Aort Diseksiyonu. Dr. Nevzat Erdil

Transkript

1 Aort Diseksiyonu Dr. Nevzat Erdil

2 Tanım: Aort duvarında intima tabakası ile media tabakası arasındaki bağlantının kopması ve intima tabakasının kan akımı yönünde aşağı doğru itilmesi aort diseksiyonu olarak tanımlanır.

3 Tarihçe: 1955à De Bakey ilk kez başarılı tedavi etti. İnsidans: Aort diseksiyonu rüptürü Abdominal aort anevrizması rüptürüne göre 2-3 kez daha sık görülür. Erkek/Kadın= 2,5-3/ yaşlarda daha sık

4 Patogenez: 1. Primer intimal yırtık teorisi (%90-95) 2. İntramural hematom (%5-10) - Vaovazorum yırtılması - Penetre aterosklerotik ülser rüptürü İntimal yırtık: Asendan aorta %60-70 Arkus aorta %10-20 Desendan aorta %25

5 Primer yırtık Proksimal yırtık yeri Asendan aortanın anterolateral yönüdür. Distale doğru ilerlerken sol posterolateral yayılır. İntimal Flep İnkomplet aort diseksiyonu Reentery Antegrad ve retrograd diseksiyonun ilerlemesi

6

7

8

9

10

11

12

13 Klinik Semptomlar: Şiddetli göğüs ve sırt ağrısı Ağrının lokalizasyonu diseksiyonun ilerlemesine göre yer değiştirir. Kardiak Tamponad ve şok Stroke (%5) Nörolojik semptomlar (%20-45) Ekstremite iskemisi (% 20-40) (en sık sol alt ekstremite) Koroner iskemi ve MI Akut Aort kapak yetmezliği (%50) Renal İskemi Mezenter iskemi KOMA

14 Hipertansiyon Kistik Medial Dejenerasyon Genetik Geçişli Hastalıklar Marfan Sendromu Ehler Danlos Hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Biküspit aorta Aort Koarktasyonu Ateroskleroz Asendan aort anevrizması İnflamatuar aort hastalıkları Takayasu arterit Dev hücreli arterit Behçet hastalığı Romatoid artrit Travmatik yaralanmalar İatrojenik yaralanmalar Koroner anjio İABP Açık kalp cerrahisi Hamilelik Etyoloji ve risk faktörleri

15 Video

16 Sınıflandırma Klinik Sınıflandırma 1. Akut Diseksiyon ilk 14 gün 2. Subakut diseksiyon 14 gün- 2 ay 3. Kronik Diseksiyon 2 aydan sonra Stanford Sınıflandırması 1. Tip A: Proksimal tip % Tip B: Distal Tip %25-40

17 Sınıflandırma DeBakey Sınıflandırması 1. Tip I: Proksimal aortadan başlayıp tüm aortu tutan tip 2. Tip II: Asendan aortada sınırlı tip 3. Tip III: A: Sol Subklavian distalinden diyafragmaya kadar uzanan B: Sol Subklavian distalinden iliaklara kadar uzanan

18 Video

19 Klinik Bulgular Laboratuar yöntemleri: - EKG - Tele - Hemogram - Kan biyokimyası - Transtorasik EKO - TEE - CT - MRI - Aortografi - IVUS Tanı yöntemleri

20 Akut Aort Diseksiyonlarında Doğal Seyir: MORTALİTE (%) ilk 48 saat 50 (saatlik %1) 3 ay 89 6 ay 91 1 yıl <5 İlk Müdahale: Diseksiyon tedavisi, klinik şüphe oluştuğu anda başlar ve tanısal işlemler boyunca devam eder.

21 I- Akut Diseksiyonlarda ilk Müdahaleler: A-Yoğun bakımda tüm vital bulguların monitörizasyonu: Geniş santral venöz kateter İnvazif arteriyel basınç ölçümü Üriner kateter Pulmoner arter kateteri B- Medikasyon: Amaç: Ağrıyı azaltmak Kan basıncını kontrol altına almak Diseksiyonu sınırlamak

22 B- Medikal Tedavi: Hipertansiyon (HT) ve kalp hızı kontrolü;(aort duvar stresi) Orta şiddetli HT: İV agressif ß-bloker Esmolol, prapronolol Metoprolol (Beloc) Şiddetli HT: İV agressif ß-bloker + potent vazodilatörler Nitroprussid (Nipruss) Nitrogliserin (Perlinganit) Farmakolojik müdahale ile; Kan basıncı mmhg Kalp hızı 40-60/dk *Ağrının devam etmesi, hemodinamik bozulma, nörolojik durumda ve periferik nabızlardaki değişmeler diseksiyonun ilerlediğini gösterir.

