BİPOLAR BOZUKLUKTA DÖNEM SÜRELERİ ÜZERİNE SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİN ETKİSİ

Transkript

1 BİPOLAR BOZUKLUKTA DÖNEM SÜRELERİ ÜZERİNE SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİN ETKİSİ THE EFFECTS OF SOCIODEMOGRAPHIC AND CLINICAL FEATURES ON DURATIONS OF BIPOLAR DISORDER S PERIODS Cem GÜNDÜZ, Cengiz AKKAYA, Gülnihal DENIZ, Şengül CANGÜR, Selçuk KIRLI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Bursa. Özet Bu çalışmada bipolar hastaların manik, depresif, karma dönem ve ötimide kaldıkları toplam süreleri etkileyen başlıca faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Duygudurum Polikliniği tarafından, yılları arasında takip edilen, DSM - IV Bipolar bozukluk tanı kriterlerini karşılayan 151 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi. Hastaların 86 sı (%57) kadın, 65 i (%43) erkek olup ortalama yaşı 41.5 ± 12.9 (19 83) yıldı. Hastaların toplam takip süresinin %86.3 ünü ötimik olarak geçirdikleri, manik ve depresif dönemde geçirilen sürelerin ise birbirine yakın olduğu tespit edildi. Evli olan hastaların hiç evlenmemiş hastalara göre (p=0.016) ve çalışanların ise işsizlere göre (p=0.018) ötimide kalma süresinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun olduğu saptandı. Emekli olan hastaların, çalışan (p=0.016) ve işsiz (p=0.006) hastalara göre depresif dönemde kalma süresi daha fazlaydı. Bipolar bozukluk homojen bir hasta grubunu temsil etmemektedir. Hastalık seyrindeki farklılıklar her hastaya özgün bir tedavi stratejisi geliştirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. (Anatol J Clin Investig 2012;6(4): ). Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, sosyodemografik özellikler, dönem süreleri. Abstract In this study it is aimed to find the main factors that affect the total periods of manic, depressive, mixed, and euthymic duration in bipolar patients. It was retrospectively analyzed 151 files of patients with a diagnosis of "bipolar disorder" according to criterions of DSM - IV that were followed between , by Uludag University School of Medicine Department of Psychiatry Mood Disorders Outpatient Clinic. Eighty six (57%) of the patients were females, 65 (43%) were males and the mean age was 41.5 ± 12.9 (19 83) years old. The patients were euthymic in 86.3% of the mean follow - up time and the duration of manic and depressive periods were similar. The duration of euthymia was significantly longer in married and employed patients than the unmarrieds and unemployeds (p=0.016, p=0.018). The duration of depressive period was significantly longer in retired patients than employed and unemployed patients (p=0.016, p=0.006). Bipolar disorder does not represent a homogenous patient population. The differences in the disorder s process require a spesific treatment strategy for each patient. (Anatol J Clin Investig 2012;6(4): ). Key words: Bipolar disorder, sociodemographic features, period durations. Giriş Bipolar bozukluk manik, hipomanik, karma ya da depresif dönemlerle giden, yineleyici ve sıklıkla kronik seyirli bir duygudurum bozukluğudur. Bipolar bozukluk yüksek özkıyım riski, mesleki ve sosyal işlevsellikte yetersizlik, yüksek madde kötüye kullanım oranları, yasal güçlükler ve çok sayıda hastaneye yatışla seyreden, dolayısıyla ciddi işlev kaybına neden olan bir hastalıktır [1,2]. Bipolar bozukluğun yaşam boyu sıklığı için %0.9 ile %1.7 arasında değişen yaygınlık oranları bildirilmiştir [3]. Bipolar bozukluğun büyük oranda depresyonla başladığı (kadınların %75 i, erkeklerin %67 si), tedavi edilmemiş depresif dönemlerin 6 13 ay, manik dönemlerin