbrek yetmezliğinin etiolojilerine göre sınıflandırılması Tablo 3 de Tablo 3: Hastaların KBY etiolojilerine göre sınıflandırılması 20
21 PRİMER RENAL HASTALIK Sayı % Bilinmeyen 21 36,2 Hipertansiyon 13 22,4 Diyabet 9 15,5 Polikistik böbrek 5 8,6 Ürolitiasis 4 6,9 Kronik pyelonefrit 2 3,4 Vur 2 3,4 İgA nefropatisi 1 1,7 Amiloidoz 1 1,7 Booster Etkisi ve Tüberkülin Deri Test Sonuçları Başlangıç tüberkülin deri testi (PPD-T1) uygulanan 58 hastanın tüberkülin reaktivitesi, oluşan endurasyon cevabının derecesine göre 6 grupta sınıflandırılmıştır. Endurasyon 28(% 48.3) 1-4 mm arası 1 (% 1,7) 5-9 mm arası 1 (% 1.7) mm arası 7 (% 12.1), mm arası 5 (% 25.9) >20 mm olanlar 6 (% 10.3) Grafik 1 de PPD-T1 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması gösterilmiştir 21
22 Grafik1:PPD-T1 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması Hasta Sayısı < İlk tüberkülin testi sonucunda 58 olgunun 28 de (%48,2) pozitif tüberkülin reaksiyonu saptandı. Geçirilmiş tüberküloz hikayesi olan 4 olgunun 3 de tüberkülin reaktivitesi >15 mm iken 1 olguda endurasyon saptanmadı. PPD-T1 sonucu <10 mm olan 30 (%51,8) hastaya bir hafta sonra ikinci basamak tüberkülin deri testi (PPD-T2) uygulandı. PPD-T2 de oluşan endurasyon cevaplarına göre hastalar aşağıdaki gibi sınıflandırıldı. Endurasyon 15 (%50.0) 1-4 mm arası 4 (%13.4) 5-9 mm arası 2 (%6.6) mm arası 3 (%10.0) >15 mm olanlar 6 (%20.0) Grafik 2 deppd-t2 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması gösterilmiştir. 22
23 Grafik 2: PPD-T2 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması PPD Negatif Pozitif Cinsiyet BCG Erkek Kadın Aşısız Aşılı n % n % p 12 20, ,1 0, , ,7 6 10,3 7 12,1 0, , ,7 AC grafisi AntiHBs AntiHCV Negatif 16 27, ,8 Pozitif ,6 Belirsiz 5 8,6 6 10,3 Negatif 2 3,4 5 8,6 Pozitif 19 32, ,2 Negatif 20 34, ,4 Pozitif 1 1,7 6 10,3 0,191 0,977 0,403 23
24 PPD (+) (n=37) ORTALAMALAR PPD (-) (n=21) p Yaş 48,22±12,44 54,57±13,80 0,064 Diyaliz süresi 5,95±5,65 5,29±4,20 0,890 kt/v 1,30±0,17 1,25±0,22 0,560 Hgb 10,66±1,30 10,93±1,26 0,264 Albumin 3,95±0,32 3,90±0,60 0,072 Ferritin 944,89±461,06 849,67±412,05 0,423 PTH 514,68±333,81 385,24±258,22 0,154 Hasta Sayısı
25 PPD-T2 deki endurasyon cevabının aynı olguların inisiyal tüberkülin testindeki endurasyon cevabına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artış gösterdiği saptanmıştır. Tablo 4 te inisiyal testi < 10 mm olan 30 olgunun PPD-T1 ile PPD-T2 arasındaki endurasyon cevabındaki değişiklikler belirtilmiştir. Tablo 4: İnisiyal (PPD-T1) ve ikinci basamak (PPD-T2) tüberkülin deri testine göre endurasyon PPD p PPD-T1(+) (n=28) Booster (n=9) n % n % BCG Aşısız Aşılı 4 10,8 3 8, ,9 6 16,2 0,327 AC grafisi AntiHBs Negatif 19 51,4 7 18,9 Pozitif 4 10,8 1 2,7 Belirsiz 5 13,5 1 2,7 Negatif 3 8,1 2 5,4 Pozitif 25 67,6 7 18,9 0,845 0,577 AntiHCV Negatif 24 64,9 7 18,9 0,620 Pozitif 4 10,8 2 5,4 yanıtındaki değişiklikler*. Test Sayısı Endurasyon (mm) PPD-T1 PPD-T Ortalama Endurasyon (mm) 0,3 5,46** *PPD-T1 değeri < 10 mm olan 30 hastaya ikinci basamak tüberkülin testi uygulandı **p<0,001 25
26 İkinci basamak tüberkülin testinde 10mm endurasyonu ve 6mm den fazla endurasyon artışı olan 9 olgu ile birlikte toplam 37(%63,8) olguda tüberkülin pozitifliği saptanmıştır. İkili tüberkülin testi sonucunda toplamdaki 37 pozitif ve 21 negatif olgu yaş, ORTALAMALAR PPD-T1(+) Booster (n=9) p Yaş 48,61±11,5 47,00±15,74 0,595 Diyaliz 6,00±5,63 5,78±6,03 0,543 kt/u 1,31±0,18 1,27±0,13 0,535 Hgb 10,67±1,29 10,62±1,41 0,818 Albumin 3,95±0,33 3,96±0,32 0,943 Ferritin 1003,14±448,68 763,67±477,83 0,096 PTH 509,68±353,21 530,22±282,91 0,723 cinsiyet, BCG aşısı öyküsü, AC grafisinde aktif yada sekel tbc lehine anormal bulgu varlığı, diyaliz yeterliliği (Kt/v), diyaliz süresi, antihbs, antihcv varlığı, serum albümin, hemoglobin, ferritin, parathormon düzeyi açısından karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 5 ve Tablo 6). Tablo 5: PPD-T2 sonrasında PPD (-) kalan olgularla toplam PPD si (+) olan olguların cinsiyet, BCG, AC grafi ve Hepatit B ve C ye karşı immunite açısından karşılaştırılması Tablo 6: PPD-T2 sonrasında PPD (-) kalan olgularla toplam PPD si (+) olan olguların diyaliz etkinliği ve biyokimyasal değerlerinin karşılaştırılması 26
