ROMATOLO A GEÇ BA VURU VE TANISAL

Transkript

1 T.C DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI ANAB M DALI MMÜNOLOJ -ROMATOLOJ B M DALI ANK LOZAN SPOND TL HASTALARDA BA LANGIÇTAK LOMBER D SK HERN TANISI ROMATOLO A GEÇ BA VURU VE TANISAL GEC KME LE R UZMAN DOKTOR VEDAT GERDAN ROMATOLOJ YAN DAL UZMANLIK TEZ ZM R

2 T.C DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI ANAB M DALI MMUNOLOJ -ROMATOLOJ B M DALI ANK LOZAN SPOND TL HASTALARDA BA LANGIÇTAK LOMBER D SK HERN TANISI ROMATOLO A GEÇ BA VURU VE TANISAL GEC KME LE R UZMAN DOKTOR VEDAT GERDAN i

3 ÖZET ANK LOZAN SPOND TL HASTALARDA BA LANGIÇTAK LOMBER D SK HERN TANISI ROMATOLO A GEÇ BA VURU VE TANISAL GEC KME LE R Dr.Vedat Gerdan, Dokuz Eylül üniversitesi T p Fakültesi Romatoloji- mmunoloji Bilim Dal, zmir, Türkiye GEREKÇE VE AMAÇ: Ankilozan Spondilit (AS), radyolojik sakroiliitin yava geli mesi nedeniyle tan en çok geciken romatolojik hastal klardan biri olmaya devam etmektedir. Klinik pratikte AS tan öncesi Lomber Disk Hernisi (LDH) tan n oldukça s k konuldu unu görmekteyiz. Dahas son 3 ayda bel a olmad halde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile LDH saptanan hastalar n oran n oldukça yüksek oldu unu bildiren yay nlar da mevcuttur. Bu nedenle çal mam zda AS hastalar ndaki tan sal gecikme, ilk klinik tan olarak LDH tan alan hasta oran ve tan gecikmesi ile daha önce konulan LDH tan aras ndaki ili kinin ara lmas amaçlanm r. GEREÇ VE YÖNTEM: Farkl ehirlerdeki 5 romatoloji klini inden Modifiye New York kriterlerine göre AS tan 393 ard k hasta (258 erkek [% 65.6], ortalama ya 39.3 ± 10.8) analize dahil edildi. lk ba vurulan hekimin uzmanl k alan, konulan ilk tan, bel a n ba lang ç ya ve e itim düzeyi gibi tan sal gecikmeye yol açabilece i dü ünülen tüm faktörler bir anket formu ile yüz yüze görü me eklinde sorguland. Tan gecikmesi, bel a nedeniyle hekime ilk ba vurudan itibaren AS tan konuluncaya kadar geçen süre olarak hesapland. Tan sal gecikme ile ili kili faktörler Spearman korelâsyon analizi ve lineer regresyon metodu ile de erlendirildi. Gruplar aras nda kar la rmalar için Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testi kullan ld. ii

4 BULGULAR: Hastalar n yaln zca %4 ü bel a nedeni ile ilk olarak romatolo a ba vurdu unu bildirdi. lk ba vurulan hekim, hastalar n %30 unda FTR uzman, %25 inde ortopedist ve %16 s nda nöro irurjiyen idi. Tan ya kadar geçen süre ilk ba vurulan hekim romatolog (2.9 ± 5.3 y l), FTR (6.3 ± 7.6), ortopedist (9.6 ± 9.1) ve beyin cerrahi uzman (8.8 ± 6.6) olu una göre anlaml olarak farkl yd (p=0.002). lk ba vuruda hangi tan n konuldu u sorusuna yan t veren 392 hastan n %33 ünde bu tan LDH idi. Ba lang çta LDH tan alanlar ile di er hastalar kar la ld nda tan sal gecikme s ras yla 9.1 ± 8.5 ve 6.2 ± 7.4 l (p=0.002) bulundu. 26 hasta (%6.6) LDH nedeniyle operasyon geçirmi ti ve tan sal gecikme süresi operasyon geçirmeyenlere göre belirgin olarak uzundu (13.3 ± 11.3 vs 7.8 ± 8.2, p=0.023). Romatolo a ba vuruya kadar geçen süre hem ilk tan LDH olanlarda; hem de LDH operasyonu olanlarda di er hastalara göre daha uzundu. Tan sal gecikme; SpA semptomlar ba lang ç ya, bel a n ba lang ç ya, LDH tan, LDH operasyonu, ilk ba vurulan hekim ve e itim süresi ile koreleydi. Lineer regresyon analizinde; semptom ba lang ç ya, bel a ba lang ç ya, LDH tan, LDH operasyonu ve e itim süresi tan sal gecikme için prediktif faktörler idi. AS tan ndaki gecikme süresi di er ülkelerdekine benzer bulundu. SONUÇ: Çal maya sadece Romatoloji kliniklerinde izlenen hastalar al nd için sonuçlar zda bir bias olabilir. Ancak ba lang çta konan LDH tan AS tan nda gecikmeye katk da bulunuyor olabilir ve bu anlamda AS hastalar içerisinde LDH cerrahisi uygulanm hasta oran n nisbeten yüksek olmas dikkat çekicidir. lk olarak romatolo a ba vuran hastalarda AS tan nda gecikme daha k sa olmakla birlikte, hastalar n dü ük bir oran ilk ba vuruyu romatologlara yapmaktad rlar. Bu nedenle bel a hastalar n ba vurma olas yüksek di er hekim gruplar n inflamatuar bel a n nitelikleri konusunda bilinçlendirilmesi tan gecikmesini azaltabilir ve gereksiz ameliyatlardan hastay koruyabilir. ANAHTAR KEL MELER: ankilozan spondilit, lomber disk hernisi, tan sal gecikme, bel a iii

5 SUMMARY AN INITIAL DIAGNOSIS OF LUMBAR DISC HERNIATION IS ASSOCIATED WITH A LATE PRESENTATION TO RHEUMATOLOGISTS AND A DELAY IN THE DIAGNOSIS OF ANKYLOSING SPONDYLITIS Dr. Vedat Gerdan, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Department of Rheumatology-Immunology, Izmir, Turkey OBJECTIVE: Among all rheumatic diseases ankylosing spondylitis (AS) remains to be the one with, the longest diagnostic delay mostly due to the slow development of radiographic sacroiliitis. In clinical practice, many patients are diagnosed as having lumbar disk herniation (LDH) prior to the diagnosis of AS. Furthermore a number of studies have reported that MRI may reveal findings of lumbar disc herniation in a significant proportion of subjects with no back pain for the last three months. So, In this study we aimed to assess the diagnostic delay in AS patients with and without an initial diagnosis of LDH and the factors that may be associated with the delay. PATIENTS AND METHODS: 393 consecutive AS patients (258 male [65.6%], mean age 39.3 ± 10.8 years) from five rheumatology clinics in different geographical regions were included in this analysis. The diagnosis was based on the modified New York criteria. A face to face interview was performed by using a structured questionnaire addressing all the other possible factors that may have lead to the diagnostic delay, including the initial diagnosis of LDH, history of LDH surgery and the specialty of the first consulted physician. Total diagnostic delay was calculated as the time elapsed from the first visit to the physician for back pain until the diagnosis of AS. Factors associated with the diagnostic delay were evaluated by Spearman's correlation and linear regression methods. Kruskall Wallis and Mann Whitney U tests were used for nonparametric group comparisons. RESULTS: Initial diagnosis was recalled by 392 of the 393 patients and LDH was reported by 33% of them. The average delay in diagnosis was years in all patients with AS. iv

