Çin de Yeni Coronavirüs Tehlikesi

Transkript

1 Çin de Yeni Coronavirüs Tehlikesi YENİ BİR VİRÜS Çin in Wuhan şehrinde 2019 aralık ayına başlayan yeni bir koronavirüsün (2019- ncov) neden olduğu, solunum hastalığı salgını var. Yeni Koronavirus ilk defa 29 Aralık 2019 da Çin in Wuhan şehrindeki deniz ürünleri ve canlı hayvan satan bir markette çalışan 4 kişide ve aynı günlerde bu marketi ziyaret eden çok sayıda kişide akciğer infeksiyonu (pnömoni) bulgularının tespit edildiğinin açıklanmasıyla gündeme gelmiştir. Hastalardan alınan örneklerin incelenmesi sonucunda 7 Ocak ta, hastalığa neden olan virusun SARS (2002) ve MERS (2012) gibi Koronavirus ailesinden olduğu anlaşılmış ve virusa Yeni Koronavirus 2019 (2019- ncov) adı verilmiştir nCoV genomunun SARS Koronavirusuyla %70 benzerlik gösterdiği bildirilmiştir. Virüsün insanlar arasında ne kadar kolay yayıldığı tam olarak belli olmasa da, kişiden kişiye yayılma meydana gelmektedir. Çin in diğer bölgelerinde Wuhan dan seyahat eden insanlar arasında da vakalar görülmüş. Şu anki durum nedir? Yeni bir koronavirüs, (2019-nCoV) Çin in Hubei Eyaleti, Wuhan şehrinde bir solunum yolu hastalığı salgınına neden oluyor. Bu salgın, Aralık 2019 un başında başladı ve yayılmaya devam ediyor. Çinli sağlık yetkilileri Wuhan şehrinde yüzlerce vaka bildirdiler ve bu vakalar içinde ölen hastalar da oldu. CDC ve WHO gibi önde gelen sağlık kuruluşları Wuhan a zorunlu olmayan seyahatlerden kaçınmasını öneriyor. Wuhan dan Çin ve Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere dünyanın diğer bölgelerine giden insanlarda da vakalar tespit edilmiştir. Bu virüsün şu anda insanlar arasında ne kadar kolay yayıldığı belirsiz olsa da, kişiden kişiye yayılma olması durumu daha da tehlikeli hale getirmektedir. Yeni koronavirüs salgınının en önemli belirtisi YÜKSEK ATEŞ, ÖKSÜRÜ VE NEFEZ DARLIĞI dır. Koronavirüsler geniş bir virüs ailesidir. İnsanlarıda genellikle soğuk algınlığı gibi hafif solunum yolu hastalıklarına neden olduğu bilinen birkaç koronavirüs var. Bununla birlikte, önceden tanımlanmış en az iki koronavirüs insanlarda çok ciddi hastalığa neden olmuştur birincisi yine Çinde başlayan ve dünyaya yayılan ciddi akut solunum sendromu (SARS) diğeri ise Orta Doğu solunum sendromu (MERS)

2 koronavirüsü dür. Koronaviruslar insanlar arasında hastalık yapabilen, bazı hayvan türlerinde (kedi, deve, yarasa) tespit edilebilen geniş bir virus ailesidir. Hayvanlar arasında dolaşan Koronaviruslar zaman içinde değişim göstererek insana bulaşma yeteneği kazanabilirler ve böylelikle insan olguları görülmeye başlar. Ancak bu virusların insanlar açısından tehdit oluşturması, insandan insana bulaşma yeteneği kazanmalarından sonra söz konusu olur nCoV, Wuhan şehrinde canlı hayvan marketini ziyaret edenlerde ortaya çıkmış, insandan insana bulaşma yeteneği de kazanmış olan bir virustur. Hastalığın belirtileri nelerdir? Hastalık, 2-14 gün süren bir kuluçka süresinden sonra aniden başlayan yüksek ateş (39 derece), öksürük ve nefes darlığı ile karakterlidir. Bazı hastalarda boğaz ağrısı ve burun akıntısının da olduğu görülmüştür. Hastalık genellikle orta-ağır bir klinik seyir göstermektedir. Ağır hastalanan ve ölen kişilerin büyük kısmı ileri yaştaki (>65y), altta yatan hastalıkları (akciğer hastalıkları, organ yetmezlikleri, kanser, diyabet, bağışıklık baskılayan hastalıklar) olan kişilerden oluşmaktadır. Genç sağlıklı erişkinlerde hastalık nispeten hafif seyretmektedir Hastalık nasıl bulaşır? Yeni Koronavirusun, diğer Koronaviruslar gibi solunum salgıları ile bulaştığı düşünülmektedir. Hasta kişilerden öksürük, hapşırık, gülme, konuşma sırasında çevreye saçılan virus içeren solunum salgısı damlacıkları, sağlam kişilerin mukozalarına temas ederek bu kişilerin hastalanmasına neden olur. Hastalığın bu şekilde insandan insana bulaşması için yakın temas (1 metreden yakın) gereklidir. Bugüne kadar 16 sağlık çalışanının hastalarla temas sonucunda hastalandığı, hayvan marketini hiç ziyaret etmeyen kişilerde de hastalık geliştiği gösterilmiştir. Bu bulgular 2019-nCoV nin insandan insana bulaşabildiğinin göstergesidir. Ancak halen bulaştırıcılığın ne ölçüde olduğu bilinmemektedir. Salgının nasıl seyredeceğini belirleyen en önemli faktör virusun insandan insana ne kadar kolay bulaşabildiği ve gerekli önlemlerin ne kadar başarıyla alınacağıdır. Bugünkü bilgiler ışığında 2019-nCoV nin gıdalarla (et, süt, yumurta vb) bulaşmadığı söylenebilir. Hastalığın tedavisi var mıdır? Bugün için Koronaviruslara etkili olduğu gösterilmiş ilaç yoktur. Bu nedenle

