ÇEV R ED TÖRÜ ÖNSÖZÜ. xxvii

Transkript

1

2 ÇEV R ED TÖRÜ ÖNSÖZÜ De erli meslektafllar m, fiimdiye kadar yay nlad m z kitaplar aras nda en kapsaml ve büyük eser olan, Jinekolojik ve Obstetrikal Cerrahi kitab n 2005 y l nda sizlerin hizmetine verdikten sonra, yeni projeler olarak, 2006 y l ndan itibaren, dördü çeviri ve bir telif eser olmak üzere toplam befl kitab n yay n - n tamamlamak için, Günefl T p Kitabevleri ile birlikte, yine yo un bir faaliyetler zincirine bafllad k.. Bu kitaplardan ilk ikisi, The Johns Hopkins Review of Gynecology & Obsterics ve House Officer serisinden Obsterik ve Jinekoloji çevirilerini 2006 y l nda yay nlad k. Mayo Klinikleri çevirileri olan Guide To Self Care ve Guide To Self Pregnancy kitaplar n ise 2007 y l nda ç - karmay planlarken, Günefl T p Kitabevleri taraf ndan yeni ve baflka kapsaml bir proje olarak, kendi alan nda çok de- erli bir eser olan High Risk Pregnancy çeviri projesi önerildi. High Risk Pregnancy kitab, ülkemizde ve dünyada yenilikleri takip eden, okumaya merakl ve kendini gelifltirmek isteyen meslektafllar m z taraf ndan çok iyi tan n yor. Asl nda, Obstetrik ve Perinatoloji d fl nda, daha çok Onkoloji ve Ürojinekoloji alan nda çal flmalar m yo unlaflt rm fl olmam nedeniyle önce projeyi üstlenip üstlenmemekte karars z kald m. Ancak, projeyi ülkemiz t bb ve meslektafllar m z aç s ndan son derece faydal ve bir an önce yap lmas gereken bir hizmet olarak gördü ümden, yak n arkadafllar m n da yo un teflvikleri do rultusunda kabul ettim. Önemli olan sa l k alan nda verilmesi gereken hizmet ise, ben ve arkadafllar m, bizler böyle bir yararl hizmette var z dedik. flin gere i, do al olarak, daha çok perinatoloji, maternal-fetal t p alan nda yo unlaflm fl bilim adamlar n n görev almas n n beklentisi içinde, bu projenin gerçekleflmesinde arkadafllar mdan belirli konular n çevirilerini yapmalar için yard mlar n istedim. Pek çok arkadafl mdan, böyle bir hizmetin yap lmas gerekti i fleklinde olumlu cevaplar ald - m için, giderek çal flmalar m h zland rd m. fllerinin yo unlu u veya baflka çal flmalar nedeniyle görev üstlenmek istemeyenler ile zaman nda çevirileri bitiremeyenlerin yerine yine genç arkadafllar mdan yard m istedim. Seve seve kabul ettiler. Bu arada, daha çok hizmete talip olarak kitab n çabuk yay nlanmas na ayr ca katk da bulunan, de erli meslektafl m Prof. Dr. Cihat fien ve ekibine özellikle teflekkür ederim. Geçen y l n sonlar nda çeviriler tamamland, düzeltmeler yine ilgili çevirenlerce yap ld. Yo un ifllerinin yan nda, ek bir ifl olarak üstlendikleri çevirileri zaman nda gerçeklefltiren büyük, küçük tüm meslektafllar ma, yürekten teflekkür ederim. Bu ve bunun gibi güncel ve çok önemli t p kitaplar n n yay nlanmas nda büyük hizmetleri bulunan, baflta Murat Y lmaz olmak üzere, tüm Günefl T p Kitabevleri çal flanlar na ayr ca teflekkür ederim. Her iflin bir görünen yüzü, bir de perde arkas vard r. Ço u kimsenin dikkatinden kaçan bu türden hizmetleri de, her zaman oldu u gibi, Gazi T p Fakültesi Kad n Do um anabilim dal m z n genç doktorlar üstelendiler. Appendiks, girifl tablolar, indeks gibi yap lmas elzem olup da, kimselere teklif edilemeyen hizmetleri yine ayni genç arkadafllar m üstlendi. Eskiler, çal flt n baflkas na olsa da ö rendi in kendinedir demifller. Meslek hayat nda üreten, gayret eden, çal flan, daha çok ö renir, ö rendiklerinden giderek daha fazla yararlan r. Bu sayede, ön saflara yükselir. Bundan dokuz y l önce, yine sizler için, meslektafllar - m z n pek ço unun yararland Yüksek Riskli Gebeliklerde Tan ve Tedavi Protokolleri adl küçük bir çeviri kitab yay nlam fl idik. Geçen süreler içinde bu alanda pek çok geliflme ve yenilikler oldu. Bu de iflimleri, elinizdeki referans kitab yla sizlerle paylaflmaktan büyük bir onur ve mutluluk duymaktay z y l ndan beri, telif ve çeviri, irili ufakl kitaplar yay nl yoruz. Elinizdeki kitap on ikinci kitab m z oluyor. Elverdi ince ve sizlerin destekleriyle, ben ve çal flma arkadafllar m, hep birlikte, ülkemiz t bb ve insanl k için hizmete devam edece imizden kuflkunuz olmas n. leride yeni ç karaca m z kitaplarda buluflmak üzere. Sayg lar mla. Prof. Dr. Haldun Güner xxvii

3 Ç NDEK LER Katk da Bulunanlar v Çeviriye Katk da Bulunanlar xvii Yönetim Seçenekleri Kutular n n Kan ta Dayal Özeti xxi Birinci Bask n n Önsözü xxiii Üçüncü Bask n n Önsözü xxv Çeviri Editörü Önsözü xxvii KISIM B R Gebelik 1 1. Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 3 H. I. J. Wildschut Çeviri: Dr. Sinan Beksaç, Dr. Melih Velipaflao lu 2. Genetik, Riskler ve Genetik Dan flmanl k 43 P. A. Farndon, M. D. Kilby Çeviri: Dr. Oktay Kaday fç, Dr. brahim F. Ürünsak, Dr. Ebru A. Ünal KISIM K Erken Prenatal Bak m Prenatal Bak m ve Risk Belirlenmesi (Tarama) 67 M. Coppens, D. K. James Çeviri: Dr. Özdemir Himmeto lu, Dr. smail Güler 4. Erken Gebelikte Kanama ve A r 84 D. J. Cabill, P. G. Wardle Çeviri: Dr. Faik Mümtaz Koyuncu 5. Tekrarlayan Gebelik Kay plar 105 M. Backos, L. Regan Çeviri: Dr. Baflar Tekin 6. Gebelik Ortas Dönem Problemleri 125 R. T. Geirsson Çeviri: Dr. Serdar Özflener, Dr. Mustafa Coflan Terek 7. Fetal Anormallikler için Birinci Trimester Taramas 138 R. Robyr, Y. Ville Çeviri: Dr. Ahmet Baflaran, Dr. Özgür Deren 8. Fetal Anormallikler için kinci Trimester Taramas 157 L. Yeo, A. M. Vintzileos Çeviri: Dr. Ahmet Baflaran, Dr. Lütfü S. Öndero lu 9. Anormal Fetal Tarama veya Tan Test Sonuçlar nda Yönetim ve Dan flmanl k 191 L. Kerzin-Storrar, S. Vause, M. Maresh Çeviri: Dr. Petek Feriha Ar o lu, Dr. Cihat fien 10. Antenatal Tan için nvazif Giriflimler 209 A. Hunter, P. Soothill Çeviri: Dr. skender Bafler, Dr. Emre Karaflahin KISIM ÜÇ Geç Prenatal Fetal Fetal De erlendirme Yöntemlerinin Kritik Analizi 229 C. Gribbin, J. Thornton Çeviri: Dr. Zeki Taner, Ercan Y lmaz 12. Fetal Büyüme Bozukluklar 240 A. A. Baschat Çeviri: Dr. Aydan Asyal Biri 13. Hidramnios ve Oligohidramnios 272 M. J. O. Taylor, N. M. Fisk Çeviri: Dr. smail Dölen, Dr. Özlem Özde irmenci, Dr. Ak n Sivasl o lu 14. Fetal Hemolitik Hastal k 291 C. P. Weiner Çeviri: Dr. Vildan Ocak, Dr. A. Serdar Aç kgöz 15. Fetal Trombositopeni 313 H. H. H. Kanhai, A. Brand Çeviri: Dr. Melahat Dönmez Kesin, Dr. Yavuz Ayd n 16. Fetal Kardiyak Aritmiler: Teflhis ve Tedavi 325 C. S. Snyder, J. A. Copel Çeviri: Dr. Ali Acar 17. Fetal Kardiak Anomaliler 341 G. Rizzo, A. Capponi Çeviri: Dr. Turgay fiener 18. Fetal Kranyospinal Anomaliler ve Yüz Anomalileri 369 R. B. Kalish, J. Streltzoff, F. A. Chervenak Çeviri: Dr. Mine Mutluer Kabakafl, Dr. At l Yüksel 19. Fetal Genitoüriner Anomaliler 399 M. Dommerques, R. Ruano, M. C. Aubry Çeviri: Dr. Ali Ergün 20. Fetal Gastrointestinal Anomaliler 422 P. Stone Çeviri: Dr. Nam k Demir, Dr. Orçun Sezer xxix