6 The diagnostic delay in patients with an initial diagnosis of LDH vs those without such diagnosis was 9.1 ± 8.5 and 6.2 ± 7.4 years, respectively (p: 0.002). Twenty six patients (% 6.6) had undergone operation for LDH and the diagnostic delay in those patients was markedly higher than those without surgery (13.3 ± 11.3 vs 7.8 ± 8.2 years, p=0.023). Time to first rheumatology visit was also significantly greater in patients with an initial diagnosis of LDH (9.85 ± 8.39 v.s 7.95 ± 7.94 p:0.016) and in patients with a history of LDH surgery (15.46 ± v.s 9.04 ± 8.89 p:0.002) compared with other patients, Patients with a diagnosis of LDH at their first visit was less likely to receive an early diagnosis (<5years) than the patients without such an initial diagnosis (OR:0.59 (95% CI: ). The great majority of the patients (86%) made their first medical visit to a specialist for back pain. Rheumatologists were seen as the initial physicians by only 4% of the patients whereas, 30% consulted physiatrist, 25% consulted orthopedists and 16% consulted orthopedists at their 1 st medical visit due to back pain. The shortest delay in diagnosis was observed when rheumatologists were the first consulted physicians (2.9 ± 5.3 years).the delay period for the physiatrists was shorter (6.3 ± 7.6 years) than the orthopedists (9.6 ± 9.1 years) and neurosurgeons (8.8 ± 6.6 years). Age at onset of spondyloarthritic symptoms, age at onset of back pain, prior diagnosis of LDH, operation history for LDH, first specialty consulted for back pain and education level were correlated with diagnostic delay, but sex, family history, HLA-B 27 status and acute phase response were not. In regression model age at onset of spondyloarthritic symptoms, age at onset of back pain, prior diagnosis of LDH, operation history for LDH and education level were also found to be significant independent predictors of the diagnostic delay. CONCLUSION: Our results may be biased because it included only patients followed at rheumatology clinics. However we suggest that prior diagnosis of LDH may lead to late presentation of AS patients to rheumatologists, which may contribute to a delay in diagnosis. A relatively high percentage of patients with LDH surgery is of concern, pointing out the necessity of continuous medical education of the specialists who are likely to see patients with back pain, on the concept of spondyloarthritis. KEY WORDS: ankylosing spondylitis, lumbar disc herniation, diagnostic delay, back pain. v

7 NDEK LER Sayfa no: ÖZET... ii SUMMARY... iv TABLO L STES... vii EK L L STES...viii KISALTMALAR... ix TE EKKÜR... x 1. G VE AMAÇ GENEL B LG LER Ankilozan spondilit Epidemiyoloji Etiyopatogenez Histopatoloji mmunogenetik faktörler Mikroorganizmalar Sitokinler Yeni Kemik Olu umu Klinik Özellikler Laboratuar Bulgular Radyolojik Bulgular Tan Tan gecikmesi Takip ve de erlendirme ölçekleri Tedavi Non-steroid anti-inflamatuar (NSA ) ilaçlar Oral glukokortikoidler Pamidronat ve Talidomit Sülfasalazin Methotreksat vi

8 Trisiklik antidepresanlar Tümör nekrozis faktör alfa blokerleri Prognoz Bel a Lomber Disk Hernisi (LDH) Klinik Tan nflamatuar Bel A ( BA) GEREÇ VE YÖNTEM statistik BULGULAR TARTI MA SONUÇ VE ÖNER LER KAYNAKLAR Ek-1- Anket Formu vii

9 TABLO L STES Sayfa no: Tablo 1 Seronegatif spondiloartropatiler... 2 Tablo-2 AS patogenezine katk da bulunmas muhtemel genler... 4 Tablo 3 AS için Modifiye New York Kriterleri Tablo 4 Bel a nedenleri Tablo 5 Asemptomatik bireylerde MR görüntüleme sonuçlar Tablo 6 nflamatuvar Bel A ( BA) Kriterleri Tablo 7 Baz klinik ve demografik özellikler Tablo 8 Hastalara ait baz klinik ve ailesel özellikler Tablo-9 Tan sal gecikme ile korele ve tan sal gecikme için prediktif faktörler Tablo 10 lk klinik tan lara göre hastalar n da Tablo 11 AS tan öncesi hastalarda görüntüleme oranlar Tablo 12 Uzmanl k dallar na göre tan sal gecikme süreleri Tablo 13 LDH tan / operasyonu ile tan sal gecikme ili kisi viii

10 EK L L STES Sayfa no: ekil 1 Y llar içinde tipik AS postürünün geli imi... 8 ekil 2 Pelvis grafisinde bilateral sakroiliitis... 9 ekil 3 Lateral LSV grafisinde Köprüle en sindesmofitler...9 ekil 4 SIE-STIR kesitte MR sakroiliit... 9 ekil 5 Çal maya kat lan merkezlere göre hasta say lar ekil 6 lk ba vurulan hekimlerin uzmanl k dallar na göre da ekil 7 Semptom ba lang ç ya ve tan ya lar n kümülatif da ekil 8 ABD ve 11 ülkenin bel a nedenli cerrahi oranlar ix

11 KISALTMALAR AS: Ankilozan spondilit LDH: Lomber Disk Hernisi MRG : Manyetik rezonans görüntüleme FTR: Fizik tedavi ve rehabilitasyon SpA: Spondiloartropati BA: nflamatuar bel a MHC: Majör histokompabilite kompleksi HLA: nsan lökosit antijen TNF: Tümör nekrozis faktör ERAP1: Endoplazmik retikulum ili kili protein 1 SNP: Tek nükleotid polimorfizmi IFN: nterferon NF B: Nükleer faktör Kappa B TLR: Toll like reseptör BMP: Bone morphogenic protein NSA : Non-steroid antiinflamatuar ilaç COX: Siklooksijenaz DMARD: Hastal k modifiye edici antiromatizmal ilaç ESH: Eritrosit sedimantasyon h CRP: C- reaktif protein USG: Ultrasonografi BT: Bilgisayarl tomografi STIR: Short tau inversion recovery VAS: Görsel analog skor BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastal k Aktivite ndeksi BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel ndeksi DF : Dougados Fonksiyonel indeksi x

12 TE EKKÜR Romatoloji yan dal uzmanl k e itimim süresince hiçbir zaman deste ini esirgemeyen, de erli vaktini ay rarak mesleki geli imime büyük katk sa layan de erli hocam ve tez dan man m Romatoloji - mmünoloji Bilim Dal Ba kan Sn. Prof. Dr. Nurullah Akkoç ba ta olmak üzere Sn. Prof. Dr. Fato Önen, Sn. Doç. Dr. Merih Birlik, Sn. Doç. Dr. smail Sar ve ç Hastal klar Ana Bilim Dal Ba kan Sn. Prof. Dr. lkay im ek e te ekkür ederim. Sadece tez de il tüm yan dal e itimim süresince bana çok eme i geçen, s m her an mda sürekli ba a tt m, özellikle istatistik çal malar nda büyük deste ini gördü üm sevgili Prof. Dr. Servet Akar a te ekkür ederim. Uzmanl k e itimim süresince birlikte çal m, kendilerini tan maktan mutluluk duydu um dostlar m Sn. Uzm. Dr. Gerçek Can, Sn. Uzm. Dr. Özgül Gündüz e; tezimin her amas nda yard mlar esirgemeyen sevgili karde im Sn. Uzm. Dr. Dilek Solmaz a te ekkür ederim. Çal ma ortam nda yard mlar ile destek olan sekreterlerimiz Filiz Uçurum ile Gül Algüller e, hem irelerimiz ve tüm personelimize te ekkür ederim. Bu süreçte hiçbir zaman deste ini esirgemeyen sevgili e im Sibel Gerdan a, can m m layda ya ve bana pozitif enerjilerini veren o ullar m Deniz ile Taylan a da te ekkür ediyorum. Dr. Vedat Gerdan zmir- May s 2011 xi

