YENİ YÜZYIL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SAĞLIK SEKTÖRÜNDE 6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU

Transkript

1 YENİ YÜZYIL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SAĞLIK SEKTÖRÜNDE 6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU Bitirme Projesi Halil ŞAHAN Bölüm: İş Sağlığı ve Güvenliği Danışman Yrd. Doç. Dr. Asuman KARAMAN Şubat, 2014 i

2 YENİ YÜZYIL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SAĞLIK SEKTÖRÜNDE 6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU Bitirme Projesi Halil ŞAHAN Bölüm: İş Sağlığı ve Güvenliği Danışman Yrd. Doç. Dr. Asuman KARAMAN Şubat, 2014 i

3 Özgünlük Bildirisi 1. Bu çalışmada, başka kaynaklardan yapılan tüm alıntıların, ilgili kaynaklar referans gösterilerek açıkça belirtildiğini, 2. Alıntılar dışındaki bölümlerin, özellikle projenin ana konusunu oluşturan teorik çalışmaların ve yazılım/donanımın benim tarafımdan yapıldığını 3. Araştırma ve/veya anket çalışmaları için etik kurul onay yazısı alındığını bildiririm. İstanbul, 2014 Halil ŞAHAN imza i

4 SAĞLIK SEKTÖRÜNDE 6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU (ÖZET) Türkiyede İş Sağlığı ve Güvenliği Standartlarının işverenlere adapte edilmesini amaçlayan 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği yasası sayılı resmi gazetede 30 Haziran 2012 de yayımlandı. Bu final çalışması, 6331 sayılı yasanın getirdiği önemli yenilikler hakkında ve sağlık sektörüne olan etkisini içerir sayılı kanunun amacı, işçi ve işverenin görev, sorumluluk, hak ve zorunluluklarını işyerinde iş sağlığı ve güvenliği çerçevesinde sağlamak ve sağlık ve güvenlik şartlarını arttırmaktır. Yukarıda bahsedildiği üzere, 6331 sayılı yasa iş sağlığı ve güvenliğinin ilgili mevzularında işverene yeni ek yükümlükler getirmektedir. Bu yasa bütün kapsamıyla İş kanunun üretime yönelik bakış açısını iş sağlığı ve güvenliği tarafına çevirmiştir. Bu final çalışması sağlık sektöründe iş sağlığı ve güvenliğinin genel yönlerini içermektedir. ii

5 OCCUPATINAL HEALTH AND SECURITY IN HEALTHCARE SECTOR (SUMMARY) The Law on Occupational Health and Safety No ( Law No.6331 ), governing the health and safety standards to be adopted by employers in Turkey, has been published in the Official Gazette No dated 30 June This Final Study provides information on the major novelties brought by Law No and their implications in health sector. The aim of Law No is to regulate the duties, powers, responsibilities, rights and obligations of employers and employees in order to ensure occupational health and safety in workplaces and to improve existing health and safety conditions. As explained above, Law No introduces several new concepts and additional obligations to employers in relation to occupational health and safety related issues. This Law, upon its full entry into force, replaces the relevant provisions of the Labor Law and aims to become the main legislation governing occupational health and safety matters. This final study includes general aspects of occupational health and security in healthcare sector. iii

6 İÇİNDEKİLER ÖZGÜNLÜK BİLDİRİSİ... İ SAĞLIK SEKTÖRÜNDE 6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU... İİ OCCUPATINAL HEALTH AND SECURITY IN HEALTHCARE SECTOR... İİİ İÇİNDEKİLER... İV ŞEKİLLER VE TABLOLAR... Vİ BÖLÜM 1. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞI YÖNETİM SİSTEMİ İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ PLANLAMA UYGULAMA KONTROL ve GELİŞTİRME SİSTEMİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ SAYILI KANUN GENEL DEĞERLENDİRME YENİ KANUN KAPSAMINDA YAPILAN YENİLİK VE DEĞİŞİKLİKLER... 8 BÖLÜM 2. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ BÖLÜM 3. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TEHLİKE VE RİSKLER BİNA VE EKLENTİLERİ DEPREM ÖNLEMLERİ YANGIN ELEKTİRİK TESİSATI ACİL ÇIKIŞ YOLLARI VE KAPILARI HAVALANDIRMA VE ORTAM SICAKLIĞI FİZİKSEL RİSK ETMENLERİ GÜRÜLTÜ TİTREŞİM TERMAL KONFOR KİMYASAL ETMENLER BİYOLOJİK RİSK ETMENLERİ PSİKOSOSYAL RİSK ETMENLERİ NÜKLEER RİSK KAYNAKLARI YAPAY RADYASYON KAYNAKLARI ERGONOMİK RİSK FAKTÖRLERİ iv

7 BÖLÜM 4. SAĞLIK HİZMETLERİNDE BİR RİSK YÖNETİMİ TEKNİĞİ OLARAK FMEA HASTANELERDE MATRİS TİPİ RİSK ANALİZİNİN KULLANILMASI HASTANELERDE RİSK YÖNETİMİ VE FMEA BÖLÜM 5. SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR v

8 ŞEKİLLER ve TABLOLAR Şekil 3.1:1994'te ABD'de olan depremin hastaneye yaptığı zarar (kaynak: 25 Şekil 3.2: Güney Kalifornia'da 1994 yılında meydana gelen bir depremde kurulan sahra hastanesi (kaynak: 26 Şekil 3.3: 400 Yataklı Erzurum Eğitim Araştırma Hastanesi: Kurşun Çekirdekli Kauçuk Yastık (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları ) Tablo 3.1:Türkiye'de 2010 yılı mevcut hastaneler ve 2010 sonrası yapılması planlanan hastane sayıları Tablo 3.2:Toplam kamu bina sayısı ve depreme karşı güçlendirme çalışması yapılan bina sayıları Şekil 3.4:Tıbbi cihazlarda YOTA uygulamaları Laboratuvardaki bir mikroskopun sabitlenmesi (kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Şekil 3.5:Küvöz ve balanma şekilleri (kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Şekil 3.6:Eczane ve Laboratuarda YOTA uygulaması(kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü- Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Şekil 3.7:YOTA uygulamaları Ameliyat mikroskopunun sabitlenme çalıģması. Bu tür cihazların tekerleklerinin kilitli olmasına dikkat edilmelidir.( kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü- Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Şekil 3.8: Yangın anında, yangına dayanımlı ve duman geçirimsiz bir ara bölme inmesini sağlayarak yangının bir noktadan diğerine geçişini önleyen bir sistemdir.(kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) Şekil 3.9: (Soldaki) Döşeme, kat ve kablo geçişlerinde duman ve alev geçirmezlik için kullanılan malzeme (Sağdaki) Yangına Dayanımlı ve Duman Geçirimsiz Tesisat Şaft Kapağı (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) Şekil 3.10: Sprinkler sistem Koru Kimyevi Tozlu (KKT) yangın söndürücüler-eskişehir Zübeyde Hanım Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Mer. (kaynak: eskisehirkamu hastanelerbirligi.wordpress.com/2014/02/07/eeskisehir-devlet-hastanesi-cati-vearsivlerine-sprinkler-sistem-yangin-son-takildi/) Şekil : İzolasyon Transformatörü ve İzolasyon İzleme (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) Şekil 3.12: Yangın ihbar sistemi vasıtasıyla, herhangi bir yangın anında sistem uyarılır ve fotoğrafta görülen ışık yanarak kapılar açılır ve yangın kaçışına uygun hale getirilir. (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları ) vi

9 Şekil 3.13: Justus-Liebig Üniversitesinde MEDICLEAN Merkezi Havalandırma sistemi (kaynak: Weiss Klimatechnik GmbH Geräte- und Anlagenbau- Perfect Hygiene Air- Conditioning Solutions for all Hospital Departments ) Tablo 3.3:. Hastane içinde özel havalandırma gereken bölümler Tablo 3.4:Ameliyathane havalandırması ile ilgili parametreler Şekil 3.14: Açık kalp ameliyetı yapılırken oda havanın dağılımı (kaynak: Essam E. Khalil Air-Conditioning Systems Developments In Hospitals: Comfort, Air Quality, And Energy Utilizatıon) Şekil 3.15: Açık kalp ameliyetı yapılırken odada sıcaklık dağılımı ((kaynak: Essam E. Khalil Air-Conditioning Systems Developments In Hospitals: Comfort, Air Quality, And Energy Utilizatıon) Şekil 3.16: Hastane lobisi uygun aydınlatma değerleri 300 lüks renk görünümü 4000 K Renk Seçimi + 80 Ra olmalıdır.(kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Şekil 3.17:Hastane koridorlarında aydınlatma değerleri 150/200 lüks renk görünümü 4000 K renk seçimi +58 Ra olmalıdır. (kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Şekil 3.18: Hastane muayene alanlarında aydınlatma değerleri 300 lüks (muayenede 1000 lüks) renk görünümü 4000 K renk seçimi +80 Ra olmalıdır. (kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Şekil 3.19: Syracuse, NewYork ta St. Joseph's Hospital Health Center da yüksek ses için hayata geçirilmiş bir sistem. Ses düzeyi rahatsız edici düzeye ulaşırsa ilk önce sarı daha sonra kırmızı yanıp ortamda bulunanların gürültüyü azaltması belirtiliyor.( kaynak:blog.syracuse.com) Şekil 3.20:Trafik araçlarının titreşim etkilerinden korunmak için binalara yeraltı bariyer sistemi (kaynak: 58 Şekil 3.21: Nem ve hava sıcaklığı diagramının insana sağlığına göre bölümüş kısımları.. 64 Tablo 3.5: Kimyasal Yöntemler; Sağlık alanında sık kullanılan antimikrobik bileşik Tablo 3.6:Yüksek düzey dezenfeksiyon için kullanılan bileşikler Şekil 3.22:Birçok patojen inert yüzeylerde uzut süreler hayatta kalabilir. Dezenfekte işlemi bundan dolayı çok önemlidir.(kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.23:Hastane çalışanlarının biyolojik faktörlere uygun giyinmeleri gerekir.(kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.24: İğne toplamak için özel üzetilmiş toplama kapları (kaynak: 71 Şekil 3.25: Kullanılmış iğnelerin uzaklaştırılması ile ilgili iki uygulama (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.26: Kemoterapi ajanlarıyla kirlemiş atıkların sıcak paketleme cihazıyla güvenli birşekilde giderilmesi (sol üst) Aynı atıkların hazırlanma aşamasında kulanılan bir sistem (sağ üst) kullanıımış kemoterapi infüzyonlarının nakledilmesi için bir konteynır (sol alt) (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.26: Sağlık çalışanlarının çalışma zamanı içinde karşılaştıkları iş kazaları Tablo 3.7: Dünya genelinde alınan yıllık ortalama kişisel dozlar(kaynak: 86 vii

10 Tablo 3.8: Tanısal Radyoloji bazı X-Işını tetkikleri nedeni alınan etkin doz değerleri (UNSCEAR 2000 Report) Tablo 3.9: Hastalık Kategorisine göre hedef hacim için ortalama tedavi dozları Şekil 3.27: Hastaların kaldırılmasında ergonomik riskler göz önünde bulundurulmalıdır(sol üst).hastalar için elektrikli ayarlanabilir yataklar(sağ üst). Hastaların kullanımına uygun faklı tipte tekerlekli sandalyeler(altta). (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.28:Hastne ortamına uygun ayakkabı kullanımı (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.29:Hastaların kullanımıza uygun lavabolar (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.30:Hastaların kaldırılıp indirilmesinde ergonomik riskler göz önünde tutulup ona uygun donanım kullanılmalıdır. (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.31:Masa, sandalye ve mikroskop kullanıcının ihtiyacına göre ayarlanabilmelidir. (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Şekil 3.32: Hastane çalışanlarının kullanımına uygun yükseklite ve ergonomik çalışma alanları (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Tablo 4.1: Matris Yöntemi Ortaya Çıkma İhtimali için Değerlendirme Basamakları Tablo 4.2:Matris yöntemine göre derecelendirme Tablo 4.3:Matris yöntemine göre Şiddet ve Derecelendirme Tablo 4.4: Matris Yöntemine göre Eylemler Tablo 4.1: Hastanenin bir bölümünde Risk analiz yöntemi olarak FMEA nın kullanılması [21] viii

11 BÖLÜM 1. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İş sağlığı genel olarak çalışma hayatı ve sağlık arasındaki ilişkileri inceleyen bir bilimdir. İş ve sağlık arasındaki ilişkilerin incelenmesinde kullanılan yaklaşımlar birbirini tamamlayan iki ana grup halinde ele alınabilir. Konu insan sağlığı ile ilgili olduğu için çalışanların sağlığının korunması, hastalanan ve kazaya uğrayanların iyileştirilmesi gibi uygulamalar iş sağlığının tıbbi boyutu olan iş hekimliğini (occupational medicine) oluşturur. Çalışanların sağlığını belirleyen faktörler arasında işyerinde bulunan çeşitli madde ve etkenler çok önemlidir. Bu maddelerin varlığının saptanması, düzeylerinin ölçülmesi ve gerektiğinde kontrol altına alınması şeklinde daha çok teknik konuları kapsayan uygulamalar da iş hijyeni (occupational hygiene) olarak adlandırılır. İş sağlığı (occupational health) ise hem tıbbi hem de teknik uygulamalara işaret eden daha genel bir terim olup iki tür uygulamayı da kapsar.[1] İş sağlığı çalışmalarında iş ile sağlık arasındaki ilişkiler incelenirken asıl ilgi, işin sağlık üzerindeki etkileri konusudur. Bu etki de çoğu kez algılandığı gibi, olumsuz bir etkidir ve iş sağlığı çalışmalarının amacı, çalışanları bu olumsuz etkilerden korumaktır. Bununla birlikte iş ve sağlık arasındaki ilişkilerin iki yönlü olduğu bilinmektedir. Bu ilişkinin bir yönünde iş, çalışanın sağlığı üzerinde etki yaparken, diğer yönde çalışanın sağlığının da iş üzerinde etkileri söz konusudur. İşin sağlık üzerindeki etkileri genellikle olumsuz bir etkilenme şeklinde olmakla birlikte, bazı durumlarda iş, çalışma, insanın sağlığı üzerinde olumlu etki de yapabilir. İşyerindeki tehlikelerin etkili bir şekilde kontrol edilmiş olduğu ve çalışma koşullarının olumlu olduğu bir ortamda çalışmak ve birşeyler üretmek kişinin sağlığı üzerinde hem fiziksel, hem de ruhsal ve sosyal yönden olumlu etki yapar. İş ve sağlık arasındaki ilişkilerin diğer boyutu olan sağlığın iş üzerindeki etkileri ise basit olarak sağlıklı bir kişinin daha verimli çalışacağı şeklinde düşünülebilir. Ancak çalışanın sağlığının iş üzerindeki etkileri farklı yönlerden ele alınabilir. [1] İş ve sağlık arasındaki ilişkilerin iki yönlü bir ilişki olduğu ve işin sağlık üzerindeki etkilerinin bazı durumlarda olumlu bir etki olabileceği bilinmekle birlikte, iş sağlığı uğraşılarının asıl ilgisi işin sağlık üzerindeki olumsuz etkilerinin incelenmesi ve çalışanların bu olumsuz etkilerden korunmasıdır.[1] 1

12 1.1. İŞ SAĞLIĞI YÖNETİM SİSTEMİ Çoğu AB ülkesinde, kural koyan türde İSG mevzuat ve yönetmeliklerinden, gereklilik sürecine bir geçiş gerçekleşmiştir. Bu süreç 1980 lerde başlamıştır. Mevzuatta, kural koyucu olmaktan ziyade kendi kendini yönetme modeline geçilmiştir. Kendi kendini yönetme hususuna daha fazla vurgu yapılarak işverenlerin İSG nin korunması konusunda sorumluluk alması zorunlu kılınmış, ancak bu sorumluluğu nasıl yüklenecekleri konusunda daha az talimat verilmiştir. Kendi kendini yönetme gerekliliğine bir cevap olarak, birbirinden farklısistematik İSG yönetim sistemi modelleri geliştirilmiştir.[2] Bu gelişmelerin akabinde, bazıab ülkelerinde yeni İSG düzenlemeleri ortaya konmuş; bu çerçevede İSG yönetim sistemlerinin benimsenmesi zorunluluk haline getirilmiş ve kolaylaştırılmıştır. Özetleyecek olursak; İSG yönetim sistemlerine sistematik bir yaklaşım getirme konusundaki zorunluluklarının yanı sıra, konuyla ilgili çok sayıda yönetim sistemi, standart, rehber ve sertifikasyon bulunmaktadır.[2] OHSAS Yönetim Sistemi Planı, işyerindeki değişik ve karmaşık iş faaliyetleri nedeniyle, işçi sağlığı ve iş güvenliği (İSG) risklerinin sürekli ve değişken olduğu, ve bu risklere karşı alınacak önlemlerin sürekli izlenmesi gerekliliği ve hatta yeni ihtiyaçlar ortaya çıktıkca bu OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'nın da geliştirilmesi gerekliliği gözönüne alınarak hazırlanmalıdır. [2] OHSAS Yönetim Sistemleri Programı genel yönetim sisteminin bir parçasıdır ve hazırlanmasında, ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi ile ISO Çevre Yönetim Sistemi planlarıyla birlikte uygulanabilir olmasına özen gösterilmelidir. [2] İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ OHSAS Yönetim Sistemleri Programı, işyerinde üretim ve hizmet güvenliğinden daha çok İSG riklerinin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. OHSAS Yönetim Sistemleri Programının amacı, işyerindeki İSG risklerini sürekli kontrol altında tutarak, bu risklere karşı gerekli önlemleri zamanında almaktır. Yasal mevzuatdaki İSG hükümlerinin uygulanma zorunluluğu da OHSAS Yönetim Sistemleri Programı kapsamındadır.[3] 2

13 OHSAS Yönetim Sistemleri Programı ile hem işyerindeki sürekli veya geçici kendi çalışanlarının ve hem de varsa taşeron şirket çalışanlarının, ayrıca işyeri sınırları içerisine izinli ya da izinsiz girmesi mümkün olan diğer kişilerin yaşamlarına etki edebilecek İSG risklerini ortadan kaldırmak veya en aza indirmek için bir İSG Yönetim Sistemi oluşturulmalı, OHSAS Yönetim Sistemleri Programı uygulama içinde sürekli geliştirilerek İSG yöntemlerine uyulduğundan emin olmak için uygulamalar yazılı olarak sürekli izlenilmeli, gerektiğinde OHSAS Yönetim Sistemi'nin tescile yetkili kuruluşlar tarafından belgelenmesi sağlanmalıdır. [3] OHSAS Yönetim Sistemleri Programı uygulamaları, çalışma faaliyetlerinin türüne ve çalışma şekillerinden doğacak risklerin karmaşıklığına göre değiştirilerek sürdürülebilmeli, yazılı olarak izlenilerek ve kontrol altında bulundurularak, İSG performansının sürekli geliştirilmesi amaç edinilmelidir. [3] Her seviyede işyeri çalışanlarının ayrı ayrı kendi İSG yükümlülüklerini bilebilmeleri için gerekli bütün eğitim programları düzenlenmelidir. Dileyen herkes OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'na ulaşabiliyor olmalıdır. [3] PLANLAMA İşyerinde hem işlerin ve hem de OHSAS Yönetim Sistemi uygulamalarının yürütülmesi ve geliştirilmesi için gerekli bütün bina, tesis, araç, gereç ve malzemeler işveren tarafından sağlanmalıdır. [3] İşyerine sadece, taşeron işçileri de dâhil olmak üzere, yapacakları işe uygun mesleki yeterliliğe haiz işçilerin alınmasına ve çalıştırılmasına izin verilmeli ve iş sırasında mesleki yeterlilikleri izlenmelidir. Örnek olarak ehliyetsiz iş makinası kullanma, parlayıcı-patlayıcı malzeme kullanma yada elektrik işi yapma gibi başlı başına kaza nedeni olabilecek durumlara asla izin verilmemelidir. [3] İşyerinde yeterli uzman ve personel ile tesis ve malzemelere sahip bir İşyeri Hekimliği birimi oluşturularak, taşeron işçileri dâhil olmak üzere işe başlayacak işçilerin sağlık durumlarının yapacakları işlere elverişli olup olmadığı hekim raporu ile belirlenmelidir. İşe başlamadan önce bütün işçilere ilk yardım eğitimi verilmeli, sağlık muayenesi ve ilk yardım eğitimini 3

14 tamamlamamış işçiler işe başlatılmamalıdır. Yaralanma ve hastalanmalarda yerinde ilk müdahale yapabilmek ve gerekirse yaralı ve hastayı sağlık kurumlarına nakledebilmek için işyerinde bir ambülans bulundurulmalıdır. [3] İşyerinde yeterli uzman ve personel ile tesis ve malzemelere sahip İSG Mühendisliği birimi oluşturularak, taşeron işçileri de dahil olmak üzere işe başlamadan önce bütün işçilere gerekli kişisel koruyucu malzemeler verilmeli ve işçilere bunların kullanılması konusunda eğitim yapılmalıdır. Kişisel koruyucu malzameleri verilmemiş ve eğitimlerini tamamlamamış işçiler işe başlatılmamalıdır. [3] Rutin olan ya da olmayan işyerindeki tüm çalışmalarda, taşeron ve ziyaretçiler dahil iş bölgesine girme olanağı olan bütün kişiler için, her hangi bir iş kazası yada meslek hastalığı durumu ortaya çıkmadan önce, - İşyerindeki bütün tehlikeli durumlar, - Tehlikeli durumların ortaya çıkarabileceği riskler, - Tehlikeli durumlara ve bunların risklerine karşı hemen alınabilecek önlemler, - Tehlikeli durumlara ve bunların risklerine karşı önlem alınması finans ve yatırım gerektiren durumlar, - Bu önlemlerin zamanında alınıp alınmadığı gibi durumlar İSG Mühendisliği birimi tarafından sürekli olarak tesbit edilerek, izlenilerek, kontrol edilmelidir. Yapılan uygulamar kapsamlı ve yazılı olarak tanımlanarak sınıflandırılmalıdır. [3] İşyerinde, İş Yasası'ndaki tanıma uygun bir İSG Kurulu oluşturulmalıdır. Bu Kurul'da, mevcut İSG tehlike ve risk kontrol uygulamaları belirli periyotlarla gözden geçirilerek, İSG uygulamalarının işyeri olanak ve deneyimleri, teknoloji tercihleri, finans-işletme koşulları, sürekli iyileştirme ilkesi ile uyumlu, etkin ve zamanında yürütülüp yürütülemediği ve bu uygulamaların daha da geliştirilmesi için gerekli başka hususlar görüşülmeli ve önlemler belirlenmelidir. İSG Kurulu'nda ayrıca, - İSG uygulamalarının hedefleri, - Hedeflere ulaşılması için yetki ve sorumluluk verilecek her düzeyde personel, - Hedeflerin gerçekleşme süreleri, - Değişen koşullara uyum için gerekli değişiklikler gibi hususlar da düzenli olarak gözden geçirilmelidir. [3] 4