3 hastalara şikayetlerini azaltacak ve varsa bozulan organ fonksiyonlarını destekleyecek tedaviler verilmektedir. Ülkemizde son 14 gün içinde Çin e bizzat seyahat etmiş olan veya seyahat etmiş biriyle yakın teması olan kişiler, ateş, öksürük, solunum sıkıntısı gibi belirtileri olursa mutlaka en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdırlar. Korumak için ne yapabilir? CDC, ve WHO Wuhan, Çin e zorunlu olmayan seyahatlerden kaçınmayı öneriyor. Çinli yetkililer, Wuhan ın içinde ve dışında otobüs, metro, tren ve havaalanı dahil olmak üzere ulaşımı kapattılar. Çin e seyahat edenler: Hasta insanlarla temastan kaçının. Hayvanlardan (canlı veya ölü), hayvan pazarlarından ve buralardan (pişmemiş et gibi) gelen ürünlerden kaçının. Ellerinizi en az 20 saniye boyunca sabun ve suyla yıkayın. Sabun ve su yoksa, alkol bazlı bir el dezenfektanı kullanın. Son 14 gün içinde Çin e seyahat ettiyseniz yada çin den gelen biri ile yakın temasınız olduysa yada çin den gelen gıda maddesi tükettiyseniz ve ateş, öksürük veya nefes almada zorluk çekiyorsanız, derhal bir sağlık kuruluşuna başvurun, tıbbi destek alın. Başkalarıyla temastan kaçının. Klinik Bilgiler: Sağlık hizmeti sunucuları, ateş ve solunum semptomları olan hastalar için ayrıntılı bir seyahat geçmişi edinmelidir. Semptomları 1 Aralık 2019 da veya sonrasında Wuhan da olan ve ayrıldıktan sonraki 2 hafta içinde hastalık belirtileri başlayan hastalar için 2019 yeni koronavirüsü düşünmek gerekir nCoV virüsün her ne kadar bulaşma yolları henüz kesin olarak belirlenmemiş olsa da, CDC araştırılan hastalarla etkileşim için temkinli bir yaklaşım önermektedir. Hastaların herhangi bir şüphe karşısında maske takması istenmelidir, personel standart önlemler, temas önlemleri ve solunum önlemleri kullanmalıdır. İnsan Koronavirüs Tipleri koronavirüsler yüzeylerindeki taç benzeri sivri uçları nedeni ile bu ismi

4 almışlardır ( corona = taç) Alfa, beta, gama ve delta olarak dört ana koronavirüs alt grubu vardır. İnsan koronavirüsleri ilk olarak 1960 ların ortalarında tanımlanmışlardır. İnsanları enfekte edebilen yedi koronavirüs şunlardır: Ortak insan koronavirüsleri 229E (alfa koronavirüs), NL63 (alfa koronavirüs), OC43 (beta koronavirüs), HKU1 (beta koronavirüs), Diğer insan koronavirüsleri MERS-CoV (Ortadoğu Solunum Sendromuna neden olan beta koronavirüs veya MERS) SARS-CoV (ciddi akut solunum yolu sendromuna veya SARS a neden olan beta koronavirüs) 2019 Yeni Coronavirüs (2019-nCoV) Dünyadaki insanlar genellikle insan koronavirüsleri 229E, NL63, OC43 ve HKU1 ile enfekte olur ve hastalık hafif üst solunum yolu enfeksiyonu soğuk algınlığı şeklinde seyreder. Bazen hayvanları enfekte eden koronavirüsler gelişerek insanlara da bulaşabilir ve yeni bir insan koronavirüsü haline gelebilirler. Bunun son üç örneği 2019-nCoV, SARS-CoV ve MERS-CoV dur. SARS- MERS dışı Corona virüsler genellikle Dünyada yaygın olarak bulunurlar, Kış ve ilk baharda ılıman iklimlerde enfeksiyon yaparlar, Erken çocukluk döneminde daha sık görülürler, Sıklıkla çocuklarda ÜSYE şikayetlerine, nadiren yaşlı ve immün yetmezliği olan hastalarda alt solunum yolu enfeksiyonuna yol açarlar, Varsa altta yatan kronik solunum yolu hastalıklarının alevlenmesine yol açar, Yakın temas, direk indirek kontak ve havadan damlacık yoluyla bulaşırlar, 2-5 günlük bir kuluçka dönemini takiben gribal şikâyetler ile karakterize hastalığa yol açarlar,

5 Şikayetler ve viral yük hastalığın bir iki gününden sonra düşer. Sistemik enfeksiyona yol açmazlar Yeni Korona virüs (2019-nCoV) 9 Ocak 2020 de Dünya Sağlık Örgütü, Çinli yetkililer tarafından yeni bir (yeni) Korona virüs tespit edildiğini bildirdi. Virüs, Çin in Hubei Eyaleti, Wuhan Şehrinde bir solunum yolu enfeksiyonu- pnömoni salgını ile ilişkilidir. SARS-CoV Şiddetli akut solunum sendromu korona virüsü (SARS-CoV) ilk olarak Kasım 2002 de Çin de tanınmıştır yıllarında 774 ölüm dahil olası vaka ile dünya çapında bir salgına neden olmuştur ten bu yana, dünyanın hiçbir yerinde bildirilen bilinen herhangi bir SARS-CoV enfeksiyonu vakası olmamıştır. İlk kez Kasım 2002 de Çin de sporadik vakalar şeklinde görüldü, Daha sonra yılları arasında yine Çin de salgınlara yol açtı, Hong Kong oteli salgının kaynak noktası olarak tespit edildi ve hastalık buradan diğer ülkelere yayıldı, 1 yıl süren salgında 8098 SARS vakasından 774 ü ölümle sonuçlandı ( %10) SARS EPİDEMİYOLOJİSİ İnkübasyon süresi 2-10 gün ( ortalama 4 gün), Damlacık yoluyla yayılıyor, Solunum ile bulaşıyor, Hastalığın 2. Haftası bulaşın en yoğun olduğu dönem, Diğer Korona virüslere oranla daha bulaşıcı. MERS-CoV Orta Doğu Solunum Sendromu Korona virüs (MERS-CoV) ilk olarak 2012 yılında Suudi Arabistan da bildirilmiştir. O zamandan beri sporadik vakalara ve küçük salgınlara neden oluyor. Bugüne kadarki tüm vakalar Arap Yarımadası ndaki veya yakınındaki ülkelerle bağlantılıdır. İlk kez 2012 ekim ayında tespit edildi, Diğer insan korona virüslerinden farklı,

6 SARS dan farklı, Daha çok yarasalarda enfeksiyon yapan korona virüslere benziyor. İleri araştırmalar MERS CoV virüsünün deve kaynaklı olduğunu, Develerin rezervuar olduğunu ancak virüsün yaraşsa kökenli olduğunu ortaya koydu. Bulaş yolu tam aydınlatılamadı, Damlacık ya da gıda kaynaklı bulaşabileceği görülmüş, İlk vakaların direk deve teması ile olduğu görülmüş. MERS CoV KLİNİĞİ Değişik klinik bulgular verebilir, Geniş spektrumda hastalık yapar, %62 vakada ciddi solunum sistemi enfeksiyonu, %5 vakada hafif semptomlar, %21 vakada asemptomatik seyirli. Erken vakalarda mortalite daha yüksekti, alt solunum yolu enfeksiyonu ve ateş daha ön plandaydı, Daha sonraki vakalarda Mortalite azaldı, ÜSYE semptomları daha fazla görüldü, MERS- CoV, SARS ve diğer Korona virüsler için şu ana kadar etkili bir aşı ve efektif anti viral tedavi yok. MERS CoV EPİDEMİYOLOJİSİ Vakaların % 65 i erkek, Ortalama yaş 49 ( 9 ay 94 yaş), İnkübasyon 2-14 gün, İnfeksiyöz dönemi hakkında kesin bilgi yok ancak hastalık başlamadan önce enfekte olmadığı kabul ediliyor. Vakaların %75 i sekonder: Bunlarında çoğu sağlık çalışanı ( %19 ), Birçok vaka semptomsuz veya subklinik seyirli, Ev halkı ve sağlık çalışanları risk altında. Toplam 614 vakada 181 ölüm ( %29) Ağır vakalar Sudi Arabistan kaynaklı, MERS- CoV virüsü SARS dan farklı olarak kolaylıkla ve sürekli olarak insanlar arasında yayılabilmektedir. Virüsün halen hayvan kökenli olduğu

