Nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde akılcı ilaç kullanımını etkileyen faktörler: Sosyoekonomik, politik ve etik zeminde bir irdeleme

Transkript

1 Nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde akılcı ilaç kullanımını etkileyen faktörler: Sosyoekonomik, politik ve etik zeminde bir irdeleme Prof.Dr. İ. Tayfun UZBAY Üsküdar Üniversitesi Nöropsikofarmakoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi (NPFUAM) - İstanbul uzbayt@yahoo.com XXI. Sosyal Psikiyatri Kongresi Çanakkale, 10 Eylül 2015

2 Aradaki ilişki nedir? Alexander Fleming ( ) Penisilinlerin keşfi ve tedaviye girmesi (1928)

3

4

5

6

7

8 Nöropsikiyatride ilaç kullanımını artıran faktörler Önemli hastalıklarının asıl nedeni ile ilişkili bilgiler hala yetersiz (hedefe yönelik etkili ilaç geliştirmeyi zorlaştırıyor, kronik ilaç kullanımını teşvik ediyor) Doğru ve etkili tanı koyma yöntemleri yetersiz (hatalı tanı, hatalı ilaç kullanımı) Bilimsel araştırma ve yayınlar dev bir endüstri. Çok fazla dergi var ve yayınlarla bu dergilerin desteklenmesi gerekiyor. Bu alanda yayınla doğru orantılı reel bilimsel araştırma ve bilgi üretimi (?) Çevre ve gıda kirliliği bazı hastalıkların görülme sıklığını artırıyor. Nüfusun hızlı artışı, kaynakların (su, temiz hava, gıda) hızla azalması ve sağlıklı kaynaklara yüksek bedel ödeyerek sahip olabilme, işsizlik, terörizm vb. sorunlar insan ruh sağlığını olumsuz yönde etkiliyor. İlaç endüstrisinin ve medyanın etik dışı müdahaleleri.

9 Antidepresan kullanımı giderek artıyor SGK verilerine göre arası antidepresan tüketimi: kutu kutu kutu kutu (ekonomiye getirdiği yük TL) Türkiye de her üç kişiden biri antidepresan kullanıyor. Dünyada da antidepresan ilaç tüketimi giderek artıyor. DSÖ tüm dünyada ruh sağlığı bozukluklarının gittikçe artacağını öngörüyor (Prof.Dr. Doğan Şahin, Türk Psikiyatri Derneği, İstanbul Şube Başkanı) OECD verilerine göre gelişmiş ülkelerde her on kişiden biri antidepresan kullanıyor. Türkiye de kişiye 1 psikiyatrist düşüyor. Buna rağmen her üç kişiden biri antidepresan kullanıyor (?). Gören G, Bloomberg Businessweek - Türkiye, 8-14 Aralık 2013, s.60-63

10 Türkiye de hizmet veren mevcut psikiyatristlerin, yıllık 35 milyon kutu ilaç önerebilecek sayıda olmadığı ve tüketilen antidepresanların önemli bir kısmının doktor kontrolü dışında kullanıldığı ya da insanların günlük sıkıntı ve problemlerini aşmak için gereksiz yere antidepresan kullanmakta olduğu ileri sürülüyor Psikofarmakoloji Derneği «Türkiye de psikotrop ilaç tüketimi ve mevcut uygulamaların tıbbi, etik ve ekonomik sonuçları raporu» ndan

11

12

13 Türkiye de nöropsikiyatri ilaçlarının akılcı kullanılmaması söz konusu mu? Tanı ölçütleri Geri ödeme, istihdam ve endikasyon alanının genişlemesi Rasyonel ve emniyetli kullanım Medyanın tutumu Endüstrinin tutumu Alternatif tedaviler (Tabiatın eczanesinden ve moral değerler üzerinden)

14 Tanı ve tedavi rasyoneli: Psikiyatride kesin tanı koymaya yönelik objektif teknikler yeterli düzeyde değildir Psikiyatrik bir bozukluğun tanımlanmasında kullanılan yöntemler hipertansiyon ve diyabet vb. tanısı koymak için kullanılanlara göre oldukça sınırlıdır. Nöropsikiyatride çeşitli görüntüleme teknikleri veya EEG gibi kayıt teknikleri ile epilepsi veya bazı organik beyin hastalıklarının tanısı konabilmektedir. Ancak bu yöntemlerin duygu-durum bozukluklarının ayırt edici tanısına katkısı hala çok fazla değildir. Gerek çocukta gerekse erişkinde tanı koymada halen davranışları yorumlamaya yönelik testler, aile öyküsü ve hastanın davranışları ön plandadır. Tedavi çok defa ilaca verilen yanıta göre değişmektedir. Psikotrop ilaçların bazı istenmeyen yan etkileri de işe karıştığında bu durum çok defa ilaç uyuncunu da olumsuz yönde etkilemektedir. PET, NMS ve FMRI görüntüleme teknikleri beynin işlevleri ve işlevsel beyin üzerine ilaçların etkileri hakkında fikir verici niteliktedir; ancak bu tekniklerin daha da geliştirilmesine gereksinim bulunmaktadır.

