T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
|
|
- Ebru Zeybek
- 7 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İSTANBUL KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İ. SEFA TÜZÜN TEZ DANIŞMANI: Op. DR. AHMET KOCAKUŞAK TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI? GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ Dr. MUSTAFA ANIL YAŞAR İSTANBUL
2 TEŞEKKÜR Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi başhekimi Op. Dr. Haldun Ertürk ;e Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Genel Cerrahi Klinik Şefimiz Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ;e Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan,cerrahi eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya; Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, cerrahi eğitimim boyunca sonsuz katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK a ; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını esirgemeyen uzman ağabeylerim Op Dr. Mehmet GÜLEN, Op.Dr.Adil KOYUNCU, Op.Dr.Ahmet Fikret YÜCEL, Op.Dr.Adnan HUT, Op.Dr Hasan LİCE, Op.Dr.Tamer KARŞIDAĞ, Op.Dr.Adem DURU, ve Doç.Dr.Neslihan CABİOĞLU na ; Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili arkadaşım Uzm.Dr.Nurcan GÜLER e; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma; Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize; Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken saygıdeğer anneme,babama,yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili kardeşim Meltem ve kuzenim Altunay ablama; Sevgilerimi,minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mustafa Anıl YAŞAR
3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1-2 GENEL BİLGİLER 3-71 MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR
4 TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI? GİRİŞ Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler rapor edilmektedir. Örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda soliter nodül daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark olmadığını, iddia edilirken multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını bildiren yayınlar son dönemde artmıştır(1-4). Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür(5,6). Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır(7). Bu nedenle günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür. Tiroit hastalıkları ve tedavileri ile ilgili konsensusun sürekli değişmekte olması, cerrahi dışı tedavi modalitelerinin gelişmesi, uygulanan cerrahide bir dekat önce uygulanmayan total tiroidektominin günümüzde altın standart hale gelmesi, tiroit nedeni ile olmayan ölümlerde yapılan otopsi serilerinde %10 dan fazla oranda kansere rastlanması, klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye yaklaşımın değişmesi takip ve tedavilerde ciddi açmazlar yaratabilmektedir. Çalışmamızın bir diğer önemi de algoritmalarımızın tiroit kanserlerinde endemik hastalık olmayan ülkelerden birebir kopyalanmış olması nedeni ile populasyonlarında %5-10 oranında tiroit nodülü olan insanların yaşadığı ülkelerin doğrularının ülkemiz gibi bireylerinde %60-65 oranında tiroit nodülü mevcut olan coğrafyalarda sıkıntı yaratabileceğidir. Guatrojen ve kanserojen faktörlerin birleşerek farklı bir tiroit hastalığı seyri ile sonuçlandığı ülkemizde tiroit ile ilgili etnik ve coğrafik çalışmaların yeterince yapılmamış olması, yapılanların da uluslararası platforma yeterince taşınmaması, tiroit hastalığının ülkemizde karşılaştığı bazı handikaplardandır. Bize göre kanıta dayalı, tıp destekli sonuçlar oturmadıkça tiroit tedavisinde birden çok doğru yaklaşım kabul görmeye devam 4
5 edecek ve tiroit kanserleri de meme kanserlerinde olduğu gibi tartışmalı bir zemine kayacaktır. Ameliyat endikasyonu şüpheli hastalarımızın çokluğu ve subtotal tiroidektomi(%37,7) oranının önerilenden yüksek olduğu kliniklerimizde elde edilebilecek değerli sonuçların diğer kliniklerde tekrar edilemeyeceği öngörüsü ile ve bu nedenle gelecekteki çalışmalara da ışık tutabileceğini düşünerek Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde yılları arasında ardışık ameliyat edilen 494 hasta çeşitli parametreler eşliğinde 2 ayrı grupta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Retrospektif bir çalışma yapmamızın nedeni; prospektif bir çalışma kurgulanmamasının nedeni son yıllarda tiroit cerrahisine yaklaşımın hastanemiz cerrahi kliniklerinde tamamen değişmiş, olmasından dolayı, elde etmeyi düşündüğümüz sonuçların prospektif bir çalışmada diğer hastane kliniklerinden farklı olmayacağını düşünmemizdir. Serimizdeki cerrahi olarak tedavi edilmiş olan hastalar, bugün cerrahi olarak tedavi ettiğimiz hastalardan çok farklı özelliklere sahiptir. Bu nedenle prospektif çalışma ayrı bir koldan sonuçlarını ilerde görmek için kliniğimizde ayrıca sürdürülmektedir. 5
6 I.BÖLÜM 1.GENEL BİLGİLER Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar yavaş büyüyerek erişkinde ortalama gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 2-4 cm olup, tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile 4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan insana göre değişir ve ortalama olarak cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır. 1.1.TARİHÇE Tiroit terimi Grekçe deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S ) tarif etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton tarafından kullanılmıştır(8). Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina lı Paulus gerçekleştirmiştir. 19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından tiroit cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır. Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri sarkomatöz dejenerasyon olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris te Gosselin tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur yılında soliter nodül ile tiroit kanseri arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır(9). Burns Isii 1811 de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini yapmış, 1887 de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki en mükemmel tasnif yapılmıştır(10). 1.2.EMBRİYOLOJİ Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır. Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde, orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar. 6
7 Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroit yarım ay şeklini alır ve gelişmekte olan trakeadaki düzeyine lokalize olur. Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin ultimobrankial gövdelerinin nörol krestlerinden göç ederler. 1.3.HİSTOLOJİ Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidalkolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda 7
8 serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH nın kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parçasıdır(11). 1.4.ANATOMİ Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir. Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM) lar birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur. Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları; lateralde SCM kaslarının ön kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır ki, bunlar submandibular, submental, karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit ve paratroit bezleri, trakea, özafagus ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını; süperior lateralde omohyoid kas, inferior lateralde SKM kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertabral faysa ve prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal fasyanın süperfisyal tabakası, strep kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas oluşturur. Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile 4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır(11,12). Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile 8
