ATE L ÇOCUKTA ANT B YOT K: NE ZAMAN?

Transkript

1 ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2): ATE L ÇOCUKTA ANT B YOT K: NE ZAMAN? Mustafa HACIMUSTAFAO LU Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Görükle, BURSA ÖZET Ate çocuklardaki en sık semptom olup, pediatrik polikliniklere ba vuruların ço unu, çocuk acil servislere gelen hastaların da % kadarını olu turur. Ate genellikle kendi kendine geçen viral infeksiyonlara ba lıdır. Ancak bakteriyel bir infeksiyon olarak iyi görünen çocuklarda gizli bakteremi geli ebilir. Ate li çocuk ve bebeklerde, özellikle 1-2 aydan küçük bebeklerde olmak üzere, % 13 e kadar bildirilen oranlarda bakteriyel hastalık geli ebilir. Bazı klinik ve laboratuvar bulgular bebek ve çocuklarda bakteriyel infeksiyon riskini ayırt etmek için yardımcı olabilir. Gizli bakteremi kendili inden geçebilir, ama ciddi bakteriyel infeksiyona veya hayatı tehdit edici komplikasyonlara da yol açabilir. Hekimler polikliniklerde ate li bebek ve çocuklara sıklıkla antibiyotik yazarlar. Uygunsuz ve a ırı antibiyotik kullanımı toplumda bakteriyel direncin artmasına yol açar. Bu yazıda ate li çocuk ve bebeklerde bakteriyel infeksiyon için risk faktörleri dikkate alınarak akılcı antibiyotik kullanımı tartı ılacaktır. Anahtar sözcükler: ate, bakteremi, bebek, çocuk SUMMARY Antibiotics in Febril Children: When? Fever is the most frequent symptom in children and account for 10 % to 20 % of pediatric visits to pediatric emergency departments and large proportion of visits to pediatric offices. Fever usually represents as a self limited viral infection. However, as a bacterial infection, occult bacteremia may be present in nontoxic-appearing infants and children. The incidence of bacterial disease in febril infants and children is up to 13 % especially in young infants lower than 1 to 2 months. Some clinical and laboratory criteria may help to distinguish the infants and children at risk for bacterial infection. Occult bacteremia may resolve spontaneusly, but may progress to severe bacterial infection and life-threatening complications. Physicians frequently prescribe antibiotics to febril infants and children in the outpatient settings. Irrational and overuse of antibiotics contributes bacterial resistance in the population. In this article we discuss febril infants and children regarding the risk factors for bacterial infection and rational approach for antibiotic prescribing. Key words: bacteremia, children, fever, infant Ate li hastalıklar geli mi ülkelerde acil polikliniklere ba vuruların ortalama % sini, çocuk poliklinik ba vurularının da önemli bir bölümünü olu turur (19). Ate birçok hastalı a ba lı olarak geli ebilir ve infeksiyon hastalıkları, kollagen vasküler hastalıklar, malignansiler ve di er hastalıklar ana grupları olu turur. Bunlar arasında infeksiyon hastalıkları en sık görülen grubu olu turur. Viral, bakteriyel, fungal ve protozoonal hastalıklar ate e yol açabilir. Ate ; akut ba layan ve kronik/uzun süreli ate olabilir, sıklıkla da akut ate olarak kar ımıza çıkar. Çocuklarda ve ço u olguda ate kendili inden geçmesi beklenen viral infeksiyonlara ba lıdır. Toplum kaynaklı viral infeksiyonlarda, hastalık seyrini etkileyen antiviral ilaç tedavisi kullanımı kısıtlıdır, antibiyotik tedavisinin