Prof.Dr. Oktay ERAY Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Transkript

1 Prof.Dr. Oktay ERAY Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

2 Tanımlar Durum Tespiti Dünya Örnekleri Acil Servisin Rolü Acil Hekiminin Fonksiyonu Sorunlar ve Çözüm Alternatifleri

3 Definition An intensive care unit, or ICU, is a specialized section of a hospital that provides comprehensive and continuous care for persons who are critically ill and who can benefit from treatment. Purpose The purpose of the intensive care unit (ICU) is simple even though the practice is complex. Healthcare professionals who work in the ICU or rotate through it during their training provide around-the-clock intensive monitoring and treatment of patients seven days a week. Patients are generally admitted to an ICU if they are likely to benefit from the level of care provided. Intensive care has been shown to benefit patients who are severely ill and medically unstable that is, they have a potentially life-threatening disease or disorder. Read more: Unit.html#ixzz0UZt32MO5

4 Acil Tıp: Beklenmedik gelişen hastalık ve yaralanmaların tanı, tedavisi ve yönetimini sağlayan bir uzmanlıktır Acil tıp uygulamaları modeli olarak tanımlanan kendine has bir bilgi bütünlüğü ve yaklaşımı çevreleyen özgün bir uzmanlıktır

5 Acil tıp pratiği; acil serviste tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik bakım gerektiren hastaların başlangıç değerlendirmesi, tanı, tedavi ve yönlendirilmesini içerir Bu uzmanlık dalının verdiği acil sağlık hizmeti donanımlı hastanelerin acil servislerinde, tıp merkezlerinde, acil hizmeti veren mobil araçlarda ya da felaket alalarında uygulanabilir Bu hizmet hem klinik hem yönetim hizmetini içerir

6 Her ikisi de ayrı bir uzmanlık dalı ve disiplin Her ikisi de 7 gün 24 saat kesintisiz bir hizmet Her ikisi de kendine has fizik mekanlar ve koşullar istiyor Her ikisi de kritik hasta bakımında rol alıyor Her ikisinin triaj sorumluluğu var (kendi sorumluluk alanları için)

7 Yoğun Bakım: Anestezi, Dahiliye, Genel Cerrahi, Göğüs Hastalıkları uzmanlarının uzmanlıklarını takiben belirli bir süre (2-3 yıl) belirli bir program dahilinde üst ihtisas olarak yapılıyor. Acil Tıp: Hekimlikten sonra uzmanlık sınavı ile Acil Tıp Anadal uzmanı olmak üzere 5 yıl eğitimini tamamlıyor

8 Crit Care Med Sep;33(9): Critical care medicine training and certification for emergency physicians. Huang DT, Osborn TM, Gunnerson KJ, Gunn SR, Trzeciak S, Kimball E, Fink MP, Angus DC, Dellinger RP, Rivers EP; Society of Critical Care Medicine; American College of Emergency Physicians; Society of Academic Emergency Medicine; Council of Emergency Medicine Residency Directors; Emergency Medicine Residents Association. The CRISMA Laboratory (Clinical Research, Investigation, and Systems Modeling of Acute Illness), Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA.

9 Bizim Ülkemizde; Yoğun Bakım bir üst ihtisas olarak kabul edildi Acil 1993 yılında beri ayrı bir uzmanlık, bir Anadal olarak devam etmekte

10 Sorun; Ülkemizde yoğun Bakım oldukça yeni ve yeterli uzmanı ve hastanelerin yeterince yatırımı yok Yoğun Bakım gerektiren hastalar yatacak yoğun Bakım yatağı bulmakta zorlanıyor Fayda görmeyeceği düşünülen hastalar yoğun Bakımlara alınmıyor (haklı olarak) Hastalar Acil Servislerde kalabiliyor Bu durumda alanlar arası gerçek olmayan çakışmalar meydana geliyor

11 Son on yıla bakılınca ülkemizde Yoğun Bakım hizmeti geri ödemelerinde önemli artış var Özel hastaneler dahil yoğun bakım yatağı açmaya başladı Sağlık bakanlığı tıkanan hastane acil servislerini açmak için yatırımlar yapmaya başladı Sorun giderek farklılaşıyor

12 Sanal ortamda mini bir anket 1. Acil servisinizde bir yoğun bakım var mı? a. b. c. a. b. c. a. b. c. Evet Hayır Kısmen Varsa primer sorumlusu kim? Acil Tıp Uzmanı Anestezi uzmanı İlgili birim uzmani Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar? 24 saatten az 24 saatten fazla 72 saatten fazla 4. Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları hangi klinik üzerine yapılıyor? a. b. c. Acil Tip Kliniği Anestezi ve reanimasyon İlgili birim

13 24 hastane ankete yanıt verdi 17 üniversite hastanesi 5 Eğitim Araştırma hastanesi 2 Devlet Hastane

14 Sanal ortamda mini bir anket 1. Acil servisinizde bir yoğun bakım var mı? a. Evet (3) %12 b. Hayır (16) %66 c. Kısmen (5) %20 Varsa primer sorumlusu kim? 15 (%62) Hastane boş bıraktı a. Acil Tıp Uzmanı (8) %33 b. Anestezi uzmanı c. İlgili birim uzmani (1) %4 Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar? a. 24 saatten az (19) %79 b. 24 saatten fazla (1) %4 c. 72 saatten fazla (4) %16 Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları hangi klinik üzerine yapılıyor? a. Acil Tip Kliniği (12) %50 b. Anestezi ve reanimasyon (3) %12 c. İlgili birim (9) %37

15 Hastanelerin 3 te birinde yoğun bakım var Bu yoğun bakımların 3 te birinde hastalara acil tıp uzmanları bakıyor Bu hastaların 3 te biri acil serviste 24 saatten, önemli bir kısmı 3 günden fazla kalıyor