27 PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla PPD-T2 sonucunda PPD(+) olan (Booster fenomeni) olguların özelliklerinin benzer şekilde karşılaştırılmasında da anlamlı farklılık bulunmamıştır( tablo 7 ve tablo 8). Tablo 7: PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla Booster fenomenli olguların cinsiyet, BCG, AC grafi ve Hepatit B ve C ye karşı immunite açısından karşılaştırılması Tablo 8: PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla Booster fenomenli olguların diyaliz etkinliği ve biyokimyasal değerlerinin karşılaştırılması 27
28 TARTIŞMA Tüberküloz, kronik böbrek yetmezliğine bağlı hemodiyalize giren hastalarda önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. KBY nedeniyle diyalize giren hastalarda tüberküloz insidansı normal populasyona göre yaklaşık 10 kat artmış bulunmaktadır 4. Bu hasta grubunda tüberkülozun erken tanı ve tedavisi hayat kurtarıcıdır. Tüberkülin deri testi, yüzyılı aşkın süredir klinik pratikte kullanılmasına karşın diğer mikobakteriyel antijenlerle çapraz reaksiyonlar verebilmesi, BCG aşısından etkilenir olması, uygulanması ve okunmasında teknik hatalar yapılabilmesi ve uygulanan kişideki olası immünolojik anormallikler varlığı testin sensitivesi ve spesifitesini etkileyen sorunlar olmuştur 59. (74). Bunlara rağmen TDT, m.tuberculosis enfeksiyonun tanısında halen önemli yer tutan bir testtir. Son dönem böbrek yetmezliği olan hasta grubunda hücresel immunitedeki defektlerden dolayı tüberküloz gelişebilme riskinin artması hemodiyalize giren hasta populasyonunda tüberküloz insidansının daha rastlanılmasına neden olmaktadır. Hemodiyalize giren hastalarda geçen yıllarla birlikte yüksek oranlarda anlamlı tüberkülin pozitifliği meydana gelmesi, bu hastaların önemli bir tüberküloz tehditi altında olduklarını ortaya koymaktadır. Bu sonuca varmada, bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle latent tüberküloz enfeksiyonunun aktif hastalığa doğru progresyonu yanında, hemodiyaliz ünitelerinde yaşamlarının önemli bir kısmını beraberce aynı ortamda geçiren hastaların tüberküloz enfeksiyonunu birbirlerine bulaştırabilmeleri de büyük rol oynar. Tüberkülozun ülkemiz kadar önemli bir halk sağlığı problemi oluşturmadığı gelişmiş batı ülkelerinde tüberkülin deri testinin kullanılması üzerinde daha fazla durulduğu görülmektedir. ATS ve CDC tarafından, M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyonun doğru olarak tanımlanabilmesi için ayırt edici kriterler önerilmesine karşın ülkemizde henüz kendi koşullarımıza göre tüberkülin deri testinin uygulanması ve yorumlanması hakkında herkes tarafından kabul görmüş bir algoritma yapılamamıştır. Mycobacterium tuberculosis den hazırlanmış pürifiye protein derivelerinin intradermal test şeklinde kullanımı, bu organizmayla gelişen latent enfeksiyonun belirlenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Amerika Birleşik Devletleri den son zamanlarda yayınlanan iki çalışmada ise, hemodiyaliz hastalarındaki anlamlı tüberkülin deri testi pozitifliği oranı %16 ve %19 olarak bildirilmiştir 14,15. Ülkemizdeki başka bir merkezden yapılan çalışmada da tüberküloz prevalansındaki yüksek değerler gösterilmiştir 12. Bu çalışmalardaki tüberkülin testlerinin tek 28
29 basamak olarak yapılması ve belki de ikinci bir testin yapılmasıyla oluşacak booster yanıtının ortaya konulamaması nedeniyle, rapor edilen daha düşük pozitiflik yüzdeleri tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. Bizim çalışmamız, ayaktan ve süreli olarak hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezliği hastalarında tek basamakta yapılan tüberkülin deri testine göre, iki basamaklı testin daha fazla yol gösterici olduğunu ortaya koymaktadır. İnisyal testte hiç endurasyon cevabı gözlenmeyen 30 olgunun 9 unda ikinci basamak TDT uygulanması sonucunda belirgin endurasyon cevabı geliştiği görülmüştür. İnisyal tüberkülin testinde hastaların %48,2 de anlamlı endurasyon cevabı ( 10 mm) görülürken, ikinci basamaktaki testte bu oran %63.8 e çıkmıştır Bu sonuçlar, hemodiyaliz hastalarında booster fenomeninin yüksek oranlarda (% 15,6) ortaya çıktığını göstermektedir. Akçay ve arkadaşlarının 53 hemodiyaliz olgusunu içeren çalışmalarında, başlangıç tüberkülin testi sonucu %35.8 olan anlamlı endurasyon cevabı ikinci TDT sonrası %54.6 ya çıkmıştır 60. Wauters A. ve arkadaşlarının 