Vitamin K ve Hemostaz

Transkript

1 Derleme/Review Vitamin K ve Hemostaz Vitamin K and Hemostasis Fatih Demirtafl, Melike Sezgin Evim*, Birol Baytan*, Adalet Meral Günefl* Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Bursa, Türkiye *Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk Hematoloji Bilim Dal, Bursa, Türkiye Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Dr. Birol Baytan Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk Hematoloji Bilim Dal, Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Fax: E-posta: baytanbirol@yahoo.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Güncel Pediatri Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. The Journal of Current Pediatrics, published by Galenos Publishing. ÖZET Vitamin K, kanda bulunan normal p ht laflma faktörlerinin sentezi için gerekli bir faktördür. Yenido anlarda vitamin K eksikli ine yatk nl k vard r, çünkü çok az bir miktar K vitamini plasentadan geçer. Do umdan sonraki ilk birkaç gün ba rsak floras henüz bakteri içermedi i için vitamin K üretilemez. Bu vitamin K eksikli i kanama ile karakterize yenido an n hemorajik hastal na yol açar. Do umdan sonra kanama riskini azaltmak için tüm yenido anlara intramusküler vitamin K uygulanmas önerilmektedir. (Güncel Pediatri 2010; 8: 113-8) Anahtar kelimeler: Vitamin K, çocuklar, hemostaz SUMMARY Vitamin K is necessary for the synthesis of the proteins that help control bleeding (clotting factors) and thus for the normal clotting of blood. Newborns are prone to vitamin K deficiency because only small amounts of vitamin K cross the placenta and because, during the first few days after birth, their intestine does not contain bacteria to produce vitamin K. The deficiency can cause hemorrhagic disease of the newborn, characterized by a tendency to bleed. A vitamin K injection in the muscle is recommended for all newborns to reduce the risk of bleeding within the brain after delivery. (Journal of Current Pediatrics 2010; 8: 113-8) Key words: Vitamin K, children, hemostasis Girifl K Vitamini Vitamin K (VK), p ht laflma proteinlerinin aktif formlar - n n sentezinde etkili, normal koagülasyonun sa lanmas nda hayati öneme sahip ya da eriyen esansiyel bir vitamindir (1,2). Danimarkal bilim adamlar Henrik Dam ve Edward Adelbert Doisy 1929 y l nda, suni diyetle beslenen civcivlerin ba rsaklar nda, deri alt ya kat nda ve beyinlerinde kanamalar olufltu unu saptam fllard r. Çal flmalar n n sonucunda 1943 y l nda K vitamininin do al fleklini izole ederek Nobel ödülünü alm fllard r. Do umda profilaktik olarak verilmesi son 70 y ld r kabul edilmifltir (3-5) da do umda 1 mg a zdan (PO) VK-3 verilen bebeklerde, do umdan sonraki 2-8. günlerde görülen kanamadan ölümlerin 5 kat azald gösterilmifltir (6-8) de yüksek doz kullan m n hemolitik anemi yapt s aptanm flt r da ciddi sar l k ve konjuge olmam fl bilirubinin beyine geçifli sonucu kernikterus ile ölüm bildirilmifltir l y llarda, yenido anlarda VK deste i için yap lan enjeksiyonla; çocukluk ça kanserlerinin (özellikle lösemi) geliflimi aras nda bir ba lant n n varl ileri sürülmüfltür. Bunun üzerine baz Avrupa ülkeleri, Avustralya ve Yeni Zelanda da oral tedaviye geçilmifltir. Ancak VK eksikli ine ba l kanamalarda art fl olmas üzerine tekrar intramusküler ( M) tedaviye geçilmifltir. Daha sonra yap lan çal flmalarda VK n n çocukluk ça nda