9 krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir. Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında pretrakeal fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi kapsül adı verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır. ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(sta) çifti ve inferior tiroit arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur. Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir. Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler. İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oranı %0,2-6 dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir(13,14). İnferior tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis ten, nadiren subklavian arterden köken alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur. Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle, trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır(15). Tiroit bezlerinin arterlerine ek olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS e eşlik eden inferior laringeal arter de mevcuttur. Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü altında, zengin bir venöz plexus vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar; 9
10 Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu anterolateral yüzünden çıkar. STA e eşlik ederek, tipik olarak yaklaşık karotis bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur. Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV, tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir damardır. İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana getirip(plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar. Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir. 10
11 TİROİDİN LENFATİK DRENAJI Intraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar. Kapiller lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra, direkt olarak derin anterior boyun lenf düğümlerine (jukstaviseral; santral grup), direkt yada indirekt olarak derin lateral boyun zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar. Tiroit, üst kutup, istmus ile alt anteromedial, istmus ile üst anteromedial ve posterolateral olarak dört kısma ayrılırsa, lenfatik drenaj yönlerinin daha kolay şematize edilmesi sağlanır. Tiroidin üst kutup lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu kanallar aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine gidebilir. Bu nedenle üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3 ü lateral boyun lenf düğümlerine metastaz yapabilir(16). İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine, istmus ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği pretrakeal lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur. Daha önce, boyun anatomisinde de belirtildiği gibi prelaringeal lenf düğümlerinden çıkan eferent lenfatik kanallar pretrakeal ve üst internal juguler lenf düğümlerine gider. Pretrakeal lenf düğümlerinden ayrılan eferent lenfatik damarlar aşağı doğru mediastinuma, yukarı ve yana doğru paratrakeal lenf düğümlerine veya orta internal juguler lenf düğümlerine ulaşır. Paratrakeal lenf düğümleri (rekürren laringeal zincir) posterior özefagus, larinks ve trakeanın posteriorundaki lenf kanalları ile ilişkide olup, eferent lenf damarları orta ve alt internal juguler zincire ve subclavian üçgendeki transvers boyun zincirine doğrudur. Bazen tiroidin posterior ve süperior bölgelerin lenfatiği retrofaringeal bölgeye ulaşabilir. Sonuç olarak, üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. Santral bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral boyun lenfatik sisteme yayılma olabilir(17). 11
12 1.5.TİROİDİN ÖNEMLİ KOMŞULUKLARI a-tiroit BEZİNİN FASYASI VE KOMŞULUKLARI Tiroit lateralden sternokleidomastoid, önden sternotiroit ve sternohyoid kasları tarafından örtülür. Sternohiyoid ve sternotiroit kasları strap kasları olarak bilinir. Birçok kaynakta tirohyoid, bazı kaynaklarda omohyoid kasları da strap kasları grubuna dahil edilirler. Her iki sternohyoid ve sternotiroit kasları orta hatta tam olarak birleşmezler. Bu nedenle sternohyoid ve sternotiroit kaslarını saran derin boyun fasyasının orta tabakası birbirleri ile temas halindedir ve bu sınırlı alanda derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası üzerinde sadece sübkutan doku(boynun yüzeyel fasyası) vardır. Tiroidin üst kutbuna ulaşmakta zorluk çekilen olgularda strap kasların kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroit arasındaki fasya vertikal olarak açılır, böylece sternokleidomastoid laterale, sternohyoid kası mediale kolayca çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroit kaslarının büyük bir kısmının motor inervasyonu kaslara alt kesimlerinden giren ansa servikalisin dalları tarafından sağlanır. Dolayısıyla strap kasları mümkün olan en üst düzeyden kesilirse (sternotiroit kasın tiroit kıkırdağa yapıştığı yerin yaklaşık 1 cm altı) bu kasların motor innervasyonu korunmuş olur. Ancak bazı kaynaklarda strap kaslarına gelen motor sinirlerin üst kesimde tiroit kıkırdağın hemen kaudalinden, alt kesimde ise juguler çentiğin kranialindeki düzeyden kaslara girdiği belirtilmektedir. Bu nedenle kasların orta kısımdan kesilebileceği ileri sürülmektedir(18,19). b-tiroide KOMŞU SİNİRLER Tiroit, rekürren laringeal sinir(rls), süperior laringeal sinirin (SLS) eksternal dalı (SLSE) ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroit cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler. Laringeal sinir lifleri, bulbusta bulunan somatomotor nükleustan çıkarak vagus sinirine katılırlar. Sağ rekürren laringeal sinir, subklavian arterin ilk parçası düzeyinde nervus vagustan ayrılarak arter etrafında arkaya ve yukarı doğru döner, çoğunlukla(%64) hafif oblik ve lateral pozisyonda trakeo-özefageal sulkusta seyreder. Yaklaşık %10 oranında inferior tiroit arterin dalları arasından, %50 oranında arkasından ve %40 oranında önünden geçer(20). Sol rekürren laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagus sinirinden ayrılarak arkus aortanın etrafından arkaya ve yukarı doğru döner. İnferior tiroit artere kadar olan 12