15 Geri ödeme, istihdam ve endikasyon alanının genişlemesi sorunu İlaçla tedavi yaklaşımı artıyor Davranışsal sorunların tedavisinde biyolojik yaklaşımlar giderek daha fazla kabul görüyor Sağlık politikaları kısa sürede hızlı sonuç alınabilecek tedavi yaklaşımlarını teşvik ediyor (psikoterapi değil ilaç ödemesi yapılıyor, psikolog istihdamı yeterli değil vb.) Depresyon ilaçlarının endikasyon alanı dışında (off label) kullanımında artış Gıda-Tarım Bakanlığı nın sağlık alanına ruhsat ve izin (?) vermesi

16 Farklı endikasyon alanlarına kaymada en büyük etkenlerden biri: Psikotrop ilaç geliştirmede klinik öncesi ilaç araştırmaları için kullanılan hayvan modellerinin yetersizliği SSS hastalıklarının kökten tedavisi için en önemli koşul bu hastalıkların altında yatan nedenlerin tam olarak aydınlatılabilmesidir. Bunun yapılabilmesi için de bu hastalıkların insandakine en yakın düzeyde taklit edilebileceği deneysel hayvan modellerinin geliştirilmesi ve bu modeller üzerinde çeşitli ilaçların denenebilmesi gerekmektedir.

17 Yeni ilaç geliştirme İlaç molekülünün elde edilmesi Doğal kaynaklar Rekombinant DNA teknolojisi Kimyasal sentez (yapı-etki ilişkisi önemlidir) Klinik öncesi çalışmalar Tarama testleri (in vitro) İn vivo deney hayvanı çalışmaları ile terapötik indeksin saptanması İn vivo deney hayvanı modellerinde öngörülen etkinliğin kanıtlanması Klinik çalışmaların başlatılabilmesi için protokol hazırlanması ve başvuru Klinik Çalışmalar Faz I (sağlıklı gönüllüler) Faz II (kısıtlı sayıda hasta) Faz III (büyük hasta grupları) Faz IV (ruhsat sonrası izleme)

18 Nöropsikiyatrik çalışmalarda kullanılan deneysel modellerin bilimsel yeterlilik ölçütleri Öngörüsel yeterlilik (Predictive validity) (Deney hayvanlarından elde edilen sonuçlar ile klinik araştırmalardan elde edilen sonuçlar arasındaki ilişkiyi kapsar) Görüntüsel yeterlilik (Face validity) (Model insandaki belirtileri taklit ettiği ölçüde bilimsel yeterliliğe sahiptir) Yapısal Yeterlilik (Constructive validity) (Hastalığa neden olan klinik koşul ile hastalığın oluşması arasındaki teorik ilişkiyi kapsar) Willner, 1995 Bu ölçütlerin tümüne aynı anda sahip olan bir davranışsal hayvan modeli olmadığı gibi, bu modellerin çoğu her bir ölçütü ayrı ayrı %100 kesinlikle sağlayamamaktadır. Depresyon, DEHB, şizofreni ve otizm ile ilişkili hayvan modellerinin daha da geliştirilmesi gerekmektedir.

19 Çocuk psikiyatrisinde rasyonel ilaç kullanımı 19 Şubat 2009, XXII. Prof.Dr. Mualla Öztürk Toplantısı, Ankara Uzbay, İT. Çocuk psikiyatrisinde rasyonel ilaç kullanımı, Çocukluk Çağında Psikofarmakoloji, Aysev, A., Gürkan, K. (eds.), Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 2009, s

20 Antidepresanlar çocuk ve ergenlerde intihar riskini artırır mı? Geniş kapsamlı meta-analizlerin sonuçları antidepresan tedavisi gören çocuklarda intihar riskinin plaseboya göre en azından iki misli artış gösterdiğine işaret etmektedir. Bu nedenle FDA intihar riskine dikkat çekerek 15 Ekim 2004 tarihinden itibaren çocuklar ve ergenlerde kullanıma yönelik olarak antidepresan ilaçların etiketlerine kara kutu (black box) uyarısı koymuştur (Food and Drug Administration, 2004).