15 UYGULAMA OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'nda uygulama kolaylığı sağlamak için, bu uygulama sürecinde etkin olabilecek her personelin işlevi, yetki ve sorumlulukları belirlenmelidir. İSG konusunda en büyük sorumluluk İşverene aittir. İşveren, OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'nın uygulama, kontrol ve geliştirilmesi için insan kaynakları ve uzmanlık becerileri, teknoloji ve finans kaynakları sağlamalı, ayrıca üst düzey bir yöneticiye; - OHSAS Yönetim Sistemleri Programı göre uygulamaları yürürlüğe koymak, uygulamak ve sürekliliğini izlemek - İSG uygulamaları performans raporlarını incelenmesi için İşverene sunmak, - OHSAS Yönetim Sistemi'nin geliştirilmesine üst düzeyde destek vermek amaçları ile özel yetki vererek, OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'nın işyerinin bütün yönetim kademelerinde gereğince uygulandığını izlemelidir. OHSAS Yönetim Sistemleri Programı'na işyerindeki bütün çalışanların bilinçli katılımını sağlamak için, bölümündeki risklerin yoğunluk durumu, sorumluluk ve yeteneklerine göre, bütün personele - İSG uygulamalarının koşullarına uyumun önemi, - Kendi işlerindeki gerçek ve potansiyel riskler ve sonuçlar, - Kişisel performanlarını geliştirmenin yararları, - Acil durumlarda görev ve sorumlulukları - İSG uygulamalarına uymamanın potansiyel sonuçları gibi konularda eğitim yada uygulama yaptırılmalıdır. İSG uygulamalarına bütün çalışanların katılımını sağlamak için, her birimde tehlikenin niteliği, yeri ve tehlikeye uğraması muhtemel ekipleri tanımlayan Tehlike Bildirim Formları bulundurulmalı, her çalışan bu formu doldurup en yakın amirine ya da İSG görevlisine iletebilmelidir. Ayrıca OHSAS Yönetim Sistemleri Programı uygulamalarında bütün çalışanların önerileri dikkate alınmalıdır. [3] Tehlikenin, riskin yerine ve alınması gerekli önlemlerin niteliğine göre, işyerinin çeşitli yerlerine yeterli sayı ve nitelikte uyarı levhaları konulmalıdır. İşyerindeki bilgiler, hem yazılı dökümanlarla ve hem de bilgisayar ortamında saklanarak bilgi birikimi sağlanılmalıdır. Etkenlik ve verimlilik yönünden döküman sayısı en az seviyede tutulmaya çalışılmalı ve, 5

16 - Veri veya döküman yerinin kolayca bulunabilir olması, - Yetkili personel tarafından periyodik olarak düzenlenmesi, - Döküman ve verilerin güncel hali ile bulundurulması, - Güncelliğini yitirmiş döküman ve kayıtların kaldırılarak yanlışlıkla kullanılmasının önlenmesi, - Arşivlenerek döküman ve verilerin kolayca tanımlanması hususları sağlanmalıdır. İşyerinde satın alınan ya da kullanılan İSG riski taşıyan maddeler, cihazlar ve hizmetler tesbit edilerek, bunlara ait işlem ve koşulları belirlemek için taşeron ve tedarikçilerle haberleşilmelidir. İşyerinin işletim, donanım, makineler, çalıştırma talimatları ve iş organizasyonu, işyeri dizaynı gibi süreçlerin tanım ve sıralamasını yapılırken İSG risklerinin kaynağında yokedilmesine özen gösterilmelidir. Acil durumlar ve kazaların olma potansiyelleri belirlenerek, bunlarla ilgili sakatlık ya da hastalık olaylarını önlemek veya hafifletmek için önlemler alınmalı, kaza veya olay olduktan sonra ilk yardım ve tedavi için harekete geçme planları yapılmalı, uygulanmalı ve pratik aralıklarla test edilmelidir. [3] KONTROL ve GELİŞTİRME İSG uygulamalarının gelişme performansları düzenli izlenilmeli ve ölçülmesi için işyerinin ihtiyaçlarına ve İSG amaçlarına uygun yöntemler geliştirilmelidir. İlk olarak, kaza ve sağlık bozukluklarının oluşmaması için İSG gereklerine uygunluk çalışmalarının performansları ölçülerek, kaza ve sağlık bozuklukları sonrası tarihsel delilleri incelemek için ayrıca olay sonrası ölçümler yapılmalıdır. [3] İzleme sonucunda önleyici ve düzeltici uygulamalara hız verebilmek için izleme ve ölçüm sonuçlarının kayıt ve verileri tutulmalıdır. Performans ölçümü ve izlenmesi için gerektiğinde cihaz da kullanılmalıdır. Kaza, olay yada uygunsuzluklar meydana gelmişse, - Bunları araştırmak ve gereğini yapmak, - Bunların sonuçlarının olumsuz sonuçlarını hafifletmek, 6

17 - Düzeltici ve önleyici faaliyetleri başlatıp sonuçlandırmak ve bu faaliyetlerin etkinliğinden emin olmak için gerekli çalışmalar yapılmalıdır. Gerçek ve potansiyel uygunsuz davranışların nedenlerini ortadan kaldırmak için yapılacak düzeltici ve önleyici çalışmaları uygulamadan önce, risk değerlendirmesi yapılmalı, bu çalışmalar sorunların büyüklüğü ile orantılı ve karşılaşılan İSG riski ile ölçülebilir olmalıdır. Düzeltici ve önleyici çalışmalar, bazı döküman ve verilerin güncelleştirilmesini gerektiriyorsa, bu değişiklikler yapılmalıdır. İSG kayıt ve verilerinin tanımı, bakımı, kullanımı, incelenmesi ve denetimi belirli prosedür içinde yapılmalı, kayıt ve veriler okunaklı, kolayca tanınabilir, izlenebilir, kolay ulaşılabilinir, bozulma ve kaybolmaya karşı korumalı şekilde arşivlenmelidir. [3] OHSAS Yönetim Sistemi, İSG düzenlemelerinin uygunluğu, uygulamaların gereğince yapıldığı, işyerinin ihtiyaçlarına ve amaçlarına etkinlikle cevap verdiği konularında, gözden geçirilen aktiviteden doğrudan sorumlu olmayan özerk kişilerce denetlenmeli, daha önceki denetim sonuçları da incelenmeli ve son denetimin sonuçları işverene bildirilmelidir. [3] SİSTEMİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ İşveren, gerekli bilgi ve belgeleri edinerek ve kendi belirleyeceği periyotlarla OHSAS Yönetim Sistemini uygunluk, yeterlik ve etkenliğin sürekliliği yönünden gözden geçirmeli ve bu inceleme de belgelendirilmelidir. Bu incelemede, özerk denetim sonuçları, değişen durumlar ve sürekli gelişime yönelik görüşler dikkate alınarak, İSG uygulamalarındaki olası politika, amaç ve diğer değişikliklere değinilmelidir. [3] SAYILI KANUN GENEL DEĞERLENDİRME 30 Haziran 2012 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ile iş sağlığı ve güvenliği mevzuatı tek bir kanun çatısı altında birleştirilmiş ve bu kapsamda işverenlere ilave bazı yükümlülükler getirilmiştir.[4] Yeni düzenlemeyle iş sağlığı ve güvenliğiyle ilgili hususlar daha kapsamlı şekilde ayrı bir yasal çerçeveye kavuşturulmuş ve işverenlere ilave bazı yükümlülükler getirilmiştir. Önümüzdeki yıllarda iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili olarak yayımlanacak yönetmeliklerin 7

18 dikkatlice izlenmesi gerekmekte olup, aşağıda 6331 sayılı Kanun kapsamında yapılan bazı düzenlemelere ana başlıklar itibariyle kısaca yer verilmiştir. [4] YENİ KANUN KAPSAMINDA YAPILAN YENİLİK VE DEĞİŞİKLİKLER 6331 sayılı Kanunun kapsamı Kapsam ve İstisnalar başlığı altında Kanunun 2 nci maddesinde aşağıdaki şekilde tanımlanmış olup, eskisine göre oldukça genişletilmiştir. Bu kanun, kamu ve özel sektöre ait bütün işlere ve işyerlerine, bu işyerlerinin işverenleri ile işveren vekillerine, çırak ve stajyerler de dâhil olmak üzere tüm çalışanlarına faaliyet konularına bakılmaksızın uygulanır Anlaşılacağı üzere, Kanun un getirdiği yükümlülük ve sorumluluklardan muafiyet sağlamak için tayin edilmiş bir asgari işçi sayısı yoktur. Öte yandan ev hizmetlerinde çalışanlar, her hangi bir personel çalıştırmayıp kendi nam ve hesabına mal veya hizmet üretimi yapanlar ile genel olarak askeri ve istihbarat birimleri Kanun kapsamına dahil edilmemiştir. [4] İşverenlere Getirilen İlave Yükümlülükler: Mevcut İş Kanunu ve yönetmeliklere ek olarak İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ile - İş sağlığı ve güvenliği konusunda her türlü tedbirin alınması, - Risk değerlemesi yapılması veya yaptırılması, - Çalışanlara görev verilirken iş sağlığı ve güvenliğinin göz önünde bulundurulması, - İş sağlığı ve güvenliği konusunda çalışanların bilgilendirilmesi ve eğitilmesi hususlarında işverenlerin mevcut sorumlulukları artırılmış ve ilave yükümlülükler getirilmiştir. Kanunun 4 ncü maddesinin (2). bendinde açıkça belirtildiği gibi işyeri dışındaki uzman kişi ve kuruluşlardan hizmet alınması işverenin sorumluluklarını ortadan kaldırmamaktadır. [4] İşverenlerin Risk Değerlendirmesi Yapma veya Yaptırma Yükümlülüğü: Kanuna göre işveren, iş sağlığı ve güvenliği yönünden risklerin değerlendirilmesini yapmak veya yaptırmakla yükümlüdür. Bu noktada, risklerden etkilenecek çalışanların durumu, kullanılacak iş ekipmanlarının belirlenmesi, işyerinin tertip ve düzeni gibi hususlar işverence dikkate alınmalıdır. İşveren bu konuda gerekli kontrol, ölçüm, inceleme ve araştırmaların yapılmasını sağlar. [4] 8

19 Ayrıca çok tehlikeli sınıfta yer alan maden, metal ve yapı işleri ile tehlikeli kimyasallarla çalışan işlerin yapıldığı veya büyük endüstriyel kazaların olabileceği işyerlerinde, risk değerlendirmesi yapılmamış olması durumunda iş durdurulabilecektir (Madde 25 (1)). İşyeri Hekimi ve İş Güvenliği Uzmanı Çalıştırma Yükümlülüğü: Mevcut İş Kanununda işyeri hekimi ve iş güvenliği uzmanı çalıştırma yükümlülüğü ile ilgili olarak; - Elli işçi çalıştırma şartı ve - İş güvenliği uzmanı için işin sanayiden sayılan işlerden olması şartı 6331 sayılı Kanun ile ortadan kaldırılmıştır. Kanunun 6 ncı maddesi ile her işverenin iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve diğer sağlık personeli görevlendirmek durumunda olduğu belirtmiştir. Bu kişiler iş yerinde istihdam edilebileceği gibi, ortak sağlık ve güvenlik birimlerinden hizmet satın almak suretiyle de temin edilebilecektir. Ayrıca Kanunun 7 nci maddesi ile de on işçiden az işçinin çalıştırıldığı işyerlerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca destek sağlanabileceğini belirtilmektedir. [4] Tehlike Sınıfının Belirlenmesi: İşyerleri Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından kısa vadeli sigorta kolları prim oranları da dikkate alınmak suretiyle az tehlikeli, tehlikeli ve çok tehlikeli olarak sınıflandırılacak, söz konusu sınıflandırma yayımlanacak bir Tebliğle belirlenecektir (Madde 9). [4] İşyeri için belirlenmiş olan tehlike sınıfı, aynı zamanda çalıştırılacak iş güvenliği uzmanının yetki belgesi ve Kanunun ilgili maddelerinin yürürlüğe girişi açısından da etkili olacaktır. Çok tehlikeli sınıfta yer alan işyerleri (A) sınıfı, Tehlikeli sınıfta yer alan işyerleri en az (B) sınıfı, Az Tehlikeli sınıfta yer alan işyerleri ise en az (C) sınıfı iş güvenliği uzmanlığı belgesine sahip kişileri çalıştıracaktır. [4] Ancak bu konuda Kanunun Geçici 4 ncü maddesinde geçiş hükümlerine yer verilmiş olup bu kapsamda; çok tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerinde (A) sınıfı belgeye sahip iş güvenliği uzmanı görevlendirme yükümlülüğü, bu işyerlerinde Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren dört yıl süreyle (B) sınıfı belgeye sahip iş güvenliği uzmanı görevlendirilmesi; tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerinde ise (B) sınıfı belgeye sahip iş güvenliği uzmanı görevlendirme yükümlülüğü, bu işyerlerinde Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren üç yıl süreyle (C) 9

20 sınıfı belgeye sahip iş güvenliği uzmanı görevlendirilmesi kaydıyla yerine getirilmiş sayılır şeklinde düzenleme yapılmıştır. İş Kazası ve Meslek Hastalıklarının Bildirimi: İşveren bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutmak ve bu konularda rapor düzenlemek zorundadır. İşveren bildirimleri Sosyal Güvenlik Kurumu'na yapacaktır. Kanunun 14 ncü maddesinde belirtilen bu yükümlülüğün uygulanmasına ilişkin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü almak sureti ile bir yönetmelik çıkaracaktır. Sağlık Gözetimi ve Çalışanların Sağlık Muayenesi: İşverenler; - İşe girişlerde, - İş değişikliklerinde, - İş kazası, meslek hastalığı, sağlık gibi sebeplerle işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde çalışanın talep etmesi halinde, - İşyerinin tehlike sınıfına göre Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca belirlenen aralıklarda çalışanlarının sağlık muayenelerini yaptırmak zorundadır. Tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerinde çalışacaklar, yapacakları işe uygun olduklarını belirten sağlık raporu olmadan işe başlatılamaz (Madde 15/(2)). Çalışanlar için daha önce alınmış olan periyodik sağlık raporları, bu raporların süresi bitinceye kadar geçerli olacaktır (Geç.Madde 3). Çalışan Temsilcisi: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu nun getirdiği en önemli yeniliklerden biri, işyerlerinde Çalışan Temsilcisi seçilmesi veya seçimle belirlenemediği takdirde işveren tarafından atanmasıdır. Bir işyerinde kaç çalışan temsilcisinin görevlendirileceği, kanunun 20 nci maddesinde belirlenmiş olup şöyledir; çalışanı bulunan işyerlerinde bir, çalışanı bulunan işyerlerinde iki, çalışanı bulunan işyerlerinde üç, çalışanı bulunan işyerlerinde dört, çalışanı bulunan işyerlerinde beş, 10

21 ve üzerinde çalışanı bulunan işyerlerinde altı çalışan temsilcisi belirlenmek zorundadır. Temsilci sayısının birden fazla olması halinde, temsilciler arasından yapılacak seçimle bir Baş Temsilci belirlenecektir. Çalışan temsilcileri, işyerinde iş sağlığı ve güvenliğini tehdit eden tehlikelerin kaynağının bertaraf edilmesini veya tehlikenin bertaraf edilmesi işin özelliği gereği mümkün değil ise riskin azaltılmasını, işverene öneride bulunma yoluyla isteme ve gerekli tedbirlerin alınmasını talep etme hakkına sahiptirler. [4] İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu: 4857 sayılı İş Kanunu 80 nci maddesi ile sanayiden sayılan, en az elli işçi çalıştıran ve altı aydan fazla sürekli işlerin yapıldığı işyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu kurulmasını öngörmekteydi sayılı Kanun un 22 nci maddesi ile, sanayiden sayılan ibaresine yer vermemek suretiyle, elli ve daha fazla çalışanın bulunduğu ve altı aydan fazla süren sürekli işlerin yapıldığı, özel veya kamu sektöründe faaliyet gösteren her işyerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu oluşturulması zorunluluğunu hükme bağlamıştır. Asıl işveren-alt işveren ilişkisinin bulunduğu haller ile ilgili düzenlemeler de yine Kanun'un 22 nci maddesinde yer almaktadır. [4] İdari Para Cezaları: İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu hükümlerine aykırı hareketlerin müeyyidesi idari para cezaları şeklinde Kanunun 26 ncı maddesinde düzenlenmiştir. Söz konusu Kanun ile idari para cezalarının kapsamı genişletilmiş, ceza miktarlarında ise artış yapılmıştır. İdari para cezalarıyla ilgili detaylı bir tablo duyuru ekine konulmuştur. Güvenlik Raporu veya Büyük Kaza Önleme Politikası Belgesi: İşletmeye başlanmadan önce, büyük endüstriyel kaza oluşabilecek işyerleri için, işyerlerinin büyüklüğüne göre büyük kaza önleme politika belgesi veya güvenlik raporu işveren tarafından hazırlanır. Güvenlik raporu hazırlamak zorunda olan işverenler, ancak hazırladıkları raporlar Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca içerik ve yeterlilik olarak incelenmesinden sonra işyerlerini açabilirler (Madde 30). 11

22 Kanunla İlgili İkincil Mevzuat Düzenlemeleri: Yukarıda bazı başlıklar itibariyle değinilen 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun işleyişiyle ilgili; - İşyeri hekimi ve iş güvenliği uzmanının nitelikleri, - Çalışma temsilcisi, -Tehlike derecesinin hangi esaslara göre belirleneceği, - Güvenlik raporunda yer alması gereken esaslar ile diğer pek çok husus hakkında Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca çıkarılacak yönetmeliklerle detaylı şekilde düzenlemeler yapılacaktır. Dolayısıyla mükellefler tarafından söz konusu ikincil mevzuat düzenlemelerin dikkatlice takip edilmesi ve bu yönetmelikler doğrultusunda işlem yapılması önem arz etmektedir. [4] 12

23 BÖLÜM 2. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ Dünya genelinde yaklaşık yirmi yıldan beri genelde sağlık sektörü, özelde hastaneler piyasacı sağlık politikaları nedeniyle aktif ve pasif özelleştirmelerle karşı karşıya kalmaktadır (Ostry ve Spiegel, 2004). Kamu hizmetlerin özelleştirilmesinin çalışma yaşamına, bir çalışma ortamı olan hastaneye, hastane sağlık çalışanlarına ve hastalara doğrudan olumsuz etkileri bulunmaktadır. Örneğin, tüm hizmetler paralı hale gelmekte ve hastane mülkiyetine sahip olan özel sektör, hastaneyi öncelikle kar getirici bir yatırım alanı olarak görmektedir (Holden, 2005,Øvretveit, 2003). Böyle olunca, hastaneler daha çok anakentlerde yoğunlaşmakta ve sağlık çalışanları birinci basamak sağlık kurumları yerine büyük oranda hastanelerde çalışmaktadır (ILO, 1999). Örneğin, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) (2006) dünya nüfusunun %55 inin kentlerde yaşarken, hekimlerin %75 inin, hemşirelerin ise %60 ının kentlerde çalıştığını belirtmektedir. ABD deki toplam işgücünün %4 ünü hastane sağlık çalışanları oluşturmakta, Avrupa ülkelerinde her iki hekim ve hemşireden birisi, Türkiye de ise yaklaşık %70 i hastanede çalışmaktadır (OSHA, 1999; WHO, 2001a). Bunların yanında, son yıllarda hastaneler işleyiş, çalışma koşulları ve çalışma ilişkileri açısından da büyük farklılıklar göstermektedir (Ostry ve Spiegel, 2004). Örneğin, hizmetlerin başarısı maliyet analizleri ile değerlendirilmektedir. Gerçekte bu analizler az sayıda sağlık insan gücüyle çok iş yapılabilmesinin ve kurumun karını en üst düzeye çıkarabilmesinin bir aracı olarak kabul edilmektedir (Bach, 2000).[5] Yirmi yıldan beri zorunlu ve fazla çalışma arttığı için sağlık çalışanları zamanın büyük bir bölümünü hastanede çalışarak geçirmektedir (Øvretveit, 2003). Hemşirelerin zorunlu fazla çalışma süresi haftada 4-20 saat arasında değişmektedir ve Almanya da hastane sağlık çalışanlarıfazla çalışarak, ek çalışanın yapacağıişi yüklenmiştir (ICN, 2006; Ullrich, 2000). Sağlık çalışanları tüm sağlık kurumlarında düşük ücretlerle ve bireysel sözleşmelerle geçici kadroda istihdam edilmekte, temel gereksinimlerini karşılamak için iki ya da üç yarısüreli işte çalışmak zorunda kalmakta, çalışan sayısının yetersizliğine bağlıağır iş yükü altına bulunmakta, düzensiz ya da uygunsuz çalışma koşullarıiçinde yer almakta, vasıfsız olarak kabul edilen sağlık çalışanlarıise emek piyasasına girememektedir (ILO, 2002; Ostry ve Spiegel, 2004). Örneğin, Avrupa Birliği ülkelerinde bireysel sözleşmelerle hastanede 13

24 çalışan sağlık çalışanı oranı %30-60 arasında değişmektedir. İngiltere de hastaneler dahil hemşirelerin %70 i sözleşmeli çalışıp, %38 inin sözleşmesi yıllık olarak yapılmaktadır. Yine aynı ülkede hastanede çalışan on sağlık çalışanından dördünün, günde iki saatten fazla emeğinin karşılığıödenmeyen işler yaptığısaptanmıştır (ILO, 1999). Avrupa ülkelerinde hastanede çalışan hemşirelerin şift süresi 12 saati geçmektedir (Ullrich, 2000). Ayrıca kamu hastanelerinde temizlik, yiyecek-içecek, çamaşır vb. hizmetlerin taşeron şirketlere devredilmesi nedeniyle, hastanelere sürekli yeni işgücü katılmakta ve şirketler ucuz olduğu için eğitimi ve niteliği düşük işgücünü tercih etmekte, buda hastane sağlık çalışanları açısından ayrı bir stres kaynağı olarak kabul edilmektedir (Holden, 2005). [5] Hastanelerde hasta yatış süresinin uzun olarak görülmesi ve bu durumun özel hastane sahipleri ve sosyal güvenlik kurumları için ek bir maliyet oluşturduğu gerekçesiyle hasta girişi, yatışve çıkışın hızlanması ile sağlık çalışanlarısürekli, ani, yeni ve beklenmedik durumlarla karşılaşmaktadır (Holden, 2005; Øvretveit, 2003). Bunların yanında, hastanelere yeni ilaçların, tıbbi malzemelerin, teknolojilerin, uzmanlık alanlarının, klinik uygulamaların, iştanımları ve yönetim biçimlerinin (insan kaynakları, toplam kalite yönetimi) dahil olması, özelleştirmenin diğer sonuçlarıile birlikte sağlık çalışanlarını olumsuz yönde etkilemektedir (Bach, 2000; ILO, 1999; ILO, 2002; Øvretveit, 2003; Rogers, Hwang, Scott ve ark., 2004). Ek olarak, ABD deki Mesleki Sağlık ve Güvenlik Birliği (OSHA) ve Ulusal Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (NIOSH), hastanelerin çalışanlarının sağlığını korumak için değil, daha çok hastayı korumak için oluşturulduğundan, bunun çalışanlar açısından ayrıca bir tehdit oluşturduğunu belirtmiştir (NIOSH, 1998; [5] Hastanelerdeki tüm bu değişiklikler, dünyada olduğu gibi Türkiye dahil tüm gelişmekte olan ülkelerin hastane sağlık çalışanlarıiçin de söz konusudur (Yassi, Wickström ve Palacios, 2004). Sağlık çalışanlarının sağlığını etkileyen tehlike ve riskler; biyolojik, fiziksel, ergonomik, kimyasal ve psikososyal olmak üzere gruplandırılmış olup, Özkan ın belirttiğine göre (2005) NIOSH, hastanelerde 29 tip fiziksel, 25 tip kimyasal, 24 tip biyolojik, 6 tip ergonomik ve 10 tip psikososyal tehlike ve risk olduğunu bildirmiştir. Araştırmalar ve bilimsel raporlar, özelleştirmelerin yukarıda ifade edilen etkilerinin hastanedeki diğer değişimlerle birlikte mevcut/olası tehlike ve riskleri, sağlık çalışanlarının meslek hastalıkları, işkazaları, işe bağlısağlık sorunlarını, sakatlık ve işgörmezlik durumlarını arttırdığını, yenilerini oluşturduğunu ve çeşitliliğini çoğalttığını göstermektedir (Aiken, Clarke ve Sloane, 2002; Bach, 2000; Holden, 2005; ILO, 1999; ILO, 2002; Ostry ve Spiegel, 14

