İnsülin Tedavisi Prof. Dr. Miyase BAYRAKTAR*
|
|
- Eser Özden
- 7 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 İnsülin Tedavisi Prof. Dr. Miyase BAYRAKTAR* * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dal, ANKARA İnsülin tedavisi Tip 1 DM lilerde ve Tip 2 DM lilerin bir k sm nda metabolik kontrolün sağlanabilmesi için mutlaka gerekli olan bir tedavidir. İnsülin, 1920 lerde kullan lmaya başlanmas ndan sonra hayat kurtar c bir ajan olarak DM tarihine geçmiştir. Tip 1 DM bilindiği gibi otoimmün bir hastal kt r ve pankreasta beta hücrelerin harabiyeti sonucu ortaya ç kar. Bu hastal kta insülin tedavisi hayat kurtar c bir yerine koyma tedavisidir. İnsülinin keşfinden önce Tip 1 DM lilerin çok k sa olan yaşam süreleri insülinin keşfi ve teknolojideki yenilikler sonucu son 50 y lda belirgin olarak uzam ş, DM ye bağl dejeneratif komplikasyonlar n ortaya ç kma s kl ğ oldukça azalm şt r. İnsülin tedavisine geçmeden önce k sa olarak nereden nereye geldiğimizi gözden geçirmek yararl olacakt r. İlk olarak tedavide kullan lan insülin preparatlar hayvan pankreas ndan elde edilen pankreas ekstreleri idi. Daha sonraki y llarda s ğ r ve domuz pankreas ndan insülinin izolasyonu mümkün olabilmiştir. Bu doğal diyebileceğimiz insülin preparatlar n n yar ömrü çok k sayd. S k kullan lmalar gerekliydi. Sonraki teknolojik gelişmelerde amaç, insülinin yar - lanma ömrünü uzatacak yöntemleri saptamak olmuştur. İnsüline eser bir element olan çinkonun eklenmesiyle insülinin kristal formda elde edilebilmesi mümkün olmuştur. Elde edilen insülin, ilk k sa etkili insülin preparat d r. Bal ktan elde edilen bir protein olan protaminin insüline eklenmesiyle etki süresinin belirgin olarak uzad ğ gözlemlenmiştir. Bu protamininsülin kompleksi fizyolojik ph ortam nda zay f olarak çözünen bir bileşiktir. Yavaş olarak emilir. Komplekse çinkonunda eklenmesiyle çok daha stabil bir ürün elde edilmiştir. Protamin-çinko insülin preparatlar protaminin nötral ph ta eklenmesiyle çok daha stabil bir ürün olmuştur. Bu ilk kullan lan daha uzun etkili NPH insülin, insülin tarihçesinde yerini alm ş ve DM tedavisinde y llarca vazgeçilemez bir preparat olarak önemli rol oynam şt r. Lente insülinler ise protamin eklenmeksizin asetat bufferdaki çinko ile kristalize insülinin kar ş m ndan elde edilmiştir. Bu kompleksler organizmadaki s v ortamlarda yavaş çözündüklerinden daha uzun etki süresine sahiptirler. Çok uzun süre stabilite gösteren bu preparatlar en uzun etkili insülinlerdir ve ultralente olarak adland r lm şlard r. Amorf bir kristalize insülin olan semilente insülinle (%30) ultralente (%70) insülinin kar ş m ise lente insülin olarak bilinir. Buraya kadar elde edilen hayvan insülinlerin safl k dereceside çok iyi değildi. Özellikle içerilen yabanc proteinlere bağl olarak reaksiyon ve antikor geliştirme riskleri çok fazlayd. Sonraki y llarda insülini saflaşt rma çal şmalar da başar ile sonuçlanm şt r. Saflaşt rma işlemleri sonucu elde edilen ürünler monokomponent insülinler olarak kullan ma girmiştir. Bunlara karş gelişen antikor ve reaksiyon s kl ğ saf olmayan preparatlara göre oldukça azd r. İnsülin teknolojisinde en büyük aşama şüphe yoktur ki rekombinant teknolojinin gelişmesiyle bu yolla insan insülininin elde edilmiş olmas d r. İnsan insülini geçmişte kullan lan insülinlere göre çok avantajl d r. İnsan insülinine karş ilaç reaksiyonu, antikor gelişme olas l ğ son derece azd r. 20
2 İnsan insülini yap olarak s ğ r ve domuz insülininden farkl d r. Bilindiği gibi insülin molekülü 2 aminoasit zinciri kapsar. A zinciri 21 aminoasitli ve B zinciri 30 aminoasitlidir. Domuz insülini, insan insülininden B zincirinde farkl l klar gösterir; insan insülinindeki 30. aminoasit olan tihreonin domuz insülininde alanin ile yer değiştirmiştir. S ğ r insülini ise hem A hem de B zincirinde farkl l klar gösterir. A zincirinde insan insülinindeki 8. aminoasit olan tihreonin alanin ile, 10. aminoasit olan izolösin valin ile ve B zincirindeki 30. aminoasit olan tihreonin alanine ile yer değiştirmiştir. Bu yap sal farkl l klardan dolay özellikle s ğ r insülinine karş lokal ve sistemik reaksiyon, enjeksiyon yerinde lipodistrofi ve antikor gelişme şans daha fazlad r. İnsan insülini 4 yolla haz rlanabilir: 1. İnsan kadavra pankreas ndan ekstraksiyon ile, 2. Yap daki aminoasitler kullan larak tam kimyasal peptid sentezi ile, 3. Domuz insülininden insan insülinine transpeptidasyon yoluyla semisentetik yap m sonucu, 4. Direkt rekombinant DNA teknolojisi kullan larak. Son y llarda birçok ülkede hayvan insülinleri piyasadan kald r lm şt r. Ülkemizde de insan insülini kullan lmakta ve özellikle rekombinant teknikle elde edilen tercih edilmektedir. İNSÜLİN FARMAKOLOJİSİ İnsülin preparatlar etki sürelerine göre 3 başl k alt nda toplanabilir: H zl etkililer, orta etkililer ve uzun etkililer. H zl etkili insülinler kristalize veya regular insülindir. İnsülin analoglar n n geliştirilmesiyle klinikte lispro denilen k sa etkili insülin analoğu kullan ma girmiştir. Orta etkili insülinler NPH (isophane) ve lente, uzun etkili olan ise ultralente ad yla an lmaktad r. K sa etkili insülinlerin etkilerinin başlama süresi h zl ve etki süresi k sad r. İntravenöz, intramusküler ve cilt alt na kullan labilirler. İntravenöz kullan mda etki hemen başlar dolaş mdaki yar lanma süresi 6 dakika kadard r. İntravenöz bolus kullan mdan sonra dakikada en yüksek etkisini gösterir. Etki 2-3 saat içinde sonlan r. Sadece akut olaylarda intravenöz kullan m tercih edilir. İntramusküler kullan mda en yüksek etki dakikada sağlan r ve etki 3-4 saat devam eder. İnsülinin en s k kullan m yolu cilt alt enjeksiyondur. Bu şekilde verildiğinde etkisi dakikada başlar, 2-4 saatte en fazla etkisi ortaya ç kar ve ortalama 4-6 saatte etkisi biter (Tablo 1). Etki süresi kullan lan doza bağl olarak doz artt kça artar. Regular insülin cilt alt na yap ld ğ nda emilim h z ve etkinliğini etkileyen birçok faktör vard r. Bunlar şu şekilde özetleyebiliriz: 1. İnsan insülini hayvan kökenli insüline göre daha h zl absorbe edilir, 2. Enjeksiyon kar na yap ld ğ nda emilim h z bacak ve kola göre daha h zl olur, 3. Kas içine yap lan enjeksiyonlar n emilimi daha h zl d r, 4. Daha düşük konsantrasyondaki insülinlerin emilimi fazla konsantre olanlara göre daha h zl d r, 5. Regular insülinin enjeksiyon dozu ne kadar fazla ise etki süresi de o kadar fazla olur, 6. Enjeksiyondan