ise yaklaşık olarak 3 ay sürdüğü ifade edilmektedir [4]. Ataklar arası sürenin bozukluk ilerledikçe kısaldığı, yaş ilerledikçe depresif atak sıklığının arttığı ve Bipolar bozukluk hastalarının yaşam boyu hastalık sürelerinin yaklaşık olarak %20 sinin hastanede geçtiği tespit edilmiştir [5]. Bipolar bozukluk, seyri kişiler arası değişiklikler gösteren heterojen bir hastalıktır. Bipolar bozukluk sıklık açısından cinsiyet farklılığı göstermezken, seyir açısından iki cinsiyet arasında belirli farklar bulunduğu tespit edilmiştir. Kadın hastaların hastalık seyrinde hızlı döngülülük, eşlik eden anksiyete bozuklukları, depresif atak ve depresyon nedeniyle hastaneye yatış öyküsü fazlayken, erkek hastalarda mani nedeniyle hastaneye yatış ve hayat boyu madde kullanım sıklığı daha fazladır [6]. Bipolar bozuklukta kişiler arası atak sıklıkları ve süreleri değişkenlik gösterebildiği için; manide, depresyonda ve ötimide geçen sürelerin kişiler arası farklılıklar göstermesi beklenebilir. Ancak Cem Gündüz Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, 16059, Bursa e-posta:dr_cmj23@hotmail.com Makalenin gönderilme tarihi: Makalenin kabul edilme tarihi:

2 GÜNDÜZ ve ark. bu farklılıklara neden olan klinik, sosyodemografik ve tedaviye ait özellikler çok fazla araştırılmamış olan konulardandır. Bu nedenle, bu çalışmada hastaların manik, depresif, karma dönem ve ötimide kaldıkları toplam süreleri etkileyen başlıca faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (U.Ü.T.F) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Duygudurum Polikliniği tarafından yılları arasında takip edilen ve Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El kitabı, yeniden Gözden Geçirilmiş dördüncü Baskı (DSM - IV - TR) [7] tanı ölçütlerine göre Bipolar bozukluk tanı kriterlerini karşılayan 151 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelenmiştir. Natüralistik, geriye dönük, gözlemsel ve kesitsel bir çalışma olan bu çalışmada, dosya kayıtlarından, hastaların temel sosyodemografik özellikleri ve hastalığı ile ilgili klinik bilgileri, takip süresi, ilk dönemin tipi, toplam geçirilen dönem sayısı ve dönem süreleri, özkıyım girişimi öyküsü ve elektrokonvülzif tedavi (EKT) alıp almadığı bilgisi elde edilmiştir. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 13.0 istatistik paket programında yapılmıştır. Tüm verilerin tanımlayıcı istatistikleri (ortalama, standart sapma, frekans, minimum, maksimum) hesaplanmıştır. Ölçüm değişkenlerinin normallik varsayımını sağlayıp sağlamadığı Kolmogorov - Smirnov testiyle belirlenmiştir. Buna göre grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis (KW) ve/veya Mann - Whitney U (MW) testi yapılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişki Pearson korelasyon testiyle belirlenmiştir. Sonuçların istatistiksel anlamlılığı için p < düzeyi esas alınmıştır. Bulgular Çalışmadaki 151 hastanın 86 sı (%57) kadın, 65 i (%43) erkek olup hastaların ortalama yaşı 41.5 ± 12.9 (19 83) yıldı. Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo - 1 de gösterilmiştir. Hastaların %51,7 sinin (n=78) ilk hastalık dönemleri mani, %45,7 sinin (n=69) ilk hastalık dönemleri ise depresyon olarak tespit edildi. Geriye kalan %2,6 (n=4) hastanın ilk dönemlerinin ise karma olduğu saptandı. Takip süresince ortalama mani sayısı 5.1 ± 5.7, depresyon sayısı 4.2 ± 5.8, karma dönem sayısı 0.1 ± 0.5 ve hipomanik dönem sayısı 1.4 ± 4.1 olarak tespit edildi. Hastaların U.