lösemi riskini artt rd na dair veri yoktur (9-12). K vitamininin metabolizmas ve kaynaklar Vücuttaki vitamin K depolar, diyetle al m n olmad sa l kl bireylerde bir hafta yeterlidir. Diyet VK n n ana kayna d r. Vitamin K n n %80-85 i terminal ileumdan emilir. Etkili emilim için ileumun normal villus yap s na sahip olmas, safra tuzlar ve normal ya emilimi gereklidir (13). Ispanak gibi yeflil yaprakl sebzeler, brokoli, brüksel lahanas, kuflkonmaz, lahana, karnabahar, yeflil bezelye, fasulye, yeflil çay, zeytin, zeytinya, soya tohumu, et 113

2 Demirtafl ve ark. Vitamin K ve Hemostaz Güncel Pediatri 2010; 8: (s r karaci eri), yumurta, tah llar ve mand ra ürünleri zengin kaynaklard r. Piflirme vitamini uzaklaflt rmaz. Donmufl yiyeceklerde VK tahrip olabilir (Tablo 1) (14). Tablo 2 de günlük VK gereksinimi gösterilmifltir (15,16). K vitamini Formlar 1-Ya da Eriyen Form a. VK-1 (fitanadion): Yeflil yaprakl sebzelerden diyet yolu ile al nan, VK n n do al formu ve esas kayna d r. Karaci erde metabolize olur, safra ve idrarda at l r. Vitamin K-1, VK-3 den daha h zl ve uzun etkiye sahiptir. Ifl ktan korunmal d r (17). b. VK-2 (menakinon): Barsak flora bakterilerinin (özellikle gram pozitif bakteriler) yapt do al bir üründür. nsan gereksiniminin daha küçük bir k sm n karfl lar. Hayvansal yiyeceklerde bulunur. Vitamin K-1 ve VK-2 diyetten emilir. Dihidrovitamin K olarak isimlendirilen aktif formuna dönüflür (17). 2. Suda Eriyen Form a. VK-3 (menadion): Güçlü, sentetik ve suda eriyen formudur. Alerjik reaksiyonlar ve baz toksik etkilere neden olabilir (17). K Vitamininin Biyolojik Rolü Vitamin K, VK ba ml proteinlerin glutamik asit rezidülerinin posttranslasyonel kimyasal de iflimi için kofaktördür. Bu reaksiyon, normal trombotik yolu bafllatmak için hayati rol oynar. VK ba ml proteinlerin kalsiyum kanallar yoluyla yüzey fosfolipitlerine ba lanmas n sa lar ve p ht laflma faktörlerinin aktif formlar n n sentezi gerçekleflir. Bu reaksiyon mikrozomal enzimler ile vitamin K epoksit döngüsü ile gerçekleflir (fiekil 1) (18,19). VK ba ml proteinler kan p ht laflmas na s n rl de ildir. Hücre siklus regülasyonu ve hücre-hücre adezyonu (tirozin kinaz) için de önemlidir. Kanser gelifliminde tirozin kinaz aktivasyonu önemlidir (20). VK yoklu unda, vitamin K yoklu u proteini (Protein induced by vitamin K absence: PIVKA) meydana gelir. PIVKA üreten pankreas n hepatoid karsinomas da tan mlanm flt r. PIVKA-II protrombinin karboksile olmam fl formudur ve VK eksikli inin tan s nda kullan labilmektedir (21,22). Koagülasyon proteinleri d fl nda birçok VK ba ml protein kemik, k k rdak, böbrek, akci er ve di er dokularda da bulunur. Bunlar aras nda kemik proteini olan osteokalsin ve matriks Gla proteini iyi bilinmektedir. Osteokalsin, osteoblastlar taraf ndan sentezlenen en önemli non-kollojenez kemik proteinidir ve kemik gelifliminde önemli rol oynar. VK eksikli inde artm fl fraktür riski vard r (23-26). K vitaminine ba ml koagulasyon faktörleri karaci- erde sentezlenir ve dolafl ma sal n r. 1. Prokoagülan faktörler: Faktör (F) Antikoagülan faktörler: Protein C (PC) ve protein S (PS) Birbirine z t iki etkisine ra men, VK eksikli inde prokoagülan proteinlerin göreceli inaktivitesine ba l kanama ön planda görülür (27, 28). K Vitamini Eksikli inde Risk Faktörleri Beslenemeyen ve tamamen anne sütü alan bebeklerin küçük bir k sm nda