etkisi yoktur, ayrıca sakıncalı olabilir. Ate li çocukta antibiyotik verilmesi özellikle risk olu turması muhtemel bakteriyel infeksiyonlar için söz konusudur. Bu yazıda ate li çocu un bakteriyel infeksiyon için risk faktörleri ve bu çerçevede antibiyotik tedavisi açısından de erlendirilmesi üzerinde durulacaktır. Klinik açıdan kesin tanısı konan ve antibiyotik endikasyonu olan GAS tonsilofarenjiti, akut otitis medya, sinüsit, pnömoni, deri ve yumu ak doku infeksiyonları gibi hastalıklardan bahsedilmeyecektir. Hekimler ayaktan ba vuran ate li çocuklara genellikle antibiyotik yazma e ilimi ta ırlar. Antibiyotiklerin uygunsuz ve a ırı kullanımı hastanın iyile mesine katkıda bulunmayaca ı gibi sık kullanılan ampirik antibiyotiklere kar ı bakteriyel direnç geli imine yol açar. Bu direnç, söz konusu hasta veya ba ka hastalarda daha sonra geli ebilecek infeksiyonların rutin antibiyotiklerle tedavisinde tedavi ba arısızlıklarına yol açabilme riskini ta ır. Ayrıca aile ve ülke ekonomisine hatırı sayılır bir yük getirirler. Ate li bir hastada bazı durumlarda gizli bakteriyemi söz 203

2 konusu olabilir. Bu durum beklenmeyen ve hayatı tehdit edebilen sorunlara yol açabilir. Ba langıçtaki klinik tablo her zaman bu komplikasyonların geli ip geli meyece i hakkında bilgi vermeyebilir. Bu nedenle ate li çocu un bakteriyel ciddi infeksiyon açısından titiz bir ekilde (klinik ve laboratuvar açısından) de erlendirilmesi gerekir. Bu de erlendirmeye girmeden önce gizli bakteriyemi, lokalize bulgusu olmayan ate gibi bazı kavramlardan söz etmekte yarar vardır. Bakteriyemi: Pozitif kan kültürü olarak tanımlanır. Gizli bakteriyemi; genel durumu ayaktan izlenebilecek derecede iyi olan bir çocukta kan kültürü pozitifli i olarak tanımlanır. Bu durumda kan kültürü alınma nedeni sıklıkla ate olup hastada ba ka lokal odak yoktur (6,21). Lokalize bulgusu olmayan ate (LBOA): Ate li çocukta ate i izah edebilecek bir odak olmaması durumudur. Burada yeni ba layan (<7 gün) ate le birlikte, semptom, fizik muayene ve rutin laboratuvar tetkikleri ile kayna ı bulunamayan bir ate ten söz edilir. LBOA, nedeni bilinmeyen ate ten ayrılmalıdır. Nedeni bilinmeyen ate te en az 8 gün süren ate ve bu esnada ayrıntılı öykü, FM ve hastane veya ayaktan yapılan ayrıntılı tetkiklere ra men ate in devamı söz konusudur. LBOA ve nedeni bilinmeyen ate arasında etyoloji, de erlendirme, tedavi ve prognoz açısından farklılıklar vardır. Bu yazıda nedeni bilinmeyen ate ten bahsedilmeyecektir. Ate i olan çocukların % 5-10 unda LBOA oldu u dü ünülür, bu oran % 22 ye kadar çıkabilir ve pik insidans 2 ya civarındadır (18,21). Bir çok LBOA li çocuk, bazı ate le seyreden infeksiyon hastalıklarının prodrom döneminde görülür. Birkaç gün sonra spesifik lokal infeksiyon bulguları (farenjit, akut otitis medya, sinüsit, pnömoni, üriner sistem infeksiyonu gibi) geli ir ve tanı netle ir. Gizli bakteriyemi: LBOA li çocuklarda bakteriyemi saptanma oranı ortalama % 3-5 olup, % 10 lara yakla abilir (3,4,9,14,18,21,23,26). LBOA te bakteriyemi; ate li olup ta farenjit, akut otitis medya, üst solunum yolu infeksiyonları gibi lokal infeksiyon oda ı saptanan çocuklara (% ) göre daha yüksek bulunmu tur (23,26). LBOA te gizli bakteriyemi ya la ili kilidir, ço u olguda da < 2 ya tır. Bu ya grubunda kapsüllü