13 ANK LOZAN SPOND TL HASTALARDA BA LANGIÇTAK LOMBER SK HERN TANISI ROMATOLO A GEÇ BA VURU VE TANISAL GEC KME LE R 1. G VE AMAÇ Ankilozan spondilit (AS), seronegatif spondiloartropatilerin (SpA) prototipi olan, bel a ve progresif sabah tutuklu u ile karakterize kronik inflamatuar bir hastal kt r. lk yak nmalar s kl kla ya lar nda ba lamakla birlikte, yak nmalar n ba lang ndan tan ya kadar geçen süre 5-10 y la ula maktad r [1-4]. Erken aksiyal yak nmalarla ba vuran, SpA ile uyumlu klinik özellikleri olan hastalar n al nd bir çal mada hastalar n ancak %36 s n ilk 5 y lda ve %59 unun ise ilk 10 y lda radyolojik sakroiliit geli tirdi i gösterilmi tir [5]. Gerçekten de AS romatolojik hastal klar içinde yak nmalar n ba lamas ile tan aras nda en çok gecikme görülenidir [6]. Bunun nedeni tan için vazgeçilmez olan radyolojik sakroiliit geli iminin y llar sürmesi ve bunun yan ra, günlük pratikte SpA n n karakteristik yak nmas olan inflamatuar bel a n ( BA) tan nmas ndaki güçlüklerdir. Klinik pratikte AS hastalar n ço u bu hastalardaki tan gecikmesinin olas belirleyicilerinden biri oldu unu dü ündü ümüz Lomber Disk Hernisi (LDH) tan almaktad rlar ve bu durumun oldukça s k görüldü ünü vurgulayan çal malar [1, 7] vard r. Dahas birkaç çal mada, son 3 ay içinde bel a yak nmas olmayan bireylerin önemli bir k sm nda spinal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile LDH saptand [8, 9] gösterilmi tir. Bu yüzden bel a ile ba vuran hastalarda a n özellikleri yeterince sorgulanmadan uygunsuz spinal MRG kullan gerçekte oldu undan fazla LDH tan na ve belki de gereksiz operasyonlara yol aç yor olabilir dü üncesi ile çal mam zda: Ankilozan Spondilit hastalar nda tan sal gecikme süresini, lk klinik tan olarak LDH tan alan hasta oran Tan gecikmesi ile daha önce konan LDH tan aras ndaki ili kiyi ara rmay amaçlad k. 1

14 2. GENEL B LG LER 2.1. Ankilozan spondilit AS sakroilyak eklem ve omurgan n s kl kla genç eri kinlikte ba layan kronik inflamatuar hastal r. Ba ca iskelet sistemi tutulumu sakroiliit, sinovit ve entezit eklindedir. HLA-B27 antijeni ile olan ili kileri, özellikle alt ekstremite eklemlerini tutan asimetrik tipte artrit yapmalar, sakroiliit, entesit veya üveit gibi ortak klinik bulgular nedeniyle seronegatif SpA grubu (Tablo-1) hastal klar n prototipidir [10]. Klasik olarak spinal bir hastal k oldu u dü ünülse de hastal k seyri s ras nda kalçalar, omuzlar, periferal eklemler, temporomandibuler eklemler tutulabilir. Ayr ca göz, akci er, kalp gibi ekstra-artiküler organlar da etkilenebilir. Hastal k ilerleyen kat kla birlikte hastalar n üçte ikisinde y llar içinde ankiloza yol açan progresif bir seyir izler. Özellikle uzun süreli iddetli hastal olan vakalarda prematür ölüm riski artm olsa da genel olarak ya am süresi normaldir. Genel poülasyonla kar la ld nda mortalite oran yakla k 1.5 kez artm r [11]. Tablo 1: Seronegatif spondiloartropatiler Ankilozan spondilit Reaktif artrit veya Reiter sendromu Psöriatik artrit nflamatuvar barsak hastal ile ili kili artrit Epidemiyoloji Hastal k bütün dünyada görülmekle birlikte prevalans, etnik gruplara göre de iklik göstermektedir. Dünyadaki prevalans ortalama %0.9 kadard r [12]. HLA-B27 güçlü bir genetik risk faktörü olsa da varl hastal k için ne yeterli nede gerekli bir sebep te kil etmez. Prevalans genellikle çe itli toplumlardaki HLA- B27 s kl da yans tmaktad r. HLA-B27 nin görülmedi i Afrikal zencilerde ve Japonlarda ( de 9.5) prevalans dü ük, HLA-B27 pozitifli inin s k oldu u Eskimolarda ise yüksektir (%2.5) [13]. 2

15 Co rafi ve bölgesel farkl klar görülmekle birlikte HLA-B27 pozitif ki ilerin %1-2 sinde AS geli mektedir [14]. HLA-B27 pozitif AS li hastalar n birinci derece akrabalar nda ise prevalans %10-30 olarak bildirilmi tir [15]. Erkeklerde daha s k görülür ve erkek/kad n oran yakla k 2:1 dir. S kl ve prezentasyon ekli, erkekler ve kad nlar aras nda biraz farkl k gösterebilse de önceden rapor edilen abart e itsizli in kad n hastalar n tan ndaki gereksiz gecikme nedeniyle bildirilen dü ük hastal k oranlar ndan kaynakland bildirilmi [16] Etiyopatogenez Son y llarda dramatik ilerlemelere ra men etiyoloji belirsizli ini korumaktad r ve multigenik kal ld na dair güçlü deliller olsa da hemen hemen tüm toplumlarda HLA-B27 ili kisi en güçlü ili ki olmaya devam etmektedir [17] Histopatoloji Sakroiliyak eklemlerin histopatolojik olarak incelemesinde, erken dönemde hafif ancak destrüktif, proliferatif, villöz sinovite miksoid subkondral kemik ili i de iklikleri e lik eder ve eklemi olu turan dokular n y na neden olur. Bu yap n yerini zamanla de ik derecelerde fibröz skar, yeni kemik ve kartilaj dokusu al r. Son ama ise kondral füzyon ve ankilozdur [18] mmunogenetik faktörler Hayvan çal malar MHC s f 1 antijenlerinin ve özellikle HLA-B27 nin mikrobiyal peptidlerin sunumunda anahtar role sahip oldu unu dü ündürmektedir [19]. AS ile ilgili MHC ve non-mhc çok say da gen ( Tablo-2) ara lm olsa da bunlardan etiyopatogenezde en önemli rol s f-i MHC molekülü olan HLA-B27 ye aittir ve bu molekülün bilinen subgruplar içinde en s k görülen ve hastal kla en ili kili bulunan B*2705 subgrubudur [20]. 3

16 Tablo-2 AS patogenezine katk da bulunmas muhtemel genler [21] Major histokompabilite kompleksi (MHC) o HLA-B27 o HLA-B60 o HLA-B38,-B39 o MICA o HLA-DRB1*0 1, DRB1*04 ve TAP allellerini içeren MHC class II allelleri. o Dü ük moleküler a rl kl proteozom(lmp) -2 ve 7 o TNF (TNF-308 polimorfizm) Non major histokompabilite kompleksi o Interlökin 1 kompleks o Interlökin 6 o Interlökin 10 o Transforming growth faktör (TGF) beta o Alfa/beta T-hücre reseptörü (TCR) o Sitokrom P450 gen debrisoquine 4-hidroksilaz (CYP2D6) o CARD15 o Vasküler endotelyal growth factor (VEGF) polimorfizmleri o TLR4, CD14, NFKB1, MMP3, PTPN22, alfa-1-antitripsin, secretor status, ve immunoglobulin allotipleri o Ank+(ekstraselüler inorganik pirofosfatlar) Bu molekülün etiyopatogenezdeki rolüne ili kin: Artritojenik peptid hipotezi HLA-B27 hatal katlanma hipotezi HLA-B27 ye ba mikroplar n hücre içi transport bozuklu u hipotezi HLA-B27 nin bir otoantijen olarak tan nmas gibi hipotezler ileri sürülmü tür [21]. Teknolojik ve i lemsel yenilikler sayesinde tüm genom ili ki taramalar nda (GWAS) büyük ilerleme kaydedilmi ve bunun sonucunda özellikle iki çal mada non- MHC genler ile AS aras nda ili ki gösterilmi tir. Bunlardan bir tanesi Wellcome Trust Vaka Kontrol Konsorsiyumu (WTCCC) ve Australo-Anglo-American Spondiloartrit Konsorsiyumu (TASC) taraf ndan ERAP1 ve IL23R genlerinde gösterilen tek nükleotid 4

