DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ. Dr. Namık Özbek Başkent Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

Transkript

1 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Dr. Namık Özbek Başkent Üniversitesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

2 ANEMİ NEDENLERİ: ÇOCUKLARDAKİ ETİYOLOJİK SINIFLAMA A. ERİTROSİT YAPIMINDA AZALMA 1. EKSİK ALIM: Fe, Folat, İnfant Vit. B KEMİK İLİĞİ YETMEZLİĞİ 3. DİSHEMATOPOETİK ANEMİ B. KAN KAYBI Adolesan kız C. HEMOLİTİK ANEMİ 1. KORPUSKÜLER 2. EKSTRAKORPÜSKÜLER

3 Latent demir eksikliği Demir eksikliği (DE) Demir eksikliği anemisi (DEA) Hb N N MCV N N RDW N N SD N SDBK N TS N Serum TfR N Ferritin

4 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen anemi türüdür. 0-2 yaştaki çocuklarda Adolesanlarda Emziren kadınlarda sıktır. Çocuklarda en çok beslenme yetersizliği nedeniyle gelişir.

5 DÜNYADAKİ SIKLIĞI Çin Halk Cumhuriyeti 7 ay-7 yaş, 9118 çocukta DE DEA 7 ay-1 yaş: 32.5% 7.8% 1-3 yaş: 35.9%, 7.8% 4-7 yaş: 26.5%, 3.5% Zhu et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2004;42:886. Peru:42.97%. Alarcon et al. Am J Clin Nutr2004;80:1276. Nepal: %43 DEA Eur J Clin Nutr Oct 19;21. Norveç: 6 aylık: %3 12 aylık: %10 24 aylık: %12 Hay et al. Acta Paediatr 2004;93:592. İzlanda: 2 yaşında çocuklarda: % 9 Gunnarsson et al. Eur J Clin Nutr 2004;58:901. ABD: DE>DEA ay çocuklar DE 6% to 18% Hb in pozitif prediktif değeri 29% sensitivitesi 30% White et al. Pediatrics. 2005;115:315.

6 ÜLKEMİZDEKİ SIKLIĞI

7 Çalışma grubu Sayı Yaş Sonuç Yöre Ek bulgu Çalışma grubu Sayı Yaş Sonuç Yöre Ek bulgu (yıl) (yıl) Adolesan okul DEA: %2.2 Düzce DEA kızların %2.8'sinde, erkeklerin ise %1.6'sında Pikası olan çocuklar/ 107/ DE: Pikalılarda %76.6 Urfa DE/pika ve parazitoz arasında anlamlı ilişki çocukları Toplam anemi: %5.9 gözlenmiş Kontrol grubu Kontrol grubu %35 Herhangi bir nedenle hastaneye DEA: Pikalılarda 2-6 yaş arasında %57 % yaş Kontrol % 29.3 grubu %21.7 Elazığ başvuranlar Okul çocukları DEA: %3.18 Urfa Herhangi bir nedenle DEA: %18 Manisa hastaneye Okul başvuranlar çocukları Okul çocukları DEA: %3.96 DEA: %2.9 Urfa Diyarbakır DE sıklığı ferritin düzeylerine göre %5.45, SD düzeyi Kırmızı ve et TS a tüketimi göre fazlalığı? ise %11.39 Ferritin+SD+TS ile tanı konan DEA sıklığı %3.96 Adolesan okul DE: %30.7 Sivas DE: Kızlarda %35.4, erkeklerde % çocukları ayrı okuldaki DEA: DEA: 1. %5.5 okul: %4.2 Malatya DEA DEA: riski Kızlarda %6.7, yaş grubunda erkeklerde 10 %4.2 yaş göre 2.74 ilköğretim çocukları 2. okul: %13.8 kat daha, anne eğitim düzeyi düşüklüğü ve aile Herhangi bir nedenle ay- Tüm grupta: 17.8 Manisa geliri düşük olanlarda hastaneye başvuran ay: % 7.5 Herhangi hastalar bir nedenle ay ay: arası % 31.7 çocuklarda Kırıkkale hastaneye 16 diğer 3-5 yaş: yaş % gruplarına 20.3 göre başvuranlar anemi 6-11 yaş: sıklığı % 8.3) artmış Okul öncesi İlkokul 1. sınıf yaş DEA: %6.5 yaş:% 6.8 Toplam %2.6 anemi: %14.7 Erzurum Konya Rakımı 2000 metre olan bir ilimizden gelen sonuçlar Herhangi öğrencileri bir nedenle DEA: %18,48 Ankara hastaneye başvuran hastalar Adolesan okul Toplam anemi: %22 %6.5 İzmir çocukları Demir proflaksisi alan 90/27 1 DE: Proflaksi alanlarda %20 Ankara Değerlendirme 1 yaşında kesitsel olarak çocuklar/proflaksi almayan kontrol grubu Okul çocukları DE: %1.4 DEA: %24.7 kontrol grubunda %26 DEA: Proflaksi alanlarda %2 kontrol grubunda %30 Çocuk ve erişkin 1223 DE: 0-2 yaş: % yaş: %19.6 DEA: 0-2 yaş: % yaş %16.3 Manisa Sağlıklı gönüllüler DEA: 2-5 yaş %34.5 K. Maraş yapılmıştır. Proflaksinin önemi vurgulanmaktadır. Adana Kılınç M, Yüreğir GT, Ekerbiçer H. Eur J Haematol 2002;69:280.

