Comparative Hepatology

Transkript

1 Comparative Hepatology BioMed Central Araştırma Kronik hepatit C li hastalarda karaciğer fibrozu (FibroTest, HCV FibroSure) ve nekrozunun (ActiTest) biyokimyasal markırları - Özet tanı değeri Thierry Poynard*, Françoise Imbert-Bismut, Mona Munteanu, Djamila Messous, Robert P Myers, Dominique Thabut, Vlad Ratziu, Anne Mercadier, Yves Benhamou and Bernard Hainque Address: Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Boulevard de l'hôpital, Paris Cedex 13, France Thierry Poynard* - tpoynard@teaser.fr; Françoise Imbert-Bismut - Fimbis@aol.com; Mona Munteanu - mona.munteanu@biopredictive.com; Djamila Messous - Djmessous@hotmail.com; Robert P Myers - rpmyers@ucalgary.ca; Dominique Thabut - dthabut@libertysurf.fr; Vlad Ratziu - vratziu@teaser.fr; Anne Mercadier - anne.mercadier@psl.ap-hop-paris.fr; Yves Benhamou - ybenhamou@teaser.fr; Bernard Hainque - bernard.hainque@psl.ap-hop-paris.fr Corresponding author Published: 23 September 2004 Received: 26 March 2004 Comparative Hepatology 2004, 3:8 doi: / Accepted: 23 September 2004 This article is available from: 2004 Poynard et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License ( which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Özet Arkaplan: Son çalışmalar, biyopsinin riskleri ve kısıtlamaları nedeniyle ve, biyokimyasal markırlarında tanı doğruluklarının iyileştirilmeleri ile artık kronik hepatit Cli hastalara karaciğer biyopsisi yapılmasının bir zorunluluk olarak değerlendirilmemesini vurgulayarak önermektedir yılında bir biyokimyasal panel testi olan FibroTest-ActiTest in (FT-AT), fibroz (FT aralığı -) ve nekroinflamatuar aktivite (AT aralığı -) için yüksek tanı değerine sahip olduğu bulundu. Amaç; bilimsel literatürden bu testlerin tanı değerini özetlemek; özgün yeni analizler yaparak sıkça sorulan sorulara cevap vermek (tanı değerleri aralığı, diğer markırlarla bir karşılaştırma, genotip ve viral yükün etkisi, ve orta derecedeki hasarlarda tanı değeri dahil olmak üzere); ve karaciğer hasarının biyokimyasal ve biyopsi öngörüleri arasında bir dönüşüm sistemi geliştirmek idi. Sonuçlar: Toplam 16 yayın tespit edildi. Analitik kriterlerin uygulandığı bireysel bilgi kullanılarak bir entegre veri tabanı (database) oluşturuldu. Kontrol grubu prospektif olarak çalışılan 300 kan donöründen oluştu. METAVIR skorlama sistemine göre şiddetli fibroz tanısı için ROC eğrileri altındaki alanlar (AUROC) aralığı dir. Şiddetli histolojik aktivite tanısı için, AUROC aralığı 0.86 dır cut-off değerinde şiddetli fibrozu dışarıda tutan FT negatif öngörü değeri (prevalans: 0.31) %91 bulundu cut-off değerinde, şiddetli nekrozu (prevalans:%41) dışarıda tutan ActiTest negative öngörü değeri %85 bulundu. Üç çalışmada aynı hastaların FT leri ile hiyaluronik asit, Forns index, ve APRI index dahil olmak üzere diğer biyokimyasal markırlara karşı doğrudan karşılaştırma yapıldı. Tüm karşılaştırmalar FT lehine idi FT (P < 0.05). Genotip veya viral yüke göre FT-AT AUROCları arasında farklılıklar yoktu. Hem orta hemde uçlardaki düzeylerde ve derecelerde ardarda fibroz düzeyleri ve nekroz dereceleri için AUROC lar aynı idi. Sürekli FT-AT değerleri (-) ve beklenen yarı- kantitatif fibroz düzeyleri (F0-F4) ve nekroz dereceleri (A0-A3) arasında bir dönüşüm tablosu oluşturuldu. Özet: Bu sonuçlar esasında, kronik hepatit C li hastalarda karaciğer hasarını değerlendirmede karaciğer biyopsisine bir alternatif olarak biyokimyasal fibroz (FibroTest) ve nekroz (ActiTest) markırlarının kullanımı tavsiye edilebilir. Klinik uygulamada, karaciğer biyopsisi sadece ikinci seçenek testi olarak, bir diğer ifadeyle biyokimyasal testlerin hata riskinin yüksek olduğu durumlarda kullanılmalıdır. 1

2 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Temel bilgi Ana klinik problemlerden biri sayıları artmakta olan hepatit C virüsü (HCV) ile infekte hastaların en iyi nasıl değerlendirileceği ve takibinin yapılacağıdır [1]. Karaciğer biyopsisi halen çoğu hastalarda tavsiye edilmektedir [2,3]. Bununla beraber, birçok çalışma vurgulayarak tavsiye etmektedir ki biyokimyasal markırların tanısal doğruluklarının iyileştirilmesi ile beraber[8,9], ve biyopsinin riskleri[7], ve kısıtlamaları [4-6] nedeniyle karaciğer biyopsisi artık bir zorunluluk olarak düşünülmemelidir. HCV ile infekte hastalarda birçok çalışma karaciğer biyopsisine alternatif non-invasiv seçenekler arasında[10] iki basit serum biyokimyasal markır kombinasyonunun öngörü değerini ortaya koydu; fibroz değerlendirmesi için FibroTest (FT; Biopredictive, Paris, France; HCV-Fibrosure, Labcorp, Burlington, USA), nekroinflamatuar aktive (nekroz) değerlendirmesi için ActiTest (AT; Biopredictive, Paris, France) [8,9,11-21]. Benzer sonuçlar diğer tanı testleri ile alınmadı[10-17]. Eylül 2002 den beri bu testler (FT-AT) birçok ülkede karaciğer biyopsisine alternatif olarak kullanılmaktadır. Yakın zamandaki bir sistematik gözden geçirme bu panel testlerin fibroz ve sirozu öngörmede en büyük değere sahip olabilecekleri sonucuna varmıştır[10]. Aynı gözden geçirmede biyokimyasal ve serolojik testlerin olmayan veya minimal fibrozu, ilerlemiş fibrozu veya sirozu öngörüde en iyi oldukları, orta düzeyde fibroz öngörüsünde ise vasat oldukları belirtilmekteydi[10]. Bu çalışmanın amacı bilimsel literatürün gözden geçirilerek bu testlerin tanı değerini özetlemek, ve yeni orijinal analizler yaparak sıkça sorulan soruları yanıtlamaktı: 1) Farklı klinik çalışmalarda FT-AT tanı değerleri aralığı nedir? 