7 öne sürülmektedir de tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan-insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir. Olası vaka tanımı: Akut ciddi solunum yetmezliği ve / veya akciğerde infiltrasyonları olan ve son 10 gün içerisinde vakaların görüldüğü ülkelere seyahat öyküsü olan hastalar. Kesin vaka tanımı: olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemleri ile Korona virüs saptanan olgulardır. Olası vaka tespit edilirse Personel solunum ve temas izolasyonuna uygun olacak şekilde önlük, maske, gözlük ve eldiven kullanmalıdır. Hastalar izolasyona alınmalıdır. BATI NİL ATEŞİ BATI NİL ENSEFALİTİ, NİL ATEŞİ, Dr. Aydoğan LERMİ Batı Nil Virüsü, Batı Nil Ateşi İlk kez 1937 de tanımlanan Batı Nil Ateşi, sivrisinekler ile bulaşan, insanda beyin ve nörolojik sistemi tutan, ateş ile seyreden hastalıklara yol açan viral mikrobik bir hastalıktır. Dünyada giderek artan Batı Nil Ateşi hastalığı sivrisinekler ile bulaşır, doğada özellikle Haziran Eylül aylarında kuşlar, atlar, insanlar arasında yaygın hastalıklara yol açar. Hastalık beyin ve nörolojik sistemi tutarak menenjit, ensefalit gibi ağır nörolojik hastalıklara neden olabilir. Sivrisinek ısırmasını takiben kuluçka döneminden sonra yüksek ateş, bilinç bulanıklığı, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi şikayetler ile başlayan hastalık ölümle sonuçlanabilir.

8 Flaviviridea ailesi Japon ensefaliti virüsü serogrubu Zarflı, pozitif polariteli, tek iplikli RNA virüsü Dış ortama dayanıksız Isı, dezenfektan ve deterjanlarla inaktive olur, Virüs insan, kuş, köpek ve atlarda enfeksiyon yapar. Kuşlar rezervuardır hasta olmadan uzun süre virüsü taşıyabilirler, Virüs hayvanlar ve insanlar arasında sivrisinekler ile bulaşır. Son yıllarda artan salgınlar yapıyor Ülkemizde Batı Nil Olguları 2010 o 47 vaka o 10 u eksitus 2011 o Beş vaka o Eksitus yok İlk Seropozitiflik: Serter ve ark., 1964 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi: 20 insan serum örneği Başta Batı Nil olmak üzere B grubu arbovirüsler için muhtemelen geçirilmiş enfeksiyon Türkiye Seroepidemiyoloji çalışmaları: İzmir ve civarı 20 hastanın serumlarında A ve B grubu arbovirüslerin araştırılması Başta Batı Nil olmak üzere B grubu Arbovirüsler için pozitif reaksiyonlar, muhtemelen geçirilmiş infeksiyon 1965 A. Radda Viyana Üniversitesi Orta ve Doğu Anadolu İlleri 200 civarında evcil hayvan serumu Ankara çevresinde Batı Nil veya ona yakın bir ajan, Hatay çevresinde B grubu muhtemelen Batı-Nil virüs aktivitesi 1968 F. Ege Ünv. Tıp Fak İzmir ve çevresi Ege bölgesinde tickborne virüs meningo ensefalitleri araştırması Tick-borne, WestNile, Dang Fever, Tahyna ve Sindois virüslerine karşı antikorlar 1971 Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Enstitüsü-Ege Ünv. Tıp Fak Orta ve Batı Anadolu illeri 270 insan, 63 koyun kan örneği İzmir, İstanbul, Ankara ve Konya da West Nile pozitiflikleri 1973 O. Meço Ankara niversitesi Tıp Fakültesi Güneydoğu Anadolu lleri 937 insan serum örneği Hemaglütinin

9 antikorlarının araştırılması Diyarbakır %40.5, Urfa %38.9, Elazığ%41.2, Mardin %47.8, Siirt %44.8 Batı Nil ab pozitifliği Türkiye Seroepidemiyoloji 1980 D. Serter Ege Ünv. Tıp Fak Ege Bölgesi 1074 serum örneği, Ege bölgesinde arbovirüs prevalansının mevcut durumu %29 BNV ab pozitifliği, bunun %74 ü nötralizasyonla doğrulanmış 2007 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Şanlıurfa, Siverek 181 insan serum örneği BNV nötralizan antikor düzeyi % K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi (Sivas, Yozgat ve Konya ) %0.56 seroprevalans 2010 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi Ankara bölgesinde nedeni bilinmeyen MSS infeksiyonlarında Batı Nil virüsü araştırılması 87 BOS ve serum örneği %9.2 IgM, %3.4 IgG pozitifliği DÖNGÜ: Bulaş o En sık Culex cinsi sivrisinekler ile, o Aedes ve Anopheles le de bulaş bildirilmiş o Kan transfüzyonu, o Laboratuvarda perkütan yaralanma o Solid organ transplantasyonu, o Diyaliz o Transplasental o Emzirme

10 batı nil ensefaliti nasıl bulaşır? Batı Nil Ateşi kliniği: Virüs bulaşan insanların o %80 i hastalığı asemptomatik geçiriyor o %20 vaka klinik olarak bulgu veriyor Batı Nil Ateşi vakalarının %90 ında Nörolojik Tutulum YOK, Batı Nil Arteşinin %10 udna Nörolojik Tutulum Var %65 Ensefalit %30 Menenjit %5-35 Akut Flask Paralizi Birçok vaka miks tarzda seyrediyor. Nörolojik tutulum olmayan Batı Nil Ateşi ile sınırlı vakaların çoğu nu hospitalize etmek gerekmiyor, hastalık genellikle kendini sınırlar, 1/3 hospitalizasyon, İnkübasyon 2-14 gün, En yaygın belirti halsizlik, Ateş, başağrısı: 5-10 gün, Kırgınlık, myalji, bel ağrısı, iştahsızlık,