25 2004; Øvretveit, 2003; Rogers, Hwang, Scott ve ark., 2004). Sağlık ve güvenlik önlemleri alınmadığı takdirde, bu sağlık sorunlarının mesleki hataları daha riskli boyuta taşıdığı belirtilmektedir (Aiken, Clarke ve Sloane, 2002). Özellikle hastanelerde bireysel sözleşmeler ve geçici kadrolarda çalışanların sağlık sorunlarını bildirdiği takdirde işsiz kalmaktan korkması nedeniyle durumun daha da tehlikeli boyutlara ulaştığı ifade edilmektedir (Ostry ve Spiegel, 2004). [5] Hepatit B hastalığı, tüberküloz, bel ağrısı, varis, iş stresi, kas-iskelet sistemi yaralanmaları, şiddet ve kötü muamele ve kecici-batıcı-delici cisim yaralanmaları hastane sağlık çalışanlarının en sıklıkla karşılaştığı sağlık sorunları olduğu ve son yirmi yıldır bu sorunların ciddi boyutlara ulaştığı belirtilmektedir (Aiken, Clarke, Sloane, 2002; Özkan, 2005; Yassi, Wickström ve Palacios, 2004). Örneğin, sağlık çalışanlarında hepatit B hastalığı sıklığı Dünyada %15-30 iken, Türkiye de yapılan çalışmalarda hepatit B taşıyıcılığı % arasında değişmektedir (Kıran, 2003). Dünyada sağlık çalışanlarında lateks alerjisi sıklığı %7-10, latekse duyarlılık sıklığı %7-10 iken (Stone, 2000), ülkemizde Kıran ın yaptığıçalışmada (2003) %11.6, Özkan ın çalışmasında (2005) %13.6 olarak bulunmuştur. Aiken ve arkadaşları (2002) hastanedeki mevcut tehlike ve risklerin önlenememesi nedeniyle, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10 (3) 45 hemşirelerin %88 inin bel yaralanmasıve işstresinin sağlıklarını etkilediği, Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise hastane sağlık çalışanlarının yarısının bel ağrısı sorunu yaşadığı saptanmıştır (Özkan, 2005). Yeşildal ın (2005) belirttiğine göre yıllarında İngiltere de şiddet sıklığı %46, ABD de hastane sağlık çalışanlarında ölümcül olmayan şiddete maruz kalma oranıon binde 8.3, Türkiye de hastanede yapılan çalışmalarda ise yaklaşık olarak %60 bulunmuştur. ABD de Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Merkezi (CDC) sağlık çalışanlarındaki tüberküloz sıklığını %13 olarak belirlemiştir (CDC, 2002). Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı bu sağlık sorunları, sadece kendileri için değil aynı zamanda aileleri, çalışma arkadaşları ve hizmet verdiği hastaları için de önemli kabul edildiğinden (ICN, 2006), hastane sağlık çalışanlarının sağlık hizmeti almasının zorunluluk olduğu belirtilmektedir (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; OSHA, 1993; OSHA, 1999). [5] Hastane Sağlık Çalışanlarına Yönelik İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Hizmetleri İşçi sağlığı ve işgüvenliği uygulamaları iki yüz yıldan beridir ülkelere ve sektörlere göre farklılık göstermekle birlikte, Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) 1950 li yıllarda, her çalışanın sağlık hizmeti alması gerektiğini, sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmasının bir insanlık hakkı 15

26 olduğunu ve bu hakkın yaşama hakkısınırları içerinde bulunduğunu ve her ülkenin buna uyması gerektiğini belirtmiştir (Fişek ve Piyal 1988). Çünkü sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmak; çalışanın yaşamdan beklenen süresini uzatması, işten kaynaklı korunulabilir sağlık sorunlarını önlemesi, mevcut hastalıkların yükünü azaltması, çalışanın çalışma etkinliğini arttırması, ekonomik bağımsızlığını ve işe devamlılığını sağlaması, çalışma yaşamının niteliğini arttırması gibi pek çok yarara sahiptir. Bunun yanında, sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmak sadece çalışanın sağlığının sürdürülmesi ve yaşam kalitesini yükseltilmesi ile sınırlı kalmayıp, aynı zamanda çalışanın sosyal yaşamından hizmet sunduğu alana kadar iyilik halinin devamınıda sağlamaktadır (WHO, 2001b). [5] Sağlık sektöründeki yapısal değişikliklerle birlikte ILO 1970 li yılların başlarında OSHA, NIOSH, Amerikan Hastane Birliği ve sağlık sendikaları ile birlikte her çalışanın olduğu kadar sağlık çalışanlarının da sağlıklı olma hakkı ve sağlıklıve güvenli hastane ortamında çalışma hakkı bulunduğunu ve bunu sağlamanın bir yolunun da hastanelerde ilgili birimin kurulması gerektiği şeklinde belirtmiştir (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; OSHA, 1993; OSHA, 1999; Bu gelişmeden sonra ILO 1985 yılında her bir ülkede sağlık çalışanlarına yönelik işçi sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin kurulması ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir karar almıştır. Uluslararası Mesleki Sağlık Komisyonu (International Occupational Health Commission) 1990 yılında, sağlık çalışanlarının sağlığının işçi sağlığıyaklaşımı ile ele alınmasıve bunun için hastanelerde ilgili birimin kurulmasıgerektiği önerisinde bulunmuştur (Kıran, 2003). ABD deki Sağlık Kurumları Akreditasyon Komisyonu 1990 lı yılların başında hastanelerde sağlık ve güvenlik komitesinin bulunması koşulunu getirmiştir (OSHA, 1999). [5] Bu gelişmelerle birlikte özelleştirmeler sonucunda sağlık sektöründeki olumsuzlukların görece önüne geçilmesi amacıyla NIOSH, sağlık sendikalarıile birlikte 1974 yılında hastane sağlık ve güvenlik programı geliştirmiş ve ulusal sağlık sistemine bağlı ilgili birim ilk kez ABD, İspanya ve Almanya da (1974), daha sonra İngiltere (1975) ve Finlandiya da (1978) kurulmuştur (NIOSH, 1998; Soyer, 1993). [5] Hastanede sağlık çalışanlarına yönelik sağlık ve güvenlik hizmetlerini yerine getiren birim Hastane Sağlık ve Güvenlik Komitesi, Sağlık ve Güvenlik Komitesi, Güvenlik Komitesi Hastane İşçi Sağlığıve İş Güvenliği Birimi Mesleki Sağlık Birimi vb. farklı isimlerle kullanılmaktadır (OSHA, 1993; OSHA, 1999; NIOSH, 1998) Bu makalede birim 16

27 ismi, OSHA ve NIOSH nin de tercih ettiği gibi Hastane Sağlık ve Özkan, Emiroğlu 46 Güvenlik Komitesi olarak kullanılmıştır (OSHA, 1993; NIOSH, 1998). NIOSH ve OSHA Hastane Sağlık ve Güvenlik Komitesi ni, öncelikli olarak sağlık çalışanlarının sağlığını geliştiren, koruyan, hastalıklarını önleyen ve ayaktan tedavi edici sağlık hizmetlerini yerine getiren birinci basamak sağlık hizmeti olarak tanımlanmıştır. [5] Hizmetin temel amacı sağlık çalışanlarının sağlığı ve güvenliğinin geliştirilmesi, olumsuz sağlık sonuçlarının önlenmesidir. Başka bir ifadeyle çalışma ortamı, üretim süreci ve çalışma ilişkileri sonucunda oluşan ve sağlığa zarar veren fiziksel, kimyasal, biyolojik, psikolojik, ergonomik tehlike ve risklerin, meslek hastalıkları ve işkazalarının bulunmadığı sağlıklı ve güvenli hastane ortamının sağlanmasıdır (NIOSH, 1998). NIOSH ve OSHA, hastanedeki sağlık çalışanlarının ikinci ya da üçüncü basamak sağlık hizmetine gereksinim duyduğunda, hastane sağlık ve güvenlik komitesinin bilgisi ve sevki doğrultusunda, çalışanın çalıştığı hastaneden sağlık hizmeti alabileceğini önermiştir (NIOSH, 1998; OSHA, 1993). Komitenin sağlık ve güvenlik hizmetleri, tüm işçi sağlığında olduğu gibi, sağlık çalışanları, hastane ortamı ile üretim süreci ve diğer hizmetler olmak üzere üç temel alanda yürütülmektedir. Bu hizmetler sırasıyla şu şekildedir: A- Sağlık çalışanlarına yönelik hizmetler: 1- Sağlığı geliştirme programlarının yapılması 2- Sağlık çalışanlarının tanımlanmış tehlike ve riskler konusunda bilgilendirilmesi 3- Sağlık ve güvenlik konuları ile ilgili sağlık eğitimi verilmesi (maruziyeti önleme ya da azaltma, acil durumlara hazırlık, kişisel koruyucuların kullanılması, doğru ağırlık kaldırma teknikleri, elektrik güvenliği, kaza ve yaralanmaların bildirilmesi vb.) 4- Sağlık danışmanlığın verilmesi 5- Çalışanların sağlık ve güvenlik standartlarına uyumunun izlenmesi 6- İşe giriş muayenelerinin yapılması(örneğin, görme testleri, 35 yaşve üzere çalışanlara yılda bir elektrokardiyografi vb.) 7- Periyodik muayenelerin yapılması 8- Kemoproflaksi 9- Bağışıklama (örneğin, hepatit-b aşısı) 10- Sağlık çalışanlarının kişisel koruyucuları kullanmasının sağlanması 11- Sağlık çalışanlarının yeterli ve dengeli beslenmesinin sağlanması 12- Meslek hastalıkları, işkazaları ve işe bağlı sağlık sorunlarının önlenmesi 13- Yaralanan ve hastalanan sağlık çalışanlarının bakım ve tedavisinin yapılması 17

28 14- Bulaşıcı hastalıklara yönelik surveyansların yapılması 15- Gıda işi ile uğraşan çalışanların portör muayenelerinin yapılması 16- Rehabilitasyon (işe tekrar dönüşdeğerlendirmeleri) 17- Kayıtlardan, sağlık taramalarından ve araştırma sonuçlarından sağlık çalışanlarının, yönetimin, işverenin ve sendikaların bilgilendirilmesi 18- Sağlık çalışanlarının sağlığıile ilgili tutulan kayıtların (meslek hastalıkları, işkazalarıvb.) sağlık çalışanlarının görebileceği yerlere asılması B- Hastane ortamına ve üretim sürecine yönelik hizmetler 1- Yeni inşa edilecek ya da onarımı yapılacak hastane inşaatında komitenin yer alması 2- Çalışma ortamının ve her bir farklı meslek grubunun üretim sürecinin tanımlanması 3- Her bir farklı meslek grubunun iş akış şemalarının çıkarılması, iş akışı değiştikçe bu şemaların güncelleştirilmesi 4- Çalışma ortamına ve üretim sürecine yönelik sağlık, güvenlik tehlike ve risklerin belirlenmesi ve düzenli olarak izlenmesi 5- İş tehlikeleri için izin verilen maruziyet düzeyinin araştırılması 6- Maruziyet ile ilgili olan işlemlerin ve durumların tanımlanması maruziyet boyutunun belirlenmesi ve maruziyet sonrası değerlendirmelerin yapılması 7- Çalışma ortamına ve üretim sürecine bağlı tehlikeli uygulamaların kontrol edilmesi ve denetlenmesi (örneğin, iğne kapaklarının tekrar kapatılmasının ve ağız pipetlerin kullanımının yasaklanması) 8- Tehlike ve risklere karşıalınan önlemlerin etkinliğinin izlenmesi C- Diğer hizmetler 1- Hastane sağlık ve güvenlik politikalarının, prosedürlerinin ve protokollerinin oluşturulması 2- Sağlık ve güvenlik kayıt sisteminin oluşturulması C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10 (3) Araştırmaların (işkazaları, meslek hastalıkları, evrensel önlemlere uyum vb.) yürütülmesi 4- Hastanenin diğer bölümleriyle koordinasyonun sağlanması 5- Yasal ve etik durumlara uyulması(izlemler ve araştırmalar yapılmadan önce sağlık çalışanlarının yazılı ve sözel olarak bilgilendirilmesi ve onaylarının alınması) 6- Acil durumlara hazırlık planlarının oluşturulması ve sağlık çalışanlarının belirli aralıklarla acil durumlara yönelik tatbikatlar yapması 18

29 7- Programın incelenmesi ve değerlendirilmesi (sağlık ve güvenlik programını değerlendirme ve yeniden inceleme verileri, çalışma ortamı ve iş analizlerinden, tehlikeyi önleme ve kontrol analizlerinden, eğitim ve kayıtlardan elde edilmelidir) 8- Hastane yönetimi ve ilgili sendikaların komitenin tüm hizmetlerini desteklemesinin sağlanmasıdır (Burgaz, 2004; Kelafant, 1999; Mayberry, Folulis ve Streert, 1986; NIOSH, 1998; OSHA, 1993; OSHA, 1999). Türkiye de ise hastane sağlık çalışanlarına yönelik ilk olarak yılları arasında Türk Diş Hekimleri Birliği, Türk Eczacıları Birliği, Türk Hemşireler Derneği, Türk Tabipleri Birliği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği vb. toplam 15 sağlık meslek örgütü ve sendikanın desteği ile Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Ulusal Kongrelerinde bu komitenin işlevleri ile ilgili tartışmalar yürütülmüştür. Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Genel Kurulu nda (2000) ise öncelikle hastaneler olmak üzere, tüm sağlık kurumlarında sağlık çalışanlarının birinci basamak sağlık hizmeti alabilmesi, sendikal mesleki örgütlenmenin sağlanmasıiçin böyle bir komitenin kurulmasıgerektiği kararıalınmıştır. Komite hazırlığıiçin kamu hastanelerinde pilot çalışmalara başlanmışolmasına rağmen çeşitli nedenlerle uygulama devam edememiştir (Özkan, 2001). Bugün ülkemizdeki kamu hastanelerinde sağlık ve güvenlik komitesi bulunmamaktadır. Enfeksiyon komiteleri ise hastane sağlık ve güvenlik komitesinin işlevlerine göre oldukça dar kapsamlı hizmetleri içermektedir (NIOSH, 1998; OSHA, 1993; OSHA, 1999). [5] Hastane Sağlık ve Güvenlik Komitesinde İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Hemşiresinin Görevleri İşçi sağlığı ve işgüvenliği hizmetleri; hekim, hemşire, psikolog, fizyoterapist, iş hijyenisti, mühendis, mimar, tasarımcı gibi geniş bir ekip hizmetlerinden oluşmaktadır. Amerikan Mesleki Sağlık Hemşire Birliği (The American Association of Occupational Health Nurse -AAOHN-) işçi sağlığıve işgüvenliği hemşiresini: çalışanların sağlığının geliştirilmesi, korunması, iyileştirilmesi yanında sağlıklıve güvenli çalışma ortamının gerçekleşmesinde bağımsız hemşirelik tanıları doğrultusunda karar verebilen sağlık personeli olarak tanımlamıştır (Emiroğlu, 2002). Temel işlevi çalışanların sağlığını geliştirmek, hastalıklarıve iş kazalarını önlemektir. Bu düzeydeki hemşire, sanayi sektöründe olduğu kadar okul, hastane vb. çalışanların bulunduğu her türlü kurumda görev almaktadır. [5] 19

30 İşçi sağlığı ve güvenliği hemşiresinin hizmetlerinin etkinliği konusunda yapılan araştırmalar, bu uygulamanın işçilerin sağlık risklerini, işe devamsızlıklarını ve morbidite hızlarını azalttığını, kişisel koruyucuların kullanımını arttırdığını, uzun vadede bakım harcamalarını düşürdüğünü göstererek hemşirelik hizmetinin öneminin altı çizilmiştir (Beşer, 2003; Emiroğlu, 2002; Güler, 1997; Rogers, 2000). Ayrıca ILO, 1977 yılında işve çalışma koşullarının geliştirilmesinde hemşirelerin aktif olarak görev almasıgerektiğini, 1995 yılında ise işçi sağlığıve işgüvenliği hizmetlerinde çalışacak hemşirenin konu ile ilgili özel bir eğitim alması gerektiğini önermiştir (Emiroğlu, 2002). [5] DSÖ ise işçi sağlığı hemşiresinin ekipte en kolay ulaşılabilen ve ilk başvurulan çalışan olması nedeniyle hemşireyi ekibin önemli bir sağlık çalışanı olarak kabul etmektedir (WHO, 2001b). [5] İşçi sağlığıve işgüvenliği hemşireliğindeki bu gelişmeler beraberinde hastane ve sağlık ve güvenlik komitesinde görev alan hemşirenin de daha önemli hale gelmesini sağlamıştır (OSHA, 1993; Rogers, 2000; Rogers, 2001). OSHA ve NIOSH, hastane sağlık ve güvenlik komitesi ekibinin temel çalışanı olarak işçi sağlığı ve iş güvenliği hekimi, hemşiresi, işhijyenisti, enfeksiyon uzmanı, güvenlik mühendisi ve ergonomisti kabul etmektedir. Gerekli olduğu durumlarda psikolog, mimar, kimya mühendisi gibi çalışanların da ekibe dahil olabileceği belirtilmektedir. OSHA, ülkelere göre farklılık göstermekle birlikte, 750 sağlık çalışanı olan hastanede bir, her bir ek çalışana ayrıca bir işçi sağlığı ve iş güvenliği hemşiresi olması gerektiği önermektedir (OSHA, 1993; OSHA, 1999). [5] OSHA ve NIOSH, daha önceden belirtildiği gibi, komitenin sağlık ve güvenlik ile ilgili tüm hizmetlerinde işçi sağlığı hemşiresinin görevi olduğunu belirtmektedir (NIOSH, 1998; OSHA, 1993). Bu durum, diğer sektörlerde olduğu gibi, hastane sağlık ve güvenlik komitesindeki hemşirenin görevlerinin hekimin ya da diğer ekip üyelerinin görevleri ile çakışıyor gibi algılanmasına yol açabilir (Emiroğlu, 2000). Oysa bu hizmetler hemşirenin bağımsız olarak yapacağı fonksiyonların yanında ekip ile birlikte yürüteceği -bağımlıfonksiyonlardan da oluşmaktadır. Örneğin, hemşirenin iş hijyenisti ya da güvenlik uzmanın görev analizi işlerine katkıda bulunması ve sağlık çalışanlarının maruz kaldığı risklerin ölçümlerine katılması, hekimin önerdiği tedaviyi yerine getirmesi bağımlıya da ekip ile birlikte yürüttüğü hizmetlerdir. Çalışma ortamının ilk değerlendirilmesinin yapılması, kayıtların tutulması, meslek hastalığıya da iş kazası geçiren sağlık çalışanlarının bakımı, 20

31 sağlık çalışanlarının kişisel koruyucu kullanılıp kullanmadığı ya da doğru kullanıp kullanılmadığının izlenmesi, hemşirelerin ve gerektiğinde diğer sağlık çalışanlarının iş akış şemalarının çıkarılması işçi sağlığıve işgüvenliği hemşiresinin bağımsız fonksiyonlarıdır. Bu nitelikteki hemşire hangi fonksiyonu olursa olsun veri toplar, hemşirelik tanısı koyar, hemşirelik bakımını yapar ve bakımının etkinliğini değerlendirir (Emiroğlu, 2000).Bu kapsamda hastane komitesinde yer alan işçi sağlığı ve işgüvenliği hemşiresinin başlıca görevleri şu şekildedir: 1. Çalışma ortamı ile üretim sürecinden kaynaklı tehlike ve risklerin belirlenmesi: Çalışma ortamıve üretim sürecinden kaynaklı tehlike ve risklerin belirlenmesi sağlığı geliştirmede, meslek hastalıkları ve işkazalarını önlemede ilk yapılacak müdahaleler olarak kabul edilmekte, işçi sağlığı ve işgüvenliği hemşiresi de mevcut/olası durumların gözlemlenmesinde en uygun kişi olarak görülmektedir. Özellikle işhijyenistinin bulunmadığı durumlarda çalışma ortamıişçi sağlığıve iş güvenliği hemşiresi tarafından değerlendirilmektedir (Rogers 2001; Stone, 2000; WHO, 2001b). Çalışma ortamının ve üretim sürecinin değerlendirilmesinde kullanılan tekniklerden birisi gezerek kontrol etme (walk-through survey) tekniğidir. Üç aşamadan oluşan bu teknik, çalışma ortamının değerlendirilmesinin yanında, çalışanların uygulamalarının gözlemlenmesini, sağlık ve güvenlik programlarına uyumu ve yürütülen programın etkinliğinin belirlenmesini sağlamaktadır (NIOSH, 1998; Rogers, 2000). İşçi sağlığı ve iş güvenliği hemşiresi birinci aşamada, hastanenin mevcut tehlike ve risklerini ilk kez belirleyecek ise gezerek kontrol etme tekniğini kullanarak, OSHA, NIOSH nin hastaneler için belirlediği standartlara dayalıolarak çalışma ortamından ve işsüresinden kaynaklı fiziksel, kimyasal, biyolojik ve ergonomik tehlike ve risklere yönelik kontrol listeleri hazırlar (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; OSHA, 1993; Özkan, 2005; Stone, 2000; Bu listede bulunması gereken bazı sorular şu şekildedir: Hastanede kullanılan kimyasallar listelenip her sağlık çalışanın görebileceği şekilde asılmışmı? Birbirine ters kimyasal maddeler ayrıyerde muhafaza ediliyor mu? Kimyasalların doğru kullanımına ilişkin yazılı prosedürler var mı? Hastanelerde priz kapak delikleri kapalı mı? Uzatma kabloları sadece geçici durumlarda kullanılıyor mu? Elektrikli araç-gerecin 21