2) FT-AT ve diğer yayınlanmış biyokimyasal markırların temel dayanaklar esasında karşılaştırmaları nasıldı? 3) HCV genotipi ve viral yüke bağlı olarak tanı değerlerinde farklılıklar varmıdır? 4) Farklı düzeylere ve derecelere göre FT-AT tanı değerleri arasında farklılıklar varmıdır? bir diğer ifade ile FT olmayan veya minimal fibrozu (F0 vs F1), ileri fibrozu, veya sirozu (F3 veya F4) öngörüsünde, ara düzeylerdeki fibrozu (F1-F2 arası) öngörüsünden dahamı iyidir? 5) FT- AT sonuçları ve karşılık gelen fibroz düzeyleri ve nekroz dereceleri arasındaki dönüşüm nedir? Sonuçlar Literatürün analizi Şubat2001 ve Mart2004 arasında toplam 16 yayın [8,9,11-21,24-26] ve yayınları olmayan 4 abstrakt [27-30] tespit edildi. Yayınlanan çalışmalardaki FT-AT tanı değeri Altı yayında[8,11,12,14,19,26] detaylı 12 hasta grubu için şiddetli fibroz prevalansını, ve FT AUROC değerlerini (ROC eğrileri altındaki alan), ve 4 farklı FT cut-off değerleri için (Tablo-1) sensitivite ve spesifite yi değerlendirmek mümkün oldu. METAVIR skorlama sistemi ile şiddetli fibroz tanısında AUROC aralığı 0.73 dir; her bir çalışmadaki rastgele tanıdan (Tablo 1), meta analizden (AUROC taki ortalama değişim =0.39, random effect model Chisquare=529, P<1) (şekil 1, üst panel), veya entegre veri tabanındaki havuzlama bilgisinden (Tablo2) sonra belirgin farklılık göstererek (0.73- aralığındadır) Cut-Off değeri için FibroTestin şiddetli fibrozu dışarıda tutan prevalance=0. 31) öngörü değeri %91 idi (Tablo2). İki yayında [8,11] detayları verilen dört hasta grubu için şiddetli nekrozu, AT AUROC değerlerini, ve dört farklı AT cut-off değerleri için sensitivite ve spesifiteyi değerlendirmek mümkün oldu(tablo 3). METAVIR skorlama sistemi ile şiddetli nekroz tanısı için AUROC aralığı; her bir çalışmadaki (Tablo 3) random tanıdan, meta-analizden (AUROC taki ortalama değişim=0.29, random effect model Ch-square=556, P<1), veya entegre veri tabanındaki (Tablo 4) havuzlama bilgisinden sonra belirgin farklılık göstererek aralığındadır Cut-off değerinde şiddetli nekrozu (prevalens=0.41) dışarıda tutan ActiTest negatif öngörü değeri %85 idi (Tablo2). FT-AT tanı değerlerini diğer biyokimyasal markırlarlarla karşılaştırma Dört çalışmada aynı hastalarda aralarında hiyaluronic asit[12], Forns Index[16], APRI index[17] ve GlycoCirrho Test[26] in bulunduğu diğer biyokimyasal markırlarla FT doğrudan karşılaştırıldı. Tüm karşılaştırmalar, FT e yakın AUROC değerine sahip GlycoCirrho Test dışında( vs 0.89) [26], FT lehine sonuç verdi (Tablo1) (Şekil 1, alt panel). Entegre veritabanı Entegre bilgibankasına toplam kişi dahil edildi. Bunlardan 1,270 i önceden karaciğer biyopsisi ve METAVIR düzeyleme ve derecelemesi yapılmış, ve tedavi öncesinde PCR pozitiv test edilmiş kronik hepatit C li hastalardı. Bu hastalardan, aralarında 130 HCV-HIV ko-infekte li olanlar dahil [14], 453 ü merkezimizdendi [11,14]. 398 hastanın girişte değerlendirildiği, ve 419 unun tedavi sonrasındaki takip dönemi olan 6 aylık dönemin sonunda değerlendirildiği, 352 sinin iki kez araştırıldığı toplam 870 hasta çok merkezli bir çalışmadandı. 300 sağlıklı kan vericiside dahil edildi[20]. FT-AT in HCV Genotipi ve viral yüküne göre tanı değeri. Siddetli fibroz(f2f3f4) (Şekil2A) ve nekroz (A2A3) (Şekil2B) tanısında dört genotip sınıfı arasında (1,2,3, ve nadir genotipler 4,5,6 birlikte gruplanmış olarak) FT--AT AUROC değerleri arasında fark bulunmadı. Yüksek veya düşük viral yüklü hastalarda da şiddetli fibroz (Şekil2C) veya şiddetli nekroz tanısında FT-AT AUROC ları arasında fark bulunmadı

3 Comparative Hepatology 2004, 3:8 2 Tablo 1: Kronik Hepatit C li hastalarda hepatik fibroz düzeyi ni belirlemede FibroTest tanı değeri özeti ve hyaluronic acid, Forns Index, ve APRI index ile karşılaştırmaları; Yayınlanmış çalışmalardan. İlk yazar N* Metodoloji Markır Düzey/Prevalans AUROC SE cut off Sensitivite Specifisite Imbert- Bismut, 2001 Imbert- Bismut, 2001 Poynard, 2001 Poynard, 2001 Poynard, Poynard, Rossi, Myers, Thabut, Thabut, Le Calvez, 2004 Le Calvez, Prospective First year cohort 134 Prospective Validation cohort 165 Retrospective Randomized trial Multicenter 165 Retrospective Randomized trial Multicenter 352 Retrospective Randomized trial Multicenter Before treatment 352 Retrospective Randomized trial Multicenter After treatment 125 Prospective Multicenter Non-validated analyzers 130 Retrospective HCV-HIV Co-infection 249 Retrospective From Imbert- Bismut, Retrospective From Imbert- Bismut, Retrospective From Imbert- Bismut, Retrospective From Imbert- Bismut, 2001 FibroTest F2F3F4 / (0.03) 0.10 FibroTest F2F3F4 / 0.45 (0.03) 0.10 FibroTest Hyaluronic F3F4 Knodell / 0,32 F3F4 Knodell / 0, (0.03) (0.03) FibroTest F2F3F4 / (0.03) 0.10 FibroTest F2F3F4 / (0.03) 0.10 FibroTest F2F3F4 / (0.05) 0.10 FibroTest F2F3F4 / (0.04) 0.10 FibroTest F2F3F4 / (0.02) 0.10 Forns İndex F2F3F4 / (0.03) FibroTest F2F3F4 / (0.02) 0.10 APRI Index F2F3F4 / (0.03) ,22 0,59 0,95 0, Calleweaert,2004 Calleweaert, Prospective FibroTest F4 / (0.04) Prospective Glyco Cirrho Test F4** / 0.29 (0.04) Hasta sayısı ** Kompanse 3

4 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Meta-Analysis of fibrosis markers A U T H O R Fibrotest vs random Poynard Rossi Poynard 2001 Poynard Imbert Myers Imbert 2001 Average Other vs Fibrotest Apri Index Hyaluronic Acid Forns Index Average Mean Difference between AUROC Şekil 1 FibroTest tanı değerinin yayınlanmış çalışmalarda gözlenen AUROC değerlerinin Meta-analizi. Random değerinde (üst panel( (P<1) AUROClar FibroTest lehine anlamlı olarak yüksek bulundu. FibroTest AUROCları diğer fibroz markırlarından Fibrotest lehine daha yüksek bulundu (alt panel) (P < 0.05). Yazarların bağımsızlığına göre FT tanı değeri Yayınlanan 13 FT çalışmasında (Tablo 1 de detayları verilmiştir). 9 çalışma FT i öngörmüş 4 çalışma FT i diğer non-invasiv testlerle karşılaştırmıştır. FT öngörüsünü yapan çalışmaların 5 i aynı tek merkezde (bağımsız olmayan merkez), 2 si tamamen bağımsız merkezde, ve diğer 2 si bağımsız olmayan merkezide kapsayan çoklu merkezde yapılmıştır de random AUROC değerleri ile karşılaştırıldığında F2F3F4 tanısında AUROC değerleri üç grup arasındaki metaanalizin tümünde anlamlı ve benzer bulundu: AUROC taki ortalama farklılık; bağımsız için 0,24, karma için 0,25 ve bağımlı çalışmalar için 0,36 olarak, 0,29 bulundu (random effect model Chi-square=549, P < 1). Callewaert et al [26] çalışmasında F4 tanısı için FT AUROC ı 0.89 bulundu. Düzey ve dereceye göre FT-AT tanı değeri Farklı düzey kombinasyonlarına göre AUROC lar Tablo 5 de verilmiştir: Bitişik iki düzey arasında (bir düzey farklılık) AUROC larda belirgin farklılık yoktur ve arasında değişmektedir. İki düzey farklılık gösteren hastalarda AUROC lar belirgin farklılıklar göstermemekte ve arasında değişmektedir. Üç düzey farklılık gösteren hastalar arasında AUROC lar belirgin farklılıklar göstermemekte ve - arasında değişmektedir. Dört ve beş düzey farklılık gösteren hastalar arasında (kan bağışlayanlar ve F3 veya F4 arasında ve F0-F4 arasında) AUROC lar anlamlı farklılıklar göstermemektedir ve aralığındadır. Farklı derece kombinasyonlarına göre AUROC lar Tablo 6da verilmiştir: Bitişik iki derece arasında (bir derece farklılık) AUROC larda belirgin farklılık yoktur ve arasında değişmektedir. İki derece farklılık gösteren hastalarda AUROC lar belirgin farklılıklar göstermemekte ve arasında değişmektedir. Üç derece farklılık gösteren hastalar arasında AUROC lar belirgin farklılıklar göstermemekte ve - arasında değişmektedir. Dört derece farklılık gösteren hastalar arasında (kan bağışlayanlar ve A3) AUROC lar anlamlı farklılıklar göstermemektedir ve aralığındadır. FT-AT sonuçları ve karşılık gelen fibroz düzeyleri ve dereceleri arasında dönüşüm. FT-AT fibroz düzeyi ve nekroinflammatuar aktivite derecesinin süreklilik içinde lineer biyokimyasal değerlendirmesidir. Karaciğer fibrozu ve nekrozu için benimsenmiş METAVIR skorlama sisteminin F0-F4 düzeylerine ve A0-A3 derecelerine karşılık olarak - arasında nümerik kantitatif bir öngörü sağlar. 300 kontrol arasında FT median değeri (+/- SE) /-4 (%95.percentile:0.26) ve median AT değeri 0.07+/- 4 (%95.percentile:0.26) idi HCV-infekte hasta arasında FT dönüşümü şöyle bulundu. F0 için: , F0-F1 için; , F1 için: , F1-F2 için; , F2 için; , F3 için; , F3-F4 için; , ve F4 için; (şekil 3A). AT dönüşümü şöyle bulundu. A0 için; , A0-A1 için; , A1 için; , A1-A2 için; , A2 için; , A2-A3 için; 01 00, ve A3 için; 01 (Şekil 3B). Dönüşümler Şekil 4 de özetlenmiştir. Tartışma Karaciğer biyopsisinin kısıtlamaları ve mevcut FT-AT tanı değeri esas alındığında kronik hepatit C li hastalarda karaciğer hasarının ilk seçenek işlemi olarak bu non-invaziv markırlar kullanılabilir. Karaciğer biyopsisi üç ana kısıtlamayı haizdir; bunlar istenmeyen vakalar [2,3,7], örnekleme hatası [4,6], ve inter-, ve intra patolog 4

5 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Tablo 2: Entegre veritabanı ; METAVIR dönüşüm cut-off larına göre şiddetli hepatik fibroz için öngörü değerleri ile. Yayınlanmış çalışmalardan türetilmiştir. Entegre Veritabanı Hasta Sayısı Markır Düzey / Prevalans AUROC (SE) METAVIR Düzey dönüşümüi çin kullanılan Cut-off Sensitivite Spesifisite Negatif Öngörü Değeri (NPV) Pozitif Öngörü Değeri (PPV) Kan Vericileri ile 1,570 FibroTest F2F3F4/ (0.01) Kan Vericileri olmaksızın FibroTest F2F3F4/ (0.01) Tablo 3: Entegre Veri Tabanı; Yayınlanmış çalışmalardan kronik hepatit Cli hastalarda nekroinflammatuvar hepatik aktivite tranısında ActiTest tanı değeri (AUROC) özeti. İlk Yazar Yıl Hasta Sayısı Metod Markır Derece Prevalans AUROC (SE) Cut off Sensitivite Spesifisite Imbert- Bismut, Prospective ActiTest A2A3 / 0.79 (0.03) Imbert- Bismut, Prospective Validation cohort ActiTest A2A3 / 0.28 (0.03) Poynard, 352 Retrospective Randomized trial Multicenter Before Treatment ActiTest A2A3 / 0.83 (0.03) Poynard, 352 Retrospective Randomized trial Multicenter After treatment ActiTest A2A3 / (0.02)

6 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Tablo 4: Entegre Veritabanı: METAVIR dönüşümü cut-offl larına göre şiddetli nekroinflammatuvar hepatik aktivite tanısı için öngörü değerleri ile. Yayınlanmış çalışmalardan türetilmiştir. ) Entegre Veritabanı Hasta Sayısı Markır Derece Prevalans AUROC (SE) METAVIR dönüşümü için kullanılan cut-off Sensitivite Specifisite Negatif Öngörü Değeri NPV Pozitif Öngörü Değeri PPV Kan Vericileri ile 1,570 ActiTest A2A3/ (0.01) Kan Vericileri olmaksızın 1,270 ActiTest A2A3/ (0.01) değişkenliğidir [23]. Yayınlanmış çalışmaların bir özeti karaciğer biyopsisinin risklerini (%30 civarında) ağrı, (3/0 oranında) ciddi beklenmedik vakalar, ve (2/10 oranında) ölüm olarak özetlemektedir [2,3,7]. Değişkenliğin ana sebebi örnekleme değişkenliğidir[4,6]. Sadece iyi kalitede karaciğer biyopsilerinin dahil edildiği bir çalışmada ki kronik hepatit C 124 hastanın 30 unda (%24.2) en az bir derece farklılık, 124 hastanın 41 inde (%33.1) sağ ve sol loblar arasında enaz 1 düzey farklılık bulundu [4]. 18 hastada (%14.5) bir lob için siroz yorumu yapılırken diğer lob içinse düzey 3 yorumu yapıldı [4]. Yakın zamanda Bedossa et al 15 mm uzunluktaki biyopsilerde fibroz düzeylemede çok yüksek değişkenlik katsayısı (CV:%55) ve yüksek uyumsuzluk (%35) gözledi [6]. Biyopsi uzunluğu 25 mm olduğunda anlamlı iyileşme görülmesine rağmen değişkenlik katsayısı (%45 ile) ve uyumsuzluk oranı (%25 ile) hala çok yüksek bulundu; en düşük değişkenlik katsayısı 40 mm uzunluğundaki biyopsilerde elde edildi [6]. Karaciğer biyopsisi potansiyel faydalarıda haizdir. Biyopsi diğer farkına varılmamış karaciğer hastalıkları için tanı değerini haiz olabilir. Kronik hepatit C li hastalardaki prospektif çalışmada 537 ardışıl hastada karşılaşmadığımızdan pratikte bu vakalarla muhtemelen nadiren karşılaşılabilir [9]. Hepatit B [31], alkolik karaciğer[27], veya non-alkolik steato hepatit[27] gibi karaciğer fibrozuna yol açabilen hastalıklara sahip kişilerde ve HIV ile ko-infekte hastalarda [14] FT-AT için aynı tanı değerlerinin gözlendiğine dikkat edilmelidir. Biyokimyasal markırlar, burada anlatıldığı vakaların hepatik biyopsiye nazaran daha doğru bir resmini (kantitatif olarak ve tekrarlanabilirlikle) ortaya koyabilirler. 15 mm den daha uzun biyopsi örneklerine nazaran kısa biyopsi örnekleri ile olan karşılaştırmalarda FT-AT in daha yüksek doğruluklara sahip olması FT- AT ve histoloji arasındaki kısmi uyumsuzluğun biyopsi örneği örnekleme hatasından ileri geldiğini ortaya koymaktadır [8]. Bazı vaka raporları karaciğer biyopsisinin biyokimyasal markırlarla karşılaştırıldığında hatalı negatiflerini gözlemiştir [8,9,11]. Hata karaciğer biyopsisine bağlanabilmekteydi. zira özofagal varisler, düşük tombosit sayıları, veya ultrasonda dismorfik karaciğer gibi açık klinik siroz işaretleri vardı. Yakın zamandaki bir prospektif çalışmada FT-AT ve histoloji arasındaki uyumsuzlukların %18 inin biyopsi hatasından (çoğunlukla örnekleme kısalığından) ve %2 FT-AT hatasından kaynaklandığını öngördük[9]. Bu çalışma ilk soru FT-AT in tanı değerlerinin bugüne değin yapılmış tüm çalışmalarda teyid edilip edilmediği başta olmak üzere sıkça sorulan soruların cevaplanmasına imkan verdi. FT-AT e ilişkin çalışmaların en kuvvetli yönü bu çalışmaların çok sayıda kronik hepatit C li hastada yapılmış olması ve sonuçların HIV ile ko-infekte hastalarda olduğu gibi farklı popülasyonlarda tekrarlanabilir oluşu idi. AUROClarda; şiddetli fibroz tanısında (0.73-) ve şiddetli nekroz tanısında küçük bir değişkenlik vardı. Bu çalışmanın zayıf yönü bu testleri geliştiren grubun yayınlanan çalışmaların çoğunu gerçekleştirmiş olmaları

7 Sensitivity Sensitivity Sensitivity Sensitivity gibi karaciğerde meydana gelen fibrojenik, ve nekrotik Comparative Hepatology 2004, 3:8 6 A ROC Curve of Stage234 Genotype C ROC Curve of Stage234 Viral Looad High Low Specificity Specificity B ROC Curve of Grade23 Genotype D ROC Curve of Grade23 Viral Load High Low Specificity Specificity

8 Şekil2 Genotip ve viral yüke göre FibroTest tanı değerleri. Grafik A: HCV genotiplerine göre, şiddetli fibroz tanısında FibroTest AUROCları. Belirgin farklılıklar bulunmadı: Genotip, n = 684, AUROC =, 95% Confidence Interval (95CI) = ; genotip 2, n = 140, AUROC = 0.79, %95CI = ; genotip 3, n = 143 AUROC =, %95CI = 0.83; diğer genotip, n = 46, AUROC = 0.72, 95CI = Grafik B: HCV genotiplerine göre, şiddetli nekroz tanısında ActiTest AUROCları. Belirgin farklılıklar bulunmadı: Genotip 1, n = 684, AUROC =, 95% Confidence Interval (95CI) = ; genotip 2, n = 140, AUROC = 0.90, 95CI = ; genotip 3, n = 143, AUROC = 0.79, 95CI = ; diğer genotip, n = 46, AUROC =, %95CI = Grafik C: Serum viral yüküne göre, şiddetli fibroz tanısında FibroTest AUROCları. Belirgin farklılıklar bulunmadı: Yüksek viral yük, n = 215, AUROC = 0.71, 95% Confidence Interval (95CI) = ; Düşük viral yük, n = 183, AUROC = 0.73, %95CI = Grafik D: Serum viral yüküne göre, şiddetli nekroz tansında ActiTest AUROCları. Belirgin farklılıklar bulunmadı: Yüksek viral yük, n = 215, AUROC = 0.74, 95% Confidence Interval (95CI) = ; Düşük viral yük, n = 183, AUROC =, 95CI = idi. Bununla beraber yayınlanan bağımsız çalışmalar bağımsız olmayan veya çok merkezli çalışmaların bulduğu aynı tanı değerlerini ortaya koydu. Yakın zamandaki bağımsız çalışmalar FT-AT in tanı değerini teyid etmektedir [26,30].İkinci soru FT-AT in diğer testler ile karşılaştırılmasına ilişkindi. Gebo et al [10] yakın zamandaki değerlendirmelerinde biyopsi değerlendirmelerine nazaran panel testlerin fibroz yokluğu / minimal fibroz veya siroz değerlendirmesinde en yüksek tanı değerine sahip olabilecekleri sonucuna varmaktadır (Kanıt Grade B). Beş çalışmanın [11, 32-35] en geniş test panellerini kullandıklarını ve en yüksek tanı değerini gerçekleştirdiklerine işaret etmektedirler. Bu 5 çalışma arasında birinci FT-AT[11] ve aynı grup tarafından (yaş ve trombositleri birleştiren) bir diğer çalışma idi [34]. Yakın zamandaki bir çalışma FT-AT i yaş ve trombosit indeksleri ile karşılaştırdı ve FT-AT in anlamlı olarak üstün olduğunu ortaya koydu[15]. Üç çalışma FT-AT i aynı hastalarda hiyaluronik asit[12], Forns index [16], ve Wai index [17] ile doğrudan karşılaştırdı. FT-AT daha yüksek tanı değerlerine sahip bulundu (AUROC (AUROC anlamlı olarak yüksek idi). FT bilhassa F1, F2 arasında daha duyarlı ayrım yapmakta ve diğer markırla karşılaştırıldığında düzeylerle daha 7 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Tablo 5: AUROClara göre hepatik fibrozun tüm düzey kombinasyonlarında FibroTest tanı değeri özeti; F0 F1 F2 F3 F4 BD F0 F0F1 F1F2 F2F3F4 F3F4 Kan Donörü _ (BD) n = 300 F0 n = 95 - F1 n = F2 n = F3 n = F4 n = BD F F0F F1F F2F F3F F2F3F BD F0F Tüm farklı düzey kombinasyonları arasındaki AUROClar verilmiştir. İki komşu düzey arasındaki (bir-düzey farklılık) AUROClar koyu ile verilmiştir. İki düzey farklı hastalar arasındaki AUROClar italik olarak verilmiştir. Üç düzey farklı hastalar arasındaki AUROClar koyu ve italik olarak verilmiştir. Dört ve beş düzey farklı hastalar ( kan vericileri vs F3 veya F4, ve F0 vs F4) arasındaki AUROClar altı çizili olarak belirtilmiştir. AUROClar arasında iki-düzey veya daha fazla fark olduğunda önemli farklılıklar gözlendi. Tablo 6: AUROClara göre tüm nekroinflammatuvar hepatik aktivite derece kombinasyonlarında ActiTest tanı değeri özeti. A0 A1 A2 A3 BD A0 A0A1 A1A2 A2A3 Blood Donor BD n = 300 A0 n = A1 n =

9 Fibrotest Actitest A2 n = A3 n = A0A A1A A2A A0A1A BD A0A Tüm farklı derece kombinasyonları arasındaki AUROClar verilmiştir. İki komşu derece arasındaki (bir-derece farklılık) AUROClar koyu ile verilmiştir. İki derece farklı hastalar arasındaki AUROClar italik olarak verilmiştir. Üç derece farklı hastalar arasındaki AUROClar koyu ve italik olarak verilmiştir. Dört derece farklı hastalar ( kan donörleri vs A3) arasındaki AUROClar altı çizili olarak belirtilmiştir. AUROClar arasında ikiderece veya daha fazla fark olduğunda önemli farklılıklar gözlendi. doğrusal korelasyon göstermekteydi [12,16,17]. Forns index in bir zaafı kolesterolün dahil edilmesidir ki Genotip 3 hastalarda büyük değişkenlikler göstermektedir [16]. Bu üç karşılaştırmanın [12,16,17] kısıtlamaları retrospektif olmaları ve aynı grup tarafından yapılmış olmasıdır. Bununla beraber, bu karşılaştırmalarda bariz bias kaynakları görülmemektedir. Forns index ile olan karşılaştırma [16] Imbert-Bismut et al. çalışmasının tüm hastalarını, parametreler rutin biyokimyasal testler olduğundan, kapsamaktaydı (n-323) [11]. APRI indeksi ile olan karşılaştırma 323 hastanın 249 unu kapsamaktadır; dahil edilen veya edilmeyen hastalar arasında karakteristikleri karşılaştırıldığında herhangi bir fark bulunmamaktadır [17]. Hiyaluronik asit [12] ile olan karşılaştırmada randomize hastaların önilavesi ile hastadan 165 i (%68) dahil edildi. Ana karakteristikleri ele alındığında dahil edilen 165 hastanın dahil edilmeyen 79 hastadan farklılığı yoktu. 165 hasta içinde fibroz indeksi 461 örnek içinde ve hiyaluronik asit 457 örnek içinde değerlendirildi [12]. Yakın zamanda serum protein N glycanları profillerini kullanan bir çalışma kompanse siroz tanısı için FT AUROC değerine benzer AUROC değeri ortaya koydu. FT ile birleştirildiğinde bu markır kompanse siroz tanısında 100% spesifisite ve %78 sensitivite ortaya koydu ki bu değerler FT için %92 spesifisite ve %67 sensitivite tanı değerlerinden [26] anlamlı farklı değildi. Bu çalışma bağımsız ve prospektif olarak dizayn edilmiş ve FT i karşılaştırma testi olarak alan bir çalışma idi. Sadece sirozlu 24 hasta dahil edildi ve biyopsi ve 8 Comparative Hepatology 2004, 3:8 Grafik 3A FibroTest: from blood donors to cirrhosis; n=1570 Grafik 3B ActiTest: from blood donors to severe necrosis; n=1570 Donor F0 F1 F2 F3 F4 Donor A0 A1 A2 A3 Şekil 3 FibroTest ve fibroz düzeyleri arasında; ve ActiTest ve nekroinflamatuvar aktivite dereceleri arasında dönüşüm. Grafikler. Grafik A: Duruma göre FibroTest değerleri; kan donörlerinden sirozlu hastalara kadar (n = 1570). Grafik B: Duruma göre ActiTest değerleri; kan donörlerinden şiddetli nekrozlu hastalara kadar (n = 1570). F0 = fibroz yok, F1 = portal fibroz, F2 = az septa, F3 = çok septa, F4 = siroz, A0 = nekroinflammatuvar aktivite yok, A1 = az aktivite, A2 = orta aktivite, A3 = şiddetli aktivite. (Konsensus konferansları F2 düzeyli veya A2 dereceli hastalarda tedaviyi tavsiye etmektedir) Çentikli kutu grafikleri FibroTest ve fibroz düzeyi (A) ve ActiTest ve aktivite derecesi (B) arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Her kutu içindeki yatay çizgi ortalaması ve her kutunun genişliği ortalama +/ interquartile range / N

10 (grup medianları arasındaki %95 anlamlılık düzeyini değerlendirmek için) temsil etmektedir. Gölgeli kutuların üst üste gelmemesi istatistiksel anlamlılığı önemli kılar (P < 0.05). Her kutunun üstündeki ve altındaki yatay çizgiler interquartile aralığı (25ciden 75ciye kadar olan aralığı), ve dikey çizgiler kutuların bitiminden itibaren komsu değerleri (üst: 75ci percentile artı 1.5 kez interquartile aralık ; alt: 25ci percentile eksi 1.5 kez interquartile aralık) biyokimyasal markırlar arasındaki uyumsuzluk sebeblerine ilişkin detaylar verilmedi. Buna rağmen, FT-AT aynı hastalarda çalışılan diğer markırların çoğu ile karşılaştırıldığı bağımsız gözden geçirilmiş tek panel testidir [9]. FT-AT i extra-cellular matrix markırları ile karşılaştıran çalışmalar tespit edilmedi [31]. Diğer panellerle karşılaştırıldığında FT-AT fibroz düzeyi öngörüsü yanında nekroinflammatuar (histolojik) aktivite öngörüsüde yapmaktadır. Entegre veritabanı analizinin yapıldığı bu çalışma FT-AT tanı değerinin HCV genotipi ve viral yüküne bağlı olmadığını ortaya koydu. Bununla beraber az sayıda hastaların dahil edilmiş olması nedeniyle genotip 4, 5, ve 6 da çalışmaların yapılması faydalı olacaktır. Bu çalışma aynı zamanda fibrozun ara düzeylerdeki tanı değerine ilişkin sıkça sorulan bir soruyuda cevapladı. Çalışmanın başlangıcındaki hipotezin aksine, FT-AT in Ardı ardına fibroz düzeyleri ve nekroinflamatuar aktivite dereceleri için tanı değerleri ekstrem ve orta düzeyler ve dereceler için aynı bulundu.yorumumuz odur ki biyopsi örnekleme hatası nedeniyle tüm düzeyler arasında aynı overlap mevcuttu. FT ve AT in median larınn düzeyler ve derecelerle lineer olarak ilişkili olmaları çok ikna edicidir (Şekil 3A, 3B). Bu lineer ilişki daha fazla sayıda hastanın çalışmaya dahil edilmesi ile daha ikna edici hale geldi (bilgiler gösterilmemiştir). Nihai olarak entegre veri tabanı klinisyenlere FT-AT in karaciğer hasarı öngörüsü ile karaciğer biyopsisinin öngörüsü arasındaki basit dönüşüm sisteminin klinisyenlere önerilebilmesine imkan sağlamaktadır (Şekil4). FT-AT in tanı değerinin konvansiyonel bir yolu düzeylere ve derecelere göre dağılımın farklı cut-off değerleri kullanılarak özetlenmesidir (Tablo-2 ve -4). Şiddetli fibrozu dışarıda tutan FT negatif öngörü değeri 0.31 cut-off değeri için %91 ve şiddetli aktiviteyi dışarıda tutan AT negatif öngörü değeri 0.36 cut-off değeri için %85 olarak mükemmel bulundu. FT in Comparative Hepatology 2004, 3:8 FibroTest METAVIR Fibrosis stage estimate Knodell Fibrosis stage estimate Ishak Fibrosis Stage estimate - F4 F4 F F3-F4 F3-F4 F F3 F3 F F2 F1-F2 F1-F3 F1-F3 F3 F2-F F1 F1 F F0-F1 F0-F1 F F0 F0 F0

11 hatalı pozitifleri olarak adlandırılan gerçekte çok küçük karaciğer biyopsilerinin muhtemelen neden olduğu hatalı negatiflerdir. İdeal çalışma, laparoskopi sırasında her biri 20 mm lik iki örnek olarak, 40mm lik biyopsileri kullanma olacaktır. Sadece bu çok yüksek kalitede biyopsi gerçek "altın standart" kabul edilebilir. Aşikar olarak bu tip biyopsi ilk seçenek testi olarak rutinde kullanılamaz, ancak klinik çalışma için tavsiye edilebilir. ActiTest METAVIR Activity grade estimate A3 A2-A3 A2 A1-A2 A1 A0-A1 A0 Knodell Necrosis estimate A5 A4 A3 A1-A3 A1 A0-A1 A0 Şekil 4: FibroTest ve fibroz düzeyleri, ve ActiTest ve nekroinflammatuvar aktivite dereceleri arasında dönüşüm. Panellers. FibroTest ve METAVIR, Knodell, ve Ihsak fibroz düzeyleri sistemlerini kullanan fibroz düzeyleri arasında dönüşüm (üst panel). ActiTest ve METAVIR, Knodell, ve Ihsak fibroz düzeyleri sistemlerini kullanan nekroinflammatuvar aktivite skorlama sistemleri arasında dönüşüm (alt panel). cut-off değerindeki şiddetli fibroz için pozitif öngörü değeri %76 değeri ilede oldukça yüksek bulundu. Bununla beraber bu değer negatif öngörü değerinden düşük gibi gözükebilir. Bunun teknik açıklaması bu popülasyonda şiddetli fibrozun sadece 0.31 olan prevalansıdır. Mükemmel spesifiteye göre ( in üzeri) daha fazla fibrozlu popülasyonlarda pozitif öngörü değeri hızla artmıştır (bilgiler gösterilmemiştir). Bunun ana nedeninin muhtemelen FT in hatalı pozitifleri olarak adlandırılan gerçekte ise küçük örnekleme boyutlu karaciğer biyopsilerinin hatalı negatifleri olduklarını yakın zamanda gözledik [5-9]. Benzer yorumlar AT in cut-off değerindeki %77 lik pozitif tanı değeri içinde yapılabilir. Tekrar etmek gerekirse, AT in hatalı Comparative Hepatology 2004, 3:8 Ishak Necrosis estimate A4 A3 A2 A1-A2 A1 A0-A1 A0 Sonuçlar Bu sonuçlar esasında kronik hepatit Cli hastalarda karaciğer hasarının değerlendirilmesinde karaciğer fibrozu (FibroTest) ve nekrozu (ActiTest) biyokimyasal markırları karaciğer biyopsisine öncelikli ilk seçenek testi olarak kullanılabilir. Klinik uygulamada, karaciğer biyopsisi sadece ikincil seçenek testi olarak, bir diğer ifade ile biyokimyasal testlerin hata riskinin yüksek olduğu durumlarda veya transplant hastalarda tavsiye edilebilir. Klinik araştırmalar için, sadece çok yüksek kalitede karaciğer biyopsisi (her biri 20mm uzunluğunda iki örnek gibi) yeni alternatiflerin doğrulanmasında altın Standard olarak kabul edilebilir. Metodlar Literatür analizi Keyword olarak "FibroTest" ve "ActiTest" i kullanarak Şubat 2001 ve Mart 2004 tarihleri arasındaki hepatoloji, gastroenteroloji, dahili tıp, ve infeksiyon hastalıkları yıllık toplantıları abstrakt kitaplarını ve Medline ı tüm yayınlar ve iletişim bilgileri için taradık. Sadece kronik hepatit C de FT-AT e ilişkin yayınlar veya abstrakt lar dahil edildi. Yayınlanmış çalışmalarda FT-AT tanı değeri Her çalışmada ROC eğrileri altındaki alanları (AUROC) kullanarak şiddetli fibroz (METAVIR skorlama sistemine göre köprüleme fibrozu veya F2, F3, F4 düzeyleri) ve şiddetli nekroinflamatuar aktivite (METAVIR skorlama sistemine göre orta veya ciddi nekroz, veya A2 veya A3 dereceleri) için tanı değerini inceledik. Çeşitli veri tabanlarındaki bireysel bilgilerin tekrar-analizi mükün olduğundan, farklı limitlerdeki (0.10,, ve ) sensitivite ve spesifisite yi inceledik. FT- AT diğer biyokimyasal testlerle karşılaştırırken çeştli limitlere göre karşılık gelen sensitivite, ve spesifisiteyide değerlendirdik. FT-AT tanı değerlerinin diğer biyokimyasal markırlarla karşılaştırılması. Aynı hastalarda tanı değerlerini doğrudan karşılaştırmayı kullanan çalışmaları seçtik. AUROClar şiddetli fibroz (F2F3F4) ve şiddetli nekroz (A2A3) 10

12 tanısı için karşılaştırıldı. Entegre veri tabanıı Yayınlanmış popülasyonlar içinde yer almış olan kronik hepatit C li hastalar bir entegre veri tabanına dahil edildi. Karaciğer biyopsisi METAVIR skorlama sistemi kullanılarak, FT-AT tavsiye edilen pre-analitik ve analitik prosedürler kullanılarak değerlendirildi [18,20]. Prospektif olarak analiz edilmiş ve yayınlanmış olan 300 kan donörü kontrol grubu olarak dahil edildi[20]. HCV genotipi ve viral yüke göre FT tanı değeri Entegre veri tabanını kullanarak 4 genotip sınıfı için (1,2,3 ve nadir görülen 4,5,6 birlikte gruplanmış olarak) FT-AT AUROClarını şiddetli fibroz tanısı (F2F3F4) ve şiddetli aktivite tanısı (A2A3) için karşılaştırdık. Viral yük için sadece aynı laboratuarda değerlendirilenler AUROC karşılaştırmalarına dahil edildi ve düşük ve yüksek viral yükleri tanımlamak için ortalama kullanıldı (3.800 copies /ml) [8]. Düzey ve dereceye göre FT-AT tanı değeri Entegre veri tabanını kullanarak farklı düzeylere ve derecelere göre tanı değerlerini karşılaştırdık. Kan donörlerinide dahil ederek, AUROC ları mümkün olan tüm düzey ve derece kombinasyonları için karşılaştırdık. Örnek vermek gerekirse bu, diğer tüm düzeyler veri tabanından çıkarıldıktan sonra FT in F1 ve F2 ayrımını yapmada tanı değerini karşılaştırmayı mümkün kıldı. Karaciğer biyopsileri Entegre veri tabanında karaciğer biyopsileri Standard teknikler kullanılarak işlendi. Biyokimyasal markır sonuçlarının farkında olmayan bir patolog fibroz düzeyini ve derecesini METAVIR skorlama sistemine göre değerlendirdi[22,23]. Fibroz 0-4 skalasında düzeylendirildi. F0:Fibroz yok. F1: septasız portal fibroz F2:az septa F3: siroz olmadan çok septa. F4: siroz. METAVIR sistemine göre Aktivite derecelendirmesi şöyle skorlandı (nekroinflammatuvar aktivite şiddeti esasına göre, esas olarak nekroz üzerine) A0:nekroinflammatuvar aktivite yok A1: hafif aktivite A2: orta aktivite A3:şiddetli aktivite [22,23]. Biokimyasal markırlar Daha önce valide edilmiş FT-AT i kullandık [8,9,11-21]. FT-AT altı serum biyokimyasal markırlarının [alpha2- macroglobulin, haptoglobin, gamma glutamyl transpeptidase (GGT), total bilirubin, apolipoprotein A1 and alanine aminotransferase (ALT)] kantitatif sonuçlarını hastanın yaşı ve cinsiyeti ile birlikte patentli bir yapay zeka algoritmasında (USPTO 6,631,330) birleştirerek karaciğerdeki fibroz düzeyini ve nekroinflammatuar aktivite derecesinin bir ölçüsüne üreten bir non-invaziv kan testidir. İstatistiksel analiz Karşıgelen düzeyler ve dereceler ortalama skorlardan hesaplandı, ve %95 güvenlik indeksleri hasta ve 300 sağlıklı kan donöründe gözlendi. Delong et al empirik (nonparametrik) metodu [36] kullanılarak, ayrım ölçüsü olarak AUROC kullanıldı. AUROC len ayrımın ölçüsü olarak kullanıldı, ve Zhou et al[36]. Paired metodu kullanılarak karşılaştırıldı. Tüm analizler NCSS yazılımı üzerinde çalışıldı (Kaysville, Utah) ) [36]. Yazarların katkıları TP and MM çalışmayı tasarladı, istatistiksel analizi gerçekleştirdi, ve yayını hazırladı. FIM, BH ve DM biyokimyasal analizleri gerçekleştirdi. RP, DT, VR ve YB çalışmanın koordinasyonunda yer aldı, ve yayın taslağını hazırladı. AM kontrol grubundaki testlerin dizaynı ve koordinasyonunda görev aldı. Tüm yazarlar nihai yayını okudu ve onayladılar. Acknowledgements Thierry Poynard, the Association pour la Recherche sur le Cancer (ARECA) ve the Association de Recherche sur les Maladies Virales Hépatiques kurumlarından ödüllere sahiptir. References 1. Afdhal NH: Diagnosing fibrosis in hepatitis C: is the pendulum swinging from biopsy to blood tests? Hepatology, 37: Dienstag J: The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology 2002, 36:S152-S Bravo AA, Sheth SG, Chopra S: Liver biopsy. N Engl J Med 2001, 344: Regev A, Berho M, Jeffers LJ, Milikowski C, Molina EG, Pyrsopoulos NT, Feng ZZ, Reddy KR, Schiff ER: Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002, 97: Colloredo G, Guido M, Sonzogni A, Leandro G: Impact of liver biopsy size on histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease. J Hepatol, 39: Bedossa P, Dargère D, Paradis V: Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology, 38: Poynard T, Ratziu V, Bedossa P: Appropriateness of liver biopsy. Can J Gastroenterol 2000, 14: Poynard T, McHutchison J, Manns M, Myers RP, Albrecht J: Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology, 38: Poynard T, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Charlotte F, Messous D, Dominique Thabut D, Thibaut V, Benhamou Y, Ratziu V: Prospective analysis of discordant results between biochemical hepatitis C 10. Gebo KA, Herlong HF, Torbenson MS, Jenckes MW, Chander G, Ghanem KG, El-Kamary SS, Sulkowski M, Bass EB: Role of liver biopsy in management of chronic hepatitis C: A systematic review. Hepatology 2002, 36:S161-S Comparative Hepatology 2004, 3:8

13 11. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Laurence Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T, MULTIVIRC Group: Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001, 357: Poynard T, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Chevret S, Jardel C, Moussalli J, Messous D, Degos F: Biochemical markers of liver fibrosis in patients infected by Hepatitis C Virus: Longitudinal validation in a randomized trial. J Viral Hepatitis 2002, 9: Myers RP, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Charlotte F, Poynard T: Biochemical markers of liver fibrosis: a comparison with historical features in patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002, 97: Myers RP, Benhamou Y, Imbert-Bismut F, Thibault V, Bochet M, Charlotte F, Ratziu V, Bricaire F, Katlama C, Poynard T: Serum biochemical markers accurately predict liver fibrosis in HIV and hepatitis C virus-coinfected patients. AIDS, 17: Myers RP, de Torres M, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Charlotte F, Poynard T: Biochemical markers of fibrosis in patients with chronic hepatitis C: a comparison with prothrombin time, platelet count and the age-platelet index. Dig Dis Sci, 48: Thabut D, Simon M, Myers RP, Messous D, Thibault V, Imbert- Bismut F, Poynard T: Noninvasive prediction of fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 37: Le Calvez S, Thabut D, Messous D, Munteanu M, Ratziu V, Imbert- Bismut F, Poynard T: The predictive value of Fibrotest vs. APRI for the diagnosis of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2004, 39: Halfon P, Imbert-Bismut F, Messous D, Antoniotti G, Benchetrit D, Cart-Lamy P, Delaporte G, Doutheau D, Klump T, Sala M, Thibaud D, Trepo E, Thabut D, Myers RP, Poynard T: A prospective assessment of the inter-laboratory variability of biochemical markers of fibrosis (FibroTest) and activity (ActiTest) in patients with chronic liver disease. Comp Hepatol 2002, 1: Rossi E, Adams L, Prins A, Bulsara M, de Boer B, Garas G, MacQuillan G, Speers D, Jeffrey G: Validation of the FibroTest biochemical markers score in assessing liver fibrosis in hepatitis C patients. Clin Chem, 49: Imbert-Bismut F, Messous D, Thibaut V, Myers RB, Piton A, Thabut D, Devers L, Hainque B, Mercadier A, Poynard T: Intra-laboratory analytical variability of biochemical markers of fibrosis (Fibrotest) and activity (Actitest) and reference ranges in healthy blood donors. Clin Chem Lab Med 2004, 42: Munteanu M, Messous D, Thabut D, Imbert-Bismut F, Jouys M, Massard J, Piton A, Bonyhay L, Ratziu V, Hainque B, Poynard T: Intraindividual fasting versus postprandial variation of biochemical markers of liver fibrosis (Fibrotest) and activity (Actitest). Comp Hepatol 2004, 3: The French METAVIR Cooperative Study Group: Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994, 20: Bedossa P, Poynard T: An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996, 24: Poynard T, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Myers RP, Di Martino V, Thabut D, Moussalli J, Benhamou Y: Fibrotest even better than liver biopsy? [Electronic letter. Response]. Clin Chem [ 25. Poynard T: Cost effectiveness of pegylated interferon alpha 2b and ribavirin combination in chronic hepatitis C [letter]. Gut, 52: Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R: Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nat Med 2004, 10: Poynard T, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Naveau S, Thabut D, Lebrec D, Halfon P, Zoulim F, Bourliere M, Messous D, Thibaut V, Muntenau M: An overview of biochemical markers' (Fibrotest-Actitest) diagnostic value in chronic liver diseases: a non-invasive alternative to liver biopsy [abstract]. Hepatology, 38:559A. 28. Thabut D, Imbert-Bismut F, Cazals-Athem D, Moreau R, Messous D, Ratziu V, Munteanu M, Valla D, Lebrec D, Poynard T: Diagnostic value of fibrosis biochemical markers (Fibrotest) for the prediction of portal hypertension in liver disease [abstract]. Hepatology, 38:282A. 29. Thabut D, Trabut JB, Le Calvez S, Thibaut V, Massard J, d'arondel C, Moussalli J, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Messous D, Benhamou Y, Ratziu V, Poynard T: Diagnostic value of fibrosis biochemical markers (Fibrotest) for the screening of oesophageal varices in patients with chronic liver disease [abstract]. Hepatology, 38:284A. 30. Halfon P, Bourliere M, Deydier R, Botta-Fridlund D, Portal I, Renou C, JJ Bertrand JJ, Tran A, A Rosenthal A, Rotily M, A Sattonet A, Ouzan D: Independent prospective multicenter validation of biochemical markers (Fibrotest-Actitest) for the prediction of liver fibrosis and activity in patients with chronic hepatitis C [abstract]. Hepatology, 38:188A. 31. Myers RP, Tainturier MH, Ratziu V, Piton A, Thibault V, Imbert- Bismut F, Messous D, Charlotte F, Di Martino V, Benhamou Y, Poynard T: Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol, 39: Murawaki Y, Ikuta Y, Okamoto K, Koda M, Kawasaki H: Diagnostic value of serum markers of connective tissue turnover for predicting histological staging and grading in patients with chronic hepatitis C. J Gastroenterol 2001, 36: Fortunato G, Castaldo G, Oriani G, Cerini R, Intrieri M, Molinaro E, Gentile I, Borgia G, Piazza M, Salvatore F, Sacchetti L: Multivariate discriminant function based on six biochemical markers in blood can predict the cirrhotic evolution of chronic hepatitis. Clin Chem 2001, 47: Poynard T, Bedossa P: Age and platelet count: a simple index for predicting the presence of histological lesions in patients with antibodies to hepatitis C virus. METAVIR and CLINIVIR Cooperative Study Groups. J Viral Hepat 1997, 4: Ono E, Shiratori Y, Okudaira T, Imamura M, Teratani T, Kanai F, Kato N, Yoshida H, Shiina S, Omata M: Platelet count reflects stage of chronic hepatitis C. Hepatol Res 1999, 15: Hintze JL: NCSS User Guide. Kaysville. Utah: Number Cruncher Statistical Systems. 12