13 kesimde ya trakeo-özofageal sulkusta(%77) ya trakeanın lateralinde (%17) ya da trakeanın ön kesimine yakın bir posizyonda(%6) seyreden sinir, inferior tiroit arterin çoğunlukla arkasından(%69), bazen önünden (%24), ender olarak dalları arasından(%5-6) geçerek yukarı devam eder. RLS, larinks dışında trake ve özofagusa da dallar vermektedir. Her iki RLS, bezin 1/3 orta kısmından itibaren iki tarafta da hemen hemen aynı şekilde seyreder ve bu bölgede tiroit kapsülüne oldukça yakın, alt düzeylerindeki konumlarına göre daha medialde kalır. Bazı durumlarda, özellikle bezin düzensiz nodüler büyümelerinde, sinirler tiroit dokusunun içinden veya kapsülünün altından geçebilir. Daha yukarıda üst iki trakeal halka civarında Berry ligamanın arka parçasına gömülmüş gibi seyrederek krikoid kıkırdak düzeyinde ve krikotiroit kasının posteriorunda, %29-79 oranında iki dala ayrıldıktan sonra larinkse girer. Hangi dalın motor dalı olduğunu bilmek mümkün olmadığından her iki dalın da dikkatlice korunması gerekmektedir. Berry ligamanı civarında, sıklıkla RLS nin tam posteriorunda inferior laringeal arterden çıkan bir dal, siniri çaprazlayarak tiroide ulaşır. Dolayısıyla bu bölgede diseksiyon yapılırken ortaya çıkan kanamalar, sinir görülmeden tutulmamalıdır. İnferior tiroit arter, RLS ye göre daha düzgün, daha yuvarlak ve elastik kıvama sahiptir. Yine sinir üzerinde kıvrımlar yaparak seyreden vasa nervosumlar vardır. Tiroit mediale çekilerek gerildiğinde bu damarların kıvrımları hafifçe düzleşir. Bu bölgede sinir diseksiyonu sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, tiroidin hangi yöne doğru çekileceğidir. Aşırı medial retraksiyon siniri hem gerer hem de trakeal halkalara yaklaşmasına neden olur. Dolayısıyla tiroit öne ve yukarı doğru çekilmelidir. Çok ender olarak RLS, servikal bölgede nervus vagustan ayrılır ve non rekürren laringeal sinir adını alır. Bu anomali sağda %0.6, solda ise %0.04 olarak görülür Vagustan ayrılan non rekürren laringeal sinir kommon karotis arteri arkadan çaprazlayarak, yukarıda süperior tiroit damarlar hizasında ya da aşağıda inferior tiroit arter etrafında dönerek krikotiroit kasın posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel hayatta gelişen vasküler anomaliler sonucu ortaya çıkar. Sağ non rekürren laringeal sinirle beraber görülen anomaliler, aberran subclavian arter varlığı ve innominat arter yokluğudur. Sol non rekürren laringeal sinire eşlik eden anomaliler, situs inversus ve sağ yerleşimli arkus 13
14 aortadır. Aynı tarafta rekürren ve non rekürren laringeal sinirlerin beraber olduğu bildirilmiştir. Bu olgularda vasküler anomali rastlanmamıştır. Krikotiroit kası hariç, vokal kord hareketlerini kontrol eden laringeal kaslar rekürren laringeal sinirin motor dalı tarafından innerve edilir. Bu kaslar, vokal kord abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid ile vokal kord addüktörleri olan lateral ve posterior krikoaritenoid kaslardır. Postoperatif devrede vokal kordların posizyonu hangi sinirlerin zarara uğradığını gösterebilir. Buna göre, RLS nin tam paralizi ipsilateral vokal kordun paramedian posizyonda, süperior ve rekürren laringeal sinirlerin beraber paralizi ise vokal kordun intermedier posizyonda fiske olmasına neden olur. Ayrıca RLS, SLS nin internal dalı ile beraber larinksin duyusunuda sağladığından tam tramvaya uğraması halinde vokal kordlar tam kapanamayacağı için SLSİ travmasında olduğu gibi sıvı gıdalar trakeaya kaçabilmektedir. Superior Laringeal Sinir (SLS), kafatası kaidesi civarında vagustan ayrılır, karotis damarlarının medialinden aşağı doğru iner ve hyoid kemik civarında iki dala ayrılır. İnternal dal duyu dalı olup tirohyoid membranı delerek larinkse girer ve rekürren laringeal sinirin duyu dalları ile birleşip Galen anastomozunu yapar. Epiglotun duyusunu da sağlayan internal dal cerrahi sırasında travmaya uğrarsa postoperatif devrede çoğu zaman sıvı bazen de katı gıdalar trakeaya kaçabilir. Buna bağlı olarak bazı hastalarda öksürük ortaya çıkabilir ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Gali Curci adı da verilen eksternal dal (SLSE) daha ince olup inferior konstriktör kasın lateral yüzeyinden aşağı döner ve aşağıda kritiroit kasa girerek bu kasın motor inervasyonunu sağlar. Kadavra çalışmalarına göre SLSE %22 oranında tüm seyri boyunca inferior faringeal konstriktör kas yüzeyinde kalmakta ve daha sonra krikotiroit kasa girmektedir. Geriye kalan sinirlerin distal bölümleri krikotiroit kasa giriş yerinden daha yukarıda inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına girmektedir. Kadavraların %60 ında bu aralık 1 cm dir. Diğer bir deyişle sinirin %80 ni görülebilir pozisyonundadır. Bu durumda kadavraların %20 sinde sinir daha proksimalden inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına karışmakta ve cerrahi diseksiyon alanı dışında kalmaktadır(21). Artık görülebilir durumda olan sinirlerin superior tiroit arter ile olan ilişkileri önem kazanmaktadır. Yine kadavra diseksiyonlarına göre görülebilen SLSE lerin %82 si damarların medialinde ve 14
15 damarlardan ayrı olarak seyretmektedir. Geriye kalan %18 de ise damar dalları ile çok yakın komşuluk gösterir. Dolayısıyla tiroidektomi sırasında bu ilişkiler akılda tutulmalı ve diseksiyon buna göre planlanmalıdır. SLSE, krikotiroit kasları buna bağlı olarak vokal kordları gererek sesin tarzını belirler. Sinire olan travma sonucu o taraftaki vokal kord flask hale gelir. Bu durumda, ekspiryum sırasında bombeleşen, inspiryumda retraksiyona uğrayan vokal kordun gerginliğinde azalma ortaya çıkar. Böylece hastalar konuşurken çabuk yorulur ve tiz sesleri yeteri kadar çıkaramazlar. Servikal sempatik zincirin, inferior tiroit arterle olan konumu daha önce anlatılmıştı. Genellikle rekürren laringeal siniri zedelememek için inferior tiroit arterin en lateralde bağlanmasına çalışılması sırasında yada boyun diseksiyonu sırasında travmaya uğrayabilir ve Horner sendromu ortaya çıkabilir. Yine inferior tiroit arterin bulunması sırasında karotis kılıfının aşırı derecede laterale çekilmesi sırasında zedelenebilir. Dolayısıyla inferior tiroit arter bulunurken, karotis kılıfını laterale doğru aşırı çekilmemeli ve inferior tiroit arter lateralden bağlanacaksa çok fazla lateralden bağlanmamalıdır 1.6.TİROİD FİZYOLOJİSİ Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları salgılanır. Ayrıca parafolliküler hücrelerden de kalsiyumun metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroit hormonları yaşam için mutlak gereklidirler(22). Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu anterior hipofizden salgılanan tiroit stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır. TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan TRH nın (tirotropin releasing hormon, tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı % oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını normalin %40 altına düşürür(22,23). 15
16 Tiroit hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroit hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan tiroksin bağlayan globulin (TBG) dir, ki 2/3 ünü bağlar ve T3 e bağlanma eğilimi daha düşüktür. 1/4 ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA), 1/10 kadarı da albumine bağlanır. Plazmadaki tiroit hormonlarının %0,02 si serbest haldedir ve bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroit bezinden salgılanan hormonun %90 ı T4, %10 u ise T3 tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4 ün T3 e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada kat daha az miktarda bulunsa da T4 ten dört kat daha aktiftir. T3 ün yarılanma ömrü bir gün iken T4 ün yedi gündür. Tiroit hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar. 1.7.TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI A-BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ a -TİROİT KANSERLERİNE GENEL BAKIŞ b-tiroit PAPİLLER CA c-tiroit FOLLİKÜLER CA d-tiroit HURTLE HÜCRELİ CA e-tiroit MEDÜLLER CA f-tiroit ANAPLASTİK CA g-tiroidin ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI A.BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ 16