11 Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, Döküntü: vakaların %25-50 sinde görülür, LAP nadir Akut semptomlar 3-10 gün sürer, Hastaların çoğunda semptom süresi uzundur, 531 hasta içeren bir çalışmada: %54 semptomlar en az 30 gün devam etmiş, %79 ortalama 16 gün işe gidememiş. Persistan subjektif semptomlar yaygındır: o Halsizlik o Hafıza problemleri o Başağrısı o Denge problemleri sık görülür. Döküntü o Göğüs, sırt ve kollarda o Makülopapüler o Genellikle bir haftadan daha kısa sürer, o Döküntü görülen vakalarda Nöroinvazif hastalık daha az, o Ölüm daha az görülür. Nöroinvazif Hastalık o Ensefalit, o Menenjit, o Flask paralizi, o Mikst Nöroinvazif Hastalık kliniği: o Menenjit ve ensefalit: Başağrısı ve anormal BOS bulguları: menenjit kliniği, bulantı, kusma, başağrısı, ateş, Konfüzyon, bilinç değişikliği, Ensefalit: fokal nörolojik bulgular o Mikst Olabilir. Menenjit genelde ~35 yaş, ensefalit ~70 yaş civarı daha sık görülür. o Ensefalit: %12-80 tremor, mortalite %8-14, Rijidite, bradikinezi, postural instabilite %60, myoklonus %30 vakada görülür. o Akut flask paralizi: Spinal kord tutulumu ile bir veya daha fazla ekstremitede

12 asimetrik kuvvetsizlik ve paralizi görülür. Guillain-Barre görülebilir ancak genellikle anterior boynuz hücre tutulumu Duyu kaybı yok, Kranial sinir tutulumu olabilir, Akut flask paralizi Arefleksi, hiporefleksi Barsak ve mesanede fonksiyon kaybı olabilir Solunum kaslarının tutulumu-solunum yetmezliği AFP hastalığın erken döneminde olur ve ensefalite de menenjite de eşlik edebilir. Diğer Klinik Özellik ve Komplikasyonlar: o Koryoretinit, retinal hemoraji, vitrit, iridosiklit, o Okluziv vaskülit, uveit, optik nörit, o Rabdomyoliz o Çoklu organ yetmezliği ve purpuralarla birlikte fatal hemorajik sendrom, o Hepatit ve Pankreatit, o Santral diabetes insipitus, o Myokardit, Myozit ve orşit görülebilir. Laboratuvar: o Anemi ve lökositoz %40, o Trombositopeni %15, o Hiponatremi %35-50, o Hipokalemi %13, o Karaciğer fonksiyonlarında bozulma %20 vakada görülür. Laboratuvar: o SSS tutulumu BOS ta lenfosit predominansı ile birlikte pleositoz, Artmış protein, Normal glukoz o Ensefalit-EEG: diffüz nonspesifik yavaş dalga AFP-EMG bulguları Görüntüleme: MR-talamus ve bazal ganglialarda lezyon

13 Batı Nil Ateşi Tanı Akla getirmek, Özellikle Endemik bölgelerde, Yaz ve sonbaharda (sivrisinek mevsimi) Açıklanamayan ateşli hastalık, ensefalit, menenjit vakalarında BATI NİL VİRÜSÜ düşünülmeli. Tanıda Altın standart virüsün kandan izolasyonudur ancak rutinde kullanılmaz. Seroloji o BOS IgM pozitifliği o IgM ve IgG de 4 kat artış o IgM in negatifleşme süresi ortalama 156 gün PCR o BOS, doku veya diğer vücut sıvılarında Batı Nil Ateşi tanılı hastalarda tanı nasıl konmuş? Serolojiyle vakaların %45 i Nükleik asit testiyle %58 i İkisinin kombinasyonu ile %94 üne tanı konmuş. Nöroinvazif hastalık tanısı için BOS da IgM ve PCR daha değerli. Batı Nil Ateşi Tedavisi : Destek İlaç o İnterferon o Ribavirin o IVIG Korunma o Vektör mücadelesi o Koruyucu giysi o Repellent kullanımı o Kan donörlerinde tarama

14 İDRAR TAHLİLİ İdrar tahlili hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal, Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TAHLİLİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon

15 sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın,

16 İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUÇLARI VE ANLAMLARI İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir. Susuzlukta idrar koyulaşır. Kırmızı idrar: böbrek ve idrar yollarında kanama yapan bütün hastalıklarda görülür en sık olarak, böbrek ve idrar yolu taşları, hemoglobinüriler (rhabdomyoliz), porfiriler de idrar kırmızılaşır. Ayrıca İlaçlar: propofol, klorpromazin, thiridazin, Gıdalar: pancar, böğürtlen de idrarı kırmızılaştırır. Kavuniçi- portakal rengi idrar: en sık ilaçlara bağlı olarak rifampisin ve fenotiazin kullnımı sırasında görülür. Gıdalar da kavuniçi idrar yol açabilir özellikle aşırı havuç tüketimi, vitamin C alımı idrarı kavuniçi yapar. Yeşil idrar: metilen mavisi kullanımına, vitamin B alımına, propofol ve amitiriptilin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca bazı idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrar yeşil renk alabilir. Mavi idrar: özellikle metilen mavisi kullanımında, indometazin, amitriptilin, trianteren, cimetidin ( iv simetidin ), İntravenöz prometazin kullanımında idrar mavileşebilir.

17 Mor idrar: bakteriüri ve idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrarda morarma görülebilir. Kahverengi idrar: bakla yemek idrarı kahverengi yapar. İlaçlardan levodopa, metranidazol, nitrofıurantoin, primakin (primaquin), klorokin (chloroquin), methocarbamol kullanımında görülebilir. Gilbert sendromunda, tyrosinemide, hepatobilier hastalıklarda idrar kahverengi olabilir. Siyah idrar: alkaptonüride, malign melanomda görülür. Beyaz idrar: propofol kullanımında, şiüri ( chyluria), piüri, prostat kristallerine bağlı olarak idrar beyaz olabilir. İdrar içerisinde yer alan hücresel atıklar, bakteriler, kristaller, protein konsantrasyonuna bağlı olarak bulanıklaşır. İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliği ( ph sı): ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir çünkü günlük ortalama asit üretimi olan 1 meq/ kg/ gün lik asit H+ iyonları olarak idrardan atılır. Böbrekler vücudun asit-baz dengesini sağlayan en önemli organlarıdır. Dolayısı ile asit- baz dengesindeki değişiklikle idrara yansır. Ayrıca bol proteinli gıdalar idrarı asitleştirirken bol narenciye ve düşük karbonhidrat idrarı alkalileştirir. Anormal değerler böbrek ve metabolizma hastalıklarını gösterir. Nefrolithiazis, enfeksiyonlar ve renal tübüler asidoz (RTA) ayırıcı tanılarında idrar Ph sı yardımcı olur. Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, stuvite ( magnezyum amonyum fosfat) ve staghorn taşlar alkali idrarda oluşur. Tersine ürik asit, sistin taşları ise asit idrarda oluşur. İdrar yolu enfeksiyonları sırasında da üreyi parçalayan mikro organizmalar ph yı arttırdıklarından Klebsiella ve Proteus enfeksiyonları sırasında idrar alkali olur. Rabdomyoliz hastalarının takibinde idrar ph sı önemlidir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir.

