Toraks Bilgisayarlı Tomografi ile Saptanan İntratorasik Guatr Olgularının Değerlendirilmesi

Transkript

1 İntratorasik Guatr Olgularının Değerlendirilmesi Figen ATAAY*, H. Canan HASANOĞU*, Dilek ERNAM*, Seher SEVGİİ*, Hakan ERTÜRK** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Her ne kadar intratorasik guatr (İTG) nadir görülüyor ise de, anterior mediastinal kitlelerin önemli bir yüzdesini oluşturmaktadır. Biz de bu nedenle çalışmamızda toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ile tesadüfen saptadığımız İTG li olguları analiz etmeyi ve tanısal problemlerine dikkat çekmeyi amaçladık yılları arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören ve çeşitli nedenlerle toraks BT si çekilen 293 olgu değerlendirildi. İTG li olguların tiroid hastalığına ait semptomları sorgulandı. Fizik muayene ile servikal guatr olup olmadığı saptandı. Tüm olguların postero-anterior akciğer grafisi, tiroid ultrasonografi (USG) si, tiroid sintigrafisi ve tiroid hormonları yapıldı. İnce iğne aspirasyon biyopsisi sadece endokrinoloji bölümünün gerekli gördüğü olgularda uygulandı. Toraks BT çekilen 293 olgunun sadece 24 (%8.1) ünde İTG saptandı. Bu 24 olgunun 15 i daha önce tiroid hastalığı tanısı almamıştı. Olgularımızın yaşı arasında (ortalama ± SS: ± 10.57) olup, 11 i kadın 13 ü erkek idi. İTG tanısı alan 24 olgunun 12 si akciğer kanseri, beşi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ikisi sarkoidozis, biri bronşiyal astım, biri malign mezotelyoma, biri pulmoner tromboemboli, biri pulmoner fibrozis ve biri de akciğer apsesi tanısı almış idi. Fizik muayenede sadece dokuz olguda servikal guatr saptandı. İTG li olgularımızın tamamında tiroid anterosüperior mediastende yerleşmişti. Trakea basısı altı olguda izlenmesine rağmen olgularımızın hiçbirisinde hava yolu obstrüksiyonu veya disfajiye ait bir semptom bulunmadı. Endokrin konsültasyonu sonrası gerekli görülen yedi olguda ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Bu olguların hiçbirisinde tiroid karsinomu saptanmadı. Toraks BT çekilen olgularımızın %8.1 inde İTG saptandı ve bunların %62 si daha önce tiroid hastalığı tanısı almamıştı. Bu da göğüs hastalıkları doktorlarının toraksa yönelik radyolojik incelemelerde süperior mediastinuma dikkat etmelerinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. ANAHTAR KEİMEER: İntratorasik guatr, bilgisayarlı toraks tomografisi SUMMARY EVAUATION OF INTRATHORACIC GOITER CASES SEEN IN COMPUTERIZED THORAX TOMOGRAPHY Intrathoracic goiters are rare but have to be considered as diagnostic possibility in all mediastinal masses. The aim of this study was to analyze the intrathoracic goiter and to point out the diagnostic problems. In our clinic, for a period of one year ( ) 293 consecutive patients underwent thorax computerized tomography (CT) for different reasons. Intrathoracic goiter was found in 24 (8.1%) patients. The diagnostic procedures include physical examination, chest radiography, thyroid ultrasonography, thyroid scintigraphy, eventually combine with fine needle aspiration biopsy (FNAB) in indicated patients. FT3, FT4 and TSH testing were performed. Intrathoracic goitre was found in 24 (8.1%) patients. Out of 24 patients, 15 had not a definitive diagnosis of thyroid disease until this time. Eleven women and 13 men inc- 7

2 Atalay F, Hasanoğlu HC, Ernam D, Sevgili S, Ertürk H. luded to the study. The age of the patients ranged from 37 to 82 (mean ± SD: ± 10.57). Twelve had lung carcinoma, 5 had chronic obstructive pulmonary disease (COPD), 2 had sarcoidosis, 1 had bronchial asthma, 1 had malignant mesothelioma, 1 had pulmonary embolism, 1 had interstitial fibrosis and 1 had lung abscess. Nine patients had cervical goiters. All of intrathoracic goiters were located in the anterosuperior mediastinum. Although compression of adjacent organs were detected in 6 patients, none of those had symptoms about the airway compression and dysphagia. FNAB was done