17 polimorfizmleri (SNPs) [22] di eri ise TASC taraf ndan yürütülen tüm genom ili ki çal mas nda 2p15 ve 21q22 kromozomlar ile IL1R2 ve ANTXR2 genlerinde bo sahalar n gösterilmesidir [23] Mikroorganizmalar Campylobacter, chlamydia, salmonella ve shigella gibi çe itli gastrointestinal veya genitoüriner patojenlerin HLA-B27 ili kili reaktif artriti tetikledi i ileri sürülmü. Dahas hastalar n sinovyal örneklerinde bu organizmalar n DNA s ve salmonella, yersinia ve shigellaya ait lipopolisakkaritler saptanm [24]. Ayr ca siprofloksasin alan (n=17) ve almayan (n=18) reaktif artritli hastalar n 4-7 y l sonraki de erlendirilmelerinde tedavi alan 2, almayan 11 hastada kronik artrit geli ti i görülmü tür [25]. Akut fazda kullan lan antibiyotik tedavisinin klinik prognozu etkilemesi, mikrobiyal ajanlar n kronik hastal k geli imindeki rolü olabilece ini dü ündürmektedir Sitokinler Serum TNF-alfa ölçümü pratik kullan ma uygun olmasa da AS hastalar nda IL-6 düzeyleri di er hastal k aktivite ölçütleri ile korele ve tedavi yan yans tacak ekilde artm r. SpA üzerine T hücre çal malar nda hemen daima Th1 sitokin üreten hücrelerde azalma saptanm. Sa kl ve hasta (AS) HLA-B27+ bireylerin T hücreleri HLA-B27- sa kl kontrollerin T hücrelerine göre daha az TNF-alfa ve IFN-gama üretmektedir. Bozulmu bir Th1 yan intraselüler patojenlerin eliminasyonunu aksatarak kronik enfeksiyona yol açabilecektir. Ancak HLA-B27+ bireylerde ve aktif SpA hastalar n büyük ço unlu unda görülen primer Th1 yetersizli inin izah etmek u an mümkün görünmüyor. Th1 yetersizli inin hepsi ile olmasa da baz TNF inhibitörleriyle düzeltilebildigi kabul edilebilir [26]. Makrofajlar ve dendritik hücrelerce sitokin üretimi adaptif immun yan tta çok önemli rol oynar ve burada en önemli tan ma sistemi de NF B yoluyla TNF-alfa ve IL- 6 gibi sitokinlerin sal uyaran Toll like reseptör (TLR) ailesidir. Bu ekilde TLR mikrobial invazyona nonspesifik yan ttan antijen spesifik yan ta uzanan do al ve adaptif mmun sistem kesi me noktas nda yer almaktad rlar. Bu durum SpA patogenezinde önemli olabilir. 5

18 Yeni Kemik Olu umu AS deki akut ve kronik spondilit vertebralarda karele meye giden kemik ekil de ikliklerine yol açar. nflamatuar süreç vertebralar n hem korteksinde hemde spongiyöz k sm nda e zamanl yap m ve y ma yol açar. Yani vertebral karele me destrüktif osteitis ve tamir zemininde ortaya ç kar. Eklem ankiloz süreci k smen DBA/1 çanlar n spontan artrit modelindeki emriyonik enkondral kemik formasyonu ile özetlenebilir. Bone morphogenetic protein (BMP) sinyali bu patolojideki anahtar moleküler yoldur. BMP antagonisti ile s çanlardaki entezial progenitör hücre proliferasyonunun hem tedavi hemde korunmas nda ba ar sonuçlar bildirilmi [27]. SpA hastalar n entezial biopsilerinin immun-histokimyasal boyama örneklerinin %20 sinde hedef hücrelerde BMP sinyalleri saptanm. Bu durum BMP nin AS patogenezinde rol oynad dü ündürmektedir [27]. AS hastalar tedavide s kl kla selektif COX-2 inhibitörleri de dahil pek çok NSA kullanmaktad rlar. COX-2, ara idonik asidi bir kemik metabolizmas modülatörü olan prostoglandin E2 ye çeviren indüklenebilir bir enzimdir. Dolay yla sürekli NSA al ile radyolojik progresyonun inhibisyonu NSA lar n prostoglandin inhibisyonundan kaynaklanabilir. Çe itli hayvan çal malar nda ve invitro olarak NSA varl nda kemik onar nda azalma oldu u gösterilmi tir [27]. Kemik onar süreci inflamatuar yan t, kemik rezorbsiyonu ve yeni kemik yap a amalar kapsamaktad r. Prostoglandinlerin inflamatuar yan t, artm osteoklast aktivitesi ve izleyen kemik rezorbsiyonuna; sonras nda artm osteoblast aktivitesi ve yeni kemik olu umuna kat ld [27] gösterilmi. NSA lar COX ve ard ndan prostoglandin üretimini inhibe ederek hem antiinflamatuar hemde yeni kemik olu umunu engelleyici bir rol oynuyor olabilirler Klinik Özellikler Ankilozan spondilit ili kili semptomlar genellikle erken eri kin ya larda ba lar. Kalça ve/veya lumbal bölgeye lokalize sinsi, derin, künt bir a ve buna e lik eden bir kaç saat süren sabah tutuklu u olabilir. Semptomlar aktivite ile düzelirken, inaktivite ile ortaya ç kar. Di er SpA lardan farkl olarak AS kendini sadece kostokondral bölge, iliyak krest, spinoz prosesler, tibial tüberkül ve topuklarda kemik duyarl eklinde belli edebilir. Bazen kemik duyarl tek semptom olabilir. Baz 6

19 hastalarda bilateral kalça ve omuz artriti ilk semptom olabilir ve genellikle erken dönemde ortaya ç kar. Spinal semptomlar seyrek olarak ya lar ndan önce görülebilir. Bu ya lardan önceki çocuk ve delikanl larda hastal k tipik olarak bazen iritis veya entezitin e lik etti i diz veya MTF eklemi de içeren oligoartrit ile prezente olabilir [28]. Genellikle eroziv olmayan artrit hastalar n yakla k %30 unda görülür ve hastal n herhangi bir döneminde ortaya ç kabilir. Kalçalar genellikle bilateral tutulur ve di er eklem tutulumlar na göre daha fazla sakatl a neden olur. Torakal vertebralar, kostosternal, kostokondral, sternoklavikular ve manubriosternal eklemlerin tutulu u gö üs a lar na neden olur ve atipik anjina pektoris ve perikardit benzeri klinik olu turabilir. Ankilozan spondilitte %15 oran nda izlenen ön gö üs duvar tutulumu gö üs ekspansiyonunu azaltarak solunum fonksiyonlar bozar [29]. Akut anterior üveit (akut irit yada iridosiklit), en s k görülen eklem d tutulum eklidir (%25-40). Genellikle tek tarafl r, sekel b rakmaz ve rekürrensler görülür. Gözde a, fotofobi, sulanma, hafif bulan k görme bulgular verir [30]. Ankilozan spondilitli hastalar n endoskopik incelemelerinde yakla k %60 hastada intestinal inflamasyon saptanm r. Baz hastalarda semptomatik hale gelebilir [31]. Akci er parankim tutulumu nadir olup hastalar n %1 inde üst loblarda kronik fibrotik ve infiltratif de iklikler gözlenir (apikal fibrozis), kavitele ip tüberkülozu taklit edebilir ya da içlerine Aspergillus yerle ip mantar infeksiyonlar na yol açabilir [32]. Ankilozan spondilitte Ig A nefropatisi, nonsteroid antiinflamatuvarlara ba böbrek yetmezli i, %1-3 sekonder amiloidoz görülebilir [33]. Vertebra k klar, atlantoaksiyal subluksasyon ve kauda equina sendromuna ba nörolojik bulgular ortaya ç kabilir [34]. Spinal mobilitenin kaybolmas sonucu anterior, posterior (Schober testi) ve lateral lomber fleksiyonlarda ve gö üs ekspansiyonunda k tlanma ortaya ç kar. Hastal n derecesine ve aktivitesine ba olarak k tlanmalar, hafif tutukluktan ankiloza kadar de ebilir. Varsa, periferik artrit ve ekstraartiküler bulgular di er fizik muayene bulgular aras ndad r. Periferik eklemlerde de inflamasyonun belirtileri saptanabilir. Tedavi edilmeyen ciddi AS li vakalarda servikal ve lomber lordoz düzle mesi, dorsal kifoz art ve a rl k merkezi de mesine sekonder kalçada geli en fleksiyon pozisyonu nedeni ile karakteristik AS postürü ortaya ç kar ( ekil-1). 7