bakterilere kar ı daha dü ük IgG antikor yanıtı, özellikle ilk birkaç ayda ek olarak azalmı opsonin aktivitesi, azalmı makrofaj ve polimorf nüveli lökosit fonksiyonları bakteriyel infeksiyon riskini arttırır. Özellikle < 3 ay ate li çocuklarda hem bakteriyemi, hem de ciddi bakteriyel infeksiyon riski daha yüksektir (1,3,4,19,20,26). Bir çalı mada ate li küçük bebeklerde bakteriyemi oranı < 1 ay bebeklerde % 12, 1-2 ay bebeklerde % 6 bulunmu tur (13). De i ik çalı malarda < 2 ay ate li bebeklerde bakteriyel infeksiyon insidansı genellikle % 6-10 arasında saptanmı tır (5,15,26). Bakteriyemi ve di er ciddi bakteriyel infeksiyon riski ate in yüksekli i ile de ili kilidir. Bir çalı mada LBOA li çocuklarda rektal ate < 38º.9 C iken kan kültürü pozitifli i % 0, 38.9º C iken % 3.9 olarak saptanmı tır (26).Bunu destekler ba ka çalı malar da vardır (9,18). 41ºC ve daha yüksek ate i olan çocuklarda bakteriyemi ve di er ciddi bakteriyel infeksiyon (pnömoni ve menenjit gibi) daha yüksek bulunmu tur (12,25).Kan lökosit sayısı ate li çocuklarda de i ik çalı malarda de erlendirilmi tir. De i ik çalı malarda veya kriter alınmı tır. Beyaz kürenin üzerinde olu u LBOA te yüksek risk grubunda olu unu destekler bulunmu tur (21). Bakteriyemi ve bakteriyel infeksiyon ile viral infeksiyon ayrımında sedimentasyon yüksekli i ve CRP pozitifli i önemlidir, ancak LBOA teki rolleri kesin belirlenmemi tir. Bakteriyemiyi destekler nitelikte olup bakteriyel infeksiyonlarda pozitif olması beklenen toksik granulasyon, Döhle cisimci i pozitifli i, toksik vakuolizasyon, trombositopeni aranması uygun olur (21). Parasetamol ile ate in dü mesiyle bakteriyemi varlı ının ili kisi ara tırılmı, ancak anlamlı bir ili ki bulunamamı tır (7,21,22). Ate li bir çocu un de erlendirilmesinde ve risk belirlenmesinde en önemli husus dikkatli bir öykü ve fizik muayene de erlendirmesidir. Laboratuvar de erlendirmesi ikincil öneme haizdir (21). Çocu un genel durumunun iyi olması, normal günlük aktivite, normal beslenme düzeni, normal uyku düzeni, huzursuzlu unun olmaması, etrafla ilgi veya oyun aktivitelerinin normal olması ciddi bakteriyel infeksiyon ve bakteriyemiden uzakla tıran önemli parametrelerdir. LBOA TE ANT B YOT K? NE ZAMAN? 3-36 aylık ate li çocukların de erlendirilmesi: Genellikle LBOA te % 3-5 oranında bakteriyemi geli ir. Bu bakteriyemik çocuklar uygun tedavi edilmedi i takdirde yakla ık % 5-10 unda bakteriyel menenjit, % 10 unda lokalize bakteriyel infeksiyon geli ir, % 30 kadarında ise ate ve persisten bakteriyemi devam eder (3,9,21,23). Haemophilus influenzae tip b a ısının rutin uygulanmadı ı zamanlarda yapılan, ancak ço u random olmayan bu çalı malarda antibiyotik verilen gruplarda klinik gidi in daha iyi oldu u belirlenmi tir. Bir çalı mada LBOA li bakteremik çocukların % 12 sinde ciddi infeksiyon (menenjit dahil) saptanmı olup, bunların % 45 i daha kan kültür sonuçları çıkmadan, aileleri tarafından kötüle tikleri için ba vurmu lardır (1). Prospektif ve randomize bir çalı mada (14), >40º C ate i olan 6-24 ay LBOA li 96 çocu un yakla ık % 10 unda bakteriyemi saptanmı tır. Tedavi verilen grupta klinik düzelme % 80 (4/5) iken tedavi almayan grupta hiçbir olguda kontrolde klinik düzelme saptanmamı ve % 40 (2/5) bakteriyel menenjit geli mi tir (14). Bir ba ka prospektif, randomize, plasebo kontrollu çalı mada gizli bakteriyemi için risk faktörleri ta ıyan çocuklara ampirik amoksisilin (normal doz, mg/kg/g, po) verilmesi ve verilmemesi arasında klinik gidi açısından fark bulunmamı tır (17). Yüksek doz amoksisilin (150 mg/kg/g) verilen LBOA li çocuklarda ise antibiyotik verilmeyen grupta komplikasyonlar daha fazla görülmü tür (9). lk de erlendirmede 204