224 olguluk serilerinde ise ikinci TDT uygulanması sonucu %13,1 vakada daha 10 mm lik endurasyon gözlenmiştir 61. Kronik bakım hastalarında ve sağlıklı yaşlılarda booster olayının yüksek oranlarda geliştiği rapor edilmiştir 21,62,63. Kanada dan yapılan bir çalışmada, BCG aşılı genç erişkinlere uygulanan iki basamaklı tüberkülin deri testinde booster olayının %10.1 sıklıkta geliştiği bildirilmiştir 58. Böylece normal popülasyonla karşılaştırıldığında çalışmamızda olduğu gibi hemodiyaliz hastalarında booster olayı sıklığının arttığı görülmektedir. İmmünolojideki anamnestik reaksiyonun bir benzeri olarak kabul edilen bu fenomen, gecikmiş tip aşırı duyarlılığın yaşla birlikte azalması ve daha sonra yapılan minör bir stimülasyonla abartılı bir şekilde yanıt verilmesidir. Booster reaksiyonunun tüberküloz enfeksiyonu için anlamlı bir risk oluşturmadığı ifade edilmektedir. Ülkemizde de yoğun olarak uygulanan BCG aşılamasının, hemodiyaliz hastalarındaki yüksek tüberkülin pozitifliğinden sorumlu olabileceği öne sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda, BCG aşısının en azından ilk yılda tüberkülin deri testinde anlamlı reaksiyonlara yol açtığı gösterilmiştir. Ancak bu süreyi aştıktan sonra BCG aşısının etkinliğinin giderek azaldığı savunulmaktadır. Çalışma grubundaki hastalarımızın 45 inde (% 77.6) da BCG ile aşılanma öyküsü bulunuyordu. Buna karşılık TDT-1 sonucunda BCG li 24 (%53,3) olguda anlamlı (+) lik sağlanmışken aşılı olmasına karşın 21(% 46,7) olguda <10 mm endurasyon mevcuttu. İki grub arasında gerek sayısal karşılaştırılma gerekse yaş ortalamaları açısından anlamlı farklılık saptanmadı.(46,17±9,38/46,76±12,57, p=0,802) Booster fenomeninin, BCG aşılı toplumlarda veya atipik mikobakterilerle yoğun 29
TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT)
TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir. Bu testler basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile infekte olan
DetaylıSAĞLIK PERSONELİNİN BULAŞICI HASTALIKLARA YÖNELİK TARAMA PROTOKOLÜ
SAĞLIK PERSONELİNİN BULAŞICI HASTALIKLARA YÖNELİK TARAMA PROTOKOLÜ Çalışanların hastane ortamında bulaşıcı hastalıklardan korunmasını sağlamak, bulaşıcı hastalıklara maruziyet durumunda alınması gereken
DetaylıTüberkülozda Yeni Tanı Metodları (Quantiferon)
Tüberkülozda Yeni Tanı Metodları (Quantiferon) Tüberküloz bütün yaş gruplarında görülen ve tüm sistemleri tutabilen bir hastalıktır. Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu toplumlarda genellikle çocuk
DetaylıMuzaffer Fincancı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Muzaffer Fincancı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi HIV infeksiyonlu hastalarda tüberküloz sıklığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 212 HIV infeksiyonlu hasta - 8 Akciğer tüberkülozu - 4
DetaylıT.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Performans Yönetimi Ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Performans Yönetimi Ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı HEMODİYALİZ ÜNİTESİNİN HİZMET KALİTE STANDARTLARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Abdullah ÖZTÜRK 14 AĞUSTOS 2009 ANKARA
DetaylıSAĞLIK ÇALIŞANLARI MESLEKİ RİSKİ TALİMATI
Dok No: ENF.TL.15 Yayın tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/no: -/0 Sayfa No: 1 / 6 1.0 AMAÇ:Sağlık çalışanlarının iş yerinde karşılaştıkları tehlikeler ve meslek risklerine karşı korumak. 2.0 KAPSAM:Hastanede
DetaylıTLERDE SEROLOJİK/MOLEK HANGİ İNCELEME?) SAPTANMASI
* VİRAL V HEPATİTLERDE TLERDE SEROLOJİK/MOLEK K/MOLEKÜLER LER TESTLER (NE ZAMANHANG HANGİ İNCELEME?) *VİRAL HEPATİTLERDE TLERDE İLAÇ DİRENCİNİN SAPTANMASI *DİAL ALİZ Z HASTALARININ HEPATİT T AÇISINDAN
DetaylıPERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet
DetaylıSEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER
SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER Siren SEZER, Şebnem KARAKAN, Nurhan ÖZDEMİR ACAR. Başkent Üniversitesi Nefroloji Bilim
DetaylıTdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca)
Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Erişkin ve büyük çocuklarla kıyaslandığında, 12 ay altındaki infantlar gerçek anlamda yüksek boğmaca oranlarına ve boğmaca ile ilişkili ölümlerin geniş
DetaylıPrediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi
Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi Giriş: Kronik Böbrek Hastalığı (KBH); popülasyonun
DetaylıHasta ve/veya enfekte materyal ile potansiyel teması olan tüm personel
L. Nilsun Altunal Hasta ve/veya enfekte materyal ile potansiyel teması olan tüm personel Doktor Hemşire Öğrenci Laboratuvar teknisyeni 112 acil sağlık hizmeti personeli Eczacı Temizlik personeli Tıbbi
DetaylıHIV Enfeksiyonu ve Tüberküloz Birlikteliğinin Değerlendirilmesi
HIV Enfeksiyonu ve Tüberküloz Birlikteliğinin Değerlendirilmesi =Evaluation of HIV Infection and Tuberculosis Concomitance= Behice Kurtaran, Selçuk Nazik, Aslıhan Ulu, Ayşe Seza İnal, Süheyla Kömür, Ferit
DetaylıKlinik Çalışanlarına Önerilen Sağlık Girişimleri
Klinik Çalışanlarına Önerilen Sağlık Girişimleri Sağlık kuruluşları hizmet, eğitim, araştırma faaliyetlerinin yürütüldüğü kompleks yapılardır. Bu nedenle, sağlık çalışanlarının iş yerinde karşılaştıkları
DetaylıTürkiye'de yaşayan 345 Suriyeli Göçmenin Hemodiyaliz Deneyimi: Türk Hemodiyaliz Hastaları ile Karşılaştırılmalı Veri Tabanı Çalışması
Türkiye'de yaşayan 345 Suriyeli Göçmenin Hemodiyaliz Deneyimi: Türk Hemodiyaliz Hastaları ile Karşılaştırılmalı Veri Tabanı Çalışması Meltem Gürsu 1, Mustafa Arıcı 2, Kenan Ateş 3, Rümeyza Kazancıoğlu
DetaylıKRONİK BÖBREK HASTASINDA (HBV) TEDAVİ PROTOKOLU NASIL OLMALIDIR?
KRONİK BÖBREK HASTASINDA (HBV) TEDAVİ PROTOKOLU NASIL OLMALIDIR? Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 07.09.2013, UVHS, Güral Sapanca Otel, Sakarya Kronik böbrek hastası
DetaylıKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HEMODİYALİZ VE PERİTON DİYALİZİ İĞİ
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HEMODİYALİZ VE PERİTON DİYALİZİ Dr. Mürvet M YILMAZ ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ İĞİ Kronik Böbrek Yetmezliği KBY, glomerüler ler filtrasyon değerinde erinde azalmanın
DetaylıPrediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller. Dr. Dilara İnan Isparta
Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller Dr. Dilara İnan 04.06.2016 Isparta Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) HBV yüzeyinde bulunan bir proteindir; RIA veya EIA ile saptanır Akut ve kronik HBV
DetaylıViral Hepatitler. Hepatit A Virus. Viral Hepatitler- Tarihsel Bakış. Hepatit Tipleri. Hepatit A Klinik Özellikler
Viral Hepatitler- Tarihsel Bakış Viral Hepatitler İnfeksiyöz Viral hepatitler A NANB E Enterik yolla geçen Dr. Ömer Şentürk Serum B D C F, G, TTV,? diğerleri Parenteral yolla geçen Hepatit Tipleri A B
DetaylıBÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.
BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major
DetaylıÇocukluk Çağı Aşılamaları. Doç. Dr. Güldane Koturoğlu
Çocukluk Çağı Aşılamaları Doç. Dr. Güldane Koturoğlu Rutin Aşı Takvimi-2012 ÖNERİLEN RUTİN AŞI PROGRAMI-2012 Ulusal aşı programı DOĞUM 1. AYIN SONU 2. AYIN SONU 4. AYIN SONU 6. AYIN SONU HEPATİT B 1. Doz
DetaylıSAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ Sağlık hizmeti veren, Doktor Ebe Hemşire Diş hekimi Hemşirelik öğrencileri, risk altındadır Bu personelin enfeksiyon açısından izlemi personel sağlığı ve hastane
Detaylıhs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması
hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik
DetaylıG. EKLERLE İLGİLİ AÇIKLAMA
392 G. EKLERLE İLGİLİ AÇIKLAMA Kitabın sonuna pratikte yararlı olabilecek 7 ek konmuştur. 1.ekte hastalar için bir kimlik kartı tasarlanmıştır. Hastaların başka bir hemodiyaliz merkezine kısa süreli gittikleri
DetaylıORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI
ORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI Organizmalarda daha öncede belirtildiği gibi hücresel ve humoral bağışıklık bağışıklık reaksiyonları vardır. Bunlara ilave olarak immünoljik tolerans adı verilen
DetaylıTravmalı hastaya müdahale eden sağlık çalışanları, hasta kanı ve diğer vücut salgıları ile çalışma ortamında karşılaşma riski bulunan diğer sağlık
Doç. Dr. Onur POLAT Travmalı hastaya müdahale eden sağlık çalışanları, hasta kanı ve diğer vücut salgıları ile çalışma ortamında karşılaşma riski bulunan diğer sağlık personeli gibi hastalardan bulaşabilecek
DetaylıÇalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)
Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.
DetaylıÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Küçük yaş grubunda doğumda başlayabilen Kronik böbrek yetersizliği Son evre böbrek yetmezliği gelişimine neden olan
Türkiye Çocuklarda Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması Chronic REnal Disease InChildren CREDIC Dr. Fatoş Yalçınkaya Çocuk Nefroloji Derneği ve Türk Nefroloji Derneği ortak projesi TÜBİTAK tarafından
DetaylıKRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ ÖĞRENİM HEDEFLERİ KOAH tanımını söyleyebilmeli, KOAH risk faktörlerini sayabilmeli, KOAH patofizyolojisinin
DetaylıDiyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan kat daha yüksektir.*
GİRİŞ Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan 10-20 kat daha yüksektir.* Çok sayıda çalışmada hemodiyaliz dozu ile morbidite ve mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.
DetaylıEnfeksiyon Bakıs Ac ısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı. Rehberler Es lig inde Hasta Yo netimi
Enfeksiyon Bakıs Ac ısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Rehberler Es lig inde Hasta Yo netimi Uz.Dr. Servet ÖZTÜRK Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalaıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
Detaylıİnfluenza virüsünün yol açtığı hastalıkların ve ölümlerin çoğu yıllık grip aşıları ile önlenebiliyor.
Her yıl milyonlarca kişiyi etkileyen bir solunum yolu enfeksiyonu olan grip, hastaneye yatışı gerektirecek kadar ağır hastalık tablolarına neden olabiliyor. Grip ve sonrasında gelişen akciğer enfeksiyonları
DetaylıBÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI
BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI Kronik böbrek hastalığı-tanım Glomerül filtrasyon hızında (GFH=GFR) azalma olsun veya olmasın, böbrekte
DetaylıBeslenme ve İnflamasyon Göstergeleri Açısından Nokturnal ve Konvansiyonel Hemodiyalizin Karşılaştırılması
Beslenme ve İnflamasyon Göstergeleri Açısından Nokturnal ve Konvansiyonel Hemodiyalizin Karşılaştırılması Halil Yazıcı 1, Abdullah Özkök 1, Yaşar Çalışkan 1, Ayşegül Telci 2, Alaattin Yıldız 1 ¹İstanbul
DetaylıBİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 İmmün sistemin gelişimini, fonksiyonlarını veya her ikisini de etkileyen 130 farklı bozukluğu tanımlamaktadır. o Notarangelo L et al, J Allergy Clin Immunol 2010 Primer immün yetmezlik sıklığı o Genel
DetaylıALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI. Doç. Dr. Suphi VEHİD
ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI Alzheimer hastalığı (AH) ilk kez, yaklaşık 100 yıl önce tanımlanmıştır. İlerleyici zihinsel işlev bozukluğu ve davranış değişikliği yakınmaları ile hastaneye yatırılıp beş yıl
Detaylıği Derne Üroonkoloji
İNTRAVEZİKAL BCG UYGULAMALARI ÖNCESİ PPD. TESTİ ÖLÇUM DEĞERİ ILE IDRAR IL-2 VE IL-lO DÜZEYLERİ ARASINDAKİ KORELASYON AMAÇ Transizyonel hücreli mesane karsinomlarında transüretral tumör rezeksiyonu sonrası
DetaylıİNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU
İNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ Süheyla SÜRÜCÜOĞLU TB Hastası 8 milyon/yıl TB İnfeksiyonu 2 milyar Latent Tüberküloz İnfeksiyonunun (LTBI) Tanısı Altın standart yöntem yoktur Tüberkülin Deri Testi, 1910
DetaylıSAĞLIK ÇALIŞANLARINDA BAĞIŞIKLAMA
SAĞLIK ÇALIŞANLARINDA BAĞIŞIKLAMA DR. ALPAY AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 23.09.2017 1 Türkiye deki hastaneler 23.09.2017 2 Türkiye deki sağlık
DetaylıANEMİYE YAKLAŞIM. Dr Sim Kutlay
ANEMİYE YAKLAŞIM Dr Sim Kutlay KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Gıda ile yetersiz demir alımı Üremiye bağlı anoreksi,düşük proteinli (özellikle hayvansal) diyetler Artmış demir kullanımı Eritropoez stimule
DetaylıKronik Hepatit B Tedavisi Zor Olgular
Kronik Hepatit B Tedavisi Zor Olgular Dr. Faruk KARAKEÇİLİ Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 22.01.2016 HATAY Tedavisi Zor Olgular! Zor hasta
DetaylıRENAL TRANSPLANT ALICILARINDA SODYUM ATILIMI, BÖBREK HASARI VE EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELERİN İLİŞKİSİ
RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA SODYUM ATILIMI, BÖBREK HASARI VE EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELERİN İLİŞKİSİ Emre Tutal 1, Bahar Gürlek Demirci 1, Siren Sezer 1, Saliha Uyanık 2, Özlem Özdemir 3, Turan Çolak
DetaylıKronik Hepatit C Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar
Kronik Hepatit C Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar Asıl Dr. Alpay alt başlık ARIstilini düzenlemek için tıklatın İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
DetaylıTÜBERKÜLOZ SÜRVEYANS ÇALIŞMALARINA PRATİK YAKLAŞIM ve ÖNEMİ
21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLOZ SÜRVEYANS ÇALIŞMALARINA PRATİK YAKLAŞIM ve ÖNEMİ Prof. Dr. Yıldız PEKŞEN Ondokuz Mayıs Üniversitesi,
DetaylıHEMODİYALİZ HASTALARINDA HUZURSUZ BACAK SENDROMU, UYKU KALİTESİ VE YORGUNLUK ( )
HEMODİYALİZ HASTALARINDA HUZURSUZ BACAK SENDROMU, UYKU KALİTESİ VE YORGUNLUK (2.0.20) Gülay Turgay, Emre Tutal 2, Siren Sezer Başkent Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Diyaliz Programı
DetaylıYatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi
Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Dr. Ali Ayberk Beşen Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Sitotoksik tedaviler herhangi
Detaylı24 Ekim 2014/Antalya 1
Kronik Böbrek Hastalığının Kontrolü ve Yönetimi Doç. Dr. Öznur USTA YEŞİLBALKAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği o.u.yesilbalkan@ege.edu.tr 24 Ekim 2014/Antalya 1 SUNUM
DetaylıKalp ve Damar Cerrahı Gözüyle. Op.Dr. Mesut KÖSEM Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Acıbadem International Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahı Gözüyle Op.Dr. Mesut KÖSEM Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Acıbadem International Hastanesi Damaryolu konusundaki gelişmeler, kronik hemodiyaliz tedavisini ve diyaliz sektörünü oluşturmuştur.
