INFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM

Transkript

1 INFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM

2 ANEMİ Kırmızı kan hücrelerin esas ölçümlerinde azalma Hemoglobin konsantrasyonu Hematokrit Eritrosit sayısı

3 WHO Anemi tanımlaması (Hb; 1 g/dl = mmol/l) Yaş veya cinsiyete göre Hb (g/dl) Hb (mmol/l) Çocuk ( yaş) Çocuk (5 12 yaş) Genç (12 15 yaş) Kadın (>15 yaş) Gebe kadın Erkek (>15yaş)

4 ANEMİ ÜRETİM SORUNU? HAYATTA KALMA/YIKIM?

5 RETİKÜLOSİT DEĞERI Düzeltilmiş retikülosit = Hasta retikülositi x (Hasta Hct/45) Retikülosit index (RPI) = düzeltilmiş ret.sayısı olgunlaşma süresi Olgunlaşma süresi = Hct %45 için 1 % %25 2 % Mutlak ret. sayısı = ret. x eritrosit sayısı

6 MCV <80 MCV MCV >100

7

8 Ott C, et al. Gastroenterology Research and Practice 2012

9 Manuela Voegtlin et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4,

10 2008 İSVEÇ Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47:

11 IBH DA ANEMİ Akut Masif kanama (%3-20) Kronik

12 IBH DA ANEMİ NEDENLERİ Sık nedenler Nadir Çok nadir Demir eksikliği Kronik hastalık anemisi B12 eksikliği Folat eksikliği İlaca bağlı (AZT, 6-MP, 5-ASA, sulfasalazin) Hemoliz MDS Aplastik anemi Gashe G, et al. Gut 2004;53:

13 Duodenum Jejunum İleum Kolon Ca, Mg, Fe, Çinko Disakkarid, Protein, yağda eriyen vitamin A, D Suda eriyen vitamin B1, B2, B6, C, folik asid yağ, B12, safra tuzları Su ve elektrolit

14 JEJUNO-ILEO-KOLOSTOMI (SALIM KOLON-ILEOÇEKAL REZEKSIYON) safra tuzu diyaresi, yağlı ishal ve B12 eksikliği olabilir

15 Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012

16 Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012

17 risk faktörü. Fernando Bermejo, et al. AGA 2011 Abstract 180 Crohn hastası, 70 ülseratif kolit hastası 24 aylık takip Crohn da kümülatif B12 eksikliği %15 (95%CI %) vs %2.8 (95%CI ) (p=0.007). Folat eksikliği %22 (95%CI 16-28%) vs %4.3(95%CI %)(p=0.001). B12/folat eksikliği olanlarda %23 ü makrositik anemi (95%CI 14-35%). Multivaryant analizde B12 eksikliği için ileal rezeksiyon (OR 2.5; 95% CI ; p=0.04), Folat eksikliği için hastalık aktivitesi (OR 2.4; 95% CI ; p=0.02)

18 Düşük vitamin B12 ve folik asid düzeyleri Yüksek homosistein ile birliktedir. Bu da tromboemboli riskini artırır Vasilopoulos S, et al.j Clin Gastroenterol 2001; 33: Koutroubakis IE, et al. Dig Dis Sci 2000; 45: Chowers Y, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:

19 Demir eksikliği IBH da sekonder trombositozda önemli bir nedendir Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012

20 iron sucrose n = 122, ferric carboxymaltose n = 130 iron sulphate n = 56 Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012

21 Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47:

22 Toplumun %90 normal enzim aktivitesine sahip AZT 6-TİOÜRİK ASİD İnaktif metabolit XO 6-MP TPMT 6-MMP İnaktif metabolit HGPRT IMPDH 6-TI 5 MP 6-MTI 5 MP 6-TG NÜKLEOTİD AKTİF METABOLİT

23 417 IBH HASTASI (%58 ÜK), ort 42 ay takip (6-288 ay), AZT kullanma süresi ort 33 ay; Major toksisite %4 Bırakma oranı %20 (%40 ı yan etki nedeni ile) Uyanikoglu A, et al. Eu J Hepato-Gastroenterol 2012

24 Weiss G, et al. NEJM 2005 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ SIKLIĞI

25 Makrofajların eritrosit yıkımı Eritrosit K.İ de eritrosit üretimi Fe 20 mg/gün 1-2 mg/gün Plasma Fe havuzu Transferrin Fe 20 mg/gün 1-2 mg/gün Fe giriş KC Fe çıkış

26 DİYETTEN ALINAN DEMİR ENTEROSİT

27

28 Weiss G, et al. NEJM 2005

29 Weiss G, et al. NEJM 2005

30 Weiss G, et al. NEJM 2005

31 Weiss G, et al. NEJM 2005

32 25 yaşında erkek, Ülseratif Pankolit (SEO:210; orta aktiviteli) IV MPR 40 mg/gün Siklosporin 2 mg/kg/gün IV 5-ASA 3 gr/gün PO AZT 150 mg/gün Remisyon ile çıkartıldı ESR 82/saat CRP 40.4 mg/dl WBC /mm 3 PNL /mm 3 Lenfosit 600 /mm 3 Hb 12.1 g/dl MCV 85.8fL Hct %34.2 Plt /mm 3 Ferritin 114 ng/dl LDH 299 IU/L