3 alınan kültürde Streptococcus pneumoniae üreyen, kontrolde de ate i devam eden çocuklarda persistan bakteremi riski daha fazla bulunmu tur (2). LBOA li bir çocu a yakla ımda, bakteriyemi ve bakteriyel infeksiyon olasılı ı ve antibiyotik kararında risk faktörlerinin dikkate alınmasında yarar vardır ay arasında ve >39º C ate li LBOA li çocukların de erlendirildi i 6579 olguluk bir çalı mada gizli pnömokok bakteriyemisi oranı % 2.5 (164/6579) olarak saptanmı tır (H. influenzae tip b a ısı rutin uygulanan olgular). Bu çalı mada, absolü nötrofil sayısı (ANS) ise % 7.8 bakteremi (< ise % 0.8), BK ise % 6 (< ise % 0.7) bakteremi saptanmı tır (20). Yazarlar özetle u sonuçlara varmı tır: 1) 2-3 ya arasında ate <39º.5 C ise gizli bakteremi riski % 1.1 çıkmı tır, 2) 2-3 ya ta ate 39º.5 C ise veya 3-24 ayda ate >39º C ise % 2.6 oranında gizli bakteremi saptanmı tır, 3) kinci grupta ate e ek olarak ANS ise bakteremi riski % 8.3 saptanmı tır. De i ik çalı malara göre 3-36 ay arasında gizli bakteremi veya ciddi bakteriyel infeksiyon risk faktörleri de i ebilir; bunlar tablo 1 de özetlenmi tir ay arasında dü ük risk grubunda laboratuvar tetkiki yapmaya gerek kalmadan hasta izleme alınabilir. Yüksek risk grubunda laboratuvar tetkikleri (tam kan sayımı, periferik yayma, kan kültürü, CRP, tam idrar tetkiki, gereken olgularda ayrıca idrar kültürü, akci er grafisi, lumbal ponksiyon) yapılması ve bunların sonucuna göre ampirik antibiyotik tedavisi verilmesi uygundur. Laboratuvar tetkiklerinin pozitif olması her zaman bakteriyel infeksiyon varlı ını göstermez, ama bir çok yazar bu kriterleri bakteriyel infeksiyon olasılı ını arttıran kriterler olarak de erlendirir ay çocuklarda ate 39º C olan ve BK olan bütün çocuklarda kan kültürü alıp antibiyotik tedavisi verilebilir, bazı yazarlara göre ate i 39º C olan bütün bu ya çocuklara antibiyotik verilebilir (8). E er antibiyotik verilmesi dü ünülüyorsa verilecek antibiyotik bakteremiye en fazla yol açan etkenler olan S.pneumoniae, H.influenzae tip b, Neisseria meningitidis e yönelik olmalıdır. Tedavi verilmeyen bakteremik olgularda komplikasyon oranı etkene göre de i ebilir. S.pneumoniae de % 6, H.influenzae tip b de % 31, N.meningitidis te % 60 olarak bildirilmi tir (1,6). Endemik bölgelerde gizli bakteriyemi etkeni olarak Salmonella lar da dikkate alınmalıdır. Konjuge H.influenzae tip b ve konjuge pnömokok a ılarının yaygın kullanılmasıyla bu etkenlerin yol açtı ı gizli bakteremilerde anlamlı azalma olaca ı belirtilmektedir. Ampirik tedavi yakla ımında penisilin dirençli pnömokok ve ampisilin dirençli H. influenzae su larının yaygın oldu u bölgelerde yüksek doz amoksisilin (80-90 mg/kg/g), amoksisilin/klavulonat (50 mg/kg/g) uygun bir seçenektir. Yüksek riskli olgularda kan kültür sonuçlarını bekleyene kadar tek doz seftriakson bir di er alternatif olabilir (11,16,21). Gizli bakteriyemide antibiyotik tedavi yakla ımı: Kontrolde kan kültürü pozitif olan çocuklarda kontrol sırasında ate olmasa bile tam bir de erlendirme (klinik ve laboratuvar) yapılmalıdır; bu çocuklara antibiyotik verilmesi önerilen bir yakla ımdır (6). Kontrolde hasta görünen ve S.pneumoniae üreyen olgulara tam bir klinik ve laboratuvar de erlendirmesinin (BOS analizi ve kültürü dahil) yanı sıra yatırılarak antibiyotik verilmelidir. Antibiyogram sonuçları çıkana kadar tedaviye sefotaksim veya seftriaksonla ba lamak uygundur. Antibiyotiklere yanıt veren ve odak bulunamayan S. pneumoniae bakteremisi olgularında tedavi süresi 7-10 gün kadardır (6). N.meningitidis bakteremisi olan bütün çocuklarda kontrolde BOS de erlendirmesi dahil tam klinik ve laboratuvar de erlendirme yapılmalı ve kontrol günündeki klinikten ba ımsız yatırılarak tedavi verilmelidir. Tedavi verilmemi N.meningitidis bakteremilerindeki komplikasyon sıklı ı ve ciddiyeti, bu olgularda agresif yakla ımı gerekli kılar (6,27). Tedavide penisilin G ( U/kg/g, 6DB, iv) verilir ve tedavi süresi 7 gün kadardır. H.influenzae tip b bakteriyemisi olan çocuklarda, kontrolde çocukta hasta görünümü varsa ayrıntılı klinik ve BOS de erlendirmesi ve kültürü dahil laboratuvar tetkiklerine ek olarak, yatırılarak parenteral antibiyotik verilmesi gereklidir. Tedavi antibiyogram sonuçları çıkana kadar ampirik olarak sefotaksim veya seftriakson olabilir ve tedavi antibiyograma göre de i tirilebilir. Tedavi süresi antibiyotiklere yanıt veren ve lokal oda ı olmayan çocuklarda 7-10 gün kadardır. 2-3 ayın altındaki ate li küçük bebeklerin de erlendirilmesi: Üç ayın altındaki bebekler, ciddi bakteriyel infeksiyon riski ta ımaları nedeniyle özel bir risk grubunu olu turur. Aslında de i ik yazarlara göre bu özel risk grubu 2 ay (8 hafta) altı veya 3 ay altı olarak ele alınabilir. 2-3 ayın altındaki küçük bebeklerde, risk faktörlerinde de farklılıklar vardır (Tablo 2): 1) Bu ya grubundaki ate li bebeklerde bakteremi ve bakteriyel hastalık riski daha yüksektir. Febril 1-2 aylık bebeklerde bakteriyel hastalık insidansı % 10, <1 ayda (yenido an) % 13 olarak bildirilmi tir (4,6).2)Bunlar immunolojik olarak daha immatür bebeklerdir ve di er ya gruplarına ek olarak bazı spesifik etkenler (Escherichia coli, grup B streptokok, Listeria monocytogenes gibi) etyolojide dü ünülmelidir. 3) Klinik durum de erlendirmesi ve klinik gözlem skorları büyük bebeklere göre çok güvenilir de ildir (24). Bu bebeklerde klinik de erlendirme daha zordur, immunolojik yapı tam geli medi inden risk faktörü olarak de erlendirmeye girecek lökositoz gibi yanıtları tam veremezler. Bu ya grubunda iyi görünen bir çocukta bakteriyel hastalık olmadı ından emin olunamaz. Bu yüzden birçok hekim bu ya grubu ate li çocukları hastaneye yatırma e ilimindedir ve genelllikle ampirik antibiyotik tedavisi verilir. LBOA li bu grup küçük bebeklerde tam laboratuvar de erlendirmesi (tam kan sayımı, periferik yayma, idrar tetkiki, idrar kültürü, kan kültürü, CRP) yapıldıktan sonra ate dı ında hiçbir risk faktörü yoksa, beslenme normal, iyi ve aktif görülen bir bebekse, her an görülebilecek derecede yakın gözlem ile antibiyotiksiz izleme alınabilir. Bu grup bebeklerde gizli bakteremi varsa bebek kontrolde ayrıntılı de erlendirilmeli ve tercihan yatırılarak parenteral antibiyotik verilmelidir. LBOA ve toksik görülen küçük bir bebek risk faktörlerinden 205