4 xxx çindekiler 21. Fetal skelet Anomalileri 450 D. R. Griffin Çeviri: Dr. Acar Koç, Dr. Murat Seval, Dr. Cem Saffet Özenç 22. Fetal Tiroid ve Adrenal Hastal klar 474 S. Robson Çeviri: Dr. Nuri Dan flman 23. Fetal Tümörler 491 J. Biggio, K. Wenstrom Çeviri: Dr. M. An l Onan, Dr. Özgür Ar soy 24. Ço ul Gebelikte Fetal Problemler 524 L. Lewi, J. Deprest Çeviri: Dr. Murat Yayla, Dr. Banu Dane 25. Fetal Hidrops 561 J. Smoleniec Çeviri: Dr. fieyma Hasçal k, Dr. Önder Çelik 26. Fetal Ölüm 574 C. P. Weiner Çeviri: Dr. nci Davas KISIM DÖRT nfeksiyonlar ntrauterin Enfeksiyon, Erken Do um ve Fetal Enflamatuar Sendrom 583 L. F. Gonçalves, T. Chaiworapongsa, R. Romero Çeviri: Dr. Selahattin Kumru, Dr. Cihat fien 28. Hepatit Virüsü Enfeksiyonlar 606 N. S. Silverman Çeviri: Dr. E. Seda Güvenda Güven, Dr. Serdar Günalp 29. nsan mmün Yetmezlik Sendromu (Human Immunodeficiency Virus; HIV) 620 D. H. Watts Çeviri: Dr. Erdal Malatyal o lu, Dr. Mi raci Tosun 30. K zam kç k, K zam k, Kabakulak, Su Çiçe i ve Parvovirüs 636 L. E. Riley Çeviri: Dr. Meral Aban, Dr. lay Öztürk 31. Sitomegalovirus, Herpes Simpleks Virus, Adenovirus, Koksakivirus ve Human Papillomavirus 648 T. Roos Çeviri: Dr. M. Tamer Mungan 32. Di er Enfeksiyöz Durumlar 671 B. C. Freitag, M. G. Gravett Çeviri: Dr. Erhan fiimflek, Dr. H. Tayfun Ba fl 33. Paraziter Enfeksiyonlar 697 J. M. Ernest Çeviri: Dr. ptisam pek Müderris, Dr. Cem Batukan KISIM BEfi Geç Prenatal Maternal Madde Ba ml l 721 J. J. Walker, A. Walker Çeviri: Dr. Orhan Geliflen, Dr. R za Dur 35. laç Kullan m 742 B. B. Little Çeviri: Dr. Rahime Tuncer 36. Hipertansiyon 772 A. Walfisch, M. Hallak Çeviri: Dr. Tevfik Yoldemir 37. Kalp Hastal klar 798 M. W. Tomlinson Çeviri: Dr. Bülent Tando an 38. Solunum Sistemi Hastal klar 828 R. Powrie Çeviri: Dr. Yakup Erkan Erata, Dr. Sabahattin Altunyurt 39. Anemi ve Beyaz Küre Hastal klar 865 J. Strong Çeviri: Dr. Filiz F. Yan k 40. Hematolojik ve mmunolojik Sistemlerin Malign Hastal klar 889 J. M. Davies, L. Kean Çeviri: Dr. Ça atay Taflk ran, Dr. Baran Celtemen 41. Trombositopeni ve Kanama Bozukluklar 901 E. H. Horn, L. Kean Çeviri: Dr. Nuray Bozkurt, Dr. Nergis Zümrütbafl 42. P ht laflma Bozukluklar 925 R. D. Auerbach, C. J. Lockwood Çeviri: Dr. Önder Çelik, Dr. fieyma Hasçal k 43. Tromboembolik Hastal k 938 R. G. Farquarson, M. Greaves Çeviri: Dr. Nalan Cihangir, Dr. M. Nedim Çiçek 44. Otoimmün Hastal klar 949 T. F. Porter, D. W. Branch Çeviri: Dr. Cem Baykal, Dr. Hande Delier 45. Diyabet 986 C. Ang, D. Howe, M. Lumsden Çeviri: Dr. Cüneyt Evrüke, Dr. Burcu Özbak r Dülger 46. Tiroid Hastal klar 1005 A. P. Kenyon, C. Nelson-Piercy Çeviri: Dr. Petek Balkanl Kaplan, Dr. Nefise Ahmet

5 çindekiler xxxi 47. Hipofiz ve Adrenal Hastal klar 1018 M. B. Landon Çeviri: Dr. Serdar Yalvaç 48. Hepatik ve Gastrointestinal Hastal klar 1032 C. Williamson, J. Girling Çeviri: Dr. Mesut Öktem, Dr. zzet Kahraman 49. Nörolojik Bozukluklar 1061 J. R. Carhuapoma, M. W. Tomlinson, S. R. Levine Çeviri: Dr. Baflak Y ld r m, Dr. Koray Duman 50. Renal Bozukluklar 1098 D. Williams Çeviri: Dr. Volkan Noyan, Dr. Mehmet Sühha Bostanc 51. Omurga ve Eklem Bozukluklar 1125 R. B. Blasier, M. J. Mendelow Çeviri: Dr. Ali Balo lu 52. Deri Hastal klar 1138 G. Kroumpouzos, L. M. Cohen Çeviri: Dr. Yusuf Ziya Yergök, Dr. Ercüment Müngen 53. Malign Tümörler 1163 A. R. Munkarah, R. T. Morris, V. L. Schimp Çeviri: Dr. Haldun Güner, Dr. Baran Celtemen 54. Transplantasyon Sonras Gebelik 1174 V. T. Armenti, M. J. Moritz, J. M. Davison Çeviri: Dr. A. Serhan Cevrio lu, Dr. Arif Saylan 55. Travma 1187 R. A. Bobrowski Çeviri: Dr. F. Tuncay Özgünen 56. Psikiyatrik Hastal klar 1213 R. F. Haskett Çeviri: Dr. Mekin Sezik KISIM ALTI Prenatal Genel Abdominal A r 1231 K. Mahomed Çeviri: Dr. Ali R za Odabafl 58. Genel (Malign Olmayan) Jinekoloji 1248 K. Mahomed Çeviri: Dr. Gürkan Yaz c, Dr. At l Aktafl 59. leri Gebelikte Kanama 1259 J. C. Konje, D. J. Taylor Çeviri: Dr. Mehtap Polat, Dr. M. Bülent T rafl 60. Ço ul Gebelikler 1276 C. A. Crowther, J. M. Dodd Çeviri: Dr. Cem Baykal, Dr. Hüsamettin Uslu 61. Spontan Preterm Eylem ve Do um Taramas 1293 R. Ogle, J. Hyett Çeviri: Dr. Babür Kaleli, Dr. Koray Duman 62. Do um fieklini de çeren Preterm Eylem Tehdidi ve Gerçek Preterm Eylem 1304 J. M. Svigos, J. S. Robinson, R. Vignenvaran Çeviri: Dr. Lügen Cengiz, Dr. Yavuz Emre fiükür 63. Erken Membran Rüptürü 1321 J. M. Svigos, J. S. Robinson, R. Vigneswaran Çeviri: Dr. Güven Günayd n, Dr. Onur Karabacak 64. Makat Prezentasyon 1334 Z. Penn Çeviri: Dr. Ömer Kandemir 65. Uygun Olmayan Durufl, Malprezentasyon ve Malpozisyonlar 1359 I. Z. MacTenzie Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven, Dr. Cihat fien 66. Uzam fl Gebelik 1376 J. M. Grant Çeviri: Dr. Nefle Kavak, Dr. Alin Baflgül Yi iter 67. Do um Eylemi Genel Bir Bak fl 1383 P. J. Steer Çeviri: Dr. S. Cansun Demir, Dr. Meliz Onbafl o lu 68. Do um ndüksiyonu ve Fetal Anomaliler için Gebeli in Sonland r lmas 1392 L. Sanchez, Isaac Delke Çeviri: Dr. Gülay Kurtay, Dr. Elif Aylin Taflk n 69. Do um Eyleminde Zay f lerleme 1426 H. Gee Çeviri: Dr. Mehmet Y lmazer 70. Omuz Distosisi 1443 R. B. Cherman Çeviri: Dr. Haldun Güner, Dr. Ümit Korucuo lu 71. Do umda Fetal Distres 1450 P. J. Steer, P. Danielian Çeviri: Dr. Feride Söylemez, Dr. Elif Aylin Taflk n 72. Obstetride Santral Nöroaksiyel Analjezi ve Anestezi 1473 L. C. Tsen Çeviri: Dr. Talat Umut Kutlu Dilek, Dr. lay Öztürk 73. Pelvik Taban Yaralanmas ve Perine Onar m 1499 C. O Herliby, R. Kearney Çeviri: Dr. Serdar Dilbaz