21 May & June, 2013 Why Doctors Prescribe Off-Label Drugs? Why your doctor might give you an antidepressant to treat your migraines? Is Ketamine the Next Big Depression Drug? [Preview] Ketamine, an anesthetic and illicit party drug, is emerging as a fast-acting antidepressant. by Simone Grimm and Milan Scheidegger

22

23

24 Erişkin olmayanlarda antidepresan kullanımı riski: İlaçların gelişmekte olan beynin nörobiyokimyası ve fonksiyonları üzerine etkileri ile ilişkili bilgi eksikliği Psikotrop ilaçların çocuklarda kullanılmaları ile ilişkili en önemli çekincelerden biri yaşamın ilk 20 yıllık döneminde beyin ve beden gelişiminin sürmesi ve bu ilaçların özellikle beyin gelişimini nasıl etkileyeceğinin öngörülememesidir. Çocuklardaki ilaç güvenliği ile ilişkili veriler kontrollü klinik çalışmalardan çok olgu bildirimlerine dayanmaktadır. İnsan beyninin gelişimi doğum öncesi dönem ile doğum sonrasının erken dönemlerinde erişkin dönemlere göre daha dinamiktir. Doğumu izleyerek 2-6 yaş civarına kadar sinaps (sinirler arası bağlantı) oluşumu oldukça hızlıdır. On dört yaştan başlayarak bağlantı sayılarında giderek bir azalma gözlenir.

25 Çocuklara yönelik önemli yan etkiler SSRI kullanan çocuklarda gözlenen büyüme azalması muhtemelen büyüme hormonu üzerine olumsuz bir etkiye işaret edebilir. Bu etki geri dönüşümlüdür (Bonati ve Clavenna, 2005). Trisiklik antidepresanların özellikle çocuklarda epileptik aktiviteyi arttırıcı ve kardiyotoksik etkileri vardır. Yaşları 8-12 arasında değişen 4 çocukta desipramin ile olası bir ters etkiye bağlı ani ölümler bildirilmiştir. Desipraminin kardiyotoksik etkileri bu ilacın çocuklarda kullanımını ciddi biçimde kısıtlamaktadır (Biederman, 1991; Riddle ve ark., 1991, 1993; Campbel ve Cueva, 1995). Bunun dışında günde 15 mg/kg imipramin alan 6 yaşında bir kız çocuğunda da ani ölüm bildirilmiştir. Bu yaş grubunda imipraminin dozunun 5 mg/kg ı geçmemesi gerekmektedir (Campbel ve Cueva, 1995). Özellikle desipramin, imipramin, haloperidol, pimozid, tiyoridazin, ve diğer fenotiyazinlerle, olanzapin, risperidon ve ziprasidon tedavisi sırasında EKG bulguları iyi izlenmelidir. QTc intervalinde %10 luk bir uzama bile tehlikeli olabilir (Stoddard ve ark., 2006)

26 Serotonin sendromu 1980 lerde New York da meperidin ve fenelzini birlikte alan ve serotonin sendromu sonucu ölen Libby Zion isimli 18 yaşındaki bir hasta ile gündeme gelmiştir. Serotonin sendromu yaşamı tehdit edebilen bir ters ilaç etkisidir. SSRI lar başta olmak üzere serotonerjik etkili tüm psikotroplarda bu risk vardır. Semptomlar mental durumda değişiklik, ajitasyon, huzursuzluk, myoklonuslar, hiperrefleksi, tremor, aşırı terleme, titreme, koordinasyon kaybı, hipertermi ve kas rijiditesi gibi ciddi belirtilerdir. Serotonin sendromu şoka gidebilir. Hızlı ve yüksek dozlu başlangıçlarda risk artar yılında serotonin sendromu nedeni ile 93 ölüm vakası rapor edilmiştir (Watson ve ark., 2003). Görülme sıklığı çok da seyrek değildir. Onbir yaşında bir erkek çocukta da tek doz fluvoksamin ile serotonin sendromu görülmüştür (Gill ve ark., 1999).