Ü.T.F Psikiyatri Anabilim Dalı duygudurum polikliniğince takip edildiği ortalama toplam süre 2227,3 ± 3687 (min:15, max:40605) gündü. Hastaların toplam takip süresinin %86,3 ünü ötimik olarak geçirdikleri, manik ve depresif dönemde geçirilen sürelerin ise birbirine yakın olduğu tespit edildi (Şekil - 1). Hastaların takip edildiği dönem boyunca bir duygudurum döneminde geçirdikleri süre mani için 52,7 ± 49,7 gün, karma dönem için 77,7 ± 88.4 gün, depresif dönem için 63.9 ± 54.0 gün ve hipomanik dönem için 39.3 ± 32.5 gün olarak saptandı. Şekil 1 de hastaların takip dönemi boyunca hastalık ve iyilik dönemlerinin tüm takip süresine oranı gösterilmiştir. Hastaların medeni durumlarının dönem süreleri ile ilişkisi incelendiğinde; evli olan hastaların hiç evlenmemiş hastalara göre ötimide kalma süresinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun olduğu saptandı ( ± gün vs ± gün, p=0.016, MW-Z=-2.408). Hastaların iş durumlarına göre toplam takip süreleri; çalışan için ± , işsiz için ± , emekli için ± ve ev hanımı/öğrenci için ± gün olarak bulundu. Çalışan ve emeklinin, işsiz ve ev hanımı/öğrenci grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun süre takipte kaldıkları saptandı (p=0.009 KW χ2 =11.692) Tablo 2 de İş durumunun hastalık dönemi süresine etkisi, tablo 3 de ise ilk epizodun hastalık dönemi süresine etkisi gösterilmiştir. Hastaların %16,6 sı (n=25) hızlı döngülüydü. Hızlı döngülü hastaların %72 si (n=18) kadın, %28 i (n=7) erkekti ancak hızlı döngülü hastalar daha yüksek oranda kadın olmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.149). Hastalığı hızlı döngülü olanların tüm takip dönemi boyunca depresyonda kalma süresi (169.1 ± gün), hızlı döngülü olmayanlara (92.2 ± gün) göre daha fazlaydı (p=0.043 MW-Z= ). Hastalığı hızlı döngülü olmayanlar da ise tüm takip boyunca hipomanide kalma süresi (53.4 ± gün) hızlı döngülü olanlara (52.6 ± 94.2 gün) göre daha fazlaydı (p=0.035 MW-Z= ). Beş hastaya (%3.3) EKT yapılmıştı. EKT yapılan hastalarda ortalama depresyonda kalma süresi yapılmayan hastalardan fazlaydı (162.4 ± gün vs 90.4 ± gün, p=0.011 MW-Z=-2.553). Hastaların cinsiyetleri, eğitim durumları, özkıyım girişimleri ve I. derece akrabalarındaki psikiyatrik hastalık varlığı ile hastalık dönemlerinin süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. 252

3 Bipolar bozuklukta dönem süreleri üzerine sosyodemografik ve klinik özelliklerin etkisi Tablo 1: Hastaların sosyodemografik özellikleri Cinsiyet Eğitim düzeyi Medeni durum Meslek n % Kadın 86 (57) Erkek 65 (43) Okur - yazar değil 2 (1.3) Okur - yazar 1 (0.7) İlköğretim 44 (29.2) Lise 50 (33.1) Yüksek okul 54 (35.8) Hiç evlenmemiş 47 (31.1) Evli 87 (57.6) Dul/Boşanmış 17 (11.2) Çalışan 62 (41.1) İşsiz 34 (22.5) Emekli 25 (16.6) Ev hanımı/öğrenci 30 (19.9) Tablo 2: İş durumunun hastalık dönemi süresine etkisi İş durumu Mani Depresyon Hipomani Ötimi (ort. gün) (ort. gün) (ort. gün) (ort. gün) Çalışan ± 95.5 ± ± ± A İşsiz 91.2 ± 64.6 ± ± ± Emekli ± ± B,E ± C,F ± G Ev hanımı/öğrenci 82.1 ± 85.9 ± H 98.6 ± I ± D,J A: Çalışanın işsize göre ötimide kalma süresi daha fazladır (p=0.018 MW-Z=-2.375). B: Emeklinin çalışana göre depresif dönemde kalma süresi daha fazladır (p=0.016 MW-Z=-2.414). C: Emeklinin çalışana göre hipomanik dönemde kalma süresi daha fazladır (p=0.01 MW-Z=-2.577). D: Çalışanın ev hanımı/öğrenciye göre ötimide kalma süresi daha fazladır (p=0.016 MW- Z=-2.411). E/F/G: Emeklinin işsize göre depresif, hipomanik ve ötimik dönemde kalma süresi daha fazladır (p=0.006 MW-Z= , p=0.007 MW-Z=-2.711, p=0.036 MW-Z=-2.094). H/I/J: Ev hanımı/öğrencinin emekliye göre depresif, hipomanik ve ötimik dönemde kalma süresi daha azdır (p=0.018 MW-Z=-2.359, p=0.009 MW-Z=-2.631, p=0.05 MW-Z=-1.961). Tablo 3: İlk epizodun hastalık