semptomatik eksiklik geliflebilir. Yenido anlar ve özellikle prematürelerde daha s k görülür. Do umda F II seviyesi ve VK depolar düflük oldu u için, beslenemeyen bebeklerde risk daha fazlad r. Anne sütü d fl nda, bir ikincil kaynak bafllay ncaya kadar; barsaktaki bakteriyel aktivite, yenido andaki VK n n tek kayna d r. Antikonvulzan alan annelerin bebeklerinde risk vard r (29,30). VK ba ml faktörlerin eksikli inin nedenleri (13,27): 1. Prematürite a) Vitamin K ya cevap veren b) Vitamin K ya cevap vermeyen (immaturite, enfeksiyon, hipoksi, azalm fl hepatik perfüzyon) eksiklik. 2. Diyet kaynakl Anne sütü, süt çocu u gereksiniminin % 20 sini karfl lar. Tablo 1. Besinlerin vitamin K içerikleri Besin μg/100 gr Besin μg/100 gr nek sütü 1 Yeflil fasulye 40 Anne sütü 0,2 Brokoli 175 Tereya 30 Lahana 125 Peynir 35 Ispanak 415 Yumurta 11 Patates 1 S r Karaci eri 92 Elma suyu 2 Et ya 15 fieftali suyu 8 M s r ya 0 Çilek 10 Ayçiçe i ya 10 Kahve 38 Bu day unu 4 Kola 2 Bu day tane 17 Yeflil çay 712 Kuflkonmaz

3 Güncel Pediatri 2010; 8: Demirtafl ve ark. Vitamin K ve Hemostaz 3. De iflmifl bakteriyel kolonizasyon a) Kusma, afl r ishal b) Malabsorbsiyon sendromlar (çölyak hastal, kistik fibroz, biliyer atrezi, G S obstrüksiyonu) c) Antibiyotikler (anne sütünde bulunanlarda dahil): Afl r kullan m VK y aktive eden bakterileri yok eder. 4. Hepatosellüler hastal klar a) Akut (Reye sendromu, akut hepatit) b) Kronik (siroz, Wilson hastal, alfa-1 antitripsin eksikli i) 5. laçlar Kumadin, salisilatlar, antikonvülzanlar, rifampisin, izoniazid, baz sülfanamidler gibi ilaçlar (karaci er fonksiyonlar n de ifltirerek ya da normal barsak bakterilerinin oluflturdu u floray yok ederek) Süt çocuklar risk alt ndad r. Bunun nedenleri; 1. Plasentadan fetusa VK geçifli eksiktir. nfantlar düflük VK düzeyi ile do arlar. 2. Anne sütünde VK seviyesi yetersizdir. Anne sütü, süt çocu u gereksiniminin %20 sini karfl lar. 3. Düflük kolonik bakteri sentezi bulunmaktad r, sindirim kanal sterildir. 4. Vücut VK depolar n n düflük olmas (1,13,17) Klinik Bulgular VK eksikli ine ba l, enjeksiyon yerleri, mukozalar, göbek, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, retroperitoneal bölge, intrakranial bölgede kanamalar görülebilir. Difl eti kanamas, deride kolay morarma, melena, burun kanamas, hematüri, sünnet bölgesinde afl r kanama görülebilir (16, 17). Yenido anlarda 3 farkl flekilde kanama geliflebilir (Tablo 3) (15,28,31-33). a) Erken form b) Klasik form c) Geç form Protrombin öncüsü (Glu) Vitamin K Kinol PIVKA-II 1 O 2 + CO 2 Protrombin öncüsü (Gla) Vitamin K 2,3-Epoksit Tablo 2. Günlük diyetle al nmas gereken vitamin K miktarlar Yafl μg/gün (1 mg= 1000 μg) Do um-6 ay ay 2, yafl yafl yafl yafl >19 yafl erkek >19 yafl kad n NAD+ disülfid 3 2 NADH Warfarin ditiol Vitamin K Kinon Diyet fiekil 1. Vitamin K epoksit döngüsü Warfarin disülfid 2 ditiol 1- Vitamin Kγ-glutamil karboksilaz 2- Vitamin K epoksit redüktaz 3- Vitamin K redüktaz Tablo 3. Vitamin K eksikli ine ba l kanama flekilleri Özellik Erken Form Klasik Form Geç Form Yafl <24 saat 2-7 gün 15 gün-6 ay Risk faktörleri Hamilelikte ilaç kullan m Yetersiz VK al m Düflük VK al m Antikonvülzan Anne sütü al m Malabsorbsiyon Oral antikoagülan Kistik fibroz Rifampisin shal zoniazid Antibiyotikler diyopatik ya da kal tsal Kanama bölgesi ntrakraniyal ntrakraniyal ntrakraniyal (>%50) G S, göbek, kar n içi G S, göbek G S, deri Sefal hematom Kulak, burun, bo az bölgesi Ürogenital sistem Enjeksiyon yerleri Enjeksiyon yerleri Sünnet bölgesi Toraks içi S kl k Nadir 1/ do um 4-10/ do um Korunma laç kullan m n kesmek ya da de ifltirmek VK profilaksisi VK profilaksisi Anneye VK profilaksisi Formüla Formüla 115