20 ekil-1- Y llar içinde tipik AS postürünün geli imi Laboratuar Bulgular Hastalar n ancak %50-70 inde eritrosit sedimantasyon h (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) de yükselme görülür ve hastal k aktivitesinin belirlenmesindeki yerleri rl r. Hafif normokromik, normositik anemi bulunabilir. Artm alkalen fosfataz düzeyi ciddi hastal kta tesbit edilebilirken, serum ga düzeylerinde yükselme genel bir bulgudur. Gö üs hareketlerinin k tland hastalarda vital kapasite azalm, fonksiyonel rezidüel kapasite artm r [1-4, 32] Radyolojik Bulgular Aksiyel eklemler ve omurgada radyolojik hasar karakteristik bulgudur ve New York kriterlerini kar layan tüm hastalarda radyolojik sakroiliit görülür. Bununla birlikte % 30 kadar hastada radyografik hasar gösterilemez ve e er hastal k süresi >10 l ise art k hasar beklenmez. En s k kullan lan inceleme konvansiyonel radyografi olmakla birlikte son zamanlarda MRG ve USG de s k kullan lmaya ba lanm r. Direk grafide karakteristik radyografik bulgular sakroilyak eklemde yalanc geni leme, skleroz, erezyonlar ve ankiloz dur ( ekil-2). Direk grafi ile köprüle en sindesmofitler ekil-3) görülebilir. 8

21 ekil 2- Pelvis grafisinde bilateral sakroiliitis ekil 3-Lateral LSV grafisinde Köprüle en sindesmofitler Direk grafi ile anatomik olarak sakroilyak eklemin de erlendirilemedi i durumda skleroz, erezyon ve düzensizlik gibi de iklikler sakroilyak BT ile görüntülenebilir. Halen tercih edilen inceleme direk grafi olmakla birlikte yüksek hastal k üphesine ra men direk grafi sürekli normal ise sakroilyak ve spinal MRG yard mc olabilir. nflamasyonu göstermede özellikle short tau inversion recovery (STIR) ( ekil-4) tercih edilir. MRG ayn zamanda a il ve topuk entezitlerini göstermeye de yard mc olur. ekil 4- SIE-STIR kesitte MR sakroiliit 9

22 Tan Ankilozan spondilitte semptomlar n ba lang ile tan aras nda geçen süre 5-10 l aras nda de mektedir [1-4]. Bu durum erken hastal k döneminde objektif klinik bulgular n az olmas na, aktif hastal k döneminde akut faz reaktanlar n her zaman aktivite ile korelasyon göstermemesine, tan sal radyolojik sakroiliitin geç ortaya kmas na ve hastal n romatolog olmayan hekimlerce az tan yor olmas na ba olabilir [13]. Spinal kolon veya kalça eklemi tutulumu gibi morbiditesi yüksek eklemlerde geri dönü ümsüz de iklikler ortaya ç kmadan tan ve tedavi bu hastalar n prognozu aç ndan çok önemlidir. Ankilozan spondilit için risk faktörlerinin bilinmesi tan kolayla rabilir; HLA-B27 pozitifli i, ailede spondilit öyküsü, erkek cinsiyet, s k barsak enfeksiyonlar bunlar aras nda say labilir [35]. Ankilozan spondilit tan nda Modifiye New York (1984) kriterleri kullan lmaktad r (Tablo-3) [36]. Bu kriterlere göre kesin tan için sakroiliit artt r [36]. Ancak Modifiye New York kriterleri kullan rken erken dönem AS hastalar nda sakroiliiak eklemde belirgin patoloji, lumbal hareketlerde k tlanma ve gö üs ekspansiyonunda anlaml derecede azalma olmayabilece inin ak lda tutulmas gerekir [37]. Tablo 3: AS için Modifiye New York Kriterleri Kesin AS: Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri Olas AS: Tek ba na üç klinik kriter veya bir radyolojik kriter A) Klinik kriterler 1.Üç ay veya daha uzun süren, dinlenme ile geçmeyip, egzersiz ile düzelen bel ve tutuklu u 2.Lomber omurga hareketlerinde, sagittal ve frontal planlarda k tl k 3.Gö üs ekspansiyonunun ya ve sekse göre düzeltilmi normal de erlere göre tlanmas B) Radyolojik kriterler 1.Bilateral grade 2-4 sakroiliit 2.Unilateral grade 3-4 sakroiliit 10

23 Tan gecikmesi: Son y llarda yeni ve etkin tedavi seçeneklerinin kullan ma girmesi [38] sonucu erken tan aray lar daha çok önem kazanm r. Özellikle anti-tnf ajanlar n kullan ile inflamatuar lezyonlarda belirgin gerileme saptanmas [39, 40] bu ajanlar n olas destrüktif lezyonlar n geli imini azaltabilece ini dü ündürebilir. Ancak spesifik bir semptom veya laboratuar bulgusu olmad için [41] özellikle birinci ve ikinci basamak sa k birimlerinde AS tan s kl kla atlanmakta veya gecikmektedir [37]. Aggarwal ve arkada lar [7] ankilozan spondilitte ortalama tan sal gecikmeyi 6.9 ± 5.2 y l bulmu lar ve AS tan öncesi bu vakalar n %35 i nonspesifik bel a, %25 i ise dejeneratif disk hastal tan alm. Yap lan çal malarda yak nmalar n ba lang ndan tan ya kadar geçen süre 5-10 y l aras nda [1-4] de mekle birlikte Günal ve arkada lar [42] HLAB27 (+) hastalarda bu süreyi Feldtkeller ve arkada lar na [3] benzer ekilde di er hastalara k yasla daha k sa (6.9 y la kar k 12.7 y l, p < 0.001) bulmu lard r. Bodur ve arkada lar [43] 41 merkezden 1381 hastay içeren kay tlar nda ilk semptomdan tan ya kadar geçen süreyi 5 ± 6.8 y l olarak bulmu lard r. Dinçer ve arkada lar n [1] yürüttü ü bir çal mada ise tan sal gecikme süresi 5.3 ± 3.5 y l olarak tesbit edilmi tir Takip ve de erlendirme ölçekleri Ankilozan spondilit, uzun dönemde önemli sakatl k ve fonksiyon kayb na yol açan süregen romatizmal hastal klardan biri oldu u için hastal k sürecinin etkilerini saptamak, tedavi yöntemlerinin etkinli ini de erlendirmek ve bunlar nesnel ve standart bir biçimde yapmak dü üncesiyle eskiden beri kullan lmakta olan klinik ölçümler yan nda, günümüzde pek çok hastal k için geli tirilmekte olan hasta merkezli hastal k aktivitesi, i levsel yetersizlik ve özgül ya am kalitesi de erlendirme anketleri AS için de geli tirilmi ve yayg n kullan m alan bulmu tur [44, 45]. ve tutuklu un de erlendirilmesinde en etkili yöntem görsel analog ölçek (VAS) iken; spinal mobilitenin de erlendirilmesinde oksiput-duvar mesafesi, tragusduvar mesafesi, modifiye Schober testi, el-yer mesafesi ve gö üs ekspansiyonunun ölçümü efektif bulunmu tur [46]. Hastal k aktivitesini de erlendirmek üzere Bath Ankilozan Spondilit Hastal k Aktivite ndeksi (BASDAI) [47] ile i levsel de erlendirme için Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel ndeksi (BASFI) [48] ve 11