dönemi süresine etkisi İlk epizod Mani (ort. gün ± SD) Depresyon Hipomani Ötimi Mani ± A 53.4 ± ± ± Depresyon 80.0 ± ± B 29.2 ± ± Karma ± ± ± ± A: İlk epizodu mani olan hastaların depresyon olanlara göre hastalık boyunca manide kalma süresi daha fazladır (p=0.003 MW- Z=-2.975). B: İlk epizodu depresyon olan hastaların mani olanlara göre hastalık boyunca depresyonda kalma süresi daha fazladır (p=0.001 MW-Z=-3.400). Tartışma Bu çalışmada, evli ve çalışıyor olmanın hastanın ötimide daha uzun süre kalması üzerine etkisinin olduğu ve ilk geçirilen dönemin hastaların sonraki dönem sürelerini belirlemede belirleyici olabileceği tespit edilmiştir. Judd ve ark. nın [8], 146 bipolar hastayı ileriye dönük olarak değerlendirdikleri bir çalışmada, takip süresinin %52,7 sinde hastaların ötimik olduğu, %31.9 unda depresyon, %9.3 ünde mani ve %5.9 unda karma dönemin ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu çalışmada ise ötimide geçen oranın (%86,3) Judd ve ark nın çalışmasına kıyasla çok daha uzun olduğunu görmekteyiz. Bu iki çalışma arasındaki farkı doğuran temel neden Judd ve ark. nın çalışmasında depresif dönem oranının %31.9 olmasıdır. Çalışmanın metodu incelendiğinde eşik altı depresif belirtiler (minör depresyon+distimi: %22.9) gösteren hastaların da depresif dönemde olduğunun kabul edildiği 253

4 GÜNDÜZ ve ark. anlaşılmaktadır. Bu çalışmada ise ancak majör depresif bozukluk kriterlerini karşılayan hastaların depresif dönemde oldukları kabul edildiklerinden, iki çalışma arasındaki oran farkı ortaya çıkmıştır. Altshuler ve ark ın [6], Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network (SFBN) çalışmasında, 711 hasta ileriye dönük olarak incelenmiş ve hastalık dönemlerinin cinsiyete göre farklılık gösterip göstermediği araştırılmıştır. Kadınların erkeklere oranla daha fazla depresif dönem geçirdiklerini (%35.6 vs %28.7) saptayan araştırmacılar, bu durumu kadın hastalarda hızlı döngülülüğün ve komorbid anksiyete bozukluklarının daha yüksek oranda görülüyor olmasına bağlamışlardır. Bu çalışmada da hızlı döngülü olan hastaların depresyonda kalma süreleri literatürle uyumlu olarak daha fazla bulunmuştur. Fakat hızlı döngülü hasta grubu içerisinde kadın cinsiyet daha fazla bulunmasına rağmen cinsiyetin dönem süreleri üzerine bir etkisinin olmadığı tespit edilmiştir. Bu çalışmada evli olan hastaların hiç evlenmemiş hastalara göre ötimide kalma süresi literatüre uygun olarak daha uzun bulundu. Lieberman ve ark nın [9] yaptığı, 282 Bipolar bozukluk hastasının katıldığı çalışmada, evli kadınların evli olmayanlara göre daha az depresif dönem geçirdikleri ve depresif dönem şiddetinin de daha düşük olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bekar erkeklerde Bipolar I bozukluğun evli erkeklere göre daha yaygın olduğu, evli olmanın erkeklerde sağlık durumuna belirgin yarar sağladığı tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada ise hiç evlenmemiş Bipolar bozukluk hastalarında evli, boşanmış ya da dul hastalara göre ilk duygudurum dönemini takiben hastalığın tekrarlama riskinin 3.15 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir [10]. Psikiyatrik hastalıklarda sosyal desteğin önemli bir rolü olduğu bilinmektedir ve evlilik sosyal desteğin sağlandığı önemli kurumlardan birisidir [11]. Bu çalışmada iş durumunun hastalık dönemi süresi üzerine etkisine bakıldığında, çalışan hastaların işsiz ve evhamımı/öğrenci hastalara göre daha fazla ötimik kaldığı görülmüştür. Literatürde iş ve uğraşı koşullarının olumlu olmasının Bipolar bozukluk gidişinde olumlu bir gösterge olduğu vurgulanmaktadır [12]. Suppes ve ark. nın [13] SFBN çalışmasına ait 261 Bipolar bozukluk hastasının verilerini inceledikleri çalışmada, hastaların %50 sinin niteliklerinin daha aşağısında, yarı zamanlı çalıştıkları ya da çalışamayacak durumda oldukları belirtilmiştir. Hastaların %62 sinde Bipolar bozukluğun iş durumlarını orta ya da ağır derecede etkilediği tahmin edilmektedir. Depp ve ark. nın [14], 229 Bipolar bozukluk hastasını iş durumuna göre değerlendirdikleri çalışmalarında nörokognitif yeteneklerin iş durumunun en iyi belirleyicisi ve depresif semptomların şiddetinin saatlik çalışma açısından bakıldığında da tek anlamlı değişken olduğu vurgulanmıştır. Kuşkusuz iş durumunda; çalışabilen prognozu iyi hastaların mı ötimide kalma sürelerinin fazla olduğu ya da çalışma ve uğraşı sahibi olmanın mı ötimide kalma süresini uzattığı akla gelmesi gereken önemli bir sorudur. Çalışmada bulunan diğer bir veri de emeklinin, çalışana, işsize ve evhanımı/öğrenciye göre depresyonda geçirdiği sürenin daha fazla oluşudur. Bu durum çalışmadaki grupların toplam takip günlerinin farklı olmasıyla açıklanabilir. Lakin toplam takip süresi en uzun olan grup emekli grubudur bu da dönem sürelerinin Tablo - 2 de de görüldüğü gibi, emekli grubu lehine daha uzun olmasının bir nedeni olabilir. Literatür gözden geçirildiğinde ise Gallo ve ark. nın [15] yaş arasındaki 209 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında iş kayıplarından sonra fiziksel ve ruhsal sağlığın olumsuz etkilendiği bildirilmiştir. Yine aynı ekibin 617 hastanın verilerini değerlendirdikleri bir çalışmada emekliliğe yakın hastalarda iş kayıplarının depresif semptomları değişen derecelerde artırdığı bildirilmiştir [16]. Ayrıca literatürde Bipolar bozukluk hastalarında yaş ilerledikçe depresif dönemlerin yoğunlaştığı da vurgulanmaktadır [17]. Bunun tersine fiziksel ya da ruhsal sorunların emeklilikten sonra artmadığı ve bazı çalışmalarda emeklilerin aynı yaştaki çalışan kişilere göre daha az stresli olduğu ve sağlık için yararlı işlerle daha çok uğraştığı gösterilmiştir [18]. Bu çalışmada ilk hastalık dönemi mani olanların manide kalma süresi ve depresyon olanların ise depresyonda kalma süresi daha fazla olarak bulundu. Literatürde depresyon dönemlerinin yaklaşık olarak 3 kat daha fazla olduğu ve hastalığı domine ettiği bilinmektedir [8]. Bu çalışmada yukarıda belirtildiği gibi hastalar majör depresyon kriterlerine göre değerlendirildiğinden, mani ve depresyonda geçirilen süreler yaklaşık olarak eşit bulunmuştur. Ancak ilk atağın hastalık dönem süreleri üzerine etkisi neredeyse hiç araştırılmamış bir konu olması açısından önem arz etmektedir. Lakin ilk atağın hastalığın seyri üzerine bir etkisi olduğu ileri çalışmalar ile doğrulanabilirse bu durum hastaların uzun soluklu tedavilerinin düzenlenmesinde önemli bir öngörücü olarak kullanılabilir. Bu çalışmada EKT uygulanan hasta grubunda depresyonda kalma süresi daha fazla olarak saptanmıştır. Thirthalli ve ark. nın [19] belirttiği gibi depresyondaki hastalarda EKT daha sık tercih edilmektedir dolayısıyla bu çalışmada da görüldüğü gibi uzun süredir devam eden bipolar depresyonda EKT önemli bir tedavi alternatifidir. Bu sonuç literatürle uyumlu bulunmuştur. Çalışmanın Kısıtlılıkları Çalışmanın belli bir sosyokültürel düzeydeki toplum kesimine hizmet veren, bir eğitim ve 254