8 ÜLKEMİZDEKİ SIKLIĞI Değişik yörelerden çalışmalar var Çoğunluğu hastaneye yatan hastalarda çalışılmış Yöntemler farklı farklı Sağlık Bakanlığı verileri: 2004 de Demir gibi Türkiye projesi başladı 2008 yılında ay çocuklarda DEA % Yaşa kadar proflaksi yeterli mi?

9 Daha uzun süreli proflaksi gerekiyor mu??

10 NEDENLER 1. DEMİR ALIMININ AZLIĞI Anne sütünün yetersizliği veya yokluğu İnek sütüyle beslenme Ek besinlerin yetersizliği veya ek besinlere geçişin geç olması

11

12 NEDENLER 2. DEMİR İHTİYACININ ARTMASI Hızlı büyüme: İlk 2 yaş Adolesan dönemi Depo azlığı Prematüre Çoklu doğum Düşük doğum ağırlıklı çocuklar Eritrosit kitlesinin artışı Siyanotik konjenital kalp hastalığı OBEZİTE

13 OBEZİTE ABD: 2-16 yaş arası 9698 çocuk BMI ile değerlendirilmiş 13.7% riskli, 10.2% obez bulunmuş, Obezlerde DEA prevalansı normalin 2 katı olarak hesaplanmış yaş: 4.7%, 2-5 yaş: 2.3% 6-11 yaş: 1.8% Nead et al. Pediatrics 2004;114:104. İsrail: 321 çocuk değerlendirilmiş Ferritin<8mmol/l olanlar Obez çocuklar 38.8% Kilolu çocuklar 12.1% Normal çocuklar 4.4% Pinhas-Hamiel.Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:416. Bizim çalışmamızda: yaş arası 31 prepubertal obez çocuk Hb değeri ortalama 13.82±0.6 bulundu Anemik hasta yoktu Kınık ST, Alioğlu B, Ceylan T, Özbek N. Çocuk Dergisi 2006;61:66-68.

14 NEDENLER 3. KANAMALAR Perinatal: Plasental Umblikal İnternal Postnatal: İnek sütü h.sensitivitesi GIS kanaması K Vit eksikliği Meckel divertikülü 4. ABSORBSİYON AZALMASI Malabsorsiyon İnflamatuvar barsak hastalıkları H. pylori Çölyak hastalığı Kronik karaciğer hastalığı

15 HELİKOBAKTER Çin: 103 dispeptik anne/163çocuk 58 annede H. Pylori infeksiyonu var Annede infeksiyon varsa çocuklarda da sık 10 yaşından küçük infeksiyonu olan çocuklar Serum ferritinleri Büyümeleri Yang YJ et al.helicobacter. 2005;10:

16 HELİKOBAKTER H. Pylori infeksiyonlu (Ag veya ÜNT+)140 çocuk 1 ay Amoxicilin+klaritromisin+lansaprozole verilmiş Fe verilmemiş Demir eksikliği olan 36 çocuk Ferritin Demir eksikliği anemisi olan 18 çocuk Hb Ferritin 7 21 Kürekçi et al (GATA, Ankara). J Trop Pediatr. 2005;51:166-9