17 GİRİŞ: Tiroidin benign tümörleri denilince çok az görülen teratomlar dışında, folliküler hücrelerden gelişen tiroit adenomları anlaşılır(24). Tiroit adenomu genellikle bir kapsül içeren benign neoplastik bir büyüme olarak tanımlanır. Nodül ve adenom terimleri birbirlerinin yerlerine kullanılırsa da doğru olarak kabul edilmeyebilir. Adenomda histopatolojik olarak saptanan spesifik yeni ve benign bir dokunun büyümesi söz konusu iken, nodülde; karsinom, normal bir bez lobulü veya herhangi bir fokal lezyon olabilir. Yapılan çalışmalara göre normal populasyonda %4 oranında palpapl tiroit nodülü saptanmaktadır. Bunların %50 sinde tek, % 50 sinde ise birden fazla nodül vardır(25). PATOLOJİ: Benign tümörler histopatolojik olarak folliküler, papiller adenomlar ve teratomlar şeklinde sınıflandırılırlar. Ancak papiller adenomlar ve teratomlar oldukça ender görülürler Tiroit adenomları multinodüler guatrlarda oluşan multipl adenomlardan etyopatolojik olarak farklı değerlendirilirler. Günümüzde gerçek adenomların folliküler hücre klonlarının aşırı üretimi sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Tablo 1:Benign tiroit tümörleri ADENOMLAR Folliküler Kolloid varyant Embriyonal Fetal Hurtle hücreli varyant Papiller Atipik TERATOMLAR Folliküler adenomlar iyi sınırlı tek lezyonlar şeklinde olup, genellikle adenomu normal tiroit dokusundan ayıran bir kapsül vardır. Folliküler adenomlar yapı, hücresel özellik ve içerdikleri kolloid miktarına göre alt gruplara ayrılırlar. Bunlar fetal, kolloid, embriyonal, hurtle hücreli adenomlardır. Kolloid adenomlar 17
18 histopatolojik olarak multinodüler guatrlarda oluşan multipl nodüllere benzerler. Mikroskopik olarak büyük miktarlarda kolloid içeren follikülerden oluşurlar. Bunlar bazı patologlar tarafından kolloid nodüller olarak adlandırılırlar. Fetal adenomlar küçük follikülerden oluşurlar. Bu lezyonların kendine özgü hücreleri normal tiroit dokusundaki hücrelere benzer. Hurtle hücreli adenom elektron mikroskopik inceleme yapıldığında Hurtle hücreli lezyonların hücrelerinde belirgin eosinofili ve sitoplazmlarında bol mitokondri içerdiği görülür. Histopatolojik kriterler kullanarak bu lezyonların malignite potansiyelini ortaya koymak zor olduğundan bazı patologlar Hurtle hücreli tümör (neoplazm) deyimini kullanmayı yeğlerler. Papiller adenomların tanısında çok dikkat etmek gerekmektedir. Hatta bazı patologlar tüm papiller lezyonları malign olarak kabul ederler. Teratomlar oldukça nadir görülür. Teratomların çoğu benign olsada malign teratomlar görülebilir. Adenomlar genellikle çok yavaş büyürler. Yıllarca asemptomatik olarak saptanmadan kalırlar. Genellikle hasta yada hekim tarafından rastlantısal olarak saptanırlar. Ender olarak lokal bası semptomlarına ve ağrıya neden olurlar. Adenomlarda kanama, nekroz, kalsifikasyon yada kistik dejenerasyon görülebilir. Adenom içine kanama sonucunda klinik olarak ağrı, gerginlik ve adenom boyutunda büyüme ortaya çıkar. Adenomların yaklaşık %70 i radyoaktif iyodu tutmaz ve sintigrafide soğuk nodül olarak adlandırılırlar. %20 si ise adenomun dışında kalan normal tiroit dokusu ile eşit oranda radyoaktif iyot tutar ve bunlarda sintigrafide ılık nodül olarak adlandırılırlar. Adenomların %5-10 u ise hiperfonksiyonel olup tirotoksikoz oluşturabilirler. Tirotoksikozis, özellikle büyüklüğü 3 cm nin üzerinde olan adenomlarda ortaya çıkar. Adenomlarda bazen malign dejenerasyon göstergesi olan mikroinvazyon gelişebilir. Kolloid adenomlar mikroinvazyon potansiyeli taşımazlar. Sellüler adenomlar(fetal, hurtle hücreli, embriyonel tip) mikroinvazyon potansiyeli gösterirler. Mikrofolliküler ve Hurtle hücreli tümörlerin yaklaşık %5 inde vasküler ve kapsüler invazyon mevcuttur. Bu özellik malignite tanısının konmasına neden olur. Bu lezyonların benign yada malign ayırımını yapacak tek yöntem, birden fazla doku kesitinde çalışılarak kapsüler veya vasküler invazyonun olup olmadığının ortaya konulmasıdır(26). 18
19 Tiroit adenomlarının değerlendirilmesinde en önemi faktör, adenomların malign tiroit lezyonlarından ayırt edilmesidir. Aspirasyon sitolojisi veya diğer biyopsi yöntemleri ile adenom tanısı konulduktan sonra hasta genellikle yakın izleme alınır. Geçmişte bu tür hastalara tiroit hormon süpresyon tedavisi uygulanırdı. Günümüzde ise bu tedavi tartışmalıdır. Günümüzde süpresyon tedavisinin nodülün büyüklüğünde herhangi bir değişmeye yol açmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir(27). B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ a-tiroit KANSELERİNE GENEL BAKIŞ Tiroit kanserleri, over kanserlerinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir. ABD de 1996 yılında yaklaşık yeni kanser olgusu saptanmış olup hasta tiroit kanserinden ölmüştür(28). Amerikan erişkin popülasyonun %47 sinde klinik olarak belirgin tiroit nodülü vardır(29). Ancak bu nodüllerin çoğu benigndir ve bu nodüllerde malignite gelişme oranı yaklaşık %5 dir(30). Tiroit kanserleri, papiller, folliküler, medüller ve anaplastik kanserler şeklinde görülürler. Okült papiller kanserler sıklıkla benign davranışlıdır. Ancak anaplastik kanserler çok agresifitir ve hastaların çoğu 6 ay içinde ölür. Tiroit kanserleri iki ana epitelyumyal hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürtle hücreli kanserler primitif ön barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin yapımından sorumludur. Medüller tiroit kanseri (MTC) nöral krestten kaynaklanan C hücrelerinden gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroit kanserleri differansiye (DTC) ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) gibi iki ana grubu içerir. Mikst papiller-folliküler karsinom ve papiller karsinomun folliküler varyantı papiller karsinom sınıfına girer. Çünkü davranışları aynıdır. İnce iğne aspirasyonu ile yapılan sitolojik inceleme papiller, medüller, anaplastik karsinomlar ve tiroit lenfomalarının tanısı için iyi bir yöntemdir. Ancak folliküler karsinomu ile adenomu, Hurtle hücreli karsinomu ile adenomu ayıramaz. Yine ailevi tiroit kanserleri ve boyuna terapötik düşük doz radyasyon öyküsü olan tiroit nodüllü hastalarda yüksek yanlış negatif sonuç alınabilir. Çünkü bu olgularda multifokal benign ve malign tiroit neoplazm insidansı yüksektir ve rekürrens oranı fazladır(31,32). Tiroit kanserlerine uygulanacak tedaviler halen tartışmalıdır. Lobektomi ve istmektomi, subtotal tiroidektomi, total 19
20 veya totale yakın tiroidektomi gibi cerrahi yöntemleri karşılaştıran randomize, kontrollü ve prospektif bir çalışma henüz yoktur. Tablo 2:Tiroit tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflandırılması EPİTELYAL TÜMÖRLER BENİGN Folliküler adenom Diğerleri MALİGN Folliküler karsinom Papiller karsinom Skuamöz hücreli karsinom İndifferansiye (anaplastik) karsinom İg hücreli Dev hücreli Küçük hücreli Medüller karsinom NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER BENİGN MALİGN Fibrosarkom Diğerleri ENDER GÖRÜLENLER Karsinosarkom Malign hemangioma Malign Lenfoma Teratomlar 20
21 SEKONDER TÜMÖRLER SINIFLANDIRILAMAYANLAR TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR b-papiller TİROİT KANSERİ GİRİŞ: Tiroit folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroit hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar, diferansiye kanserlerdir. Diferansiye kanserler tüm tiroit kanserlerinin %80-90 ını oluşturur ve alt grupları ile birlikte papiller ve folliküler kanserlerden oluşur. Bazı yazarlar, biyolojik davranışlarının aynı olduğunu öne sürerek papiller ve folliküler kanser ayırımının gereksiz olduğunu öne sürmüşlerdir. Ancak ortaya çıkma yaşları, epidemiyolojik faktörleri ve doğal seyirlerinde farklılıklar olduğu için bu kanserleri ayrı incelemek daha uygun olacaktır. Papiller tiroit kanserleri, tiroitin en sık rastlanan, en genç hastalarda görülen ve prognozu en iyi olan tümörlerdir. İNSİDANS, EPİDOMİYOLOJİ ve PATOGENEZ: Tiroit kanseri insidansı ile ilgili klasik bilgi her yıl kişide 4 yeni klinik tiroit kanserinin ortaya çıktığı biçimindedir. Ancak okült kanserler değerlendirmeye alınırsa bu oran dahada yükselmektedir( 33,34). Diğer yandan dünyanın bir çok bölgesinde tiroit kanseri prevelansının giderek arttığı bildirilmektedir(35). Tiroit kanseri insidansında çok önemli coğrafi farklılıklar vardır. Bu durum hem çevresel, hem de genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır(36). Tiroit kanseri etyolojisinde rolü olabileceği bildirilmiş olan faktörler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. 21