18 Dansite yada spesifik gravite idrarın suya oranla içerisindeki yoğunluğu gösterir. Suyun spesifik gravitesi 1 dir idrarda 1 in üzerindeki her 0,001 lik artış mosm/ kg lık bir artışı gösterir. Örnek olarak idrar dansitesi demek idrarın osmotik yükü mosmol/ kg demektir. Glukoz, radyoopak maddelerin varlığında idrar osmolaritesi artar. Dansite hidrasyon göstergesidir ancak böbreğin konsantre etme kabiliyetinin azaldığı Diyabet insipidus, orak hücre nefropatisi, akut tübüler nekroz gibi hastalıklarda hidrasyon kötü olmasına, hasta susuz kalmasına rağmen idrar dansitesi düşük çıkar. En fazla hidrasyonun olduğu dönemde maksimal dilüe idrar en az dansite olur. Yeterli hidrasyona rağmen daha düşük dansiteler şeker hastalığında, üremide ve alkali idrarda görülür. Yeterli hidrasyona rağmen den daha yüksek dansiteler ise idrarda protein kaçakları ve ketoasidozda görülür. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. İdrarda şeker varlığına glikozüri denir, gebelik sırasında görülür, hem böbrek glikoz eşiği düştüğü için hem kan şekeri arttığı için idrarda glikoz çıkar. Proksimal tüpler kandaki şeker 180 mg/dl olana kadar süzülen kandaki bütün şekeri geri emebilirler. Bu seviyenin üzerini artık geri alamazlar ve glikoz idrar ile atılmaya başlar. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. İdrarda normalde 150 mg/gün albümin atılır ve strip ile bu miktar tespit edilemez. İdrar stripleri ancak mg/gün üzerindeki albümini tespit edebilir. Strip ile albümin dışındaki proteinler tespit edilemez. Strip ile mikroalbüminüri tespit edilemez. Radyolojik kontrast maddeler kullanıldıktan sonra2-3 gün idrarda protein yanlış pozitif çıkar. Ayrıca idrardın konsantrasyonu da önemlidir. Dilüe idrarda test negatif iken konsantre idrarda pozitif olabilir. İdrarda protein varlığı kabaca aşağıdaki gibi gösterilir: 1+ = yaklaşık 30 mg/dl, 2+ = yaklşık 100 mg/dl, 3+ = yaklşık 300 mg/ dl, 4+ = 1000 mg/dl üzeri.

19 Daha spesifik protein ölçümü için idrarda Sülfo Salisilik Asit ( SSA) testi yapmak gerekir. Sülfo Salisilik Asit ile sadece albümin değil idrar içerisinde yer alan tüm proteinler, albümin, globülin, Bence-Jones proteini dahil hepsi ölçülür. Bir tüpe 3 parça %3 lük sülfo salisilik asit 1 parça idrar süpernatantı konur oluşan bulanıklık değerlendirilir: bulanıklık için tüp yazılı bir kağıdın önüne konur: 0= Hiç bulanıklık yok ( proteinüri 0 mg/ dl), Sınırda = hafif bulanıklık var ( proteinüri 20 mg/dl), 1 + = arkadaki yazı görünüyor ( proteinüri 50 mg/dl), 2+ = arkadaki yazı görünüyor okunamıyor ( proteinüri 200 mg/dl), 3+ = arkada karaltılar görülüyor ( proteinüri 500 mg/dl), 4+ = dens, arkası görülmüyor (proteinüri >1000 mg/dl). Sürekli sabit proteinürisi olan hastalarda kantitatif ölçüm yapılmalıdır. 24 saatlik idrarda total protein bakılır. Yaşlı ve idrar tutamayan hastalar için bu test zor olduğundan random idrar örneğinde protein miktarı hesaplanarak kreatinine oranından hesaplanır. Random protein/ kreatinin oranı da 24 saatlik idrarda protein miktarı kadar değerli bilgi verir. Proteinürinin kantitesi kadar karakteride önemlidir. Proteinüriler geçici, kalıcı yada taşmaya bağlıdır. Geçici proteinüriler: genellikle kendi kendine sonlanırlar. Glomerüler değişimlerden kaynaklanırlar. Altta yatan sebep düzelince ortadan kaybolurlar en sık: Kongestif kalp Yetmezliğine bağlı, Ateş, Aşırı egzersiz, Epileptik atak, Stres, Ortostatik proteinüriye bağlıdır. Glomerüler zedelenme ve filtrasyon kapasitesinin bozulmasına bağlı proteinüriler: Nefrotik sendrom, ( ör: diyabetik nefropati), Glomerülonefritler, Ortostatik proteinüri ( genelde <2g/gün), Egzersize bağlı proteinüri: ( genelde <2g/gün). Tübülar proteinüri glomerülden süzülen protein geri emilme

20 işleminde bozukluğa bağlı proteinüriler: düşük molekül ağırlıklı proteinüri, immunglobülin hafif zincirleri idrarda çıkar. Tübülointestinal böbrek hastalıklarında görülür: Akut tübüler nekroz, Akut insterstisyel nefrit, Fanconi sendromu, Taşma proteinürisi immün globülin hafif zincirlerinin aşırı üretiminde ( multipl myelom) tübüllerin geri emilim kapasitesinden fazla olan protein idrarda çıkar. Multipl myeloma Myoglobinüri. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Ketonlar yağ metabolizmasının atık ürünleridir( aseton, aseto asetik asit ve beta hidroksi bütirik asit). Vücut şekeri kullanamaz ise ketoasidoz oluşur. Şeker yok yada çok az: Aşırı açlık, aşırı egzersiz, gebelik vb. bağlı aşırı kusmalar, Şeker var ama yakılamıyor ise Diyabet İdrarda keto asitlerin varlığı diyabetin iyi kontrol edilemediğini gösteren önemli bir bulgudur. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Genellikle klinik şikayetler başlamadan önce idrarda bilirübin çıkmaya başlar. Bilirübin idrarı çay rengine boyar, hasta idrar koyulaşmasını çay gibi diye tarif eder. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. İdrarda her zaman düşük miktarda ürobilinojen vardır. İdrarda ürobilinojen fazlalığı: Aşırı kan yıkımı ( hemoliz), Karaciğer parenkim hasarı, Kabızlık, İntestinal bakterilerin aşırı çoğalması durumunda görülür.