in 7 patients regarding endocrinology consultation. None of these patients were diagnosed as thyroid carcinoma. Intrathoracic goitre was diagnosed with a rate of 8.1% in the patients who were evaluated by thorax CT and 15 of those had not a definitive diagnosis of thyroid disease before. This shows the importance of the attention of the pulmonologist to the superior mediastinum in radiological evaluation. KEY WORDS: Intrathoracic goitre, computerized thorax tomography GİRİŞ Tiroid bezinin malign hastalıklar dışında normalden büyük olmasına guatr denir. Guatrların çoğu boyun bölgesindedir, ancak bunların %3 ila %17 si toraks içine uzanım gösterir. Tiroidin toraks içinde büyük kitle şeklinde büyümesine intratorasik guatr (İTG) denir. Tiroid bezinin %50 sinden daha büyük bir kısmı substernal çentiğin altında büyüdüğünde ise substernal guatr olarak isimlendirilir (1). İTG ler iki gruba ayrılır. Bunlardan ilki gerçek İTG lerdir. Bu gruptaki İTG ler mediastinumda konjenital olarak bulunurlar ve servikal tiroid bezi ile direkt bağlantıları yoktur. Bu tip çok nadirdir (2). İTG lerin ikincisi sekonder İTG lerdir. Bunlar tiroid dokusunun boyunda fasial düzlem boyunca süperior mediastinumdan aşağı doğru büyümesi ile gelişirler (3). Her ne kadar İTG ler nadir görülüyor ise de, anterior mediastinal kitlelerin önemli bir yüzdesini oluşturmaktadırlar (4). Çalışmamızda toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ile tesadüfen saptadığımız İTG li olguları analiz etmeyi ve tanısal problemlerine dikkat çekmeyi amaçladık. aspirasyon biyopsisi sadece endokrinoloji bölümünün gerekli gördüğü olgulara uygulandı. SONUÇAR Toraks BT çekilen 293 olgunun 24 (%8.1) ünde İTG saptandı. Yirmidört olgunun 15 i toraks BT çekilene kadar tiroid hastalığı tanısı almamıştı. Olgularımızın yaşı arasında (ortalama ± SS: ± 10.57) olup, 11 i kadın 13 ü erkek idi. Oniki olgu akciğer kanseri, beş olgu kronik obstrüktif akciğer hastalığı, iki olgu sarkoidozis, bir olgu bronşiyal astım, bir olgu malign mezotelyoma, bir olgu pulmoner tromboemboli, bir olgu pulmoner fibrozis ve bir olgu da akciğer apsesi nedeniyle kliniğimizde yatarak tedavi görmekte idi. Boyun muayenesinde 24 olgunun sadece dokuzunda servikal guatr saptanırken bunların dördünde fizik muayenede nodül tespit edildi. Akciğer grafisinde 11 olguda süperior mediasten genişlemişti (Resim 1). Trakea kompresyonu altı olguda izlenmekle birlikte olgularımızın hiçbirinde GEREÇ ve YÖNTEM Mayıs 2002 ve Aralık 2003 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören 293 olguya çeşitli nedenlerle toraks BT si çekildi. Bu olguların 24 ünde İTG saptandı. Olgular tiroid hastalığına ait semptomlar açısından sorgulandı. Fizik muayene ile servikal guatr olup olmadığı saptandı. Tüm olguların tiroid ultrasonografi (USG) si ile servikal tiroidi ve izlenebildiği kadarı ile intratorasik uzanımı değerlendirildi, tiroidin homojenliği, nodüllerin kistik ve/veya solid olup olmadığı araştırıldı. Tiroid sintigrafisi yapılıp mediastinuma uzanım gösteren kitlenin tiroide ait olduğu doğrulandı. Tüm olgularda tiroid hormonları (st 3, st 4 ve TSH) araştırılırken, ince iğne Resim 1. Posteroanterior akciğer grafisinde üst mediastinal gölgede genişleme, plevral kalsifikasyonlar ve sol alt zonda kalp gölgesini silmeyen nodüler lobüle konturlu dansite artımı izlenmektedir. 8

3 İntratorasik Guatr Olgularının Değerlendirilmesi hava yolu obstrüksiyonu veya disfajiye ait bir semptom bulunmadı. Tiroid USG de tüm olgularda tiroid bezi intratorasik uzanım göstermekte idi. Tiroid sintigrafisi ile mediastinuma uzanım gösteren kitlenin tiroide ait olduğu doğrulandı. Toraks BT de olgularımızın tümünde tiroid anterosüperior mediastende yerleşmişti (Resim 2). Tüm olgularda intratorasik kitle ve servikal tiroid dokusu arasında devamlılık izlendi ve tiroide ait keskin sınırlı kitle görünümü vardı (Resim 3-5). Yirmidört olgumuzun toraks BT bulguları Tablo 1 de görülmektedir. Olguların 6 (%25) sında trakea basısı izlenirken, 17 (%70.8) olguda nodül saptandı. Bunların 13 ünde multipl, dördünde ise tek nodül mevcuttu. Onüç (%54) olguda ise kalsifikasyon vardı. Resim 4. Toraks BT sinde suprasternal bölgeden anterior-üst mediastene uzanım gösteren, trakeada sola deviasyona neden olan, çevre yağ planındaki heterojenitenin eşlik ettiği hipodens-heterojen kitle mevcut. Resim 5. Toraks BT sinde tiroid glandında boyut artışı, belirsiz sınırlı nodüler hipodens doku alanları, sağ lob isthmus bileşke düzeyinde kalsifiye nodül ve minimal trakea basısı izlenmektedir. Resim 2. Toraks BT sinde prevasküler alanda anterior mediastende, santrali hipodens, periferi hiperdens yapıda nodüler lezyon izlenmektedir. Tüm olgularımızda tiroid hormonları bakıldı. Onsekiz olgu ötiroid iken, altı olguda hipertroidi saptanarak tedavileri düzenlendi. Bu olgulardan ikisi daha önce de tedavi almakta idi. Endokrinoloji bölümüyle yapılan konsültasyon sonucu gerekli görülen yedi olguya ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Bu olguların hiçbirinde tiroid karsinomu saptanmadı. TARTIŞMA Resim 3. Toraks BT sinde retrosternal alanda trakea sol anterior kesimde, minimal trakea basısı ve yer değişikliğine yol açan santrali hipodens düzgün kontürlü nodüler lezyon mevcut. İTG lerin çoğu istmus veya alt polden kaynaklanır ve trakea, subklavian ve innominate damarların önünde anterior mediasten içine uzanır (1,2). Geri kalanı tiroid glandının posterior kesiminden kaynaklanır ve posterior mediasten içine uzanır, trakea arkasındadır. Retrotrakeal komponenti olan posterior mediastinal guatrlar tüm İTG lerin sadece %10-15 idir. Retroözefageal uzanım ile karşı hemitoraksa geçen posterior guatrlar ise çok nadirdir 9

4 Atalay F, Hasanoğlu HC, Ernam D, Sevgili S, Ertürk H. Tablo 1. Tüm olgulardaki toraks BT bulguları. Olgu no Yaş Heterojenite Trakea basısı Nodül Kalsifikasyon (5). Bizim olgularımızın tümü anterior mediastende lokalize idi. İTG li olgularda yaygın olarak gözlenen semptomlar dispne, stridor, disfaji, ses kısıklığı, öksürük, wheezing ve servikal kitledir. Olguların yaklaşık 1/3 ü asemptomatiktir. Bizim olgularımızın hiçbirinde hava yolu obstrüksiyonuna veya disfajiye ait semptom yoktu. Nadiren de olsa İTG, vena kava süperiorda obstrüksiyona neden olabilir. Rekürren larengeal sinir paralizisi de bildirilmiştir (6-10). İTG ler rutin akciğer grafisinde saptanan retrosternal, paratrakeal ve retrotrakeal kitlelerin önemli bir yüzdesini oluşturmaktadır. Akciğer radyografisi bu kitlelerin düzgün sınırlı radyoopak, homojen yoğunluk artımını net bir şekilde gösterebilir ayrıca fokal kalsifikasyon, trakeal ve özefageal kompresyon da görülebilir (11,12). Olgularımızın 19 unda retrotrakeal heterojen kitle görüntüsü, altısında trakea basısı bulgularını saptamamıza rağmen, olgularımızın %62 si toraks BT çekilene kadar tiroid hastalığı tanısı almamıştı. BT, tanının desteklenmesinde ilave özellikler ile yarar sağlayabilir. Araştırmacılar, toraks BT de İTG tanısının, servikal tiroid glandı ile kitle arasında belirgin bir bağlantı bulunması, düzgün iyi belirlenmiş sınırının olması, çoğunlukla kalsifikasyon içermesi, fazla miktarda olmayan dağınık düşük dansiteli alanlar ile nonhomojenite ve kontrast materyal verildiğinde glandın uzamış kontrast tutulumunun olması ile konulabileceğini göstermişlerdir. BT ile posterior guatrlarda trakea ve özefagusun yer değiştirmesi de rahatlıkla saptanabilir (13,14). BT de tiroid dokusunun 10

5 İntratorasik Guatr Olgularının Değerlendirilmesi atenüasyon değeri yaklaşık 100 HU olan boynun diğer yumuşak dokularınınkinden daha yüksektir. Bu yüksek atenüasyon lenfoma ve timoma gibi mediastinal kitlelerin diğer tiplerinde nadirdir. Yüksek atenüasyonlu mediastinal kitleler inflamatuvar, infeksiyöz veya neoplastik natürdeki kalsifiye lenf nodlarına bağlı olabilir. Artmış atenüasyon ayrıca kalsiyum karbonat veya kalsiyum oksalat içeren foregut kistlerinde, rezidüel lenfanjiyografik kontrast materyal veya önceki bir travmaya veya kitleye ikincil kanamalarda da görülebilir (15). Tiroid USG si İTG de çok anlamlı değildir. Yapılan çalışmalarda da özellikle büyük çaptaki tiroid volümünün ölçülmesinde BT kadar etkili olmadığı saptanmıştır. İTG lerde BT hemen daima seçilecek görüntüleme yöntemidir. Özefageal tümörler, nörojenik neoplazmlar, lenfomalar, bronkojenik kistler, hematomlar ve bazen de bronkojenik kansere bağlı mediastinal kitleler posterior guatrı taklit edebilmektedirler. Şüpheli olgularda tanının doğrulanması için radyonüklid sintigrafi yapılmalıdır. Park ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 42 İTG li olgunun 39 unda tiroid sintigrafisi ile kesin tanı koymuşlar ve çoğu İTG nin tiroid fonksiyonlarına sahip olduğunu ve bu hastalık için radyonüklid tiroid sintigrafisinin kesin tanı sağlayıcı ve ucuz tanısal bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir (16). İnce iğne aspirasyon biyopsisi bazı durumlar dışında tanısal prosedürün bir parçası olarak önerilmemektedir (17). Bizim olgularımızın yedisine ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulandı. Bu olguların hiçbirisinde tiroid karsinomu saptanmadı. Mediastinal guatr için en önemli cerrahi rezeksiyon endikasyonu trakea, özefagus veya vena kava süperior basısı olmasıdır. Daha az olarak malignite riski de endikasyonlar arasındadır. İTG li olgularda malignite insidansı %2-12 olarak raporlanmaktadır (18). Bu yüzden de bu olgularda malignite ekarte edilmelidir. Sonuç olarak toraks BT çekilen olgularımızın %8.1 inde İTG olması ve bu olguların %62 sinin daha önce tiroid hastalığı tanısı almamış olması, tiroid bezi servikal bölgede değil de retrosternal bölgede büyüdüğünde tanısının daha çok göğüs hastalıkları uzmanlarının dikkatine bağlı olarak konulabileceğini göstermiştir. Akciğer grafisi ve toraks BT gibi toraksa yönelik radyolojik incelemelerde üst mediasten özenle incelenirse bu olguların gözden kaçmayacağını düşünüyoruz. KAYNAKAR 1. Mark E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995;75: Madjar S, Weissberg D. Retrosternal goiter. Chest 1995; 108: Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 1985;39: Fraser RS, Müller N, Colman N, Pare PD. Masses situated predominantly in the anterior mediastinal compartment. In: Fraser and Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1999; Katlic MR, Grillo HC, Wang CA. Substernal goiter. Analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Am J Surg 1985;149: Ulreich S, owman RM, Stern H. Intrathoracic goiter: a cause of the superior vena cava syndrome. Clin Radiol 1977;28: Fragomeni S, De Azambuja PC. Intrathoracic goitre in the posterior mediastinum. Thorax 1980;35: Alfonso A, Christoudias G, Amaruddin Q, et al. Tracheal or esophageal compression due to benign thyroid diseases. Am J Surg 1981;142: Vadasz P, Kotsis. Surgical aspects of 275 mediastinal goiters. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14: Buckley JA, Stark P. Intrathoracic mediastinal thyroid goiter: imaging manifestations. AJR 1999;173: Hasanoğlu A, Baysal T, Bülbüloğlu E, et al. Upper airway obstruction with a large calsified substernal benign goiter. Journal of Turgut Özal Medical Center 1996;3: Akat AZ, Şakrak Ö, Hasanoğlu (Arab) A, Sakıncı Ü. Retrosternal guatr. Karadeniz Tıp Dergisi 1991;4: Glazer GM, Axel, Moss AA. CT diagnosis of mediastinal thyroid. AJR 1982;138: Bashist B, Ellis K, Gold RP. Computed tomography of intrathoracic goiters. AJR 1983;140: Glazer HS, Molina P, Siegel MJ, Sagel SS. High attenuation mediastinal masses on unenhanced CT. AJR 1991; 156: Park HM, Tarver RD, Siddiqui AR, et al. Efficacy of thyroid scintigraphy in the diagnosis of intrathoracic goiter. AJR 1987;148: Shahian DM, Rossi R. Posterior mediastinal goiter. Chest 1988;94: Madjar S, Weissberg D. Retrosternal goiter. Chest 1995; 108: Yazışma Adresi Figen ATAAY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA 11