17 HELİKOBAKTER Cardenas et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(3):326.

18 BÜYÜMEYE ETKİSİ Anemik olanların tedavi öncesi antropometrik ölçümleri diğer gruba göre belirgin geri Tedavi sonrası fark kalmıyor Anemik grupta kızlarda daha çok boy erkeklerde ise kilo Bandhu et al. Indian J Physiol Pharmacol 2003;47: (6-24 ay) çocuk 100 sağlıklı çocuk 2 mg/kg/g Fe alanlar: 50 Demir almayan: 50 çocuk 50 DEA : 6 mg/kg/g Fe 4 ay izlenmiş DEA olanlarda tedavi önceye oranla belirgin büyüme katkısı sağlamış Kontrol grubunda ek Fe verilmesi boy ve kilo artışında azalmaya yol açmış!!!!?? Majumdar et al. J Trop Pediatr ÇİNKO? 2003;49:84.

19 Ortalama Grup I (Fe) (n=40) Grup II (Fe+Zn) (n=39) Boy* Başlangıç boy (cm) 83.43± ±12.77 Vücut ağırlığı* Başlangıç vücut ağırlığı 1. ay boy (cm) 84.82± ± ay boy (cm) 86.4± ±12.13 (kg) 12.36± ± ay vücut ağırlığı (kg) 12.78± ± ay vücut ağırlığı (kg) 12.9± ±3.81 Baş çevresi* # Başlangıç baş çevresi (cm) 47.33± ±2.73 *Gruplar arasında istatistiksel fark izlenmedi (p>0.05), 1. ay baş çevresi (cm) 47.76± ± ay baş çevresi (cm) 48.22± ±2.45 # Grup I de 34, Grup II de 27 hastada ölçülmüştür Dr. Meltem Gülşan; Çocuklarda demir eksikliği anemisi tedavisinde demir sülfat ile birlikte çinko verilmesinin etkileri: Pediatri uzmanlık tezi; Başkent Üniversitesi ; 2010.

20 GELİŞMEYE ETKİSİ Tayland: Dil, matematik skorları ve IQ incelendiğinde DEA olanlarda IQ, 74.6 Dil skoru (0.3 SD ortalamanın altında) Matematik skoru (0.5 SD ortalamanın altında) düşük DE olanlarda IQ, 86.5 Dil skoru (0.8SD ortalamanın üstünde) Matematik skoru (1.1 SD ortalamanın üstünde). Hb ve Fe seviyesiyle bu bulgular ilişkili Sungthong et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2002;11(2):

21 GELİŞMEYE ETKİSİ Japonya: Mental developmental index (Bailey scale of infant development) DEA ve DEA geçirenlerde normalden Hokama et al. Asia Pac J Public Health. 2005;17:19. Yunanistan: DEA nin dikkat, uyanıklık, kavram öğrenme üzerine etkisi 3-4 yaş arasında 21 anemik 28 normal çocukta test edilmiş Tedavi sonrası anemiklerde fonksiyonlarda belirgin düzelme Metallinos-Katsaras et al. Eur J Clin Nutr 2004;58:1532.

22 GELİŞMEYE ETKİSİ Türkiye: 6-30 ay arası 108 çocuk 40 DE 37 DEA 31 Kontrol Kullanılan testler Denver Developmental Screening Test (DDST) Bayley Scales of Infant Development (BSID-I) Başlangıçta DEA olanlarda her iki testle elde edilen skorlar belirgin az 3 ay sonunda gruplar arası fark kalmıyor!! Akman et al. (Marmara Ün) Acta Paediatr 2004;93:1391.

23 MİYELİNİZASYON ve NÖROTRANSMİSERLERE ETKİSİ Hayvan deneylerinde Dopamin norepinephrine, serotonin, glutamat ve GABA metabolizmalarında değişim Miyelinizasyonda değişim Johnston MV. Ind J Pediatr 2012;49:16. Hayvan deneylerinde Fe tedavisi ile Erişkin hayvanlarda bu bulgular düzeliyor Yenidoğan hayvanlarda rezidüel bozukluk kalıyor Beard JL. Annu Rev Nutr 2003;23:41-58.