32 üzerinde uyarı yazıları mevcut mu? Kesici-delici-batıcıcisimlerin biriktirildiği kutu OSHA standartlarına uygun mu? Kemoterapi ilaçlarıstandartlara uygun bir kabinde hazırlanıyor mu? Sağlık çalışanlarının oturduğu sandalyeler ergonomi kurallarına uyuyor mu? Hemşire bunun gibi tüm soruları hastaneyi bir kez gezerek yanıtlar ve yanıtını kontrol listesine işaretler. Aynı zamanda hemşire, özellikle mevcut ve olası psikolojik tehlike ve riskler (stres, tükenme, uykusuzluk vb.) ile mevcut ve olası psikolojik sağlık sorunlarını belirlemek için de çalışanlar ve yöneticiler ile yüz yüze görüşerek ya da gözlem yaparak veri toplar. İkinci aşamada hemşire, belirli aralıklarla ve düzenli olarak gezerek kontrol etme tekniğini kullanarak, hastanedeki üretim sürecini, çalışma ortamıile ilgili olası durumlarıve değişimleri inceler, verileri ve kontrol listelerini günceller. Bu zaman aralığı, hastanenin çalışan sayısına, çalışma ortamının tehlike ve risklerinin boyutuna, kullanılan teknolojilere vb. faktörlere göre değişmektedir. [5] Hastaneye yeni bir teknoloji geldiğinde, çalışma ortamıdeğiştiğinde, yeni hastalık(lar) ve iş kazaları ortaya çıktığında, üretim sürecinde değişiklik olduğunda ikinci aşamadaki periyodik izleme bakmaksızın, kontrol etme tekniği ile durum değerlendirmesi yapılır (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; OSHA, 1993; Özkan, 2005; Daha sonra hemşire, buradan elde ettiği verilere dayalı olarak, komitedeki sağlık ekibi ile birlikte tehlike analizi yapar. Analiz sonunda, işhijyenisti hemşirenin de katkısıyla tehlikenin riske dönüştüğü durumları ve uygulamaları-maruziyet- belirler. Maruziyet izlemi, çalışma ortamındaki bir maddenin maruziyet düzeylerini belirlemeye yönelik ölçüm ve gözlemlerle (örneğin; gürültü ısı ve nemin ölçülmesi, anestezik gazların C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10 (3) 49) [5] Ortamdaki miktarının belirlenmesi vb.) çalışanlardan boğaz kültürü, idrar kültürü, kan tetkikleri gibi örneklerin alınması şeklinde yapılmaktadır (NIOSH, 1998; Stone, 2000; Bu ölçümler sonunda örneğin, gürültü tehlikesi saptanmış ve sağlık çalışanlarına henüz olumsuz bir etkisi olmamışsa, başta işçi sağlığı ve iş güvenliği hemşiresi olmak üzere hastanede sessiz makinelerin kullanılması, gürültülü cihazların sese karşı izole edilmiş odalara yerleştirilmesi, gürültülü araç-gerecin sesinin kısılması ve gürültüyü emen bitkilerin (acre negundo, alnus incana, vb.) kullanılmasısağlanır. Periyodik olarak risk grubundaki sağlık çalışanın uzman hekim tarafından muayene edilmesi bazıtanıişlemlerinin yapılmasıda çalışma ortamının değerlendirilmesine katkıda bulunur (NIOSH, 1998; Özkan, 2005). [5] 22

33 2. Sağlık çalışanlarının sağlığının değerlendirilmesi: Sağlık çalışanlarının işe giriş, periyodik ve işe geri dönüşmuayenelerinden oluşmakta olup, üçü de birbirine tamamlamaktadır. Hastanede acil, yoğun bakım, ameliyathane vb. birimlerde çalışanların izlemleri diğer sağlık çalışanlarına göre daha sıklıkla yapılmaktadır. İşçi sağlığıve işgüvenliği hemşiresi, diğer sağlık çalışanlarının verilerinden yararlandığı gibi, kendisi veri toplayıp, analiz ederek, ön sağlık değerlendirmesi yapar. Bu değerlendirmeler hekime zaman kazandırdığı gibi muayeneye daha fazla zaman ayırmasını, risk gruplarının belirlenmesini, hemşirenin önceliklerinin belirlenmesini ve daha iyi bakım vermesini sağlar (Emiroğlu, 2002; OSHA, 1993; Stone, 2000). [5] 3. Sağlık eğitimi: Hemşire diğer ekip üyeleri ile birlikte öncelikle sağlığın geliştirilmesi kapsamında stresle başetme, doğru beslenme, sigarayı bıraktırma, evrensel önlemlere uyum gösterilmesi vb. sağlık eğitimi programlarını yürütür. Bunun yanında, hasta ve ağırlık taşıma teknikleri, koruyucu bel egzersizleri, meslek hastalıklarıve iş kazlarından korunma, acil durumlara hazırlık, kadın sağlık çalışanlarına meme muayenesinin öğretilmesi vb. konular diğer sağlık eğitimi konulardır (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; Özkan, 2005; [5] 4. Danışmanlık hizmeti: Hemşire risk grubunda olan meslek hastalığı bulunan ve sakat olan sağlık çalışanlarının uygun bir birimde çalıştırılması, işe uyum sağlaması, sağlık politikaları, yasal düzenlemeler ve özlük haklarıile ilgili bilgilendirilmesi konularında danışmanlık yapar. [5] 5. Hizmetlerin kayıt edilmesi: İşçi sağlığı ve işgüvenliği hemşiresi tüm sağlık ve güvenlik hizmetlerinin planlanması ve değerlendirilmesinde bilimsel kanıt kabul edilen kayıtları tutma ve saklama görevini yerine getirir (Emiroğlu, 2002; Rogers, 2000; WHO, 2001b). Bunun için OSHA, sağlık çalışanlarının meslek hastalıkları, işkazaları, yaralanmaları, iş günü kayıpları için geliştirilen formları standartlaştırmış; her ülkenin bu formlardan yararlanabileceklerini ve yeni formlar geliştirebileceklerini belirtmiştir (OSHA, 1993). Diğer sağlık kayıtları ise, sağlık çalışanlarının sağlık muayeneleri, aşı kartları, klinik test sonuçlarıve tedavi sonuçlarıile ilgili kayıtlardır. Komite tüm bu kayıtları muhafaza ettiği gibi ilgili bilgileri çalışanın kendisine de vermektedir (Kelafant, 1999). Ülkemizde Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası nda her meslek örgütü temsilcilerinden ve uzman kişilerden oluşan (Özkan, Emiroğlu 50) Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Çalışma Komisyonu 23

34 da OSHA ve NIOSH standartlarından yararlanarak, sağlık karnesi ve sağlık çalışanlarının meslek hastalığıve iş kazası bildirim formunu hazırlamıştır (Özkan, 2005). [5] 6. Araştırma yapmak: Hemşire komite ekibinin araştırmalarına katıldığı gibi, kendisi de bilimsel araştırmalar yürütebilir. Bu araştırmalar işçi sağlığı ve işgüvenliği düzeyinin belirlenmesinde önemli ölçüt olmakla birlikte, yürütülen hizmetlerin değerlendirmesine ve hemşirenin daha nitelikli bakım sunmasına katkıda bulunmaktadır (Kelafant, 1999; NIOSH, 1998; Özkan, 2005; [5] Hemşire, tüm bu görev ve sorumluluklarını yönetici, koordinatör, danışman, sağlık eğitimcisi ve araştırmacı rolleri ile yerine getirmektedir (Emiroğlu, 2000). Komitede görev yapan hemşirenin yönetici rolü; komite bütçesinin planlanması, sağlık ve hemşirelik kayıtlarının tutulmasıve saklanması, koordinatör rolü; komite ekibinin koordinasyonu, sağlık çalışanlarına yönelik sağlık eğitimi, hastane yönetimi ile sağlık sendikasının ortak yürüteceği işlerin planlanmasıve yürütülmesine önemli bir işleve sahiptir. Danışmanlık rolü ise; hastane sağlık ve güvenlik uygulamalarının geliştirilmesi, politikalarının düzenlenmesi, sağlık çalışanlarının bu politikalara uyum göstermesi, komite toplantılarının yapılması, sağlık çalışanlarının sorunlarının çözülmesinde diğer kurumlarla işbirliği kurulması, sağlık çalışanlarının sağlık eğitimi gereksinimlerinin saptanmasında anahtar bir rol oynamaktır (WHO, 2001b). [5] 24

35 BÖLÜM 3. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TEHLİKE VE RİSKLER 3.1.BİNA VE EKLENTİLERİ DEPREM ÖNLEMLERİ Yapısal hasar veya yıkım muhakkak ki bir hastaneyi devre dışı bırakma potansiyeline sahip olmakla birlikte, deneyimler göstermiştir ki yapısal olmayan hasar da kurumun işlevini devam ettirmesi karşısında ciddi bir tehdittir. Yapısal olmayan hasarlar bir hastanenin tamamen hizmet dışı kalmasına neden olabilmektedir. Marmara Depremi'nde bu nedenle hastaneler hizmet dışı kalmışlardır. Yapısal olmayan tehlikelerin azaltılması için katlanılacak maliyet; pahalı tıbbi cihazların kaybı, tıbbi bakim kapasitesinin yitirilmesi ve bunun yol açtığı gelir azalması ile karşılaştırıldığında düşük kalacaktır. Acil durumlara hazırlıklı olan ve olmayan hastaneler arasında deprem sırasında ve sonrasında sağlık hizmetlerinin sunumu yönünden önemli fark olacağı aşikârdır. Bu fark sadece şiddetli depremlerde değil orta şiddetteki depremlerde de görülecektir.[6] Sismik aktivitenin olduğu bir bölgede yaşamak ve çalışmak beraberinde risk getirir. Bu nedenle, her sağlık kuruluşu hazırlıklı hale gelmek için ayıracağı zaman, insan ve para kaynaklarını tespit ederek kendi fayda-zarar analizini yapmalıdır. Şekil 3.1:1994'te ABD'de olan depremin hastaneye yaptığı zarar (kaynak: 25

36 DEPREMLERİN GENEL ETKİLERİ İleri derecede hasara yol açan şiddetli bir deprem, can ve mal kaybına, halkın ihtiyacını karşılayan çok sayıda tesisin yıkılmasına (hizmet dışı kalmasına), merkezi ve yerel kaynaklara dönük başa çıkılamayacak bir talebe ve ülke ekonomisi üzerinde uzun vadeli, ciddi etkilere yol açan bir olaylar zinciridir. [6] Depremler günün herhangi bir saatinde herhangi bir ön uyarı olmaksızın ortaya çıkarak önemli kayıplara neden olabilir. Ülkemizde binlerce insanımızı öldüren, yaralayan, sakat bırakan depremlerde yaşadıklarımızı ve potansiyel olarak riskin devam ettiğini hepimiz bilmekteyiz. Depremin ilk saatlerinde/günlerinde deprem bölgesine geliş-gidişlerinin kısıtlandığı, iletişim ve diğer alt yapılarda ciddi hasarın ortaya çıktığı bilinmektedir. Depremler ve sonrasındaki artçı sarsıntılar ile yangın, toprak kayması, sıvılaşma, baraj çökmeleri, su taşkınları ve tehlikeli maddelerin açığa çıkması ile yayılması gibi birçok tali olay da ortaya çıkabilmektedir. Ülkemizde deprem sonrasındaki ilk müdahaleler yerel güçler tarafından sağlanmaktadır. İlde valilikçe kriz merkezi oluşturulmakta ve ülke genelinde depremin büyüklüğüne göre hükümet ve yardım kuruluşları harekete geçmektedir. [6] Şekil 3.2: Güney Kalifornia'da 1994 yılında meydana gelen bir depremde kurulan sahra hastanesi (kaynak: 26

37 Özellikle merkezi kaynakların ilk 72 saat içerisinde deprem bölgesine ulaşması yetersiz kalabilmektedir. Yerel güçlerin o bölgedeki çöken binalar, yol ve köprüler ile meşgul olduğunu göz önüne getirdiğimizde hastanelerin ilk saatlerde/günlerde yerel ya da merkezi kaynaklardan faydalanması pek olası değildir. Bu nedenle hastanelerin depreme hazırlıklı olma çalışmaların (afet yönetimin) ilk günlerde kurumun kendisine yetebileceği şekilde yapılması uygun olacaktır. Bu arada depremlerde hastanelerin sadece kendisi ile başa çıkmak değil, aynı zamanda yoğun hasta akışı nedeniyle halka hizmeti de sürdürmek zorunda oldukları unutulmamalıdır. Bu açıdan bakıldığında hastane hizmeti, deprem sonrasında hem en erken dönemde, hem de tüm kapasitesiyle başlatılması istenen ve gereken kamusal hizmettir. [6] DEPREMLERİN HASTANELER ÜZERİNDE ETKİLERİ Depremin yol açtığı ölüm ve yaralanmalar; çöken binalar, bina içerisindeki yapısal olmayan hasarlar ile yangın ve tehlikeli maddelerin etrafa saçılması, elektrik çarpması gibi nedenlerle oluşmaktadır. Depremin saati, ölü ve yaralı sayısını etkileyen önemli bir faktördür. Depreme dayanıklı binalarda yaralanmalar genellikle bina içerisindeki eşyaların hareketlerine bağlı oluşmaktadır. Bunların arasında pencere camları, dolap ve raflardaki malzemeler, avizeler, sabitleştirilmemiş cihazlar sayılabilir. Bunlar ezilme, kesilme gibi hafif yaralanmalardan, kemik kırıklarına hatta ölüme kadar uzanan çeşitli sağlık sorunlarına yol açmaktadırlar. Yaralanma şekilleri büyük ölçüde depremin etkilediği bölgedeki binaların genel yapı tiplerine bağlıdır. Hafif ahşap iskeletli evlerde yanıkların, buna karşın, yığma ve betonarme yapılarda ezilmeye bağlı yaralanmaların sayısı daha fazla olacaktır. [6] Marmara Depremi'nde iyi tasarlanmamış, eksik malzeme kullanılmış betonarme binalarda önemli kayıplar verilmiştir. Binaların çökmesi vücudun herhangi bir kısmında ciddi kırıklara neden olabilmektedir. Uzun süre enkaz altında sıkışmış durumda kalanlarda ezilmeye bağlı sağlık sorunları (Crush/Compartment sendromları) meydana gelebilmektedir. Ayrıca, çöken binalarda sıkışan kişiler ortaya çıkan tozdan kaynaklanan solunum problemleri de yaşayabilmektedirler. Geçmiş deneyimlerimizle deprem sonrası hastaneye gelen/getirilen yaralıların çoğunun ayakta tedavi edildiği, sadece % 9-12'sinin yataklı tedaviye ihtiyacının olduğunu biliyoruz. [6] 27

38 Şekil 3.3: 400 Yataklı Erzurum Eğitim Araştırma Hastanesi: Kurşun Çekirdekli Kauçuk Yastık (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları ) İlk 24 saat içerisinde hafif ve ağır yaralılar hastaneye gelmekte veya getirilmekte, binalardan kurtarılan kritik yaralılar ise daha çok ikinci 24 saatte getirilmeye başlanmaktadır. 72 saatten sonra ise ya depremden kaynaklanan ya da depremin ağırlaştırdığı psikolojik sorunlara sahip hastalar gelmeye ve bölgede toplum sağlığını tehdit eden sorunların etkileri ortaya çıkmaya başlamaktadır. Buna su ve kanalizasyon sistemindeki hasar, iklim ve çevre koşulları, kronik hastaların tedavilerinin aksaması gibi bir çok etken neden olmaktadır. [6] Kamu sağlığı ile ilgili sorunların diğer bir nedeni de yardım amacıyla getirilen gıdaların uygun şekilde hazırlanmamış olmasıdır. Hizmet veren sağlık personeli de afetten etkilenerek, fiziksel ve psikolojik tedaviye gereksinim duyabilmektedir. Yoğun yerleşim bö lgelerinde ortaya çıkacak şiddetli depremlerde ağır yaralıların tıbbiyardım alamadan hayatlarını kaybetme riskleri yüksektir. İletişim olanaklarının afette sınırlanması da buna katkıda bulunmaktadır.yapısal olmayan hasarı hafifletme çalışmaları personel, hasta ve ziyaretçilerin, raf, masa, dolap v.b.den düşen malzemeler ile kitaplık, buzdolabı gibi ağır nesnelerin hareketinden kaynaklanan yaralanmalarını engellemeye yönelik olmalıdır. Binaların yıkılması, ezilmeye bağlı yaralanma, kırıklara ve sıkışmalara neden olabildiği gibi aç ve susuz kalma, günlük ilaçlara ulaşamama gibi etkilere de yol açabilmektedir. [6] 28

39 Tablo 3.1:Türkiye'de 2010 yılı mevcut hastaneler ve 2010 sonrası yapılması planlanan hastane sayıları Ayrıca asansörler, elektrik-su-kanalizasyon sistemleri, telefonlar, tıbbi gazlar, sterilizatörler, jeneratör ve laboratuar cihazları gibi kritik hizmet unsurları da işlev dışı kalabilir. Arama, kurtarma ve enkaz temizleme için gerekli araç-gereçlere de ulaşılamayabilir. Yine kapıların sıkışması ve merdivenlerin güvenli olmaması gibi nedenlerle hasar görmemiş alanlara/bölümlere ulaşım kısıtlanabilir. Hastanenin kullanım suyu şebekesinin kaybı, içme suyu ve temizlik gereksinimlerini olumsuz etkileyecektir. Su ve elektrik sıkıntısı sterilizatörlerin kullanılmasını engeller. Yangın söndürme sistemi aynı nedenle işlemez hale gelebilir. Sabitleştirilmemiş araç -gereçler sağa sola savrularak hem yaralanmalara hem de işlev dışı kalarak sağlık hizmetinin sunumunda aksaklıklara neden olurlar. Yapısal hasar ciddi ve gözle görülebilir olabileceği gibi hasar derecesi bu kadar kolay anlaşılamayabilir. Yapısal olmayan hasarlar ise, yapısal hasar izlenimini verecek şekilde ve ölçüde geniş olabilir, paniği artırabilir ve gereksiz tahliye kararına neden olabilir. Hastanelerin deprem mağduru olmaları, depremde halkın hastanelere başvurması gerçeğini değiştirmeyecektir. [6] Hastanelerin depremlerde iki ana sorumluluğu vardır. Bunlar hastane personeli, hastalar ile refakatçilerin afetten zarar görmesini önlemek ve afetten etkilenen mağdurlara tıbbi destek sağlamaktır. Hastanelerin ilk 72 saatte ve hatta daha uzun süre kendi kendine yeterli olması gerekecektir. Merkezi ve yerel kaynakların hastane ile ilişki kurmaları ve yardım ulaştırmaları saatler, hatta günler alabilir. Geçmiş deneyimler göstermiştir ki, hastaneler afet sonrası mahalli gönüllülerin istilasına uğramaktadır. Bazen gönüllüler verdikleri yardımdan çok soruna neden olabilmektedirler. Yine deprem sonrası yerli ve yabancı medya temsilcilerinin hastanelerdeki sayıları artacaktır. Bu süreç günlerce devam edebilir. Hastaların yakınları da kuruma gelerek hastalarını görmek isteyeceklerdir. Bunun gibi ziyaretçiler ve meraklılar da destek ve bakım sağlanan yerlerde toplanacak lardır. [6] 29

40 YAPISAL RİSKİN AZALTILMASI Bir depremde, ölüm ve yaralanmaların çoğu binaların yarattığı tehlikelerden kaynaklanmaktadır. İnşaat mühendislerinin, çağımızda gerçekleşen depremlerde binaların nasıl bir performans gösterdiğine ilişkin bilgileri artmıştır. Bununla bağlantılı olarak depreme dayanıklı binaların tasarlanması konusunda da ilerlemeler kaydedilmiş ve bunlar mevzuata aktarılmıştır. Ülkemizde 1998 yılında çıkarılan Bina Yapı Yönetmeliği bu konuda çağdaş birdüzenlemedir. [6] Tablo 3.2:Toplam kamu bina sayısı ve depreme karşı güçlendirme çalışması yapılan bina sayıları Deprem sonrasında, binanın tamamen veya kısmen tahliyesi gerektiğine karar vermek için hasar tespiti yapmak şarttır. Olası bir deprem ertesinde bina tahliye kararının verilmesi için bir veya daha fazla inşaat mühendisi ile önceden yazılı anlaşmaya varmak gerekmektedir. Bu sözleşmenin gönüllülük çerçevesinde olmasına ve ilgili mühendisin başka bir kurumla anlaşmamış olmasına dikkat edilmelidir. Burada hastaneni n yer aldığı ilçe belediyesinin veya yakın bölgede ikamet edenler tercih edilmelidir. İnşaat mühendisi, ilk incelemeleri yürütebilecek şekilde eğitilmiş olmalıdır. Örneğin; yapısal olmayan hasarlarla, yapısal hasarların birbiriyle karıştırılmaması için kon trol listeleri kullanılmalıdır. Ayrıca, deprem öncesi hastane binasının projeleri ilgili mühendise sunulmalıdır. [6] YAPISAL OLMAYAN TEHLİKELERİN AZALTILMASI Yapısal Olmayan Tehlikelerin Azaltılması (YOTA) depremlerin, bina içindeki araçgereçler, eşyalar, asansörler, iç sistemler, pencere camları, dekoratif mimari duvarlar ve tavanlar gibi yapısal olmayan elemanlar üzerindeki etkilerinden kaynaklanan güvenlik tehditlerini ortadan kaldırmaktadır. Bu faaliyetler, depremde hasar görme riskine sahip olan 30

41 ya da olağan işleyiş yönünden kamu güvenliği açısından tehdit oluşturan tesisat ile teçhizatın belirlenmesin i de kapsamaktadır.1999 Kocaeli depremindeki yaralanmaların % 50'si, ölümlerin % 3'ü yapısal olmayan elemanl ardan kaynaklanmıştır. Yine aynı deprem sonrası, hayatta kalanların yaşadığı maddi kayıplaın % 30'unu mobilya, beyaz eşya, elektronik cihazların ve diğer değerli eşyaların oluşturduğu tahmin edilmektedir. [6] 1994 yılında Amerika'daki Northridge depreminden sonra, yapısal hasarı olmayan ya da çok az olan 10 büyük hastane yapısal olmayan elemanların yarattığı hasarlardan dolayı tahliye edilmek ya da kapatılmak zorunda kalmıştır. Hastanelerde gerçekleştirilmesi gereken yapısal olmayan tehlikelerin azaltılması faaliyetleri aşağıdaki listede açıklanmıştır: Şekil 3.4:Tıbbi cihazlarda YOTA uygulamaları Laboratuvardaki bir mikroskopun sabitlenmesi (kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Her türlü tıbbi cihazın sabitlenmesi (Şekil 3.3), Düşme ve sallanma riski olan aydınlatma ile ilgili tesisat ve diğer unsurların tutturulması 31

42 Şekil 3.5:Küvöz ve balanma şekilleri (kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) Bilgisayar, televizyon, yazıcı, telefon v.b. masa üstü araç-gerecinsabitlenmesi, Her türlü yüksek mobilyanın sabitlenmesi (dolap v.b.), Oksijen tüplerinin, hastane arabalarının, sedyelerin hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi veya sabitlenmesi, Şekil 3.6:Eczane ve Laboratuarda YOTA uygulaması(kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü- Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) 32

43 Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve duvara sabitlenmesi, Ağır unsurların çalışma alanlarından uzak yerlere asılması, Duvarlardaki tablo v.b.nin kancalı vidalarla tutturulması, Raflardaki ağır cisimlerin daha alçak yerlere konulması, Çekmecelerin veya dolap kapaklarının sarsıntı esnasında çıkmalarını ya da açılmasını engelleyecek tarzda özel kilit sistemleri kullanılması (Şekil 3.4) Pencere camlarının kırılıp insanların üzerine düşmesini engelleyecek koruyucu film kaplanmas ı, kalın perdeler kullanılması v eya kırılmaz cam takılması gibi önlemlerin alınması, bu uygulamanın öncelikle kaçış ve çıkış yollarının üzerindeki camlar için yapılması, Şekil 3.7:YOTA uygulamaları Ameliyat mikroskopunun sabitlenme çalıģması. Bu tür cihazların tekerleklerinin kilitli olmasına dikkat edilmelidir.( kaynak: B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü- Hastaneler için Depreme hazırlık kılavuzu) 33

44 Hastanelerin satın alma süreçlerinde depreme uygun standartlarda araç gereç ve malzeme alımını sağlaması için, hazırlanan teknik şartnamelerde ilgili maddelere yer verilmesi, Kablolu asansörlerin değerlendirmeye alınması, Acil durum ışıklarının (kaçış işaretleri) tüm çıkış yollarında (koridor, merdivenler) bulunmasının sağlanması, Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi, Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması, Hastanenin sıhhi tesisatının sarsıntıya, bükülmeye ve kopmaya dayanıklı plastik malzemeden seçilmesi gibi bir çok konu üzerinde çalışmak gerekmektedir. Bütün bu yapısal olmayan tehlikelerin azaltılması faaliyetlerinin, binanın genel bakım-onarım süreci içerisinde yer alması sağlanarak, teknik servis personeli tarafından periyodik kontrollerinin yapılması, bozulan, işlev dışı kalan unsurların tamir edilmesi sağlanmalıdır. Yani bu konuya bakış kurumsallaştırılmalıdır. [6] İstanbul da Hastanelerin Durumu İSMEP (İstanbul Sismik Riskin Azaltılması ve Acil Durum Hazırlık Projesi) çalışmaları çerçevesinde ortaya çıkan tablo, okulların, kreşlerin, yurtların ve toplu kullanım alanlarının can güvenliği açısından açık tehdit oluşturduğunu göstermektedir. İSMEP in Temmuz 2009 durum raporuna göre; 24 hastaneden 2 si, 8 poliklinikten biri, 663 okuldan 230 u güçlendirilmiştir. Aynı şekilde Milli Eğitim Bakanlığı Yatırım ve Tesisler Genel Müdürlüğü nün, Nisan 2007 de açıkladığı rapora göre; ülke genelinde MEB e bağlı okulların toplam 240 milyon metrekare kullanım alanı bulunmaktadır ve 120 milyon metrekarelik alanda güçlendirme çalışması yapılması gerekmektedir. Güçlendirme için yaklaşık 15 milyar bir paraya ihtiyaç duyulmaktadır ki, bu paranın bütçe içinde karşılığının olmadığı da belirtilmektedir. [6] İSMEP kapsamında güçlendirilmesi gerekli olan hastanelerin 308, güçlendirilecek hastane bina sayısının 130; güçlendirilmesi gereken semt polikliniği sayısının 241, güçlendirilecek bina sayısının 14; güçlendirilmesi gerekli olan okul sayısının 1783, güçlendirilecek okul bina sayısının 598; güçlendirilmesi gerekli olan idari bina sayısının 68; güçlendirilecek bina sayısının 45, güçlendirilmesi gerekli olan öğrenci yurtları sayısının 46; güçlendirilecek öğrenci yurtları bina sayısının 26; Sosyal Hizmet Bina sayısının 27, güçlendirilecek bina sayısının ise 17 olduğu belirlenmiştir. İstanbul da da toplam 2473 Kamu binasından 34

45 847 sinin güçlendirilmesinin kararlaştırıldığı (programa alındığı) bir kısmının güçlendirildiği anlaşılmaktadır. Yine, 1999 Gölcük ve Düzce depremlerinden önce Dünya Bankası Kredisi ile gerçekleştirilen proje kapsamında, İstanbul ve İzmir de deprem dayanımları incelenen hastanelerin toplam sayısı 56 dır. Bu hastanelerde bulunan toplam bina sayısı ise 644 tür. Güçlendirilmesi gereken ve güçlendirme projesi hazırlanan bina sayısı ise 508 adettir. Görüldüğü gibi güçlendirilmesi gereken binaların oranı %78 olmaktadır. [6] İstanbul da deprem dayanımları incelenen Devlet Hastaneleri sayısının 26 olduğu; bu hastanelerdeki toplam bina sayısının ise 323 olduğu belirlenmiş olup, güçlendirilmesi gereken ve güçlendirilme projeleri hazırlanan bina sayısı ise 279 dur. Güçlendirilmesigereken hastane binalarının oranı ise %86 olarak belirlenmiştir. Yukarıda ifade ettiğimiz hastane binaları içerisinde Üniversite Hastane Binaları bulunmamaktadır. İzmir de deprem dayanımları incelenen devlet, SSK, belediye, üniversite ve ordu hastanelerinin sayısı 30 dur. Bu hastanelerde bulunan toplam bina sayısı 321, güçlendirilmesi gereken ve güçlendirme projeleri hazırlanan bina sayısı ise 225 tir. Güçlendirilmesi gereken binaların oranı, toplam bina içindeki sayıya bakıldığında %70 e ulaşmaktadır. DEPREMDEN HEMEN SONRA YÖNETİMİN GÖREVLERİ Depremden hemen sonra: Bütün birimlerle iletişim yolları kur, Kurtarma çalışmalarına ihtiyaç olup olmadığını belirle, Tüm birimlerin personel ve hasta durum envanterlerini çıkarmasını sağla, Personel ve hastalar için güvenilir olmayan bölgeleri belirle ve bu alanlara geçilmesini önleyecek tedbirleri al, Gereğinde tahliye için hazırlıklı ol (kısmi veya tam tahliye), "Acil Tahliye Tedbirlerini" uygulamaya koy, Acil hastaların transferi açısından gerekli dış iletişimi sağla, Gereğinde güvenli alanlarda açık havada veya güvenli alternatif kapalı mekanlarda ( okul v.b.) bakım alanları oluştur, Uygulanması gereken hasta bakım düzeyine karar ver, Dışardan gelecek hastaların triaj alanına yönlendirilmesi için hazırlık yap, 35

46 Eğer dış ortam koşulları tehlikeliyse "yerinde güvenlik" için hazırlıklı ol, Çalışan personelin yakınlarıyla iletişim kurması için il dışı telefon haberleşme sistemini uygula Kaynakların etkin kullanımı için gerekli düzenlemeyi yap, Çalışanların vardiya planlarını başlat, Her yapılanı; hasar değerlendirmelerini, personel giderlerini, eksik ve fazla kaynakları, alınan yardımları ve hasta bakımıyla ilgili bilgileri kaydet. Gerekirse video ve fotoğraf çekimleriyle dokümantasyonu somutlaştır. Kasetlere tarih, zaman, yer bilgilerini kaydet. Tüm bilgileri hastane finans sorumlusuna ilet. DEPREMDEN HEMEN SONRA PERSONELİN GÖREVLERİ Dikkatlice ilerle. Sıklıkla hastanelerde zemin kırık cam ve/veya dökülmüş kimyasallarla kaplanmış olacağından geçiş güçleşecektir (Depremler sırasında insanların ayaklarının kırık cam parçalarıyla kesilmesine sıkça rastlanır). Etrafta yaralı olup olmadığını araştır. Gerekirse ilk yardım uygula ve/veya tıbbi yardım çağır. Hasta odaları, personel odaları ve diğer alanlarda mahsur kalmış olabilecek kişileri kontrol et. Kapıları açık bırak. Yangın riskini değerlendir, varsa yangını söndür veya yardım iste. Olası kimyasal tehlikeler, gaz kaçakları veya su borusu kaçakları açısından dikkatli ol. Eğer borularda hasar şüphesi varsa vanaları kapat. Gereksiz cihazları kapat ve fişten çek. Gerekirse sözlü emirler ver (hasta, refakatçi ve diğer personele). Koridorları ve çıkış yollarını boşalt. Çakmak gibi alevli aletleri kullanma ve sigara içme. Temel Afet Bilinci Eğitiminde gösterildiği üzere önceden il dışı telefon numarası belirlemeleri yapınız. Gaz kokusu alırsan camiarı ve kapıları aç. Hasarlı, yere düşmüş ve ıslanmış elektrik kablolarına dokunma. Elektrik varlığını araştır, elektrik kesilmesinde yaşam destek sistemindeki Hastalar yakın tıbbi gözleme ihtiyaç duyabilir. Hemşireler ve diğer sağlık personeli hastaları sakinleştirmeli ve onlara odalar sağlamsa yerlerinde kalmalarını söylemeli. Hastalar iç duvarlara doğru, pencere ve camlardan uzak 36

47 olacak şekilde çekilmeli ve camlardan korunması amacıyla perdeler kapatılmalı. Bunun alternatifi bina hasarının detaylı değerlendir mesi yapılana dek hastaları koridorlarda toplamaktır. Hastaların tahliyesi konusunda fikir uyuşmazlıkları çıkabileceğini unutma. Bazı hekimler hastaların tahliye edilmesi konusunda Hastane Acil DurumYönetimi ile ters düşebilir. Bunun yaşanmaması için özellikle hekimlerin afet öncesindeki eğitim ve uygulama süreçlerine aktif olarak katılmaları sağlanmalıdır. Güvenilir olduğu söylenene kadar su ve yiyecek kullanma. Su tasarruf planını uygula. Sifonları çekme. Kendi birimine ait bir hasar raporu hazırla ve Hastane Acil Durum Yönetimi'ne ilet. Kurtarabildiğin ve taşıyabildiğin malzemeleri ve cihazları al. Hasar tespiti envanteri oluştur ve ihtiyaçlar için istemde bulun. Kan ürünlerini kontrol et ve koru. Binada ağır yapısal hasar yoksa, acil olarak tahliye gereksinimi olmayabilir. Bunun yanında, hastane hizmetlerindeki sorunlar hastaların daha sonra tahliyesini gerektirebilir. Tehlikeli alanlara uyarı işaretleri as. Eğer binada büyük hasar varsa tahliye gereksinimi doğabilir. Bu durumda iki noktayı göz önüne al: a- Tahliye kararı hastane idaresince alınmalı. b- Tahliye kararı yapısal hasarın detaylı değerlendirilmesinden sonra yapılmalı. Tahliye ciddi bir eylemdir, insanlar bu sırada yaralan abilir. Geçmiş depremlerde yüzeysel hasarların yapısal hasar olduğu hatasına düşülerek hastaneler gereksiz yere boşaltılmıştır. Dolap kapaklarını açarken bir şeylerin düşme olasılığı nedeniyle dikkatli ol. Hasta takip ve tedavilerini sürdür. Tehlikeli durumları ilgilisine bildir. TAHLİYE EMREDİLMİŞSE: Çıkış yollarını hasar açısında kontrol et ve tahliyenin mümkün olabileceğinden emin ol: a- Depremin zamanına bağlı olarak, çeşitli malzeme, araç -gereç hastane koridorlarından geçişe engel olabilir. Önce bu engelleri kaldır. b- Kapıların kilitli olma (ya da sıkışmış olma) ve çıkış yollarının tıkanmış olma olasılığını göz önüne al. c- Yangın merdivenlerinden bir veya birkaçının hasarlı olabileceğini göz önüne al. Tahliye için başka yollar kullanmak g erekebileceğini unutma. 37

48 d- Personeli kapalı çıkış yollarını açmak üzere görevlendir. Yürüyebilen hastalara ve personele düzenli bir şekilde daha önceden belirlenmiş toplanma alanına gitme talimatı ver. Yürüyemeyen hastalara yardımcı ol: a- Geçmiş depremlerde, önce yürüyen daha sonra yürüyemeyen hastalar tahliye edildi. Yürüyebilen hastaların tahliye işlemine yardımcı olabileceğini unutma. b- Tahliye sırasında tıbbi kayıtların hastalarla birlikte alındığından emin ol. Bu takiplerin devamlılığını sağlar ve gereksiz test veya tedaviler uygulanmasını engeller. c- Asansörleri kullanma. d-tahliyenin çabuklaştırılması açısından yürüyen ve yürüyemeyen hastalar için farklı çıkış yolları tahsis edilebilir. Dış güvenliği araştır: a-binayı terk edenlere güvenli alanlara gitmelerini söyle. b- Eğer binanın ciddi hasarı varsa, daha önceden acil durumlardakullanılması planlanan mekanlar zarar görmüş olabilir. Bunu gözönüne alarak alternatif mekanları düşün. SARSINTI SONRASINDA Artçı sarsıntılara hazır ol. Bu sarsıntılar zayıflamış yapılarda ek hasar meydana getirebilir. Eğer yapabilirsen, kendini tehlikeye atmayacak bir şekilde temel ihtiyaçları, donanımı ve kayıtları kurtar. En kısa zamanda maddi hasarları sapta. Yapısal hasarlar mühendislik analizi gerektirebilir. Hasarları fotoğrafla belgele, tarih ve zamanlarını belirt. Bu amaçla önceden dijital ya da polaroid fotoğraf makinesi ve film bulundur. Temel hastane fonksiyonlarını tesp it et. Her ne kadar destek personel öncelikle hasta hizmetlerinin devamına ve hastaların tahliyesine yönlendirilmişse de özellikle ciddi hasarlı binalarda, diğer hastane hizmetlerinin devamlılığı ihmal edilmemelidir. Örneğin, mutfak birimi yemek ihtiyacını karşılamaya devam ederken, muhasebe birimi de mali işlemleri sürdürmelidir. [6] YANGIN Yeni yapı üretiminde veya mevcut binalardan proje değişikliği gerektiren esaslı onarım ve tadilat projelerinde, binanın özelliklerine göre yönetmelikte öngörülen hususlara ait şartlar göz önüne alınır.[7] 38

49 Projeler, diğer yasal düzenlemeler yanında, yangın güvenliği açısından bu Yönetmelikte öngörülen şartlara uygun değilse binaya yapı ruhsatı verilmez. Yeni yapılan ya da proje tadilatıyla kullanım amacı değiştirilen yapılarda bu Yönetmelikte öngörülen esaslara göre imalat yapılmadığının tespiti halinde bu eksiklikler giderilinceye kadar binaya yapı kullanma izin belgesi ve/veya çalışma ruhsatı verilmez. Bu yönetmelik hükümlerinin uygulanmasından, yatırımcı kuruluşlar, mal sahipleri, işveren temsilcileri, tasarım ekibi, mimar ve mühendisler, uygulayıcı yükleniciler, imalatçılar görevli ve sorumludurlar. Ayrıca, yapı üretiminde ve kullanımında yer alan müşavir, danışman, proje kontrol, yapı denetim ve işletme yetkilileri sorumludurlar.[7] Binaların yangın söndürme, algılama ve tahliye projeleri tesisat projelerinden ayrı olarak hazırlanır. Projeler, belediye ve mücavir alan sınırları içerisinde belediyeler, dışında valilikler tarafından onaylanmak şartıyla uygulanır. [7] Şekil 3.8: Yangın anında, yangına dayanımlı ve duman geçirimsiz bir ara bölme inmesini sağlayarak yangının bir noktadan diğerine geçişini önleyen bir sistemdir.(kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) Yapı üretiminde yer alan mal sahipleri, işveren temsilcileri, tasarım ekibi, mimar ve mühendisler, yapı denetim kuruluşları, müteahhitler, imalatçılar ve danışmanlar, bu 39

50 Yönetmelik hükümlerine uyulmaması nedeniyle oluşan yangın hasarlarından kusurları oranında sorumlu tutulurlar. [7] Şekil 3.9: (Soldaki) Döşeme, kat ve kablo geçişlerinde duman ve alev geçirmezlik için kullanılan malzeme (Sağdaki) Yangına Dayanımlı ve Duman Geçirimsiz Tesisat Şaft Kapağı (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) Yapı ruhsatı vermeye yetkili merci; yangın söndürme, algılama ve tahliye projelerinin bu Yönetmelik hükümlerine uygun olup olmadığını denetlemek zorundadır. Sigorta şirketleri, yangına karşı sigorta ettirme talebi aldıkları bina, tesis ve işletmelerde, bu Yönetmelik hükümlerine uyulup uyulmadığını kontrol etmek zorundadır. 40

51 Şekil 3.10: Sprinkler sistem Koru Kimyevi Tozlu (KKT) yangın söndürücüler-eskişehir Zübeyde Hanım Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Mer. (kaynak: eskisehirkamu hastanelerbirligi.wordpress.com/2014/02/07/eeskisehir-devlet-hastanesi-cati-vearsivlerine-sprinkler-sistem-yangin-son-takildi/) Yangın güvenliği sistemlerinin teşvik edilmesi için, kamu kuruluşlarınca proje onay hizmetlerinden hiçbir şekilde vize, harç ve benzeri ücret tahsil edilmez. Bu Yönetmeliğin uygulanmasında genel sorumluluk ve yasaklar aşağıda belirtilmiştir. [7] a) Yangını Haber Verme: Herhangi bir yerde kontrol dışı ateş yandığını veya dumanını görenlerin bunu, doğru tarif ederek ve meşgul etmeden itfaiyeye haber vermesi zorunludur. b) Park Yasağı: Sokak ve caddelerle araçların yangın söndürme cihazlarının kullanımını ve itfaiye araçlarının geçişini zorlaştıracak şekilde park etmeleri, yol vermemeleri, yaya kaldırımını aşacak şekilde tabela ve afiş asılması, sergi açılarak yolun kapatılması, dar sokaklara park edilmesi gibi fiil ve hareketler yasaktır. c) Söndürme Malzemelerine Müdahale: Her türlü bina, açık arazi, tesis, sokak, cadde, alan ve meydanlarda bulunan sabit ve seyyar yangın söndürme tesisat ve cihazlarını karıştırmak, bozmak, kırmak veya kullanılmayacak hale getirmek yasaktır. d) Açıkta Ateş Yakmak: Koru, park, bahçe ve piknik yerlerinde ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile işleticilere ve vatandaşlara ocak yeri olarak ayrılmış yerler dışında ateş yakmak, ateşle ilgili işler yapmak, anız yakmak yasaktır. Kağıt, plastik, naylon gibi kolay yanan maddeler ile kıvılcımlı küllerin ve sigara izmaritlerinin kapalı mekanlara, kapı önlerine, çöp konteynırlarına, ormanlık alanlara, otoban, cadde ve sokaklara atılması ve dökülmesi yasaktır. 41

52 e) Bina Önünü Açık Bulundurma: Yangına müdahaleyi kolaylaştırmak bakımından, yapıların ana girişi ve civarında, itfaiye araçlarının rahatlıkla yanaşmasını temine yönelik "park yasağı" konulur ve bu husus trafik levha ve işaretleriyle gösterilir. f) İhbar Telefonu: Kamuya ait telefon kabinleri ve ücretli telefon kabinlerinin içine, karayolları ve otobanların şehir dışındaki uygun yerlerine, kamu binaları, siteler ve diğer kurum ve kuruluşların güvenlik ve kontrol sistemlerinin bulunduğu yerlere, kırmızı zemin üzerine fosforlu sarı veya beyaz renkte "YANGIN 110" yazılması zorunludur. g) Bina Sorumlusu: Bu Yönetmeliğin bu bölümdeki maddelerinde yer alan yangın güvenliği, itfaiyeye yardım ve yasaklarla ilgili hususların uygulanması, binadaki en büyük amirin, kat mülkiyeti tesis etmiş yapıların yöneticilerinin, diğer binalarda bina sahibinin sorumluluğundadır. h) Yangın Söndürücü Cihaz ve Tesisler: Binalardaki sabit veya seyyar yangın söndürme cihaz ve tesisatını bozmak, kırmak, karıştırmak, sökmek, içine kağıt paçavra gibi yabancı maddeler koymak veya bunları kullanılmayacak hale getirmek veya bozuk bir halde tutmak, her ne suretle olursa olsun yangın musluklarının önünü kapatmak, itfaiyenin geçişini güçleştirecek şekilde araç park etmek, bina önüne ip çekmek, tente astırmak, sergi kurdurmak ve benzeri hareketler yapmak yasaktır. Yangın söndürücü tesis ve malzeme, amacı dışında kullanılamaz. i) İtfaiye Amirinin Talimatlarına Uyma Zorunluluğu: Gerek bina itfaiye görevlilerinin, gerekse olaya müdahale eden itfaiye ekiplerinin görev yaptıkları sırada, yetkili itfaiye amirinin can ve mal güvenliğini korumaya yönelik vereceği karar ve talimatlar, diğer kamu görevlilerince ve bina sorumlularınca aynen yerine getirilir. j) İtfaiye Emrine Girmek: Binada yangın çıkması halinde olaya müdahale eden bina sorumluları, mahalli itfaiye teşkilatı amirinin olay yerine gelmesinden itibaren onun emrine girerler ve kendisine her konuda yardım etmek zorundadırlar. k) İtfaiye ile İşbirliği: Kamu görevlileri, bina kullanıcıları, bina görevlileri, gönüllü ekipler ve olay yerinde bulunan herkes, itfaiye ekiplerinin görevlerini yerine getirmesine yardımcı olurlar ve çalışmasını güçleştirici davranışlarda bulunamazlar. [7] ELEKTİRİK TESİSATI Teknolojinin gelişmesi ile elektrik sistemleri yapılarda daha fazla önem arz etmeye başlamıştır. Toplam bina maliyetlerinin yaklaşık % 30 unu elektrik sistemleri oluşturmaktadır. Günümüzde yapılan hastanelerde temel olarak aşağıdaki sistemler 42

53 kullanılmaktadır. Hastanelerde Kullanılan Elektrik Sistemleri 1. Kuvvetli Akım Sistemleri Moduler O.G Hücreleri Trafo ve Jeneratörler Kesintisiz Güç Kaynakları (Ups) Kuvvetli Akım Pano ve Şalt Cihazları Kuvvetli Akım Kabloları ve Kablo Taşıma Kanalları Aydınlatma Armatürleri ve Prizler 2. Zayıf Akım Sistemleri Müzik Yayın ve Anons Sistemi Data Sistemi Telefon ve Tv Sistemi Yangın Alarm Sistemi Kapalı Devre Televizyon Sistemi (CCTV) Hemşire Çağrı Sistemi Hasta Sıra Alma Sistemi 3. Asansörler Hastaneler gerek büyüklük bakımından, gerekse barındırmış olduğu kompleks yapı itibariyle adeta bir fabrikayı andırmaktadır. Bu doğal olarak işletme, kontrol ve maliyet problemlerini de beraberinde getirmektedir.bu problemlerin önüne geçebilmek için elektrik ve mekanik otomasyon sistemlerinin etkin ve verimli kullanılması zorunlu hale gelmiştir.buna bağlı olarak aşağıdaki sistemler projelendirilmeye başlanmıştır.[8] SCADA SİSTEMİ Enerji Otomasyonu Uygulamasında Scada Sistemi Kullanılmaya başlanmıştır. Hastanelerin kalbi benzetmesini yapabileceğimiz enerji merkezlerinde transformatör, jeneratör ve çeşitli elektriksel şalt cihazlarının çalışması ve elektriksel parametreler, enerji verileri toplama sistemi üzerinden (SCADA) gözlenebilmektedir. Bu sayede sisteme ait elektriksel büyüklüklerde meydana gelebilecek arıza ve hatadurumlarında sesli ikaz ve raporlama sistemi ile bu durum izlenir; bu da sistemleringüvenliğini arttırmada önemli bir yer teşkil etmektedir. [8] 43

54 Scada sistemi ile trafo merkezindeki tüm yükler izlenerek, gerektiğinde otomasyon odasında bulunan teknik personel tarafından bu yüklere müdahale edilebilmektedir. Böylelikle herhangi bir olumsuz durumda hızlıcaarızaya müdahale edilebilmekte ve gereksiz yükler devre dışı bırakılarakenerji tasarrufu sağlanmaktadır. [8] İZOLASYON TRANSFORMATÖRÜ VE İZOLASYON İZLEME Uluslararası standartlara uygun olarak, ameliyathane, yoğun bakım ve çocuk-küvez odası vb.. mahallerde hastanın tedavi sürecinde kullanılan her türlü elektronik cihaz için temiz ve kaliteli enerji sağlamak ve koruma amaçlı olarak da izolasyon transformatörüve izleme sistemleri kullanılmaktadır. Bu da her türlü elektronik cihaz kullanımında güvenliği beraberinde getirmektedir. [8] Şekil : İzolasyon Transformatörü ve İzolasyon İzleme (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları -İzmit Kadın Doğum Hastanesi) ACİL ÇIKIŞ YOLLARI VE KAPILARI Acil çıkış yolları ve kapıları doğrudan dışarıya veya güvenli bir alana açılacak ve çıkışı önleyecek hiçbir engel bulunmayacaktır. Acil çıkış yolları ve kapılarının sayısı, boyutları ve yerleri yapılan işin niteliğine, işyerinin büyüklüğüne ve çalışanların sayısına uygun olacaktır.[7] 44