5 Bipolar bozuklukta dönem süreleri üzerine sosyodemografik ve klinik özelliklerin etkisi araştırma hastanesinde tek merkezli olarak, geriye dönük bir metod kullanılarak yapılmış olması ve hastalık dönemlerinin ölçek kullanılmadan yalnızca hekimin klinik kanaatine dayandırılması çalışmanın önemli kısıtlılıklarındandır. Ayrıca takip edilen hastaların öğrencileri içeren kısmının hastanenin hizmet verdiği genel populasyondan farklı olduğu ve bu çalışmanın sonuçlarının her dönemde toplum verilerini yansıtmayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu çalışmaya ait verinin bu kısıtlılıklar doğrultusunda değerlendirilmesinin ve genelleştirilmesinin daha doğru olacağı kanaatindeyiz. Ancak bu konuda sınırlı sayıda çalışma bulunması ve ülkemiz Bipolar bozukluk hastalarının dönemlerine etki eden sosyodemografik ve klinik değişenlerin neredeyse hiç araştırılmamış olması bu çalışmayı değerli kılmaktadır. Sonuç Bipolar bozukluğun homojen bir hastalık kümesi olarak değerlendirilmesi mümkün değildir. Bipolar bozukluk tek bir sınıf hastayı temsil etmemektedir. Hastalık seyrindeki farklı gidişler, her hastaya özgün bir tedavi geliştirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Hastalık dönemlerine ait süreleri belirleyen faktörlerin tespiti bu sebeple önemlidir. Kaynaklar 1. Akiskal HS, Downs J, Jordan P et al. Affective disorders in referred children and younger siblings of manic - depressives. Mode of onset and prospective course. Arch Gen Psychiatry 1985;42: Strober M, Schmidt - lackner S, Freeman R et al. Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five - year naturalistic, prospective follow - up. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. 2nd ed. New York: Oxford University Press; Kaplan HI, Sadock BJ. Klinik Psikiyatri. Nobel Tıp Kitapevleri: İstanbul; Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000;48(6): Altshuler LL, Kupka RW, Hellemann G et al. Gender and depressive symptoms in 711 patients with bipolar disorder evaluated prospectively in the Stanley Foundation bipolar treatment outcome network. Am J Psychiatry 2010;167(6): Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM - IV - TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000 den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ et al. The long - term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59(6): Lieberman DZ, Massey SH, Goodwin FK. The role of gender in single vs married individuals with bipolar disorder. Compr Psychiatry 2010;51(4): Kessing LV, Andersen EW, Andersen PK. Predictors of recurrence in affective disorder - analyses accounting for individual heterogeneity. J Affect Disord 2000;57(1-3): Cohen AN, Hammen C, Henry RM et al. Effects of stress and social support on recurrence in bipolar disorder. J Affect Disord 2004;82(1): Öztürk MO, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevleri: Ankara; Suppes T, Leverich GS, Keck PE et al. The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect Disord 2001;67(1-3): Depp CA, Mausbach BT, Bowie C et al. Determinants of occupational and residential functioning in bipolar disorder. J Affect Disord 2012;136(3): Gallo WT, Bradley EH, Siegel M, Kasl SV. Health effects of involuntary job loss among older workers: findings from the health and retirement survey. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2000;55(3): Gallo WT, Bradley EH, Teng HM, Kasl SV. The effect of recurrent involuntary job loss on the depressive symptoms of older US workers. Int Arch Occup Environ Health 2006;80(2): Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Text Book of Psychiatry, 8. Baskı. Güneş Kitabevi: Ankara; Spar JE, Rue AL. Geriatrik Psikiyatri Klinik El Kitabı. Sigma Publishing: İstanbul; Thirthalli JM, Prasad K, Gangadhar BN. Electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: A narrative review of literature. In Press 2012 Asian Journal of Psychiatry. 255