21 İdrarda ürobilinojenin normalden az olması:obstruktif bilier hastalıklarda, kolestazda görülür. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Bazı bakteriler idrardaki nitratları nitrite çevirirler. Bu nedenle idrarda nitrit varlığı bakteri varlığını gösterir. Nitratı parçalayıp nitrite çeviren bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ve nitrit pozitif olur. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, proteus Nitratı parçalayamayan bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ancak nitrit negatiftir. Stafilokoklar, Streptokoklar, Haemophilus Bu nedenle idrarda nitrit varlığı enfeksiyon lehine bir bulgudur ancak nitrit yokluğu enfeksiyonu ekarte ettirmez. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir. İdrarda lökosit varlığına piyüri denir ve idrar yolu enfeksiyonunun işaretidir ancak enfeksiyon olmadan da idrarda iltihap hücreleri, lökositler olabilir. Buna steril piyüri denir (kültür negatif). Steril piyüri analjezik nefropatisinde ve rutin kültürlerde üremeyen idrar yolu enfeksiyonlarında görülür: Steril piyüri nedenleri: Analjezik nefropatisi, Zor üreyen bakterilere bağlı idrar yolları enfeksiyonu; Üriner sistem tüberkülozu, Chlamidia, Mycoplazma, Ureoplazma urealyticum enfeksiyonları. Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir. Strip ile eritrosit peroksidaz reaksiyonu tespit edilir. Her sahada 3 den fazla eritrosit varlığında peroksitaz ve strip ile kan testi pozitif bulunur. Strip ile kanın nerden geldiği tespit edilemez. İdrar stripi ile kan pozitifliği birçok anlama gelebilir sadece hematüriyi göstermez:

22 Hematüri, Hemoglobinüri, Myoglobinüri, Yanlış pozitif sonuç, Kontaminasyon anlamına gelebilir. İdrar ph sının 9 ve üzerinde olduğu alkali idrarlarda strip ile kan testi yanlış pozitif bulunur. Ayrıca idrarda semen varlığı, perine temizliğinde kullanılan oksidan ajanlar, hemoroid ve vajenden bulaşan eritrositler testi yalancı pozitif yapar. Temel olarak temiz süpernatat ve kırmızı sediment, mikroskopide eritrosit varlığına hematüri denir. Kırmızı süpernatant ve strip test pozitifliği hemoglobinüri yada myoglobinüri dir. Kırmızı süpernatant ve strip negatif ise; porfiri, ilaç ( hidroksikobalamin, phenazopriridin), gıda, gıda boyası olabilir. Temiz süpernatant kırmızı sediment strip pozitif ancak mikroskopide eritrosit görülmezse: myoglobinüri, ( Rhabdomyoliz yada myoglobinürik böbrek yetmezliğine bağlı), hemoglobinüri: Enfeksiyon: falciparum sıtması, clostridium welchii enfeksiyonu, Transfüzyon reaksiyonları, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri düşünmek gerekir. İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır. Genelde çoğu Nötrofildir. İdrarda eozinofil varlığı Akut İnsterstisyel nefritin önemli bir bulgusudur. Lenfositler üriner tüberkülozda görülür. Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal

23 olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. 1 litre idrarda 1 ml kan varlığı idrarı kırmızı yapmaya yeter= Gros hematüri, yani gros hematüri her zaman abondan kanama anlamına gelmez. Mikroskobik hematüri en az 2-3 idrar örneğinde her sahada 3 eritrosit görülmesi dir. Hematüriler geçici yada kalıcı olabilir. Geçici hematüri daha çok gençlerde görülür bir süre sonra kaybolur. Kalıcı hematüriler ise daha çok >50 yaş üstünde görülür geçici olsa bile ciddiye alınıp incelenmeyi gerektirir. Kalıcı hematüriler detaylı tetkik edilmelidir, renal ve renal olmayanlar olarak ikiye ayrılır. Renaller de glomerüler olanlar ve olmayanlar diye ayrılır. Glomerüler renal hematürilerde: Eritrosit silendirler, dismorfik eritrositler ve >500 mg/dl proteinüri görülür. Glomerüler renal hematürilerde idrar koka-kola rengindedir. Glomerüler hematüri ( koka- kola idrar) >500 mg /dl proteinüri, Eritrosit silendirler, Dismorfik eritrositler. Glomerüler Hematüri sebepleri: Thin Bazal membran nefropatisi (familial hematüri, benign), Alport sendromu, IgA nefropatisi, Non Glomerüler Hematüri Proteinüri > 500 mg/ dl Eritrosit Slendir yok Dismorfik eritrostielr yok. Non Glomerüler Hematüri sebepleri: Tübüloinsterstisyel nefrit, Piyelonefrit, Polikistik Böbrek hastalığı, Renal hücreli karsinoma, Orak hücre hastalığı, Renovasküler hastalıklar ( athero emboli, renal ven trombozu, arteriovenöz malformasyonlar (Nutkracker sendrome)). Ekstra-renal non glomerüler hematüriler: Tümör/ malinite Prostat,

24 Üreter, mesane tümörleri, Taş, Benign prostat hiperplazisi, Enfeksiyonlar (piyelonefrit, sistit, prostatit, üretrit), Shistosomiyazis, Foley travması, Antikoagülanlar, Kemoterapötikler, Mitotane, İfosfamid, Hematürlierin incelenmesinde anamnez önemlidir: Ani başlayan yan ağrısı ile başlayan aynı taraf kasığına yayılan, bulantı kusmanın eşlik ettiği hematüriler genelde taşa bağlıdır. Dizüri ateş ile beraber ise pyelonefrite, idrar yolu enfeksiyonuna bağlıdır. Bir boğaz enfeksiyonunu takiben birkaç hafta sonra ortaya çıkan hematüri post streptokoksik akut glomerülonefrit yada immünglobülin (IgA ) nefropatisidir. Hematürinin nasıl geldiği de önemli: Miksiyonun başında görülen hematüri distal bölge parolojisine bağlıdır, Miksiyonun sonunda görülen hematüri mesane- posteriör ürethra yada prostatik üretradan kaynaklanabilir. Miksiyon boyunca kanama ise üst üriner sistem kaynaklıdır. Aile hikayesi de hematüri tanısında yer alır familal özellikli hematüriler: Polikistik böbrek hastalıkalrında, Alport sendromunda, orak hücre nefropatisinde, familial nefropatilerde ( thin basal membran nefropatisi) görülür. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Hyalen silendirler normal de bulunabilir bunun dışındaki silindirlerin bulunması renal hastalıkları işaret eder. Hatta silendir içerisindeki hücre patolojinin yerini gösterir. Silendiri oluşturan organik matriks Tamm Horsfall mukoproteinidir. Silendir oluştukları tübülün şeklini alırlar, sadece distal tüplerde ve toplayıcı