6 xxxii çindekiler 74. Asiste Vaginal Do um 1514 R. Hayashi Çeviri: Dr. Berna Dilbaz 75. Sezaryen Sonras Do um 1531 G. C. S. Smith Çeviri: Dr. Sedat Kadanal, Dr. Metin ngeç 76. Sezaryen Do um 1543 J. E. Dickinson Çeviri: Dr. smail til KISIM YED Postnatal Pospartum Kanama ve Üçüncü Evre ile lgili Di er Problemler 1559 M. S. Rogers, A. M. Z. Chang Çeviri: Dr. Hüsnü Çelik, Dr. Ebru Çelik Kavak 78. Puerperal Problemler 1579 A. Ambrose, J. Repke Çeviri: Dr. fiahin Zetero lu 79. Major Obstetrik Kanama ve Dissemine ntravasküler Koagülasyon 1606 J. Anthony Çeviri: Dr. Osman Balc, Dr. Bülent fiimflek, Dr. Metin Çapar 80. Obstetrik Hastan n Kritik Bak m 1624 J. Antony Çeviri: Dr. H. Mete Tan r 81. Aile çi fiiddet 1641 L. Bacchus, S. Bewley Çeviri: Dr. Volkan Noyan, Dr. Mehmet Sühha Bostanc 82. Yenido an Resüsitasyonu ve Acil Bak m 1650 N. Marlow, P. Baker Çeviri: Dr. Ülkü T rafl Ek: Normal De erler 1665 M. Ramsey Çeviri: Dr. Haldun Güner, Dr. Baran Celtemen ndeks 1735

7 KISIM B R Gebelik 1 Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu / H. I. J. Wildschut / Çeviri: Sinan Beksaç, Melih Velipaflao lu 2 Genetik, Riskler ve Genetik Dan flmanl k / P. A. Farndon, M. D. Kilby / Çeviri: Oktay Kaday fç, brahim F. Ürünsak, Ebru A. Ünal

8

9 BÖLÜM 1 Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu Hajo I. J. Wildschut Çeviri: Dr. Sinan Beksaç / Dr. Melih Velipaflao lu YÜKSEK R SKL GEBEL K NED R Tan m Genel olarak gebelik, kad n hayat n n fizyolojik olarak normal ve eflsiz bir dönemi olarak de erlendirlmeldir. Bununla birlikte annenin yada fetusun önceden varolan veya beklenmeyen bir hastal gebeli i komplike edebilir. Risk, olumsuz bir sonucun olabilirli i veya bu olas l artt ran faktörler olarak tan mlan r. Gebelik, anne veya fetus aç s ndan e er olumsuz sonuç olas l genel populasyon aras ndaki s n r riskten tan mlanabilen risk faktörü varl nda yüksek ise yüksek riskli gebelik olarak adland r l r. Bu s - n flama gebe populasyonun sa l k sonucu için riskin büyüklü ünü ve önemini dikkate almaz. Risk Kavram Rsik, olumsuz bir sa l k sonucunun belirlenmifl bir toplumda belirlenmifl bir zaman aral ndaki insidans n n yans mas d r. Riskin büyüklü ü genellikle olas l k (probability) (0-1 aras nda) veya ihtimal oran (odds) (0 ile + aras nda) olarak ifade edilir (Tablo 1-1). Yani örne in bir hedef durumun (ör. Bir hastal n insidans ) olma riski %20 ise bu olas l k olarak (P) 0.20, ve ihtimal oran olarak 0.25 (bir kifli olumsuz durumda iken 4 kifli de il) olarak hesaplan r. Olas l k ihtimal oran ndan afla- daki formül ile elde edilebilir: P = odds (ihtimal oran ) Tersine ihtimal oran da olas l ktan afla daki formül ile elde edilebilir: Odds = 1 + odds Düflük de erlerde (<0.20), olas l a göre belirlenen risk tahmini ihtimal oranlar na yak nd r (bkz. Tablo 1-1). Relatif risk (RR) ve ihtimal oran (odds ratio-or) terimleri riski ifade eden alternatif tan mlard r. RR bir hedef durumun belirli bir risk faktörüne maruz kalan populasyonda kalmayanlara göre ortaya ç kma yatk nl n ifade eder. Bu de er bir faktöre maruz kalan populasyonda hedef durumun kalmayanlara göre kaç kat daha fazla oldu unu gösterir. RR de erleri genellikle prospektif longitudinal çal flmalarla elde edilir. Vaka kontrol çal flmalar nda bir riske maruz kal nmas sonucu ortaya ç kan tahmini risk, maruziyeti hedef durumun gerçekleflti i populasyonda ve bunlar n kontrol gruplar nda de erlendirerek bulunur. OR, hedef durumun (vaka grubu) oldu u hastalarda ve olmayanlarda (kontrol grubu) ihtimal oranlar n n bölünmesi ile elde edilir. Bu yüzden vaka kontrol çal flmalar oluflturdu u sonuca bakmaks z n maruziyetin insidans n de il preva- P 1-P 3

10 4 K s m Bir/Gebelik TABLO 1-1 Olas l k ve htimal Oran Aras ndaki liflki OLASILIK lans n ölçer. Nadir durumlarda di eri ile yaklafl k ayn tahmini sonucu vermesine ra men OR ve RR efl anlaml de ildir. 1 RR veya OR de eri 1 ise hastal n o faktöre maruz kalanlar ve olmayanlar aras nda oluflma durumu aras nda fark olmad anlam na gelir. RR veya OR 1 in üzerinde ise maruz kal nan durum o hastal k için artm fl bir risk oluflturuyor demektir. Tersine OR veya RR 1 in alt nda ise maruz kal nan durumun o hastal n riskini azaltt anlam na gelir. Ancak gerçek risk tahmininin güvenlik aral n n %95 oldu u göz önünde bulundurulmal d r. Epidemiyolojide istatistiksel bir fark yaln zca %95 güvenlik aral 1 i içermiyorsa gösterilebilir. Spesifik bir risk faktörünün poplasyonda bir hastal oluflturmas insidans n n önemi topluma nitelendirilebilir risk olarak tan mlan r (örne in: bir populasyonda spesifik bir risk faktörü sonucu oluflan bir hastal n oran ). Ayr ca bu sonuç risk faktörünün elimine olmas halinde toplumda hastal a karfl ne kadar korunma sa lanaca n n da bir göstergesidir (fiekil 1-1). 2 Takibin Belirleyicisi Olarak Risk Bir hastal n risklerine odaklanmak hastal önlenmesinde anahtar rol oynar. Son y llarda üreme sa l ile ilgili olumsuz durumlar öngörme ve önleme olanaklar oldukça geliflmifldir. Yüksek riskli gebeli i olan hastalar s k takipten fayda görürler. Bir hastan n üreme sa l riski de erlendirmesi gebelik oluflmadan önce bafllamal d r (ör. Prekonsepsiyonel dönem). Hastan n ve do mam fl çocu unun devaml de erlendirilmesi modern maternal ve fetal takibin temelini oluflturur. Prekonsepsiyonel Bak m Modeli HT MAL ORANI Prekonsepsiyonel bak m risk de erlendirmesini, sa l n iyilefltirimesini ve ara müdaheleleri içerir. 3 Risk de erlendirmesinde hastan n medikal, obstetrik, aile ve genetik hikayesine yönelik sorular; beslenme al flkanl klar ; ilaç kullan m ; çevresel maruziyetler; hayat tarz ; ve sosyal konular yer al r. Benzer bilgiler hastan n eflinden de sa lan r. 4 Ekte prekonsepsiyonel sorgulama ile ilgili bir örnek mevcuttur. Birincil koruyucu hekimlik çal flanlar prekonsepsiyonel bak ma obstetrisyenler, ebeler, hemflireler, klinik genetik çal flanlar ve genetik konsultanlarla beraber dahil olabilirler. Prekonsepsiyonel dan flman n en s k sebepleri önceki spontan abortus, kronik maternal hastal k ve önceki fetal anormalliklerdir. 3,4 Baz hastalar prekonsepsiyonel bak m almazlar. Bunlar aras nda planlanmayan gebelikler ve sa l k güvencesi olmayan hastalar vard r. Sonuç olarak az say da prospektif çal flmada prekonsepsiyonel bak m n etkinli i gösterilmifltir (ör.: NTD engellenmesi için folik asit tedavisi, diabeti olan hastalarda kan flekeri regülasonu). Bu alanda daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. GENET K VE YAPISAL FAKTÖRLER Genetik Faktörler Medikal genetikteki muazzam teknolojik geliflme üreme ile ilgili yeni bir korunma yöntemi yürütülmesini sa lam flt r. Amaç, problemli çocu u olma ihtimali yüksek olan hastalar n sa l kl çocuk do urma flans n en yükse e ç kartmakt r. Genetik durumlarla ilgili risk alt nda olan hastalar n gebelik öncesi takiplerinden Bölüm 2 de bahsedilmifltir. Etnik Faktöler Irk ve etnik köken, karmafl k, do ru belirlenmesi zor olan çeliflkili sosyolojik konulard r. Irk ve etnk köken hayat standard ve yaflam biçiminin dolayl göstergeleridir. 5 Bununla birlikte etnik kökenlerin birbiri aras nda ve kendi içinde kültürel inan fllar ve uygulamalar, dil, aile yap s, seksüel davran fl, kontraseptif yöntemler, genel sa l k, hastal n ve rahats zl n alg lanmas, do um, çocuk yetifltirme, postnatal durum, beslenme al flkanl klar, e itim, ifl durumu, ekonomik düzey, stres, sa l k hizmetlerine ulaflma aç s ndan ciddi farklar mevcuttur. 6-9 Bu faktörlerden bir k sm n n sa l k üzerine etkisi çok az iken baz lar önemli faktörler olabilmektedir. Klinik araflt rmalarda etnik köken ve rk kelimeleri genellikle yetersiz tan mlanm flt r. Bu nedenle sa l k problemlerinin epidemiyolojik iliflkileri dikkatli yorumlanmal d r. Örne in halk sa l gözönüne al nd nda rk ve etnik köken hakk nda bilgi sahibi olmak spesifik sa l k problemlerini ve t bbi ihtiyaçlar tan mlamak için gerekli olabilir.