22 *Radyasyon *Diyette iyot yetersizliği *Coğrafi bölge *Guatrojenler *Daha önce var olan tiroit hastalıkları *Daha önce geçirilen tiroit ameliyatları *İlaçlar *Yaş *Cinsiyet *Irk *Aile öyküsü *Obesite *Multiparite *Alkolizm *Meme kanseri *Gardner Sendromu, Cowden hastalığı *Paratiroit adenomu. Tablo 3:Papiller tiroit kanseri etyolojisinde rolü olduğu öne sürülen faktörler Eksternal radyasyonun papiller tiroit kanseri etyolojisinde önemli rolü olduğu ve radyasyon dozu ile kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Tiroitleri radyasyonla karşılaşmış insanların% 10 unda tiroit kanseri gelişmektedir ve bunların tamamına yakını tiroit papiller kanseridir. Bu kanserler radyasyonla karşılaşmayı izleyen beşinci yıldan itibaren ve en çok yıl sonra görülmektedir(37). Radyasyona bağlı tiroit kanserlerinin hemen tümü diferansiye ve çok büyük bölümü papiller kanserdir. Radyoaktif iyot ise tiroit kanseri riskini artırmamaktadır. Tiroit fonksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlarda, sürekli ve şiddetli TSH uyarısı 22
23 sonucunda tiroitte düzensiz büyüme ortaya çıkmaktadır. İyot eksikliği, tiroidin hormon üretme yeteneğinde yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alınan guatrojenler TSH artışına neden olarak tiroit kanseri riskini artırmaktadır. Deneysel çalışmalarda uzun süre iyottan yoksun diyetle beslenen hayvanlarda başlangıçta folliküler hiperplazi, daha sonra sırasıyla nodül ve adenom gelişme oranının arttığı bulunmuştur(38). Papiller kanserin tüm tiroit kanserleri içindeki oranının, endemik guatr bölgelerindedaha düşük olduğu, diyete iyot eklendiğinde tiroit kanserlerinin toplam sayısı azalırken, papiller kanserlerin oranının arttığı bildirilmiştir. Tiroit kanserinin çeşitli benign tiroit hastalıklarına eşlik ettiği bildirilmiştir. Fokal veya diffuz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroit kanserinin ilşkisi konusunda sonuçları birbiriyle çelişkili olan çok sayıda seri yayınlanmıştır. Graves hastalığında bulunan, tiroit uyarıcı antikorların, karsinogenezde TSH benzeri etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak Graves hastalığında tiroit kanseri sıklığında belirgin bir artış saptanmamıştır. Ender olarak ailevi olan tiroit papiller kanserlerinin Ret onkogen aktivasyonu ile ilişkisi vardır. Gardner sendromu, Cowden hastalığı ve ataksi telenjiektazi ile birlikte görülebildiği bildirilmiştir. PATOLOJİ: Karakteristik sitolojik özelliklere sahip hücrelerin papiller yapılar oluşturduğu tüm tümörler papiller kanser olarak tanımlanır. Bazı olgularda tümör hücreleri az sayıda papiller yapılar, daha çok sayıda belirgin folliküler oluşturabilir. Önceleri bu olgular mikst papillerfolliküler olarak adlandırılırken, bugün papiller kanserin bir alt grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu tümörlerin biyolojik davranışları diğer papiller tiroit kanser tiplerinden farklı değildir. Papiller tiroit kanserleri makroskopik görünümlerine göre okült, intratiroidal ve ekstratiroidal olarak ayrılır. Okült papiller kanserler, küçük papiller kanser ve papiller mikrokanser olarak da adlandırılmaktadır. Klinik tanım olarak başka nedenle yapılan tiroidektomi sonrasında rastlantısal olarak bulunan veya metastazları ile ortaya çıkan kanserler için kullanılan bu terim, patologlar tarafından daha çok küçük tümörleri tanımlamak için kullanılmaktadır. Bazı patologları çapı 1 cm den küçük olan tümörleri bu grupta incelerken, bazıları cm arasındaki tümörleri okült kanser kabul ederler(39,40). 1 cm den küçük tümörler için minimal tiroit kanseri tanımı da kullanılmaktadır. Ancak WHO tarfından yapılan tiroit tümörleri sınıflamasında 23
24 okült yerine mikropapiller kanser terimi önerilmiş ve bunun 1cm den küçük tümörleri ifade ettiği bildirilmiştir. Okült papiller kanser, tiroit dışı patolojiler nedeniyle ölen insanların otopsilerinde coğrafi bölgeye, yaşa ve radyasyonla karşılaşma öyküsüne göre değişerek %9-28 oranında saptanmaktadır. Papiller tiroit kanserlerinin %70 ini oluşturan ve klinik önemi olan intratiroidal kanserlerin çapı çoğunlukla 1.5 cm veya daha fazladır. Beyaz renkli ve sert kıvamlı olan lezyonlar kapsül içermedikleri zaman, sınırları normal tiroit dokusundan zor ayrılır. Kalsifiye olabilir ve belirgin kistik değişiklikler gösterebilirler. Hemoraji alanları ve kolesterol yarıkları olabilirse de, iğne aspirasyon biyopsi travması olmadıkça nekroz içermezler. Papiller kanserlerin yaklaşık %10 unu oluşturan ve tüm olarak enkapsüle olduğu için makroskopik görünümleri adenoma benzeyen olgular da bu grupla beraber değerlendirilebilir. Ekstratiroidal papiller kanserler, çoğunlukla 5 cm üzerinde çapı olan ve tiroit kapsülünü geçerek servikal yumuşak dokulara enfiltre olmuş tümörlerdir. Papiller kanserler mikroskopik olarak soluk buzlu cam görünümlü, büyük veziküler, düzensiz nukleuslar ile karakteristiktir. Yalancı inklüzyonlar ve sitoplazmik invajinasyonlar nukleusta girintilere neden olur. Belirgin iç içe tabakalar biçiminde kalsifikasyonlar psammoma cisimleri olarak adlandırılır. Bunlar papiller kanserlerin yaklaşık %40 ında vardır ve varlıkları lenfatik invazyonla ilişkili olabilir. Papiller kanserlerin sitolojik özelliklere göre tanımlanmış ve prognozları arasında farklılıklar olduğu bildirilen alt grupları vardır. Uzun hücreli tip tüm papiller kanserlerin %10 unu oluşturur. Genellikle ileri yaşta görülen, büyük ve tiroit kapsülünün dışına yayılmış tümörlerdir. Papiller kanserler arasında mitotik aktivite, nekroz ve vasküler invazyonun en fazla görüldüğü gruptur. Olguların çoğunda tümör dışındaki tiroit alanlarında tiroidit vardır. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha kötü olan uzun hücreli tümörlerin, DNA ploidi farklılığı saptanmamıştır. Kolumnar hücreli tip çok ender görülür. Hastaların çoğu erkek ve 5 yıllık mortalite %90 dır. Diffuz sklerozan tip genellikle çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Tiroidi yaygın olarak tutan belirgin bir lenfositik enfiltrasyonun eşlik ettiği psammoma cisimlerinden zengin tümörlerdir. Sıklıkla bölgesel lenf düğümü metastazı yapan tümörlerdir ve prognozlarının iyi olmadığı bildirilmektedir. Enkapsüle tip, papiller kanserlerin yaklaşık %10 unu 24
