Akıl Notları Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi! Editör: Uzm. Dr. Yavuz FURUNCUOĞLU

Transkript

1

2 Dahiliye Yeni Akıl Notları Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi! Editör: Uzm. Dr. Yavuz FURUNCUOĞLU GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

3 ÖNSÖZ Dahiliye tıbbın temel taşlarından biridir ve içinde birçok yan dalı barındırır. Bu nedenle iç hastalıkları kitapları çok kapsamlı ve teferruatlıdır. Bu kitabın yazılmasının amacı; teferruatlardan arındırılmış ve işin özünü veren, bir el altı, akıl kitabının oluşturulmasıdır. Kitapta ayrıntılara girilmemeye çalışıldı ancak nadir olarak görülse de önemine binaen bazı bilgilere ise yer verildi. Bazı önemli bilgiler, dikkat çeken ünlemler ile ayrı bir kutucuk halinde sunuldu. Algoritmalar mümkün olduğu kadar ilave edilmeye çalışıldı. Acilde veya poliklinikte hastaya yapılması gerekli olan işlemler tablolar veya şemalarla özetlendi. Konu uzun olarak anlatılmadı. Daha çok önemli olan noktalar belirtildi. Yatan hastalarda ve bakım hastalarında yapılması gerekenler ayrıca vurgulandı. Bu nedenle bazı konular tekrarlansa da ilave bilgiler ihtiva etmesine özen gösterildi. Kitabın sonunda önemli olarak görünen bazı tetkiklerin ve sonuçların ayırıcı tanısı ve değerlendirmeleri özetlendi. Bu kitap; dahiliye, acil hekimleri, pratisyen hekimler ve aile hekimleri için hazırlanmış olmasına rağmen; kardiyoloji, infeksiyon hastalıkları ve göğüs hastalıkları uzman ve asistanlarının da istifadelerine sunulmuştur. Bu eserin hazırlanmasında her aşamada yardımını esirgemeyen Güneş Tıp Kitabevlerine ve çalışanlarına teşekkür ederim. Saygılarımla Dr. Yavuz Furuncuoğlu

4 İÇİNDEKİLER ENDOKRİNOLOJİ Hipofiz ve Hipotalamus Hastalıkları Prolaktinoma Büyüme Hormonu (GH) Fazlalığı Hipopituitarizm Diyabetes İnsipitus Tiroid Hastalıkları Hipotiroidi Hipertiroidi Tiroidit Ötiroid Hasta Sendromu Tiroid Nodülleri ve Kanseri Surrenal Hastalıkları Surrenal Yetersizliği Surrenal Krizi Cushing Sendromu Hiperaldosteronizm Feokromasitoma Adrenal İnsidentalomalar Diabetes Mellitus Akut Komplikasyonlar Ketoasidoz Hiperosmalar Koma Kronik Komplikasyonlar Metabolik Sendrom Hipoglisemi Adacık Hücre Tümörleri Ailesel Lipid Bozuklukları Kalsiyum Metabolizması Hiperkalsemi Hiperparatiroidi Hipokalsemi Osteomalazi ve Raşitizm Erkek Osteoporozu ve Sekonder Osteoporoz Paget Hastalığı Erkek Hipogonadizmi Seksüel Farklılaşma Bozuklukları İnfertilite Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) Karsinoid Tümörler Otoimmün Poliglandüler Sendrom Gebelikte Antihipertansif İlaç Kullanımı Hirsutizm v

5 vi İçindekiler GASTROENTEROLOJİ Disfaji Dispepsi Gastroözefageyal Reflü Hastalığı (GÖRH) Barrett Özefagusu Peptik Ülser Helicobacter Pylori İnfeksiyonu Akut İshal C. Difficile Koliti Tedavisi Kronik İshal Karın Ağrısına Yaklaşım Bulantı-Kusma Nedenleri Kilo Kaybı Nedenleri Çölyak Hastalığı İrritabl Barsak Sendromu Kabızlık Divertikülozis Alt Gastrointestinal Kanama (Alt GİS Kanama) Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması (Üst GİS Kanama) İnflamatuvar Barsak Hastalıkları (İBH) Crohn Hastalığı Ülseratif Kolit Akut Mezenter İskemi İskemik Kolit Akut Pankreatit Kronik Pankreatit Kolestaz Safra Taşları ve Akut Kolesistit Koledokolityaz ve Kolanjit Primer Sklerozan Kolanjit Primer Biliyer Siroz Hepatomegaliye Yaklaşım Serum Transaminaz Yüksekliğine Yaklaşım Sarılık Hepatit A (HAV) ve Hepatit E (HEV) Hepatit B (HBV) ve Hepatit D (HDV) Hepatit C (HCV) Otoimmün Hepatit Gebeliğe Özgü Karaciğer Hastalıkları İlaçla İlişkili Hepatit Alkolik Karaciğer Hastalığı Nonalkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı Kalıtsal Hemokromatoz Alfa 1 Antitripsin Yetersizliği Wilson Hastalığı Siroz Varis Kanamaları

6 İçindekiler vii Asit ve Spontan Bakteriyel Peritonit Hepatik Ansefelopati Hepatorenal Sendrom Karaciğer Transplantasyonu HEMATOLOJİ Anemi Demir Eksikliği Anemisi B 12 ve Folat Yetersizliği Hemolitik Anemi Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri Mikroanjiyopatiler Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Hemolitik Üremik Sendrom Talasemiler Orak Hücreli Anemi Eritrositoz Trombositopeni Trombositoz Nötrofili Eozinofili Nötropeni Lenfositopeni Lenfositoz Monositoz Pansitopeni Aplastik Anemi Miyelodisplastik Sendrom Miyeloproliferatif Sendromlar Polisitemi Vera Kronik Myeloid Lösemi Miyelofibroz Esansiyel Trombositemi Multipl Myelom Amiloidoz Kanama Bozuklukları Hemofili Von Willebrand Hastalığı (VWH) Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma (DIC) İdiopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Trombofiliye Yaklaşım Antifosfolipit Antikor Sendromu Transfüzyon Lenfadenopati Splenomegali Vitamin Eksiklikleri AKIL NOTLARI

7 viii İçindekiler NEFROLOJİ Hiponatremi Uyumsuz ADH Sendromu Hipernatremi Hiperkalemi Hipokalemi Hipomagnezemi Hipofosfatemi Hiperfosfatemi Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz Solunumsal Asidoz Solunumsal Alkaloz Akut Böbrek Yetersizliği Hepatorenal Sendrom Glomerülonefrit (Nefritik) Nefrotik Sendrom Sekonder Hipertansiyon Renovasküler Hipertansiyon Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) Pulmoner Hastalıklarla Birlikte Olan Yaygın Böbrek Hastalıkları İdrar Yolu Tıkanması Renal Arter Tıkanma Nedenleri Renal Kolik İmmun Supresif Ajanların Yan Etkisi ROMATOLOJİ Artrite Yaklaşım Romatoid Artrit Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) İlaçla İlişkili Lupus Sjögren Sendromu Seronegatif Spondilartropatiler Ankilozan Spondilit Psöriyatik Artrit Reaktif Artrit İnflamatuvar Barsak Hastalığı ile İlişkili Artritler Kristal İlişkili Artropatiler Hiperürisemi GUT Kalsiyum Pirofosfat Birikimi Hastalığı İnflamatuvar Miyopatiler Polimiyozit Dermatomiyozit Skleroderma