önce o bölgedeki kas grubunun aktivitesi emilimi h zland r r, 7. Enjeksiyonu takiben lokal s tma ve masaj emilim h z n artt r r. İnsülinin emilimi için kristalize formdaki insülinin monomerik formlara dönüşmesi gerekir. En h zl etkili olarak bilinen regular insülinin bile emilimi için ortalama 1 saate yak n bir süre gerektirmektedir. Son y llarda yap lan çal şmalarla daha k sa sürede etkisini ortaya ç karabilen insülin preparatlar n n geliştirilmesine çal ş lmaktad r. Bunun için insülinin ya monomerik formda olmas veya regular insülinden daha k - sa zamanda monomerik forma dönüşmesi gerekmektedir. Klinikte kullan lmaya başlanan lispro bu şekilde bir insülin analoğudur. İnsülin analoglar ndan sonraki bölümlerde detayl olarak bahsedilecektir. Uzun etkili insülin preparat geliştirmenin gerekli olduğu ilk y llarda farkedilmişti. K sa etkili insülinlerle iyi bir glukoz kontrolü sağlayabilmek için s k enjeksiyon yap lmas gerekir. Bu nedenle insülinin stabilitesini artt racak, emilimini geciktirecek çal şmalar yap lmaya başlanm şt r. Orta ve uzun etkili insülinler bu çal şmalar n ürünüdür. Neutral Protamin Hagedorn (NPH) veya diğer deyimle isophane insülin nötral ph ta az miktarda çinko ve fenolun varl ğ nda protamin ile insülinin kar şt r lmas ndan elde edilir. Protamin emilimi geciktirir. Bu tip insülinin cilt alt yap ld ktan sonra 1-4 saatte etkisi başlar, 8-10 saat sonra en yüksek etkisine ulaş r ve etkisi saat devam eder. Lente insülinler, insülin çinko süspansiyonlar d r. Fizyolojik ph ta asetat bufferde insoluble insülinçinko kompleksleri yap larak etki zaman değiştirilmiştir. Bu insülinlerin kristalin ve amorf formlar vard r. Amorf form çok daha h zl emildiğinden semilente denir. Çok daha insoluble olan kristalin form çok geç etki sürelidir, ultralente ad n al r. Amorf 21
3 Bayraktar M Tablo 1. Cilt alt na uygulanan insülinlerin farmakokinetik özellikleri. İnsülin Etki başlangıcı Maksimum etki Etki süresi Regular dakika 2-4 saat 6-8 saat NPH insülin 1-4 saat 8-10 saat saat Lente insülin 1-3 saat 4-8 saat saat Ultralente insülin 3-5 saat saat saat formdan %30, kristalin formdan %70 kat larak elde edilen kar ş m orta etkiye sahiptir ve lente olarak bilinir. Lente insülin etki profili NPH insüline benzer. En uzun etki süresine sahip olan ultralente insülinin etkisi 3-5 saatte başlar, saatte en yüksek etkisi ortaya ç kar ve etkisi saat devam eder. Tablo 1 de insülinlerin farmakokinetik özellikleri özetlenmiştir. İnsan ultralente insülini, hayvan kaynakl olanlara göre çok daha fazla hidrofiliktir. Dolay s yla dokularda çok daha fazla erir ve emilimi daha h zl d r. Bu nedenle hayvan kaynakl ultralentelerin etkisi 32 saate kadar uzarken insan ultralente insülinin etki süresi daha k - sad r. Ultralente insülinlerin esas kullan m amac gün boyu bazal bir insülin seviyesi sağlamakt r. Bu şekilde özellikle yoğun insülin tedavisi yap lan hastalarda tek dozla gün boyu bazal insülin gereksinimi sağlanm ş olur. Ülkemizde ultralente insülin yoktur. Bunun yerine yoğun insülin tedavi protokolünde günde tek doz NPH insülin kullan lmaktad r. Daha sonrada bahsedileceği gibi gece yap lan NPH insülinin etkisi ikindi saatlerine kadar devam edebilmektedir. Zaten insan ultralente insülinin farmakokinetik özelliklerinin hayvan ultralentesinden çok NPH a benzediği gösterilmiştir. İNSÜLİN KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR İnsülin stabilitesi: İnsülin buzdolab nda sakland - ğ nda uzun süre stabil kal r. Oda s cakl ğ nda ise birkaç hafta stabildir. Bu nedenle kullan lmaya başlanan şişenin mutlaka buzdolab nda saklanmas gerekmez. Fakat hiçbir zaman s cak ortamlarda, radyatörün yan, güneş alt nda yaz n pencere kenar nda kalmamal d r. Son y llarda s k olarak kullan lmaya başlanan insülin kalemleri içindeki insülinler çok daha stabildir ve daha uzun süre oda s cakl ğ nda etkilerini korurlar. İnsülin dondurulmamal d r. Sadece regular insülin ve lispro solüsyon şeklindedir, diğerleri süspansiyondur. İnsülin süspansiyonu kapsayan şişelerde etki sağlanmas için kullan lmadan önce iyice kar şt r lmas gerekir. Farkl etki süresine sahip insülinler kar şt r labilir mi?: Regular insülin ve NPH insülin ayn enjektörde kullan lmadan önce kar şt r labilir. Buna karş l k lente serisinden olan insülinlerle regular insülin kar şt - r ld ğ nda regular insülinin etkinliği çok k sa zamanda (2-10 dakika kadar) azalabilir. Bunun nedeni; fosfat buffer kapsayan regular insülin preparatlar ndaki fosfat n lente insülinin çökmesine neden olmas d r. K sa ve orta etkili insülinlerin kar şt r lmas regular insülinin zaman etki profilini k smen etkileyebilir. İnsülinlerin kullan lmadan hemen önce enjektörde kar şt r lmalar d ş nda haz r olarak kar şt r lm ş insülin kombinasyonlar kullanmak da mümkündür. Bunlar değişik miktarlarda k sa ve orta etkili insülin bulundururlar. Bu kar ş mlar içinde en fazla kullan - lan %70 NPH, %30 regular insülin kar ş m d r. Bu tip haz r kar ş mlar n pratik yarar hastan n insülinleri kar şt r rken yapabileceği yanl şl klar n ortadan kald r lm ş olmas d r. Özellikle yaşl, görme keskinliği azalm ş, nörolojik bozukluğu olan hastalar n insülinleri kar şt rmak yerine haz r kar ş m kullanmalar daha doğrudur. Enjeksiyon yeri ve zaman önemli midir?: İnsülinin etkinliğindeki en önemli faktör cilt alt dokudan emilim özellikleridir. Birçok faktör insülin emilimini dolay s yla da etkinliğini etkileyebilir. Bir kişide günden güne insülin emiliminde de farkl l klar olabilir. Bu varyasyon %25 kadard r. Hastalar aras ndaki emilim farkl l klar ise %50 lere ç kabilir. Bu varyasyonlar tüm insülin çeşitleri için benzerdir. Fakat k sa etkili insülinlerde emilimdeki varyasyonlar n orta ve uzun etkililere göre daha az olmas beklenilen bir bulgudur. Emilimi etkileyen baz faktörlerden daha önce k saca bahsedilmişti. Derinin kal nl ğ ve o bölgedeki kan ak m emilimi belirgin olarak etkiler. Enjeksiyon bölgesini kapsayan enjeksiyon öncesi egzersiz o bölgede kan ak m n n artmas na neden olacağ ndan emilim artar. Enjeksiyon öncesi yap lan s - cak banyoda cilt damarlar nda vazodilatasyona neden olacağ ndan emilim artabilir. Çok zay f kişilerde cilt ve cilt alt dokunun azalmas emilimin h zl olmas na neden olur. Enjeksiyon yerini seçerken kullan lan insülin preparat na ve hastan n yaşam stiline uygun yer seçimi önemlidir. Bu özellikle orta ve uzun etkili insülin preparatlar kullanan kişiler için gereklidir. Eğer kullan lan orta etkili insülinle bazal bir insülin seviyesi sağlamak amaçlan yorsa emilimin daha yavaş olacağ bölgeler seçilmelidir. Buna karş l k rutin insülin tedavisinde orta ve k sa etkili insülin kombinasyonu kullan m nda gün içi varyasyonlar k smen önlemek için insülinin ayn bölgelere yap lmas tercih edilmelidir. Gün boyu çok aktif olan bir kişi insülini bacağ na yap p ertesi gün daha az aktif kald ğ nda kan 22