25 oluşturur. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha iyidir. Papiller kanserin diğer alt tipleri; solit tip, saydam hücreli tip, oksifilik tip, yağlı stromalı ve fasiit benzeri stromalı tipler ve kribriform tip olarak tanımlanmıştır. Papiller tiroit kanserinin folliküler varyantı, folliküler neoplazmlarla karışabilir. Bu grubun, prognozu oldukça kötü olan alt tipi diffüz folliküler varyant dır. Özellikle yaşlı hastalarda görülebilen iğ hücreli ve dev hücreli metaplazinin papiller kanserle anaplastik kanser arasındaki geçiş tipleri olduğu kabul edilmektedir. Bu olguların genel olarak prognozu kötüdür. Tedaviden sonra lokal rekürrens fazla olup, hastalıksız yaşama süresi oldukça kısadır. Papiller kanserler içinde skuamöz metaplaziye de rastlanabilir. Stromada, bazen nodüler fasiit ile karıştırılabilecek yoğun fibroz doku alanları olabilir. Tümör içinde yağ hücreleri, miksomatöz alanlar, elastik fibril kümeleri ve lenfoid enfiltrasyon görülebilir. Papiller tiroit kanserleri çok sayıda hücre klonunun malign transformasyon gösterdiği multrisentrik kanserlerdir. Klinik veya histopatolojik olarak saptanan multifokal tümörler tiroit içi lenfatik yayılıma bağlıdır. Russel ve ark. 80 tiroit papiller kanserli olguda tiroidin bütününü histopatolojik olarak inceledikleri araştırmada birden fazla odakta tümör bulunma oranının %87.5 olduğunu bulmuşlardır(41). Bunu izleyen yıllarda bu nitelikte bir çalışma yayınlanmamış, rutin histopatolojik incelemelerde ise papiller kanserde %20 ile %50 arasında değişen multifokal olma oranları bildirilmiştir. KLİNİK: Tiroit kanserli olguların büyük bir bölümünde tiroitte tek, ağrısız nodül vardır. Ancak %20 olguda birden çok nodül saptanır. Papiller kanserli olguların küçük bir bölümü servikal lenfadenopati ile karşımıza çıkar, ancak genellikle klinik inceleme ve görüntüleme yöntemleri ile tiroitte nodül saptanır. Çok az olgunun ilk belirtisi uzak metastazdır. Papiller kanserde uzak metastazların çoğu akciğere olmakta(%5) ve genellikle geç dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Tiroidit belirtileriyle başvuran hastalar arasında tiroit kanseri alan olgularda tanımlanmıştır. Tanı sırasında primer papiller kanserlerin büyüklüğü klinik okült tümörlerden, trakea ve özefagusta belirgin itilme yapan dev boyun kitlelerine kadar değişebilir. Çoğunlukla 1-4 cm çaplı bir intratiroidal tümör saptanır ve tiroit dışı yayılma yoktur. Tanı sırasında % 5 olguda ses kısıklığı olduğu bildirilmektedir(42). Ancak tiroit kanserleri birçok başka kanser gibi giderek daha erken yakalanmaktadır ve tiroit dışı yayılma günümüzde 25
26 daha az görülmektedir. Çocuklarda papiller tiroit kanseri tanısı konduğunda %90 servikal lenf düğümü, %20 akciğer metastazı bulunmaktadır(43). EVRELEME: Papiller tiroit kanserlerinde riskin belirlenmesini amaçlayan ilk prognostik sistem AMES sınıflaması olup Lahey Klinikte Cady ve ark. tarafından geliştirilmiştir(ames=age, Metastasiz, Extension, Size). AMES i, Mayo Klinik tarafından 1987 de geliştirilen AGES izlemiştir (AGES=Age, Grade, Extension,Size). AMES den farklı olarak bu sınıflamada metastaz yerine histolojik grade dahil edilmiştir. Daha sonra AGES i Paseika ve ark. tek başlarına anlamlı bir risk faktörü olduğun gösterdikleri nükleer DNA içeriğinin bu sisteme eklenmesi ile DAMES biçiminde uygulanması önermişlerdir(44). Mayo Klinik tarafından önerilen papiller kanserler üzerine prognostik sitemde ise grade ve DNA ploidisi dışarıda bırakılmıştır(macis). Bunun dışında De-groot-Kaplan sınıflaması ve TNM sınıflaması da kullanılmaktadır. TNM sınıflaması aşağıda yapılan tabloda özetlenmiştir. Tüm evrelendirmelerde 10 yıllık sağkalım oranların Evre I için %95, Evre II için %50-95, Evre III için %15-50 ve Evre IV için %15 dir. Tablo 4:Primer Tümör(T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor T0 Primer tümör bulgusu yok T1 Tümör tiroit içinde ve çapı 1 cm den küçük T2 Tümör tiroit içinde ve çapı 1-4 cm T3 Tümör tiroit içinde ve çapı 4cm den büyük T4 Tümör tiroit kapsülü dışına invaze Lenf Nodu(N) Nx Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz yok N1 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz var N1a Aynı taraf servikal lenf düğümlerine metastaz var 26
27 Uzak Metastaz(M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Tablo 5:Evreleme Papiller ve Folliküler kanserler için 45 yaş altında Evre I herhangi bir T ve N,M0 Evre II herhangi bir T ve N,M1 45 yaş üzerinde Evre I T1,N0,M0 Evre II T2,N0,M0 T3,N0,M0 Evre III T4,N0,M0 T,N1,M0 Evre IV T,N,M1 Medüller Kanser için Evre I T1,N0,M0 Evre II T2,N0,M0 T3,N0,M0 T4,N0,M0 Evre III T,N1,M0 Evre IV T,N,M1 27
28 c-folliküler TİROİT KANSERİ GİRİŞ: Folliküler tiroit karsinomu(ftc), diferansiye tiroit kanserlerinden biri olup follikül epitelinden köken alır. Tüm tiroit kanserleri arasında papiller tiroit karsinomundan(tpc) sonra ikinci sıklıkta ve 5-15 gibi bir oranda görülür(45,46). İyot açlığı ülkemizde yaygındır ve FTC iyot açlığı olan bölgelerde daha sıktır. Buna karşın, papiller tiroit karsinomu bizi serimizde %78.5 gibi yüksek bir oranı oluşturmuştur. FTC, daha çok kadınlarda, 50 yaşından sonra görülür. Hastaların çoğu bir tiroit nodülü ile hekime gelirler. Gerek cerrahlar gerekse endokrinologlar, tiroit hastalıklarında ince iğne aspirasyon biyopsini (İİAB) sıklıkla kullanmaktadırlar. İİAB nin sitolog tarafından folliküler neoplazi veya folliküler adenom olarak bildirilmesi bazı tartışmaları beraberinde getirmektedir. Bugünkü bilgilere göre sadece sitolojik kriterlere dayanarak folliküler adenom, atipik adenom ve FTC ayırımı yapmak mümkün değildir. FTC tanısını koyduran kriterler histopatolojiktir. Bu nedenle İİAB ile folliküler adenom gibi tanılar konduğunda cerrahi tedavi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Nodülün histopatolojik incelemesinde kapsül ve damar duvar invazyonu yok ise lezyon, folliküler adenom olarak kabul edilir. Mitoz, belirgin sellüler proliferasyon gibi özellikler FTC tanısı için yeterli değildir. İİAB de, folliküler adenom tanısı açısından yalancı pozitiflik oranı yüksektir. Yani patolog gönderilen numuneye folliküler adenom dediği halde histopatolojik inceleme, olgunun nodüler koloidal guatr olduğunu göstermiştir. Buna karşın yalancı negatifliliğin olmaması sevindiricidir. Bugünkü bilgilere göre İİAB in folliküler neoplazmdaki duyarlılığı düşüktür. Çünkü FTC yi gözden kaçırmak mümkündür. PATOLOJİ: Genellikle tek, unisentrik tümörlerdir. Çapları 2-5 cm arasında değişmekle beraber 1 cm den küçük tümörler tüm FTC lerin %25 ini oluşturur. Tümörün etrafında fibröz bir kapsül bulunmaktadır. Bu haliyle folliküler adenomdan ayrılması olanaksızdır. Bazen çıplak gözle tümör kapsülünün ve hatta tiroit kapsülünün tümör tarafından enfiltre olduğu görülür. Bazen de tümör kapsülüne ait çok fazla kesit, mikroskopik olarak inceledikten sonra lezyon FTC olduğuna karar verilir. Tümör rengi kirli sarıdan kırmızıya kadar değişir. Kesit yüzünün oldukça homojen, sıkı ve daha sert olması ile koloidal guatrdan ayrılır. Ancak makroskopi yanıltıcı olabilir, deneyimli cerrahlar bile kollolid nodülü adenom sanabilir. 28
Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği
Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 7. Endokrin Cerrahi Kongresi Antalya,2015 Profilaktik Santral Disseksiyon; Preoperatif
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıDiferansiye Tiroid Kanserlerinde tiroid beze yönelik cerrahi, boyutları, üst ve alt laringeal sinire ve paratiroid bezlere yaklaşım. Dr.
Diferansiye Tiroid Kanserlerinde tiroid beze yönelik cerrahi, boyutları, üst ve alt laringeal sinire ve paratiroid bezlere yaklaşım Dr. Alper CEYLAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Tiroid
DetaylıTİROİD CERRAHİSİ. Dr. Ömer USLUKAYA
TİROİD CERRAHİSİ Dr. Ömer USLUKAYA CERRAHİ KİME NE ZAMAN? NASIL CERRAHİ - KİME? Malignite veya şüphesi GUATR Medikal tedaviye dirençli hipertroidi Bası Kozmetik sorun Retrosternal yerleşim AMAÇ Ötirodizim
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıSavaş Baba, Sabri Özden, Barış Saylam, Umut Fırat Turan Ankara Numune EAH. Meme Endokrin Cerrahi Kliniği
Savaş Baba, Sabri Özden, Barış Saylam, Umut Fırat Turan Ankara Numune EAH. Meme Endokrin Cerrahi Kliniği Tiroid kanserleri bütün kanserler içinde yaklaşık % 1 oranında görülmekte olup, özellikle kadınlarda
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıTiroidin en sık görülen benign tümörleri foliküler adenomlardır.