33 TANIDAN 18 AY SONRA Ig G lambda tipi monoklonal gamopati ESR 120/saat 1. Ülseratif pankolit CRP 20 mg/dl 2. Hodgkin dışı lenfoma WBC 4300 /mm 3 PNL 2700 /mm 3 WHO sınıflaması: Lenfosit 1300 /mm 3 Hb 9.1 g/dl MCV 82fL Diffüz büyük B hücreli lenfomanın immunoblastik-plasmablastik Hct %27 varyantı EBV pozitif Evre IV B (SE) Plt /mm 3 LDH 1795 IU/L T protein 10.8 g/dl Albumin 3.69 g/dl Ferritin 73.8 ng/dl

34 543 IBH (265 ÜK, 268 CH,10 INDETERMINE KOLIT). Anemi sıklığı %16.8 Biyokimyasal demir eksikliği %49.5. ( ÜK %14.3, CH 19.5% ;p=0.102). %29 oral replasman %2, IV demir replasmanı Sudeep Tanwar, et al. AGA 2011 Abstract

35 GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

36 Demir eksikliği saptanmasına rağmen 1/3 hasta tedavi edilmiyor %70 anemik hastanın %34.4 ünde demir, ferritin ve transferrin saturasyonu ölçülmüş Ott C. Gastroenterol Res and Prac 2012

37 Ott C. Gastroenterol Res and Prac 2012

38 GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

39 ORAL DEMIR PREPARATLARı Demir sülfat (tardyferon) Demir fumarat (vifer) Demir glukonat (ferroglukonat) Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir

40 Ülser alanında Fe, hidroksi radikallerinin oluşumuna neden olur Fenton reaksiyonu:fe2+ + H2O2 fi Fe3+ + OH + OH Hidroksil radikalleri organik moleküllerin yıkımınada neden olur ve mukozal hasarı artırıp hastalık aktivitesini artırabilir

41 IV DEMIR Demir sükroz (Venofer) Demir glukonat (Ferrlecit) Demir dekstran (Cosmofer) Toplam Fe dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta Hb farkı x 2,

42 Demir sükroz (7 mg/kg) (tek infüzyonda 500 mg aşılmamalı) Tek infüzyonda 200 mg Fe, 100 ml serum sale içinde Haftada 2, Daha sonra haftada bir

43 500 mg demir, 250mL 0.9% saline solusyonda ( Ferinject-ferrik-karboksi-maltoz) veya placebo (0.9% saline solusyon). Anemi nüksü tedavi grubunda daha azdı (HR, 0.62; 95% CI, ; P.049). RAYKO EVSTATIEV et al. CLIN GASTROENTEROLAND HEPATOL 2013;11:

44 2 GR DEMIR SÜKROZ 8 HAFTADA VERILMIŞ Gasche C, et al. Ann Intern Med 1997;126: Gasche C, et al.digestion 1999;60:262 7.

45 Hb düzelmesi İlaç bırakılması Lee TW, et al.journal of Crohn's and Colitis (2012) 6,

46 DÜŞÜK DOZ ORAL DEMIRDE YÜKSEK DOZ KADAR ETKIN YAN ETKI AZ Rizvi S, et al.am J Gastroenterol 2011;106:

47 IV DEMIR KLINIK AKTIVITE INDEKSINDE DEĞIŞIKLIK YAPMAZ Rizvi S, et al.am J Gastroenterol 2011;106:

48 Gasche C. Gut 2004

49 Gut 2011;60:571e607. doi: /gut

50 ECCO GUIDELINE 2012

51 Gisbert JP, et al. World J Gastroenterol 2009 TRANSFÜZYON Hb (g/dl) Hasta özelliği ve anemi tipi <5 Kronik anemi, risk yok <6 Semptomatik kronik anemi, risk yok Akut anemi genç hasta <7 Asemptomatik kronik anemi, risk faktörü var Akut anemi cerrahi ve kritik hasta <8 Akut anemi, cerrahi hasta, >65 yaş <9 Akut anemi organ disfonksiyonu <10 Masif transfüzyon gerektiren ciddi hasta >10 Transfüzyon yapma

52 NE ZAMAN DEMİR REPLASMANI? Anemi saptandığında (Hb erkek <13 g/dl, kadında <12 gr/dl) NE ZAMAN DURDURACAĞIZ? Hb normale gelince Depo demir doldurulunca

53 ÖZET IBH da anemi ; Malabsorbsiyon, Malnutrisyon, İnflamasyon, İntestinal rezeksiyon ve İlaç etkilerine bağlı kompleksdir. En sık demir eksikliği görülür Anemi saptandığında depolar doluncaya kadar replasman yapılmalıdır Özellikle aktif dönemde IV replasman tercih edilmelidir. Özellikle ameliyatlı Crohn hastalarında B12, folik asid kontrol edilmeli ve eksik tamamlanmalıdır