55 Acil çıkış kapısı olarak raylı veya döner kapılar kullanılmayacaktır. Acil çıkış kapıları, acil durumlarda çalışanların hemen ve kolayca açabilecekleri şekilde olacaktır. [7] Şekil 3.12: Yangın ihbar sistemi vasıtasıyla, herhangi bir yangın anında sistem uyarılır ve fotoğrafta görülen ışık yanarak kapılar açılır ve yangın kaçışına uygun hale getirilir. (kaynak: Uluslarası sağlıkta performans konferansı-sağlık Bakanlığı İnşaat Onarım Dairesi Başkanlığı Sunumu Güvenli hastanelerde Tasarım: Türkiye Uygulamaları ) Acil çıkış yolları ve kapıları 11/09/2013 tarihli ve sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Güvenlik ve Sağlık İşaretleri Yönetmeliğine uygun şekilde işaretlenmiş olacaktır. İşaretler uygun yerlere konulacak ve kalıcı olacaktır. Acil çıkış kapıları kilitli veya bağlı olmayacaktır. [7] Aydınlatılması gereken acil çıkış yolları ve kapılarında elektrik kesilmesi halinde yeterli aydınlatmayı sağlayacak yedek aydınlatma sistemi bulunacaktır. [7] HAVALANDIRMA VE ORTAM SICAKLIĞI Hastanelerde havalandırma sistemleri, optimum sıcaklığı, nemi ve personelin ve hastaların sağlığınıkoruyacak özellikte bir hava akımınısağlamalıdır. Herhangi bir binanın havalandırma sistemi düzenlenirken havalandırma kanallarının ve fanların büyüklüklerinin ve kanallardaki hava akım hızlarının doğru hesaplanmasıbüyük önem taşır. Isıtma-soğutma düzenekleri, gürültüyü azaltıcıdüzenekler ve partikül tutucu filtreler havalandırma sistemlerinin diğer önemli bileşenleridir. Hastane içindeki hava sirkülasyonu boyunca, hava 45

56 içindeki gaz kontaminasyonu giderek artar. Havanın temizlenebilmesi için sadece filtrasyon yeterli değildir. Bu nedenle, hastane içindekilerin sağlığınıkorumak ve konforunu sağlamak amacıyla, sirküle olan havanın bir bölümünün mutlaka dışarıdan gelen taze hava ile değiştirilmesi gerekir. Nozokomiyal enfeksiyonların önlenebilmesi için gerekli ek özellikler nedeniyle, hastane ventilasyon sistemlerinde filtrasyon önem kazanır. Uygun filtrasyon teknolojisi kullanılarak, enfeksiyon kontrolü açısından gerekli görülen yerlere partikülden arındırılmış hava vermek mümkündür. Hastanelerdeki tüm havalandırma sistemlerinde iki ayrıfiltre sisteminin bulunması; bunlardan birincisinin etkinliğinin %30 veya üzerinde, ikincisinin etkinliğinin ise %90 veya üzerinde olmasıgereklidir. Bazıfiltre sistemleri 0.3μm partiküllerin %99.97 sini tutabilir. Bu filtrelere High Efficiency Particulate Air (HEPA) filtresi adıverilir. Bu sistemin pahalıolmasınedeniyle hastanenin özel bölümlerinde (ortopedi ameliyathaneleri, immünsüprese hastaların yattığıüniteler) tercih edilmesi uygundur.[9] 46

57 Şekil 3.13: Justus-Liebig Üniversitesinde MEDICLEAN Merkezi Havalandırma sistemi (kaynak: Weiss Klimatechnik GmbH Geräte- und Anlagenbau- Perfect Hygiene Air- Conditioning Solutions for all Hospital Departments ) Havalandırma sistemlerinin fonksiyonu kuruldukları ortamdaki havanın optimum sıcaklık ve neme sahip olmasını sağlamalarıdır. Ancak hastane binalarındaki bazı özellikli alanlar söz konusu olduğunda bu fonksiyona, personelin ve hastaların sağlığını koruyacak özellikte bir hava akımı sağlanması (Ortam basıncı, hava akımının yönü, filtre etkinliği, vb. parametrelerin kontrolü) da eklenir. Hastane içinde özel havalandırma sistemlerinin kurulması gereken bölümler pozitif basınç odaları (koruyucu ortam), negatif basınçlı izolasyon odaları, yoğun bakım üniteleri (YBÜ) ve ameliyathanedir. Bu bölümlerde hastaların ve sağlık personelinin hava yoluyla bulaşan patojenlere maruz kalma riskinin minimuma indirilmesi için ihtiyaç duyulan havalandırma sistemlerinde bulunması gereken özellikler Tablo 1 de sunulmuştur. Bu özelliklerin tamamının duvar tipi klimalarla veya taşınabilir tipteki havalandırma cihazları ile karşılanması mümkün değildir. [9] 47

58 Değişken Oda içi basınç Hava değişimi (/saat) Hava akımının yönü Tablo 3.3:. Hastane içinde özel havalandırma gereken bölümler Negatif Basınçlı İzolasyon Odası* Negatif Pozitif Basınçlı Oda (Koruyucu Ortam) Pozitif YBÜ Pozitif, negatif veya nötr Ameliyathane Pozitif Temiz kirli (hasta kirli tarafta) Temiz kirli (hasta temiz tarafta) Odanın kullanım amacına göre değişir Temiz kirli (Hasta temiz tarafta) Filtrasyon %90 %99.97 %90 %90 Resirkülasyon Ameliyathanede havalandırma Ameliyathane havasındaki mikroorganizma sayısı, ameliyathaneye girip çıkan insan sayısı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle ameliyatlar sırasında personel trafiğini minimumda tutacak her türlü önlem alınmalıdır. [9] Ameliyat odalarında koridorlara ve diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalıdır. Pozitif basınç, daha az temiz alanlardan temiz alanlara hava akımı olmasını önler. Ameliyathaneler dahil hastanelerdeki tüm havalandırma sistemlerinde iki ayrı filtre sisteminin bulunması, bunlardan birincisinin etkinliğinin %30 veya üzerinde, ikincisinin etkinliğinin ise %90 veya üzerinde olması gerekmektedir. Konvansiyonel ameliyathane havalandırma sistemleri saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az üçü (%20) temiz hava ile olmalıdır. Hava tavandan verilmeli ve ameliyathaneyi yere yakın bir noktadan terk etmelidir. Ameliyathanelere kurulan havalandırma sistemleri Tablo 2 de sunulan parametreleri sağlayabilmelidir. [9] Tablo 3.4:Ameliyathane havalandırması ile ilgili parametreler Sıcaklık Rölatif nem Hava akımı Hava değişimi C %30-%60 Temiz alandan daha az temiz alana Saatte en az 15 hava değişimi, Saatte en az 3 kez temiz hava ile değişim 48

59 Laminer hava akımı, parçacıklardan arındırılmış havanın (ultratemiz hava) aseptik ameliyat ortamı üzerinden sabit bir hızda (0,3-0,5μm/saniye) akımını sağlayacak şekilde tasarlanmıştır. Bu hava akımı yatay, dikey veya eksponansiyel olarak yönlendirilebilir ve yeniden odaya verilen hava genellikle yüksek etkinliğe sahip bir filtreden (HEPA filtresi) geçirilir. Laminer hava akımı sistemlerinin hem kurulumu, hem de idamesi çok pahalıdır ve tüm ameliyat odalarına kurulmasına gerek yoktur. Laminer hava akımı sistemlerinin sadece yılda 100 ortopedik implant yerleştirilen merkezlerde maliyet etkin olabileceği bildirilmiştir. [9] Pozitif Basınçlı Oda (Koruyucu Ortam) İnvaziv fungal enfeksiyon gelişme riski yüksek olan hastaların bulunduğu ortamlar için pozitif basınçlı havalandırma ve HEPA filtresi önerilir. Allojeneik kemik iliği alıcıları için hazırlanan odalardaki havalandırma sisteminde 0,3 büyüklüğündeki partikülleri filtre edebilen HEPA (High efficiency particulate air filtration) filtreleri bulunmalıdır. Hasta odası ile oda dışındaki alanlar arasında >2,5Pa lık bir basınç farkı bulunmalı ve saatte 12 hava değişimi sağlanmalıdır. Filtre edilen havanın akım yönü hastadan koridora doğru olmalıdır (temiz kirli). Otolog kemik iliği alıcıları için HEPA filtrelerinin gerekliliği, allojeneik kemik iliği alıcılarınınki kadar iyi tanımlanmamıştır. Uzun süreli nötropeniye girmesi beklenen otolog kemik iliği alıcılarının bu yönden değerlendirilmesi önerilir. [9] Laminer hava akımının hastanelerdeki yapım-onarım çalışmaları nedeniyle ortaya çıkan aspergillozis salgınları sırasında hastaları fungal enfeksiyonlara karşı koruduğu gösterilmiştir. Ancak tüm allojeneik kemik iliği alıcıları için rutin LAF kullanımının yararı tartışmalıdır, sağkalım üzerine olumlu bir etkisi bildirilmemiştir. Allojeneik kemik iliği nakli merkezlerinde laminer hava akımı sistemine sahip odaların inşa edilmesi şart değildir. [10] Negatif Basınçlı Oda Hava yoluyla bulaşan bir enfeksiyon hastalığı olan hastaların negatif basınçlı odada yatırılması gerekir. Bu amaçla oluşturulacak izolasyon odalarında hastanın bulunduğu bölüm kirli olarak kabul edilir. Hasta odasının, oda dışındaki alanlara oranla negatif basınçta tutulması gerekir. Oda havasının hastane içinde resirküle olması engellenmeli ve hastane dışına verilmelidir. Böylelikle hem oda içindeki basil yükü azaltılmış, hem de kirli havanın hastanenin diğer bölümlerine yayılması önlenmiş olur. Eğer odadan çıkan hava 49

60 resirküle edilecekse mutlaka HEPA filtresinden geçirilmelidir. Saatte en az 12 kez hava değişimi sağlanmalıdır. Negatif basınç sistemlerinin idamesi oldukça güçtür. Hava kaçaklarını önlemek amacıyla odanın izolasyonunun çok iyi yapılmış olması gerekir. [10] Havalandırma Sistemlerinin Kontrolü Yukarıda belirtilen prensipler doğrultusunda kurulan hastane havalandırma sistemlerinin periyodik bakım ve onarımı büyük önem taşır. Ne kadar ideal olursa olsun düzgün monitörizasyonu ve bakımı yapılmayan her havalandırma sisteminde aksaklıkların meydana gelmesi kaçınılmaz bir kuraldır. Hemen fark edilip müdahale edilmediği takdirde bu aksaklıkların hastalara ve/veya sağlık çalışanlarına zarar vermesi kaçınılmazdır. Yukarıda tanımlanan özellikli alanlardaki (YBÜ, koruyucu ortam, negatif basınçlı oda ve ameliyathane) havalandırma sistemleri mutlaka kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalı, elektrik kesintilerinde bu sistemlerin devre dışı kalması önlenmelidir[10] Şekil 3.14: Açık kalp ameliyetı yapılırken oda havanın dağılımı (kaynak: Essam E. Khalil Air-Conditioning Systems Developments In Hospitals: Comfort, Air Quality, And Energy Utilizatıon) 50

61 Şekil 3.15: Açık kalp ameliyetı yapılırken odada sıcaklık dağılımı ((kaynak: Essam E. Khalil Air-Conditioning Systems Developments In Hospitals: Comfort, Air Quality, And Energy Utilizatıon) Hastanelerde havadan rutin mikrobiyolojik örnekleme yapılması önerilmez. Gerekli görülen durumlarda, epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi sonucunda havadan mikrobiyolojik örnekleme yapılabilir. Bu amaçla petride sedimantasyon yöntemi veya bir metreküp havada Aspergillus ve bakteri koloni sayımına imkan veren aerometreler kullanılabilir. [10] Havada partikül sayımı duyarlı bir yöntem olmasına rağmen özgül değildir. Partikül sayımlarında 0,5 mikron çaplı partiküllerin sayısı baz alınmaktadır. Dış ortamda partikül sayımı yapıldıktan sonra hastanenin ilgili alanında ölçüm yapılarak hedeflenen filtrasyon etkinliğinin (örneğin %90 oranında azalma) sağlanıp sağlanmadığı araştırılmalıdır. DOP partiküllerinin %99,97 sini tutabilen filtrelere high-efficiency particulate air (HEPA) filtresi adı verilir. HEPA filtrelerinin etkinliği dioctyl phthalate (DOP) testi ile değerlendirilir. DOP testinde filtrenin 0,3 büyüklüğündeki partikülleri tutması test edilir. [10] Minimum Standartlar 1. Negatif basınçlı oda, koruyucu ortam, YBÜ ler deki havalandırma sistemleri Tablo 1 de belirtilen özellikleri sağlamalıdır. 2. Ameliyathane havalandırma sistemleri tablo 1 ve 2 de belirtilen özellikleri sağlamalıdır. 3. Ameliyat odalarında laminer hava akımı bulunması şart değildir. 51

62 4. Ameliyathanede ultraviyole sistemlerinin kullanılması gerekli değildir. 5. Allojeneik nakil odalarında laminer hava akımı bulunması şart değildir. 6. Ameliyathane havasının en az ISO 7 standartlarına uyması gerekir. ISO 7 standartlarına uygunluk yılda en az iki kez partikül sayımı yapılarak belgelendirilmelidir. 7. Duvar tipi klimalar ve taşınabilir havalandırma sistemleri 1. ve 2. maddede belirtilen özellikleri ve tavandan tabana doğru hava akımını sağlayamadığından karşılama konusunda yetersiz kalır. Hastanelerin özellikli alanlarında (ameliyathane, negatif basınçlı oda, koruyucu ortam, YBÜ ler, vb.) duvar tipi klima veya taşınabilir havalandırma sistemleri kullanılmamalıdır. [10] Tablo 3.5: Temiz odalar ve temiz bölgelerin seçilmiş, hava ile taşınan partikülden temizliğinin sınıfları Hastane Aydınlatması Hastane aydınlatmasında normal aydınlatmalardan daha hassas olunmalıdır. Hijyenik aydınlatmayı sağlamak adına armatür boyası sterilazyonu mutlaka yapılmalıdır. Hastane ortamı hem hastalar için hem de hasta yakınları için gergin bir ortamdır. Bu gerginliği en aza indirmek ve hastaları mümkün olduğunca evlerinde hissettirmek doğru aydınlatma ile mümkün. Bekleme salonları, danışma, koridorlar, kantin gibi ortak alanların aydınlatma seçiminde insanların stres ve kaygılarını bastırmayan aksine artıran lambalardan ziyade kişiselleştirilmiş özel tasarımlı aydınlatmalar ile hastalara iyi ve özel hissettirebilirsiniz.[11] 52

63 Şekil 3.16: Hastane lobisi uygun aydınlatma değerleri 300 lüks renk görünümü 4000 K Renk Seçimi + 80 Ra olmalıdır.(kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Şekil 3.17:Hastane koridorlarında aydınlatma değerleri 150/200 lüks renk görünümü 4000 K renk seçimi +58 Ra olmalıdır. (kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Hastane girişinden ameliyat odalarına kadar tüm mekânlarda yumuşak, gözü yormayan ışık kullanımına özen gösterilmelidir. Işık kaynağının genel parıltısını azaltmak ya da ışık 53

64 kaynakları ve iç mekân yüzeylerinin parıltısını doğru uyumunu yakalamak hastaları rahatlatmak bakımından önemli bir uygulamadır. [11] Hasta odalarındaki aydınlık düzeyi gözü yormamalı ve görsel fonksiyonların sağlıklı çalışmasına yönelik tasarlanmalıdır. Ayrıca genel aydınlatmalar hasta yataklarına göre monte edilmeli aynı zamanda ışık hastanın ya da doktorun gözüne direkt etki etmeyecek şekilde konumlandırılmalıdır. Her alana eşit ışık yayılımı sağlanmalı ve rahatsız ediciliği en aza indirgemek açısından; ışık kaynağı ile hasta arasındaki mesafe artırılmalıdır. Hastaların görüş alanı içerisindeki parlak cisimler yansımayı tetikleyeceğinden hasta odalarında bu tip nesnelerden kaçınılmalıdır. [11] Yatak Başı Aydınlatması Hasta bakımı ve yemek servisi gibi durumlarda yardımcı olabilecek yatak başı dolaylı aydınlatmaların yatak yüzeyine sağladığı aydınlık düzeyi 100 lüx ile 200 lüx arasında olmalıdır. Aynı zamanda hastalara kolay bir kullanım sağlaması açısından bu tip aydınlatmaların kontrolleri ya yatağa yakın bir anahtarla ya da uzaktan kumanda ile sağlanmalıdır. Hastaların moral bulmak için yaptıkları el işi ya da okuma gibi aktivitelere olanak sunan yatak başı aydınlatmaları pratik, sağlam ve basit düzenekleriyle hastanın kontrolünde olmalıdır. Yatak yerlerinin değişme ihtimaline karşı aydınlatmanın da takılıp çıkarılabilir olması gerekir. Hasta odalarında tercih edilecek yatak başı ya da tavan aydınlatmalarında dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli nokta da kaynağın ısı yaymamasıdır. [11] Muayene Aydınlatması Hasta odalarında olması gereken aydınlatmalardan biri de muayene aydınlatmasıdır. Klinik muayenede kullanılacak ışığın düzeyi kesinlikle yüksek olmalıdır. Aydınlatma rengi ve parlaklığında doğru seviye, hasta cildinin doğal renkte görünmesi ile anlaşılabilir. (ortalama 3500 ile 6700 kelvin arası) Hasta yerinden kalkamayacak durumda ise okuma aydınlatmasına verilecek ikili kullanım özelliği ile de muayene aydınlatması sağlanabilir. Ayrıca muayene aydınlatmasında asla gölge olmamalıdır; fakat birden çok kişinin kaldığı odalarda diğer hastaların da bu ışıktan rahatsız olmaması sağlanmalıdır. Bu gibi kullanımlarda ayaklı portatif lambalar en ideal çözüm olacaktır. [11] 54

65 Şekil 3.18: Hastane muayene alanlarında aydınlatma değerleri 300 lüks (muayenede 1000 lüks) renk görünümü 4000 K renk seçimi +80 Ra olmalıdır. (kaynak: A Guide To Energy Efficient And Cost Effective Lighting in hospitals-sustainable Energy Autority in Ireland) Hastanelerde gece aydınlatması Hastaların gece ihtiyaçları için ya da hemşirelerin gece hasta bakımlarını sağlamaları için düşük seviyede bir gece aydınlatması bulunmalıdır. Işığın iyice emilmesini sağlayacak perdeleme sistemi ile göze çarpmayacak, minimum aydınlatma ihtiyacını karşılayacak aplikler tercih edilebilir. (taban seviyesinde ortalama 1 lüx) Gece aydınlatmasında en rahat kullanım merkezi zeminde olan gece aydınlatmasıdır. Böylece ışığın hastanın gözüne gelme olasılığı en az indirgenmiş olur. [11] 3.2.FİZİKSEL RİSK ETMENLERİ İşyerlerinde çalışanlar açısından büyük risklere neden olabilecek fiziksel etmenler şunlardır; Gürültü Titreşim Termal Konfor Aydınlatma Radyasyon Basınç 55

66 3.2.1.GÜRÜLTÜ Gürültü, genel olarak, istenmeyen ve kulağa hoş gelmeyen rahatsız eden sesler olarak tanımlanır. Endüstrideki gürültü ise, işyerlerinde çalışanların üzerinde fizyolojik ve psikolojik etkiler bırakan ve iş verimini olumsuz yönde etkileyen sesler olarak tanımlanabilir.[12] Gürültüyü meydana getiren sesi fiziksel olarak tanımlamak gerekirse; Ses, maddeden oluşan bir ortamda moleküllerin sıkışıp genleşmesinden meydana gelen ve madde içinde yayılabilen bir titreşim olayıdır. İş sağlığı ve güvenliği konusunda, bir başka ifade ile işitme kaybına sebep olabilecek gürültünün değerlendirilmesi için gürültüyü meydana getiren sesin basıncının ve frekansının belirlenmesi yeterlidir. Basınç birimi olarak kullanılan bar, 1 cm 2 lik bir yüzeye 1 dyn lik bir kuvvetin yaptığı basınçtır. [12] Hoparlörlerden anonslar yapılıyor, tıbbi cihazlar bip liyor, ısıtma ve soğutma sistemleri çalışıyor, çalışanlar ve hastalar yüksek sesle konuşuyor. Çalışmalar hastanelerde son elli yılda gürültünün hastaları ve çalı-şanları rahatsız edecek düzeyde arttığını ortaya koyuyor. Sesin belirleyicileri frekansı ve şiddetidir. Sesin şiddeti doğrudan kulak zarına ulaşan mekanik basınçla ilişkilidir ve desibel (db) olarak ölçülür db arası sesler algılanır. 140 db kulakta ağrı, kulak zarında yırtılma gibi etkiler yapar. Frekans ise saniyede geçen titreşim sayısıdır ve birimi hertz dir (Hz). İnsan kulağı Hz arasındaki sesleri duyar. Bu sınırın altındaki seslere infrasonik, üstündeki seslere de ultrasonik sesler denir. Konuşma sesi aralığı da hz arasında değişir. Tepkiler kişisel ve toplumsal olarak değişiklik göstermekle birlikte, ses düzeyi 65 db ve üzerinde olduğunda insanların büyük bir çoğunluğunun gürültüden rahatsız olduğu saptanmıştır. uluslararası standartlara göre, işitme sistemine zarar veren gürültü düzeyi Mhz ve 85 db düzeyidir. Çalışılan ortamdaki gürültü pek çok yan etkisi olan mesleki risklerden biridir, bu etkiler artmış kan basıncı, azalmış çalışma performansı, uyku bozuklukları, stres, tinnitus, gürültüye bağlı işitme kaybı veya geçici eşik değişiklikleri olabilir. Bunlardan en önemlisi kalıcı işitme kaybına neden olan iç kulak hasarıdır. [12] Gürültüye bağlı işitme kaybı tipik olarak konuşma frekansında görülür ve kişiler arası sözel iletişimi engeller. Kumbur ve arkadaşları Mersin ilinde yaptıkları çalışmalarında hassas bölgeler olarak adlandırılan ve gürültü düzeylerinin çok düşük olması gereken hastane, 56

67 otel, huzurevi gibi mekanlarda ölçülen gürültü düzeylerinin, Gürültü Kontrol Yönetmeliğinde belirtilen sınır değerlerini en az 20 db aştığı saptanmıştır. Cabrera ve Lee (2000) hastanelerdeki gürültü düzeylerinin azaltılmasına yönelik yaptıkları çalışma kapsamında, ölçüm yaptıkları hastanelerde genellikle 55 db in üzerinde gürültü seviyeleri belirlemişlerdir. Araştırmacılar bu değerin EPA nın (Environmental Protection agency) hastaneler için belirlediği ve gün boyunca 45 db, gece 35 db olan sınır değerden oldukça yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Ameliyathanelerde yapılan ölçümlerde ise özellikle ameliyata hazırlık esnasında ve ameliyat esnasında gürültü düzeylerinin izin verilen sınırları aştığı gösterilmiştir. [12] Şekil 3.19: Syracuse, NewYork ta St. Joseph's Hospital Health Center da yüksek ses için hayata geçirilmiş bir sistem. Ses düzeyi rahatsız edici düzeye ulaşırsa ilk önce sarı daha sonra kırmızı yanıp ortamda bulunanların gürültüyü azaltması belirtiliyor.( kaynak:blog.syracuse.com) GÜRÜLTÜNÜN ETKİLERİ 1. Fiziksel Etkileri: Gürültü geçici veya sürekli işitme bozukluklarına yol açar. Yapılan istatistiklere göre meslek hastalıklarının %10 u gürültüden ileri gelen işitme kayıplarıdır. 2. Fizyolojik Etkileri: Kan basıncının artması, dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma, kalp atışlarında yavaşlama, ani refleks. 3. Psikolojik Etkileri: Davranış bozuklukları, aşırı sinirlilik, stres. 57