4 Demirtafl ve ark. Vitamin K ve Hemostaz Güncel Pediatri 2010; 8: Laboratuvar Yenido andaki hemostaz dengesi eriflkinlerden ve di er yafl grubu çocuklardan oldukça farkl d r. P ht laflma faktörü düzeyleri yenido anda oldukça düflüktür. Eriflkin seviyesine alt nc aydan önce ulaflamaz. Ancak fibrinojen (Faktor I), FV ve FVIII hayat n ilk günlerinde dahi normal düzeydedir. Yenido anlarda antikoagulan proteinlerde (Antitrombin, protein C, protein S) düflük seviyededir. Vitamin K ya ba ml p ht laflma faktörleri yaflam n ilk birkaç gününde daha fazla düfler ve yaklafl k üçüncü günde en düflük seviyeye ulafl r (Tablo 4) (15,27). Vitamin K eksikli inde en çok etkilenen protein protrombin (FII) dir. Protrombin seviyesi normalin %10-15 ine düflerse küçük travmalarla dahi kanama meydana gelebilir. Protrombin seviyesi %10 un alt na düflerse belirgin bir sebep olmaks z n ciddi spontan kanama meydana gelebilir (13,16). Sa l kl yenido anda protrombin zaman (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) uzundur. Yüksek alfa-2-makroglobulin plazmini kolayca bloke ederek yenido an kanamalardan korur. n-vitro yap lan kanama zaman testi von Willebrand faktör antijen (vwf Ag) ve aktivitesinin yüksekli i nedeniyle yenido anlarda k sad r. Yenido anlarda trombositer faz iyi cal fl r. Vitamin K eksikli i kanamas nda PT ve aptt uzar. En duyarl ve tan koydurucu belirteç uygun antikorlarla (ELISA) ölçülen PIVKA n n yüksek seviyesidir. Vitamin K eksikli inde PT ve aptt birkaç dakika olabilir. VK seviyesi yenido anlarda düflük oldu undan, tan için ölçümü gereksizdir (1,13,15,16). Ay r c Tan 1. Karaci er hastal klar : Vitamin K eksikli ine ba l kanamada F I ve trombin zaman (TT) normal olarak bulunur. Karaci er hastal klar nda F II, F VII, F IX, F X a ilaveten F I ve F V seviyesi de düfler. 2. Yayg n damar içi p ht laflma (YDP): YDP de parçalanm fl eritrositler ve trombosit say s nda azalmas n n yan s ra; F I, F V, F XIII seviyesi azal r ve TT uzar (27). Tablo 4. Sa l kl infantlarda hemostatik de erler Preterm (<28 Hafta) Preterm (28-32 Hafta) Term (33-36 Hafta) Normal Çocuk PT (sn) 14,6-16,9 10,6-16,2 10,1-15,9 10,8-13,9 aptt (sn) ,5-79,4 31,3-54,3 26,6-40,3 F 1 (mg/dl) F 2 (%) F 5 (%) F 7 (%) F 8 (%) F 9 (%) F 10 (%) vwf Ag (%) vwf (%) AT (%) PC (%) PS (%) Tablo 5. VK eksikli i ay r c tan s PT aptt Fibrinojen Trombosit Tan testleri Kal tsal bozukluklar Hemofili A N Y N N F 8 Hemofili B N Y N N F 9 vwh Tip 3 N Y N N/D F 8/ vwf F 7 eksikli i Y N N N F 7 F 10 eksikli i Y Y N N F 10 F 1 eksikli i N/Y N/Y D N Fibrinojen F 13 eksikli i N N N N F 13 Kazan lm fl bozukluklar YDP Y Y Y D D- dimer VK eksikli i Y N/Y N N F 2,7,9,10 Karaci er hastal Y Y N/D N/D F 1,2,5,7,9,10 F: faktör, N: normal, D: düflük, Y: yüksek, vwh: von willabrand hastal 116

5 Güncel Pediatri 2010; 8: Demirtafl ve ark. Vitamin K ve Hemostaz 3. Fazla miktarda vitamin E, VK y antagonize edebilir. 4. Lupus antikoagulan gibi endojen koagulasyon inhibitörlerinin meydana geldi i hastal klarda eksiklik meydana gelebilir. 5. Kilo verdiren ilaçlar ya emilimini engeller, böylece VK emilimini engeller. 6. Radyoterapi ve X-ray VK y tüketebilir. 7. Hemodiyaliz ve a r yan klarda da eksiklik meydana gelir. 8. Konjenital faktör eksiklikleri de ay r c tan da düflünülmelidir (Tablo 5) (27,28,34,35). Profilaksi M/PO/IV profilaksi uygulanabilir. Antikonvülzan, antitüberküloz ve antikoagulan tedavi alan hamile kad nlara profilaksi önerilir. Do um öncesi 2-4 hafta içinde veya 3. trimester süresince günde 5 mg VK-1 deste i verilmelidir. Hamilelikte VK deste inin güvenilirli i bilinmemektedir. Anneye antenatal 10 mg (2-7 gün), M ya da V VK-1 verildikten sonra preterm kordon kan nda F II artm fl bulunmufltur. Peri/intraventriküler kanama VK-1 alan anne bebeklerinde %32 (almayanlarda %53) olarak belirgin az bulunmufltur (15,36,37). IM VK ya göre daha az travmatik, ucuz ve kolay uygulanabilir olmas nedeniyle son zamanlarda oral VK uygulamas gündeme gelmifltir. Yap lan çal flmalarda tek doz oral ve IM proflaksi ile erken tip VK eksikli ine ba l kanama görülmesi aras nda bir fark saptanmam flt r. Ancak geç tip kanama, tek doz oral profilaksi alan olgularda daha s k görülmektedir. Bu nedenden dolay tekrarlayan doz uygulamalar gerekmektedir. Sonuç olarak; erken tip kanamay engellemede oral tedavi IM tedavi kadar etkilidir, ancak geç tip kanamay engellemede oral VK için tekrar dozlar n n gerekmesi ve IM VK n n daha etkili oldu unun gösterilmesi nedeniyle; ülkemizde bütün yenido anlara do umdan sonra 1 saat içinde rutin 1 mg VK M enjeksiyon uygulamas önerilmektedir (28, 38-40). VK Profilaksisi Uygulanan Di er Durumlar 1. Osteoporoz: Kemiklerde kalsiyumun uygun kullan m için gereklidir (1,13,20). 2. Kistik fibroz 3. Y lan sokmas 4. Böbrek tafllar : Tafl oluflumunu önler. 5. Deri yaralar : Deri yaralar n tedavi etmede kullan l r. Bunu antioksidan etkisi ile sa lar. 6. Vitamin K-3, kanserli kemik ili i hücrelerinin büyümesini inhibe edebilir. Vitamin K-2 baz lösemik hücrelerin apopitozisine neden olur. Vitamin C ile birlikte yüksek dozlarda tümör büyümesini inhibe edebilir. Ancak bu konuda yeterli çal flma yoktur (41-45). Tedavi Vitamin K-1 in oral formunun emilimi için ince barsakta az miktarda safraya gerek vard r. Bu nedenle acil durumlarda kullan lamaz (17). Koruyucu doz uygulanmam fl bir bebekte VK eksikli ine ba l kanama geliflirse VK intramusküler verilmemelidir. Vitamin K 1 mg/kg olarak yavafl intravenöz ( V) veya subkutan (SC) yap lmal d r. SC yap lan VK n n emilimi h zl d r (15). IV uygulama ile nadiren yaflam tehdit eden anaflaktik reaksiyonlar gözlenebilir. Acil durumlarda alerjik/ anaflaktik reaksiyonlara karfl dikkatli olarak mg VK %5 dekstroz veya izotonik sodyum klorür içinde IV olarak 1 saatte verilir. Total parenteral beslenenlerde VK uygulamas saat içinde VK eksikli ini düzeltir. TPN alan olgulara haftada bir VK deste i önerilir (38). Göbek kanamas gibi acil olmayan kanamalarda, VK yap labilir ve 4 saat sonra yan t de erlendirilir. Hayat tehdit eden acil kanamalarda VK ya ek olarak taze donmufl plazma, protrombin kompleks konsantresi (F2-9-10) veya rekombinant F VIIa uygulamas ile kanama kontrol alt na al nabilir (15,46). Yan Etkiler Enjeksiyon yerinde hassasiyet, k zar kl k, ilaç al m ndan 1-2 hafta sonra ortaya ç kan eritamatöz ve veziküler lezyonlardan sklerodermaya kadar giden cilt lezyonlar görülebilir. Özellikle V uygulamalardan sonra hipotansiyon, nöbet, serebral