4 ba ımsız olarak yatırılarak parenteral antibiyotik tedavisi almalıdır. 4 haftanın altındaki tüm ate li yenido an bebekler hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir (21). <2-3 aylık ve ate li ( 38º C rektal) bebeklerde ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye ek olarak laboratuvar (tam kan sayımı, kan kültürü, idrar tetkiki, idrar kültürü, BOS analizi ve kültürü, akci er bulguları varsa akci er grafisi, ishal varsa dı kı mikroskobisi ve kültürü) yapılmalıdır. <1 ay yenido anlar hastaneye yatırılıp iv antibiyotik tedavisi almalıdır. Antibiyotik olarak sefotaksim veya seftriakson uygundur. L.monocytogenes veya enterokok üpheleniliyorsa ampisilin eklenmesi uygundur. Bakteremisi olan ve LBOA olan yenido anlarda tedavi 7-10 güne tamamlanır. Kültürü steril gelen ve kontrolde klinik ve laboratuvar bulguları tamamen normal olan olgularda antibiyotik tedavisi saatte kesilir. 1-2 ay arasındaki bebeklerde, risk faktörleri yoksa (Tablo 2), klinik görünüm normal ve laboratuvar tetkikleri normal ise antibiyotik verilmeden yakın izlenebilir. Risk faktörü ta ıyan ve dü ük risk grubunda dü ünülmeyen 1-2 aylık bebekler yenido an gibi yatırılarak antibiyotik tedavi ve izlemine alınırlar KAYNAKLAR 1. Alario AJ, Nelson EW, Shapiro ED: Blood cultures in the management of febrile outpatients later found to have bacteremia, J Pediatr 1989; 115: Bachur, R, Harper M: Reevaluation of outpatients with Streptococcus pneumoniae bacteremia, Pediatrics 2000;105: Baker MD: Evaluation and managements of infants with fever, Pediatr Clin North Am 1999;46: Baker MD, Bell LM: Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age, Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153: Baker MD, Bell LM,Avner JR: Outpatients management without antibiotics of fever in selected infants, N Engl J Med 1993;329: Baker MD, McCarthy PL: Fever and occult bacteremia in infants and young children, Jenson HB, Baltimore RS (eds): Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed. kitabındas , WB Sounders Co., Philadelphia (2002). 7. Baker RC, Tiller T, Bauscher SC, Bellet PS, Cotton WH, Finley AH, LenaneAM: Severity of disease correlated with fever reduction in infants, Pediatrics 1989;103: Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, Schriyer DL: Practice guideline for the management of infants Tablo 1: Gizli bakteriyemi ve bakteriyel infeksiyon için risk faktörleri; 3-36 ay çocuk (3,6,21). Klinik özellik Yüksek risk Dü ük risk Ya <24 ay >35 ay Klinik görünüm Toksik görünüm, huzursuz, beslenme sorunlu, Genel durum iyi, beslenme normal, etrafla ilgi az etrafla ilgisi iyi Altta yatan ba ka hastalık OHA, YS, malnutrisyon _ Bakteriyel hastalı ı olan ki iyle N. meningitidis, H. influenzae _ temas öyküsü Ate derecesi >40º C 38º.4 C Klinik görünüm Toksik görünüm, huzursuz, beslenme sorunlu, Genel durum iyi, beslenme normal, etrafla ilgi az etrafla ilgisi iyi BK <15000 ANS <10000 PY Trombositopeni, TG,TV, Döhle pozitifli i _ Tablo 2: Gizli bakteriyemi ve bakteriyel infeksiyon için risk faktörleri; 1-3 ay çocuk (3,6,21). Klinik özellik Yüksek risk Dü ük risk Ate derecesi 38º C <38º C Klinik görünüm Toksik görünüm, huzursuz, Genel durum iyi, beslenme (akut hastalık gözlem skoru) beslenme sorunlu, etrafla ilgi az normal, etrafla ilgi iyi BK <15000 ANS <10000 Band/nötrofil >0.2 <0.2 PY Trombositopeni, TG, TV, Döhle pozitifli i _ drar tetkiki 10 lökosit/hpf <10 lökosit/hpf BOS Akci er grafisi Bakteri yok (Gram boyama) <8-10 hücre/mm 3 Normal 206