4 glukozunda değişiklikler olmas olas d r. İnsülin enjeksiyonunda, aktiviteden en az etkilenen yer olarak kar n belkide ilk tercih yerlerinden biri olmal d r. K sa-orta etkili insülin kullan m nda genellikle insülin yemekten yar m saat önce yap larak postprandiyal kan glukozundaki yükselmeler önlenmeye çal ş l r. Bazen yemek öncesi kan glukozunun yüksek olduğu durumlarda insülin yapma zaman ile yemek aras ndaki süreyi artt rmak insülinin yemek öncesi etkisinin daha fazla ç kmas na olanak sağlayacağ ndan postprandiyal hipergliseminin daha iyi kontrolü sağlanabilir. Bu özellikle yemek öncesi sadece regular insülin kullanan hastalar için çok daha fazla geçerlidir. Buna karş l k yemek öncesi kan glukozu düşük olanlarda özellikle regular insülin yapma zaman n yemek hemen öncesine kayd rmak daha doğru olabilir. Bu şekilde hasta insülin etkisiyle ortaya ç kabilecek bir hipoglisemiden g da emilimi başlad ğ ndan korunmuş olur. İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ Hipoglisemi: İnsülin tedavisinin en s k görülen komplikasyonudur. Özellikle yoğun insülin tedavisi alanlarda daha s kt r. DM li hastalarda insülin kullan m s ras nda ortaya ç kan hipoglisemi insülin dozunun fazlal ğ yan s ra hastan n artan aktivitesine, diyet uyumsuzluğuna, kulland ğ diğer ilaçlara, mide motilitesinin bozulmas na da bağl olabilir. Hipoglisemiye giren hastada neden olan faktör mutlaka saptanmal ve buna göre düzenlemeler yap lmal d r. Obezite: İnsülin anabolizan bir hormondur. Lipogenezisi artt r r. İnsülin kullanan hem Tip 1 hemde Tip 2 DM liler bir süre sonra kilo almaya başlarlar. İnsülin kullananlarda hipoglisemilerin olmas bir diğer kilo alma nedenidir. Bu nedenle yoğun insülin tedavisi alanlarda kilo art ş, konvansiyonel tipte tedavidekilere göre daha fazlad r. Özellikle Tip 2 DM lilerde kan glukozu kontrole girerken hastan n fazla kilo almas n engellemek için dozun mümkün olduğunca azalt lmas veya diğer bir oral ilaçla kombine kullan lmas uygun olur. Hipertrofik lipodistrofi: Bazen insülin enjeksiyon yerinde veya yak n nda şişlikler olabilir. Özellikle devaml ayn bölgeye enjeksiyon yapanlarda hipertrofik distrofi daha s kt r. Bu etki direkt olarak lokal lipogenezisin artmas na bağl d r. Bu bölgelerde insülin emilimi de bozulduğundan insülinin etkinliği azal r. Hipertrofik lipodistrofi gelişimini önlemek için ayn bölgeye tekrarl insülin enjeksiyonundan kaç nmak gerekir. İnsülin lipoatrofisi: İnsülin enjeksiyon yerinde veya yak n nda yağ dokusunun kayb ndan kaynaklan r. Lipoatrofik doku örneklerinde immün komplekslerin saptanmas olay n immünolojik bir reaksiyon olduğunu düşündürmektedir. İnsan insülininin kullan - m yla lipoatrofi ortaya ç kma s kl ğ belirgin olarak azalm şt r. Tedavide hasta eğer s ğ r veya domuz insülini kullan yorsa insan insülinine geçmek gerekir. Atrofik dokunun kenarlar na insülin enjekte edildiğinde insülinin lipogenezis etkisiyle bu çukurlaşan bölgeler k smen dolabilir. İnsülin ödemi: Kontrolsüz DM lerin kan glukozu h zla düşürüldüğünde lokal veya sistemik bir ödem ortaya ç kabilir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Olas bir mekanizma insülinin renal tübüllerdeki etkisiyle sodyum ve s v retansiyonuna neden olmas d r. İnsülin ödemi genellikle kendiliğinden yavaş olarak kaybolur. İnsülin antikorlar : Özellikle saflaşt r lmam ş hayvan insülininin kullan ld ğ y llarda insülin antikor s kl ğ oldukça fazlayd. Gençlerde antikor gelişimi yaşl hastalara göre daha fazlad r. İnsülin antikorlar esas olarak immünglobülin G yap s ndad r. Hiç insülin kullanmam ş hastalarda bazen endojen insüline karş antikorlar gelişebilir. Bu antikorlar hastal ğ n patogenezindeki otoimmüniteyi destekler. Ekzojen insüline karş gelişen antikor konsantrasyonu yükseldiğinde yap lan insülinin farmakokinetiği değişir. Antikorun insülini bağlama kapasitesi artacağ ndan kullan lan insülin dozunu artt rmak gerekebilir. Seyrekte olsa bazen hastalarda bu artan antikorlar insülin rezistans tablosu yaratabilirler ve kullan lan günlük insülin dozu çok fazla artar. İnsülin antikorlar n n tedavisinde ilk yap lacak şey insülin preparat n değiştirip daha saf insülinler kullanmakt r. Eğer hasta, insan insülini kullan yorsa k sa etkili insülinler kullan larak insülin yap m s kl ğ artt r lmal d r. Sonuç al namazsa immünsüpresif ajanlar başlanabilir. Bunlar içinde en etkin olarak glukokortikoidler gösterilmiştir. Antikor nedeniyle kötü glisemik kontrolde kalan, immünsüpresiflere iyi cevap vermeyen hastalarda plazmaferez denenebilir. Fakat bu durum sadece geçici düzelmeler sağlar. İnsülin allerjisi: İnsülin kullanan kişilerde bir süre sonra bu insüline karş antikorlar gelişmesi kaç n lmaz bir sonuçtur. Bu problem özellikle saflaşt r lmam ş hayvan insülini kullan ld ğ zamanlarda çok daha s kt. İmmünjenitenin kaynağ genellikle insülinin içindeki yabanc proteinlerdir. Dolay s yla özellikle rekombinant teknikle elde edilmiş insan insülini kullanan hastalarda immünjenite problemi öncekilere göre belirgin azalm şt r. İnsan insülininde immünjenitenin nedenleri insülin içindeki çinko, protamin varl ğ ve enjeksiyon yerinde insülinin agregatlar halinde bulunmas d r. 23
5 Bayraktar M İnsüline karş lokal IgE ile ilgili hipersensitivite reaksiyonlar, enjeksiyondan k sa süre sonra enjeksiyon yerinde ortaya ç kar. Bu reaksiyonlar çoğu kez kendi kendine düzelirler ve 1 saat içinde kaybolurlar. Bifazik reaksiyonlar en fazla 24 saat devam eder. Antikor varl ğ na inflamatuvar cevap olarak gelişen Arthus tipi reaksiyonlar seyrektir ve enjeksiyondan sonraki 4-6 saat içinde enjeksiyon yerinde ağr l bir şişlik şeklinde ortaya ç karlar. Anaflaksi, ürtiker gibi sistemik allerjik reaksiyonlar insülin kullanan hastalarda son derece seyrektir. Fakat olduğu zamanda yaşam tehdit eder. Bunlar en çok geçmişte insülin kullanm ş olan yatk n kişilerde insülin başlanmas ndan k sa süre sonra ortaya ç kar. İnsüline karş gelişen IgG bloke edici antikorlar insülini yüksek afiniteyle bağlarlar ve hücresel reseptörleri ile insülinin bağlanmas n önlerler. Buna immünolojik insülin rezistans denir. Bu tip hastalarda insülin gereksinimi çok artabilir. Bu reaksiyon HLA- DR4 pozitif veya HLA-DR3 negatif olan kişilerde daha fazlad r. Desensitizasyon: İnsülin tedavisinin, ağ r insülin allerjisi gösteren kişilerde kesilmesi gereklidir. Bunlar için h zl desensitizasyon programlar geliştirilmiştir. Hastalar n %90 ndan fazlas bu protokollerle desensitize edilebilir. Son y llarda insan insülini kullan m - n n %100 lere yaklaşmas ile ağ r allerjik reaksiyon s kl ğ da %0 lara yaklaşm şt r. Desensitizasyon program : 1. Devaml ağ r lokal insülin sensitivitesi varsa, enjeksiyon tekniği, infeksiyon olas l ğ n n değerlendirilmesi gerekir. 2. En az reaktif olan insülin preparat n seçmek için deri testi yap l r. Bu amaçla, değişik insülinlerin (insan, s ğ r, domuz regular insülinleri, NPH ve lente insülin) 1:1 fenol salinle veya steril insülin dilüenti ile dilüe edilip bunlar n 0.02 ml si ve çinko sülfat (700 ug/ml) histamin fosfat (0.1 mg/ml) dilüent intradermal olarak ayr ayr enjekte edilir. 3. Reaksiyon 20. dakikada, 6 ve 24. saatlerde değerlendirilir. Endürasyon 1 cm den fazla ise pozitif kabul edilir. 4. Çinko sülfata reaksiyon pozitifse düşük çinkolu veya çinkosuz preparatlar kullan lmal d r. NPH a reaksiyon pozitifse protaminsiz preparatlar tercih edilmelidir. Eğer hepsinde pozitif reaksiyon varsa en az reaktif olan insülin preparat ile desensitizasyon yap l r. 5. Desensitizasyonda küçük dozlar ve multipl enjeksiyon yerleri tercih edilir. Enjeksiyon yerleri s k olarak değiştirilerek devaml subkütan enjeksiyon yap labilir. Her 1 ünite insüline 1 ug deksametazon veya sistemik antihistaminikler uygulanmal d r. Artralji-miyalji sendromu: İnsan insülini kullanan baz hastalarda artralji, artrit, miyalji ile birlikte sedimentasyon yüksekliği, anemi, hematüri saptanm şt r. Bu hastalarda insan insülini yerine hayvan insülin kullan lmas tabloyu düzeltebilir. İNSÜLİN TEDAVİ PROTOKOLLERİ İnsülinin kullan m nda gerek Tip 1 gerekse Tip 2 DM lilerde çeşitli protokoller önerilmiştir. İnsülin Tip 2 DM lilerde oral hipoglisemiklerle kombine edilerek kullan labilir. Sülfonilürelere sekonder direnç gelişmiş Tip 2 DM lilerde günde tek doz orta etkili insülinle birlikte sülfonilürenin kombine kullan lmas şeklindeki protokolde insülin tek doz olarak s kl kla yatma zaman nda yap lmaktad r. Bunun tam tersi sabah orta etkili insülin ve gün boyu sülfonilüre kullan m bir diğer protokol olarak al nm şt r. Tek doz insülin-sülfonilüre kombinasyonunun etkili olduğunu veya olmad ğ n gösteren çal şmalar vard r. Özellikle obez Tip 2 DM lilerde tek baş na insülin veya hiperinsülinemiye neden olabilecek insülin-sülfonilüre kombinasyonu yerine insülin-biguanid veya insülinakarboz kombinasyonlar kullan labilir. Tek doz insülin kullan m Tip 1 DM liler için uygun değildir. Al ş lm ş İnsülin Tedavisi Gerek Tip 1 gerekse insülin kullan m n n gerekli olduğu Tip 2 DM lilerde en s k kullan lan insülin protokolü conventional (al ş lm ş) insülin tedavisi denilen ikili insülin kullan m d r. Bu protokolde sabah kahvalt öncesi ve akşam yemekten önce olmak üzere iki kez k sa ve orta etkili insülin kombinasyonu kullan l r. Yetişkin bir DM linin günlük insülin gereksinimi unit/kg aras nda değişebilir. Al ş lm ş insülin tedavi protokolünde günlük dozun 2/3 ü sabah, 1/3 ü akşam verilir. Her bir öğündeki dozunda genelde 2/3 ü orta etkili, 1/3 ü k sa etkili şeklinde hesaplan r, fakat bu kural değildir. Seyrekte olsa 1/1 oran nda veya daha değişik oranlarda k sa ve orta etkili insülin gereksinimi olan hastalar vard r. Halen bu tür kombine edilmiş haz r insülin preparatlar vard r. Hangi insülin protokolü kullan l rsa kullan ls n doz ayarlamas na karar verirken günlük plazma glukoz profilini göstermek amac yla günde en az 4-6 kez hastan n plazma glukozunu ölçmek gerekir. Bu ölçümler hem açl k hemde 2. saat postprandiyal glukoz düzeylerini gösterecek şekilde seçilmelidir. Bu tip insülin tedavisi ile genellikle orta derecede bir glisemik kontrol sağlamak mümkündür. Şekil 1 de ikili insülin tedavisi ile elde edilecek insülin etkinlik profili şematize edilmiştir. 24
6 Çoğu kez tedavi protokolünde baz durumlarda modifikasyonlar yapmak gerekir. Baz hastalarda sabah açl ğ n n devaml yüksek seyretmesi dikkat çekebilir. Bu yüksekliğin 3 ana nedeni olabilir. Birincisi, akşam yap lan orta etkili insülin dozunun fazla olmas nedeniyle gece oluşan hipoglisemiye cevap olarak açl k hipergliseminin ortaya ç kmas d r (Somoggy etkisi). Bu durumda yap lacak olan gece plazma glukoz değerlerinde düşmeyi saptamak ve akşam yap lan orta etkili insülin dozunu azaltmakt r. Bir diğer neden, gece boyu ölçülen kan glukoz değerlerinin yüksek seyretmesi yani akşam yap lan dozun yetersizliğidir. Bu durumda da akşam insülin dozunu artt rmak gerekir. Üçüncü bir neden ise, sabaha karş yükselen büyüme hormonunun etkisiyle kan glukoz seviyesinin sabah n erken saatlerinde yüksek olmas d r (Down fenomeni). Bu tip açl k hiperglisemi durumunda ilk yap lacak şey akşamki orta etkili insülin dozunun artt r lmas - d r. Fakat bu her zaman yeterli olmayabilir. O zaman yap lacak olan orta etkili insülin enjeksiyon zaman - n n biraz daha geç saatlere kayd r larak insülinin sabah erken saatlerde daha fazla etkin olmas n sağlamakt r. Bu şekilde hasta 3 kez insülin enjeksiyonu yapacakt r. Sabah kahvalt öncesi k sa-orta etkili insülin kar ş m, akşam yemek öncesi k sa etkili insülin ve gece orta etkili insülin enjeksiyonu (Şekil 2). Yoğun İnsülin Tedavisi Son y llarda DM komplikasyonlar n gelişiminde metabolik kontrolün çok önemli olduğunun gösterilmesiyle hastalarda çok s k bir glisemik kontrolün sağlanmas gündeme gelmiştir. Bu amaçla fizyolojik insülin sal n m n na en yak n bir insülin protokolünün uygulanmas gerekmektedir. İntensif veya yoğun insülin tedavisi dediğimiz bu protokolde s k insülin enjeksiyonlar ile fizyolojik sal n m na benzer bir kan insülin seviyesi taklit edilmeye çal ş lmaktad r. Amaç, açl k kan glukozlar n n mg/dl, postprandiyal kan glukozunun ise 120 mg/dl alt nda tutulmas d r. İntensif insülin tedavisinde her yemekten önce k sa etkili insülin enjekte edilerek postprandiyal hiperglisemiler engellenir. Gün boyu DM li olamayan kişideki bazal insülin düzeyi ise gece yap lan orta veya uzun etkili insülinle sağlanmaya çal ş l