27 Bilim ve endüstri yeni ilaç geliştirmede ve kullanımında ne kadar etik ve bilimsel bir kaygı taşıyor? Kanser ve şizofreni kökten tedavi edilebilse sosyal güvenlik kurumlarının ve endüstrinin kar ve zararı ne olur? Çocuklarda antidepresan, anksiyolitik ve antipsikotik kullanımı ileriye yönelik ciddi mental hastalıklardan (şizofreni gibi) koruyucu olabilir mi? Çocuklarda klinik ilaç araştırmalarının yapılmıyor olmasını nasıl ele almalıyız? Doğru tanı almayan DEHB oranı nedir? Bunlara amfetamin türevlerinin verilmesi nasıl sonuçlara yol açabilir? Duyarlılaşma bilimsel gerçeği ortada iken bunların bağımlılığa yatkınlık oluşturmadığı hangi bilimsel gerçekle iddia edilebilir? Sağlık parametrelerinde normal değer aralığı (örn. Kolesterol) bir miktar değişince ne olur? Ruhsal hastalıklarda tanı ölçütlerimize ne kadar güvenebiliriz? (DSM-I den DSM V e)

28 December, 2012 How Drug Company Money Is Undermining Science?[Preview] The pharmaceutical industry funnels money to prominent scientists who are doing research that affects its products-and nobody can stop it. By Charles Seife Makale bilim insanları ile ilaç endüstrisi arasındaki çıkar çatışmalarını inceliyor

29 Neler olmuş Prof. Charles Nemeroff nöropsikiyatri alanındaki makalelerini Nature Neuroscience dahil prestijli dergilerde yayınladı. Iowa senatörü Charles Grasley in yürüttüğü soruşturmada ilaç firmaları ile olan maddi ilişkilerini gizlediği ortaya çıktı. Sonuçta 10 yıl süre ile Emory Üniversitesi nde araştırma yapması yasaklandı. Emory den istifa edip Miami de bölüm başkanı oldu. Halen 400 bin dolarlık yeni projenin baş araştırıcısıdır. New England Journal of Medicine in baş editörü Prof. Marcia Angell dergilere makaleler yazan, araştırmalar yapan, iyi konferanslar veren donanımlı tek bir akademisyenin firmalarca satın alınması 100 bin iyi satıcı değerindedir diyor. Charles Nemeroff Marcia Angell

30 Ne yapmalı Bilimsel dernekler baskı oluştursun (Prof. Nemeroff halen önemli bilimsel derneklerin önemli pozisyonlarında) Bilimsel makaleler sıkı bir denetimden geçsin denetlensin (Prof. Nemeroff halen Neuroscience alanında önemli dergilerin editörü) yılında ABD de Physcian Payments Sunshine Act yasası kabul edildi ve 2013 yılında yürürlüğe girdi. Türkiye de Sağlık Bakanlığı kongre katılımlarını denetim altına aldı.

31 Türkiye de basın-yayın organlarının ve ilaç endüstrisinin tutumu SB nın Kongre ilişkilerini takibi yeterli mi? Medya küreselleşmenin en etkili gücüdür İlaç konusunda her zaman spekülatif haberler yapar (etik değildir ) İlaç haberlerini doğru yapabilecek eğitimli eleman sorunu vardır. İlaç reklamının medyada yasak olması bir anlam ifade etmez (bilimsel dergiler ve firmaların tanıtım broşürleri) (ilaç firmalarının ilaç promosyonları için harcadıkları para ABD de 22 milyar dolardan fazladır) Internet siteleri denetimsiz bir şekilde sağlık bilgisi vermekte ve ilaç satışı yapmaktadır (yasal değildir ) Bilimsel toplantılarda tartışılabilecek konuları TV lerde tartışan veya konunun uzmanı olmadığı halde konuşan bilim insanları vardır (etik değildir ) Konunun uzmanı olmadığı halde bilgi veren akademisyenler vardır (etik değildir )

32

33

34 ENERJİ İÇECEKLERİNİN REKLAMI YAPILABİLİR, GENÇLER VE ÇOCUKLAR HERKES KULLANABİLİR Mİ? Holiganizm boyutlarına varan taraftar tepkilerinin ve sporda şiddetin altında madde kullanımı da vardır. Holiganizm özellikle alkollü içkiler ve uyarıcı kullanımı ile birlikte şiddete dayalı sportif bir illegal alt kültürdür.

35 Bir firmanın ilaç tanıtım broşürü

36 Bir yöntemin veya maddenin tıpta belli bir tedavide kullanılabilmesi için çok önemli iki koşulu sağlaması gerekir: Bilimsel bilgi içermesi yani bilimsel olarak geçerli olması gereklidir. Yasa ve yönetmeliklerle bu hastalığı tedavi etme yetkisi olan kişinin bilgisi, önerisi ve yönetimi çerçevesinde gerçekleşmelidir Bu iki koşula uymayan her türlü alternatif uygulama şarlatanlık tanımına uyar. İlaç ticari bir ürün müdür? Küresel ticari rekabet kuralları içinde pazarlanabilir mi? Reklamı yapılabilir mi? Markette satılabilir mi? İlaç küreselleşmenin neresinde? Kapitalist (küresel) yaklaşım ilaca uygulanabilir mi?