5 and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research, Ann Emerg Med 1993;22: Baron MA, Fink HD: Bacteremia in private pediatric practice, Pediatrics 1980;66: Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV: Blood cultures in private pediatric practice: An eleven-year experience, Pediatr Infect Dis 1989;8: Bass JW, Steele RW, Wittler RR, Weisse ME, Bell V, Heiser AH et al: Antimicrobial treatment of occult bacteremia: A multicenter cooperative study, Pediatr Infect Dis J 1993;12: Bonadio WA: Systemic bacterial infections in children with fever greater then 41º C, Pediatr Infect Dis J 1989;8: Bonadio WA, Webster H, Wolfe A, Gorecki D: Correlating infectious outcome with clinical parameters of 1130 consecutive febrile infants aged zero to eight weeks, Pediatr Emerg Care 1993;9: Carroll WL, Farrell MK, Singer JI, Jackson MA, Lobel JS, Lewis ED: Treatment of occult bacteremia: A prospective randomized clinical trial, Pediatrics 1983;72: Crain EF, Shelov SP: Febrile infants. Predictors of bacteremia, J Pediatr 1982;101: Fleisher GR, Rosenberg N, Vinci R, Steinberg J, Powell K, Christy C et al: Intramuscular versus oral antibiotic therapy for the prevention of meningitis and other bacterial sequelae in young, febrile children at risk for occult bacteremia, J Pediatr 1994;124: Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT: Antibiotic administration to treat possible occult bacteremia in febrile children, N Engl J Med 1987;317: Jones GR, Bass JW: Febrile children with no focus of infection: Asurvey of their management by primary care physicians, Pediatr Infect Dis J 1993;12: Kuppermann N: Occult bacteremia in young febrile children, Pediatr Clin North Am 1999;46: Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM: Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children, Ann Emerg Med 1998;31: Lorin MI, Feigin RD: Fever without source and fever of unknown origin, Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan S (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 5th ed. kitabında s , WB Saunders Co., Philadelphia (2004). 22. Mazur, LJ, Jones T, Kozinetz CA: Temperature response to acetaminophen and risk of occult bacteremia: A case control study, J Pediatr 1989;115: McCarthy PL, Grundy GW, Spiesel SZ: Bacteremia in children: an outpatient review, Pediatrics 1976;57: McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, Dewitt TG et al: Observation scales to identify serious illness in febrile children, Pediatrics 1982;70: Press S: Association of hyperpyrexia with serious disease in children, Clin Pediatr 1994;33: Teele DW, Pelton SI, Grant MJ, Herskowitz J, Rosen DJ, Allen CE, Wimmer RS, Klein JO: Bacteremia in febrile children under 2 years of age: Results of cultures of blood of 600 consecutive febrile children in a walk-in clinic, J Pediatr 1975;87: Wang VJ, Malley R, Fleisher GR, Inkelis SH, Kuppermam N: Antibiotic treatment of children with unsuspected meningococcal disease, Arch Pediatr Adoles Med 2000;154: