THE EFFICIENCY OF ORAL MISOPROSTOL PROTOCHOL FOLLOWING INTRAVAGINAL MISOPROSTOL ADMINISTRATION IN SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "THE EFFICIENCY OF ORAL MISOPROSTOL PROTOCHOL FOLLOWING INTRAVAGINAL MISOPROSTOL ADMINISTRATION IN SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY"

Transkript

1 THE EFFICIENCY OF ORAL MISOPROSTOL PROTOCHOL FOLLOWING INTRAVAGINAL MISOPROSTOL ADMINISTRATION IN SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY Ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında, intravajinal yolu takiben oral misoprostol protokolünün etkinliğinin değerlendirilmesi Dr. S.BARUT, Dr. Ö.ÖZDEMİR, Dr. O. YÜCEL Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye Suleymaniye Obstetrics And Gynecology Education And Research Hospital ÖZET Amaç: İkinci trimester gebelik sonlandırılmasında kullanılan misoprostol protokolünün (intravaginal misoprostol kullanımını takiben oral uygulanan misoprostol) etkinlik, güvenirlilik ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi Materyal ve Metod: Tıbbi nedenlerle gebelik haftaları arasında gebeliği misoprostol protokolü ile sonlandırılmış olan 80 olgunun analizi yapıldı. Tüm olgulara 200 mcg misoprostolün (Cytotec 200 mcg tablet x1) vagen posterior fornikse kuru olarak yerleştirilmesini takiben, geçirilmiş sezaryen öyküsü olmayan 67 olguya 4 saat arayla peroral 400 mcg misoprostol (Cytotec 200 mcg x2) maximum 4 doz; geçirilmiş sezaryen öyküsü olan 13 olguya ise; 4 saat arayla peroral 200 mcg misoprostolün (Cytotec 200 mcgx1) maximum 8 doz uygulanmıştır. Olguların 24 saat ve 48 saat sonundaki durumları değerlendirmeye alınmış olup; 48 saat sonrasında abortus/doğum gerçekleşmeyen olgularda yöntem başarısız olarak kabul edilmiştir. Bulgular: Olguların %85 inde (68 olgu) ilk 48 saatte abortus/doğum gerçekleşmiştir. İlk 24 saatte abortus/doğum yapan olgu sayısı 43 olup; 24 saatteki başarı oranı %53.75 dir. Geçirilmiş sezaryeni olan 13 olgudan 10 unda ilk 48 saatte abortus gerçekleşmiş olup; başarı oranı % 76.9 olarak bulunmuştur. Sonuç: Bulgularımız olgu sayısının sınırlı olmasıyla birlikte, hastanemizde ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında kullanılan misoprostol protokolünün etkili ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Ancak; misoprostol için etkili ve güvenilir uygulama şeklinin ve dozunun ne olması gerektiği konusunda henüz fikir birliğine varılabilmiş değildir. Bu konuyla ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihitiyaç duyulmaktadır Anahtar Kelimeler: Misoprostol, Medikal abortus ABSTRACT Objectives: The evaluation of misoprostol protocol (orally administered misoprostol following the use of intravaginal misoprostol) in terms of efficiency, reliability, and complications in second trimester termination of pregnancy. Methods: 80 cases were analyzed in which the pregnancy of women was terminated between pregnancy weeks with misoprostol protocol due to medical reasons. After all patients were given 200 mcg dose of misoprostol (Cytotec 200 mcg tablet x1) inserted into dry vagina posterior fornix, 67 patients without a history of previous cesarean section were given maximum 4 doses of 400 mcg oral misoprostol (Cytotec 200 mcg x2) with an interval of 4 hours, and 13 patients with a history of previous cesarean section were given maximum 8 doses of 200 mcg oral misoprostol (Cytotec 200 mcgx1) at 4-hour intervals. The condition of the patients were followed 24 and 48 hours later, and the method was accepted as failure in cases who has not performed any abortion or birth after 48 hours. Results: In the 85% of cases (68 cases), abortion / birth took place within first 48 hours. The number of cases who performed abortion / birth within first 24 hours is 43 with a success rate of 53.75% Abortion was observed in 10 of the 13 cases with a previous cesarean section within first 48 hours,and the success rate was 76.9%

2 Conclusion: Despite of the limited number of cases, the results showed that in our hospital, misoprostol protocol in second trimester termination of pregnancy is both safe and efficient. However, there is still not a consensus on the amount of dose and the safest application method of misoprostol use. Further comprehensive studies are necessary on this issue. Key words: Misoprostol, medical abortion GİRİŞ ve AMAÇ Maternal ve fetal nedenler ile gebeliğin herhangi bir zamanda sonlandırılması gerekli olabilmektedir. İlk trimester gebeliklerin sonlandırılmasında, dünyanın birçok yerinde ücret, zaman ve uygulanım kolaylığı dikkate alındığında, manuel vakum aspirasyon en sık kullanılan yöntemdir. Manuel vakum aspirasyon öncesi uygulanan servikal dilatasyon, bu müdahalenin en önemli basamağını oluşturur (1). Serviksin mekanik dilatasyonu yapılması durumunda, karşılaşılan en sık komplikasyon uterus perforasyonudur. Uygunsuz servikal dilatasyon sonucu oluşan diğer komplikasyonlar sırasıyla servikal laserasyon, servikal rüptür, inkomplet boşaltma, enfeksiyon ve aşırı kanamadır. Bu yüzden serviksin mekanik dilatasyonunun yaratabileceği komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla, uterusun boşaltılmasından önce servikal olgunlaşmayı sağlayıcı ajanlar kullanılmalıdır. Bu sayede servikal hasar ve uterin perforasyon riski azaltılabilir (2). İkinci trimesterdeki gebeliklerin sonlandırılması için de cerrahi yöntemler kullanılabilmektedir. Fakat ikinci trimester gebeliklerde fetal-plasental ünitelerin daha gelişmiş olması, artmış uterin kan akımı ve olgunlaşmamış serviks varlığı işlemi komplike hale getirmekte ve bu konuda özel bir deneyim gerektirmektedir. Bu nedenlerle ve 1970 lerde prostaglandinlerin kullanıma girmesi ile birlikte günümüzde ikinci trimester gebelik sonlandırılmaları cerrahi yerine medikal yöntemler ile gerçekleştirilmektedir. Prostaglandin E (PGE1 ve PGE2) ve F (PGF2) serilerinin potent uterotonik etkileri vardır. Ülkemizde prostaglandinler arasında en sık kullanılanı misoprostoldür. Misoprostol peptik ülser tedavisinde kullanılan bir sentetik PGE1 ( 15-deoksi- 16-hidroksi-16-metil analoğu) analoğudur. Saklanması için özel koşullar gerektirmez, oda ısısında ve yıllarca saklanabilir. Oral, rektal, intravaginal, intraservikal, sublingual ve bukkal gibi çeşitli yollar ile başarıyla kullanılmaktadır. Uygulanımı kolaydır, kolay temin edinilir ve ucuzdur. Uterus kasıcı ve serviks olgunlaştırıcı etkilerinden dolayı düşük indüksiyonunda, serviksin olgunlaştırılmasında, postpartum kanama kontrolünde ve doğum indüksiyonunda kullanılmaktadır (3). Fakat ikinci trimester gebelik sonlandırılmalarında hangi yol ile kullanımının en az yan etki ile daha etkin olduğu konusunda görüş birliği mevcut değildir. Çalışmamızın amacı; ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında, 200 mcg vaginal misoprostol (PGE1-Cytotec) verilmesini takiben oral misoprostol kullanımını etkinlik, güvenilirlik ve komplikasyonlar açısından araştırmaktır. MATERYAL METOT Çalışmamızda Süleymaniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde tıbbi nedenlerle gebelik haftalarında misoprostol protokolü ile gebeliği sonlandırılmış olan toplam 80 olgunun analiziyle yapılmıştır. Gebelerin yaşları, gebelik haftaları, gebelik ve doğum sayıları, abortus sayıları, yaşayan çocuk sayıları, gebeliğin sonlandırılma endikasyonları, bishop skorları, ek hastalıkları olup olmadığı, kaç doz cytotec uygulandığı, ne zaman abortus ve doğum yaptığı, indüksiyonabortus/doğum intervali (indüksiyonabortus/doğum intervali, ilk misoprostol dozunun verilmesinden abortus/doğum gerçekleşene kadar geçen zaman dilimini ifade etmektedir), ek indüksiyon başlanıp