24 Dougados Fonksiyonel indeksi (DF ) [49] geli tirilmi tir. De erlendirme yöntemleri hasta izleminde önemli yer edinmi tir. Hastal k aktivitesi, i levsel düzey ve ya am kalitesi de erlendirme yöntemlerinin geçerlilik, güvenilirlik ve de ime duyarl k aç ndan kar la ld kapsaml bir çal mada BASDAI, BASFI, DF ve AS ya am kalitesi anketlerinin en güçlü ölçüm yöntemleri oldu u ortaya konmu tur [50] Tedavi Ankilozan spondilit tedavisinde amaç a ve kat k gibi semptomlar iyile tirmek, deformiteye yol açan yap sal hasar engellemektir. Bu tan alan ki iler hastal n natürü ve tedavisi hakk nda bilgilendirilmelidir. lerde geli ebilecek deformiteler hakk nda hastay bilgilendirmek tedaviye uyumu artt rabilir. AS hastas nda fiziksel tedavinin hedefleri, mobiliteyi, gücü art rmak ve omurgada geli ebilecek ekil bozukluklar önlemektir. Fizik tedavi farmakolojik tedavinin tamamlay olarak dü ünülmelidir. Bu amaçla yap lan grup egzersizi, bireysel ev egzersizinden daha yararl r [51]. Ancak fizik tedavi uygulamas ndan önce a ve inflamasyonun kontrolünün gerekti i de unutulmamal r Non-steroid anti-inflamatuar (NSA ) ilaçlar Yayg n olarak reçete edilen nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar n, aksiyel ve periferik yak nmalarda (artrit ve entezit dahil) birinci basamak tedavi olarak etkinli i kan tlanm r. SpA klasifikasyon kriterlerinde NSA < 48 saatteki yan t h zl etki olarak de erlendirilmi tir. AS hastalar nda en yayg n kullan lan NSA indometasin olmakla birlikte di er nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar da kar la labilir etkinlik ve güvenlik profiline sahiptir (asl nda en iyi NSA n hangisi oldu u sorusunun yan hastadan hastaya de ebilir). Selektif COX-2 inhibitörü Selekoksib in spinal a ve global de erlendirme aç ndan plaseboya üstünlü ü gösterilmekle birlikte etkinli i deksketoprofen ile benzer bulunmu [52]. Çal maya devam eden hastalar n post hoc analizinde Selekoksib sürekli kullanan hastalar ile sadece gerekti inde kullanan hastalar kar la ld nda sürekli kullanan grupta radyolojik progresyonda küçük bir azalma saptanm [53]. Bir hastan n nonsteroid yan n suboptimal oldu una karar vermeden önce hasta en az iki farkl nonsteroidi birkaç hafta süreyle kullanm olmal r. Orta- iddetli 12

25 seyreden hastalarda yetersiz etki ve yüksek doz kullan yla artan yan etki riskinden dolay ek olarak di er ilaçlar n kullan gerekebilir Oral glukokortikoidler AS tedavisinde etkileri s rl r. Hem aksiyal hemde periferik eklem a ve li inde k sa süreli kullan ile olumlu yan t al nabilse de uzun süreli kullan osteoporoz ve vertebral k klara yol açarak morbiditeyi art rabilir. Üç gün süreyle uygulanan IV metil prednizolon tedavisinin hem 375 mg/gün hemde 1000 mg/gün dozlar nda 21 aya varan süre ile sabah tutuklu u, bel a ve spinal mobilitede belirgin düzelme sa lad bildirilmi. Ancak u ana kadar bildirilen çal malar kontrolsüz ve yan t aç ndan iki doz aras nda fark olup olmad belirtilmemi [54, 55]. Eklem içi ve daha seyrek olarak entezis bölgelerine lokal steroid enjeksiyonlar semptomlarda rahatlama sa yabilir ancak tendon riskine neden olabilece inden tendon içine steroid enjeksiyonu önerilmez. Özellikle oligo-monoartritlerde lokal enjeksiyon sistemik tedaviye tercih edilebilir Pamidronat ve Talidomit Pamidronat IV uygulanan bir bifosfonatt r. Bifosfonatlar n kemik metabolizmas, inflamasyon ve immun regülasyona etkilerinin bildirildi i birkaç çal ma mevcut [56-58]. Hem aç k etiketli hemde kör çal malarda ayl k IV pamidronat infüzyonunun hastal k aktivitesini azaltt ve fonksiyonel global de erlendirme ile spinal mobilitede düzelme sa lad saptanm [59]. Antiinflamatuar, immunomodulatuar ve TNF alfa seviyesini azalt etkiye sahip olan Talidomit in [60] AS tedavisinde faydal oldu unu bildiren çal malar [61-63] olsa da ciddi yan etkileri vard r Sülfasalazin Sülfasalazin, AS tedavisinde en çok denenen temel etkili ilaçt r. Günde 2-3 g sülfasalazin ile yap lan en az 11 tane çift kör kontrollü çal ma yay nlanm r [64]. Günde 2 gr. sülfasalazin kullan lan ve 36 hafta süren çift kör, randomize kontrollü çal malar n bir analizinde sülfasalazin, aksiyal a ve kat k üzerinde 13

26 etkisiz, periferik eklem yak nmalar nda yararl bulunmu tur [65]. Bir di er çift kontrollü çal ma ve 11 kontrollü çal man n metaanalizi de benzer ekilde sülfasalazinin aksiyal semptomlar üzerinde yarar olmad ; periferik eklem yak nmalar n giderilmesinde faydal oldu unu göstermi tir [64] Methotreksat Son y lda methotreksat, AS de gittikçe artan bir ekilde DMARD olarak kullan lmaya ba lam r. Ankilozan spondilitte günde mg methotreksat n etkinli ini ara ran ço u özet tarz nda bildirilmi, 6-12 ay süren birçok aç k çal ma vard r [51]. Bu çal malar n sonuçlar birbirlerinden farkl k göstermektedir. Yak n zamanda yap lan 24 hafta süreli kontrollü bir çal mada 7.5 mg/hafta methotreksat (n=17) ile plaseboya (n=18) kar anlaml kompozit yan t (% 53 vs % 17; p = 0.03 ) al nm [66]. Sonuçta daha fazla hasta içeren uzun dönem çal malara ihtiyaç var Trisiklik antidepresanlar Ankilozan spondilitte kronik yorgunluk ve uykusuzluk gibi semptomlar s kt r. Plasebo kontrollü küçük bir randomize çal mada 2 hafta süreli Amitriptilin kullan ile hem uyku, hemde hastal k aktivitesinde (BASDAI ile) plaseboya k yasla anlaml düzelme saptanm r [67] Tümör nekrozis faktör alfa blokerleri TNF-alfa inflamatuvar olaylar n geli mesinde önemli bir sitokindir. Ülkemizde AS de kullan m onay alm TNF-alfa blokerleri nfliksimab, Etanersept ve Adalimumab d r. Yeterli standart tedaviye ra men aktif olan AS hastalar nda biyolojik ajanlar n kullan lmas önerilmi tir. Uluslararas uzla ma metninde aktif AS için, New York kriterlerine göre AS tan alm, 4 hafta arayla BASDA skoru 4 olan hastalar tan mlanm r. Yeterli standart tedavi, periferik eklem hastal olan ve olmayan hastalar için ayr ayr belirtilmi tir. Periferik eklem hastal olmayan hastalarda iki NSA n maksimal önerilen veya tolere edilebilen dozda en az 3 ay boyunca kullan standart yeterli tedavi olarak kabul edilmi tir. Toksisite, intolerans ve kontrendikasyon varsa 3 ayl k süre k tlamas yoktur. Periferik artriti olan hastalarda ise; en az iki eklem 14