68 4. Performans Etkileri: İş veriminin düşmesi, konsantrasyon bozukluğu, hareketlerin yavaşlaması TİTREŞİM Titreşim tek frekanslı ve sinüzoidal olabileceği gibi kompleks frekanslı ve rastgele bir tipte de olabilir.insanlar 1 Hz ile 1000 Hz arasındaki titreşimleri algılarlar. İnsan, düşük frekanslı titreşimlere maruz kaldığında, sarsıntı hisseder.buna karşılık yüksek frekanslarda karıncalanma hatta yanma hissi duyar. Titreşim etkileri; Fiziksel ve biyomekanik, Psikolojik veya sensoryel, Fizyolojik ve Patolojik etkiler şeklindedir. Bu etkiler birbirleri ile sıkı ilişkilidirler. Titreşimin özelliklerini oluşturan faktörlerden en önemlisi frekansıdır. Titreşimin tıbbi ve biyolojik etkisi büyük ölçüde şiddetine ve maruz kalınan süreye bağlıdır. İnsan vücuduna belirgin etkisi olan titreşimin frekansı 1 Hz ile 100 Hz arasındadır. Şekil 3.20:Trafik araçlarının titreşim etkilerinden korunmak için binalara yeraltı bariyer sistemi (kaynak: 58

69 Hastanelerde insan aktivitesi yürümektir. Hastanelerin tasarım aşamasında titreşim kriterinin hesaba katılması gerekmektedir. Tasarım konusunda bilgiler sayfasında vibration in hospitals başlığı altında bulunmaktadır TERMAL KONFOR Termal konfor; Sıcaklık, Nem, Hava Akımı, Termal Radyason gibi iklim şartları açısından, Gerek Bedensel ve Gerekse Zihinsel faaliyetlerini sürdürürken, belli bir rahatlık içinde bulunmasını ifade eder. Eğer çalışma ortamında termal konfor şartları yok ise, önce sıkıntı hissedilir daha sonra rahatsızlık duyulmaya başlanır. Hava sıcaklığı, nem, hava akım hızı, termal radyasyon, çalışma ortamında termal konforu etkileyen sebeplerdir. Bu faktörlerin uygun halde olmaması, insanın çalışma kapasitesini, iş verimini düşürür. [12] İnsan vücudunda ısı, tuz, asit, baz, şeker v.s. gibi bazı fiziksel ve kimyasal değerlerin belli sınırlar içinde kalması gerekmektedir. İnsan vücudunda mevcut olan bu dengelerden biri de ısı (Sıcaklık) tır. Ortamdaki hava sıcaklığı fazla olursa, sıcak ortamdan soğuk ortama ısı geçişi (Isı transferi) sebebiyle insanın vücudu ısınmaya başlar. Tersi olduğunda da donmaya başlar.insan vücudu, ortamdaki havanın soğuması durumunda BÜZÜLEREK, TİTREYEREK, havanın ısınması durumunda açılarak, terleyerek detayını çok fazla bilmediğimiz savunma sistemleri ile VÜCUT ISISINI SABİT TUTMAYA çalışır. [12] Fakat bu savunma mekanizmaları çalışırken insan sıkılır rahatsız olur, iş verimi düşer. Çevre şartları çok aşırı bir şekilde bozulmuş ise, vücut artık kendini savunamaz hale gelir, savunma mekanizmaları iflas eder veya yetmez duruma gelir, insanın dengesi bozulur, vücut kimyası bozulur ve hastalanır. [12] Çalışanların, sıkılmaması, rahatsız olmaması, hastalanmaması, vücut kimyalarının bozulmaması için ortam şartlarını ve konumuz olan ısıyı uygun hale getirmek gerekmektedir. İnanın çevresi ile ısı alış-verişini etkileyen faktörler aşağıdaki denklemle ifade edilir: H = M+R+C+E+D 59

70 H: Vücudun ısı yüküdür. Eğer, H pozitif ise ısı kazancı, negatif ise ısı kaybı meydana gelir. H sıfır ise vücudun ısı dengesi sabit kalır. M: Metabolik ısı kazancı olup, vücudun bazal ve fiziksel çalışması sırasında açığa çıkar.her zaman H yi pozitif yönde etkiler. R: Radyan enerjidir ve ısı merkezinden ışınan elektromagnetik enerji yayılması şeklinde oluşur. Ortama bağlı olarak, insan radyant enerji kaynağı olarak ısı (soğuk ortamlarda) yayabilir veya ısı (sıcak ortamlarda) kazanabilir. Bu nedenle, R pozitif veya negatif olabilir. C: Konvektif ısı yüküdür. Isı enerjisinin hava molekülleri yoluyla yayılması sonucunda meydana gelir. Ortam sıcaklığı cilt sıcaklığından fazla ise cilt sıcaklığı artar, tersi durumda ise cilt sıcaklığı düşer. Konvektif ısı, H yi pozitif veya negatif olarak etkiler. E: Buharlaşma (terleme) yoluyla vücuttan atılan ısıdır. Her zaman vücudun H yi negatif olarak etkiler ve ısı kaybı sağlar. D: Vücudun herhangi bir madde ile direkt teması yoluyla ısı kazanması veya kaybetmesidir. D pozitif veya negatif olabilir.vücudun ısı dengesini sağlayan ve yukarıda sayılan beş faktör ile ısı yükünün sabit tutulması (H=0) çalışanlara konforlu bir ortam sağlar. İnsan vücudunun sıcaklığı çok küçük limitler içerisinde kendi kendine kontrol edilebilir. Vücut sıcaklığındaki artış, çalışma yüküne veya çalışma sırasında harcanan kaloriye bağlı olarak değişir.çalışma yükü aşağıdaki kategorilerde incelenebilir; Uyku ve oturma halinde Kcal/Saat Hafif işlerde (Oturma, ayakta makinaları kontrol etme, hafif el ve ayak çalışması) 200 Kcal/Saat Orta ağır işlerde (Oturarak ağır el ve ayak hareketi, ayakta makina kullanmak, orta derecede bir ağırlık taşımak) Kcal/Saat Ağır işlerde (Ağır bir malzemeyi taşımak veya itmek) Kcal/Saat Hafif ve orta ağır işlerde, vücudun ısı alış-verişi, çalışmanın ıncı dakikalarında bir dengeye ulaşır. Oluşan bu yeni sıcaklık dengesi kişiden kişiye değişmekle birlikte, temel olarak kişinin O2 alım düzeyine bağlıdır. Maksimal O2 alımı azaldıkça vücut sıcaklığı düşer. Örneğin, yüksek O2 alımına sahip bir işçi; kapasitesinin daha azı ile çalışarak, O2 alımını düşürebilir, dolayısı ile vücut ısısı daha az artar. Vücut sıcaklığını etkileyen ikinci faktör ise vücuttaki su açığının meydana gelmesidir. 60

71 Su ihtiyacının karşılanmış olduğu durumlarda, vücut terleme yoluyla cilt ısısını düşürür ve böylece buharlaşma ile oluşan ısı kaybı artar. Eğer vücutta yeteri kadar sıvı yoksa yeterli terleme olmaz ve kan hacmi ile cilt altındaki kan akım hızı düşer.yüksek sıcaklığın sebep olduğu rahatsızlıklar: Vücut ısı regülasyonunun bozulması ile, vücut ısının 41 C ye kadar ulaşması sonucu, ısı çarpması olur. Aşırı terleme nedeni ile kaslarda ani kasılmalar şeklinde ısı krampları olabilir. Aşırı yükleme sonucu tansiyon düşüklüğüne, baş dönmesine yol açan ısı yorgunlukları olabilir. Ayrıca yüksek sıcaklık; Kaşıntılı kırmızı lekeler şeklinde deri bozukluklarına, Moral bozukluklarına, Konsantrasyon bozukluklarına ve Aşırı duyarlılık ile endişeye sebep olabilir. Yapılan araştırmalar, kişilerin başlangıçta sıcaklığa karşı duyarlı yani dayanıksız olduklarını göstermekte ise de; sıcaklığa karşı zamanla alıştıklarını yani uyum sağladıklarını da göstermiştir. Endüstride düşük ısıya daha az rastlanır. Soğuk işyeri ortamları, daha çok soğuk hava depolarında yapılan çalışmalarda ve kışın açıkta yapılan işlerde görülür. Düşük sıcaklık, yani soğuk, insan üzerinde olumsuz etkiler yapar. Uyuşukluk, uyku hali, organlarda hissizlik ve donma gibi haller aşırı soğuğun insanlar üzerindeki olumsuz etkileridir. [12] İşyeri ortamlarında termal konfor için ana faktör sıcaklıktır. Ancak termal radyasyon, nem ve hava akım hızının da bilinmesi ve dikkate alınması gerekir. Sıcaklık ile birlikte termal radyasyon, nem ve hava akım hızına termal konfor şartları denilmektedir. [12] 1. Sıcaklık: Havanın sıcaklığının kuru termometreler ile ölçülür. Kuru termometrelergenellikle cam hazneli cıvalı veya alkollü termometrelerdir. Bu termometreler radyan enerji kaynaklarından etkilenmeyen cinsten olmalıdır. 2. Radyan Isı: 61

72 Isı kaynaklarından ışıma yolu ile yayılan ısı olup glop termometreile ölçülür.glop termometre ince ve dış yüzü mat siyah boya ile boyanmış 15 cm çapında bakır bir küre merkezine yerleştirilmiş bir kuru termometreden oluşur. İşyerinde işin gereği olarak sıcak yüzeyler bulunabilmekte ve bu yüzeylerden ısı radyasyonu olabilmektedir.termal radyasyon yani radyan ısı absorblanacağı bir yüzeye çarpmadıkça, sıcaklık meydana getirmeyen elektromanyetik bir enerjidir. Dolayısıyla hava akımları radyan ısıyı etkilemektedir. Ancak, ortamdaki hava akımı çalışana biraz rahatlık verebilir. Termal radyasyondan korunmanın tek yolu, çalışanla kaynak arasına ısı geçirmeyen bir perde koymaktır. Ancak konulan perde ısıyı yansıtmıyorsa, ısıyı absorblayarak ısı kaynağı haline de gelebilir. [12] NEM Havada belli bir miktarda nem bulunur. Havadaki nem miktarı mutlak ve bağıl nem olarak ifade edilir. Mutlak nem; birim havadaki su buharı miktarıdır.bağıl nem; aynı sıcaklıkta doymuş havadaki mutlak nemin yüzde kaçını ifade ettiğini gösterir. [12] HAVA AKIM HIZI İşyerinde termal konforu sağlamak ve sağlığa zararlı olan gaz ve tozları işyeri ortamından uzaklaştırmak için uygun bir hava akım hızı temin edilmesi gerekir. Ancak hava akım hızı iyi ayarlanmalıdır. Çünkü vücut ile çevresindeki hava arasında hava akımın etkisi ile ısı transferi olur. Bu transferin yönü sıcaklığın değişmesine bağlıdır. Hava vücuttan serinse vücut ısısı kaybolur. Hava vücuttan sıcaksa vücut ısısı artar. Böyle durumlarda ısı stresleri meydana gelir. Uygun bir çevre sıcaklığının seçilmesinde hava akımlarının da dikkate alınması gerekir. İşyerinde hava akımlarının varlığı bir serinlemeye neden olur. Ancak hava akım hızının saniyede 0,3 ile 0,5 metreyi aşmamasına dikkat edilmelidir. Çünkü daha hızlı hava akımları rahatsız edici esintiler halinde hissedilir. Bu hususa işyerlerinde sıklıkla rastlanır, işçiler genellikle üşüme nedeni ile var olan havalandırma sistemini çalıştırmaktan kaçınırlar. Böyle durumlar incelendiğinde havalandırma sistemlerinin hava akım hızlarının yüksek olduğu gözlenmiştir. [12] İnsanların bulundukları ortamlardaki hissettikleri sıcaklık, kuru termometre ile ölçülen sıcaklık değil, fizyolojik olarak hissettikleri sıcaklıktır. Bu sıcaklık, içinde bulunulan ortamdaki kuru termometre ile ölçülen sıcaklık, ortamdaki havanın nemine ve hava akım hızına bağlı olarak oluşan sıcaklıktır. [12] 62

73 Bu üç faktörün etkisi altında duyulan sıcaklığa efektif sıcaklık denir. Efektif sıcaklığın ölçülmesi için; Kuru termometre sıcaklığı, Yaş termometre sıcaklığı, Ortamdaki hava akım hızı ve ayrıca Bu iş için hazırlanmış diyagramlara ihtiyaç vardır. Termal konforu etkileyen diğer faktörler ise şunlardır; Yapılan işin niteliği (ağır ve hafif iş gibi), Çalışanın fiziki ve ruhi yapısı (zayıf, şişman, sakin ve heyecanlı gibi), Kişinin sağlık durumu (hasta ve iyi olma hali gibi) Çalışma sırasında giyim durumu (ince ve kalın giyimli), Çalışanın beslenme durumu (yapılan işe uygun veya uygun değil gibi). Termal Konfor Bölgesi: Değişik işyerlerinde çalışanların %80 ine yakın büyük çoğunluğunun, ısı hissi bakımından kendilerini en rahat durumda hissettikleri bölgenin tespitine çalışılmış ve termal bölge kavramı ortaya çıkmıştır. [12] Termal konfor bölgesi, iş yapma ve faaliyeti sürdürme açısından en rahat durumda olabilmek için gerekli termal konfor koşullarının üst ve alt sınırları arasındaki bölgedir. Termal konfor bölgesine etki eden çok sayıda faktör vardır: Ortam sıcaklığı Ortamın nem durumu Ortamdaki hava akımı Yapılan işin niteliği (hafif iş, orta iş, ağır iş) İşçinin giyim durumu İşçinin yaşı ve cinsiyeti İşçinin beslenmesi İşçinin fiziki durumu İşçinin genel sağlık durumu vb. Bu faktörlerin değişmesine bağlı olarak termal konfor bölgesi de az ya da çok değişiklik gösterir. 63

74 Bunalım Bölgesi: İnsanların vücutlarından ısı atmalarının güçleşmesi sebebiyle, hava akımı olmayan bir ortamda, bunalma hissettikleri sıcaklık ve bağıl nem kombinasyonları bölgesi olarak tanımlanır. [12] Şekil 3.21: Nem ve hava sıcaklığı diagramının insana sağlığına göre bölümüş kısımları Aşırı sıcaklığın üretim üzerinde de olumsuz etkisi vardır. Efektif sıcaklık; 29 C olursa, performans % 5 düşer. 30 C " " % 10 " 31 C " " % 17 " 32 C " " % 30 " 3.3.KİMYASAL ETMENLER Enfeksiyonlardan korunabilmek için özellikle sağlık alanında kullanılan ve insan dokularıyla temas eden tüm araç ve gereçlerin mikroplardan arındırılması gerekmektedir. Bunun için başta temizlik olmak üzere dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri uygulanır. Temizlik: Kir ve organik maddelerin uzaklaştırılmasıdır. Mikropların büyük çoğunluğu organik kirler içerisinde bulunur ve uygun nem-ısı varlığında çoğalma imkânı bulur. Bu nedenle temizlik tek başına mikrop sayısını büyük ölçüde azaltır, çoğalma 64

75 imkânlarını ortadan kaldırır. Organik kir ve artıklar ayrıca dezenfektan veya sterilan ajanların etkinliğini engellediğinden yeterli temizlik yapılmadığında dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri istenen sonucu sağlayamaz. [13] Temizlenerek kirlerinden ve dolayısıyla mikroplarının çoğundan arındırılmış malzemeler çok daha kolay şekilde dezenfekte veya sterilize edilebilirler. Temizlik aynı zamanda, vücuda girdiğinde istenmeyen reaksiyonlara, toksik, pirojenik etkilere neden olabilen yabancı proteinlerin, mikroorganizmalara ait vücut maddelerinin, endotoksinlerin, çekirdek asitlerinin ortamdan uzaklaştırılmasını sağlar. Bu nedenle sağlık alanında öncelikle ve ilk yapılması gereken işlem temizliktir. Temizlik işlemleri 30 o C üzerinde daha etkilidir. Ancak proteinlerin pıhtılaşarak 0uzaklaştırılmaları zorlaşacağından 60 o C üzerine çıkılmamalıdır. [13] Sterilizasyon: Tüm canlı mikroorganizmaların tam olarak uzaklaştırılması veya öldürülmesi işlemidir. Dezenfeksiyon: Mikroorganizmaların sterilizasyon seviyesine ulaşmayacak ölçüde ortadan kaldırılmasıdır. Burada amaç patojen mikroorganizmaların elimine edilmesidir. [13] Fakat özellikle sporlu bakteriler etkilenmeyebilir.dezenfeksiyon cansız ortamlar, eşya ve aletler üzerinde uygulanan bir işlemdir. Buna karşılık cilt ve canlı dokular üzerindeki mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemine antisepsi adı verilir.mikrop öldürücü kimyasal maddelerin cansız ortamda kullanılanlarına dezenfektan, canlı üzerinde kullanılanlarına ise antiseptik denilmektedir. [13] Asepsi: Temiz bir ortama mikrop bulaşmasını önlemek için alınan önlemlere verilen bir isimdir. Kimyasal maddeler değişik mekanizmalarla (hücre zarlarını bozarak, proteinlerini pıhtılaştırarak, enzimlerini ve çekirdek asitlerini tahrip ederek ) mikropları etkilerler. Mikroorganizmaları öldürmek için çok çeşitli kimyasallar kullanılabilmektedir. Antimikrobik kimyasallar sağlık alanında dezenfektan ve antiseptik olarak yaygın bir kullanıma sahiptir. Ayrıca farmasötik, kozmetik ürünlerin, gıda maddelerinin, tekstil ürünlerinin, yapı malzemelerinin korunması gibi pek çok alanda bu maddelerden istifade edilmektedir. [13] 65

76 Tablo 3.5: Kimyasal Yöntemler; Sağlık alanında sık kullanılan antimikrobik bileşik Mikrop öldürücü kimyasallar temel yapılarına göre sınıflara (asitler, alkaliler, alkoller, aldehitler, fenol bileşikleri, halojenler, yüzey aktif bileşikler, ağır metaller, peroksijen bileşikleri, biguanitler, gazlar ) ayrılabilirler.kimyasal bileşikler etki spektrumlarına göre de gruplandırılabilirler. Buna göre kimyasal sterilizasyon için kullanılanlar (etilen oksit, formaldehit, klor dioksit, hidrojen peroksit gaz plazma ), yüksek düzey dezenfektanlar (glutaraldehit, ortofitalaldehit, perasetik asit, hidrojen peroksit ), orta düzey dezenfektanlar (alkoller, iyot bileşikleri, klor bileşikleri, fenol bileşikleri, klorhekzidin ) ve düşük düzey dezenfektanlar (dört değerli amonyum bileşikleri ) ayrılabilirler. Dezenfeksiyon seviyesi kullanılan kimyasalın cinsi yanında yoğunluk ve temas süresi ile de yakından ilgilidir. Aynı kimyasalın farklı yoğunluk ve süreleri değişik seviyelerde dezenfeksiyon sağlayabilmektedir. [13] 66

77 YÜKSEK DÜZEY DEZENFEKSİYON İÇİN KULLANILAN (SPORİSİT) BİLEŞİKLER Tablo 3.6:Yüksek düzey dezenfeksiyon için kullanılan bileşikler 3.4.BİYOLOJİK RİSK ETMENLERİ Avrupa da sağlık sektöründeki iş kazaları tüm Avrupa ortalamasından %34 fazla olduğu tespit edilmiştir. En önemli biyolojik riskler arasında avrupada her yıl bir milyon iğne batma vakasıyla önde gelmektedir. Her 100 yatağa karşın iğne batması yaralanması meydana gelmektedir.[14] Sağlık çalışanları günlük çalışma ortamında hastalardan bulaşabilecek birçok infeksiyon hastalığı açısından risk altındadır. Bu infeksiyonlar içinde kanla bulaşanlar, gerek sıklık gerekse yarattıkları uzun süreli olumsuz etkiler nedeniyle, özel bir öneme sahiptir. Hastanedeki günlük faaliyetleri sırasında hastaların kan ve çeşitli vücut sıvılarıyla temas etme ihtimali olan sağlık personelinin hepsi kan yoluyla bulaşan hastalıklar açısından yüksek risk altındadır. Görevleri bu tür teması gerektirmeyen idareci, sekreter, kayıt ve arşiv memurları gibi personel için ise toplumdakinden farklı bir risk söz konusu değildir. [14] 67

78 Şekil 3.22:Birçok patojen inert yüzeylerde uzut süreler hayatta kalabilir. Dezenfekte işlemi bundan dolayı çok önemlidir.(kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Bulaşma riski olan hastalıklar Hastaların kan veya kanla kontamine vücut sıvılarıyla temas halinde başlıca dört tür viral hastalığın bulaşması söz konusudur. Bunlar; HIV (Human Immunodeficiency Virus), Hepatit B (HBV), Hepatit C (HCV), Hepatit D (delta, HDV) virüsleridir. [14] Hepatit B virüs infeksiyonu: Viral hepatitler arasında HBV infeksiyonu en yüksek bulaşma riski taşıyan infeksiyondur. HBV kısmen çift sarmallı bir DNA virüsü olup, komplet virüs (Dane partikülü), virüs DNA sını içeren bir çekirdek (kor partikülü) ve etrafındaki lipoprotein yüzey antijeninden (HBeAg) oluşur. Akut veya kronik HBV infeksiyonu olan kişilerde kanda yüksek oranda HBeAg saptanır. Bu antijen kendi başına infekte etme özelliği taşımamakla birlikte, kanda saptanması hastanın bulaştırıcılığı açısından bir işaret (marker) olarak algılanır. Hastalığın bulaştırma açısından en yüksek risk taşıyan kişiler, kanında HBe antijeni (HBeAg) veya HBV DNA sı saptanan hastalardır. Kanda kor antijeni (HBcAg) saptanamaz, ancak hastalığı geçirmiş veya geçirmekte olan kişilerde bu antijene karşı antikor (HBcAb) gösterilebilir. [14] 68

79 Şekil 3.23:Hastane çalışanlarının biyolojik faktörlere uygun giyinmeleri gerekir.(kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) Delta virüs (Hepatit D)İnfeksiyonu: Delta virüsü RNA molekülü içeren bir kor partikülünden oluşmuş inkomplet bir virüstür. İnfeksiyon oluşturması için HBsAg ye gereksinim gösterir. Bu nedenle delta infeksiyonu ancak HBV infeksiyonu ile birarada ortaya çıkabilir. [14] Hepatit C virüs infeksiyonu: Daha önceden non-a non-b virüsü olarak bilinen hepatit virüslerinden esas olarak transfüzyon yoluyla bulaşanının genomu 1989 yılında bulunmuş ve Hepatit C virüsü (HCV) olarak adlandırılmıştır. [14] HIV infeksiyonu: Human Immunodeficiency Virus (HIV) nin yol açtığı ağır immün yetmezlik tablosu ve buna bağlı olarak ortaya çıkan fırsatçı infeksiyonlar ve çeşitli kanserler ilk defa 1981 yılında ABD de homoseksüel erkeklerde tanımlanmıştır. [14] Bulaşma yolları ve bulaşma riski HIV ve HBV nin bulaşma şekli tamamen benzer olup, başlıca virüsle infekte kanla temas, cinsel ilişki ve infekte anneden çocuğa bulaşma şeklindedir. HDV ve HCV esas olarak 69