23 II- Akut Aort Diseksiyon Tedavisi: A- Cerrahi tedavi tüp greft ile rekonstrüksiyon fenestrasyon B- Medikal tedavi ve takip C- Girişimsel tedaviler perkütan stent perkütan fenestrasyon

24 A- Cerrahi Tedavi: Akut Aort Diseksiyonlarında Cerrahi Tedavi Endikasyonları: DeBakey Tip I ve II (Stanford A) Akut Acil TÜM OLGULAR (ilk 2 hafta) (intramural hematom dahil) Subakut Acil Rüptür (2 hf- 2 ay) Kardiyak tamponat Organ iskemisi Ciddi Aort kapak yetmezliği Öncelikli Diğer tüm olgular Kronik Acil Rüptür (> 2ay) Organ iskemisi Ciddi aort yetmezliği Öncelikli Orta dereceli aort yetmezliği Aort çapı>5cm (Marfan >4cm)

25 Akut Aort Diseksiyonlarında Cerrahi Tedavi Endikasyonları: DeBakey Tip III (Stanford B) Akut Rüptür Anevrizma zemininde diseksiyon (prerüptür fenomeni) Organ iskemisi Kontrol edilemeyen ağrı Kontrol edilemeyen HT Kronik Rüptür Organ veya alt extremite iskemisi Aort çapı > 5,5 cm 6 ayda çap artışı > 1 cm

26 A- Cerrahi Tedavi: Asendan aortadan orijin alan veya uzanan (DeBakey tip I ve II, Stanford A) diseksiyonlarda ACİL CERRAHİ müdahale MUTLAK endikedir. Distal aort diseksiyonlarında (tip III, Stanford B) ise mümkün olduğunca cerrahiden kaçınılır. Operatif mortalite ve komplikasyon oranı yüksektir. Hayatı tehdit eden bir komplikasyon gelişmiş ise cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi için kontrendikasyonlar: Beyin ölümü, yaygın kalıcı nörolojik hasar, ciddi mental retardasyon ve terminal dönem hastalık. Stroke, parapleji kontrendikasyon değildir.

27 Video

28 A- Cerrahi Tedavi: Amaç: Sonraki saatlerde veya uzun dönemde rüptür,organ iskemisi gibi komplikasyonları ve fusiform anevrizma gelişimini engellemek. Prensip: Yalancı lümene kan akımını kesip gerçek lümene yönlendirmek, iskemiyi ortadan kaldırmak. Cerrahi esnasındaki en büyük sorun serebral korumadır. Serebral koruma teknikleri: 1. Hipotermik Sirkülatuar Arrest (HSA) 2. Selektif Antegrad Serebral Perfüzyon (SASP) 3. Retrograd serebral Perfüzyon (RSP)

29 1. Hipotermik Sirkülatuar Arrest (HSA): Kalp akciğer makinası ile vücut sıcaklığı düşürülür. Arcus aortaya cerrahi müdahale yapılırken tüm dolaşım durdurulur. Vücut sıcaklığı = 18 C Serebral bazal metabolizma %60 20 C 30 dk HSA 18 C 60 dk HSA güvenli ( %10 kalıcı nörolojik hasar ) 2. Selektif Antegrad Serebral Perfüzyon (SASP): HSA benzeri, sirkülasyon durdurulunca, karotid arterlerin birinden serebral akıma devam edilir. 120 dk SASP % 3-4 kalıcı nörolojik hasar 3. Retrograd serebral Perfüzyon: Süperior Vena Cava dan juguler ven aracılığı ile serebral ven sistemine ters akım verilerek beyin beslenir. 60 dk RSP % 18 kalıcı nörolojik hasar

30

31 Tip I ve II Sandwich Tekniği ile proksimal anastomoz

32 Tip I ve II Sandwich Tekniği ile distal anastomoz

33 Tip I ve II Hemiark Replasmanı

34 Tip I ve II Cabrol Tekniği Benthall Buton Tekniği

35

36

37

38

39

40

41 Tip I ve II Asendan ve Arcus Aorta Replasmanı

42

43 Video

44

45

46

47 Tip I ve II Total Arcus Aort Replasmanı (Ada Tekniği)

48 Tip III Torakoabdominal Aort Replasmanı (total)

49 Cerrahi Fenestrasyon: Diseksiyon sonucu viseral organlarda oluşan iskemi cerrahi müdahaleye rağmen düzelmezse veya hasta rekonstrüktif cerrahiye uygun değilse ve organ /alt ekstremite iskemisi oluşmuş ise uygulanır. Yalancı lümen ile gerçek lümen arasındaki intima tabakası Yırtılarak organ perfüzyonu sağlanır.