DetaylıÖzel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması
Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20 24 Mayıs 2009 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 45. Ulusal Diyabet Kongresinde
DetaylıÜRÜN BİLGİSİ. CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz
1. ÜRÜN ADI ÜRÜN BİLGİSİ CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz 2. BİLEŞİM Etkin madde: Her 5 ml de; Amoksisilin Klavulanik asit 250.00 mg 62.5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR
DetaylıBİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 AŞILAMADA AMAÇ Aşı ile korunulabilir hastalıkları engellemek Enfeksiyon kaynaklı mortaliteyi azaltmak Enfeksiyon kaynaklı morbiditeyi azaltmak HİÇBİR AŞININ HERKES İÇİN TAMAMEN ETKİN VE GÜVENİLİR OLMASI
DetaylıAnti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması. Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Anti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Testler farklı amaçlarla uygulanabilir: - Tanı, tarama, doğrulama,
DetaylıMalnutrisyon ve İnflamasyonun. Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Hastalarında Malnutrisyon ve İnflamasyonun Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi Ebru Karcı, Erkan Dervişoğlu lu, Necmi Eren, Betül Kalender Kocaeli Üniversitesi,
DetaylıBöbrek kistleri olan hastaya yaklaşım
Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik
DetaylıOLGU 3 (39 yaşında erkek)
Yakınma OLGU 3 (39 yaşında erkek) Yaklaşık dört aydır öksürük, Kanlı balgam çıkarma, Göğüs ağrısı ve halsizlik yakınmaları Özgeçmiş Beş yıl önce çekilen akciğer radyogramında sağ üst ve alt zonda tespit
DetaylıTÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT), YORUMU ve SON GELİŞMELER
21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT), YORUMU ve SON GELİŞMELER Doç. Dr. Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs
DetaylıFOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS) VAKA SUNUMU ÖZGE ÖZEROĞLU
FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS) VAKA SUNUMU ÖZGE ÖZEROĞLU NEFROTİK SENDROM VE FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS) Nefrotik sendrom yoğun proteinüri sonucu gelişen hipoalbüminemi ve yaygın ödem
DetaylıKronik böbrek yetmezliğine sahip olan her hasta böbrek nakli için aday olabilmektedir.
Kimler Böbrek Naklinden Yarar Sağlayabilir? Böbrek nakli kimlere yapılabilir? Kronik böbrek yetmezliğine sahip olan her hasta böbrek nakli için aday olabilmektedir. İlerlemiş böbrek yetmezliğinin en sık
DetaylıMycobacterium. Mycobacterium hücre duvarının lipid içeriği oldukça fazladır ve mikolik asit içerir
Mycobacterium Mycobacteriaceae ailesi üyeleri uzun, ince, çomak şekilli, hareketsiz bakterilerdir. Özel ayırt edici boyalarla bir kez boyandıklarında seyreltik asitlerle boyayı vermemeleri yani dekolorize
DetaylıANKARA'DA BİR TURİZM ŞİRKETİNDE ÇALIŞAN ŞOFÖRLERİN TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
ANKARA'DA BİR TURİZM ŞİRKETİNDE ÇALIŞAN ŞOFÖRLERİN TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Songül A. VAİZOÐLU Dr. Oğuz YILMAZ Dr. Çiğdem ÖZEN Dr. Erguvan Tuğba ÖZEL İnt. Dr. Yusuf KIZIL
DetaylıİMMUNİZASYON. Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı?
İMMUNİZASYON Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı? Canlıya antijen verdikten belli bir süre sonra, o canlıda
DetaylıTransplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden Taranması. Dr. Filiz Günseren AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD
Transplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden Taranması Dr. Filiz Günseren AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD Transplantasyon Öncesi Alıcı ve Vericilerin İnfeksiyon
DetaylıMULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.
MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine
DetaylıHemodiyaliz hastalarında resistin ile oksidatif stres arasındaki ilişkinin araştırılması
Hemodiyaliz hastalarında resistin ile oksidatif stres arasındaki ilişkinin araştırılması Osman Yüksekyayla, Hasan Bilinç, Nurten Aksoy, Mehmet Nuri Turan Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim
DetaylıÇALIŞAN SAĞLIĞI ÜLKEMİZDEN ÖRNEKLER. Dr. Yunus Gürbüz
ÇALIŞAN SAĞLIĞI ÜLKEMİZDEN ÖRNEKLER Dr. Yunus Gürbüz Çalışan sağlığı, pratikte uygulananlar Çalışan sağlığı ile ilgili hastanelerde neler yapıldığını tespit etmek için bir anket formu hazırlandı,20 merkeze
DetaylıDiyabetes Mellitus. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Diyabetes Mellitus Komplikasyonları Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Diyabetes mellitus komplikasyonlar Mikrovasküler Makrovasküler Diyabetik retinopati Diyabetik
DetaylıYüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı
Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:
DetaylıWEİL-FELİX TESTİ NEDİR NASIL YAPILIR? Weil Felix testi Riketsiyozların tanısında kullanılır.
WEİL FELİX TESTİ WEİL-FELİX TESTİ NEDİR NASIL YAPILIR? Weil Felix testi Riketsiyozların tanısında kullanılır. Riketsiyöz tanısında çapraz reaksiyondan faydalanılır bu nedenle riketsiyaların çapraz reaksiyon
DetaylıHaftalık İnfluenza (Grip) Sürveyans Raporu
Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı Haftalık İnfluenza (Grip) Sürveyans Raporu 6 Mayıs 2015 18. Hafta (27 Nisan 3 Mayıs 2015) ÖZET Ülkemiz de 2015 yılı 18. hafta itibariyle çalışılan sentinel numunelerdeki
DetaylıTAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Tam Kan Sayımı
DetaylıVerem Eğitim ve Propaganda Haftası
TÜRKİYE ULUSAL VEREM SAVAŞI DERNEKLERİ FEDERASYONU TUVSDF www.verem.org.tr Verem Eğitim ve Propaganda Haftası (Her yılın ilk haftası) TÜRKİYE ULUSAL VEREM SAVAŞI DERNEKLERİ FEDERASYONU Kuruluş: 1948 Ord.Prof.Dr.Tevfik
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
DetaylıPulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):
Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik
DetaylıPRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ
PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ N Emiralioğlu, U Özçelik, G Tuğcu, E Yalçın, D Doğru, N Kiper Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Genel Bilgiler Primer
DetaylıSAĞLIK ÇALIŞANLARININ MESLEKİ TEHLİKE ve RİSKLERİ. Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ MESLEKİ TEHLİKE ve RİSKLERİ Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL Sağlık hizmeti sunumu sırasında sağlık çalışanları, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden sağlıklarını tehdit eden pek çok riske maruz
DetaylıYenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi Dr. Aslı KANTAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut böbrek hasarı (ABH) yenidoğan yoğun bakım
DetaylıBasın bülteni sanofi-aventis
Basın bülteni sanofi-aventis 7 Kasım 2007 ULUSLARARASI DİYABET TEDAVİ PRATİKLERİ KAYIT ÇALIŞMASI NIN (IDMPS) TÜRKİYE SONUÇLARI HEDEF TEDAVİ KALİTESİNİ ARTIRMAK ÇALIŞMANIN AMACI ve YÖNTEMİ Uluslararası
DetaylıPERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ Yaşar Çalışkan 1, Halil Yazıcı 1, Tülin Akagün 1, Nadir Alpay 1, Hüseyin Oflaz 2, Tevfik Ecder 1, Semra Bozfakıoglu
DetaylıHEMODİALİZ HASTALARINA VERİLEN DİYET VE SIVI EĞİTİMİNİN BAZI PARAMETRELERE ETKİSİ
HEMODİALİZ HASTALARINA VERİLEN DİYET VE SIVI EĞİTİMİNİN BAZI PARAMETRELERE ETKİSİ SELDA ARSLAN 1,FİGEN BEKAR TUNÇALP 2 1 Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü; 2 Selçuk Üniversitesi
DetaylıBIR GRİP SEZONUNUN BAŞıNDA İLK OLGULARıN İRDELENMESİ
BIR GRİP SEZONUNUN BAŞıNDA İLK OLGULARıN İRDELENMESİ NECLA TÜLEK, METİN ÖZSOY, SAMİ KıNıKLı Ankara Eğitim Ve Araştırma HASTANESİ İnfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji GİRİŞ Mevsimsel influenza
Detaylıİmmünizasyon için kullanılan immünbiyolojik ajanlar,antijenler (bakteri, virus, toksoid ) veya antikorlardır (immünglobulin, antitoksinler).
Prof. Dr. Saim DAYAN D.Ü. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. Erişkin immünizasyon Hastalıkların, hastalıklara bağlı sakatlık ve ölümlerin önlenmesinde en etkili yollardan
DetaylıHemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki
Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Nimet Aktaş*, Mustafa Güllülü, Abdülmecit Yıldız, Ayşegül Oruç, Cuma Bülent
DetaylıPeriton diyaliz hastalarında başarıya ulaşmak için ortaya çıkmış DİYALİZ YETERLİLİĞİ Kompleks bir değerlendirme ve analizi gerektirmektedir.
Periton diyaliz hastalarında başarıya ulaşmak için ortaya çıkmış DİYALİZ YETERLİLİĞİ Kompleks bir değerlendirme ve analizi gerektirmektedir. S.K. Cinsiyeti: Kadın Doğum Tarihi:16.03.1965 Medeni Durumu:
DetaylıBİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 LERDE LABORATUVAR İPUÇLARI GENEL TARAMA TESTLERİ Tam kan sayımı Periferik yayma İmmünglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E) İzohemaglutinin titresi (Anti A, Anti B titresi) Aşıya karşı antikor yanıtı (Hepatit
DetaylıAşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur.