24 MİYELİNİZASYON ve NÖROTRANSMİSERLERE ETKİSİ Büyümekte olan beyinde özellikle hipokampustaki bellekle ilgili nöronlarda değişiklik Enerji metabolizmasında değişiklik Miyelin maturasyonunda değişiklik Vizuel ve odituar uyarılmış potansiyellerde bozulma Odituar beyin sapı refleksi: DEA sırasında bozuk DEA geçirmiş çocuklarda sağlıklılara göre halen bozuk Algarin et al. Pediatr Res Feb;53(2): BAŞKA NÖROLOJİK BULGULARA YOL AÇIYOR MU?

25 FEBRİL KONVULSİYON 133 febril konvulsiyonlu ve 133 febril çocuk alınmış Yaş: ay Çalışmada DEA ile febril konvulsiyon ilişkisi zayıf, metaanaliz yapılmış Idro et al. PLoS One. 2010;16;5:e14001.

26 NÖROLOJİK BULGULAR Dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu Serum ferritin düzeyi ve Connors skalası arasında belirgin negatif ilişki mevcut Talamusunda MR ile düşük demir düzeyleri saptanmış Serum ferritin düzeyi ile amfetamin dozu ilişkili bulunmuş Juneja et al. Indian Pediatr. 2010;47:955. Restless leg sendromu 32 çocuk incelenmiş Uyku bozuklukları ve dikkat eksikliği en sık semptomlar 24 hastada ferritin düşük Kotagal et al. Ann Neurol 2004;56:803

27 NÖROLOJİK BULGULAR Katılma nöbetlerinde DEA sık saptanmış 34 hastaya oral Fe verilince nöbet sıklığı azalmış Kazancı ve ark (Behçet Uz Hastanesi, İzmir). Ege Pediatri Bülteni 2003;10:61 Periferal nöral sisteme etkisi 18 DEA, 12 kontrol DEA olanlarda ileti hızı belirgin azalmış Bunlar DEA tedavisi sonrası düzelmiş Kabakuş et al (Elazığ). J Trop Pediatr Aug;48(4):204.

28 RENAL FONKSİYONLARA ETKİSİ 20 DEA olan çocuk, 20 kontrol DEA olan çocuklarda idrarda FENa NAG/kr oranı belirgin artmış DEA NİN renal (proximal) tubuler bozukluğa yol açabileceği sonucuna varıldı Özçay, Derbent, Aldemir, Türkoğlu, Baskın, Özbek & Ümit Saatçi. Pediatr Nephrol 2003;18:254.

29 BAĞIŞIKLIK DEA de şu sitokinleri yapan lenfositler artmış IL-6 IFN-gamma IL-4 T cell aktivasyon markerları artmış HLA DR CD38 Bu değişimler karaciğer demir depolarını korumaya yönelik Jason et al. Clin Exp Immunol. 2001;126:466.

30 T H1 /T H2 oranı Fe eksikliğinde ise T H1 yönüne kaymakta Thuma et al. Am J Trop Med Hyg 1996;54:164. Fe yeterliliğinde T H2 yönüne kaymakta Weiss et al. J Immunol 1997;158:420.

31 BAĞIŞIKLIK Kenya DEA olan çocuklarda malarya insidansı bulunmuş Malaryalı çocuklarda pro ve antiinflamatuvar sitokin mrna ekspresyonu incelenmiş Demir parametreleri IL-4 IL-4 infeksiyondan koruyucu sitokinlerin yapımında regulator rol oynar IFN-g TNF-a Bu nedenle malarya DEA olan çocuklarda daha Nyakeriga et al. Scand J Immunol 2005;61:370

32 TNF/ MALARYA/ GENETİK FAKTÖRLER

33 Malarya sezonu başlangıcı 2-6 yaş arası 780 çocuk Malarya sezonu başı Malarya sezonu sonu CBC Malarya yaymaları Fe profili Alfa1-antikimotripsin (inflamasyon markerı) Malarya sezonu sonu

34 ARTMIŞ TNF Barsaklardan demir emilimini azaltır Makrofajlardan Fe salınımını inhibe eder Hipoferremiye neden olur Ferritinin transkripsiyonel indüksiyonunu artırır Eritroid prekürsörlerde Fe uptake ini inhibe eder Eritroid prokürsör hücrelerin farklılaşma ve proliferasyonunu bloke eder DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ GELİŞİR!