80 infekte kan transfüzyonu yoluyla bulaşırlar. Ayrıca HDV sadece HBV taşıyıcılarını infekte edebilir. [14] Korunma yolları (Üniversal Önlemler) İlk kez 1987 de ABD de Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) tarafından HIV bulaşmasını önlemek amacıyla önerilen yöntemler Üniversal Önlemler adıyla bilinmekte olup, günümüzde tüm dünyada sağlık personelinin kan yoluyla bulaşan tüm infeksiyonlardan korunmasında yaygın kabul görmektedir. [14] Aşağıda sayılan bu önlemler HIV, HBV ve kan yoluyla bulaşan diğer virüs infeksiyonlarından korunmak için uygulanacak ortak önlemlerdir. HBV infeksiyonundan korunmada en etkili yöntem ise uygun biçimde aşılanmaktır. Ancak aşılanma veya doğal infeksiyon geçirme sonucu HBV ye karşı immün hale gelmiş sağlık personelinin de diğer kan yoluyla bulaşan virüs infeksiyonlarından korunmak amacıyla Üniversal Önlemler e uyması gereklidir. [14] A) Genel Önlemler: 1- Öykü ve fizik muayene ile HIV, HBV ve kanla bulaşan diğer patojenlerle infekte hastaları ayırdetme olanağı bulunmadığından tüm hastaların kan ve diğer vücut sıvıları potansiyel olarak infekte kabul edilerek gerekli önlemler alınmalıdır. [14] 2- Aşağıdaki işlemler sırasında mutlak surette eldiven giyilmeli, işlem bittikten veya hasta ile temastan sonra eldiven değiştirmeli ve eldivenler çıkartıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır: [14] 70

81 Şekil 3.24: İğne toplamak için özel üzetilmiş toplama kapları (kaynak: a) Her hastanın kan ya da diğer vücut sıvıları veya bunlarla kontamine yüzeylerle temas riski olduğunda, b) Her hastanın mukoza veya sağlam olmayan derisiyle temas riski olduğunda, c) Kan alma, damara girme veya benzeri bir intravasküler işlem sırasında. 3- Eğer eller veya diğer cilt yüzeyleri hastanın kan ya da diğer vücut sıvılarıyla kontamine olursa derhal su ve sabunla yıkanmalıdır. 4- İğne batmasını önlemek için disposible iğneler kullanıldıktan sonra plastik kılıfları tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Kullanılmış iğne, enjektör, bistüri ucu ve diğer kesici aletler imha edilmek üzere delinmeye dirençli sağlam kutulara konulmalıdır. Bu kutular servis içinde kullanıma uygun ve kolay ulaşılabilir yerlerde bulundurulmalıdır. 71

82 Şekil 3.25: Kullanılmış iğnelerin uzaklaştırılması ile ilgili iki uygulama (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) 5- Yapılan tıbbi bir işlem sırasında kan veya diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı söz konusuysa (örneğin kemik iliği aspirasyonu, lomber ponksiyon yapılması gibi) ağız, burun ve gözleri korumak amacı ile maske ve gözlük takılmalı, diğer vücut yüzeylerine bulaşmayı önlemek için koruyucu önlük giyilmelidir. [14] 6- Eksüdatif deri lezyonları olan sağlık personeli, bu lezyonlar iyileşinceye kadar hastalarla direkt temastan ve hastalarla ilişkili aletlere dokunmaktan kaçınmalıdır. 72

83 Şekil 3.26: Kemoterapi ajanlarıyla kirlemiş atıkların sıcak paketleme cihazıyla güvenli birşekilde giderilmesi (sol üst) Aynı atıkların hazırlanma aşamasında kulanılan bir sistem (sağ üst) kullanıımış kemoterapi infüzyonlarının nakledilmesi için bir konteynır (sol alt) (kaynak: Occupational health and safety risks in the healthcare sector Guide to prevention and good practice-european comission) 7- Acil koşullarda ağız ağıza resüsitasyon ihtimalini minimale indirmek amacıyla ağızlık, ambu vb. ventilasyon aletleri resisütasyon gerekebilecek yerlerde hazır bulundurulmalıdır. 8- Beden fonksiyonlarını kontrol edebilen HIV ve/veya HBV infeksiyonlu hastaların rutin bakımı sırasında eldiven ya da koruyucu önlük giyilmesine gerek yoktur. 9- Gebe sağlık personeline HIV ve/veya HBV bulaşma riski, gebe olmayanlardan daha fazla değildir. Ancak her iki virüsün de perinatal dönemde bebeğe de geçme riski olduğundan, gebe personelin önerilen önlemlere özel bir dikkatle uyması sağlanmalıdır. 73

84 10- İnfeksiyöz diyare, pulmoner tüberküloz tanısı veya şüphesi olması gibi özel izolasyon önlemleri gerektiren haller dışında HIV/HBV infeksiyonlu hastaların ayrı özel odalarda bulundurulmalarına gerek yoktur. HIV ve diğer infeksiyonları olan hastalar diğer bir immunosupresif hastayla aynı odada tutulmamalıdır. [14] B) İnvaziv işlemler sırasında alınacak önlemler: İnvaziv işlem CDC tarafından şu şekilde tanımlanmaktadır: a- Ameliyathane, acil servis, poliklinik veya muayenehane koşullarında doku, kavite ya da organlara cerrahi müdahale veya major travmatik yaralanmaların tamiri, b- Kardiak kateterizasyon ve anjiografi, c- Vaginal veya sezeryanla doğum ya da kanamanın oluşabileceği diğer obstetrik işlemler. Yukarıda belirtilen genel önlemlere ek olarak invaziv bir işlem sırasında aşağıdaki kurallara da uyulması gereklidir: 1- Tüm invaziv işlemler sırasında eldiven ve cerrahi maskeler takılmalıdır. İşlem sırasında kan, diğer vücut sıvıları veya kemik parçacıklarının sıçrama olasılığı varsa maskeye ek olarak gözlük (günlük kullanılan gözlükler yeterli olup, ayrıca özel tipteki gözlüklere gerek yoktur) ve koruyucu önlükler giyilmelidir. 2- Doğum yaptıran veya yardımcı olan sağlık personeli plasentayı veya kan ve amniotik sıvı temizleninceye kadar da bebeği tutarken ve göbek kordonunun kesilmesi sırasında eldiven giymelidir. 3- İşlem sırasında eldiven yırtılır veya iğne batması ya da bir başka kaza olursa eldiven çıkartılarak süratle bir yenisi giyilmeli ve kazaya yol açan alet steril sahadan uzaklaştırılmalıdır. [14] C) Laboratuvarlarda alınacak önlemler: Tüm hastalara ait kan ve vücut sıvıları infekte kabul edilerek, tanımlanan genel önlemlere ek olarak aşağıdaki kurallara da uyulmalıdır: 1- Bütün kan ve diğer vücut sıvıları örnekleri taşınma sırasında akma ve sızmayı engelleyecek sağlam, kapaklı kutulara konulmalıdır. Materyalin yerleştirilmesi sırasında kutunun dışına ve laboratuvar kağıdına bulaşma olmamasına dikkat edilmelidir. 74

85 2- Laboratuvarda hastadan alınan materyalle çalışan tüm personel mutlaka eldiven giymeli ve işlem bittikten sonra eldivenler çıkartılarak eller yıkanmalıdır. Çalışma sırasında mukozalara sıvıların temas etme riski varsa gözlük ve maske takılmalıdır. 3- Sıvılarla çalışırken ağız pipeti yerine mutlaka mekanik pipetler tercih edilmelidir. Laboratuvarda yeme ve içmeye izin verilmemelidir. 4- İğne ve enjektörler ancak başka alternatif olmadığında kullanılmalı, mutlak kullanılmaları gerekiyorsa iğne batmasını önlemek için önerilen kurallara uyulmalıdır. [14] D) Çevresel önlemler: 1 Sterilizasyon ve dezenfeksiyon: Kontamine materyal eğer tekrar kullanılacaksa, üzerindeki gözle görülür kirler mekanik olarak temizlendikten sonra 121 C de 15 dakika buhar otoklavında veya etilen oksitle gaz otaklavından sterilize edilebilir. Bronkoskop, gastroskop ve diğer optik cihazlar etilen oksit ile sterilize veya %2 lik glutaraldehitte 45 dakika tutularak yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir. 2- Çevre temizliği: Duvar, yer döşemesi ya da diğer yüzeylerden hasta veya sağlık personeline infeksiyon bulaşması söz konusu değildir. Bu nedenle adı geçen bögelerin dezenfeksiyon veya sterilizasyonuna gerek yoktur, rutin temizlik yeterlidir. Temizleme yöntemleri, işlemin uygulanacağı hastane bölgesi, yer ve kirlilik derecesine göre değişir. Hasta masaları ve hasta odalarının zemini gibi horizontal yüzeyler kirlendiğinde ya da hasta taburcu olduğunda düzenli olarak temizlenmelidir. Duvar, perde ve güneşliklerin sadece kirlendiğinde temizlenmesi yeterlidir. Temizlik sırasında fırçalama ile mikroorganizmaların fiziksel olarak ortamdan uzaklaştırılması önemlidir. Hasta bakımının yapıldığı yerlerde infekte materyalle kontaminasyon halinde önce görülebilir materyal silinmeli, takiben 1/10 dilue çamaşır suyu gibi bir sıvı germisitle dekontamine edilmelidir. Aynı olayın laboratuvar içinde olması halinde önce kontamine bölgeye sıvı germisit dökülüp temizlenmelidir. Sonra üzerine yeniden sıvı germisit dökülmelidir. Tüm bu işlemler sırasında mutlaka eldiven giyilmesi gereklidir. [14] 75

86 3- Çamışırhane ve mutfaklarda alınacak önlemler: Hastanelerin normal çamaşır ve bulaşık yıkama işlemleri, hastaların kullandığı tepsi, tabak, çarşaf vb. eşyaların yeterli dekontaminasyonunu sağlar. Tüm kirlenmiş örtü ve çarşaflar hasta başında silkelenmeden ve ayrılmadan torbalanmalıdır. Bu eşyaların gidecekleri yere nakli mutlaka torba içinde yapılmalıdır. Eğer 70 C nin üzerinde sıcak su kullanılıyorsa, çarşafları en az 71 C de 25 dakika su ve deterjanla yıkamak yeterlidir. 70 C nin altındaki sıcaklıklar için uygun kimyasal germisitler kullanılmalıdır. [14] E) Hasta kanı ve/veya diğer vücut sıvılarıyla parenteral veya mukoza yolula temas eden sağlık personelinin alması gereken önlemler: a- Yaralanma sonrası temas bölgesi su ve sabunla veya uygun bir antiseptikle yıkanmalıdır. Mukoza temaslarında bol suyla temas bölgesinin yıkanması yeterlidir. Temas bölgesi sıkma, emme, kanatmaya çalışma vb yöntemlerle kesinlikle travmatize edilmemelidir.normal yara bakımı dışında ek bir önleme gerek yoktur. b- HBV taşıyan (HBsAg pozitif) bir hastanın kan veya diğer vücut sıvılarıyla iğne batması, mukoz membranlara sıçrama veya sağlam olmayan deriye bulaşma yoluyla temas eden anti-hbs veya anti-hbc antikoru negatif sağlık personeline; i- İlk 48 saat içinde 0.06 ml/kg Hepatit BHiperimmunglobulin (HBIg) intramüsküler yolla yapılmalı, ii- Eş zamanlı olarak hepatit B aşısı deltoid adale içine yapılmalı ve takiben 1 ay ve 6 ay sonra aynı dozda tekrarlanarak HBV ye karşı aktif bağışıklık sağlanması amaçlanmalıdır. Aşı uygulaması 0,1,2 ve 12. ay şeklinde de yapılabilir. Bu şekilde immünizasyon ile antikor gelişmesinin daha hızlı olabileceği öne sürülmüştür. Aşı ve hiperimmunglobulin birarada yapıldıklarında farklı vücut bölgelerine uygulanmalıdır. c- Kan veya vücut sıvısıyla temas edilen hastanın ve/veya temas eden sağlık personelinin seroloik durumları bilinmiyorsa: i- Hemen yukarıda belirlenen şekilde aktif immünizasyon şemasına (aşı uygulaması) başlanmalı, ii- Serolojik durum belli oluncaya kadar 5 ml (veya 0.06 ml/kg/ polivalan immunglobulin (Ig) intramüsküler olarak yapılmalıdır. Ig preparatları düşük titrede anti-hbs 76

87 antikorları taşıdığından HBV ye karşı koruyuculuk sağlayabilir. Eğer kanı ile temas edilen hasta HBV taşıyıcılığı açısından yüksek risk grubunda ise (kronik karaciğer hastası gibi) serolojik souç beklenmeden HBIg uygulanmalıdır. [14] iii- Serolojik durum belirlendiğinde (a) şıkkında belirtilen koşullar sağlanıyorsa HBIg uygulanabilir. d- Anti-HBs ve/veya anti-hbc antikoru pozitif olan ya da HBs antijeni pozitif sağlık personeline temas sonrası aşı ya da HBIg uygulamasına gerek yoktur. e- Aşılanmayı takiben anti-hbs antikoru pozitif hale gelen kişilere rapel aşı, ya antikor titresi 10 mlu/ml nin altına düştüğünde veya her 5 yılda bir yapılmalıdır. f- HCV antikoru taşıyan bir kişinin kanıyla temas eden sağlık personeline yukarıda tanımlanan lokal bakım önlemleri dışında, yaralanmayı takiben ve 6 ay sonra serolojik olarak HCV ye karşı antikor araştırılması önerilmelidir. Daha önceden korunma amacıyla önerilen polivalan Ig uygulamasının yararsız olduğu anlaşıldığından yapılmasına gerek yoktur. g- HIV taşıyıcısı olan bir hastanın kanı ile temas sonrası, yukarıda sayılan yıkama ve normal yara bakım işlemi yapılmalıdır. Bu tür bir yaralanmaya maruz kalan sağlık personelinin anti-hiv antikoru taşıyıp taşımadığı hemen serolojik olarak belirlenmelidir. Bu ilk test yaralanma nedeniyle bulaşma olup olmadığını değil o kişinin daha önceden infekte olup olmadığını ortaya çıkartacaktır. Aynı test yaralanmadan 6 hafta, 12 hafta ve 6 ay sonra tekrarlanmalıdır. 6 ay sonunda da negatif bulunan testin bir daha yeni bir yaralanma olmadıkça tekrarına gerek yoktur. Yapılan kısıtlı vaka içeren çalışmalarda temas sonrası profilaksinin HIV bulaşını engellediği gösterilmiştir. [14] F) HBV veya HIV ile infekte sağlık personelinin alması gereken önlemler: 1) İnfekte personel üniversal önlemlere kesinlikle uymalıdır. 2) Eksudatif lezyonu olanlar hasta ve hastada kullanılacak aletlerle direkt temas etmemelidir. 3) İnvaziv işlemleri uygulayan her sağlık personeli kendi HIV ve HBV serolojisini, eğer HBsAg pozitif ise HBeAg taşıyıp taşımadığını bilmelidir. 4) HIV ve/veya HBV (HBeAg taşıyanlar dahil) ile infekte personelin bu kurallara uymak koşuluyla çalışmasının engellenmesine gerek yoktur. 77

88 HIV veya HBV ile infekte hastalar için ameliyathanelerde alınacak önlemler Cerrahın hasta kanı veya vücut sıvılarıyla perioperatif olarak teması, yapılan cerrahi işlemin türüne, cerrahın ve yardımcılarının deniyimine ve uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerine bağlı olarak değişir. Ameliyathanede operasyon sırasında sık karşılaşılan sorunların başında cilde veya mukoz membranlara kan veya vücut sıvılarının sıçraması, ameliyat önlükleri üzerine aynı sıvıların bulaşıp deriye temas etmeleri ya da eldiven delinmeleri sonucu cilt temasının oluşması veya iğne, bistüri gibi kesici aletlerle yaralanmaları takiben kan veya diğer vücut sıvılarının cilde bulaşmaları gelir. Bu türde kazaların sonucunda hastalardan yukarıda bahsedilen infeksiyonların cerraha bulaşma riski olduğundan, bu kazaları en aza indirgemek için serolojisi ne olursa olsun her hasta için aynı ciddiyette üniversal önlemlere uymak gerekmektedir. [14] Cerrahi eldivenlere ilişkin defektler ameliyat sırasında %10-50 sıklıkta karşılaşılan sorunlardandır. Bu defektlerin en az üçte biri üç saat veya daha uzun süreli operasyonlarda ortaya çıkmaktadır. HIV, HBV veya kan yoluyla bulaştığı bilinen diğer infeksiyonlardan birini taşıyan hastaların opere edilmesi sırasında çift kat eldiven kullanılması gereklidir. Yapılan bir çalışmada tek kat eldivenle, çift kat eldivenden dıştakine ilişkin defektler aynı sıklıkta ortaya çıkarken (yaklaşık %17.5), içteki eldivende aynı defektlerin üç kat daha az (%5.5) oranda görüldüğü belirlenmiştir. Bu gözlem çift kat eldiven giymenin kan ve diğer vücut sıvılarıyla cilt temasını önlemede etkili bir yöntem olduğuna işaret etmektedir. Ancak bu yöntem delici yaralanmalardaki kan bulaşını önlemede etkili olamayacağı için, çift eldivenin yanısıra diğer önlemlere de uymaya azami dikkat gereklidir. Yaralanma riskinin yüksek olduğu işlemler (örneğin; açık kırık redüksiyonu gibi) sırasında iki kat lateks eldiven arasına koton eldivenlerin giyilmesi kanla bulaşma riskini en aza indirger. [14] Surgical Infection Society nin yakın zamanda yayınlanan önerilerine göre HBV, HIV ve HCV ile infekte olduğu bilinen hastaların opere edilmeleri sırasında ameliyathanedeki personel sayısı minimuma indirgenmeli, deneyimsiz cerrahi asistanlarının bu tür hastaları opere etmesine izin verilmemeli, kanla teması asgaride tutmak amacıyla disposible önlükler, gözü koruyan maskeler ve plastik apronlar kullanılmalı, disseksiyon için bistüri kullanımını en aza indirgemeye çalışmalı ve kesici aletlerin sadece operatör ve cerrahi hemşiresi tarafından ellenmesi sağlanmalıdır. [14] 78

89 Cerrahi işlem uygulanacak her hastanın ameliyat öncesi HIV, HBV ve diğer serolojik testlerinin yapılması pratik bir yöntem değildir. Bu şekilde hem yüksek bir maliyetle karşı karşıya kalınacağı gibi, seronegatif bulunan hastaların ameliyatı sırasında gereksiz bir güven duygusu nedeniyle yukarıda sayılan önlemlere daha az riayet edilmesi gibi bir durumla karşılaşılması söz konusu olacaktır. Oysa daha önceden de belirtildiği üzere kanla bulaşan virüslerle infekte hastaların belli bir kısmı en azından bir dönemde seronegatif bulunabilmektedir. Bu nedenle hastaları serolojik olarak sınıflamak yerine her hasta için yukarıda sayılan önlemlere maksimum dikkati göstererek uymak daha akılcı gözükmektedir. [14] 3.5.PSİKOSOSYAL RİSK ETMENLERİ Kamu sektöründe en fazla mobbing başvurusu yüzde 16,84 ile hastanelerden gelirken özel sektörde ise yüzde 17,35 lik oranla en fazla mobbing başvurusu sanayi kuruluşlarından geldi. Başvuruda bulunanların yüzde 56 sı erkek olurken yüzde 44 ü bayan oldu.[15] ALO 170 e iş kanunu kapsamında vatandaşlardan normal ve fazla mesai ücretleri ile kıdemihbar tazminatı alacaklarıyla ilgili 927 bin 774 çağrı geldi. Yabancı çalışma izinleri konusunda ise ALO 170 e 264 bin 159 başvuru geldi. Bu başvuruların yüzde 97 si ilk kontakta çözümlendi.[15] ALO 170, Türkiye nin mobbing şikâyetlerini alan ilk ve tek çağrı merkezi özelliğini sahip. Verilerde, ALO 170 e bugüne kadar 9 bin 183 adet mobbing başvurusu geldi. Gelen başvuruların yüzde 69 u özel sektör çalışanlarından, yüzde 31 i ise kamu sektörü çalışanlarından oluştu.başvuruda bulunanların yüzde 56 sı erkek, yüzde 44 ü kadın oldu. [15] Modern psiko-sosyolojik teknikler geliştirilmesinden önceki dönemde, bireyin iş yaşamındaki davranışlarıyla ilgili olarak, çeşitli varsayımlar ve subjektif yaklaşımlar kullanılmaktaydı. İnsan davranışı biyolojik bir mantıkla değerlendirilmekte ve çalışanların gizli bir yarışma içinde oldukları, ayrıca olumsuz davranış ve tutumlarının ardında da toplumun değer yargılarına karşı bir karşı çıkış özentisi bulunduğu kabul edilmekteydi. 79

90 İnsanların davranışlarına aşırı bir bencilliğin yön verdiği düşünülmekteydi. Yeni, modern psiko-sosyolojik yaklaşımlar ise insanın iş yaşamındaki sorunlara yalnızca kendi zeka ve becerisi ile çözüm aramadığı; tüm çevreleriyle merkezi sinir sistemi aracılığıyla iletişimde olduklarını kabul eder. Çalışanların tüm sağlıkları bakımından, iş ortamındaki diğer zararlı etkenlerle birlikte psiko-sosyolojik streslerin de ele alınmasını benimser. İnsan davranışı artık tümüyle içgüdüsel bir olgu sayılmamakta ve içinde bulunduğu ortamın etkileriyle karmaşık bir davranış biçimi oluştuğu kabul edilmektedir. Yani çalışanlar, toplumun bir parçası olduğuna göre, aşırı bencilliklerinin yanında, içinde yaşadıkları ve benimsedikleri sosyal gruplarla etkileşimlerinin de onların davranışlarına yön vereceği bugün düşünülmektedir (Erkan, 1988, s. 252).[16] Şekil 3.26: Sağlık çalışanlarının çalışma zamanı içinde karşılaştıkları iş kazaları İş yaşamı, insanın çalışmakla geçirdiği saatlerin çok daha üstünde olan ve yaşamın her bölümüne yayılan bir önem taşımaktadır. İşi, insanın sosyal statüsünü, ailesine sağladığı olanakları, yaşamdan sağladığı doyumu, yaşama zevkini belirlemektedir. İş yaşamı ve sağladığı doyum, insanın bedensel ve ruhsal sağlığıyla doğrudan ilişkilidir. Daha güzel bir yaşam ve sağlıklı kalmak için bireysel çabalar sürdürülmelidir, ancak iş yaşamından kaynaklanan stresler çok geniş bir etki alanına sahiptir ve bu stresleri sağlığı bozmayacak düzeye indirmek bireysel çabayı aşmaktadır. Stres oluşturan çalışma koşulları, çalışan 80