TYBD SEPSİS ÇALIŞMASI ENFEKSİYON TANIMLARI Derin Cerrahi Alan Enfeksiyonu(DCAE) Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur. 1.Cerrahi girişimden sonraki
DetaylıÇok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi
Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Hamza Sunman 1, Mustafa Arıcı 2, Hikmet Yorgun 3, Uğur Canpolat 3, Metin
DetaylıAkut Hepatit C: Bir Olgu Sunumu. Uz.Dr.Sevil Sapmaz Karabağ İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Manisa
Akut Hepatit C: Bir Olgu Sunumu Uz.Dr.Sevil Sapmaz Karabağ İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Manisa Olgu 24 yaşında erkek hasta 6. sınıf tıp öğrencisi Ortopedi polikliniğine başvurmuş Rutin
DetaylıBurcu Bursal Duramaz*, Esra Şevketoğlu, Serdar Kıhtır, Mey Talip. Petmezci, Osman Yeşilbaş, Nevin Hatipoğlu. *Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Burcu Bursal Duramaz*, Esra Şevketoğlu, Serdar Kıhtır, Mey Talip Petmezci, Osman Yeşilbaş, Nevin Hatipoğlu *Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Merkezi sinir sistemi
DetaylıIX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011
ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik
DetaylıTÜBERKÜLOZ. Verem; TB; TBC; Tüberküloz nasıl yayılır? Tüberküloz şikayetleri nelerdir?
TÜBERKÜLOZ Verem; TB; TBC; Hava yoluyla yayılan bulaşıcı akciğer hastalığıdır. Akciğer dışında kemik, lenf bezleri, böbrek, beyin zarları gibi diğer organları da tutabilir. Tüberküloz bakterisi Mycobacterium
DetaylıHemodiyalizde İnfeksiyonları Önleme Tedbirleri ve Aşılama. Dr. Ali Rıza ODABA Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği
Hemodiyalizde İnfeksiyonları Önleme Tedbirleri ve Aşılama Dr. Ali Rıza ODABA Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği Hemodiyaliz Hastalarında İnfeksiyon Son dönem böbrek yetmezliği
DetaylıPERİTON DİYALİZ HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIK GELİŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIK GELİŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Erol Demir¹, Sevgi Saçlı¹,Ümmü Korkmaz², Ozan Yeğit², Yaşar Çalışkan¹, Halil Yazıcı¹, Aydın Türkmen¹, Mehmet Şükrü
DetaylıUzm. Dr Fatma Yılmaz Karadağ
Tenofovir Kullanan Kronik Hepatit B Hastalarında Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Uzm. Dr Fatma Yılmaz Karadağ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tenofovir Kullanan
DetaylıLAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER
LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Varlık Erol, Cengiz Aydın, Levent Uğurlu, Emre Turgut, Hülya Yalçın*, Fatma Demet İnce* T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
DetaylıKRONİK BÖBREK HASTALIĞI (YETMEZLİĞİ) OLAN TÜRK HASTALARINDA TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR ALFA ve İNTERLÖKİN-6 PROMOTER POLİMORFİZMLERİNİN ETKİSİ
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (YETMEZLİĞİ) OLAN TÜRK HASTALARINDA TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR ALFA ve İNTERLÖKİN-6 PROMOTER POLİMORFİZMLERİNİN ETKİSİ Hazırlayan: Meral YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi KRONİK BÖBREK HASTALIĞI
DetaylıHEPATİT TARAMA TESTLERİ
HEPATİT TARAMA TESTLERİ Hepatit Tarama Testleri (Hepatit Check Up) Hepatit taraması yaptırın, aşı olun, tedavi olun, kendinizi ve sevdiklerinizi koruyun. Hepatitler toplumda hızla yayılan ve kronikleşerek
DetaylıYAŞLILIK VE KANSER. Prof.Dr.A.Önder BERK
YAŞLILIK VE KANSER Prof.Dr.A.Önder BERK Kanser ve diğer hastalıkların yaşla değişen sıklığı (%) YAŞ HASTALIKLAR 45 45-59 60-74 75+ Kanser 3,8 8,3 14,0 16,0 Kalp Hastalıkları 0,4 14,0 14,0 20,0 Periferik
Detaylı3. Basamak Bir Hastanede Görev Yapan Sağlık Çalışanlarının Hepatit C Hakkında Bilgi Düzeyi ve Hepatit C Enfeksiyonu Olan Hastalara Karşı Tutumlarının
3. Basamak Bir Hastanede Görev Yapan Sağlık Çalışanlarının Hepatit C Hakkında Bilgi Düzeyi ve Hepatit C Enfeksiyonu Olan Hastalara Karşı Tutumlarının Değerlendirilmesi DR PıNAR KORKMAZ D U MLUPıNAR Ü N
DetaylıHEMODİYALİZ HASTALARINDA HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİNİN KLİNİK SONUÇLAR İLE İLİŞKİSİ
HEMODİYALİZ HASTALARINDA HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİNİN KLİNİK SONUÇLAR İLE İLİŞKİSİ DERYA DUMAN EMRE ERDEM Prof.Dr. TEVFİK ECDER DİAVERUM GENEL MERKEZ ÖZEL MERZİFON DİYALİZ MERKEZİ GİRİŞ Son yıllarda önem
Detaylı