27 içi kortikosteroid enjeksiyonuna yan ts zl k ve tolere edilebildi i takdirde 4 ay boyunca maksimal dozda NSA ve sulfasalazin (3 gr/gün) tedavisine kar n devam eden aktif hastal k biyolojik ajan ba lamak için yeterli endikasyon olarak belirtilmi tir [51] Prognoz Hastal n prognozu de ken olup, ilk 10 y ldaki seyrine bakarak gelece e dönük tahmin yap labilir. Olgular n yakla k 1/3 ü ciddi bir seyir izlemektedir [68]. Yap lan bir çal mada; ciddi fonksiyon kayb n ilk 10 y lda ortaya ç kt ve bu durumun periferik artrit ve spinal radyografik de ikliklerle ili kili oldu u gözlenmi tir [69]. Bir ba ka çal mada ilk iki y l içinde: Kalça artriti >30 mm/h sedimentasyon h NSA kullan na yetersiz yan t Lumbal hareketkerde k tlanma Sosis parmak Oligoartrit Hastal k ba lang ç ya n 16 olmas hastal k iddeti ile korele bulunmu ; Bu parametrelerden: Hiçbirinin bulunmamas iyi prognoz için %92.5 sensitif, %78 spesifik Kalça tutulumu veya di er parametrelerden en az üç tanesinin bulunmas kötü prognozu belirlemede %50 sensitif ve hafif seyirli hastal d latmada %97.5 spesifik bulunmu [70]. Kalça eklemi tutulumu tek ba na ciddi hastal k riskini 23 kat art rmaktad r [70]. Kad nlarda hastal k genellikle daha geç ba yor, daha hafif seyrediyor ve ekstraartiküler bulgular daha s kt r [68]. 15

28 2.2. Bel a Kostalar n alt ucu ile krista iliaka aras nda kalan omurga bölgesinde duyulan, siyatalji nin de e lik edebildi i a, gerginlik ve tutukluk eklinde tan mlanabilir. Tipik olarak semptomlar n belirli bir patofizyolojik mekanizmaya ba lanabildi i (LDH, enfeksiyon, inflamasyon, fraktür veya tümör gibi) spesifik bel a lar veya nonspesifik bel a lar olmak üzere iki gruba ayr r [71]. Süresine göre ise : Akut (< 6hafta) Subakut ( 6-12 hafta) Kronik (>12 hafta) olarak s fland labilir [72]. Bel a n toplumda oldukça s k görüldü ü ve insanlar n %70-85 kadar n hayatlar n herhangi bir döneminde bel a ya ad gösterilmi tir [73]. Vakalar n %90 12 hafta veya daha k sa süre içinde iyile ir, %10 unda ise kronik bel a geli ir [74]. Yeti kin popülasyonda y ll k insidans %10-15, nokta prevalans ise %15-30 olarak bildirilmektedir [73]. Bel ve s rt a ciddi veya benign olabilen çe itli nedenlerle (Tablo- 4) [75] ortaya ç kar ve 45 ya alt ndaki bireylerde 1. s radaki sakatl k nedenidir [76]. Tablo 4- Bel a nedenleri [75] 16

29 Sa k Planlama ve Ara malar Dairesi (AHCPR), bel a lar klinik bulgular na göre üç farkl grupta incelemektedir [76]: 1. Ciddi omurga patolojisinin olas oldu u durumlar: Spinal tümör, infeksiyon, k k ve cauda equina sendromu, akut bel a na neden olan ve sonuçta ciddi sorunlara yol açabilen akut bel a nedenleridir. Genellikle acil tan ve tedavi yakla gerektirirler. 2. Siyatalji: Aya a ve parmaklara yay m gösterebilen, uyu ukluk ve parastezinin e lik edebildi i tek tarafl bacak a ön plandad r. Siyatalji, genellikle son derece rahats z edici bir durumdur. Ama hastalar n % 50 sinde konservatif tedavi ile alt hafta içerisinde düzelme sa lan r. 3. Nonspesifik bel semptomlar : Tipik olarak ya lar aras nda ortaya c kan; lumbosakral bölge, gluteal bölge ve uyluk bölgelerinde s rl kalan, fizik aktivite ve zamanla de iklik gösteren, mekanik do adaki a lard r. Ne sinir bas ne de altta yatan ciddi bir sorun yoktur. Prognoz çok iyidir; hastalar n % 90 alt hafta içinde iyile ir. Bel a için en önemli risk faktörleri fiziksel aktivite, yo un spor, a r kald rma, gövdenin s k rotasyonu, vibrasyona maruz kalmak, ya, uzun boy, obesite, sigara içme, psikolojik ve genetik faktörlerdir [77] Lomber Disk Hernisi (LDH) Tüm bel a lar n %2-3 ü lomber disk hernisine (LDH) ba r [78]. Buna kar n Amerika Birle ik Devletler inde her y l 7 milyon yeni kronik bel a hastas ortaya kmakta ve bunlar n tanesine lomber spinal cerrahi uygulanmaktad r. Bu hastalar n %20 si a lar n devam etmesi nedeniyle tekrar opere edilmektedir [79, 80] Klinik: Disk rüptürlerinin ço u nükleus pulpozusun halen jelatinöz k vamda oldu u üçüncü ve dördüncü dekadlarda görülür. Rüptürlerin %98 i L4-L5 ve L5-S1 17

30 seviyelerinde ve posterior longutidinal ligaman n zay f oldu u posterolateralden olur. Disk a ço unlukla tipik olarak a r kald rma, aniden öne e ilmekle ba lar. A belin orta kesimindedir ve s kl kla kalçalara ve uyluklara yay r. Aya a kalkarken bel çok tutuktur. stirahatle a azal r. Santral disk hernisi varl nda bilateral bacak a olabilir. Muayene s ras nda s kl kla paravertebral kas spazm, lomber lordozun ve eklem hareket aç kl n azalmas, a yan taraf n ters yönüne do ru veya kök bas hafifletecek herhangi bir yöne do ru kaslar n e ilmesi, etkilenen baca a mümkün oldu unca az yük verilmesi bulgular na rastlanabilir [81-83]. Nörolojik muayenede sinir kökünün s mas na ba belirti ve bulgular saptan r. Düz bacak kald rma testi ile sinir kökü duyarl olabilir [84] Tan : Hastalarda tüm rutin laboratuvar testleri normaldir. Kök tutulumu olan hastalarda elektronöromiyografi bulgular pozitif olabilir. Radyolojik olarak direkt grafilerin tamam normal olabilir. BT veya MRG spinal enfeksiyon ve kanser gibi durumlarda oldu u kadar spinal stenoz ve disk herniasyonunu gösterme aç ndan da direk radyografiden daha duyarl r. Ancak asemptomatik yeti kinlerde disk anormallikleri s k görüldü ünden (Tablo-5) erken veya s k MRG kullan te vik edilmemelidir [85-88]. Tablo 5- Asemptomatik bireylerde MR görüntüleme sonuçlar [8] Anatomik bulgular (%prevalans) Çal ma Kat mc özellikleri Disk hernisi Disk bulgingi Diskte dejenerasyon Stenoz Annüler rt k Boden ve Gönüllüler < 60y Bildirilmemi ark. Gönüllüler 60y Bildirilmemi Jensen ve ark. Weishaupt ve ark. Stadnik ve ark. Gönüllüler (ort.42 y) Gönüllüler (ort.35 y) Ba /boyun MRG için refere hastalar Bildirilmemi Bildirilmemi Bildirilmemi 56 18