50 Akut Aort Diseksiyonlarında Doğal Seyir: MORTALİTE (%) ilk 48 saat 50 (saatlik %1) 3 ay 89 6 ay 91 1 yıl <5 Organ / ekstremite iskemisi olanlarda cerrahi müdahale yapılmazsa mortalite % 100 dür. Cerrahi tedavi ile akım sağlandığı halde mortalite yüksektir; Extremite iskemisi: Cerrahi ile % 90 nabız + Operatif mortalite % Renal iskemi: Operatif mortalite % Mezenter iskemi: Operatif mortalite % 87

51 Akut Aort Diseksiyonlarında Cerrahi Sonuçlar: Yaşam Beklentisi (%) Erken mortalite 1 yıl 5 yıl 10 yıl Akut tip I ve II % Akut tip III % 10-70* Kronik tip I veii % Kronik tip III % * Tip III diseksiyonlarda medikal tedavi ile erken mortalite % tir. Operatif ve erken mortalite sebepleri: Organ malperfüzyonu Serebral reperfüzyon kanaması Miyokard enfarktüsü Kalp yetmezliği **İleri yaş, koroner arter hastalığı, HT, DM, preoperatif organ ve ekstremite iskemisi, nörolojik hasar ve hemodinamik bozukluk mortaliteyi doğrudan etkileyen faktörlerdir.

52 Operatif komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar ( solunum yetersizliği, emboli Aritmi atelektazi, plevral effüzyon) Renal yetmezlik Vokal kord paralizi Koagülopati Cerrahi kanama (%8) Nörolojik hasar Tip I ve II de % 3 serebral Tip III de % 20 spinal (parapleji) % 20 renal yetmezlik Geç dönem reoperasyon oranları: 5 yıllık % yıllık % 23

53 Takip: Ömür boyu sıkı takip Geç dönem ölümlerin en sık sebebi yeni anevrizma gelişmesi, rüptür, nörolojik hasar ve kalp yetmezliğidir. Takipte 6 ayda bir; Kontraslı CT veya MRI Aort ve dallarının çapı vital organların perfüzyonu EKO Aort kapak ve aort kökünün durumu Medikasyon: Antihipertansif tedavi mutlak gereklidir. ß-bloker / Ca kanal blokeri + Vazodilatörler

54 Tip I ve II (tip A) diseksiyonlarında konvansiyonel tedavi, cerrahi olarak asendan aortanın rekonstrüksiyonu ve kan akımının tercihen gerçek lümene yönlendirilmesidir. İskemik komplikasyonlar gelişmiş tip III diseksiyonlarda (tip B) ise yırtıkla beraber torasik aortanın cerrahi rekonstrüksiyonu, iskemik organ/ ekstremiteye bypass veya cerrahi fenestrasyon uygun tedavilerdir. Perkütan stent / fenestrasyon gibi girişimsel tedavilerin aort diseksiyonlarındaki yeri henüz belli değildir.

55 Tip A Akut Aort diseksiyonların Cerrahi olarak onarımında önemli gelişmeler sağlanmış olmasına rağmen hale yüksek mortalite ve morbiditeyle birliktedir.

56 Cerrahi tedavi esnasında en önemli problem merkezi sinir sisteminin korunması ile ilgilidir. 1. Derin hipotermik sirkülatuar arrest - Güvenli arrest süresi sınırlıdır. 2. Retrograd serebral perfüzyon Total sirkülatuar arrest emniyet periodunu uzattığı rapor edilmekle birlikte etkinliği hala tartışılmakta. 3. Selektif antegrad serebral perfüzyon - Serebral arterlerin ayrı kanulasyonu gerekir. - Hava ve ateromatöz emboli riski. - Teknik olarak uygulaması zordur.

57 En sık kullanılan kanulasyon sahası femoral arterdir. Avantajları - Uygulanması kolaydır. Dezavantajları - Retrograd sistemik arteryel perfüzyon - Alt ekstremite ve organ iskemisi - Diseksiyonun retrograd ilerlemesi - Embolizasyon

58 Aksiller arter kanulasyonu; - Antegrad sistemik arteryel perfüzyon - Selektif antegrad serebral perfüzyon - Diseksiyonun retrograd ilerlemesinden kaçınılır. - Aksiller arter aterosklerozu nadirdir. - Kollateral dolaşımı daha iyi.

59 Aksiller arter kanulasyonu; - Brakial pleksus yaralanması, - Aksiller arter trombozu - Emboli

60 Cerrahi teknik Sağ aksiller arteryel kanulasyon Median sternotomi Sağ atriyal venöz kanulasyon - Redo vakalarda sternotomi öncesi ilave femoral ven kanulasyon Asendan aorta kross-klemp konulması Antegrad-retrograd kan kardioplejisi Soğuma periodunda proksimal onarım Derin hipotermi (22 C) Brakiyosefalik artere kross-klemp konulması Parsiyal antegrad serebral perfüzyonu (500 ml/dak) Distal Onarım

61