GİRİŞ: Tiroidin en sık görülen benign tümörleri foliküler adenomlardır. Foliküler adenomlar iyi sınırlı tek lezyon şeklinde olup, genellikle adenomu normal tiroid dokusundan ayıran kapsülleri vardır. Sıklıkla
DetaylıTİROİDEKTOMİ SONRASI MEMNUNİYET VE HASTALARIN AMELİYAT SONRASI TAKİP VE TEDAVİ UYUMLARININ ARAŞTIRILMASI
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ ŞEFLİĞİ Koordinatör: Uzm.Dr. Fatih BORLU Tez Danışmanı:Prof.Dr.Yüksel ALTUNTAŞ TİROİDEKTOMİ SONRASI MEMNUNİYET VE HASTALARIN
DetaylıUROK 2012 Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 e Bir Bakış. Doç. Dr. Mustafa Vecdi ERTEKİN Özel Universal İtalyan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi
UROK 2012 Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 e Bir Bakış Doç. Dr. Mustafa Vecdi ERTEKİN Özel Universal İtalyan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Sözlü Sunum 32, 33 ve 34 Öncelikle 10. UROK kongresinde bana bu fırsatı
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıBasit Guatr. Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER
Basit Guatr Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER Amaç Basit (nontoksik) diffüz ve nodüler guatrı öğrenmek, tanı ve takip prensiplerini irdelemek. Öğrenim hedefleri 1.Tanım 2.Epidemiyoloji 3.Etiyoloji ve patogenez
Detaylıİnsidental kanser. Dr. Ali İlker Filiz Haydarpaşa Sultan Abdülhamid Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği
İnsidental kanser Dr. Ali İlker Filiz Haydarpaşa Sultan Abdülhamid Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Tanım Preoperatif tanı yöntemleriyle saptanamayan, ancak benign hastalıklar nedeniyle
DetaylıTiroid ve Paratiroid Cerrahisi
Deomed Medikal Yay nc l k Tiroid ve Paratiroid Cerrahisi Editör / Prof. Dr. Murat Toprak 37 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XII+240 Sayfa 44 Resim, 29 fiekil, 30 Tablo ISBN 978-975-8882-37-3 Türk Kulak
DetaylıHipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;
PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıDİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği
DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Lauren Sınıflaması İntestinal tip Diffüz tip Dünya Sağlık
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıOP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL
OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL - Rutine giren tiroid incelemeleri Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi - Tiroid nodülü sıklığı -Yaklaşım Algoritmaları
DetaylıSİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç
SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama
DetaylıULUSAL ENDOKRİN CERRAHİ KONSENSUS KONFERANSI
ULUSAL ENDOKRİN CERRAHİ KONSENSUS KONFERANSI TİROİD NODÜLÜNDE AMELİYAT ENDİKASYONLARI Tüm tiroid nodülleri ameliyat endikasyonudur Nodülün hızlı büyümesi (6 ayda çapın > %20) İİAB gerektirmeksizin ameliyat
DetaylıYAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262
DetaylıMeme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD
Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
Detaylıİngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2
İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda
DetaylıÖdem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
DetaylıBu konuda cevap verilecek sorular?
MANYETİK ALAN Bu konuda cevap verilecek sorular? 1. Manyetik alan nedir? 2. Maddeler manyetik özelliklerine göre nasıl sınıflandırılır? 3. Manyetik alanın varlığı nasıl anlaşılır? 4. Mıknatısın manyetik
Detaylı5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ
5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ KONULAR 1. Kumanda Devreleri 2. Doğru Akım Motorları Kumanda Devreleri 3. Alternatif Akım Motorları Kumanda Devreleri GİRİŞ Otomatik kumanda devrelerinde motorun
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım
DetaylıYaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri
Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Gelişim psikolojisi, bireylerin yaşam boyunca geçirdiği bedensel, zihinsel, duygusal, sosyal
DetaylıÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi
KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,
DetaylıKAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.
KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıBitkilerde Çiçeğin Yapısı, Tozlaşma, Döllenme, Tohum ve Meyve Oluşumu
Bitkilerde Çiçeğin Yapısı, Tozlaşma, Döllenme, Tohum ve Meyve Oluşumu Çiçeğin Yapısı Tohumlu bitkilerin eşeyli üreme organı çiçektir. Açık tohumlu bitkilerin çiçeklerine kozalak adı verilir. Erkek kozalaklarda
Detaylı25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir.
Sıkça Sorulan Sorular Başvuru Başvuru ne zaman bitiyor? 25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir. Bursluluğun
Detaylı3- Kayan Filament Teorisi
3- Kayan Filament Teorisi Madde 1. Giriş Bir kas hücresi kasıldığı zaman, ince filamentler kalınların üzerinden kayar ve sarkomer kısalır. Madde 2. Amaçlar İnce ve kalın filamentlerin moleküler yapı ve
DetaylıÜriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi
Üriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi Renal (böbrek) ultrason; çabuk, güvenli, ucuz ve invaziv (girişimsel) olmayan ve ultrason (insan kulağının işitemeyeceği kadar yüksek frekanslı ses) dalgalarının
DetaylıBitkisel Dokular, Bitkinin Kısımları, Meristem Doku
Bitkisel Dokular, Bitkinin Kısımları, Meristem Doku Bitkisel Dokular Doku, ortak bir yapıyı oluşturmak ve bir işlevi yerine getirmek için birlikte çalışan hücrelerin oluşturduğu gruptur. Bitkilerin büyüme
DetaylıÜniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi
Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu
DetaylıAZ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ. Prof. Dr. Müfide Nuran AKÇAY Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ERZURUM
AZ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ Prof. Dr. Müfide Nuran AKÇAY Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ERZURUM Tanım Az diferansiye tiroid karsinomları, iyi diferansiye ve anaplastik
DetaylıD- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler
DetaylıYakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00
Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması
DetaylıDoç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man
214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215
DetaylıTOBB ETÜ LİSANSÜSTÜ BURSLU ÖĞRENCİ YÖNERGESİ* (*)13.04.2011 Tarih ve S-2011-10 sayılı Senato oturumunun 4 nolu Kararı ile Kabul edilmiştir.
TOBB ETÜ LİSANSÜSTÜ BURSLU ÖĞRENCİ YÖNERGESİ* (*)13.04.2011 Tarih ve S-2011-10 sayılı Senato oturumunun 4 nolu Kararı ile Kabul edilmiştir. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak Amaç MADDE 1 - (1) Bu yönergenin
DetaylıD VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her
VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI
DetaylıNonreküren Nervus Laryngeus Inferior. Dr. Emin S. Gürleyik
1 Nonreküren Nervus Laryngeus Inferior Dr. Emin S. Gürleyik Nervus laryngeus inferior (NLI, rekürens) tiroit cerrahisinin en önemli yapısıdır. Bunun nedeni, bu sinirin yaralanmasının tiroidektomi komplikasyonları
DetaylıBaşbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015
Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ HAKKINDA YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİĞİN UYGULANMASINA İLİŞKİN GENELGE (2015/50) Bu Genelge, 25.05.2015
DetaylıBAŞ-BOYUN LENF NODLARI
BAŞ-BOYUN LENF NODLARI Dr. Yusuf Öner GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ A.D. ANKARA LENFATİK SİSTEM Lenfatik sistem farklı bölgelerdeki lenf nodlarından geçerek, lenf sıvısını venöz sisteme taşıyan
DetaylıTiroid ve Endokrin Sistem Hastalıklar
Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıklar nda Nükleer N TıpT Prof. Dr. İlhami Uslu Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Nükleer N Tıp p Anabilim Dalı Genel Bilgiler Tiroid bezi hastalıklar nda tedavideki başar arı,,
DetaylıSayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar,
Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar, Orman ve Su İşleri Bakanımız Sn. Veysel Eroğlu nun katılımları ile gerçekleştiriyor olacağımız toplantımıza katılımlarınız için teşekkür ediyor,
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıAnaliz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır.
Analiz Raporu Kısa Özet Her geçen gün eczanecilik sektörü kendi içerisinde daha da yarışır hale geliyor. Teknolojinin getirdiği kolaylık ile eczane otomasyonu artık elinizin altında. Çoğu eczacılar hastalarına
DetaylıHEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu
DetaylıKÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ
KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın
DetaylıAkciğer Kanserinde Tanı Yöntemleri
Akciğer Kanserinde Tanı Yöntemleri Akciğer kanserinin tanısında anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı ve rutin biyokimya testlerinden sonra; Noninvaziv (akciger filmi, toraks BT, PET, balgam sitolojisi),
DetaylıPATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim
PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.