3 başlanmadığı, doğum ağırlıkları, küretaj olup olmadığı ve komplikasyonlar (ishal, kusma, başağrısı, yorgunluk, meme hassasiyeti, ateş, servikal laserasyon ve uterin rüptür) not edilerek değerlendirilmeye alındı. Hastalara litotomi pozisyonunda vaginal tuşeleri yapılarak; hepsinin Bishop skorunun 3 ün altında olduğu ve tüm olgulara 200 mcg misoprostolün (Cytotec 200 mcg tablet x1) vagen posterior fornikse kuru olarak yerleştirildi. Dört saat sonra, geçirilmiş sezaryen öyküsü olmayan 67 olguya 4 saat arayla peroral 400 mcg misoprostolün (Cytotec 200 mcg x2) maximum 4 doz, geçirilmiş sezaryen öyküsü olan 13 olguya ise; 4 saat arayla peroral 200 mcg misoprostol (Cytotec 200 mcgx1) maximum 8 doz uygulandı. Olguların 24 saat ve 48 saat sonundaki durumları değerlendirmeye alındı. 48 saat sonrasında gebeliği sonlanmayan olgularda yöntem başarısız olarak kabul edildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma) kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen yaşları 16 ile 47 arasında değişmekte olan toplam 80 olgunun analizi yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 28±7 dir. Gebelik sonlandırılma haftaları 14 ile 28 arasında değişmekte olup; ortalama gebelik haftası 21±4 dür. Parite sayıları 0 ile 9 arasında değişmekte olup; ortalama parite sayısı 1,08±1,7 ve medyan değeri 0.67 dir. Parite dağılımına bakıldığında olguların %46,2 sinin nullipar, %33,8 inin primipar ve %20 sinin multipar olduğu görülmektedir. Abortus sayıları 0 ile 3 arasında değişmekte olup; ortalama abortus sayısı 0.42±0.75 ve medyan değeri 0.32 dir. Abortus dağılımına bakıldığında, olguların %71.2 sinin abortusunun olmadığı ve %28.8 inin abortus sayısının 1 ve üzerinde olduğu görülmektedir. Yaşayan çocuk sayısı dağılımına bakıldığında olguların %48.8 inin yaşayan çocuğunun olmadığı, %51.2 sinin yaşayan çocuk sayısının 1 ve üzerinde olduğu görülmektedir. Olguların %30 unda terminasyon nedeni intrauterin mort fetus (IUMF) iken, %70 olgunun terminasyon nedeni ise fetal anomalilerdi. (% 10 Trizomi 21, %11.2 Arnold Chiari, %7.5 anensefali, %6.2 hidrosefali, %6.2 anhidramnios, %3.7 spina bifida ve % 25.2 diğer) Tablo 1; Gebelik terminasyon nedenlerinin dağılımı Terminasyon Nedenleri Oran (%) İntrauterin mort fetus % 30 Fetal anomaliler - Trizomi 21 - Arnold Chiari - Anensefali - Hidrosefali - Anhidramniyos - Spina bifida - Diğer % 70 %10 %11,2 %7,5 %6,2 %6,2 %3,7 %25,2 Geçirilmiş sezaryeni olan olgularda abortus/doğum intervali minimum 4, maksimum 105 saat olup; ortalama 31±30 saat ve medyanı 17 saat olarak saptanmıştır. Sezaryen öyküsü olmayan multipar olgularda abortus/doğum intervaline bakıldığında minimum 1 saat ve maximum 93 saat olup; ortalama 22.6±22.5 saat ve medyan değeri 13.5 saattir. Sezaryen öyküsü olmayan nulliparlar olgularda abortus/doğum intervaline bakıldığında ise minimum 6 saat, maximum 125 saat olup; ortalama 31.9±24.2 saat ve medyan değeri 26 saattir. Sonuç olarak; nullipar olgularda ilaca başlandıktan sonra abortus olana kadar geçen süre, multipar olgularda ilaca 2454

4 başlandıktan sonra abortus olana kadar geçen süreden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Uygulanan doz miktarına bakıldığında, geçirilmiş sezaryeni olan olgularda (n=13) minimum 1 (200 mcg), maximum 9 doz (1800 mcg) olup; ortalaması 5±3 doz (1000±600 mcg) ve medyan değeri 4 doz (800 mcg) dur. Geçirilmiş sezaryeni olmayan olgularda (n=67) ise; minimum 1 (400 mcg), maximum 8 doz (3200 mcg) olup, ortalama 2,9±1.5 doz (1160±600 mcg) ve medyan değeri 2 doz (800 mcg) dur. Geçirilmiş sezaryeni olmayanları (n=67) nullipar ve multipar olarak ayırdığımızda, nulliparlarda (n=37) kullanılan doz sayısı minimum 1 (400 mcg), maximum 8 (3200 mcg) doz olup; ortalaması 3,3±3 (1320 ± 1200 mcg) ve medyan değeri 4 doz (1600 mcg) dur. Mutiparlarda (n=30) ise; minimum 1 (400 mcg), maximum 6 doz (2400 mcg) olup; ortalaması 2,5±1.5 (1000 ± 600 mcg) ve medyan değeri 2 doz (800 mcg) dur. Sonuç olarak; nullipar olgulara uygulanan doz, multipar olgulara uygulanan dozdan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir (p<0.05) Olguların %85 inde (68 olgu) 48 saatte abortus/doğum gerçekleşmiştir. İlk 24 saatte abortus/doğum yapan olgu sayısı 43 olup; 24 saatteki başarı oranı %53.75 dir. Geçirilmiş sezaryeni olan 13 olgudan 10 unda ilk 48 saatte abortus gerçekleşmiş olup; başarı oranı % 76.9 olarak bulunmuştur. Komplikasyon açısından değerlendirildiğinde; toplam 4 hastada komplikasyon gelişmiş olup; 1 olguda (%1.25) kollumda laserasyon ve 3 olguda (%3.75) da ateş saptanmıştır. 66 olguya (%82.5) abortus/doğum sonrası küretaj uygulanmıştır. Yöntemin başarısız olarak kabul edildiği, 48 saatte abortus/doğum yapmayan 12 olgunun 3 ü geçirilmiş sezaryenli olup, bunlarda başka yöntemler (balon, rivanol) uygulanarak abortus veya doğum gerçekleştirilmiştir. Tablo 2; Abortus/doğum intervaline göre dağılım Abortus/Doğum İntervali Minimum (saat) Maksimum (saat) Ortalama (saat) Medyan (saat) Multipar olgular (sezaryen öyküsü ±22,5 13,5 olmayan) Nullipar olgular (sezaryen öyküsü ± olmayan) Geçirilmiş sezaryen öyküsü olanlar ±30 17 Tablo 3; Uygulanan doz miktarının dağılımı Uygulanan doz miktarı Minimum (mcg) Maksimum (mcg) Ortalama (mcg) Medyan (mcg) Multipar olgular (sezaryen öyküsü ± olmayan) Nullipar olgular (sezaryen öyküsü ± olmayan) Geçirilmiş sezaryen öyküsü olanlar ± TARTIŞMA Günümüzde prenatal ultrasonografi ve serum tarama testlerinin kullanımı ile ölü fetüs ve fetal malformasyonların antenatal tanısı giderek artmaktadır. Tüm gebeliklerin %15 inin sonlandırılması için indüklenmesi gerekmektedir. Bu nedenlerle prostaglandin kullanımı giderek 2455