35 IRIDA (Fe rezistan demir eksikliği anemisi) TMPRSS6/matriptaz 2 geni Finberg KE, Heeney MM, Campagna DR, Aydınok Y, et al. Nat Genet 2008;40:569.

36 HEPSİDİN ARTIŞI Ganz T, Nemeth E Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006;290:G199.

37 Artmış eritropoez Fe artışı İnflamasyon Artmış hepsidin Viatte et al. Biochimie 2009;91:1223.

38

39

40 +2 vs +3 DEMİR 10 DEA olan çocuğa FeSO4 (+2) Hepsi 1 ayda normal Hb düzeyine geldi 11 DEA olan çocuğa Fe(OH)polimaltaz (+3) verildi Sadece 3 hasta günde normal Hb düzeyine geldi. 7 cevapsız hastanın 3 ay sonunda Fe parametreleri DEA ile uyumluydu 7 cevapsız hasta 1 ay süreli FeSO4 ile normal Hb düzeyine geldiler Özsoylu & Özbek. Exp Hematol 1991;19:1065.

41 YAN ETKİLER 72 DEA olan çocuk demirle tedavi edilmiş [+2 grubu 39, +3 grubu 33kişi] 1, 3 ve 6. Aylarda Yan etkilere ve Eritrosit malondialdehid (MDA), idrar 8-isoprostane, ve bazal ve Cu-stimulated-oxidize-LDL ve antioxidan enzimler (superoxit dismutaz (SOD), catalaz and glutathioneperoxidase) aktivitelerine bakılmış Yan etkiler ve antioksidanlar açısından belirgin fark bulunamamış Sözmen et al.biol Trace Elem Res. 2003;94:79.

42 GÜNLÜK VEYA HAFTADA GÜN TEDAVİ? BİR Pakistan 5-10 yaş arası 60 çocuk 200 mg FeSO 4 2 ay süreyle verilmiş Günlük 200 mg alanlar Haftada 1 kez 200 mg alanlar Hb, Hct, SD, SDBK, serum ferritin değerlerine bakılmış 2 ay sonunda 2 grup arasında fark bulunamamış Siddiqui et al.j Trop Pediatr 2004;50:276.

43 GÜNLÜK VEYA HAFTADA GÜN TEDAVİ? BİR Türkiye: 3 ay-14 yaş arası 124 olgu 12 hafta süreyle, 4 mg/kg FeSO4+15 mg vit. C Günlük Fe grubu=59 çocuk Hb 9.1 den ye yükselmiş Haftalık Fe grubu=65 çocuk Hb 9.1 den ye yükselmiş Aradaki fark anlamlı Tezel ve ark (Cerrahpaşa TF). Çocuk Dergisi 2004;4:107.

44 HAFTALIK PROFLAKSİ? Filipinler: Okul öğretmenlerinin katılımıyla 49 okuldan 25 okula haftada 1 kez oral 108 mg Fe verilmiş 24 okul kontrol grubuna alınmış Çalışma başında ve 17 hafta sonra örneklem grubundan hematolojik parametreler incelenmiş Kontrol grubunda Hb değerlerinde 3.8 g/l azalma, anemi prevalansında 14.3% den 25.6% ya artış izlenmiş. Roschnik et al. Trop Med Int Health 2004;9:904. İran: Adolesan kızlara hafta süreyle Haftada 1 kez 150 mg FeSO4 Ortalama Hb artışı 16. haftada 1.1gr/dl 20.haftada 1.2 gr/dl (P<0.0005) bulunmuş Samadpour et al. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13:S135.

45 BARSAKTAN DEMİR EMİLİMİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Mukoza demir yükü Mukozal blok Total vücut demir miktarı Eritropoetik düzenleyici Fe emilimini artıran anemiler Talasemiler, CDA: Kİ de yıkım Fe emilimini etkilemeyen anemiler Otoimmün HA, HS: Periferde yıkım

46 MUKOZAL BLOK? MUKOZAL YORGUNLUK? Mukoza bir miktar Fe emdikten sonra geri kalan kısmı emmiyor Tek doz Fe %30-40 absorbe ediliyor Her gün aynı doz verilirse absorbsiyon birkaç günde %3-6 ya iniyor Viteri et al. ASEB J 1992;6:A109.

47

48 18 Ocak 1925 tarihinde Adana Memleket Hastanesi