r. Bu tedavi protokolü insülin infüzyon pompalar kullan larak da uygulanabilir. Hastan n kan glukozlar n n daha s k ve her gün takip edilmesi ve gün içindeki glisemik varyasyonlara göre, hastan n aktivitesine ve al nan g daya göre insülin dozunun her öğün hesaplanmas gerekir. Baz durumlarda bazal insülin gereksinimini sağlamak için tek baş - na yap lan gece dozu yeterli olmayabilir. O zaman ya sabah kahvalt öncesi k sa etkili insüline ek olarak küçük doz orta etkili insülinin eklenmesi veya geceki or- İnsülin etkisi Regular İkili doz insülin uygulanmas Regular S Ö A Yemek zaman Şekil 1. Günde iki kez k sa-orta etkili insülin kar ş m kullan larak elde edilecek insülin profili (S: Sabah, Ö: Öğle, A: Akşam). İnsülin etkisi Üçlü doz insülin uygulanmas Regular Regular S Ö A YÖ Yemek zaman Şekil 2. Sabah k sa-orta etkili insülin kar ş m, akşam k sa etkili ve yatma zaman orta etkili insülin enjeksiyonu ile elde edilecek insülin profili (S: Sabah, Ö: Öğle, A: Akşam, YÖ: Yatma öncesi). 25
7 Bayraktar M İnsülin etkisi Çoklu insülin uygulamas Regular Regular Regular S Ö A YZ Yemek zaman Şekil 3. Yemekler öncesi k sa etkili ve yatma zaman orta etkili insülin yap ld ğ nda elde edilecek insülin profili (S: Sabah, Ö: Öğle, A: Akşam, YZ: Yatma zaman ). ta etkili insülinin yerine uzun etkili insülin kullan lmas daha uygun bir bazal insülin seviyesi sağlayabilir (Şekil 3). İntensif tedavide günlük insülin dozunun %25-40 kadar bazal gerekisinimi karş lamak için orta etkili insülin şeklinde verilir. Geri kalan doz ise 3 ana yemek öncesine bölünerek k sa etkili olarak verilir. Takip için insülin düzeylerini saptamada baz algoritmler tariflenmiştir. Bunlardan s k kullan lan bir tanesi bir önceki gün insülin seviyeleri gözönüne al narak yap lan düzenlemedir. Bu algoritmde orta etkili yatma zaman yap lan insülin dozu üst üste 2 sabahki kan glukoz değerinin 90 mg/dl üstünde veya 60 mg/dl alt nda olmas durumunda değiştirilir. Glukoz seviyesi yüksekse insülin dozu 2 ünite artt r l r, düşükse 2 ünite azalt l r. Yemek öncesi yap lan regular insülin dozu ayarlamalar nda açl k glukozu mg/dl ise önceki günkü ayn saatteki doz aynen yap l r, mg/dl ise 1 ünite, mg/dl ise 2 ünite, mg/dl ise 3 ünite, mg/dl ise 4 ünite, mg/dl ise 5 ünite daha yüksek seviyelerde ise 6 ünite bir önceki günkü doz artt r larak yap l r. Yemek öncesi glukoz düzeyi 60 mg/dl den düşükse o zaman doz 2 ünite azalt l r. Fakat her hasta için bu protokolün uygulanabilirliği tart şmal d r ve çoğu kez bu dozlarda modifikasyonlar yap lmas gerekir. İntensif insülin tedavilerinde amaç sadece açl k glukozunun dar s n rlar içinde devam ettirilmesi değildir. Mutlaka gün içinde postprandiyal glukoz seviyeleride ölçülerek hedeflenen s n rlar içinde olup olmad ğ kontrol edilmeli, hedefe ulaş lamad ğ durumlarda gene insülin dozunda veya zamanlamas nda, diyette değişiklikler yap lmal d r. İntensif tedavi için en uygun yöntem şüphesiz ki infüzyon pompalar n n kullan lmas d r. Bu pompalarla 24 saat boyunca bazal insülin düzeyini sağlamak için devaml düşük dozda k sa etkili insülin infüzyonu ve yemekle ilgili insülinemeyi sağlamak içinde her yemek öncesi bolus k sa etkili insülinler verilir (Şekil 4). Bu cihazlar n kullan m basittir. Bir kateter ve ucunda iğne vard r. İğne transkütan olarak genellikle kar n cildine yerleştirilir. İğne ve kateter genellikle 2-3 günde bir değiştirilmelidir. İnsülin infüzyon pompas nda kullan lacak insülinin katetere yap şma olas l ğ n en aza indirmek gerekir. Bunun için en uygun preparatlar buffered regular insülin preparatlar d r. Yoğun insülin tedavisinin yararlar : Hastaya daha esnek bir yaşam sağlar. Yemek zamanlar, diyet ve egzersizine göre hasta insülin dozlar n ayarlayabilir. Glisemik kontrolün düzelmesi hastay cesaretlendi- İnsülin etkisi Bolus Bolus Bolus CSII-Bazal S Ö A Şekil 4. Devaml insülin infüzyonu ile sağlanan insülin etki profili (S: Sabah, Ö: Öğle, A: Akşam). 26
8 rir. DM ye bağl komplikasyonlar n ortaya ç kmas geciktirilebilir. Varolan komplikasyonlar n ilerlemesi durdurulabilir. Bu tip tedavi gebelikte, böbrek transplantasyonu yap lan hastalarda ve yeni tan alm ş Tip 1 DM lilerde en uygun tedavi protokolüdür. Gebelikte yoğun insülin tedavisinin sağlad ğ iyi metabolik kontrol fetusu hipergliseminin neden olacağ anomalilerden korur, mortalite riskini azalt r. Transplante böbrek doğal böbreğe göre hiperglisemiye daha fazla duyarl d r. Böbrek transplantasyonu yap lm ş hastalarda iyi bir metabolik kontrol transplant böbreğin yaşam süresini uzat r. Yeni tan alm ş Tip 1 DM lilerde yoğun insülin tedavisi ile pankreasta sağlam kalm ş beta hücre kitlesini fonksiyonsuz b rakarak otoimmünitenin neden olduğu harabiyetten korumak mümkündür. Bu şekilde hastalar n bir k sm nda remisyon sağlamak mümkün olmaktad r. Yoğun insülin tedavisinin sak ncalar : Bu tedavi pahal d r. Günlük kan glukoz profilinin takibini gerektirir. Hasta çok say da enjeksiyon yapmak zorundad r. Hipoglisemiye yak n s n rlarda tutulan kan glukozu nedeniyle hipoglisemi riski artmaktad r. Hiperinsülinemiye bağl olarak bu hastalar daha fazla kilo alabilirler. Bu tedaviyi yürütecek hastan n iyi seçilmesi gerekir. İyi eğitilmemiş, psikiyatrik problemleri olan ya da ağ r komplikasyonlar bulunan DM lilerde bu tedavi hastaya faydadan çok zarar getirir. Yoğun insülin tedavisinin Tip 2 DM lilerdeki etkinliği, yararlar kesin olarak ortaya konmam şt r. Ancak özel durumlarda (gebelik gibi) uygulanmas gerekir. İNSÜLİN İÇİN KULLANILAN YENİ CİHAZLAR Kalemler: Kalem şeklindeki aletler kullan m kolayl ğ ndan dolay son y llarda insülin enjektörlerinin yerini almaktad r. Halen Novo Nordisk in ç kard ğ Novopen ve Becton-Dickinson un geliştirdiği BD pen ülkemizde de kullan lmaktad r. Bu kalemler için kullan lan insülinler ml de 100 ünite insülin kapsarlar. Geçen y la kadar Türkiye deki diğer insülin preparatlar ml de 40 ünite insülin kapsamaktayd bu az konsantre insülinlerle özellikle yüksek dozda insülin kullan ld ğ nda verilecek volümde fazla olmaktayd. Çok daha konsantre olan 500 ünitelik insülin preparatlar ülkemizde yoktur. Bu konsantre insülinler s kl kla ağ r insülin rezistans olan olgularda tercih edilmektedir. Kalem insülin için kullan lan insülin kartuşlar 1.5 ml-3 ml liktir ve bu doz genellikle hastan n 3-5 günlük kullan m na göre düzenlenmiştir. Kullan lan kartuşlar orta etkili veya sadece k sa etkili insülin kapsamalar d ş nda