16 Acil Tıp Uzmanlığının yerleştiği ülkeler Amerika Kanada İngiltere Acil Tıp olmayan ülkeler Almanya Fransa Belçika

17 Sağlık finansmanı ve sağlık hizmet politikaları ile doğrudan ilgilidir Ülkemiz büyük ve kapasiteli acil servislerin gerektiği aile hekimliği ve sevk zinciri modelini tercih etmiş ve son 15 yıldır sistemin altyapısı buna göre geliştirilmiştir Değişim süreci tamamlanırken ortaya çıkan sorunlara yerel çözümler üretilecektir ÜLKEMİZ ANGLO-AMERİKAN MODELİNİ TERCİH ETMİŞTİR

18 Amerika Tüm ülkede son on yılda acil servislerde bakılan kritik hasta artış göstermiştir (critical care 2002) Acil servis hasta sayısı milyon, milyon 2005 yılında 100 milyondan fazla Toplam hastane yatışlarının %40 ı acil servisten Yatan hastaların %25 nin kritik hasta olduğu düşünülmekte

19 Kritik hasta sayısı yılları arasında %59 artış göstermiş Bu artışın benzeri bizim ülkemizde de mevcut İki temel nedeni var İleri yaş ile birlikte çoklu ve kompleks hastalıkların aynı hastalarda mevcut olma sıklığında artma Toplumun sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğinde artma

20 Her yıl acil servise başvuran hastaların sayısı artarken kritik hasta sayısı da artmakta Etkin triaj, hızlı stabilizasyon ve erken tedavi için dizayn edilmiş acil servislerde kritik hastaların kalış süresi uzamakta Gelişmiş ülkelerde kritik hasta için acil servisten yoğun bakıma transferi için maksimum sürenin 3 saati geçmemesi önerilmektedir

21 Bu süre Amerika da ve İngiltere de ortalama 5.8 saati bulurken ülkemizde ankette de görüldüğü gibi çoğunlukla 24 saati bile geçebilmektedir Acil serviste kalan hastaların bakımında sorunlar vardır. Yeterli tedavi verebilmek için hekim ve hemşire saatler boyunca bir tek hastaya ayrılmaktadır

22 Bu durumda iki olasılık ortaya çıkmaktadır Hekim ve hemşire zamanının önemli bölümünü kritik hastaya ayırır ve o sırada acil servisteki diğer hastaların bakımı aksar ve beklemeler ve hatalar kaçınılmaz olur Hekim ve hemşire asli görevi olan acil hastalara zaman ayırdığında yeterince ve etkin kritik hasta bakımı sağlanamaz

23 Hiçbir acil serviste yoğum bakım standardı olan her ya da 2 yatağa bir hemşire oranı bulmak olanaklı değildir Acil servisler kısa dönem stabilizasyon için planlandığından invaziv monütörizasyonu acil serviste yapmak olanaklı olmayacaktır Prosedürler açısından belirgin bir fark yoktur

24

25 N Engl J Med Nov 8;345(19): Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Department of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Case Western Reserve University, Detroit, MI 48202, USA. erivers1@hfhs.org

26

27

28

29 Results Of the 263 enrolled patients, 130 were randomly assigned to early goaldirected therapy and 133 to standard therapy; there were no significant differences between the groups with respect to base-line characteristics. Inhospital mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy (P=0.009). During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned to early goal-directed therapy had a significantly higher mean (±SD) central venous oxygen saturation (70.4±10.7 percent vs. 65.3±11.4 percent), a lower lactate concentration (3.0±4.4 vs. 3.9±4.4 mmol per liter), a lower base deficit (2.0±6.6vs. 5.1±6.7 mmol per liter), and a higher ph (7.40±0.12 vs. 7.36±0.12) than the patients assigned to standard therapy (P0.02 for all comparisons). During the same period, mean APACHE II scores were significantly lower, indicating less severe organ dysfunction, in the patients assigned to early goal-directed therapy than in those assigned to standard therapy (13.0±6.3 vs. 15.9±6.4, P<0.001). Conclusions Early goal-directed therapy provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock.

30 Acil servislerde kritik hastaların erken, etkin ve agresif tedavisi sağlanmalıdır Hastalar stabil hale getirildikten sonra yoğun bakıma yatamamakta ve standart nitelikte takip ve tedavi edilememektedirler Acil servis hekimleri bu hastalar ile 3 saatten fazla ilgilendiklerinde acil servis yönetim organizasyonu bozulmakta hastalar yeterince etkin yönetilememiş olmaktadır

31 Hastanelerin toplam yataklarının %10 kadarının YB olması konusunda yasal düzenlemeler YB dışında POCU uygulamalarının geliştirilmesi Önlüm kararının verilmesinin yasal düzenlemeler ile hızlandırılması DNR kavramının geliştirilmesine yönelik yasal düzenlemeler

32 YB ekibiyle Acil servis ekiplerinin eğitim ve sosyal programlarla yakınlaştırılması ve empati geliştirilmesi Etkin rotasyonlar Başarının geri bildirimi Hataların paylaşılması ve çözüme yönelik iyi niyetli düzenlemeler Şehirlerde SM bünyesinde hasta nakillerinin kontrollü yapılmasının sağlanması

33 Yoğun Bakım Merkezli çözüm Acil Tıp Merkezli çözüm İşbirliği merkezli çözüm Kişisel önerim; İŞBİRLİĞİ TEMELİ ÇÖZÜM: Ortak protokoller Kanıta dayalı karar mekanizmaları Hasta bakım ve hareketlerinin ortak protokoller ile tanımlanması

34 Prof.Dr. Oktay ERAY