5 artmaktadır. Prostaglandinler ve analogları kullanılarak yapılan gebelik sonlandırmaları, cerrahi yolla yapılan gebelik sonlandırmalarına alternatif sağlamaktadır. İkinci trimester gebelik sonlandırılmasında misoprostol kullanımı; noninvazif, uygulanımı kolay, maliyeti düşük, çabuk sonuç veren ve güvenli uygulanması nedeniyle önem kazanmıştır (4). Misoprostol ucuz ve kolay saklanabilen bir ajan olmasına rağmen servikal olgunlaştırma amacıyla ruhsatlandırılmamış olması bu ajanın kullanımını sınırlandırmaktadır. Yine de dünya genelinde düşük dozlardaki kullanımı devam etmektedir. Güncel literatürde prostaglandin E1 analoğu olan misoprostolün uygun olmayan serviks varlığında doğum indüksiyonu için kullanılabileceği bildirilmektedir (5,6). Ancak misoprostol için etkili ve güvenilir uygulama şeklinin ve dozunun ne olması gerektiği konusunda henüz fikir birliğine varılabilmiş değildir (6,7). Çalışmamızda değerlendirmeye alınan 80 olgunun 68 inde (%85) misoprostol ile ilk 48 saatte abortus/doğum gerçekleştiği tespit edilmiştir. Bugallo ve ark. 22 haftaya kadar olan gebelerde ilk 48 saatte %89 komplet abortus oranları bildirmişlerdir (8). Özdemir ve ark. 123 olgu üzerinde yaptıkları ikinci trimester gebeliklerin sonlandırılmasında misoprostol kullanımında ilk 48 saatte %91 başarı gerçekleştiğini bildirmişlerdir (9). Özturka ve ark. ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında sublingual, vaginal ve oral misoprostol kullanımının karşılaştırılması adlı çalışmasında, oral gruptaki 30 olguya önce vagen posterior fornikse 100 mcg misoprostol (Cytotec 200 mcg/2) devamında 2 saat arayla peroral 100 mcg misoprostol (Cytotec 200mcg/2) uygulamışlardır. Olgular 24 saatte abort etmezse aynı dozlar tekrarlanarak 48 saat sonundaki durumları değerlendirmeye alınmıştır. İlk 24 saatteki başarı oranı %83,3 (n=25) ve ilk 48 saatteki başarı oranı %90 (n=27) olarak belirlenmiştir (10). Bizim çalışmamızda ise; ilk 24 saatteki başarı oranı %53.75 (n=43) ve ilk 48 saatteki başarı oranı %85 (n=68) olarak tespit edilmiştir. Prospektif randomize olarak yapılan bir çalışmada haftalık intrauterin ölü fetüs tanısı alan 60 gebe kadına ilk doz bir tablet vaginal misoprostol uygulamasını takiben 1. gruba (n=30) 200 mcg tablet günde 5 kez vaginal, 2. gruptaki gebelere (n=30) ise oral yolla 200 mcg misoprostol 4 saat aralarla 5 kez uygulanmıştır. 1. gruptaki 30 gebenin 23 ünde ( %76.7), 2. gruptaki 30 gebenin 22 sinde ( %73.3) komplet abortus gerçekleşmiştir. Bu çalışmanın sonucunda ilk doz vaginal misoprostol uygulanmasını takiben oral veya vaginal yoldan misoprostol kullanımının benzer etki sağladığı tespit edilmiştir ( 11). İkinci trimester medikal abortuslardan sonra plasenta retansiyonu veya inkomplet abortus önemli problem olarak karşımıza çıkmakta ve cerrahi müdahale gerektirmektedir. Misoprostolün bu amaçla kullanıldığı ilk çalışmalarda %80 ve daha fazla olguya küretaj yapılmak zorunda kalındığı bildirilmiştir (12,13). Daha sonraki çalışmalarda bu oranın % 5 ve daha altına düştüğü gösterilmiştir (14,15). Prospektif büyük bir çalışmada medikal yöntemler kullanılan ikinci trimester gebelik sonlandırılmalarında 3 saat ara ile verilen misoprostolün 6 saat ara ile verilene göre daha etkili olduğu gösterilmiş ve inkomplet abortus oranı %8 olarak bulunmuştur. Gebeliğin yaşı büyüdükçe komplet abortus oranı artmaktadır ve abortus sonrası küretaj gerekmemektedir (16). Özturka ve ark. ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında sublingual, vaginal ve oral misoprostol kullanımının karşılaştırılması adlı çalışmalarında, her üç grupta inkomplet abortus oranı yüksek (sublingual %70, vaginal %69 ve oral %85.2) olup; gruplar arası benzerdir. Rutin kavite kontrolünün yapılması abortus etme sürecinden sonra kaynaklanan kanama miktarını azaltmıştır. Özturka nın bu çalışmasındaki misoprostol sonrası inkomplet abortus oranının yüksek olması, kavite kontrolünün rutin olarak 2456

6 yapılmasını desteklemektedir (10). Bizim çalışmamızda 80 vakadan 66 sına (%82.5) abortus sonrasında küretaj işlemi uygulanmıştır. Çalışmamızda abortus sonrası küretaj oranının yüksek olması, abortus sonrasında kanamanın sınırlandırılması ve plasenta retansiyonu açısından rutin kavite kontrolünün yapılmasından kaynaklanmaktadır. Ateş, bulantı, kusma ve ishal misoprostol uygulanmasına bağlı oluşabilecek yan etkilerdir. Shetty ve ark. vaginal misoprostol uygulamalarında %27,8 hastada bulantı ve kusma gördüklerini rapor etmişlerdir (17). Tang ve ark. yapmış olduğu çalışmada, sublingual misoprostol ile ilgili en belirgin yan etkiler ishal ve ateş olup; %94,4 ve %77,8 oranında bulmuşlardır (18). Çalışmamızda sadece 3 olguda ( %3.75) ateş (>38C) ve 1 olguda kollumda laserasyon saptanmıştır. Günümüzde giderek artan sezaryen oranları nedeniyle, ikinci trimester gebelik terminasyonu planlanan hastalarda geçirilmiş sezaryen öyküsü ile sıkça karşılaşılmaya başlanmıştır. Sezaryen geçirmiş olgularda ikinci trimester gebelik sonlandırmalarında misoprostol kullanımının uterus rüptürlerine neden olması bu ilacın kullanımı konusunda endişelere yol açmaktadır (19). Uterus alt segment transvers kesisi olan olgularda misoprostolün ikinci trimester gebelik sonlandırmaları için güvenle kullanılabileceğini bildiren yayınlargiderek artmakla birlikte uterus rüptürü riskinin gerçek insidansı bilinmemektedir (20). Geçirilmiş sezaryen öyküsü varlığında misoprostol kullanımının kontrendike olmadığını ancak, bu hastalarda uterin rüptür riskinin yüksek olması nedeniyle takiplerinde dikkatli olunması gerektiğini belirten yayınlar mevcuttur (19,21). Bununla birlikte misoprostolun uterin skarı olan kadınlarda ikinci trimester gebelik terminasyonu amacıyla kullanımının güvenilirliği halen tartışmalıdır. İkinci trimester gebeliklerde meydana gelen uterin rüptürlerin pek çoğunda daha önceden geçirilmiş uterin cerrahi öyküsü bulunmaktadır (22). Chapman ve ark. ikinci trimesterde tek veya multipl ajanların kullanıldığı 606 gebelik terminasyonu vakasını taramışlar ve geçirilmiş sezaryen öyküsü bulunan hastalarda uterin rüptür oranınında belirgin derecede artış saptamışlardır (23). Meydana gelen 4 uterin rüptür vakası da hafta arasında ve oksitosik ajanların kullanıldığı vakalar olarak bildirilmiştir. Ateinza ve ark. midtrimester abortus uygulanan 1625 hastayı taramışlardır. Geçirilmiş sezaryen öyküsü bulunan 76 hastadan birinde (%1,3) uterin rüptür meydana gelmiştir. (24) Geçirilen sezaryen sayılarının birden fazla olması durumunda uterin rüptür riskindeki artış tam olarak bilinmemektedir. Miller ve ark., sezaryen sonrası normal doğum denemesi yapılan hastada bir ve iki sezaryen geçirenlerde uterin rüptür oranlarını sırasıyla % 0,6 ve % 1,8 olarak bildirmişlerdir (25). Dickinson, gebelikleri hafta arasında değişen 720 ikinci trimester misoprostol ile gebeliği sonlandırılan hastalarda 78 inin daha önce bir, 19 unun iki ve dördünün üç sezaryen geçirdiği seride rüptür vakası tespit etmediğini ifade etmektedir ve daha önce uterus alt segment insizyon sezaryen olan hastalarda misoprostol kullanılabileceğini bildirmektedir (26). Mısır da yapılan bir çalışmada gebelik haftasında geçirilmiş sezaryene bağlı uterin skarı olan 50 hastaya gebelik sonlandırılması için 200 mcg misoprostol 4 saatte bir toplam 4 doz vaginal uygulanmıştır ve başarı oranı %90 olup; uterin rüptür saptanmamıştır (27). Aslan ve ark. 91 olguyu içeren retrospektif analizlerinde misoprostol indüksiyonunun sezaryen geçirmiş olgularda uterus rüptürü riskini iki kat arttırdığını göstermişler, maternal güvenilirlik açısından dikkatli olunması gerektiğini belirtmişlerdir (28). Çalışmamızda 13 olguda geçirilmiş sezaryene bağlı uterin skar mevcuttu. Bu grupta uygulanan misoprostol dozu minimum bir, maximum 9 doz olup; ortalama 5±3 doz saptanmıştır. Abortus 2457