11 Bölüm 1/Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 5 ÖLÜM SEBEPLER N N GLOBAL DA ILIMI (%) Mortalite (Global Mortalite çindeki %) Oranlanm fl Sa l kl Yaflama Katk (% of global DALY) Kardiyovasküler hastal klar Malign neoplazmalar Kazalar Solunum yolu enfeksiyonlar Solunum hastal klar HIV/AIDS Perinatal koflullar shal Di er komplikasyonsuz hastal klar Sindirim hastal klar Tüberküloz Çocukluk ça hastal klar S tma Nöropsikiyatrik hastal klar SA LIKLI YAfiAM ORANININ HASTALIKLARA GÖRE DA ILIMI (GÜN) (%) Kazalar Nöropsikiyatrik hastal klar Kardiyovasküler hastal klar Solunum hastal klar Di er komplikasyonsuz hastal klar HIV/AIDS Perinatal koflullar Malign neoplazmalar shal Solunum hastal klar Di er sebepler Çocukluk ça hastal klar S tma Beslenme yetersizlikleri Di er sebepler Diabet Maternal koflullar Beslenme yetersizlikleri Sindirim hastal klar Tüberküloz Maternal koflullar Diabet fiek L 1-1 Mortalite (A) ve hastal klara (B) ba l global riskler. Ölüm ve hastal klarla ilgili oranlanm fl sa l k yaflam belirtilmifltir. Bununla birlikte bu risk faktörlerinin da l m bireysel risklerden daha azd r. Riskler Etnik köken düflük do um a rl ile iliflkli olan en önemli faktörlerden biridir Düflük do um a rl infant ölümleri ve çocukluk ça morbiditeleri ile yak ndan iliflkilidir. 13 Birleflik Devletler de siyahlarda düflük do um a rl n n en s k sebebi büyüme gerili inden ziyade preterm do umlard r. 12,14 Preterm do umlar daha s k görüldü ünden siyahlarda kaba yaflam h zlar beyaz infantlardan daha düflüktür. 12,15,16 Siyah kad nlardaki yüksek preterm do um h - z n n biyolojik aç klamas net de ildir. Preterm do umdan ayr olarak beyaz veya siyah olarak belirlenen fetuslar n intrauterin geliflmeleri farkl l k gösteriyor olabilir. 17,18 Örne in termde siyah bebekler beyazlardan

12 6 K s m Bir/Gebelik ortalama olarak daha küçüktürler. 18,19 Ayr ca ortalama gebelik süresi siyah bayanlarda beyazlardan biraz daha k sad r. 18 Do um a r l da l m n n infant n cinsiyeti gibi etnik kökenin genetik bir özelli i oldu u tart fl lm flt r. Yani tüm etnik gruplarda gestasyonel yafl ve do um a rl n n de iflik flekilleri görülmektedir. 20 Di er baz araflt rmac lar do um a rl ndaki etnik farkl l n maternal sa l k düzeyi, sosyoekonomik düzey ve prenatal bak mlar nda fakl l ktan kaynakland n iddia ederek bu varsay m yalanlamaktad r. 10,15,17,21 Do um a rl na spesifik ölüm h z n n preterm siyah infantlarda preterm beyaz infantlardan daha düflük oldu u tespit edilmifltir. Wilcox ve Russel 19,20 bunun yapay bir bulgu oldu unu önermektedirler. Düzeltilmifl do um a rl klar n n tüm spekturumu göz önüne al nd nda siyah infantlar n prenatal periyodu beyaz infantlara göre daha az atlatabildiklerini saptam fllard r. Siyah infantlardaki do- um a rl spesifik mortalitede art fl, optimal t bbi bak ma ulaflmadaki yetersizli e ba l olabilir. 21 Gebelik s ras nda olan birçok hastal k ve problemin etnik ve co rafik da l m mevcuttur. Bu riskler Tablo 1-2 de özetlenmifltir. Kad n sünneti halen afrikan n baz bölgelerinde uygulanmaktad r ve do umu etkileyebilmektedir. 22 Uterin fibroidler siyah hastalarda beyazlardan daha s k görülür. 23 leri gebelik haftalar nda fetal bafl n angaje olmamas siyah primigravidlerde s k de ildir. 24 Disfonksiyone eylemde etnik farkl l klarla ilgili bilgiler henüz aç klay c de ildir. Eylem süresindeki farkl l klar birçok altta yatan de iflkene ba l olabilmektedir. Örne in maternal yafl, vücut flekli, infant do um a rl, iletiflim problemleri ve kötü sosyoekonomik durum gibi. 23,25,26 Yönetim Seçenekleri Spesifik hastal klar için risk alt nda olan toplumlarda bilgilendirme, tarama ve uygun dan flma sa lanmal d r (bkz. Tablo 1-2 ve di er iliflkili bölümler). PRENATAL letiflim, dil problemleri nedeniyle genellikle bir sorun olabilir. De iflik dillerde haz rlanm fl video gösterimleri ve bilgilendirici broflürler ulafl labilir hale getirilmelidir. 27 Standart bilgilendirme tercihen etnik topluluklar n farkl sosyo- TABLO 1-2 Gebelikte Baz Etnik Gruplarla liflkili Riskler ETN K GRUP Akdeniz adalar, ortado u ve güneydo u asya, hindistan yar madas n n baz bölgeleri Afro-Karaipler, Akdeniz, Orta Do u, Hindistan Akdeniz, Siyah Amerikal lar Uzak Do u Afrika, Karaipler, Hawaii Africa Geliflmekte olan ülkeler R SKLER Beta talasemiler: Minör: Gebelikte anemi, oral demir ve folat preparat verilir, parental demir verilmez. Majör: Üreme yafl na ulaflmas nadirdir. Ulaflanlarda pelvik kemik deformiteleri vard r ve do um eylemi problemli olur; ayr ca demir afl r yüklenmesine ba l hepatik, endokrinolojik ve miyokardial hasar olabilir. Majör/Minör: Hastal n kal t lma riski mevcut. Prenatal dan flma ve tan gerekir. Alfa talasemiler Minör: Genellikle asemptomatik. Majör: Nadir, eriflkinlerde hemolitik anemi çeflitli derecelerde olabilir. Minör/Majör: Hastal n kal t lma riski var. Prenatal dan flma ve tan gerekir. Homozigot alfa talasemiler fetusta hidrops fetalis olarak görülebilir ve annede a r preeklampsiye yol açabilir. Orak Anemiler (özellikle HbSS ve HbSC) Maternal: Enfeksiyon, orak hücre krizleri, preeklampsi, renal yetmezlik,sar l k; HbSC daha hafif bir hastal k olsa da (Hb düzeyleri genellikle normal s n rlardad r), tan konmazsa a r oraklaflma krizlerine yolaçabilir; HbAS(tafl y c ) anneler nadir durumlarda oraklaflma krizlerine maruz kal rlar (anoksi, dehidratasyon, asidoz). Fetus: Hastal n kal t lma riski var. Genetik dan flma ve tan gerekir; HbSC ve HbSS de büyüme gerili i riski var. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikli i Anne: Hemolitik anemi Fetus: Hastal n kal t lma riski var. Prenatal dan flma ve tan gerekir hidrops riski var. Hepatit B (kronik tafl y c lar): Fetusa yada yenido ana ve sa l k çal flanlar na geçifl riski vard r HIV enfeksiyonu: Annede semptomatik enfeksiyon riski; fetus yada sa l k çal flanlar na hastal n geçifl riski vard r. Kad n Sünneti: vajinal do umda problemler (distosi, travma, hemoraji) Endemik enfeksiyonlar n fetus ve anneye çeflitli etkileri. HbSC,??????????

13 Bölüm 1/Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 7 ekonomik düzeylerini de gözönüne alarak, yaflam tarz, beslenme, do um sonras ve ebeveynlik ile ilgili yol gösterici olmal d r. 27 Baz spesifik problemlerle ilgilenirken telefonla veya yüzyüze tercüman kullan mlas önerilebilir. 27 Prenatal takip bafllay nca belirli hastal klar için risk alt nda olan (örn., Hemoglobinopatiler) hastalar ileri tetkik ve tedavi için seçilmelidir. 18,29 Multigravid hastalarda önceki gebeliklerin gidiflat ve sonuçlar yla ilgili tüm gerekli bilgilerin al nmas önemlidir. Afl lanma durumu kontrol edilmeli 30 ve fetal büyüme izlenmelidir. 8,10-12 EYLEM VE DO UM Eylem ve do um s ras nda devaml destekleyici bir bayan arkadafl n bulunmas maternal iyilik halini, annenin duygusal durumunu iyilefltirerek, eylemi k saltarak ve medikal giriflimleri azaltarak sa layabilir. 31 Psikososyal destek ayr - ca anne-bebek ba n da kuvvetlendirir. Tek bafl na etnik kökenin eylem ve do um süresini etkiledi i söylenemez. POSTNATAL Hastalar emzirme konusunda desteklenmelidir. 32 Sosyokültürel durum göz önünde bulundurularak kontraseptif önerisinde bulunulmal d r. 33,34 SONUÇLAR Farkl rksal ve etnik gruplarda sa l k hizmeti da l m ve üreme sonuçlar aras nda büyük de ifliklikler olabilmektedir. 5 Farkl etnik gruplar aras nda gebelik sonuçlar aras ndaki farkl l n nedeni aç k de il, bununla birlikte sosyal, çevresel, yafl, parite, genetik ve yap sal faktörler rol oynuyor olabilir. 34 Gebelikte görülen birçok hastal k etnik farkl l klar gösterir. Bunlar n aras nda genetik defektler, (ör.: herediter hemoglobinopatiler), kronik hipertansiyon gibi medikal hastal klar, baz bölgelerde endemik olan malaria,aids ve tüberküloz gibi hastal klar say labilir. 28,29 Gebelikteki her hastal k ve durum ayr yaklafl mlar gerektirir (bkz. Tablo 1-2 ve Yönetim Seçeneklerinin Özeti) YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Farkl Etnik Kökenlerden Gebe Hastalarda Gebelik Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Gebelik Öncesi E itim sa lanmas, tarama ve belirli riskler için dan flma III B 28 Prenatal Kültürel ve dil engellerinin afl lmas IV C 27 Belirli risklerin oldu u yerlerde tarama ve dan flma önerilmesi III B 29 Uygunsa prenatal tan önerilmesi III B 28 Belirli bir risk için maternal ve fetal gözetim IIa B 8, Eylem ve Do um Eylem ve do um s ras nda devaml bir arkadafl n bulunmas n n Ia A 31 sa lanmas Postnatal Emzirmenin cesaretlendirilmesi IV C 32 Sosyokültürel duruma göre kontrasepsiyon önerilmesi III B 33,34

14 8 K s m Bir/Gebelik ÇEVRESEL FAKTÖRLER Reçete Edilmifl laçlar Gebelik öncesi ilaç kullanan hastalardaki riskler ve yönetim seçenekleri Bölüm 35 de tart fl lm flt r. Madde Kullan m, Sigara ve Alkol Gebelik öncesi madde kullan m, sigara ve alkol kullan m ile ilgili riskler ve yönetim seçenekleri Bölüm 34 de tart fl lm flt r. Afl lar Afl lanan hastalarla ilgili riskler ve yönetim seçenekleri bu bölümün devam nda tart fl lm flt r (bkz. Gebelik s ras nda hava yolculu u). yonizan Radyasyon (Ayr ca Bkz Bölüm 53) Tan mlamalar Atom ve moleküllerdeki elektronlar n yerini de ifltirebilen ve dolay s yla iyon oluflumu sa layan radyasyona iyonize edici radyasyon denir. Örne in α-, β-, γ- ve x fl nlar. Radyasyon kaynaklar fiekil 1-2 de gösterilmifltir. 35 Riskler yonize edici radyasyonun biyolojik etkileri iki kategoride s n flan r: deterministic ve stochastic. 36,37 Deterministik etki hücre hasar veya ölümü sonucu bir organ fonksiyonunun azalmas veya kaybolmas ile ilgilidir. 37 Organ fonksiyonundaki kay p fetal malformasyon, mental retardasyon veya ölüme yol açabilir. Bu etkilerin oluflabilmesi için eflik dozlar vard r. 100 mgy (eski tabiri ile 10 rad) alt ndaki fetal maruziyet do umda fetal malformasyon s kl n artt rmaz. 100 mgy üzerindeki dozlar radyasyonun tipi ve maruziyetin feal geliflim ile zamanlamas aç s ndan de erlendirilmelidir ve yetersiz biliflsel geliflmeye yol açabilir (IQ). 36 Fetal büyüme gerili i ve major yap sal malformasyon riski düflük olarak görülmektedir daki Çernobil nükleer reaktör kazas sonras nda göreceli olarak yüksek radyasyon dozlar na karfl n ( msv) faciadan bir y l sonra komflu Avrupa ülkelerinde major konjenital malformasyon s k - l nda de ifliklik görülmemifltir. 38 Fetus 500mGy üzerindeki dozlara özellikle konsepsiyon sonras 8-15 haftalar aras nda maruz kal rsa ciddi mental retardasyonla birlikte olan santral sinir sistemi hasar meydana gelme riski belirgin olarak artar. Stochastic etki sonucunda hücrelerde de ifliklik olmakla birlikte bölünme yeteneklerini kaybetmezler. 36,37 Bu de- iflime u rayan hücrelerden bazen bir hücre malign transformasyona u rayarak klinik overt kanser olarak ortaya ç - kabilir. Transformasyonun bafllamas ile hastafl n görülmesi aras ndaki periyod birkaç y ldan (örn., lösemiler) birkaç dekata kadar (örn., kolon ve karaci er kanseri) uzayabilir. Ayr ca germ hücrelerinin fl na maruz kalmas na ba l olarak genetik etkiler ortaya ç kabilir. Stachastic etkiler için eflik de er tespit edilmemifltir. Bu etkinin oluflma ihtimalinin doz ile orant l oldu una inan lmaktad r. Bu yüzden dozu mümkün oldu unca düflük tutarak tümör oluflma ihitimali azalt labilir. Çocuk yaflta (0-15 yafl) radyasyona ba l kanserden ölüm riski her 10 mgy için %0.06 olarak tahmin edilmektedir. 39 Düflük radyasyon maruziyeti nedeniyle diagnostik prosedürlere prenatal maruziyet perinatal ölüm, konjenital anomali veya mental retardasyon gibi olumsuz sonuçlar n riskinde artmayla iliflkili de ildir (bkz. Tablo 1-3). 40 Radyodiagnostik prosedürlerin stokastik etkileri tipik olarak çok s n rl d r. Bu yüzden diagnostik prosedürlere ba l iyonize edici radyasyona maruz kalan annelere gebeli in terminasyonu önerilmez. 40 Radyofarmasötik ve radyonüklidlerle yap lan nükleer çal flmalara ise özellikle dik- T bbi maruziyet G da/su Di erleri (tüm insan yap m kaynaklar) Radon (do al iç maruziyet) Dünya gama radyasyonun do al d fl maruziyeti Kozmik fl nlar fiek L 1-2 Dünya populasyonundaki ortalama radyasyon maruziyetinin kaynaklar ve da l - m ( den izinle al nm flt r).