25 kanallarda silendir oluşur. Proksimal tüplerde ve Henle kulpunda silendir oluşmaz. İdrar ph sının düşük olması ( asit idrar), idrar akımının az olması, idrar elektrolitlerinin yüksek olması silendir gelişimini tetikler. ( yani protein denatürasyonu yapan asit, yavaş akım ve tuz varlığı gibi şeyler silendir oluşumunu arttırır). Hyalen slendir sağlıklı kişilerde de görülür ve varlığı bir hastalığı göstermez. Aşırı egzersiz, susuz kalma, diüretik kullanımı ile artar. Eritrosit selendir varlığı ise glomerülonefrit ve vaskülit tanısı koydurur. Lökosit silendir ve piyüri varlığı piyelonefrit, renal tüberküloz, tübüloinsterstisyel nefritte görülür. Çamurumsu kahverengi silendirler akut tübüler nekroz için diagnostiktir. Waxy-kaba silendirler ilerlemiş böbrek yetmezliklerinde görülür. Yağlı fatty silendirler ve lipidüri ve polarize mikroskopta Malta haçı görüntüsü nefrotik sendromda görülür. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Normal idrar sedimentinde bakteri görülmez. Ancak idrar iyi bir besiyeridir ve en ufak kontaminasyon oda ısısında hızla ürer. İdrar tahlilinde nitrit ve lökosit esteraz varlığı üriner enfeksiyonu gösterir. Ancak her sahada yassı epitel var ise bu kontaminasyondur. İdrar tahlilinde epitel var ise bu idrar kontaminedir kültür için yeni örnek alınmalıdır. Şüpheli vakalarda suprapubik aspirasyon ile alınan idrarda bir koloni bile enfeksiyonu gösterir. Genel olarak koloni/ ml ve üzeri ( tek bakteri) anlamlı bakteriüriyi gösterir koloni/ml nin altı ve birden fazla bakteri çeşidi var ise bu kontaminasyondur. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Transisyonel epiteller mesane kaynaklıdır. İdrarda her sahada yassı epitel varlığı kontaminasyon işaretidir. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. Kristallerin şekli, rengi ve idrar ph sı tanımlamada önemlidir.

26 Kalsiyum Oksalat (zarf şekilli) kristalleri ile birlikte akut böbrek yetmezliği varlığı etilen glikol ( antifiriz )zehirlenmesinde görülür. Bol miktarda ürik asit kristali ( elmas yada fıçı şekilli) ile birlikte akut böbrek yetmezliği tümör lizis sendromunda olur. Hekzagonal sistin kristalleri sistinüride görülür. Struvite kristaller: magnezyum amonyum fosfat ve triple fosfat taşları üreyi parçalayan enfeksiyonlar sırasında ( Proteus, Klebsiella enfeksiyonu) görülür. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Referanslar: 1. Bhavsar T, Potula R, Jin M, Truant AL. Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. MLO Med Lab Obs Jan. 47 (1):8, 10, 12; quiz 13. [Medline] 2. Lab Tests Online. Available at Accessed: 10/02/ Anderson MJ, Agarwal R. Urinalysis. Lerma EV and Nissenson AR. In Nephrology Secrets. Third Edition. Elsevier Mosby: Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician Mar (6): [Medline]. 5. Post TW, Rose BD. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. Curhan GC and Forman JP (Eds). Accessed 10/04/ / Ko K, Kwon MJ, Ryu S, Woo HY, Park H. Performance Evaluation of Three URiSCAN Devices for Routine Urinalysis. J Clin Lab Anal Aug 24. [Medline]. 7. Khejonnit V, Pratumvinit B, Reesukumal K, Meepanya S, Pattanavin C, Wongkrajang P. Optimal criteria for microscopic review of urinalysis

27 following use of automated urine analyzer. Clin Chim Acta Jan :1-4. [Medline]. 8. Karnath BM, Rodriguez G, Narat R. Evaluation of Hematuria. Hospital Physician. April : Lerma EV. Approach to the patient with renal disease. Lerma EV, Berns JR, Nissenson AR (Eds):. Current Diagnosis and Treatment in Nephrology and Hypertension. McGraw-Hill: YAĞ EMBOLİSİ Yağ embolisi dolaşımda yağ damlacıklarının bulunmasıdır, klinik bulgu vermeyebilir. Yağ embolisi teşhisi için spesifik diyagnostik bir testi yoktur. Risk faktörleri değerlendirilerek şüpheyi yüksek tutmak gerek, Tedavisi sportif tir. Yağ embolisi sendromu: Predispozan faktörlerin ortaya çıkışından saat sonra beliren : Peteşiyal döküntü, Özellikle baş boyun, göğüs ön yüzde, subkonjuktival, aksillar, bölgede peteşiyal döküntü vakaların % 2-50 sinde görülür. Solunum şikayetleri: Taşipne, dispne, Dinlemekle krepitan raller, Hemoptizi, Bilateral infiltrasyon, İleri vakalarda ARDS, Nörolojik bulgular: Konfüzyon, Baş dönmesi, İleri vakalarda Koma,

28 Ateş Kardiyovasküler sistem: Taşikardi, Hipotansiyon, Retinal değişiklikler: Peteşi, Purtscher retinopatisi, Sarılık Renal : Oligüri, Anüri, Hematolojik: Trombositopeni < %50 den fazla azalma, Ameni <%20 den fazla azalma, Sedimantasyon saatte >71 üzerinde, Yağ makroglobüli,nemisi, Yağ Embolisi tanısı nasıl konur? Yukarıdaki bulguları destekleyen laboratvuar verileri, Yağ globülleri ( non spesifik ve insensitif dir. PA AC filmi: orta ve üst loblarda bilateral infiltrasyon ( kar fırtınası görüntüsü ), Lipaz ve Fosfolipaz A2 de artış, Pulmoner Arter kateteri var ise PA basıncında artış, Bronko Alveolar Lavaj örneğinde: makrofajlar içerisinde yağ vakuollri ( tanısal sensitivitesi düşüktür), Kranial Tomografi: genellikle normaldir, ileri vakalarda ödem ve nonspesifik infaktüsler görülebilir. Yağ embolisi için predispozan faktörler: Travma, Ortopedik cerrahi girişimler, Alt ekstremite ve pelvik kırıklar, uzun kemik kırıklarının %20 sinde yağ embolis iolur. Kapalı kırıklar, Adipoz doku travması, mekanik travma, liposuction,

29 Yumuşak doku travması, Karaciğer yetmezliği, Kemik iliği travması, Eksojen yağ enjeksiyonu: Total parenteral beslenme ( TPN), propofol, lenfografi, Diğer yağ emboli sebepleri: Orak hücre anemisi krizi, Yanıklar, Pankreatit, Yüksek iftifa hastalığı, Ekstra korporeal dolaşım. Yağ embolisi tedavisi: Masif yağ embolisinde mortalite tedaviye rağmen %5-15 arasında dır. HEPARİN: rolü tam olarak aydınlarılamamıştır, teorik olarak lipazı aktive ederek lipemik serumu temizlediği düşünülüyor ancak altta yatan patolojinin ( kırık vb.) aşırı kanama riski var. Profilaktik steroid kullanımının hiçbir faydası olmadığı gösterilmiş. Yağ embolisini azaltmak önlemek için: eksternal cerrahi fiksasyon, hipovoleminin hızla düzeltilmesi önerilir. Referanslar Mellor, A, and N. Soni. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56(2): 145. Georgopoulos & Bouros. Fat Embolism Syndrome: Clinical Examination is Still the Preferable Diagnostic Method. Chest 2003; 123(4): V. ENFEKSİYON KONTROL EĞİTİMİ TALİMATI