7 gerçekleşene kadar geçen süre minimum 4 saaat maximum 105 saat olup; ortalama 31±30 saattir. İlk 48 saatteki başarı oranı ise; %76.9 (10 olgu) olarak tespit edilmiştir. Üç olguda misoprostole ek olarak balon uygulanmıştır. Sezaryen geçirmiş olgu sayımız az olmakla birlikte bu olguların hiçbirinde misoprostol kullanımına bağlı herhangi bir komplikasyon görülmemiştir de Zieman ve ark. tarafından yapılan oral ve vaginal uygulamada absorbsiyon kinetiklerinin değerlendirildiği çalışmada oral uygulamada, plazma misoprostol konsantrasyonunun hızla yükseldiği ve dakika arasında maximum değere ulaştığı, 120 dakikaya kadar kademeli olarak azalıp daha sonra düşük seviyede kaldığı ancak vaginal uygulamada, dakika arasında plazma misoprostol konsantrasyonunun maximum seviyeye ulaştığı ve oral uygulama ile karşılaştırıldığında, daha yavaş azalma ile uygulamadan 240 dakika sonra tepe seviyesinin ortalama %61 i düzeyinde kaldığı saptanmıştır. Vaginal ve oral misoprostol arasındaki bu biyoyaralanım ve tepe plazma konsantrasyonundaki farkın, oral misoprostolün karaciğerden zorunlu geçişi nedeniyle metabolize edilmesi, aynı durumun vaginal kullanımda söz konusu olmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir (29). Denielsson ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada vaginal misoprostolün oral misoprostole göre daha uzun süren ve şiddeti giderek artan bir paternde uterin kontraksiyonlara neden olduğu gösterilmiştir (5). Ho ve ark. larının indüksiyon ile abortus arasındaki sürenin (interval) primer son nokta olduğu çalışmalarında oral grupta ortalama 27.8 saat iken vaginal grupta ortalama 14.8 saat olarak bulunmuştur (30). Tang ve ark yılında misoprostolün farmakokinetiği ile ilgili bir çalışmada sublingual, oral, vaginal ve sulandırılarak uygulanmış vaginal tek doz 400 mcg misoprostolü karşılaştırmışlardır. Uygulama sonrası sublingual yolla misoprostolün en yüksek konsantrasyonu anlamlı olarak oral ve vaginal uygulamaya göre daha yüksek tespit edilmiştir. Sublingual misoprostolün konsantrasyonzaman eğrisi değerlendirildiğinde uygulanma sonrası 6 saatlik zaman diliminde en yüksek bioavalibiliteye sahip yöntem olduğu tespit edilmiştir (31). Prospektif randomize bir çalışmada, sublingual uygulama ile (400 mcg misoprostol her 3 saatte bir) oral uygulama (400 mcg misoprostol her 3 saatte bir) karşılaştırılmıştır (her iki gruba da misoprostolden saat önce 200 mg mifepriston verilmiştir). Bu çalışmaya göre, 24 saatlik abortus başarıları sublingual grupta %91,4, oral grupta %85 olarak tespit edilmiştir (p>0.05). İndüksiyon-abortus intervallerine bakıldığında ise, sublingual grupta (5,5 saat) abortusların oral gruba (7.5 saat) göre daha kısa sürdüğü izlenmiştir (32). Yan etkiler iki grup arasında benzer olarak bulunsa da sublingual grupta ateş oranı daha fazla bulunmuştur. Meckstroth ve ark. kuru ve ıslak ilaç uygulayarak, vaginal, sublingual ve rektal olarak uygulanan misoprostolün absorbsiyonu ve uterin cevabı inceleyen bir çalışma yapmışlardır. Serum ilaç düzeyi vaginal uygulamaya göre sublingual uygulamada daha düşük saptanmıştır. Fakat tüm uygulama yolları uterin tonusu ve kontraktiliteyi arttırmışlardır. Rektal uygulamanın en düşük uterin tonus ve en düşük serum ilaç düzeyini sağladığı tespit edilmiştir. Vaginal misoprostol, çeşitli dozlarda minimum yan etki ile ikinci trimester gebelik sonlandırılması için başarılı bir yöntem olarak saptanmıştır (33). Ülkemizde yapılan bir çalışmada vaginal misoprostol grubunun ortalama indüksiyon abortus aralığı (702,6±368,8 dk) ile oral grubun ortalama indüksiyon abortus aralığı (719,8±209,9 dk) birbirine benzer olarak tespit edilmiştir. 24 ve 48 saatlik başarı oranları açısından da oral grup (%83,3 ve %90) ile vaginal grup (%86,7 ve %96) arasında fark bulunmamıştır ancak sublingual yoldan uygulanan 2458

8 misoprostolün abortus oluşturma süresinin (491.2±177.3 dk) vaginal ve oral misoprostole göre anlamlı olarak daha kısa olduğu bulunmuştur (p<0.01) (10). Çalışmamızda indüksiyon başlangıcı ile abortus/doğum gerçekleşene kadar geçen ortalama süre, tüm vakalar için 28±25 saat (1-125 saat), nulliparlarda 31.9±24.2 saat (6-125 saat), multiparlarda 22.6±22.5 saat (1-93 saat) ve geçirilmiş sezaryeni olanlarda ise; 31±30 saat (4-105 saat) olarak tespit edilmiştir. Nullipar olgularda geçen zaman multipar olgularda geçen zamandan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir (p<0.05). Kullanılan misoprostol dozu, nulliparlarda ortalama 3.3±1.3 (1-8 doz) iken multiparlarda ortalama 2.5±1.5 (1-6 doz) doz olarak saptanmıştır ve nullipar olgularda kullanılan toplam doz multipar olgularda kullanılan toplam misoprostol dozundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Bu sonuçlar indüksiyon ajanlarına nullipar ve multipar kadınların verdikleri yanıtların farklı olduğunu gösteren daha önceki çalışmaların sonuçları ile uyumludur (34,35). Goh ve ark., bu durumun iki grup arasında serviksin kompliyansındaki farklılıklardan kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir (34). Sonuç olarak; bulgularımız olgu sayısının sınırlı olmasıyla birlikte, hastanemizde ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında kullanılan misoprostol protokolünün etkili ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Ancak; misoprostol için etkili ve güvenilir uygulama şeklinin ve dozunun ne olması gerektiği konusunda henüz fikir birliğine varılabilmiş değildir. Bu konuyla ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihitiyaç duyulmaktadır. KAYNAKLAR 1. Fong YF, Singh K, Prasad RNV. A comparative study using two dose regimens (200 mcg or 400 mcg) of vaginal misoprostol for preoperative cervical dilatation in first trimester nulliparae. BJOG.1998 Apr;105: Ngai SW, A.u Yeung KC, Lao T, Ho PC. Oral misoprostol versus vaginal gameprost for cervical dilatation prior to vacuum aspiration in women in the sixth to twelveth week of gestation. Contraception. 1995;51: F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, John C.Hayth, Katharine D. Wenstrom. İnduction and Augmentation of Labor. Williams Obstetrics 2001 page El-Refaey H, Templeton A. Early induction of abortion by a combination of mifepristone and misoprostol administered by the vaginal route. Contraseption 1994;49: Gemzell-Danielsson, K., Marions, L., Rodriguez, Spur, B.W., Wong, P.Y.K. and Bygdeman, M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet Gynecol. 1999;93: Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Labor induction with 25 microg versus 50 microg intravaginal misoprostol: a systematic review. Obstet Gynecol 2002; 99: Sanchez-Ramos L, Danner CJ, Delke I, Kaunitz AM. The effect of tablet moistening on labor induction with intravaginal misoprostol: a randomized trial. Obstet Gynecol 2002; 99: Bugallo A, Bigue C, Almeida L: Pregnacy interruption by vaginal misoprostol. Contraseption 1993;36: Özdemir A, Güralp H, Hızıroğlu S, Ertopçu K,Özdemir M, Haberal A. İkinci trimester gebeliklerin sonlandırılmasında PGE-1 ve PGE-2 nin karşılaştırılması. Jinekoloji Obstetrik 1999;9(3): Özturka Y, Esenler İ. İkinci trimester gebelik sonlandırmalarında sublingual,vaginal ve oral misoprostol kullanımının karşılaştırılması. Jinekoloji ve Obstetri Dergisi 2005; cilt:2 Sayı:3 Sayfa: Gül A,Zeteroğlu Ş, Şahin G, Karayel M, Koçar M, Sürücü M. İkinci trimester gebeliklerin sonlandırılmasında misoprostolün iki farklı yolla kullanımı.t. Klin Jinekol Obst 2001,11: Thong KJ,Robertson J, Baird dt. Retrospective study of 932 second trimester terminations using gamprost. Prostoglandins 1992 ;44: Rodger MW, Baird DT. Pre-treatment with mifepristone reducesinterval between prostoglandin administrations and expulsion in second trimester abortion. Br.J. Obstet. Gynaecol 1990;97: El-Refaey, H.,Calder, L., Wheatley, D.N. and Templeton A. Cervical priming with prostaglandin E1 analogues, misoprostol and gameprost. Lancet. 1994;343: El-Refaey H, Templeton A. Induction of abortion in the second trimestır by a combination of misoprostol and mifepristone: a randomized comparison between two misoprostol regimens. Hum. Reprod 1995;10: Llalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell Danielsson K. Midtrimester induced abortion: a review. Hum Reprod Update.2007;13: Shetty A, Danielian P, Templeton A. A comparison of oral and vaginal misoprostol tablets in induction of labour at term. BJOG 2001; 108: Tang OS,Ho PC.Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion.contraception 2001;64:

9 19. Berghahn L,Christensen D,Droste S. Uterine rupture during second trimester abortion associated with misoprostol. Obstet Gynecol 2001;98: Pongsatha S,Tongsong T. Misoprostol for second trimester termination of pregnancies with prior low transverse cesarean section. Int J Gynecol Obstet 2003;80: Choy-Hee L, Raynor BD. Misoprostol induction of labor among women with a history of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;184: Levrant SG, Wingate M. Midtrimester uterine rupture: a case report. J Reprod Med 1996;41: Chapman S, Crispens MA, Owen J, Savage K. Complications of mid-trimester pregnancy terminations: the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Atienza MF, Burkman RT, King TM. Midtrimester abortion induced by hyperosmolar urea and prostaglandin F2 in patients with previous cesarean section: clinical course and potential for uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 1980;138: Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean : a 10-year experience. Obstet Gynecol 1994;84: Dickinson JE. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol Feb;105(2): V.C.Y.Lee et al. Best practice&research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2010) Aslan H, Unlu E, Agar M, Ceylan Y. Uterine rupture associated with misoprostol laborinduction in women with previous cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ;113(1): Zieman, M., Fong, S.K., Benowitz, N.L., Bankster, D. and Darney, P.D. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol. 1997;90: Ho, P.C., Ngaİ, S.W., Liu, K.L., Wong, G.C.Y. and Lee, S.W.H. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second trimester pregnancy. Obstet Gynecol. 1997;90: Tang OS, Schweer H, Seybert HW, Lee SWH, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Hum Reprod Feb;17(2): Tang OS, Chan CC, Kan AS, Chung Ho P. A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20weeks gestation. Hum Reprod Meckstroth KR, Whitaker AK, Bertisch S, Goldberg AB, Darney PD. Misoprostol administered by epithelial routes: Drug absorption and uterine response. Obstet Gynecol. 2006;108: Goh SE, Thong KJ. Induction of second trimester abortion (12-20weeks) with mifepristone and misoprostol: a review of 386 consecutive cases. Contraception 2006; 73(5): Thong KJ, Baird DT. Induction of second trimester abortion with mifepristone and gameprost. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:

Cumhuriyet Tıp Dergisi Cumhuriyet Tıp Derg 2010; 32: 324-328 Cumhuriyet Medical Journal Cumhuriyet Med J 2010; 32: 324-328

Cumhuriyet Tıp Dergisi Cumhuriyet Tıp Derg 2010; 32: 324-328 Cumhuriyet Medical Journal Cumhuriyet Med J 2010; 32: 324-328 Orijinal araştırma-original research İkinci trimester gebelik sonlandırılmasında farklı misoprostol uygulamalarının abortus süresi ve kullanılan ilaç dozu açısından etkinliğinin karşılaştırılması Comparing

Detaylı

kinci trimester gebelik sonland rmalar nda misoprostolün etkinli inin, güvenilirli inin ve maliyetinin de erlendirilmesi

kinci trimester gebelik sonland rmalar nda misoprostolün etkinli inin, güvenilirli inin ve maliyetinin de erlendirilmesi Klinik Araflt rma Perinatoloji Dergisi 2013;21(1):23-28 Perinatal Journal 2013;21(1):23-28 künyeli yaz n n Türkçe sürümüdür. kinci trimester gebelik sonland rmalar nda misoprostolün etkinli inin, güvenilirli

Detaylı

İKİNCİ TRİMESTER GEBELİK SONLANDIRMALARINDA SUBLİNGUAL, VAJİNAL VE ORAL MİSOPROSTOL KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI

İKİNCİ TRİMESTER GEBELİK SONLANDIRMALARINDA SUBLİNGUAL, VAJİNAL VE ORAL MİSOPROSTOL KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI 2005; Cilt: 2 Sayı: 3 Sayfa: 172-177 İKİNCİ TRİMESTER GEBELİK SONLANDIRMALARINDA SUBLİNGUAL, VAJİNAL VE ORAL MİSOPROSTOL KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI * Yusuf ÖZTÜRKA, ** İbrahim ESİNLER * SSK Ankara

Detaylı

Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği

Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği Yrd.Doç.Dr. İlknur M. GÖNENÇ Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü ANKARA ÜNİVERSİTESİ-ALTINDAĞ BELEDİYESi İŞ

Detaylı

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir.

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir. Bursa nın 25 Büyük Firması araştırması; -Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir. -Bu çalışma Bursa il genelinde yapılmış,

Detaylı

Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler. Prof. Dr. Cansun Demir

Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler. Prof. Dr. Cansun Demir Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler Prof. Dr. Cansun Demir Neden Önemli? Demir eksikliği Dünyada en sık rastlanan anemi Demir eksikliği 4-5 milyar (dünya nüfusunun %66

Detaylı

RAHİM TAHLİYESİ UYGULAMALARININ ZEYNEP KAMİL AİLE PLANLAMASI KLİNİGİNDE GÖZLENEN ETKİLERİ GİRİŞ. Dr. Asuman KARAMANı.. ı Dr.

RAHİM TAHLİYESİ UYGULAMALARININ ZEYNEP KAMİL AİLE PLANLAMASI KLİNİGİNDE GÖZLENEN ETKİLERİ GİRİŞ. Dr. Asuman KARAMANı.. ı Dr. RAHİM TAHLİYESİ UYGULAMALARININ ZEYNEP KAMİL AİLE PLANLAMASI KLİNİGİNDE GÖZLENEN ETKİLERİ Dr. Vahit GEDiKOÔLU 1 ı Dr. Silhendan TÜRKMEN< 01 Dr. M. Tahir DEG1Ş 101 Dr. Ertuğrul BAYIRLI' tııu'*) Dr. Asuman

Detaylı

SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI

SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI 23 Kasım 2013 Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu (TİSK), hazırladığı araştırmaya dayalı olarak aşağıdaki görüşleri bildirdi: 2001 Krizi sonrasında

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

kinci ve Üçüncü Trimestr Gebelik Sonland rmalar nda Misoprostol Etkinli i

kinci ve Üçüncü Trimestr Gebelik Sonland rmalar nda Misoprostol Etkinli i 82 Perinatoloji Dergisi Cilt: 16, Say : 3/Aral k 2008 e-adres: http://www.perinataldergi.com/20080163002 kinci ve Üçüncü Trimestr Gebelik Sonland rmalar nda Misoprostol Etkinli i Y ld z Uyar, Sultan Bu

Detaylı

Kursların Genel Görünümü

Kursların Genel Görünümü Yayınlanma tarihi: 15 Haziran 2013 YÖNETİCİ ÖZETİ İlki 15 Mart 2012 tarihinde yayınlanan UMEM Beceri 10 Meslek Kursları İzleme Bülteni, geçmiş dönemlere ait verilerin sistematik olarak takip edilmesi ihtiyacına

Detaylı

Bir Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Merkezi ne Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi

Bir Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Merkezi ne Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi ORİJİNAL MAKALE / ORIGINAL ARTICLE Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012;2(3): 14-19 ISSN: 2146-443X Düzce Üniversitesi sbedergi@duzce.edu.tr Bir Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması

Detaylı

İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : TEORİK BİLGİLER :

İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : TEORİK BİLGİLER : Gazi Üniversitesi Kimya Mühendisliği Bölümü KM 482 Kimya Mühendisliği Laboratuvarı III DENEY NO : 3b İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : İyon değişim kolonunun yükleme ve/veya geri kazanma işlemi sırasındaki davranışını

Detaylı

Araştırma Notu 15/188

Araştırma Notu 15/188 Araştırma Notu 15/188 10 Kasım 2015 ÇALIŞAN 757 BİN KİŞİ İŞ ARIYOR Seyfettin Gürsel *, Gökçe Uysal ** ve Mine Durmaz *** Yönetici özeti İşsizlerin ve çalışmak istediği halde iş aramaktan vazgeçmiş olan

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş

ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş 1 ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş Gazi Üniversitesi Arş. Gör. Özgür Şahan Gazi Üniversitesi 1- Giriş Bir ülke ekonomisine ilişkin değerlendirme yapılırken kullanılabilecek ölçütlerden birisi

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Adiposit

Adiposit Tip 2 diyabetik obez kadınlarda adiponektin diyabetik nefropati ilişkisi Dr. Murat Şakacı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Adiposit Adipokinler Antidiyabetik Antiinflamatuvar

Detaylı

uzman yaklaşımı Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı Dr. Levent VEZNEDAROĞLU

uzman yaklaşımı Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı Dr. Levent VEZNEDAROĞLU Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı de yer alan öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı sorularının çoğunluğu kolay, bir kısmı da orta düzeydedir. Sınavda siz öğretmen adaylarını

Detaylı

EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011

EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011 EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011 AR-GE MÜDÜRLÜĞÜ TÜRKİYE ESNAF VE SANATKARLARI KONFEDERASYONU İÇİNDEKİLER... 1 GAYRİ SAFİ YURTİÇİ HASILA (GSYH)... 2 İSTİHDAM - İŞSİZLİK VE İŞGÜCÜ HAREKETLERİ.. 2 İTHALAT

Detaylı

Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş.

Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş. Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş. 30 Eylül 2011 BP Petrolleri A.Ş. İçin hazırlanmıştır Aon Hewitt Tarafından hazırlanmıştır Bu rapor, içerdiği gizli ve kuruma

Detaylı

GEBELİKTE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

GEBELİKTE AKILCI İLAÇ KULLANIMI GEBELİKTE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Dr. Mehmet Muhittin Yalçın 3.Gebelik ve Endokrin Hastalıklar Sempozyumu Ankara 1 AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı İlk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından

Detaylı

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar

Detaylı

Eski Sezaryenli Kad nlarda II. ve III. Trimesterde Misoprostolle Do um ndüksiyonu: Prospektif Kontrollü Çal flma

Eski Sezaryenli Kad nlarda II. ve III. Trimesterde Misoprostolle Do um ndüksiyonu: Prospektif Kontrollü Çal flma Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 4/Aral k 2005 203 Eski Sezaryenli Kad nlarda II. ve III. Trimesterde Misoprostolle Do um ndüksiyonu: Prospektif Kontrollü Çal flma Halil Aslan, Altan Cebeci, Yavuz

Detaylı

Tablo 5 Hukuk Temel Alanı

Tablo 5 Hukuk Temel Alanı Kod Bilim Alanı Koşul No 502 Anayasa Hukuku 51 503 Ceza ve Ceza Muhakemesi Hukuku 51 504 Genel Kamu Hukuku 51 505 Hukuk Felsefesi ve Sosyolojisi 51 506 Hukuk Tarihi 51 507 İdare Hukuku 51 50 İş ve Sosyal

Detaylı

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri:

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: HEPATİT C TESTLERİ Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: * Anti HCV ve * HCV RNA PCR dır. Bu testler hepatit C hastası olup olmadığınızı, hepatit C taşıyıp taşımadığınızı, kronik hepatit

Detaylı

Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları

Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları K LASİK K O ŞULLA M A : I. PAVL O V E D İMSE L K O ŞULLAMA: B U R K HUS F R E D E R IC SKıNNER KLASİK KOŞULLAMA Pavlov un, köpeklerin mide ve tükürük salgılarını

Detaylı

Konya Hizmetler Sektörü Güven Endeksi geçen aya göre yükseldi:

Konya Hizmetler Sektörü Güven Endeksi geçen aya göre yükseldi: KONYA HİZMETLER SEKTÖRÜNÜN, FİYAT BEKLENTİSİ ARTTI HABER BÜLTENİ 15.03.2016 Sayı 29 Konya Hizmetler Sektörü Güven Endeksi geçen aya göre yükselirken, geçen yıla göre düştü. Önümüzdeki 3 ayda hizmetlere

Detaylı

TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI

TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI Prof. Dr. Sabahat Tezcan H.Ü. Nüfus Etütleri Enstitüsü Müdürü 22 Haziran 2005 - İSTANBUL Bebek ve Çocuk Ölümlülüğü 0-4 Yaş Dönemindeki Ölümler Perinatal

Detaylı

Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Mart 2008

Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Mart 2008 Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Mart 28 ÖZET Şubat ayında tüketici fiyatları yüzde 1,2 oranında artmış ve yıllık enflasyon yüzde,1 olmuştur. Gıda fiyatlarındaki yüksek oranlı artış Şubat ayında enflasyona

Detaylı

Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi

Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi Cahit CENGİZHAN Duygu ATEŞ Öğretim Görevlisi Marmara Üniversitesi Atatürk Eğitim Fakültesi Bilgisayar ve Öğretim Teknolojileri

Detaylı

Türkiye de neler yapılabilir? Doç.Dr.Berna Dilbaz SB Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi

Türkiye de neler yapılabilir? Doç.Dr.Berna Dilbaz SB Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi Türkiye de neler yapılabilir? Doç.Dr.Berna Dilbaz SB Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi Türkiye de isteyerek düşükler Bu hizmetin ancak 1/3 ü kamu kuruluşlarında gerçekleşmektedir. Yılda

Detaylı

Yozgat ilinde yaşayan kadınların kullandığı kontraseptif yöntemler

Yozgat ilinde yaşayan kadınların kullandığı kontraseptif yöntemler Orijinal araştırma-original research http://dx.doi.org/10.7197/1305-0028.2188 Yozgat ilinde yaşayan kadınların kullandığı kontraseptif yöntemler Contraceptive methods used by women living in Yozgat City

Detaylı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD Gebelikte Astım Yönetimi Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD ık Kadın Doğum uzmanları hangi koşullarda astımlı hasta ile karşılaşırlar? Astımlı

Detaylı

II- İŞÇİLERİN HAFTALIK KANUNİ ÇALIŞMA SÜRESİ VE FAZLA MESAİ ÜCRET ALACAKLARI

II- İŞÇİLERİN HAFTALIK KANUNİ ÇALIŞMA SÜRESİ VE FAZLA MESAİ ÜCRET ALACAKLARI I- GİRİŞ 1475 sayılı İş Kanunu nun 61. maddesinde işçilerin haftalık çalışma süresi 48 saat olarak belirlendiği için, 30.07.1983 tarihine kadar, 1475 sayılı Kanunu na göre çalışan işçilere, bir aylık dönemde,

Detaylı

İDARİ VE MALİ İŞLER DAİRE BAŞKANI 25 TEMMUZ 2015 KİK GENEL TEBLİĞİ VE HİZMET ALIMLARI UYGULAMA YÖNETMELİĞİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER DURSUN AKTAĞ

İDARİ VE MALİ İŞLER DAİRE BAŞKANI 25 TEMMUZ 2015 KİK GENEL TEBLİĞİ VE HİZMET ALIMLARI UYGULAMA YÖNETMELİĞİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER DURSUN AKTAĞ İDARİ VE MALİ İŞLER DAİRE BAŞKANLIĞI 25 TEMMUZ 2015 KİK GENEL TEBLİĞİ VE HİZMET ALIMLARI UYGULAMA YÖNETMELİĞİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER DURSUN AKTAĞ DAİRE BAŞKANI Kamu İhale Kurumu KİK Genel Tebliğinin

Detaylı

Dünya Turizm Organizasyonu 2011 Turizminin Öne Çıkanları

Dünya Turizm Organizasyonu 2011 Turizminin Öne Çıkanları Dünya Turizm Organizasyonu 2011 Turizminin Öne Çıkanları Uluslar arası Turizm Gelirleri 2011 yılının uluslararası turizm gelirleri, 1.030 milyar Amerikan dolarına ulaştı. Geçen sene bu rakam 927 milyar

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Amaç Günümüzde birçok alanda kullanılmakta olan belirtisiz (Fuzzy) kümelerin ve belirtisiz istatistiğin matematik kaygısı ve tutumun belirlenmesinde k

Amaç Günümüzde birçok alanda kullanılmakta olan belirtisiz (Fuzzy) kümelerin ve belirtisiz istatistiğin matematik kaygısı ve tutumun belirlenmesinde k Matematik Kaygısının Belirlenmesinde Belirtisiz İstatistiğin Kullanılması Doç. Dr. Necla Turanlı Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi OFMA Bölümü Matematik Eğitimi Anabilim Dalı turanli@hacettepe.edu.tr

Detaylı

KASIM 2010 DÖNEM 2010 YILI KASIM AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 88,3 ORANINDA AZALARAK 365 M LYON TL OLMU TUR.

KASIM 2010 DÖNEM 2010 YILI KASIM AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 88,3 ORANINDA AZALARAK 365 M LYON TL OLMU TUR. KASIM 2010 DÖNEM 2010 YILI KASIM AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 88,3 ORANINDA AZALARAK 365 M LYON TL OLMU TUR. 2010 YILI KASIM AYINDA VERG GEL RLER B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA

Detaylı

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Prof. Dr. Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji BD 2016 İzmir Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte geçirilen

Detaylı

: Tuncay SONGÖR (İkinci Başkan) : Prof.Dr. Nurettin KALDIRIMCI, M.Sıraç ASLAN, Süreyya ÇAKIN, Mehmet Akif ERSİN

: Tuncay SONGÖR (İkinci Başkan) : Prof.Dr. Nurettin KALDIRIMCI, M.Sıraç ASLAN, Süreyya ÇAKIN, Mehmet Akif ERSİN Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2007-2-115 (Devralma) Karar Sayısı : 07-65/797-293 Karar Tarihi : 21.8.2007 A.TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER 10 Başkan Üyeler : Tuncay SONGÖR

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4 (4):23-28

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4 (4):23-28 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4 (4):23-28 Orijinal Araştırma Çakmak ve ark. Elektif Sezaryen Yapılan Adölesan ve İleri Yaş Gebeliklerin Maternal ve Perinatal Sonuçları Maternal

Detaylı

Ortaö retim Alan Ö retmenli i Tezsiz Yüksek Lisans Programlar nda Akademik Ba ar n n Çe itli De i kenlere Göre ncelenmesi: Mersin Üniversitesi Örne i

Ortaö retim Alan Ö retmenli i Tezsiz Yüksek Lisans Programlar nda Akademik Ba ar n n Çe itli De i kenlere Göre ncelenmesi: Mersin Üniversitesi Örne i Ortaö retim Alan Ö retmenli i Tezsiz Yüksek Lisans Programlar nda Akademik Ba ar n n Çe itli De i kenlere Göre ncelenmesi: Mersin Üniversitesi Örne i Devrim ÖZDEM R ALICI * Özet Bu ara t rmada 2002-2003

Detaylı

Faaliyet Alanları. 22 Aralık 2014. Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü

Faaliyet Alanları. 22 Aralık 2014. Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü 22 Aralık 214 Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü 214 eğitim yılında doldurulmuş olan Bölümü Değerlendirme Anket Formları Raporu. Öğrencilerin staj yaptıkları firmaların doldurduğu

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

Tablo 2 Fen Bilimleri ve Matematik Temel Alanı

Tablo 2 Fen Bilimleri ve Matematik Temel Alanı Kod Bilim Alanı Koşul No 20 Biyoloji 21 202 Fizik 21 205 İstatistik 21 201 Kimya 21 204 Matematik 21 206 Moleküler Biyoloji ve Genetik 21 Koşul No Başvuru Şartları Puan 21 Fen Bilimleri ve Matematik temel

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

Kanıta Dayalı Tıp (KDT)

Kanıta Dayalı Tıp (KDT) KANITA DAYALI TIP Kanıta Dayalı Tıp (KDT) Kişinin bireysel klinik deneyimi ile sistemik taramalar sonucunda elde edilen en iyi bilimsel ve klinik kanıtları birleştirerek kullanması bir başka deyişle Hastaların

Detaylı

TEBLİĞ. Çin Halk Cumhuriyeti Menşeli Malların İthalatında Korunma Önlemlerine İlişkin Tebliğ (Tebliğ No: 2006/1)

TEBLİĞ. Çin Halk Cumhuriyeti Menşeli Malların İthalatında Korunma Önlemlerine İlişkin Tebliğ (Tebliğ No: 2006/1) Dış Ticaret Müsteşarlığından : TEBLİĞ Çin Halk Cumhuriyeti Menşeli Malların İthalatında Korunma Önlemlerine İlişkin Tebliğ (Tebliğ No: 2006/1) Kapsam MADDE 1 - (1) Bu Tebliğ; 20/8/2005 tarihli ve 25912

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

KUYAP İŞ GELİŞTİRME PROGRAMI

KUYAP İŞ GELİŞTİRME PROGRAMI KUYAP İŞ GELİŞTİRME PROGRAMI KOBİ Çalışan ve İşverenlerinin Küresel Ekonomideki Değişimlere Uyum Yeteneğinin Arttırılması Projesi (KUYAP), tüm hızıyla devam ediyor. Yaklaşık iki yıldır devam eden proje

Detaylı

Bölüm 12 MİZOPROSTOL: TEORİ VE PRATİK M. B. Bellad, S. Goudar İ. M. İtil, T. Çırpan

Bölüm 12 MİZOPROSTOL: TEORİ VE PRATİK M. B. Bellad, S. Goudar İ. M. İtil, T. Çırpan Bölüm 12 MİZOPROSTOL: TEORİ VE PRATİK M. B. Bellad, S. Goudar İ. M. İtil, T. Çırpan GİRİŞ Prostaglandinler doğum hekimliğinde devrim yaratmıştır. Özellikle mizoprostolün keşfi birçok yeni araştırma ve

Detaylı

Satış Amaçlı Elde Tutulan Duran Varlıklar ve Durdurulan Faaliyetlere İlişkin Türkiye Finansal Raporlama Standardı (TFRS 5)

Satış Amaçlı Elde Tutulan Duran Varlıklar ve Durdurulan Faaliyetlere İlişkin Türkiye Finansal Raporlama Standardı (TFRS 5) Birsen Özdemir - Müdür / Audit Satış Amaçlı Elde Tutulan Duran Varlıklar ve Durdurulan Faaliyetlere İlişkin Türkiye Finansal Raporlama Standardı (TFRS 5) Amaç (a) Satış amaçlı elde tutulan olarak sınıflandırılma

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Dr. Mustafa Melih Çulha

Dr. Mustafa Melih Çulha Dr. Mustafa Melih Çulha ED li hastanın değerlendirilmesinde hem organik hem de psikojenik etkenlerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastanın etyolojisini hızlı ve etkin bir şekilde ortaya

Detaylı

http://acikogretimx.com

http://acikogretimx.com 09 S 0- İstatistik sorularının cevaplanmasında gerekli olabilecek tablolar ve ormüller bu kitapçığın sonunda verilmiştir.. şağıdakilerden hangisi istatistik birimi değildir? ) Doğum B) ile C) Traik kazası

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

İnek takibi. Prof.Dr.Serap Göncü

İnek takibi. Prof.Dr.Serap Göncü İnek takibi Prof.Dr.Serap Göncü Sürüde inek takibi İnekler bireysel olarak takip edilmeli günlük durumları hakında bilgi sahibi olunmalıdır Ancak, zaman alıcı ve teknik bilgi gerektirir, tecrübe ister

Detaylı

KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi)

KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi) KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi) 1 Giriş.. Değişkenleri nitel ve nicel değişkenler olarak iki kısımda inceleyebiliriz. Şimdiye kadar hep nicel değişkenler için hesaplamalar ve testler yaptık. Fakat

Detaylı

EK M 2010 DÖNEM 2010 YILI EK M AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 24,2 ORANINDA AZALARAK 1,8 M LYAR TL OLMU TUR.

EK M 2010 DÖNEM 2010 YILI EK M AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 24,2 ORANINDA AZALARAK 1,8 M LYAR TL OLMU TUR. EK M 2010 DÖNEM 2010 YILI EK M AYINDA BÜTÇE AÇI I B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE YÜZDE 24,2 ORANINDA AZALARAK 1,8 M LYAR TL OLMU TUR. 2010 YILI EK M AYINDA VERG GEL RLER B R ÖNCEK YILIN AYNI AYINA GÖRE

Detaylı

AFET YÖNETİMİ. Harita 13 - Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası. Kaynak: AFAD, Deprem Dairesi Başkanlığı. AFYONKARAHİSAR 2015

AFET YÖNETİMİ. Harita 13 - Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası. Kaynak: AFAD, Deprem Dairesi Başkanlığı. AFYONKARAHİSAR 2015 AFET YÖNETİMİ Afyonkarahisar il merkezi 2. derece deprem bölgesi olmakla birlikte ilin önemli bir kısmı 1. derece deprem bölgesinde yer almaktadır. Afyonkarahisar ve çevresini etkileyen tektonik sistemler;

Detaylı

Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Eylül 2007

Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Eylül 2007 Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası 4 Eylül 27 ÖZET Ağustos ayında tüketici fiyatları yüzde,2 oranında artmış ve yıllık enflasyon yüzde 7, olarak gerçekleşmiştir. Geçtiğimiz ay yayımlanan Para Politikası

Detaylı

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM; AKILCI İLAÇ KULLANIMI

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM; AKILCI İLAÇ KULLANIMI SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM; AKILCI İLAÇ KULLANIMI Doç. Dr. Hanefi Özbek Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Genel Müdür Yardımcısı Sağlık Hakkı Sağlık, kaliteli yaşamın en temel yapı taşıdır. İnsan

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

TOTAL PLASENTA PREVİALI GEBELERDE KISA SERVİKAL UZUNLUK VE ANTEPARTUM KANAMA RİSKİ

TOTAL PLASENTA PREVİALI GEBELERDE KISA SERVİKAL UZUNLUK VE ANTEPARTUM KANAMA RİSKİ TOTAL PLASENTA PREVİALI GEBELERDE KISA SERVİKAL UZUNLUK VE ANTEPARTUM KANAMA RİSKİ Short Cervical Length and Risk of Antepartum Bleeding in Women with Complete Placenta Previa İbrahim Karaca 1, Ömer Erkan

Detaylı

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör;

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; TALASEMİ Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; Talasemi kırmızı kan hücrelerinin üretimini bozan genetik hastalıklardır. Ülkemizde çok sık görülmektedir. Hastaların kırmızı

Detaylı

Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız?

Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız? Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız? 3 Eylül 2015 tarihinde Roman Hakları Derneği Başkanı Yücel TUTAL ve İzmir Çağdaş Romanlar Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Derneği Başkanı Halit KESER ile birlikte Bayındır

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya

Detaylı

GÜNLÜK VE HAFTALIK ÇALIŞMA SÜRELERİ

GÜNLÜK VE HAFTALIK ÇALIŞMA SÜRELERİ GÜNLÜK VE HAFTALIK ÇALIŞMA SÜRELERİ Çalışan (işçi) ile çalıştıran (işveren) arasında oluşan ihtilafların çoğu çalışma süreleriyle ilgili. Çalışma süresi konusunda menfaat çatışması olması, çeşitli ihtilaflara

Detaylı

RUH SAĞLIĞI VE PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ EĞİTİM VE UYGULAMASI ÇALIŞTAYI SONUÇ RAPORU 04.10.2012 ERZURUM

RUH SAĞLIĞI VE PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ EĞİTİM VE UYGULAMASI ÇALIŞTAYI SONUÇ RAPORU 04.10.2012 ERZURUM RUH SAĞLIĞI VE PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ EĞİTİM VE UYGULAMASI ÇALIŞTAYI SONUÇ RAPORU 04.10.2012 ERZURUM Çalıştay, 04 Ekim 2012 tarihinde Erzurum da yapılan II.Uluslararası VI.Ulusal Psikiyatri Hemşireliği

Detaylı

MESS ALTIN ELDİVEN İSG YARIŞMASI BAŞVURU VE DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ

MESS ALTIN ELDİVEN İSG YARIŞMASI BAŞVURU VE DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ MESS ALTIN ELDİVEN İSG YARIŞMASI BAŞVURU VE DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ MESS üyelerinde iş kazaları genellikle organlara göre el parmakları, el bilekleri ve ellerde; iki nesne arasında sıkışma ve bir nesnenin

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

AKILCI İLAÇ KULLANIMI. Prof.Dr.Günay Aydın İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp F.Göğüs Hast AD

AKILCI İLAÇ KULLANIMI. Prof.Dr.Günay Aydın İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp F.Göğüs Hast AD AKILCI İLAÇ KULLANIMI Prof.Dr.Günay Aydın İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp F.Göğüs Hast AD AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı öncelikli olarak halkın sağlığını ve toplumun çıkarını gözetir. Bu iki kavramın

Detaylı

İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise

İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise EFQM MÜKEMMELLİK MODELİ Ve ÖZDEĞERLENDİRME İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise 1 EFQM Mükemmellik Modeli toplamı 100 puan eden 9 ana kriter üzerine kurulmuştur.

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır.

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır. Analiz Raporu Kısa Özet Her geçen gün eczanecilik sektörü kendi içerisinde daha da yarışır hale geliyor. Teknolojinin getirdiği kolaylık ile eczane otomasyonu artık elinizin altında. Çoğu eczacılar hastalarına

Detaylı

Soma Belediye Başkanlığı. Birleşme Raporu

Soma Belediye Başkanlığı. Birleşme Raporu Soma Belediye Başkanlığı Birleşme Raporu 2012 i GİRİŞ 1 MEVZUAT 2 2 SOMA NIN NÜFUSU 3 SOMA-TURGUTALP ARASINDAKİ MESAFE 4 GENEL İMAR DURUMU 5 TEMEL ALT YAPI HİZMETLERİ 8 DİĞER HUSUSLAR 13 25. Coğrafi Durum;

Detaylı

Teknik Bülten. 06 Mayıs 2016 Cuma

Teknik Bülten. 06 Mayıs 2016 Cuma Güne Başlarken Dallas FED Başkanı Kaplan, Haziran ayının faiz artırımı için canlı bir toplantı olacağını ve istihdam ve enflasyonun faiz artırımı öncesi daha da yükseleceğine ilişkin işaretlere bakacağını

Detaylı

Fon Bülteni Haziran 2016. Önce Sen

Fon Bülteni Haziran 2016. Önce Sen Fon Bülteni Haziran 216 Önce Sen Fon Bülteni Haziran 216 NN Hayat ve Emeklilik Fonları Sektör Karşılaştırmaları Yüksek Getiri! Son 1 Yıl - 31/5/215-31/5/216 % 25 2 15 1 5-5 -1 9,88 7,82 11,7 6,36 1,5 9,81

Detaylı

http://acikogretimx.com

http://acikogretimx.com 2009 VS 1321-1. Maliyet gideri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? MLiYET MUHSEBESi 3. işletmede, (Y) Cinsi malzeme ile ilgili ayına ilişkin bilgiler şöyledir: ) işletmenin sahip olduğu

Detaylı

KIRK YASIN 0ST0NDEKi KADINLARDA Gl!Bl!LIK V E DOGUMU ETKİLEYEN FAKTÖRLER ÖZET SUM 1 MARY

KIRK YASIN 0ST0NDEKi KADINLARDA Gl!Bl!LIK V E DOGUMU ETKİLEYEN FAKTÖRLER ÖZET SUM 1 MARY KIRK YASIN 0ST0NDEKi KADINLARDA 1 '6 Gl!Bl!LIK V E DOGUMU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Uz. Dr. Umur ÇOLGAR ( *) İnt. Dr. Filiz YILMAZ(*) ÖZET Kırk yaşın üzerindeki 214 gebede, gebelik ve doğumu etkileyen faktörler

Detaylı

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir

Detaylı

Müşteri Şikayetleri Hakem Heyeti Yıllık Faaliyet Raporu. 1 Ocak 2012 31 Aralık 2012

Müşteri Şikayetleri Hakem Heyeti Yıllık Faaliyet Raporu. 1 Ocak 2012 31 Aralık 2012 Müşteri Şikayetleri Hakem Heyeti Yıllık Faaliyet Raporu 1 Ocak 2012 31 Aralık 2012 Temmuz 2013 İçindekiler 1. Genel Değerlendirme 2. 1 Ocak 2012 31 Aralık 2012 Dönemi İstatistiki Verileri 2.1. Hakem Heyetleri

Detaylı

BİLGİSAYAR PROGRAMLARI YARDIMIYLA ŞEV DURAYLILIK ANALİZLERİ * Software Aided Slope Stability Analysis*

BİLGİSAYAR PROGRAMLARI YARDIMIYLA ŞEV DURAYLILIK ANALİZLERİ * Software Aided Slope Stability Analysis* BİLGİSAYAR PROGRAMLARI YARDIMIYLA ŞEV DURAYLILIK ANALİZLERİ * Software Aided Slope Stability Analysis* Mustafa Özgür KESKİN Maden Mühendisliği Anabilim Dalı Ahmet M. KILIÇ Maden Mühendisliği Anabilim Dalı

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

ÖDEMELER DENGESİ TABLOSUNDAKİ DİĞER MAL VE HİZMET GELİRLERİ KALEMİNİN İÇERİĞİ VE HESAPLAMA YÖNTEMİNE İLİŞKİN AÇIKLAMA

ÖDEMELER DENGESİ TABLOSUNDAKİ DİĞER MAL VE HİZMET GELİRLERİ KALEMİNİN İÇERİĞİ VE HESAPLAMA YÖNTEMİNE İLİŞKİN AÇIKLAMA ÖDEMELER DENGESİ TABLOSUNDAKİ DİĞER MAL VE HİZMET GELİRLERİ KALEMİNİN İÇERİĞİ VE HESAPLAMA YÖNTEMİNE İLİŞKİN AÇIKLAMA İçindekiler I- Giriş... 2 II- Diğer Mal ve Hizmet Gelirlerinin Kapsamı... 2 III- Diğer

Detaylı

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI Ali ÖZKURT Orman Yüksek Mühendis Doğu Akdeniz Ormancılık Araştırma Müdürlüğü PK.18 33401 TARSUS 1.GİRİŞ Türkiye'de orman varlığının

Detaylı

2014 EYLÜL AYI ENFLASYON RAPORU

2014 EYLÜL AYI ENFLASYON RAPORU 2014 EYLÜL AYI ENFLASYON RAPORU HAZIRLAYAN 03.10.2014 Yrd. Doç. Dr. Sema ULUTÜRK AKMAN - İstatistik Araştırma Merkezi Araş. Gör. Hakan BEKTAŞ İktisat Fakültesi Ekonometri Bölümü RAPOR Eylül ayında Tüketici

Detaylı

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır?

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır? 1. Depresyon nedir? Depresyon ruh halinizi, hislerinizi, davranışlarınızı, ve ruh sağlığınızı etkileyen bir hastalıktır. Depresyonun bir halsizlik kendi kendinize çözebileceğiniz bir sorun olmayıp, biyolojik

Detaylı

KONYA TİCARET ODASI İSTİHDAM İZLEME BÜLTENİ

KONYA TİCARET ODASI İSTİHDAM İZLEME BÜLTENİ HABER BÜLTENİ 05.09.2012 Sayı 7 Konya Ticaret Odası (KTO) İstihdam İzleme Bülteni, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) ve Türkiye İş Kurumu (İŞKUR) verilerinin bir araya getirilerek

Detaylı

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ PUREZONE CİHAZI TEST RAPORU

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ PUREZONE CİHAZI TEST RAPORU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ PUREZONE CİHAZI TEST RAPORU Prof.Dr. Gülen GÜLLÜ Hacettepe Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü 06800 Beytepe Ankara OCAK 2010 Amaç: Bu çalışmada, Shenzhen

Detaylı

ADLİ YARGI HÂKİM VE SAVCI ADAYLARI İLE İDARÎ YARGI HÂKİM ADAYLARININ EĞİTİMLERİ SONUNDA YAPILACAK YAZILI SINAVIN USUL VE ESASLARINA DAİR YÖNETMELİK

ADLİ YARGI HÂKİM VE SAVCI ADAYLARI İLE İDARÎ YARGI HÂKİM ADAYLARININ EĞİTİMLERİ SONUNDA YAPILACAK YAZILI SINAVIN USUL VE ESASLARINA DAİR YÖNETMELİK ADLİ YARGI HÂKİM VE SAVCI ADAYLARI İLE İDARÎ YARGI HÂKİM ADAYLARININ EĞİTİMLERİ SONUNDA YAPILACAK YAZILI SINAVIN USUL VE ESASLARINA DAİR YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç

Detaylı

VII. VELİLER İÇİN ANKET GİRİŞİ

VII. VELİLER İÇİN ANKET GİRİŞİ VII. VELİLER İÇİN ANKET GİRİŞİ 27 1. Kurum Standartları anketine MEBBİS (http://mebbis.meb.gov.tr) ana sayfasında bulunan "Kurum Standartları Öğrenci ve Veli Girişleri" bağlantısını kullanarak veya e-okul

Detaylı