31 nflamatuar Bel A ( BA): Kronik bel a hastalar aras nda da SpA prevalans n yakla k %5 oldu u gösterildi i için [41] SpA grubu hastal klarda sakroiliak eklem/omurgan n inflamasyonu sonucu geli en bel a n ( BA) mekanik bel a ndan ayr oldukça önemlidir. SpA grubu hastal klar n anahtar semptomu olan BA n n tan mlanmas güç olabilmektedir, öyle ki IBA n n ankilozan spondilitli hastalar n ancak %75 inde bulundu u bildirilmektedir [89]. nflamatuar Bel A de erlendirmek amac yla geli tirilen çe itli kriter setleri (Tablo-6) içinde ilk geli tirilen ve en s k kullan lan Calin [90] Kriterleri dir. Ankilozan Spondilit (AS) için sensitivite (%95) ve spesifitesi (%76) oldukça yüksek bulunmu tur. Bunun d nda Berlin Kriter seti [91] ve ASAS uzmanlar taraf ndan geli tirilen kriter seti [92] de kullan lmaktad r. Tablo 6. nflamatuvar Bel A ( BA) Kriterleri Calin Kriterleri [90] ya alt ba lang ç 2. Bel a n >3ay sürmesi 3. Sinsi ba lang ç 4. Sabah kat n varl 5. Egzersizle düzelme 5 özellikten 4 ünün varl gereklidir Berlin kriterleri [91] 1. >30 dakika sabah kat 2. stirahatle de il egzersizle düzelme 3. Gecenin ikinci yar nda bel a ile uyanma 4. Alterne gluteal a Bel a 50 ya n alt nda ba layan ve 3 aydan uzun süreli olan hastalarda 4 kriterden 2 si olmal r Uzmanlara göre BA kriterleri [92] ya alt ba lang ç 2. Sinsi ba lang ç 3. Egzersizle düzelme 4. stirahatle düzelme 5. Gece a varl (kalkmakla iyile en) BA demek için 5 özellikten 4 ünün varl gereklidir. 19

32 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çal maya DEÜTF Romatoloji (n=150), G.Antep ahinbey ÜTF Romatoloji (n=101), G.Antep Devlet hastanesi (n=30), K.Mara Sütçü mam ÜTF Romatoloji (n=58), Gazi ÜTF Romatoloji (n=54) birimlerinde Modifiye New York kriterlerine göre (Tablo-1) AS tan ile izlenen 393 hasta (%65.6 erkek, %34.4 bayan ; ya ortalamas = y l) ard k olarak al nd ( ekil-5, Tablo-7,8) Dokuz Eylül ÜTFRomatoloji BD G.Antep ahinbey ÜTF Romatoloji BD K.Mara Sütçü mam ÜTF Romatoloji BD Gazi ÜTF Romatoloji BD G.Antep Devlet H. Romatoloji Ünitesi. ekil 5- Çal maya kat lan merkezlere göre hasta say lar Tablo 7 -Baz klinik ve demografik özellikler Cinsiyet (n=393) E %65.6; K %34.4 Ya (n=393) Semptom ba lama ya (n=391) Sigara içimi (n=391) itim süresi (n=391) 39.3±10.8 y l ± 8.72 y l %61 (%37.6 halen içiyor) 9.34 ± 4.30 y l NSA dramatik yan t (n= 267) %74 HLA-B27 pozitifli i (n= 156) %61 20

33 Tablo 8 Hastalara ait baz klinik ve ailesel özellikler Klinik ve ailesel özellik (n= hasta say ) Saptanan hasta yüzdesi (%) Periferik artrit (n=393 ) 53.7 Topuk a (n= 393) 46.1 Kalça artriti (n= 392) 55.1 Anterior üveit (n=393 ) 13.7 Psoriasis öyküsü (n=393 ) <5 Reaktif artrit (n=393) <5 IBH öyküsü (n=393) <5 SpA için (+) aile öyküsü (n=392) 38 Bel a nedeniyle operasyon (n= 390) 6.6 Ailede bel a nedeniyle operasyon (n=393) 9.9 Yüz yüze görü me ile hastalara çal ma hakk nda bilgi verilerek gönüllü kat m onay al nd. Daha sonra konulan ilk tan, ilk ba vurulan hekimin uzmanl k alan, bel a n ba lang ç ya, e itim düzeyi, bel a nedenli operasyon öyküsü gibi tan sal gecikme ile ili kili olabilecek faktörlere ili kin sorular içeren yap land lm bir anket formu (Ek-1) uyguland statistik Anket formu ile elde edilen tüm veriler SPSS-15.0 veritaban na kaydedildi. Total tan gecikmesi, bel a nedeniyle hekime ilk ba vurudan itibaren AS tan konuluncaya kadar geçen süre olarak hesapland. Gecikmeyle ili kili faktörler, Spearman korelasyonu ve Lineer regresyon metodu ile belirlendi. Kar la rmalar için ise Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri kullan ld. 21

34 4.BULGULAR AS li hastalarda ortalama tan gecikmesi y l olarak bulundu. Semptom ba lang ç ya, bel a n ba lang ç ya, LDH tan, LDH operasyon öyküsü, ilk ba vurulan uzmanl k dal, e itim süresi tan sal gecikme ile korele iken; Lineer regresyon analizinde semptom ba lang ç ya, bel a ba lang ç ya, LDH tan, LDH operasyon öyküsü ve e itim süresi tan sal gecikme için prediktif bulundu (Tablo-9). Tablo-9 Tan sal gecikme ile korele ve tan sal gecikme için prediktif faktörler Korelasyon analizi Regresyon analizi r p B p Semptom ba lang ç ya < Bel a n ba lang ç ya LDH tan LDH operasyon öyküsü <0.001 lk ba vurulan uzmanl k dal itim süresi < Hastalara kendilerine konulan ilk tan soruldu unda verilen yan t %33.4 oran nda LDH (n=392) idi (Tablo-10). Ba lang çta LDH tan alanlar ile di er hastalar kar la ld nda tan sal gecikme s ras yla 9.1 ± 8.5 vs 6.2 ± 7.4 y l (p=0.002) olarak hesapland. Ayr ca LDH tan alm hastalar n % 85 ine öncesinde BT veya MRG çekilmi (Tablo-11), 26 hasta ise (% 6.6) LDH nedeni opere edilmi ti. Gecikme süresi, opere olanlarda olmayanlara göre (13.3 ± 11.3 vs 7.8 ± 8.2y l, p=0.023) daha uzun bulundu. 22

35 Tablo 10 lk klinik tan lara göre hastalar n da Tan (n=392) Da m (% hasta) Bel F (LDH) 33.4 Nonspesifik bel a 25 Di er 22.6 SpA + AS 13.8 Fibromyalji 3.1 Brusella + boyun f 2.1 Görüntüleme Yöntemi Tablo 11 AS tan öncesi hastalarda görüntüleme oranlar Spinal MRI (%) Spinal BT (%) Spinal BT ve/veya MRG(%) LDH tan alan hastalar (n=190) LDH tan almayan hastalar (n=97) Tüm hastalar (n=393) Hastalar n yaln zca %4 ü bel a nedeni ile ilk olarak romatolo a ba vurdu unu bildirdi. lk ba vurulan hekim hastalar n %30 unda FTR hekimi, %25 inde ortopedist ve %16 s nda nöro irurjiyen idi ( ekil-6). Tan ya kadar geçen süre (Tablo-12) ilk ba vurulan hekim romatolog (2.9 ± 5.3 y l), FTR (6.3 ± 7.6), ortopedist (9.6 ± 9.1) ve beyin cerrahi uzman (8.8 ± 6.6) olu una göre anlaml olarak farkl yd (p=0.002). Ba lang çta LDH tan alanlar ile di er hastalar kar la ld nda tan sal gecikme s ras yla 9.1 ± 8.5 ve 6.2 ± 7.4 y l (p=0.002) bulundu (Tablo-13). Tablo 12- Uzmanl k dallar na göre tan sal gecikme süreleri Uzmanl k dal Gecikme süresi (y l ± SD*) Romatolog (n=16) 2.9 ± 5.3 Fizik Tedavi hekimi (n=118) 6.3 ± 7.6 Ortopedist (n=99) 9.6 ± 9.1 Beyin ve sinir cerrah (n=63 ) 8.8 ± 6.6 *SD: Standart Deviasyon 23