DetaylıProflaktik santral disekisyon: Yeni bir tartışma alanı. Ashok R. Shaha, MD. Çeviren: Dr. Yalın İşcan*, Dr. Yasemin Giles* * İÜTF Genel Cerrahi ABD
Proflaktik santral disekisyon: Yeni bir tartışma alanı Ashok R. Shaha, MD Çeviren: Dr. Yalın İşcan*, Dr. Yasemin Giles* * İÜTF Genel Cerrahi ABD SURGERY dergisinin Aralık sayısı American Society of Endocrine
DetaylıDanışma Kurulu Tüzüğü
Uygulamalı Bilimler Yüksek Okulu Otel Yöneticiliği Bölümü Danışma Kurulu Tüzüğü MADDE I Bölüm 1.1. GİRİŞ 1.1.1. AD Danışma Kurulu nun adı, Özyeğin Üniversitesi Uygulamalı Bilimler Yüksek Okulu ve Otel
Detaylı4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.
SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,
DetaylıMADDE 2 (1) Bu Yönerge, 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu ve değişiklikleri ile İzmir Üniversitesi Ana Yönetmeliği esas alınarak düzenlenmiştir.
İZMİR ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Genel Hükümler Amaç ve Kapsam MADDE 1 (1) Bu Yönerge; İzmir Üniversitesi nin Fakülteleri, Meslek Yüksekokulu ve bölümlerinde ÖSYM ve Üniversite tarafından
DetaylıGÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler
GÖREV Mesane ve üreter hastalıklarınd a GÖREV ANALİZİ 1. YAZILMA DÜZEYİ ulaştırılmasında kritik danışmanlık. GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA DÜZEYİ Mesane ve üreterin normal ve Makroskopik inceleme ve örnekleme.
DetaylıÖncelikle basın toplantımıza hoş geldiniz diyor, sizleri sevgiyle ve saygıyla selamlıyorum.
Gümrük Ve Ticaret Bakanı Sn. Nurettin CANİKLİ nin Kredi Kefalet Kooperatifleri Ortaklarının Borçlarının Yapılandırılması Basın Toplantısı 24 Eylül 2014 Saat:11.00 - ANKARA Kredi Kefalet Kooperatiflerinin
DetaylıDoç. Dr. Orhan YILMAZ
Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma
DetaylıANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER
ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla
DetaylıZAĞNOS VADİSİ KENTSEL DÖNÜŞÜM PROJESİ
ADANA KENT SORUNLARI SEMPOZYUMU / 15 2008 BU BİR TMMOB YAYINIDIR TMMOB, bu makaledeki ifadelerden, fikirlerden, toplantıda çıkan sonuçlardan ve basım hatalarından sorumlu değildir. ZAĞNOS VADİSİ KENTSEL
DetaylıSİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.
SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması
DetaylıELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU
ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu
DetaylıEt tipi hayvanların özel muayenesi ve seçimi
Et tipi hayvanların özel muayenesi ve seçimi akin@comu.edu.tr http://akin.houseofpala.com Et ırklarında vücut yapısı Et ırklarında iri, dolgun, uzunluk ve genişlik ölçüleri yönünden iyi gelişmiş vücut
DetaylıEĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA
EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA Dersin Amacı Bu dersin amacı, öğrencilerin; Öğretmenlik mesleği ile tanışmalarını, Öğretmenliğin özellikleri
DetaylıTiroid ve Paratiroid Cerrahisi
Deomed Medikal Yay nc l k Tiroid ve Paratiroid Cerrahisi Editör / Prof. Dr. Murat Toprak 37 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XII+240 Sayfa 44 Resim, 29 fiekil, 30 Tablo ISBN 978-975-8882-37-3 Türk Kulak
DetaylıAEGON EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. PARA PİYASASI LİKİT KAMU EMEKLİLİK YATIRIM FONU
1 OCAK- 31 ARALIK 2015 DÖNEMİNE AİT PERFORMANS SUNUŞ RAPORU VE YATIRIM PERFORMANSI KONUSUNDA KAMUYA AÇIKLANAN BİLGİLERE İLİŞKİN RAPOR A. TANITICI BİLGİLER PORTFÖYE BAKIŞ Halka arz tarihi: 04/12/2003 YATIRIM
DetaylıBİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına
DetaylıBanka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland.
21 OCAK-MART DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 21 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 1 Nisan 21 tarihinde
DetaylıGöğüs Cerrahisi Orhan Yücel. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine
Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Mediastinal Kitleler Mediastinal kitleler her yaş grubunda ortaya çıkabilir ve cinsiyet ayrımı yapmazlar. Genellikle asemptomatiktirler ve sıklıkla
DetaylıDünya Çavdar ve Yulaf Pazarı
Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
Detaylı01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436
01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBALAR ELEKTRİK AKIMI Potansiyelleri farklı olan iki iletken cisim birbirlerine dokundurulduğunda
DetaylıTİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,
DetaylıVERGİ DENETMENİ TANIM
TANIM Vergi vermekle yükümlü şahıs ve tüzel kişilerin (vergi mükelleflerinin) vergilerini yasalara uygun olarak verip vermediklerini denetleyen kişidir. A- GÖREVLER KULLANILAN ARAÇ, GEREÇ VE EKİPMAN Vergi
DetaylıTarihçe. Nükleer Tıp Nedir?
Tarihçe Nükleer Tıp Radyoterapi Ünitesi dahilinde Radyobiyoloji adı altında 1969 yılında Rectilineer scanner ile Numune Hastanesi nde faaliyete geçmiştir. 1969 ile 1980 arası organ sintigrafileri, 1980
DetaylıGALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.
22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka
DetaylıTORASiK RADYOTERAPi UYGULANAN AKCİĞER KANSERi TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZiSYONLARINDAKi TEDAVi ALAN DEViASYONLARININ incelenmesi
TORASiK RADYOTERAPi UYGULANAN AKCİĞER KANSERi TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZiSYONLARINDAKi TEDAVi ALAN DEViASYONLARININ incelenmesi Dr. Zeliha Güzelöz Çapar Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi
DetaylıYÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim
DetaylıSERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL
SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya
DetaylıMayoz ve Eşeyli Üreme Biyoloji Ders Notları
A. Mayoz Bölünme Mayoz ve Eşeyli Üreme Biyoloji Ders Notları Eşeyli üremenin temelidir. Eşey ana hücrelerinden (2n), eşey hücrelerini (n) oluşturan özelleşmiş bölünme şeklidir. Mayoz I ve II olarak birbirini
DetaylıOTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.
OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir
DetaylıŞeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?
Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite
DetaylıHAYALi ihracatln BOYUTLARI
HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında
DetaylıTiroid Makroskopisi ve Kanser Raporlaması
Tiroid Makroskopisi ve Kanser Raporlaması 22. Ulusal Patoloji Kongresi KASIM 2012 ANTALYA Dr. Demet Etit Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Genel özellikler: Materyalin en az 5 kat fazlası hacimli
DetaylıBİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ
BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu
DetaylıDÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi
DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun
DetaylıİNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ. Soyadı:... Doğum tarihi: Protokol No:... Baba adı: Ana adı:..
İNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ Hastanın Adı, Soyadı:.... Doğum tarihi: Protokol No:..... Baba adı: Ana adı:.. Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Hastanıza yapılan endoskopik
DetaylıMUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ
MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Muş Alparslan Üniversitesi Uzaktan
DetaylıT.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen
DetaylıBezi Ultrasonografisi
Tiroid Bezi Ultrasonografisi Munci ORAN* Nuvit ŞENER** Fahrettin HASIRCIOĞLU** Ömer BEYKAL** Salih GÜRAN** TahsinR. EDGÜER** Tiroid bezi hastalıklarının toplumda sık görülmesi diğer hastalıklarda olduğu
Detaylı