değişik oranlarda k saorta etkili insülin kombinasyonlar kapsayacak şekilde de haz rlanm şt r. Bu aletlerin en önemli avantaj kullan m kolayl ğ d r. İnsülin infüzyon pompalar : İnsülin infüzyon cihazlar 1980 lerin başlar ndan beri kullan lmaktad r. Özellikle iyi kontrol sağlanamayan brittle DM lilerde daha iyi bir metabolik kontrol sağlamak için kullan lm şlard r. Günümüzde ise yoğun insülin tedavi endikasyonu olan durumlarda iyi bir yöntem olarak dikkat çekmektedir. Teknoloji h zla ilerlerken insülin infüzyon pompalar da daha kullan şl hale gelmektedir. Özellikle kateter ve iğne ile ilgili gelişmeler yüz güldürücüdür. Fakat bu cihazlar kullanan kişilerde kateterin uzun süre kalmas na bağl olarak infeksiyon riski artmaktad r. Kateter ve iğnede farkedilemeyen bir t kan kl k, hastan n ağ r hiperglisemiye girmesine hatta ketonemiye neden olabilir. İmplante edilen insülin infüzyon pompalar : Bu cihazlarda implantasyonla aç k sistem insülin infüzyon cihazlar ndaki eksternalizasyonla ilgili problemler ortadan kald r lm ş olmaktad r. Bu cihazda kullan lacak insülinin çok uzun süre stabil kalmas gerekmektedir. Bu cihazlar için 1990 l y llarda ml de 400 ünite/ml surfaktan materyal kapsayan insülinler geliştirilmiştir. Bu cihazlarla yap lan çal şmalar azd r. Yak n gelecekte gerek kullan lan insülinle gerekse önceden programlanabilen bu cihazlarla ilgili çok fazla teknik gelişme sağlanacağ ümit edilmektedir. Bu cihazlar yapay pankreas çal şmalar için ilk ad m teşkil etmektedir. Sonuç olarak, insülinin keşfinden beri DM tedavisinde çok önemli düzelmeler olmuştur. Amaç, en uygun ilaç veya ilaçlarla en iyi metabolik kontrolü basit bir yöntemle kullan labilir hale getirmektir. Önümüzdeki y llarda bu konuda çok h zl ilerlemelerin kaydedileceğine inan lmaktad r. Bunlar n sonucunda DM li hastalar n kan glukoz kontrolü kadar hayat kaliteleride düzelecektir. KAYNAKLAR 1. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 19(Suppl 1) 1996; Anonymous. Insulin administration. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 20(Suppl 1): 1997: Burge MR, Schade DS. Insulins. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26: Heinemann L, Richter B. Clinical pharmacology of human insulin. Diabetes Care 16(Suppl 1): 1993:
9 Bayraktar M 5. Nolte MS. Insulin therapy in insulin dependent (type 1) diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21: Selam JL, Charles MA. Devices for insulin administration. Diabetes Care 1990; 13: YAZIŞMA ADRESİ: Prof. Dr. Miyase BAYRAKTAR Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dal S hhiye-ankara 28
İnsülin Pompa Tedavisi Başlangıç, Temel Bilgiler, İzlem
İnsülin Pompa Tedavisi Başlangıç, Temel Bilgiler, İzlem Doç. Dr. Özlem ÜSTAY TARÇIN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD DÜNYADA TİP 1 DM POMPA KULLANIMI 25
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıEmilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ
Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıMAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının
MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki
DetaylıBir insülin reçetesi oluşturabilmek için insülinlerin karıştırılması veya birbiriyle uygunlaştırılması gerekebilir. Bireyler birbirlerine benzemediklerine göre, bu kadar farklı insülin reçetesinin yazılıyor
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıDNA Đzolasyonu. Alkaline-SDS Plasmit Minipreleri. Miniprep ler bakteri kültüründen plasmit DNA sı izole etmenizi sağlar.
DNA Đzolasyonu Saflaştırılmak istenen DNA ya genomik DNA dır ya da genomik olmayan mtdna, chldna, plasmit DNAsıdır.DNA izolasyon kitleri, genomik ve genomik olmayan DNA izole etmemizi sağlayan standartlaştırılmış
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
DetaylıTip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin
Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin Dr. Füsun Törüner Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D, Ankara 22-23.Kasım.2013 -TEKİRDAĞ Tip 2 DM progresif bir
DetaylıYÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıKILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR. Prof. Dr. Nermin OLGUN
KILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR Prof. Dr. Nermin OLGUN Kontrolsüz iperglisemi (katabolik özellikler, KŞ 300-350mg/dl, HbA1c %10-12) 2016 ADA Tip 2 Diyabet Kılavuzu Antihiperglisemik Tedavi
DetaylıBURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol
BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.
Detaylıİnsulin Tedavisi Prof. Dr. Zeynep Oşar
İnsulin Tedavisi Prof. Dr. Zeynep Oşar İnsulin diyabet tedavisinin en önemli yapıtaşını oluşturur. 1921 yılında keşfedilmiş olan bu hormon ilk kez 1922 de diyabet tedavisinde kullanılmış ve çağdaş tıpta
DetaylıSürekli ciltaltı insülin infüzyonu (CSII) Sürekli glukoz izlemi(cgm) (Klinik Kullanımı)
Sürekli ciltaltı insülin infüzyonu (CSII) Sürekli glukoz izlemi(cgm) (Klinik Kullanımı) Prof. Dr. Erdinç Ertürk Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı 49.
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıCROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)
CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK
DetaylıD VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her
VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI
DetaylıGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD ceylakonca@gazi.edu.tr. Diabetes Mellitus ta İnsülin Tedavisi
Doç. Dr. M. Ayhan KARAKOÇ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD akarakoc921@hotmail.com 1966 Yılında İstanbul-Bakırköy de doğdu. 1984-1991 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp
DetaylıDiyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları
DetaylıKULLANMA TALİMATI FERICOSE
KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
Detaylıİnsülinlere Genel Bakış
İnsülinlere Genel Bakış 2. Tekirdağ Endokrinoloji Kursu 22-23 Kasım/2013 Doç. Dr. Kubilay ÜKİNÇ Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B.D 1 İnsülin Salgılanması-1
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a
DetaylıYILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ
YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...i BİRİNCİ BÖLÜM...1 Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar...1 Amaç...1 Kapsam...1 Dayanak...1 Tanımlar...1 İKİNCİ BÖLÜM...2
DetaylıŞeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?
Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite
DetaylıB02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet
B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler
DetaylıBuzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210
Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıBinalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar
Binalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar Mak.Y.Müh. Nuri ERTOKAT Türkiye Gazbeton Üreticileri Birliği Yönetim Kurulu Üyesi Çalışmamızın isminden de anlaşılacağı gibi Avrupa
DetaylıCPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com
CPAP TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com UZUN DÖNEMDE Hipertansiyon Felç Aritmiler İnfarktüs KISA DÖNEMDE Yaşam Kalitesinde kötüleşme
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
Detaylıİnsülin Tedavisi ve Böbrek Hastalıkları. Dr Rahmi Yilmaz Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
İnsülin Tedavisi ve Böbrek Hastalıkları Dr Rahmi Yilmaz Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı Glukoz Dengesi ve SDBH GFH 20 ml/dk nın altına indiğinde glukoz kontrolünde düzensizlikler baş göstermektedir.
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıProteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler. Fonksiyonlarına göre proteinler
Proteinler Canlılarda miktar olarak en çok bulunan biyomoleküllerdir. Amino asit birimlerinden oluşurlar Yapısal ve işlevsel olabilirler Genlerle aktarılan kalıtsal bilginin ortaya çıktığı moleküllerdir.
DetaylıBİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına
DetaylıİNSÜLİN / GLP 1 KULLANANLAR İÇİN ENJEKSİYON REHBERİ
İNSÜLİN / GLP 1 KULLANANLAR İÇİN ENJEKSİYON REHBERİ İnsülin enjeksiyonu nereye yapılmalıdır? İnsulin enjeksiyonunun deri altı yağ dokuya (subkutan) yapılması gerekir. Yağ dokusu içine yapılan enjeksiyonda
DetaylıKULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış
Detaylı1.6.1. Performans Yönetimi Hakkında Ulusal Mevzuatın Avrupa Standartlarıyla Uyumlaştırılmasına Yönelik Tavsiyeler
1.6.1. Performans Yönetimi Hakkında Ulusal Mevzuatın Avrupa Standartlarıyla Uyumlaştırılmasına Yönelik Tavsiyeler 5. Sonuçlar ve reform teklifleri 5.1 (Kamu Mali yönetimi ve Kontrol Kanunu) 5.1.1 Performans
DetaylıAMPUL ve FLAKON BİÇİMİNDEKİ İLAÇLARIN HAZIRLANMASI
10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 11.Hafta ( 24-28 / 11 / 2014 ) AMPUL VE FLAKON BİÇİMİNDEKİ İLAÇLARIN HAZIRLANMASI 1.) Enjektörler ve İğneler Slayt No : 21 AMPUL ve FLAKON BİÇİMİNDEKİ İLAÇLARIN HAZIRLANMASI
DetaylıBaşbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015
Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ HAKKINDA YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİĞİN UYGULANMASINA İLİŞKİN GENELGE (2015/50) Bu Genelge, 25.05.2015
DetaylıÜç-fazlı 480 volt AC güç, normalde-açık "L1", "L2" ve "L3" olarak etiketlenmiş vida bağlantı uçları yoluyla kontaktörün tepesinde kontak hale gelir
Kontaktörler Röle kontakları üzerinden büyük bir miktar elektrik gücü anahtarlamak için kullanıldığında kontaktör terimi ile adlandırılır.. Kontaktörler tipik olarak çoklu kontaklara sahiptir ve kontakları
DetaylıHazine Müsteşarlığıdan (Sigortacılık Genel Müdürlüğü): 29/05/2014
Hazine Müsteşarlığıdan (Sigortacılık Genel Müdürlüğü): 29/05/2014 DERNEK, VAKIF, SANDIK VE DİĞER KURULUŞLARDAN BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİNE AKTARIMLARA İLİŞKİN GENELGE (2014/7) Bu Genelge, 19/7/2008 tarih
DetaylıÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ
Deneyin Adı:Evaporatif Soğutma Deneyi ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ Deneyin Amacı:Evaporatif Soğutucunun Soğutma Kapasitesinin ve Verimin Hesaplanması 1.Genel Bilgiler Günümüzün iklimlendirme sistemleri soğutma
DetaylıŞeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri
ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz
Detaylıİnfeksiyonlu Hastada Antidiyabetik Tedavi İlkeleri
İnfeksiyonlu Hastada Antidiyabetik Tedavi İlkeleri Doç. Dr. Mehmet Uzunlulu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İç Hastalıkları Kliniği Sunum akışı Kılavuzlar ışığında; Glisemik tanımlamalar ve
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıDikkat! ABD Enerji de Yeni Oyun Kuruyor!
Dikkat! ABD Enerji de Yeni Oyun Kuruyor! Dursun YILDIZ topraksuenerji 21 Ocak 2013 ABD Petrol İhracatçısı Olacak. Taşlar Yerinden Oynar mı? 1973 deki petrol krizi alternatif enerji arayışlarını arttırdı.
DetaylıHücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
Detaylı3- Kayan Filament Teorisi
3- Kayan Filament Teorisi Madde 1. Giriş Bir kas hücresi kasıldığı zaman, ince filamentler kalınların üzerinden kayar ve sarkomer kısalır. Madde 2. Amaçlar İnce ve kalın filamentlerin moleküler yapı ve
DetaylıYOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
DetaylıDİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA GLİSEMİK DALGALANMA
DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA GLİSEMİK DALGALANMA Dr. Taner Baştürk Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği *Diyabet, genellikle hiperglisemi şeklinde ortaya çıkan kronik
DetaylıRisk Yönetimi. Gürcan Banger
Risk Yönetimi Gürcan Banger Risk Yönetimine giriş Bu sunumun amacı, sivil toplum alanında hizmet tedarik projelerinde, süreç boyunca ortaya çıkması muhtemel risk alanlarının tespiti ve takibi ile oluşabilecek
DetaylıHEMODİYALİZ HASTALARINDA DİYABET TEDAVİSİ
HEMODİYALİZ HASTALARINDA DİYABET TEDAVİSİ Dr. Mürvet YILMAZ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi KIŞ OKULU-2014 DM, genel popülasyonun % 3-6 20 yaş ve üzeri nüfus: 47.467.350 (%65.4) TURDEP-II
Detaylı28 Mayıs 2016 tarihli ve 29725 sayılı Resmî Gazetede yayınlanmıştır. KURUL KARARI. Karar No : 6282-3 Karar Tarihi : 13/05/2016
28 Mayıs 2016 tarihli ve 29725 sayılı Resmî Gazetede yayınlanmıştır. Enerji Piyasası Düzenleme Kurumundan : KURUL KARARI Karar No : 6282-3 Karar Tarihi : 13/05/2016 Enerji Piyasası Düzenleme Kurulunun
DetaylıBÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI
1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel
DetaylıEGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ
EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL
DetaylıTÜRK SİLÂHLI KUVVETLERİ HASTA BESLEME KANUNU
10201 TÜRK SİLÂHLI KUVVETLERİ HASTA BESLEME KANUNU Kanun Numarası : 5715 Kabul Tarihi : 21/11/2007 Yayımlandığı R.Gazete : Tarih : 4/12/2007 Sayı : 26720 Yayımlandığı Düstur : Tertip : 5 Cilt : 47 Sayfa:
DetaylıSERMAYE ġġrketlerġnde KAR DAĞITIMI VE ÖNEMĠ
SERMAYE ġġrketlerġnde KAR DAĞITIMI VE ÖNEMĠ Belirli amaçları gerçekleştirmek üzere gerçek veya tüzel kişiler tarafından kurulan ve belirlenen hedefe ulaşmak için, ortak ya da yöneticilerin dikkat ve özen
DetaylıYrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi
FOTOGRAMETRİ I Fotogrametrik Temeller Yrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi Tanımlar Metrik Kameralar Mercek Kusurları
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıDers Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ
DERS BİLGİLERİ Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS HAYVAN BESLEME VE YEM BİLGİSİ TEKNOLOJİSİ LVS22 IV 2 2 3 Ön Koşul Dersleri Dersin Dili Dersin Seviyesi Dersin Türü Ön Lisans Seçmeli
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu
DetaylıDünya Çavdar ve Yulaf Pazarı
Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya
DetaylıANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER
ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
DetaylıKISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM
1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 2250 ünite tilaktaz içerir. Yardımcı maddeler:
DetaylıBasın bülteni sanofi-aventis
Basın bülteni sanofi-aventis 28 Mart 2007 TERİMLER SÖZLÜĞÜ A 1c, Hemoglobin HbA 1c Herhangi bir zamandaki HbA1c yüzdesi, önceki 3 ay içindeki ortalama kan glukozu düzeyini yansıtır (3 ay, kırmızı kan hücrelerinin
DetaylıYÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ
YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya
DetaylıDeprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları
Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne
DetaylıSürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar
Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla
DetaylıİZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM
İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
DetaylıİÇİNDEKİLER SAYFA Önsöz 4 Stratejik Planlama ve Bütçe Yol Haritası 5 Örnek İşletme Hakkında 6 Gider Yükleme Sistemi 8 Satış Bütçesi Oluşturma 9 Faaliyet Gider Bütçesi Oluşturma 12 Bütçe Sistem Otomasyonu
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıGlukoz İzlemi ve İnsulin Dozlarının Ayarlanması. Dr. Sare Betül Kaygusuz Dr. Şükrü Hatun
Glukoz İzlemi ve İnsulin Dozlarının Ayarlanması Dr. Sare Betül Kaygusuz Dr. Şükrü Hatun Öğrenim hedefleri Kan şekeri ölçümleri ve değerlendirilmesi, yemek öncesi, tokluk, gece yatmadan önce ve gece kan
DetaylıMALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ
MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ (Ders Notu) Manyetik Özellikler Doç.Dr. Özkan ÖZDEMİR MANYETİK ÖZELLİK Giriş Bazı malzemelerde mevcut manyetik kutup çiftleri, elektriksel kutuplara benzer şekilde, çevredeki
DetaylıSOMAVERT 10 mg Enjeksiyonluk Çözelti İçin Toz İçeren Flakon ve Çözücü
FORMÜLÜ: SOMAVERT 10 mg Enjeksiyonluk Çözelti İçin Toz İçeren Flakon ve Çözücü Etken madde olarak 10 mg pegvisomant ve yardımcı maddeler olarak 1.36 mg glisin, 36.0 mg mannitol, 1.04 mg sodyum fosfat dibazik
Detaylıİnsülin Tedavisine Geçiş. Dr Özlem Turhan İyidir Başkent Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD
İnsülin Tedavisine Geçiş Dr Özlem Turhan İyidir Başkent Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD İnsülin, fizyoloji İnsülin,fizyoloji İnsülin, kime? İnsülin, Kime? OAD ile hedefe ulaşılamaması(dual-triple
DetaylıKULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.
KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat
DetaylıTip 2 diyabetli hastada ilk tercih ettiğiniz ilaç hangisidir? 1. Sülfonilüre 2. Metformin 3. Glitazon 4. İnsülin
Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavisi Prof. Dr. Aytekin OĞUZ İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. İç Hastalıkları Kliniği Tip 2 diyabetli hastada ilk tercih ettiğiniz ilaç hangisidir? 1. Sülfonilüre
DetaylıBULUġ BĠLDĠRĠM FORMU/ GIDA
Sayfa 1/ 7 / GIDA Bu forma uygun olarak yapacağınız çalışma, Buluşunuzun tarafımızdan en iyi şekilde tanımlanabilmesi ve İleride hukuk önünde istenen korumanın elde edebilmesi için temel teşkil edecektir.
DetaylıBu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI LUCENTIS 10 mg/ml enjeksiyonluk çözelti içeren flakon Göz içine uygulanır. Etkin madde: Her flakonun 0,3 ml si 3 mg ranibizumab içerir. Yardımcı maddeler: Alfa,alfa-trehaloz dihidrat,
Detaylıfırça, rulo, cırcır vasıtasıyla elyafa yedirilir. Maliyeti en düşük
Bu yazımızda daha önce sözünü ettiğimiz kompozit materyallerin uygulamasına değineceğiz. Laminasyon denilen işlem, elyaf ve reçinenin bir araya getirilerek kompozit materyale dönüşmesine verilen isimdir.
Detaylı01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436
01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBALAR ELEKTRİK AKIMI Potansiyelleri farklı olan iki iletken cisim birbirlerine dokundurulduğunda
DetaylıVAKALARLA KBY - DİYABET TEDAVİSİ
VAKALARLA KBY - DİYABET TEDAVİSİ Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hst Bilim Dalı 35.Endokrinoloji Kongresi - 19 Mayıs 2013 - Antalya Vaka... 52 yaş, erkek hasta nefes
DetaylıDEZENFEKSİYON TEKNİK TEBLİĞİ
Orman ve Su İşleri Bakanlığından: DEZENFEKSİYON TEKNİK TEBLİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Maksat, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Maksat MADDE 1 (1) Bu Tebliğin maksadı, küçük yerleşim yerlerinde son kullanıcıya ulaşan
DetaylıM i m e d 2 0 1 0 ö ğ r e n c i p r o j e l e r i y a r ı ş m a s ı soru ve cevapları
M i m e d 2 0 1 0 ö ğ r e n c i p r o j e l e r i y a r ı ş m a s ı soru ve cevapları S1: Erasmus kapsamında yapılan projelerle yarışamaya katılınabilir mi? C1: Erasmus kapsamında gidilen yurtdışı üniversitelerdeki
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı
DetaylıToujeo verilen kişi olarak siz
H A S TA B İ LG İ L E R İ Toujeo verilen kişi olarak siz Bu broşür, diyabeti olan ve doktor tarafından Toujeo (insülin glarjin) verilen kişi olarak size yönelik hazırlanmıştır. Tüm diyabet tedavilerinin
DetaylıMasterFlow 920 AN (Eski Adı Masterflow 920 SF)
TANIMI MasterFlow 920 AN, metakrilat esaslı, iki bileşenli, yüksek performanslı, stiren içermeyen, özel bir tabanca ile kolaylıkla uygulanan, macun kıvamında ankraj ve montaj malzemesidir. STANDARTLAR
DetaylıİSTANBUL ( ). İDARE MAHKEMESİ BAŞKANLIĞI NA GÖNDERİLMEK ÜZERE ANKARA İDARE MAHKEMESİ BAŞKANLIĞI NA. : TMMOB Şehir Plancıları Odası (İstanbul Şubesi)
YÜRÜTMEYİ DURDURMA TALEPLİDİR. İSTANBUL ( ). İDARE MAHKEMESİ BAŞKANLIĞI NA GÖNDERİLMEK ÜZERE ANKARA İDARE MAHKEMESİ BAŞKANLIĞI NA DAVACI VEKİLİ DAVALI : TMMOB Şehir Plancıları Odası (İstanbul Şubesi) :
DetaylıÖĞRENME FAALİYETİ 1 ÖĞRENME FAALİYETİ 1 1. KARE VİDA AÇMA
ÖĞRENME FAALİYETİ 1 ÖĞRENME FAALİYETİ 1 AMAÇ Kare vida çekme işlemlerini yapabileceksiniz. ARAŞTIRMA Kare vidaların kullanım alanları hakkında bilgi toplayınız. 1. KARE VİDA AÇMA Diş dolusu ve diş boşluğu
DetaylıEĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA
EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA Dersin Amacı Bu dersin amacı, öğrencilerin; Öğretmenlik mesleği ile tanışmalarını, Öğretmenliğin özellikleri
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
Detaylı