8 İçindekiler ix Vaskülit Wegener Granülomatozu Churg Strauss Anjiti Mikroskopik Polianjit Poliarteritis Nodosa (PAN) Polimiyalji Romatika Dev Hücreli Arterit Takayasu Arteriti Buerger Hastalığı Fibromiyalji Erişkin Stil Hastalığı AKIL NOTLARI GÖĞÜS HASTALIKLARI Öksürük Dispne Wheezing Hemoptizi Mediastinal Kitleler Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) İntersitisyel Akciğer Hastalığı Plevral Efüzyon Pulmoner Emboli Pulmoner Hipertansiyon Tek Akciğer Nodülü Sarkoidoz Uyku Apne Sendromu Pnömoni İNFEKSİYON HASTALIKLARI Mikrobiyolojinin İlkeleri Splenektomili Hastalara Yaklaşım Kateterle İlişkili İnfeksiyonlar Clostridium Difficile Koliti Endokardit Nötropenik Ateş Nedeni Bilinmeyen Ateş İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Menenjit Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Yumuşak Doku İnfeksiyonları Seyahat Tıbbı Antibiyotikler

9 x İçindekiler KARDİYOLOJİ EKG Noninvaziv Kalp Testleri Koroner Stentler Göğüs Ağrısı Bypass Endikasyonları Akut Koroner Sendrom Konjestif Kalp Yetersizliği Kardiyomiyopatiler ve Miyokardit Akut Miyokardit Perikard Hastalıkları Atriyal Fibrilasyon Bradiaritmiler Ani Kardiyak Ölüm Senkop Ödem Kardiyak Arrest Hipertansiyon Pulmoner Hipertansiyon İnfektif Endokardit Aort Anevrizması Raynaud Hastalığı Derin Ven Trombozu Kalp Transplantasyonu SIK GÖRÜLEN HASTALIKLARIN TARANMASI Hiperlipidemi Taraması Diabetes Mellitus Taraması Kanser Taraması Erişkinde Aşılama Önerileri Besin Takviyeleri ve Bitkisel İlaçlar Hipertansiyon Vertigo Kilo Kaybı Yorgunluk Kronik Öksürük Kronik Alt Ekstremite Ödemi Pulmoner Emboli (PE) Hastaneye Yatan Hastada Gastrointestinal Profilaksi Kronik Hastalıkların Preop ve Postop İzlemi Hastanede Yatan Hastada Beslenme İntoksikasyonlar Senkop Toplumda Kazanılmış Pnömoni Akut Astım Alevlenmeleri KOAH Akut Alevlenme

10 İçindekiler xi Akut Solunum Yetersizliği Şok Sepsis Teratojen İlaçlar Gebelikte Hipertansiyon Gebelikte Diyabet Gebelik ve Tiroid Hastalıkları AKIL NOTLARI ÖNEMLİ HATIRLATMALAR

11 ENDOKRİNOLOJİ AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi! HİPOFİZ VE HİPOTALAMUS HASTALIKLARI Hipotalamus hormonları: CRH, TRH, GHRH, Somatostatin, Dopamin Ön Hipofiz hormonları: ACTH, TSH, FSH, LH, GH, Prolaktin Arka Hipofiz hormonları: ADH, Oksitosin Ön Hipofiz Hormonları ve İşlevleri Hormon Artıran Azaltan Fazlalık Eksiklik Hedef Organ ACTH TSH LH/FSH CRH, stres TRH GnRH Yüksek kortizol Yüksek T 4 ve/ veya T 3 Gonadal seks steroidleri Cushing sendromu Hipertiroidi Adrenal yetmezlik Hipotiroidi Hipogonadizm Adrenal bezler Tiroid Gonadlar GH Prolaktin GHRH, hipoglisemi, dopamin Gebelik, emzirme, TRH, stres Somatostatin Dopamin Çocukluk: Devlik (gigantizm) Yetişkin: Akromegali Galaktore, hipogonadizm Çocukluk: Boy kısalığı Yetişkin: Kendini kötü hissetme Emzirememe Karaciğer Birden çok Arka Hipofiz Hormonları ve İşlevleri Hormon Artıran Azaltan Fazlalık Eksiklik Hedef Organ ADH Oksitosin ozmolalite; hipovolemi Uterus, serviks ve vajenin gerilmesi; meme ucunun uyarılması; etkisini östrojen artırır ozmolalite UADHS Diyabetes insipidus (Dİ) Doğum için gerekli değildir Böbrekler, kalp ve damar sistemi Uterus, memeler (düz kasların kasılmasına yol açar) 1

12 2 Endokrinoloji Hipopituiterizm Nedenleri Genetik Bozukluklar Pituiteryotropik hormon gen bozukluklar Pituiteryotropik hormon reseptör gen bozukluklar GHRH reseptör bozukluğu GnRH reseptör bozukluğu TRH reseptör bozukluğu Pituiter hormon gen bozukluklar Gonadotropinler: LH b ve FSH b subunit gen bozukluklar Büyüme hormonu: BH gen bozukluklar Tirotropin: TSH b-subunit bozukluklar Çoklu hormon (BH, PRL, TSH) bozukluklar : Pit-1 geni ve Prop-1 gen mutasyonlar na bağl Pituiter hormon reseptör genetik bozukluklar Büyüme hormonu reseptör bozukluklar : BH duyars zl k sendromu (Laron-tipi cücelik) ACTH reseptör bozukluklar : ACTH ya konjenital duyars zl k LH reseptör bozukluklar FSH reseptör bozukluklar TSH reseptör bozukluklar Konjenital Embriyopatik Bozukluklar Anensefali Orta hat kleft bozukluklar : septo-optik displazi, bazal ensefalosel, yar k dudak ve damak Pituiter aplazisi Kallmann sendromu (GnRH bozukluğu ve anozmi) Kazanılmış Bozukluklar Tümörler: pituiter adenomlar, kraniofarengiomalar, disgerminomlar, meningiomlar, gliomlar, metastatik tümörler, hamartomlar, Rathke kleft kistleri Radyoterapi Travma: cerrahi, eksernal künt travma Boş sella sendromu Vasküler Pituiter apopleksisi Sheehan sendromu nternal karotid anevrizmas Vaskülit nflamatuvar/infiltratif hastal klar Sarkoidoz Langerhans hücre histiositozu (histiositozis X, eozinofilik granulom) Tüberküloz, sifiliz Menenjit Lenfositik pituiterit, infundibulopituiterit Metabolik Hemokromatoz Amiloidoz Kritik hastal klar Malnutrisyon Anoreksia nervoza Psikososyal yoksunluk dyopatik ACTH = adrenokortikotropik hormon; FSH = folikül stimüle edici hormon; BH = büyüme hormonu; GHRH = büyüme hormonu sal verici hormon; GnRH = gonadotropin sal verici hormon; LH = lüteinleştirici hormon; PRL= prolaktin; TRH = tirotropin sal verici hormon; TSH = tiroid stimüle edici hormon.

13 Endokrinoloji 3 AKIL NOTLARI Hipofiz Yetmezliği Tanı Testleri Hormon Büyüme hormonu (BH) Adrenokortikotropik hormon (ACTH) Test nsülin tolerans testi: Regüler insülin ( U/kg) iv verilir. -30, 0, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda BH ve glukoz ölçümü için kan al n r. L-Arjinin testi: 0.5 g/kg (maks. 30 g) IV, 30 dakikan n üzerinde verilir, 0, 30, 60 ve 120. dk BH ölçümleri Arinin-GHRH testi: GHRH 1 μg/kg iv bolus, bunu takiben 30 dakikal k L-arjinin infüzyonu (30 mg) nsülin tolerans testi: Regüler insülin ( U/kg) iv verilir -30, 0, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda kortizol ve glukoz ölçümü için kan al n r. CRH testi: 1 μg/kg ovin CRH saat 08:00 de IV verilir, 0,15, 30, 60, 90 ve 120. dk ACTH ve kortizol ölçümleri Tiroid stimüle edici hormon (TSH) Luteinleştirici hormon (LH), folikül stimüle edici hormon (FSH) Çoklu hormonlar Metirapon testi: Metirapon (30 mg/kg, maks 2g) gece yar s, sabah 08:00 de plazma 11-deoksikortizol ve kortizol ölçümü. ACTH de ölçülebilir. Üç günlük test de vard r. Test öncesi bazal kortizol düzeyi > 5-6 μg/dl olmal d r. ACTH uyar testi: ACTH 1-24 (cosyntropin) 0.25 mg IM veya IV. kortizol 0, 30, 60. dk ölçülür. Bazal tiroid fonksiyon testleri: Serbest T4, serbest T3 ve TSH LH, FSH, testosteron, östrojenin bazal seviyeleri GnRH testi: GnRH (100 μg) IV verilir, 0, 30, 60. dk serum FSH, LH ölçümleri. Klomifen Testi: Klomifen sitrat (100 mg) oral yolla 5 gün verilir. 0, 5, 7, 10 ve 13. günlerde serum FSH, LH ölçülür. Kombine ön pituiter testi: GHRH (1μg/kg), CRH (1μg/kg), GnRH (100μg) IV yolla s ra ile verilir. -30, 0, 15, 30, 60, 90 ve 120. dk. BH, ACTH, FSH ve LH ölçülür. Değerlendirme Eğer hipoglisemi oluşursa (plazma glukozu < 40 mg/dl), BH > 5μg/L nin üzerine yükselmelidir* Normal cevapta BH>5μg/L Normal cevap BH>4.1μg/L Eğer hipoglisemi oluşursa (plazma glukozu < 40 mg/dl), kortizol bazalden > 7μg/dL veya seviye olarak > 20 μg/dl nin üzerine yükselmelidir. Birçok normal bireyde ACTH 2-4 kat artar ve tepe yapar ( pg/ml). Hipotalamik disfonksiyonda ACTH art ş gecikebilir. Kortizol düzeyleri genellikle 20-25μg/dL ye ulaş r. Normal bir cevapta 11-deoksikortizol > 7.5μg/dL veya ACTH > 75 pg/ml olur. Yeterli bir cevaptan emin olmak için kortizol düzeyinin < 4 μg/dl olmas gereklidir. Normal cevapta kortizol > 18 μg/dl olur. Hipotalamik-pituiterer yetersizlik şüphesinde düşük doz (1 μg) testi daha sensitif olabilir. Serbest tiroid hormonlar düşükken TSH n n artmam ş olmas Postmenopozal kad nlarda FSH ve LH seviyeleri artm ş olmal d r. Düşük testosteron düzeyleriyle birlikte düşük veya düşük-normal FSH ve LH seviyeleri gonadotropin eksikliğini gösterir. Normal insanlarda LH bazalden 10 IU/L, FSH 2 IU/L artar. Normal cevaplar değişkendir ve tekrarlayan uyar lar gerekebilir. Genellikle 5. günde FSH ve LH %50 art ş gösterir. Kombine veya tekli salg lat c hormon cevaplar bazal hormon seviyeleri ile birlikte değerlendirilmelidir ve tan koydurucu olmayabilir (metne bak n z)

14 4 Endokrinoloji Aşırı Hipofiz Fonksiyonunun Seçilmiş Testleri Hormon Büyüme hormonu(bh) Test Bazal IGF-1 Oral glukoz supresyon testi: 75 gr glukoz verilmesini takiben -30, 0, 30, 60, 90, 120. dk BH ölçümü Prolaktin Bazal prolaktin seviyeleri Adrenokortikotropik hormon (ACTH) 24 saatlik idrar serbest kortizol ölçümü Gecelik dekzametazon supresyon testi: Dekzametazon (1 mg) gece yar s PO verilir, 08:00 de plazma kortizolü ölçülür. Düşük doz dekzametazon supresyon testi: Dekzametazon (0.5 mg) 6 saatte bir toplam dört doz ağ zdan verilir, bazal ve test sonras, 24 saatlik idrar toplat larak serbest kortizol veya 17-hidroksisteroidler ve sabah plazma kortizolü ve ACTH ölçümleri Yüksek doz dekzametazon supresyon testi: Dekzametazon (2 mg) 6 saatte bir toplam 8 mg ağ zdan verilir, bazal ve test sonras, 24 saatlik idrar toplat larak serbest kortizol veya 17-hidroksisteroidler ve sabah plazma kortizolü ve ACTH ölçümleri CRH testi: Ovin CRH (1μg/kg) IV verilir ve ACTH ve kortizol ölçümü için -15, 0, 15, 30, 60, 90 ve 120. dk larda kan al n r Değerlendirme Yaş ve beslenme durumu ile göz önüne al narak değerlendirildiğinde artm ş IGF- 1 düzeyleri akromegali ile uyumludur. BH normal bireylerde poliklonal radioimmunoassayler ile < 1 μg/l nin, çift bölgeli monoklonal yöntemlerle < 0.4μg/L nin alt na bask lanmal d r. Akromegalide BH paradoksal artabilir. Artm ş prolaktin (> 200 μg/l) prolaktinoma ile uyumludur. Prolaktin seviyeleri 20 ile 200 μg/l aras nda ise hiperprolaktineminin diğer nedenleri de düşünülmelidir. Artm ş idrar serbest kortizol seviyeleri Cushing sendromunu düşündürür fakat birçok başka nedeni de olabilir. Normal bireylerde sabah kortizolü < 5μg/dL a bask lanmal d r. Normal dekzametazon supresyonu Cushing sendromu olmad ğ n gösterir. Diğer baz hastal klar normal supresyonun oluşmas n engelleyebilir. 17-hidroksisteroidler < 4 mg/24 saat, idrar serbest kortizolü < 20 μg/24 saat, serum kortizolü 6<μg/dL bask lanmal d r. Kortizol yap m n n bask lanamamas Cushing sendromu tan s koydurur. Yüksek doz test Cushing hastal ğ (pituiterer adenom), ektopik ACTH yap m ve adrenal adenomu ay rt etmek için yap l r. 17-hidroksisteroidlerde %50, veya idrar serbest kortizolünde %90 bask lanma Cushing hastal ğ n düşündürür. %50 den daha az bask lanma ektopik ACTH yap m veya adrenal adenomla uyumludur. Düşük ACTH seviyeleri adrenal adenomu düşündürür. Cushing hastal ğ nda genellikle ACTH %50, kortizolde %20 art ş gözlenir. Adrenal adenom bask l ACTH ile birliktedir. Ektopik ACTH CRH ile etkilenmeyen yüksek bazal ACTH ve kortizol düzeyleri ile birliktedir. (devam ediyor)

15 Endokrinoloji 5 AKIL NOTLARI Tiroid stimüle edici hormon (TSH) Folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinleştirici hormon (LH) Petrozal sinus ACTH örneklemesi: nferior petrozal sinus bilateral kateterize edilir ve plazma ACTH eş zamanl periferal örnekler ile k yaslan r. Örnekleme CRH uyar s ile birlikte yap labilir. Bazal tiroid fonksiyon testleri Serbest a-subunit seviyesi Bazal FSH, LH, testosteron TRH testi: TRH (200 μg) IV olarak verilir, FSH, LH, FSHb ve LHb subunitler 0, 20 ve 60. dakikalarda ölçülür (devamı) Cushing hastal ğ nda petrozal sinus/perifer ACTH oran bazalde an az 2 ve CRH sonras en az 3 tür. Ektopik ACTH da petrozal sinus/perifer ACTH oran <1.5 tur. Artm ş serbest tiroid hormon seviyeleri varken uygunsuz şekilde normal veya yüksek TSH varl ğ TSH yapan tümör veya uygunsuz TSH sal n m n n diğer nedenlerini düşündürmelidir. Arm ş serbest a-subunit seviyeleri uygunsuz olarak yüksek TSH seviyeleri ile birlikteyse TSH yapan tümörü düşündürür. Artm ş LH ve testosteron seviyeleri erkeklerde LH salg layan tümörü düşündürmelidir. Primer gonadal yetersizlik yokken FSH seviyesi yüksek, testosteron seviyesi düşük-normal ise FSH yapan tümörü düşündürmelidir. Kad nlarda menstruel siklus ve menopoz s ras ndaki değişiklikler nedeniyle aş r hormon yap m n göstermek zordur. LH, FSH veya bunlar n serbest b-subunitlerinin uyar lmas gonadotropin yapan bir adenomu düşündürür.