30 ENFEKSİYON KONTROLÜ EĞİTİMİ TALİMATI 1-AMAÇ: Hastane enfeksiyonlarını önlemeye yönelik uygulamalarla ilgili tüm sağlık personelinin bilgilendirilmesi amacıyla eğitim faaliyetlerinin planlanmasıdır. 2-KAPSAM: Tüm sağlık personelini kapsar. 3-UYGULAMA Sağlık çalışanlarına hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları ile ilgili verilecek eğitimler; Eğitim Hemşiresi, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı tarafından yıllık olarak planlanır. Sürveyans ve el hijyeni gözlem çalışmaları sonuçlarına göre gerektiğinde birime yönelik ilave eğitimler Hastanemizde enfeksiyon kontrol uygulamaları ile ilgili yapılan denetimler sırasında eksiklik saptanan birimlerde planlanan düzeltici-önleyici faaliyetler kapsamında birim çalışanlarına gerekli eğitimler Salgın durumlarında ilgili birimlere enfeksiyon kontrolü ve izolasyon önlemleri ile ilgili tekrarlayan eğitimler Yapılan eğitimlerin içerikleri ve katılım listeleri dosyalar halinde Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından muhafaza Katılım listelerinin bir örneği eğitim koordinatörüne iletilir. V. PERSONEL YARALANMALARI TAKİP TALİMATI PERSONEL YARALANMALARI TAKİP TALİMATI 1. AMAÇ:Personelin enfekte ya da enfekte olmayan bir materyalle yaralanması sonrasında yapılacak takip ve tedavi işlemlerini belirleyerek, yaralanmalara bağlı

31 kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlardan personeli korumak ve oluşabilecek sekelleri önlemektir. 2. KAPSAM:Hastanemizdeki tüm birimleri ve çalışanları kapsar. 3. UYGULAMA: Yaralanmaya maruz kalan kişi yöneticisine olay hakkında bilgi Birim yöneticisi tarafından Çalışan Güvenliği Hemşiresi ne, olay gece olmuşsa süpervizör hemşireye haber Yaralanma sonrası temas bölgesi su ve sabunla veya uygun bir antiseptikle yıkanmalıdır. Mukoza temaslarında temas bölgesinin bol su ile yıkanması Temas bölgesi sıkma, emme, kanatmaya çalışma yöntemlerle kesinlikle travmatize edilmemelidir. Normal yara bakımı dışında ek bir önleme gerek yoktur. Yaralanan personel tarafından Kesici-Delici Alet Yaralanmaları/ Kan ve Vücut Sıvıları Maruziyet Bildirim Formu doldurulmalıdır. Aynı forma kaynak ve personele ait tetkik sonuçları, personele yapılan müdahaleler hakkında bilgiler kaydedilmeli ve Çalışan Güvenliği Hemşiresi tarafından formlar arşivlenmelidir. Takip gerektiren personel Çalışan Güvenliği Hemşiresi tarafından takip programına alınmalıdır. Yaralanan personelin HBsAg, anti-hbs, anti-hcv, anti-hiv tetkiklerine, eğer kaynak biliniyorsa kaynağın HBsAg, anti-hcv, anti-hiv tetkiklerine bakılmalıdır. Kaynak kişide HIV virüsü saptanması durumunda; yaralanan personel antiretroviral profilaksi uygulanması için, ilk müdahaleden hemen sonra Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği olan ilgili kuruma sevk Maruziyetten hemen sonra, 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda Anti-HIV testi kontrolleri yapılmalıdır. Kaynak kişide hepatit B virüsü saptanması durumunda; Personelin hepatit B aşısı yoksa; ilk müdahale sonrası 24 saat içerisinde(en geç 7 gün içerisinde) hepatit B hiperimmunglobulin (HBIg) 0.06 ml/kg dozunda deltoid adale içine, eşzamanlı olarak hepatit B aşısı diğer kolda deltoid adale içine yapılmalı ve takiben 1. ve 6. aylarda aşı

32 tekrarlanmalıdır.aşı uygulaması 0, 1, 2 ve 12. ay şeklinde de yapılabilir. Personelin 3 doz hepatit B aşısı varsa; anti-hbs titresine bakılmalı, yanıt yeterli (Anti-HBs 10 miu/ml) ise hepatit B ye yönelik herhangi bir müdahale yapılmamalıdır. Yanıt yetersiz (Anti-HBs titresi < 10mIU/ml) ise HBIg 0.06 ml/kg ve hepatit B aşısı uygulanmalıdır. Personelin HBSAg pozitifliği varsa; pansuman dışında herhangi bir müdahaleye gerek yoktur. Kaynak kişide hepatit C virüsü saptanması durumunda; uygulanacak genel kabul gören bir profilaktik tedavi Maruziyetten hemen sonra, 6. hafta, 3. ve 6. ayda anti-hcv ve ALT bakılmalıdır.erken tanı için maruziyetten 4-6 hafta sonra HCV-RNA bakılabilir. Anti- HCV pozitifliği saptanan personel, takip için Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği olan ilgili kuruma sevk edilmelidir. Kaynak bilinmiyorsa; Hepatit B bulaş riski için; Personel aşısızsa hepatit B aşı serisine başlanmalıdır. Personel aşılı, ancak aşı yanıtı yetersizse ve kaynak yüksek risk taşıyorsa, HBsAg pozitif kaynak gibi işlem uygulanmalıdır. Personelin aşı yanıtı bilinmiyorsa, Anti-HBs titresine bakılmalı, yanıt yeterli ise herhangi bir müdahale yapılmamalıdır. Yanıt yetersizse tek doz hepatit B aşısı uygulanmalıdır. Hepatit C bulaş riski için; uygulanacak genel kabul gören bir profilaktik tedavi yoktur.maruziyetten hemen sonra, 6. haftada, 3. ve 6. ayda anti- HCV ve ALT bakılmalıdır. Anti-HCV pozitifliği saptanan personel, takip için Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği olan ilgili kuruma sevk edilmelidir. HIV bulaş riski için; maruziyetten hemen sonra; 6. haftada, 3. ve 6. ayda anti- HIV testi kontrolleri yapılmalıdır.anti-hiv pozitifliği saptanan personel, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği olan ilgili kuruma sevk edilmelidir. Delici-kesici alet yaralanması, çarpma, yanık vb. durumlarda aşağıda belirtildiği