15 Bölüm 1/Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 9 TABLO 1-3 Diagnostik Prosedürler Sonras Fetal Radyasyon Maruziyeti FETAL Efi DOZ (msv)* filem ORTALAMA DOZ MAKS MUM DOZ Konvensiyonel X- fl nlar Abdomen Toraks <0.01 <0.01 ntravenöz ürografi Lomber vertebra Pelvis Kafatas <0.01 <0.01 Torasik vertebra <0.01 <0.01 Baryum meal Baryum enema Bilgisayarl Tomografi Abdomen Toraks Bafl < Lumber vertebra Pelvis Nükleer T p 99mTc kemik taramas mTc akci er perfüzyon mTc böbrek taramas mTc tiroid taramas mTc beyin taramas *Genel populasyonda geri plandaki radyasyona y ll k tahmini maruziyet ortalama 2 milisieverttir (msv). Bu birim eflit dozdur. Organ ve multipl sistem hücreleri taraf ndan absorbe edilen birim [100 rad] (Gy). Modern t pta kullan lan radyasyon dozu SV ya da Gy ile belirtilir. 99m Tc, radyoformasotikal techretium 99m. kat edilmelidir. X- fl n tetkiklerinin tersine nükleer t p çal flmalar nda anne ifllemden sonra bir süre daha radyasyon kayna olabilmektedir. Bu nedenle radyonüklid uygulamas sonras kad nlar n uygun bir süre gebe kalmamalar önerilir. 41 Prenatal radyasyon maruziyeti fetal dozun tahminini kolaylaflt rmak için kay t edilmelidir. Tedavi durumunda ise gebelik s ras nda al nan yüksek doz radyasyon (> mgy) yetersiz biliflsel geliflim ile alakal d r (IQ). 36 Fetus özellikle konsepsiyon sonras 8-15 haftalar aras nda iyonize edici radyasyonun stakastik etkilerine aç kt r. Bu periyod s ras nda maruz kal nan her 1000mGy (1 Gy) dozundaki iyonize radyasyon IQ da 30 puanl k bir azalmaya yol açar. 40 Özellikle diafram alt radyoterapi alan genç kad nlarda ovaryum yetmezlik ve uterusta geliflme gerili i gibi üreme problemleri görülebilir. Riskin büyüklü ü radyasyon alan, toplam doz ve verilifl flemas ile iliflkilidir. 42 Herhangi bir parental gonad n fl nlanmas genetik defektler, konjenital malformasyonlar ve çocuk yada eriflkin yafltaki kanserlerle iliflkili de ildir. 43 Yönetim Seçenekleri RADYOD AGNOST K ÇALIfiMALAR Radyodiagnostik çal flma yap lacak çocuk sahibi olma potansiyeline sahip her kad n gebe olup olmad veya adet zaman n n geçip geçmedi i konusunda sözel veya yaz l olarak sorgulanmal d r. E er gebelikle ilgili bir flüphe varsa planlanan ifllem ertelenmeli veya hasta gebe gibi düflünülmelidir. 36,40 E er radyodiagnostik ifllem radyofarmasötik veya radyonüklidleri içermiyorsa 10-gün kural n (son adet tarihinin bafllamas ndan itibaren ilk10 gün içinde ifllemin yap lmas ) uygulamaya gerek yoktur. 40 E er hasta gebe ise yap lacak ifllemin gereklili i ve aciliyetine dikkat edilmelidir. 36,41,44 Gebe hastalarda manyetik rezonans (MRG) veya ultrasound gibi alternatif görüntüleme yöntemleri göz önüne al nmal d r. 36,40 Fetusun maruz kald radyasyon dozu e er yap labiliyorsa abdomene kurflun koruyucu uygulamas ile azal-

16 10 K s m Bir/Gebelik t labilir Ayr ca fetusun ald radyasyon radyodiagnostik tekniklerin adaptasyonu ile ve daha az görüntü al nmas ile azalt labilir. 36,40,44 Nükleer t p ifllemi yap lacak olan hastadan emzirip emzirmedi i hakk nda sözel veya yaz l beyan al nmal d r. Gebe bir hastaya nükleer t p ifllemi yap lacaksa radyonüklid dozu ifllemin bilgi vericili ini azaltmayacak en az dozda uygulanmal d r. Akci er, mesane, böbrek, kemik ve kanama sintigrafilerinde genel olarak kullan lan radyofarmasötikler teknesyum-99m ile iflaretlidir. Tamam nda maruz kal nan fetal doz 5mGy in alt ndad r. (bkz. Tablo 1-3). 44 RADYOTERAP Reprodüktif yafltaki kad nlara radyoterapi verilmeden önce gebelik durumu de erlendirilmelidir. 40 Radyoterapi verilecek hastalarda gonadlar n korunmas için kurflun koruyucular kullan lmal d r. 36,40 Hasta gebe ise radyoterapi konusunda tart flma ve karar aflamalar na dahil edilmelidir. 40 E er verilen radyasyonun dozu ciddi deterministik etkilere yol açabilecek veya stokastik etki oluflturma riski yüksek ise gebeli in terminasyonu düflünülebilir. 40 Radyoterapi alm fl olan hastalar n çocuk sahibi olma konusunda cesaretleri azalt lmamal d r. 40 YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Radyadiagnostik Çal flmalar Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Gebelik Öncesi Gebelik durumu kesin de ilse ifllemin ertelenmesi IV C 40 Prenatal Hasta gebe ise ifllemin aciliyeti ve gereklili inin aç klanmas III B 36,41 Gebe hastada radyonüklid dozunu ifllemin yeterlili ini azaltmadan IV C 40,44 mümkün olan en alt dozda tutmak Postnatal Nükleer t p ifllemi yap lacak üreme ça ndaki hastalara emzirip emzirmediklerinin sorulmas IV C 40 Manyetik Rezonans Görüntüleme Riskler MRG, hastalar iyonize radyasyona maruz b rakmayan güçlü bir görüntüleme yöntemidir. MRG nin tan sal görüntü sa layabilmesi için güçlü bir manyerik alana ve radyofrekans at mlar na ihiyaç vard r. Ço u durumda bu alanlar sa l k veya güvenlik riski tafl mazlar. 45 Genel olarak güvenli oldu u kabul edilse de MRG nin anne ile ilgili baz güvenlik durumlar mevcuttu. Bunlar aras nda metalik biyomedikal implantlar ve di er metalik yabanc cisimler yer al r. 46 Hastalara yerlefltirilmifl olan yabanc metalik cisimlerin MRG nin güçlü manyetik alan nda potensiyel olarak zararl olabilcek ferromanyetik etkileri bu hastalarda MRG ifllemini önleyebilir. MRG nin di er zararl etkileri aras nda kontrast maddelerin potansiyel yan etkileri, anksiyete, klostrofobi ve MRG taraf ndan yarat lan akustik gürültüye ba l geçici iflitme kayb say labilir. YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Manyetik Rezonans Görüntüleme Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Gebelik Öncesi Gebelik belli de ilse ifllemin ertelenmesi IV C 47

17 Bölüm 1/Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 11 YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Manyetik Rezonans Görüntüleme (Devam ) Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Gebelik Öncesi (Devam ) Hastalar n vücutlar n n herhangi bir yerinde ferromanyetik yabanc IV C 46 cisim veya implantlar olup olmad konusunda önce sö- zel sonras nda yaz l sorgulama yap lmas. Ferromanyetik olaylara ba l yan k ve di er hasarlar n önlenmesi IV C 46 için uyan k olunmas. Prenatal lk trimesterda MRG nin önerilmemesi IV C 48 Gebelikte MRG de kontrast maddelerin kullan lmamas IV C 48 Gebe hastalar n de erlendirilmesi için USG bafll ca görüntüleme yöntemidir. S n rl say daki baz vakada USG sonuçlar yeterli olmayabilir ve MRG tan sal de erlendirme için kullan fll bir adjuvan tetkik olabilir. Diagnostik MRG nin gebelikte yard mc olarak kullan lma endikasyonlar aras nda adneksial kitlelerin de erlendirilmesi, hidroüreteronefroz, plasenta accreata ve fetal anomaliler, özellikle santral sinir sistemi ilgilendirenler, say labilir. III B Ultrason Riskler Ultrason klinik uygulamada de erli ve kabul edilen bir tan arac d r. Obstetrikte kullan lan ço u ultrason makinas fazl -görüntülü, gerçek zamanl parlakl k modu (B-mode) olan teknolojiler kullan r. Ultrasonun kavitasyon ve doku s nmas gibi potasiyel biyofiziksel etkileri bilinmekle birlikte genel olarak t bbi kullan m n n güvenli oldu u kabul edilmektedir. 51,52 Gebelikteki tan sal ultrasona ba l birkaç çal flmada gösterilmifl olan erkek bebeklerde istatistiksel olarak çok az anlaml olarak sol elli olmas nda artma d fl nda gösterilmifl potansiyel zararl etki yoktur. 53,54 Bu iliflkinin beyin hasar na ba l olmad düflünülmektedir çünkü beyin hasar na ba l di er bulgular ile (eksik motor ve konuflma geliflimi, yetersiz okul performans, görme bozukluklar veya duyma bozukluklar gibi) 55 gebelikte ultrason maruziyeti aras nda iliflki yoktur. Son y llarda renkli ak m görüntülemesi, power Doppler, pulsed Doppler gibi yeni ultrason tekniklerinin kullan lmas na yönelik bir trend vard r. Bu teknikler B-mode ve M-mode dan daha yüksek akustik maruziyete ihtiyaç duyar, bu maruziyet pulsed- Dopplerde en yüksektir. Pulsed Doppler ultrasonda fl n küçük bir alana sabit olarak odaklanmaktad r. Böylece ayn dokular ifllem boyunca akustik etki alt nda kalmakta ve s nma etkisi en fazlaya ç kmakad r. Hayvan çal flmalar nda pulsed Doppler ultrason ile özellikle kemi e yak n bölgelerde belirgin s nma etkisinin oluflabilece i gösterilmifltir. 52 Tan sal ultrasonun t pta güvenli kullan m n n devam edebilmesini sa lamak için modern ultrason makinalar yaln zca Birleflik Devletler de enerji düzenlemesine ba ml - d r. 56,57 Ultrason makinalar n n ekranlar ndaki termal indeks ve mekanik indeks görüntüleri ultrasoncuyu fetus veya embriyoyu akustik maruziyetin potansiyel zararl etkilerinde koruma konusunda cesaretlendirmektedir. Bununla birlikte termal indeks ve mekanik indeks göstergeleri maruz kalma süresi, ifllem saati ve hastan n vücut s s gibi d fl faktörleri hesaba katmazlar. Bu yüzden termal indeks ve mekanik indeks fetusa olan bioetkilerin riskini mükemmel olarak göstermezler, ancak bu gibi potansiyel riskleri ön görmede en pratik ve anlafl l r metodlar oldu u kabul edilmelidir. Yönetim Seçenekleri Tan sal ultrasonun güvenle kullan labilmesi için afla daki uluslararas öneriler ve ilkeler savunulmal d r B VE M MODLAR Ultrasona ba l biyolojik etkilerle ilgili bilimsel kan tlar n fl nda B ve M mode taramalardan her kad n n gebelikteki rutin takibi de dahil olmak üzere klinik uygulamada kaç nmak için bir neden yoktur.