16 GASTROENTEROLOJİ AKIL NOTLARI Referans Kaynaklar Sizin İçin Özetlendi! DİSFAJİ Özefajiyal Disfaji Sebepleri Sebep Mekanik tıkanıklık: Schatzki halkası Peptik striktür Özefagus kanseri Motilite bozuklukları: Akalazya Yaygın özefagus spazmı Skleroderma Tanı İçin İpuçları Sıvılardan daha çok katılara karşı: Aralıklı disfaji; ilerleyici değil Kronik retrosternal yanma; ilerleyici disfaji İlerleyici disfaji; 50 yaş ve üzeri Katılara ve sıvılara karşı: İlerleyici disfaji Aralıklı, ilerleyici değil; göğüs ağrısı eşlik edebilir Kronik retrosternal yanma; Raynaud fenomeni Kaynaklar Tao Le, Peter Chin-Hong, Thomas E. Baudendistel. Çeviri Editörü: S. Ünal, A. Kılıçarslan. First Aid for the Internal Medicine Boards. Güneş Tıp Kitabevleri, 2012, sf DİSPEPSİ Yemek sonrası dolgunluk Erken doyma Epigastrik yanma veya ağrı Üst abdomende rahatsızlık hissi Şişkinlik Geğirme, bulantı, öğürme veya kusma ABD de insidansı %25 %60 dan fazlasında ülseratif olmayan dispepsi <%1 den azında mide kanseri vardır. Alarm Özellikleri Varsa Dikkat >50 yaş hastalarda yeni başlayan dispepsi olması İstenmeyen kilo kaybı Melena 77

17 78 Gastroenteroloji Demir eksikliği anemisi İnatçı kusmalar Hematemez Disfaji Odinofaji Karında kitle Geçirilmiş mide cerrahisi Ailede mide kanseri olması Peptik ülser hikayesi Bunlardan biri varsa Endoskopi yapmak gerekir. Bunlar yoksa H. pylori araştırmak gerekir. Seroloji, dışkıda antijen veya üre nefes testi ile araştırılır. Pozitif ise eradikasyon tedavisi yapılır. Negatif ise 4-8 hafta süre ile asit baskılayıcı tedavi verilir. Semptomlar Geçmezse H. pylori eradike edilmiş mi? Diye dışkıda antijen veya üre nefes testi ile bakılır (seroloji ile değil). Halen pozitif ise farklı tedavi rejimi uygulanır. Eğer eradike edilmişse endoskopi yapılır. Eğer hasta ampirik PPI kullanmışsa endoskopi yapılır.

18 Gastroenteroloji yaşından küçük ve alarm semptomları yok Hp testi (Seroloji veya nefes tesi) Dispepsi Klinik değerlendirme 55 yaşından büyük veya alarm semptomları mevcut (ciddi ağrı, kilo kaybı, kusma, kanama gibi Hastalık öyküsü ile dışla GERD İBS Aerofaji Uygun tedaviler AKIL NOTLARI Pozitif Negatif Hp tedavisi Ampirik tedavi (örn. antisekretuvar, prokinetik) Semptomlar kaybolur Başarısız Başarısız Endoskopi Yapısal hastalıklar Hp dahil Ülser dışı dispepsi Uygun tedavi Antisekratuvar tedavi Takip 8 hafta sonra değerlendirme Başarılı Yetersiz İlacı durdur Alternatif tedavilere geç Başarı Başarısızlık İlacı durdur Klinik yeniden değerlendirme Etkisi belirsiz diğer seçenekler: Davranış psikoterapisi Antideprasanlar Dispepsi için değerlendirme algoritmi. GERD= Gastroösefagiyal reflü hastal ğ, IBS: rritabl Bağ rsak Sendromu. Kaynaklar Tao Le, Peter Chin-Hong, Thomas E. Baudendistel. Çeviri Editörü: S. Ünal, A. Kılıçarslan. First Aid for the Internal Medicine Boards. Güneş Tıp Kitabevleri, 2012, sf Lee Goldman, Dennis Ausiello, Çeviri Editörü: S. Ünal. Cecil Medicine 23. baskı. Güneş Tıp Kitabevleri, 2011, sf. 996.

19 80 Gastroenteroloji GASTROÖZEFAGEYAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi sonucu oluşur. Sık görülen tipik semptomlar Retrosternal yanma Regürjitasyon Antiasitlerle kısmi rahatlama Midede ekşime Ağızda acı tat Boğazda takılma hissi Odinofaji Disfaji Halitozis Otalji Atipik semptomlar Geceleri öksürme Astım Ses kısıklığı Nonkardiak göğüs ağrısı Gebelik ve hiatal herni risk faktörüdür. ABD de erişkinlerin %40 ı en az ayda bir kere %7 si ise hergün GÖRH semptomları yaşadıklarını bildirmektedirler. Çoğu hastada hafif seyirlidir %40-50 hastada Özefajit %5-10 hastada Barrett Özofagusu gelişir. Tanı Tipik semptomlar varsa 4-6 hafta PPI verilir. PPI ya iyi cevap verirse tanı konur. Tedaviye cevapsızsa veya alarm semptomları varsa endoskopi yapılır. Ambulatuvar Özefagus phmetresi Ne Zaman Yapılır? Altın standarttır. Fakat sıklıkla gereksizdir. Endoskopi normalken; Semptomlar tıbbi tedaviye cevapsızsa Antireflü cerrahi düşünülüyorsa Atipik semptomlar varsa yapılır. Tedavi Davranış değişiklikleri Yatak başını 15 cm kaldırınız Sigara ve alkol kesilmeli Kilo vermek gerekir Az az yemeli

20 Gastroenteroloji 81 Bazı yiyeceklerden kaçınmalı (Çikolata, kahve, çay, asitli içecekler, nane, portakal ve domates suyu) Yemekten sonra sırt üstü yatılmamalı Antiasitler: Kısa süreli rahatlama sağlar PPI lar (Omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, ezomeprazol): < %5 hastada cevapsız kalırlar. Pnömoni, atrofik gastrit (hipergastrinemi), enterik enfeksiyonlar (C. difficile) ve kalça kırıkları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Cerrahi funduplikasyon: Laporoskopik yapılır. Tıbbi tedaviyi tolere edemeyen veya sebat eden regürjitasyonu olanlarda tercih edilir. Özefagusta motilite bozukluğu olanlarda kontrendikedir. Sonuçta hastaların >%50 sinde asit baskılayıcı tedaviye devam etmek gerekir. AKIL NOTLARI Komplikasyonlar Peptik striktürler: GÖRH hastalarının %8-20 sinde görülür. Post larenjite bağlı ses kısıklığı Astım Öksürük Nonkardiyak göğüs ağrısı Barret özefagusu Adenokarsinom Kaynaklar Tao Le, Peter Chin-Hong, Thomas E. Baudendistel. Çeviri Editörü: S. Ünal, A. Kılıçarslan. First Aid for the Internal Medicine Boards. Güneş Tıp Kitabevleri, 2012, sf İliçin-Biberoğlu-Süleymanlar-Ünal- İç hastalıkları Cilt 1 Güneş Tıp Kitabevleri Gastroözofagiyal reflü hastalığı. sf BARRETT ÖZEFAGUSU Kronik GÖRH e sekonder olarak gelişen intestinal metaplazidir. İnsidansı GÖRH süresi ile ilişkilidir. Adenokarsinom riski yıllık %0.5 dir. Risk faktörleri: Erkek cinsiyet Beyaz ırk Sigara Takip Displazi yoksa: Üç yılda bir endoskopi Düşük dereceli displazi: 6 ayda bir endoskopi. Bulgularda değişme yoksa yıllık kontroller Yüksek dereceli displazi: 3 ayda bir takip, gerekirse özofajiyektomi