37

38 ABD'li doktorlar Mehmet Öz'e karşı ayaklandı Mehmet Öz'ün milyonlarca kişi tarafından izlenen televizyon programı "The Dr. Oz Show"da sağlıkla ilgili verdiği tavsiyeler meslektaşlarını isyan ettirdi. Bir grup doktor Mehmet Öz'ün Columbia Üniversitesi'ndeki görevlerinden uzaklaştırılmasını istedi. SENATO'DA İFADE VERMEK ZORUNDA KALDI ABD'li doktorlar tarafından kaleme alınan mektupta, Mehmet Öz'ün kendisinin sunduğu televizyon programında, çıkar amaçlı olarak diyet ilaçlarını övdüğü gerekçesiyle ABD Senatosu'nda ifade vermek zorunda kaldığı da hatırlatıldı. 9 MİLYON DOLAR CEZA Türk asıllı doktor Mehmet Öz'ün tavsiyesi üzerine satışlarında patlama yaşanan yeşil kahve haplarının zayıflatmadığı ortaya çıkınca üretici firmaya 9 milyon dolar ceza kesildi. Yeşil kahve haplarını üreten şirketler Pure Health LLC ve Genesis Today'in pazarlamacısı Lindsey Duncan'ı "The Dr. Oz Show" programına konuk eden Mehmet Öz eleştirilerin hedefine oturtuldu.

39 Psikotrop reçetelerken dikkat edilmesi gerekenler İlaç kullanımının getireceği yarar riskten daha fazla ise ilaçla tedaviye gidilmelidir. İlaç etkileşmeleri dikkate alınmalıdır (CYP2D6, paroksetin, fluoksetin ve tamoxifen). İkincil hastalıklar dikkate alınmalıdır. Gebelik dikkate alınmalıdır (SSRI otizm riski; paroksetin C den D ye geçiş). Tanı koymada dikkatli davranılmalıdır. Tanı hastadan gelen geri bildirimler doğrultusunda rahatlıkla sorgulanabilmelidir. Yaş grubu küçüldükçe psikotrop ilaç kullanımında daha hassas davranmak gerekir. İlaç firmalarının yönlendirme ve katkısı nötralize edilmelidir. Gelişmekte olan beyin-ilaç etkileşimi çerçevesinde olası riskler ve yarar/risk oranı dikkate alınmalıdır. Anksiyete veya depresyon gibi hastalıklarda belirtileri belirgin bir biçimde iyileşmişse tedavi süresi bir yılı aşmamalıdır. Psikotrop ilaçlarla tedavi gören okul çocuklarının öğretmenlerinin ilaçlar ve etkileri konularında eğitilmesi oldukça önemlidir.

40 Kronik ilaç kullanımı bakımından riskli gruplar Bebekler ve çocuklar Kadınlar (özellikle gebe ve emziren) Yaşlılar İkincil hastalıkları olanlar (diabet, hipertansiyon, epilepsi vb...) İlaç itrah eden enzim sistemi ile ilişkili genetik hastalıkları olanlar Atılım organlarında sorun olanlar Alkol ve madde kötüye kullananlar Vücut yağ dağılımı dengesiz ve fazla olanlar

41 BİLİM HUKUK Çağdaş ve sağlıklı toplum Kaliteli yaşam Demokrasi ETİK Ahlak kuralları, gelenek ve görenekler toplumdan topluma değişebilirken etik ve bilim evrenseldir. Etikten yoksun bilim ve hukuk sahtedir, -mış gibidir Madde bağımlılığı ile etkili mücadele için reel bilim ve hukuk toplumu olmak gereklidir

42

43 Selçuk Şirin, Hürriyet Gazetesi, 12 Mayıs 2014

44 Dinlediğiniz için teşekkürler Bilim, hukuk ve etik alt yapınızı geliştirmeden yapacağınız Akıllı İlaç Kullanımı Eğitimleri mış gibi olacaktır. Yasalara saygısı olmayan, etik bilinci oluşmamış ve bilim iklimi oluşmamış bir toplumda birçok şey gibi akılcı ilaç Kullanımı da söz konusu olamaz.