18 12 K s m Bir/Gebelik FETAL KALP ZLEM Ç N DOPPLER Fetal kalp h z izlenmesinde (kardiyotokografi-ctg) kullan lan düflük güç düzeyleri nedeniyle uzun periyodlar da dahil bu modalitenin güvenle kullan lmas nda bir kontrendikasyon yoktur. DOPPLER MODLARI (RENKL AKIM GÖRÜNTÜLEME, POWER VE PULSED DOPPLER) Doppler modlar nda kullan lan dozlar B ve M modlarda daha yüksektir. Renkli ak m doppler, power doppler ve pulsed doppler tekniklerinde doz aral klar nda hat r say - l r bir örtüflme vard r. Kullan c, pulsed Dopplerde makinada maksimum gücün uyguland n ve özellikle küçük kutularla yap lan renkli ak m dopplerinin en fazla potansiyel biyolojik etkileri olabilece i hakk nda uyan k olmal d r. DOPPLER N LK TR MESTERDA KULLANIMI Embriyonik dönem d fl etkenlere özellikle duyarl d r. Daha fazla bilgi sahibi olana kadar pulsed veya renkli Dopplerin kullan m nda güç düzeyleri ve maruziyet sürelerine dikkat edilmelidir. Fetal kemiklerin fetus geliflimine ba l artan mineralizasyonu, fetal kemik s nma ihtimalini artt r r. Kullan c özellikle fetal kafatas ve omurga gibi kritik bölgelerde Doppler kullan m s ras nda maruziyeti s n rlamal d r Genel olarak Doppler ultrasonun bilglendirilmifl olarak kullan m kontrendike de ildir. Bununla birlikte maksimum güç düzeylerinde kemik yüzeylerinde belirgin s nma olabilece i unutulmamal d r. Kullan c lar n üretici firma taraf ndan sa lanan maruziyet hakk ndaki bilgiyi kullanarak en yüksek güç koflullar n belirlemesi ve kritik bölgelerdeki (kemikler ve gaz içeren bölgeler) maruziyeti s n rlamas gerekir. E er ekranda görüntü sa lanam yorsa maruziyet sürelerini en aza indirmek gerekir Atefli olan hastalara dikkat edilmelidir. Bu hastalarda Doppler ultrason ek bir embriyonik ve fetal riske yol açabilir. Gebelikte gücü yeterli tan sal bilgi sa layan minimal güçte ve minimal sürede pulsed Doppler kullan lmas na dikkat edilmelidir. 57 TRANSVAJ NAL ULTRASON lk trimester sonras transvajinal ultrason maruziyeti ile ilgili uzun süreli, genifl serili izlem çal flmalar olmad ndan erken gebelikte transvajinal ultrason kullan m nda dikkatli olunmal d r. Yaln zca fetus veya anne yarar na olacak t bi bir sebep varsa uygulanmal d r. 58 GEBEL KTE MED KAL DIfiI KULLANIM Gebelikte t bbi endikasyon olmadan yaln zca fetusun görülmesi, resim al nmas veya cinsiyetine bak lmas için iki boyutlu veya üç boyutlu ultrason kullanum uygun olmayan ve t bbi pratik sorumlulu u ile ters düflen bir uygulamad r. Günümüzde kullan lan tan sal ultrason makinalar ile maruziyete ba l herhangi bir kan tlanm fl biyolojik etki olmamakla birlikte bu etkiler gelecekte tan mlanabilir. Bu nedenle ultras n yaln zca hastaya t bbi yarar sa layacaksa kullan lmal d r. 59 YEN GEL fimeler Eko-kontrast maddeler tan sal ultrasonda kullan fll olabilir ve kavitasyon efli ini düflürebilir. Sonuç olarak eko-kontrast ajanlar n kullan m risk-yarar oran n çeflitli klinik uygulamalarda de ifltirebilir. Ultrasonun kullan m artt ndan, yeni tekniklerin geliflmesinden ve ultrason ile muayenenin t bbi endikasyonlar geniflledi inden güvenli kullan - m n n devam n sa lamak için tedbirli olunmal d r. 58 YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Ultrasonografi Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Gebelik Öncesi Eko-kontrast maddeler tan sal ultrasonda kullan fll olabilir ve IV C kavitasyon efli ini düflürebilir. Sonuç olarak eko-kontrast ajanlar n kullan m risk-yarar oran n çeflitli klinik uygulamalarda de- ifltirebilir. Ultrasonun kullan m artt ndan, yeni tekniklerin geliflmesinden ve ultrason ile muayenenin t bbi endikasyonlar geniflledi inden güvenli kullan m n n devam n sa lamak için tedbirli olunmal d r Prenatal Gebelikte rutin klinik tarama için B ve M mod ultrasonografiden kaç nmay gerektirecek sebep yok Ia A 52-58

19 Bölüm 1/Yüksek Riskli Gebeli in Gebelik Öncesi Durumu 13 YÖNET M SEÇENEKLER N N ÖZET Ultrasonografi (Devam ) Kan t Öneri Yönetim Seçenekleri De eri Gücü Referanslar Prenatal (Devam ) Ultrasonografi yaln zca hastaya medikal fayda sa layacaksa kullan lmal IV C 59 Erken gebelikte transvajinal ultrasonografi yaln zca anne yada IV C embriyoya fayda sa layacak medikal nedenler varsa uygulanmal Doppler ultrasonografinin fetal kafatas ve omurga gibi kritik IV C yap lara uygulanmas n n s n rland r lmas Ateflli hastalarda ultrasonografinin dikkatli kullan lmas. Doppler IV C ultrasonografi ek bir fetal yada embriyonik riski beraberin- de getirir. Yeterli tan sal bilginin sa lanaca en düflük ç k fl gücünde kullan lmal IV C ve pulsed Dopplerin gebelikte kullan m en aza indiril- meli. Fetal kalp monitorizasyonu güvenli yerlerde uzun süre kullan ld nda dahi kontrendike de ildir III B Video Görüntü Araçlar Video görüntü araçlar n n oluflturdu u manyetik alan maruziyetinin kad nlar n üreme hayat veya çocuklar üzerinde herhangi bir risk oluflturmad birçok çal flmada gösterilmifltir. 60,61 Çevresel Sa l k Tehlikeleri Halk sa l bak fl aç s na göre çevresel sa l k tehlikeleri befl gruba ayr l r: Kimyasal, fiziksel, biyolojik, mekanik ve psikososyal. Bunlar n gebelik üzerine etkileri di er bölümlerde anlat lm flt r (Ör. Enfeksiyon, ilaçlar, madde kullan m ). Her bir çevresel etkenin üreme sa l üzerine etkilerinin klinik önemini ö renmek zordur. Gebelik sonuçlar na olumsuz etkiler maruziyetin miktar na ve gebelik s ras ndaki zamanlamas na ba l d r. Gebelikte bu bilgiler genellikle eksik olur. Ayr ca efllik eden faktörler ve birden fazla faktörün etkileflimi belli bir çevresel ajan n üreme sa l üzerine olumsuz etkilerinin öngörülmesini engeller. Örne- in artm fl genetik hassasiyet ve ilaç kullan m bu ajanlar n olumsuz etkilerini de ifltirebilir. Ayr ca çevresel risk faktörü ile hastal k, yetersizlik ve ölüm fleklinde ortaya ç kan sonuç aras ndaki hat r say l r zaman aral bir neden sonuç iliflkisinin kurulmas n engellemektedir. Kimyasallar Poliklorine Bifeniller (PCB) PCB ler 1920 lerden beri ticari olarak üretilmektedir. Bunlar pestisidlerde, yüzey kaplamalar nda, mürekkeplerde, yap flt r c larda, yang n söndürücülerinde ve boyalarda bulunmaktad r. 62 PCB ler asit ve alkaliye rezistan ve göreceli olarak s ya dayan kl oldu undan transformatör ve kapasitörlerdeki dielektrik s v larda kullan l rlar. PCB içeren elektrikli malzemelerin at klar ndan ek bir çevresel kontaminasyon meydana gelebilir. Birçok ülke PCB üretimini oldukça s n rlam fl veya yasaklam fllard r. Yüksek derecede klorlanm fl PCB türleri genel olarak çevrede kal c d r. Genel popülasyon PCB e hava, içme suyu ve özellikle et, bal k ve kümes hayvan tüketimi ile maruz kal r. Barsaklardan h zla absorbe olurlar, karaci ere da l rlar ve orada birikirler. Ayr ca plasentay geçerler ve süte salg lan rlar. PCB lerin tespit edilebilir konsantrasyonlar amniyon s v s, plasenta ve fetal dokularda bulunmufltur. Anne sütü ile beslenen infantlarda annelerinden daha fazla kan düzeyleri görülmüfltür. Formulalar PCB içermez. Plasentay geçerek fetusa ulaflan PCB lerin uzun vadeli nörolojik hasarlara yol açt na dair yo un kayg lar mevcuttur. Yak n zamanda Hollanda dan yay mlanan bir Cohort çal flmas nda 418 infantta PCB lere prenatal maruziyetin çocuklarda 6 yafl na kadar gizli olumsuz nörolojik ve biliflsel etkileri oldu unu gösterilmifltir. nfantlar n yar s en az 6 hafta yaln zca anne sütü ile beslenmifllerdir. Anne sütü ile daha yüksek olan PCB maruziyetine karfl n bu infantlar n kohortlar nda biliflsel geliflimlerinin daha iyi oldu u görülmüfltür. 63 Yani anne sütünün yararl etkileri anne sütündeki PCB maruziyetinin olumsuz etkilerine a r basmaktad r. Epidemiyolojik çal flmalarda PCB maruziyetinin sindirim sistemi kanserlerinin özellikle karaci er ve malign mela-

20 14 K s m Bir/Gebelik nom riskini artt rd önerilmektedir. 62 Bununla birlikte birçok çal flmada maruziyet bilgisinin s n rl olmas, sonuçlar n tutars zl ve efllik eden faktörlerin varl gerçek bir neden sonuç iliflkisinin kurulmas n önlemektedir. Dioksinler Dioksinler, klorlanm fl dibenzo-dioksin ve dibenzofuran türevlerinin heterojen bir kar fl m d r. Dioksinlerin ana kaynaklar, sanayi at klar ve çöplerin yak lmas ifllemidir. Dioksinler besin zincirinde birikmekte ve insan maruziyeti esas olarak kontamine yiyeceklerle olmaktad r. 64 Dioksinlerin kad nlar n üreme hayat üzerine etkileri hakk nda s n rl bilgi mevcuttur. Hayvan modellerinde dioksinlerin antiöstrojenik etkileri gösterilmifltir. Çevresel kimyasallar puberte yafl nda geçici gerileme, PCOS geliflimi ve laktasyonun k salmas yla iliflkilendirilmifllerdir. Kriptorflidizm ve hipospadias gibi erkek üreme rahats zl klar daha dikkatli araflt r lmal d r, çünkü bunlar testis kanseri ile iliflkilidir ve birçok ülkede de iflkenlikler göstermektedir. Çevresel kimyasallar n sperm kalitesi üzerine etkileri tutars zd r. Epidemiyolojik çal flmalar n metodolojik yetersizlikleri nedeniyle, dioksinlerin spontan abortus h zlar veya fetal geliflme gerili ini artt r p artt rmad bilinmemektedir. Pestisidler Fungisidler, herbisidler, insektisidler ve rotendositleri içeren pestisitler pek çok ülkede üreme sa l üzerinde tehdit olufltururlar. Genellikle ticari olarak sat lan g da ürünlerinde bulunurlar. Bununla birlikte bu ürünlere düflük konstantrasyonda maruz kalman n nerdeyse evrensel olmas ndan dolay pestisidlerin fetal anomaliler üzerine etkilerini ortaya koymak zordur. Pestisidlere mesleki maruziyet do um defektlerinde art fl ile iliflklidir. 65,66 Bununla birlikte do um defektleri ço unlukla multifaktöriyel oldu undan di er risk faktörleri de ayr ca önemli bir rol oynuyor olabilir. SOSYOEKONOM K DÜZEY Maternal sosyal faktörlerin yenido an sa l ve iyili i üzerindeki önemi uzun süredir tan mlanm flt r. Örne in infant mortalitesi sosyal eflitsizlik ile yak ndan iliflkilidir. Sosyal flartlar aras nda halen büyük farkl l klar bulunmaktad r. Sosyal flartlar n gebelik sonuçlar üzerine etkilerini araflt - ran çal flmalar incelenirken dikkatli olunmal d r. Bunlar n aras nda zaman ve co rafi alanla iliflkiler, güvenilir bilginin mevcut olmas ve bilginin de erlendirilmesiyle ilgili tan m ve uygulamalardaki farkl l klar say labilir Sosyal indeks kavram basit de ildir. Sosyal düzeyin çeflitli ölçütleri vard r ve bunlar n bir k sm kaba ve anlams z olarak de erlendirilir. Örne in ngiltere ve Galler de maternal sosyal s n f indeksi geleneksel olarak çocu un babas n n ifl durumuna dayanan kay t memuru s n flamas ile elde edilmektedir (Tablo 1-4). TABLO 1-4 Baban n Çal flma Durumuna Göre Sosyal S n f KATEGOR I II IIIa IIIb IV V Tan mland flekliyle sosyal durum ile infant mortalitesi aras nda kuvvetli bir iliflki olmas na ra men bu gözlem baz infantlar n neden öldü ünü baz lar n n ise neden ölmedi ini aç klamamaktad r. Sosyal düzeyin di er s n flamalar aras nda e itim düzeyi, gelir, sa l k güvencesi tipi, istihdam profili, yasall k, aile refah ve aile karakteristi ine dayal metodlar vard r. 69 Bu türde yeterli bir bilgi genellikle direkt olarak ulafl labilir de ildir. Tan mlanmakla birlikte sosyal risk faktörleri aç klay c olmaktan çok tan mlay c d r. Sosyal dezavantaj n tek bafl na gebelik sonucu üzerine direkt nedensel etkisi olas de ildir. 70 Sosyoekonomik düzey yaln zca toplumdaki yüksek riskli gruplar tan mlayan bir risk göstergesi olarak de erlendirilmelidir. 71 Sosyal güçlük muhtemelen davran flsal, çevresel, medikal ve psikolojik gibi gebelik sonuçlar ile nedensel iliflkili ve bir k sm di erlerine göre daha müdaheleye yatk n olan bir dizi faktörü temsil eder. 10,72-74 Buna göre yüksek sosyoekonomik düzeydeki kad nlar n düflük sosyoekonomik düzeylilerden daha iyi finansal, e itimsel ve t bbi imkanlara sahip olduklar varsay lmaktad r. Birçok sosyal risk faktörü iliflkilendirilmifltir. Mant kl olarak oluflturulmufl multivariate analizlerin yoklu unda bu faktörlerin ba ms zl ndan bahsedilemez. 17 Bilimsel araflt rmalarda sosyoekonomik düzeyle ba lant lar bir analizin son noktas de il, ileri araflt rma için bir güç olmal d r. 75 Riskler ÇALIfiMA DURUMU Düflük sosyoekonomik düzey perinatal mortalite, preterm do um ve düflük do um a rl gibi çeflitli olumsuz gebelik sonuçlar n n riskinde artma ile iliflkilidir. Sigara içimi düflük do um a rl ve infant mortalitesindeki farkl l kta altta yatan anahtar faktördür. 69,76-78 Sosyal statüye göre bak mdaki farkl l klar ayr ca ek bir riske yol açabilir. Yetersiz beslenmenin katk s sonraki bölümlerde anlat lm flt r. Yönetim Seçenekleri Prenatal Yüksek profesyoneller Yönetici pozisyonlar n içeren di er profesyoneller El ile ifl yapmayan kalifiye iflçifler El ile ifl yapan kalifiye iflçiler Yar kalifiye iflçiler Vas fs z iflçiler Sosyal olarak dezavantajl kad nlar daha az prenatal bak m al rlar ve ayr ca daha fazla gebelik komplikasyonu gelifltirir-