tromboz, gö üs a r s, anaflaktoid reaksiyon ve akut kardiyovasküler kollaps geliflebilir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikli i olanlarda hemolitik anemi, hiperbilirubinemi ve kernikterus geliflebilir. M uygulamalardan sonra hematom, osteomyelit, damar ve sinir zedelenmesi nadiren geliflebilir (15,27,28,38). Kaynaklar 1. Muntean W. General vitamin K prevention in newborn infants. Z Geburtshilfe Perinatol 1986;190: Ferland G. The vitamin K-dependent proteins: an update. Nutr Rev 1998;56: Dam, H. "The Antihæmorrhagic Vitamin of the Chick: Occurrence And Chemical Nature". Nature 1935:135: MacCorquodale DW, Binkley SB, Thayer SA, Doisy EA. "On the constitution of Vitamin K1". Journal of the American Chemical Society 1939;61: Fieser LF. "Synthesis of Vitamin K1". Journal of the American Chemical Society 1939;61: Lehmann J. Vitamin K as a prophylactic in 13,000 babies. Lancet 1944;1: Sanford HN, Shmigelsky L, Chapin JM. Is administration of vitamin K to the newborn of clinical value? JAMA 1942;118: Grontoft O. Intracranial haemorrhage and blood-brain barrier problems in the new-born: a pathologico-anatomical and experimental investigation. Acta Pathol Microbiol Scand 1954;100: Allison AC. Danger of vitamin K to newborn. Lancet 1955;2:

6 Demirtafl ve ark. Vitamin K ve Hemostaz Güncel Pediatri 2010; 8: Mayer TC, Angus J. The effect of large doses of `Synkavit in the newborn. Arch Dis Child 1956;31: Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood cancer, intramuscular vitamin K and pethidine given during labour. BMJ 1992;305: Klebanoff MA, Read JS, Mills JL, Shiono PH. The risk of childhood cancer after neonatal exposure to vitamin K. N Engl J Med 1993;329: Costakos DT, Greer FR, Love LA, Dahlen LR, Suttie JW. Vitamin K prophylaxis for premature infants: 1 mg versus 0.5 mg. Am J Perinatol 2003;20: Booth SL, Suttie JW. Dietary Intake and Adequacy of Vitamin K1. J Nutr 1998;128: Monagle P, Andrew M. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (eds), Neonatal Hematology, Developmental hemostasis: relevance to newborns and infants. 6th edition: Saunders, Philadelphia; P Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academic Press; p American Academy of Pediatrics (AAP). 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, IL (847) Suttie JW. Vitamin K. In: Diplock AD, ed. Fat-soluble vitamins: their biochemistry and applications. London, Heinemann p Furie B, Furie BC. Molecular basis of vitamin K-dependent g-carboxylation. Blood 1990;75: Ni R, Nishikawa Y, Carr BI. Cell growth inhibition by a novel vitamin K is associated with induction of protein tyrosine phosphorylation. J Biol Chem 1998;273: Matsueda K, Yamamoto H, Yoshida Y, Notohara K. Hepatoid carcinoma of the pancreas producing protein induced by vitamin K absence or antagonist II (PIVKA-II) and alpha-fetoprotein (AFP). J Gastroenterol 2006;41: von Kries R, Becker A, Göbel U. Vitamin K in the newborn: influence of nutritional factors on acarboxy-prothrombin detectability and factor II and VII clotting activity. European Journal of Pediatrics 1987;146: Vermeer C. g-carboxyglutamate-containing proteins and the vitamin Kdependent carboxylase. Biochemical Journal 1990;266: Kasatkar P, Shetty S, Ghosh K. Delayed vitamin K deficiency as a cause of bleeding: still a concern in the 21st century. Am J Clin Nutr 2010;92: Vermeer C, Jie K-S, Knapen MHJ. Role of vitamin K in bone metabolism. Annual Review of Nutrition 1995;15: Binkley NC, Suttie JW. Vitamin K nutrition and osteoporosis. Journal of Nutrition 1995;125: Philip Lanzkowsky. Hemostasis. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Third Edition. Academic Press, New York 2000; Sutor Ah, Von Kries R, Cornelissen Eam, MorneLissen Eam, Mcninch Aw, Andrew M. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in infancy. Throm Haemost 1999;81: Hey E. Effect of maternal anticonvulsant treatment on neonatal blood coagulation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81: F Erja Kaaja, Risto Kaaja, Riitta Matila, Vilho Hiilesmaa. Enzymeinducing antiepileptic drugs and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002;58: Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD McNinch AW, Barton J, Tripp JH. Vitamin K deficiency bleeding in the British Isles and the changing pattern of vitamin K prophylaxis. In: Sutor AH, Hathaway WE, eds. Vitamin K in infancy. Stuttgart: Schattauer Verlag; p Choo KE, Tan KK, Chuah SP, Ariffin WA, Gururaj A. Haemorrhagic disease in newborn and older infants: a study of hospitalised children in Kelantan, Malasia. Ann Trop Paediatr 1994;14: Koc A, Sarrao lu S, Alt ntafl, Minnet C. Vitamin B12 deficiency as one the major causes of post-neonatal vitamin K deficiency. XXXth World Congress of International Society of Hematology, 28 September-2 October 2005, stanbul, Abstract Book, Abstract: 356, Poster: 263. p Tovar A, Ameho CK, Blumberg JB, Peterson JW, Smith D, Booth SL. Extrahepatic tissue concentrations of vitamin K are lower in rats fed a high vitamin E diet. Nutr Metab (Lond) 2006;3: Schaefer C. Exposure to vitamin K antagonists during pregnancy. Clin Adv Hematol Oncol 2006;4: Liu J, Wang Q, Chen YH, Qin GL, Zhao JH, Zhu LC. [Level of vitamin K-dependent coagulation factors in premature infants and the influence of maternal antenatal administration of vitamin K1 on their activity] Zhonghua Er Ke Za Zhi 2005;43: American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112: Sutor AH. Vitamin K deficiency bleeding in infants and children. A status report. In: Sutor AH, Hathaway WE, eds. Vitamin K in Infancy. Stuttgart: Schattauer; p Bahar A, Karademir F, Göçmen. Yenido an n hemorajik hastal ve K vitamini uygulamas. DEU T p Fakültesi Dergisi 2002;2: Tsujioka T, Miura Y, Otsuki T, et al. The mechanisms of vitamin K2-induced apoptosis of myeloma cells. Haematologica 2006;91: Casas JS, Castellano EE, Couce MD, Ellena J, Sánchez A, Sordo J. A gold (I) complex with a vitamin K3 derivative: characterization and antitumoral activity. J Inorg Biochem 2006;100: Parekh H,Chavan S, Advani S, Chitnis M. Single and combination treatment with vitamin K3 and adriamcin: in vitro effects on cell survival and DNA damage in human chronic myeloid leukemia cells. Sel Cancer Ther 1991;7: Xu CJ, Zhang Y, Wang J, Zhang TM. Menadione reduced doxorubicin resistance in Ehrlich ascites carcinoma cells in vitro. Zhongguo Yao Li Xue Bao 1998;19: Kassouf W, Highshaw R, Nelkin GM, Dinney CP, Kamat AM. Vitamins C and K3 sensitize human urothelial tumors to gemcitabine. J Urol 2006;176: Hubbard D, Tobias JD. Intracerebral hemorrhage due to hemorrhagic disease of the newborn and failure to administer vitamin K at birth. South Med J 2006;99: