İnguinal Fıtık Tamirinde Yeni Bir Yaklaşım: Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği İnguinal Fıtık Tamirinde Yeni Bir Yaklaşım: Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi (Uzmanlık Tezi) Dr. Serkan Fatih İPEK İstanbul, 2004

2 ÖNSÖZ Genel Cerrahi ihtasasım süresince iyi koşullarda öğrenim görmemizi sağlayan başhekimimiz Prof.Dr.Ali İhsan Taşçı ya, bilgi ve tecrübelerini aktararak, gerek medikal ve gerekse paramedikal her türlü sorunumuz ile ilgilenen klinik şefimiz Prof.Dr.Erşan Aygün e teşekkürlerimi bir borç bilirim. Eğitimime sağladıkları katkılarından dolayı eski klinik şef yardımcımız Doç.Dr.Mikdat Bozer e, başasistanlarımız Op.Dr.Turhan Pekiner e, Op.Dr.Ahmet Turhan a, Op.Dr.Mustafa Kalaycı ya ve değerli uzmanlarımıza teşekkür ederim. Ayrıca tez danışmanım Op.Dr.Ahmet Turhan a ve tez çalışmam sırasındaki yardımlarından dolayı Op.Dr.Selin Erkut Kapan a teşekkürlerimi ifade ederim. Genel Cerrahi uzmanlık dalını bana sevdiren ve bu branşı ileriki meslek hayatımda bir ihtisas alanı olarak seçmemde büyük payları olan Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. öğretim üyeleri, değerli hocalarım Prof.Dr.Haluk Kiper e ve Doç.Dr.Ersin Ateş e teşekkürlerimi bir borç bilirim. İyi, kötü ve her türlü zor anı paylaşıp beraber üstesinden geldiğimiz çok değerli asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi ifade ederim. Dr.Serkan Fatih İPEK 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa no GİRİŞ 3 GENEL BİLGİLER 4 Tarihçe 4 Anatomi 7 Fizyoloji 27 Etyoloji ve patofizyoloji 28 İnguinofemoral fıtıklarda klasifikasyon sistemleri 30 İnguinofemoral fıtık onarım teknikleri 35 GEREÇ VE YÖNTEM 46 BULGULAR 54 TARTIŞMA 57 ÖZET ve SONUÇ 64 KAYNAKLAR 66 3

4 GİRİŞ Karın ön duvar defektleri arasında yer alan kasık fıtıkları dünya genelinde sağlık harcamaları arasında önemli bir yer tutmaktadır. Erkeklerde tüm yaşam boyunca %27, bayanlarda ise %3 oranında kasık fıtığı ile karşılaşma riski bulunmaktadır. Her yıl dünya üzerinde yaklaşık 20 milyon fıtık tamiri yapıldığı sanılmaktadır. Ülkelerdeki oranlar farklılık gösterse de yüz bin nüfuslu bir yerleşim alanı için bu sayı 100 ile 300 arasında yer değiştirmektedir (1,2). Çoğu kasık fıtıkları ilk kez 1 yaşın altında veya yaşları arasında gelişmektedir. Böylece ortaya çıkış zamanına göre konjenital veya edinsel olarak da sınıflandırılabilir. Kasık fıtıkları sık görülmeleri ve zamanında tedavi edilmedikleri takdirde yüksek orandaki morbidite ve hatta mortalite oranları nedeniyle cerrahinin önemli sorunlarından birini oluşturmaya devam etmektedir (3,4,5). Kasık fıtıklarının tedavisinde primer anatomik onarım veya mesh materyalleri ile onarım yer alır. Bu iki ana başlık altında toplanan onarım tekniklerinin her birinin birbirine avantaj ve dezavantajları vardır. Bu nedenle halen kabul edilmiş standart bir ameliyat tekniği bulunmamaktadır (6). Kasık fıtığı tamirinde yüzlerce başarılı onarım teknikleri olmasına karşın bu alan anatomisinin yeni cerrahi tekniklere olanak verecek düzeyde özgün olması ve her zaman daha başarılı ameliyat tekniklerinin geliştirilebileceği düşüncesi ile anterior preperitoneal mesh takviyesi adıyla isimlendirdiğimiz ameliyat tekniğini geliştirdik. Bu tamir yönteminde meshin boyutunu ve kullanılan sütür materyallerini standardize ettikten sonra, hastaların ağrı skorlarını ve erken dönem komplikasyonlarını literatürdeki diğer ameliyat teknikleri ile karşılaştırmak istedik. GENEL BİLGİLER 4

5 TARİHÇE Mısır papirüsünlerinden birinde (Ebers, İ.Ö. 1550) kasık bağı kullanıldığından bahsedilmektedir ancak tıbbın babası sayılan Hipokrat (İ.Ö. 500) eserlerinde fıtıklardan hiç bahsetmemiştir. Roma da Yunanlı bir göçmen olarak yaşamış olan Celsus (İ.S. 25) hidrosel ve fıtık ayırımında transillüminasyonu kullanmıştır. Paul Aegina (İ.S. 700) fıtık cerrahisinin titiz ve isabetli bir tanımını yapmış, Yunanlı ve bazı Romalı cerrahların aksine fıtık kesesinin çıkarılmasına ilave olarak orşiektomiyi de eklemiştir. Guy de Chauliac 1363 yılında Fransa da Chirurgia Magna isimli kitabını yayınlamıştır. Bu kitapla ilk kez inguinal ve femoral fıtıklar arasındaki farklar vurgulanmıştır yılında Franco, inkarserasyon veya strangülasyon durumlarında sıkışmış kese boynu ile eksternal inguinal halka arasındaki mesafenin kesilmesi gerektiğini söylemiş ve kese boynu ortaya konduktan sonra batına itilmesini ve ketenden yapılmış süngerlerle orada tutulmasını sağlamıştır. Pare nüksleri önlemek için ameliyatta altından yapılmış teller kullanmış, konservatif tedavide kasık bağını önermiştir. Bir Alman cerrah olan Stromayr 1559 yılında Practica Copiosa adlı kitabında indirek ve direk fıtıklar arasındaki farkları ortaya koymuştur. Heister 1724 yılında strangüle barsağa başarılı bir rezeksiyon ameliyatı yapmıştır yılında Gimbernat lakuner ligamanı tanımlamış ve strangüle femoral fıtıklarda bunun kesilmesini tavsiye etmiştir yılında Scarpa sliding fıtık tanımını yapmıştır ve 1815 yılları arası anatomi altın çağlarını yaşamıştır. İnguinal kanal detayları ile tarif edilmiştir. Bu yıllarda Camper, Cooper, Hasselbach, Cloquet ve Morton cerrahi anatomideki yeni tanımlamaları gün ışığına çıkarmıştır. Annandale 1876 yılında preperitoneal yaklaşım konseptini ilk tanımlayan olarak tarihe geçecektir. Marcy 1878 yılında fıtık kesesinin ligasyonunun ve genişlemiş inguinal halkanın kapatılmasının fıtık tamirindeki önemini vurgulamıştır. Modern fıtık tamirinin babası sayılan Bassini 1844 yılında kuzey İtalya da doğmuştu. Avusturya, Fransa ve İspanya ya karşı İtalya nın verdiği bağımsızlık savaşında yer almış ve bu savaş 5

6 sırasında kasığından süngü ile yaralanmıştı. Bu bölgeden bir fekal fistül gelişmiş ve tekrar sağlığına kavuşana dek aylarca hastanede yatması gerekmişti. Bu sebeple Bassini inguinal bölge anatomisine ve cerrahisine özel bir ilgi duymuştur. Bassini tamiri yüksek ligasyon ve fıtık kesesinin rezeksiyonunu içerir. İnternal oblik ve transversus abdominus kasları ve transversalis fasyası Poupart ligamanına dikilir. Baltimore John Hopkins üniversitesinde çalışan Halsted 1889 yılında, spermatik kordu eksternal oblik aponevrozunun üzerinde bırakarak Halsted 1 diye sonradan isimlendirilen fıtık tamirini gerçekleştirdi. Fakat testiküler hasar, hidrosel ve enfarkt gibi komplikasyonlar onu 1903 yılında Halsted 2 operasyonuna modifikasyona mecbur etti. Halsted ayrıca gerginliği azaltmak amacıyla rektus kası aponevrozuna releksasyon insizyonunu ilk yapan kişidir yılında Cheattle median abdominal insizyon ile peritoneal boşluğa girmeden (preperitoneal) yapılan operasyonu tanımlamıştır yılında McVay Cooper ligamanını kullanarak yeni bir fıtık tamir yöntemi geliştirmiştir yılında Toronto Kanada da Schouldice daha sonra kendi adıyla anılacak fıtık tamir tekniğini uygulamaya başlamıştır. Bu ameliyat ile ingunal arka duvar birkaç kat üzerinden kapatılmaktaydı yılında Nyhus direk ve femoral fıtıklarda preperitoneal yaklaşımla iliopubik alanın tamirde kullanılabileceğini vurgulamıştır yılında yazdığı bir makalede ise tüm tekrarlayan fıtıklarda yaklaşımın posterior olarak olması gerektiğini ve fasya tamirinin bir protez ile desteklenmesi gerektiğini savunmuştur yılında Ger laparoskopik olarak inguinal fıtık tamirini ilk yapan doktor olarak tarihe geçecektir. Laparoskopide en sık uygulanan teknikler total olarak ekstraperitoneal (TEP) yapılan yöntem ve transabdominal preperitoneal yaklaşım ile yapılan (TAPP) yöntemdir yılında Stoppa kendi adıyla anılan yeni bir tekniği tanımlamıştır. Bu tekniğe göre erimeyen sentetik protez tek veya çift taraflı olarak preperitoneal alana yerleştirilmektedir. Bu protez ile peritondaki zayıf alandan fıtıklaşma imkansız hale gelmektedir yılında Lichtenstein inguinal kanal duvarını sentetik protez ile yeniden oluşturduğu ve 6

7 gerginliği minumuma indiren kendi adıyla anılan tekniği tanımlamıştır yılında Gilbert arka duvar tamirinde yeni bir teknik geliştirmiştir. Bu teknik ile inguinal fıtık ameliyatları iç halkadan yerleştirilen sentetik protez ile dikiş kullanılmadan yapılmaktadır. Yine aynı yıllarda Condon iliopubik alan üzerinde anatomik olarak çalışmakta ve ameliyatlarında bu alanı kullanmaktaydı yılında Rutkow mesh-tıkaç yöntemini modifiye etmiştir (1,7,8,9,10,11). ANATOMİ ANTERİOR ABDOMİNAL DUVAR 7

8 Anterior abdominal duvar iki kısımdan oluşur: anterolateral ve orta kısımlar. Anterolateral kısmı eksternal oblik, internal oblik ve transversus kasları oluşturur. Orta kısım ise rektus abdominis ve piramidal kaslar tarafından oluşturulur (8,12). Eksternal oblik kası lifleri inferior ve medial olarak öylesine yönlendirilmiştir ki pantolonun ön ceplerine sokulmuş ellerin yönünü izler. Kas 9. kostal kartilajdan vertikal yönde çizilen bir çizgi hizasında aponevratik hale gelir ve linea semilunarisi oluşturur. Anterior süperior iliak spine aşağısında kas tamamen aponevroz halini alır. Eksternal oblik aponevrozu lakuner ve yansıtılmış inguinal ligamanları oluşturur. Eksternal oblik aponevrozunun crista iliaca anterior superiorden pubik tüberküle uzanan alt sınırı inguinal ligamanı oluşturur (8), (Şekil 1). Şekil 1: inguinal ligaman ve yüzeyel inguinal halka Yüzeyel inguinal halka pubik tüberkülün 1-1,5 cm üst dış kısmında bulunan eksternal oblik aponevrozun oluşturduğu üçgen şeklinde bir açıklıktır. Spermatik kord veya round ligaman buradan geçer. 8

9 İnferior (lateral) krus pubik tüberkül ve pekten pubiste sonlanır. Süperior (medial) krus pubik tüberkülün ön yüzünde, pubik kemikte ve simfizis pubiste sonlanır (Şekil 2). şekil 2:yüzeyel inguinal halka Fem.v.: Femoral ven, Ing. lig.: Inguinal ligaman, Superfic. ing. ring: Superfacial inguinal ring, Lat. crus: Lateral crus, Sperm. cord: Spermatic cord, Ext. oblique m.: External oblique muscle, Ant. sup. iliac spine: Anterior superior iliac spine İliak kemiğin 2/3 anterior kısmından köken alan internal oblik kası lifleri süperior ve medial olarak yollarına devam ederler. İliopsoas fasyasından köken alan alt kısım lifleri horizantal olarak veya medial ve inferior olarak yolunu kat eder (8). Transvers abdominis kası lifleri medial olarak yol alır. Üst kısımdaki lifleri orta hatta rektus kılıfının arkasında aponevroz halini alır. Göbek hizasında aponevratik lifler rektusun biraz lateralinde başlar. Alt kısımdaki lifler ise yüzeyel inguinal halkanın lateral sınırına dek muskuler halini korur. İliopubik alan oluşumuna katkıda bulunur (8). 9

10 Transversus abdominis kasının devamlılığı fıtık oluşumunu engelleyen en önemli mekanizmadır. Bu nedenle abdominal duvarın en önemli katını oluşturmaktadır. Anterior abdominal duvarın orta kısmını rektus abdominis ve piramidal kasları oluşturmaktadır. Her iki yanda rektus kasları üç tendinöz çizgi ile kat edilir. Bu kat etme noktaları ksifoid çıkıntı hizası, göbek seviyesi ve bu ikisi ortasında olacak şekildedir. Bu tendinöz bandlar rektus kılıfının ön yaprağına sıkıca tutunmuşlardır (Şekil 3). Rektus kası, üç yüzeyel kasın oluşturduğu bilaminar aponevrozları ile önden ve arkadan sağlam bir şekilde kapatılmıştır. Kaburga sınırından göbek ile pubisin orta kısmına denk gelecek mesafeye kadar (linea semisircularis) arka kılıf internal oblik aponevrozunun arka yaprağı transversus abdominis aponevrozu ve transversalis fasyası tarafından oluşturulmuştur. Bu noktanın altında arka kılıf yalnızca transversalis fasyası tarafından oluşturulur (8,12). Şekil 3: Rektus abdominis kası ve kılıfı 10

11 Her iki rektus kası birbirinden linea alba adı verilen üç yüzeyel kasın oluşturduğu tendinöz bir hat ile ayrılır. Linea alba göbeğin üst kısmında daha geniş bir halde izlenir. Piramidal kas vakaların %10-20 de yoktur. Bulunduğu durumlarda linea albada sonlanışı orta hat insizyonu için yol göstericidir. Rektus kasının kanlanmasını süperior ve inferior epigastrik arterler sağlarlar. süperior epigastrik arter internal torasik arterin devamıdır. İnferior epigastrik arterler ise eksternal iliak arterlerden çıkarlar. Bu arterler kılıfın içinde ve rektus kasının arkasında kıvrılarak yollarına devam ederler ve rektus kasının orta 1/3 hizasında birleşirler (8,12,13). Karın ön duvarını oluşturan rektus abdominus, eksternal ve internal oblik, transversus abdominus ve piramidal kaslarının başlangıç ve sonlanma yerleri, innerve eden sinirleri ve fonksiyonları Tablo 1 de özet olarak verilmiştir. 11

12 KARIN DUVARI KASLARI Tablo 1: Karın duvarı kasları ve görevleri 12

13 İNGUİNOFEMORAL ALAN İnguinal Kanal İnfantlarda ve çocuklarda inguinal kanal anatomisi İnfantların ve yetişkinlerin inguinal anatomisi arasında açık farklar vardır. İnfantlarda inguinal kanal cm uzunluğundadır. İnternal ve eksternal halkalar neredeyse birbirinin üzerine binmiştir. Scarpa fasyası çok iyi gelişmiştir ve kolaylıkla eksternal oblik kasın aponevrozu olduğu düşünülerek cerrahı yanıltabilir. Eksternal oblik kasın fasyası ile arasında genellikle çok iyi gelişmiş bir yağlı doku katmanı vardır (8). Yetişkinde inguinal kanal anatomisi Yetişkinde inguinal kanal anterior abdominal duvarın alt kısmında yaklaşık 4 cm uzunluğunda oblik bir yoldur. İnguinal ligamanın 2-4 cm kadar üst kısmında, eksternal (yüzeyel) ve internal (derin) inguinal halkalar arasında yer alır (8). Anterior yaklaşımla yapılan fıtık tamirleri oblik olarak eksternal halkanın insize edilmesi ile başlar ve internal halka düzeyinde kordun anteromedialinde indirek fıtık kesesinin aranması ile devam eder.eksternal ve internal halkaların şematik görünümleri şekil 4 ve 5 de verilmiştir. Eksternal Halka: Tabanı pubik kemiğin üst kısmının, süperior ve inferior bacaklar tarafından sınırlandırılması ile oluşan eksternal oblik aponevrozunun üçgen biçiminde açıklığıdır. Süperior bacak eksternal oblik aponevrozunun kendisi tarafından oluşturulurken, inferior bacak inguinal ligaman tarafından oluşturulur. Süperior bacak rektus kılıfının lateral sınırına ve rektus abdominis kasının tendonuna tutunurken, inferior bacak pubik tüberküle tutunmuştur. Şekil 4: Eksternal halkanın şematik görünümü 13

14 İnternal Halka: Ters U şeklinde transvers Fasyadaki normal bir açıklıktır. Bu ters U nın önde ve arkada sınırlarını transvers fasya oluşturur. Alt sınırını ise yine transvers fasyanın özelleşmiş bir kalınlaşmasından oluşan iliopubik yol oluşturur. Şekil 5: İnternal halkanın cerrahi anatomisi İnguinal kanal sınırlarını anteriorde eksternal oblik aponevrozu ve anterolateralde internal oblik kası oluşturur. Posterior duvar ise iki kısımda incelenir. Toplumun % 75 inde posterolateral duvar transversus abdominus aponevrozu ve transversalis fasyası tarafından, geri kalanında ise sadece transversalis fasyası tarafından oluşturulur. Posteromedial duvar ise internal oblik aponevrozu ile güçlendirilmiştir. Süperior duvar internal oblik kasının alt sınır lifleri, transversus abdominus kası ve aponevrozu tarafından oluşturulurken, inferior duvarı ise inguinal ligaman (Poupart) ve lakuner ligaman (Gimbernat) yapar. Fruchaud fıtıkları klinik prezentasyonlarına göre sınıflandırmayıp, tanımını kendisinin yapmış olduğu kasıkta miyopektineal orifis denilen yerden başladığına inanmıştır (Şekil 6). Bu alanın sınırları üstte internal oblik kası lifleri ve transversus abdominis kası, dışta iliopsoas kası, içte rektus kasının lateral sınırı ve altta pekten pubis tarafından oluşturulur. İnguinal ligaman bu yapının üzerinden geçer ve iki kısma ayırır. Bu alandan spermatik kordon ve femoral damarlar geçer. İçten sadece transvers fasya ile kaplanır (3,8,13,14). 14

15 Şekil 6:Miyopektineal orifisin önden görünümü Spermatik Kordon Spermatik kordun içeriğinde duktus deferens, üç arter, üç ven, pampiniform pleksus ve iki sinir vardır. İlioinguinal sinir genelde inguinal kanal içinde kordun dış katmanının lateralinde yer alır (3,8). Yüzeyel Fasya Yüzeyel fasya yüzeyel yağlı kısım (Camper fasyası) ve derin membranöz kısım (Scarpa fasyası) olmak üzere iki kısımda incelenir(şekil 7). Camper fasyası aşağı ve lateral yönde uyluğa, gluteusa ve perineal bölgeye; yukarı doğru ise ön abdominal duvara ve göğüs bölgesine uzanır. Scarpa fasyası ise yukarı doğru pektoral bölgeye uzanarak retromammaryan boşluğun ön sınırını yapar. Aşağıda ise fasya lata ve iliak kemiğe tutunur. Bu iki fasya pubik bölgede birleşerek penis veya klitorisin tabanına yapışan fundiform ligamanı oluştururlar. Burada yüzeyel fasya düz kas liflerini de alarak skrotuma tunika dartos olarak girerler. Membranöz kısım perinede Colles fasyası adını alır (3,8,13). 15

16 Şekil 7: Scarpa ve Camper fasyaları ; Buck fasyasının devamı olan Galladuet fasyası Derin Fasya İnnominan fasya veya Gallaudet fasyası olarak da isimlendirilen ön duvarın derin muskuler fasyası penis (veya klitoris) kaidesi üzerinde devam ederek derin fasyal katmanı oluşturur. Bu fasyal katman Buck fasyası olarak adlandırılır. Perinede bu sert fasya tabakası yüzeyel kaslar üzerinde devam eder ve yine Gallaudet veya inferior (eksternal) perineal fasya olarak isimlendirilir (3,8,13). İnguinal Ligaman Spina iliaka anterior süperior den tuberkulum pubikuma uzanan eksternal oblik aponevrozunun devamıdır. Lateralde iliopsoas kası medialde femoral 16

17 damarlar ile komşuluğu vardır. Femoral bölgeye konveks, abdomene doğru konkav bir yüzey oluşturur. Ligamanın dolaylı olarak femoral halka ve iliopubik yol ile de ilşkisi vardır. Fıtık onarım tekniklerinde en sık kullanılan anatomik yapı olma özelliğini taşımaktadır. Eksternal oblik kasının sadece aponevrozu kasık bölgesinde bulunmaktadır. Bu aponevroz aşağı ve içe doğru uzanarak rektus kasının önünden geçer. Burada internal oblik ve tranversus abdominus kaslarının aponevrozları ile birleşerek rektus kılıfının ön yaprağını yaparlar (Şekil 8), (3,8,12,13,14). Şe E kil 8: ksternal oblik aponevrozu insize edilmiş, yukarı ve içe doğru çekilmiş halde. İnguinal kanal içinde bulunan spermatik kord serbestleştirilmiş ve çekilmiş halde. Tendon Konjuan İnternal oblik aponevrozu lifleri ve transversus abdominis aponevrozu liflerinin füzyonu ile oluşmuş, tuberkulum pubikum ve pubisin süperior ramusuna tutunan bir yapıdır. Anatomik olarak tanımlanmasına karşın Hollinshead a göre %5, Condon a göre %3 sıklıkla saptanabilmektedir. McVay a göre ise böyle bir yapı yoktur (3,8,12,13,14). Gimbernat Ligamanı (Lakuner Ligaman) Lakuner ligaman, inguinal ligamanın tuberkulum pubikumda sonlanmadan önce meydana getirdiği üçgen biçiminde bir uzantısıdır (Şekil 9). Pekten pubise 17

18 tutunur ve lateral ucu Cooper ligamanının ucu ile birleşir. Bazı yazarlara göre femoral kanalın medial sınırını oluşturduğu düşünülse de çoğu yazara göre medial sınırını oluşturmamaktadır ve femoral halkadan 4-15 mm uzaklıktadır (8). Cooper Şekil 9: İnguinal ligaman, Lakuner ligaman, ligamanı, Nöromuskuler kompartman, Femoral kanal kompartmanı. Cooper Ligamanı (Pektineal Ligaman) 200 yıl önce Astley Cooper ın bu ligamanı tanımlamış olmasına karşın yapısı ve içerikleri günümüzde hala tartışılmaktadır. Bugün Cooper ligamanının aşağıdaki anatomik yapılardan köken aldığı kabul görmektedir (Şekil 10). *Periost *Lakuner ligamanın lateral kısmı *Pektineal fasyanın üst kısmından köken alan lifler *Transversus abdominis ve iliopubik yol aponevrozlarının sonlanma liflerininden *Transversalis fasyasının sonlanma yerini 18

19 *Bazen rektus tendonunun sonlanma liflerinden *Bazen internal oblik kasının sonlanma liflerinden *Ekstraperitoneal konnektif dokunun dış laminasının füzyonu Pratik açıdan Cooper ligamanı aşağıdaki yapıları içerir: *Pektineal düzlemin periostu *İliopubik yolun periosta üstten sonlanması *Lakuner ligamanın periosta alttan sonlanması *Pektineus tendonunun periostun alt kısmından başlaması Gerçek olan şu ki, Cooper ligamanının gerçek bir ligaman veya periost olup olmaması aslında çok da mühim değildir; önemli olan onun orada durması ve cerrahın lüzum gördüğü durumlarda kullanıma hazır olmasıdır (8,14). Şekil 10: ooper ligamanının yapısına katılan anatomik oluşumların şematik görünümü. C Henle Ligamanı Rektus kılıfının pekten pubiste sonlanan lateral vertikal uzantısıdır. İnsanların % 50 de bulunur ve transversus aponevrozu ve fasyası ile birleşmiş haldedir (8,14). İnterfoveolar Ligaman (Hessalbach Ligamanı) 19

20 İç inguinal halkanın medial kenarında transversalis fasyasının kalınlaşmış bir kısmıdır. İnferior epigastrik damarların önünde uzanır. Gerçek bir ligaman değildir (8,14). Yansıyan İnguinal Ligaman (Colles Ligamanı) Dış inguinal halkanın, linea albaya uzanan alt bacağının aponevratik liflerini içerir (8). İliopubik Yol Spina iliaka anterior süperior yanından başlayan aponevratik bir banddır. Cooper ligamanına tutunmak için medial yönde uzanım gösterir. Transversalis abdominis kası, transversus abdominus aponevrozu ve transversalis fasyası tarafından oluşturulan derin muskuloaponevratik katmanın alt sınırını yapar (Şekil 11). Lateralde iliakus ve psoas fasyalarına tutunur. İç inguinal halkanın alt sınırını yapmak üzere medial yönde ilerler. Transversalis fasyası ile birlikte, femoral kılıfın ön sınırını yapmak üzere femoral damarları çaprazlar. İliopubik yol, femoral kılıfın medial yüzeyi etrafında, pektineal ligamana tutunmak üzere kıvrılır. Femoral halka ve femoral kanalın medial sınırını yapar. Alt sınırı inguinal ligamanın alt kısmına tutunur (3,8,14). 20

21 Şekil 11 :İnguinal ligamanın hemen üzerinde kalınlaşmış transversalis fasyası tarafından oluşturulan iliopubik yol. İliopektineal Ark Lateralde spina iliaka anterior süperiore, medialde iliopubik (iliopektineal) çıkıntıya uzanan aponevratik liflerdir. İliopektineal ark inguinal ligaman altındaki boşluğu lateralde iliopsoas kasının geçtiği lakuna muskulorum ve medialde eksternal iliak damarların geçtiği lakuna vazorum olmak üzere iki ayrı boşluk haline getirir (Şekil 12), (8,14). Şekil 12: İlio Arka pektineal ark. inguinal duvardan görünümü İnguinal Bölgede Abdominal Duvarın Anatomik Katları 1- Deri 2- Subkutanöz fasya (Camper ve Scarpa) 3- Innominant fasya (Gallaudet). Kesinlikle bulunması gerekmez. Cerrahi bir önemi yoktur. Eksternal spermatik fasyanın oluşumundan sorumludur. 4- İnguinal,lakunar ve yansıtılmış inguinal ligamanları içeren eksternal oblik aponevrozu. 5- Spermatik kordon. 6- Transversus abdominis kası ve aponevroz,internal oblik kası,henle ligamanı ve tendon konjuan. 21

22 7- Transversalis fasyasının ön yaprağı 8- Transversalis fasyasının arka yaprağı 9- Preperitoneal yağlı doku 10-Periton 1-Eksternal oblik fasya (Gallaudet fasyası) 2-Eksternal oblik aponevroz 3-İnternal oblik kası 4-Transversus abdominis kası ve aponevrozu. 5-Transversalis fasyası ön yaprağı 6-Eksternal spermatik faysa 7-Cooper ligamanı 8-Pubik kemik 9-Pektineus kası 10- Transv. fasya yaprağının olası birleşim yeri 11-Transversalis fasyası arka yaprağı 12- Damarlar 13-Periton 14-Bogros boşluğu 15-Preperitoneal yağlı doku 16-Transv. abd. apon., transv. fasya ön yaprağı 17-Femoral arter 18-Femoral ven Şekil 13: Abdominal duvarın ve inguinal alanın şematik resmi Bogros Boşluğu Yağlı ve diğer konnektif dokular Bogros boşluğu adı verilen periton ile transversalis fasyasının arka yaprağı arasında kalan bir aralıkta bulunurlar yılında Fransız bir cerrah olan Bogros un tanımlamış olduğu Bogros boşluğu, içinde bulundurduğu anatomik yapılar yönünden günümüzde tam olarak kabul görmemektedir. Fakat önemli olan Bogros un zamanında tanımladığı bu boşluk, bugün modern fıtık cerrahisinde sentetik protezlerin yerleştirildiği alan olmuştur (8,14). Bendavid e göre Bogros boşluğu, Retzius boşluğunun retropubik bölgesinin lateral uzantısıdır. Bogros boşluğu tranversalis fasyasının iç halkadan pubik 22

23 kemiğe kadar olan bir insizyonu ile ortaya çıkarılabilir. Bogros boşluğunun alt ve ön kısımlarında venöz bir ağ bulunmaktadır. Bendavid in venöz çemberi Bogros boşluğunda subinguinal kısımda bulunur ve şu yapıları içerir: derin inferior epigastrik ven, iliopubik ven, rektosial ven, retropubik ven ve birleştirici rektosioepigastrik ven (Şekil 13 ve 14). Şekil 14: Bogros Boşluğunda derin inguinal damarlar Hasselbach Üçgeni Hasselbach üçgeninin süperior veya lateral sınırını inferior epigastrik damarlar, medial sınırını rektus abdominis kasının laterali ve inferolateral sınırını inguinal ligaman yapar (Şekil 15). Çoğu direk fıtıklar ve eksternal supravesikal inguinal fıtıklar buradan çıkar (8,13,14). 23

24 Şekil 15: Hasselbach Üçgeni İnguinal Ligaman ve İliopektioneal Hat Arasındaki Boşluklar İnguinal ligaman ile süperior pubik ramus arasında kalan boşluk üç kompartmanda incelenir: Nöromuskuler, vaskuler ve femoral kanal. En lateralde kalan kısım nöromuskulerdir. Buradan iliopsoas kası, femoral sinir ve lateral femoral kutanöz sinir geçer. Bu kompartmanın hemen medialinde femoral arter ve venin bulunduğu vaskuler kompartman vardır (8). Femoral Kanal ve Femoral Kılıf Vaskuler kompartmanın daha medialinde femoral kanal bulunur. Femoral kılıf, transversalis fasyasının femoral arter ve veni ve femoral kanalı saran bir uzantısıdır. Burası femoral fıtıkların oluştuğu, cm uzunluğunda konik şeklinde bir kanaldır. Fasya lata da vena saphenous magna ya açılım yeri olan fossa ovalis tepesini oluşturur. Femoral kanalda lenf nodları ve lenfatik kanallar bulunur. Kanalın üst ucunda bazen Clouquet veya Rosenmüller nodu adı verilen büyük bir lenf nodu bulunabilir. Kanalın distal ucu yağlı doku ile kapalıdır (8). İnguinal Bölgenin Kanlanması 24

25 İnguinal alanın kanlanması oldukça zengindir. Pratik açıdan subkutanöz yağlı dokuyu barındıran yüzeyel kat ve muskuloaponevratik elemanları barındıran derin kat olmak üzere iki kısımda incelenir. Umblikal bölgenin aşağısında abdominal duvarın kanlanmasını sağlayan ve subkutanöz yağlı doku içerisinde seyreden femoral arterin üç yüzeyel dalı vardır (Şekil 17 ve 18). Lateralden mediale doğru: arteria circumflexa iliaca superfacialis arteria epigastrica superfacialis arteria pudandae externa superfacialis Yüzeyel epigastrik arterin konturlateral arteri ile anastomozu vardır. Ayrıca tüm yüzeyel arterlerin derin arterler ile anastomozları vardır. Derin arterler internal oblik ve transversus abdominis kasları arasında bulunurlar. Bunlar : interkostal arterlerin 10 ve 11. arka dalları subkostal arterin ön dalı ilk dört lumbal arterin ön dalları derin sirkumfleks iliak arterin asendan dalı Rektus kılıfının kanlanması üst ve alt epigastrik arterler yolu ile olur. İnferior epigastrik arter rektus kılıfına semisirküler çizgi (arkuat hattı) hizasından girer. Abdominal duvarın derin katının arteryal ağını arteria epigastrica inferior ve arteria circumflexa iliaca profondus oluşturur. Her ikisi de eksternal iliak arterin distalinden çıkarlar. İnferior epigastrik arter eksternal spermatik ve pubik dallarını verir. Pubik dalı Cooper ligamanını çaprazlar ve obturatuar arter ile anastomoz yapar (3,8,12,13,14,15). 25

26 Şekil 17: Ön abdominal duvar damarları arterleri Şekil 18: İnguinal bölge yüzeyel SCI, yüzeye l sirkumfleks iliak arter SE, süperior epigastrik arter DCI, derin sirkumfleks iliak arter IE, derin inferior epigastrik arter SIEA, yüzeyel inferior epigastrik arter Şekil 19: İnguinofemoral bölgenin yüzeyel venleri Venler arterleri takip ederler. İnferior epigastrik venleri ve derin sirkumfleks iliak venleri eksternal iliak vene dökülürler (Şekil 19). İnguinal Bölgenin Lenfatikleri İnguinal lenf nodları üç grupta incelenebilir (Şekil 20): Yüzeyel fasya ve fasya lata arasında arasında bulunan yüzeyel nodlar. 26

27 Şekil Yüzeyel saphane göre 20: inguinal lenf nodları vena magna nın sonlanma yerine beş kısımda incelenirler. Fasya lata arkasında bulunan derin nodlar. En büyüğü Clouquet nodudur. Buraya metastaz kötü prognoz işaretidir. İnguinal kanal içinde bulunan aberran nodlar (8). İnguinal Bölge Sinirleri İliohypogastrik, ilioinguinal sinirler ve genitofemoral sinirin genital dalı, inguinal bölgede cerrahı ilgilendiren sinirlerdir (Şekil 21). Yaklaşık % 25 vakada birleşerek yollarına devam eden iliohypogastrik ve ilioinguinal sinirler inguinal bölge derisini, penis kaidesini ve karın üst iç tarafınının duyusal innervasyanunu sağlarlar. T12- L1 den çıkan bu sinirlerin pozisyonu değişkendir. İlioinguinal sinirin tipik lokalizasyonu olan spermatik kordun üzerinde bulunması vakaların sadece %60 da rastlanır. Ayrıca kreamaster kasının içinde veya arkasında bulunabilir. 27

28 Şekil 21: İnguinal Bölge Sinirleri Genital sinir ise hem motor hem duyusal lifler ihtiva eder. Kreamaster kasını, skrotumun yan derisini ve labiumları innerve eder. L1-2 den çıkar. İnguinal kanal içinde iliopubik yol üzerinde yer alır (3,8,13,14). İnguinofemoral Alan Fizyolojisi Normal inguinal kanal devamlılığı şu faktörlere dayanır: İç halka düzeyinde transversus abdominis ve internal oblik kaslarının sfinkter fonksiyonu Transvers abdominal arkı oluşturan aponevrozunun kepenk fonksiyonu 28 transversus abdominis

29 Sfinkter Fonksiyonu Transversalis fasyası iç halka çevresinde sapan benzeri tamamlanmamış bir halka oluşturur. Kalınlaşmış iki krusu vardır: uzun ön krus ve kısa arka krus. Ön krus üst kısımda transversus abdominis kasına veya aponevrozuna iç tarafta ise iç halkaya tutunmuştur. Arka krus ise iliopubik yola tutunmuştur. Sonuçta ters dönmüş bir sapan şeklinde bir yapı oluşur. Oluşan bu ters sapan şeklindeki yapı transversus abdominis kasının kasılması ile, internal oblik kasının muskuler sınırında, iç halkayı kapatır (8,16). Kepenk Fonksiyonu Transversus abdominis kasının aponevrozu tarafından oluşturulan ark, transversus abdominis ve internal oblik kaslarının eş zamanlı kasılması ile iliopubik yol ve inguinal ligaman etrafına doğru hareket eder. Bu olay arka duvarı kuvvetlendirir (8,16). İNGUİNAL FITIKLAR İnsidans İnguinal fıtık oluşumu tüm hayat boyunca yüksek risk teşkil ettiğinden sağlık harcamalarında önemli bir yer tutar. Yaşam boyu erkeklerin % 27 i kadınların % 3 ü inguinal fıtık hastalığı ile karşı karşıya kalır. Dünyada her yıl tahmini yirmi milyon civarı inguinal fıtık ameliyatı yapılmaktadır. Bu ülkeler arasında farklılık gösterse de lik bir nüfusta bir yılda ortalama civarı ameliyata denk düşmektedir. Çoğu inguinal herniler ilk kez bir yaşın altında (infantil, konjenital) veya yaşları arasında gelişir (1,17). Etyoloji ve Patofizyoloji 29

30 Tüm inguinal bölge fıtıkları miyopektineal delikten çıkmakla aynı özelliği paylaşırlar. Bu anatomik alan insanlarda evrimsel bir kusur olarak bulunmaktadır. Yine de inguinal fıtık gelişimi bir yada daha çok faktörün rol aldığı multifaktoriyal bir durumdur (3,10,13,16). Patent processus vaginalis infant ve çocuklarda indirek inguinal fıtığın primer sebebidir. Tedavisinde iç halka hizasında basit ligasyon (yüksek ligasyon) yer alır. Processus vaginalisin bulunduğu erişkinlerde de inguinal fıtık görülebilir. Fakat bu vakalarda basit ligasyon yüksek oranda rekürren indirek inguinal fıtık ile birliktedir. Bu durum fıtık gelişiminde başka etyolojik faktörlerinde beraberinde rol oynadığını göstermektedir. Öksürme, gerilme, ağırlık kaldırma ve diğer normal günlük aktiviteler vücutta yüksek abdominal basınçların oluşmasına neden olur. Doğal olarak bu bölge güçsüz olsa bile, bölgenin bütünlüğünün sağlanmasında transversus abdominis kasının aponevrozu tarafından oluşturulan fizyolojik kepenk fonksiyonu önemli rol oynar. Yüksek abdominal basıncın zamanla kepenk fonksiyonuna zarar verdiği ve fıtık gelişiminde etyolojide yer aldığı gösterilmiştir. Yüksek basınca neden olan bazı faktörler: öksürme, prostatizm, obesite, konstipasyon, hamilelik, ağırlık kaldırma, kronik asit, ventrikuloperitoneal şant ve peritoneal diyaliz sayılabilir. Transversalis fasyasının bütünlüğü inguinal fıtık gelişimini engelleyen belki de en önemli faktördür. Halbuki transversalis fasyası abdominal duvarın çok kuvvetli bir katı değildir. Bu fasyanın intraabdominal basıncın fizyolojik ve patolojik artışlarına dayanma gücü, yapısında bulunan ve direncini sağlayan kollojen liflerine bağlıdır. Kollojen üretimi 30

31 ve yıkılımı belli bir denge içinde yürür. Kollojenin normal üretiminin engellendiği, yıkılımının arttığı veya anormal kollojen üretildiği durumlarda transversalis fasyasında incelme görülür. Bu duruma neden olan bazı hastalıklar (Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, HurlerHunter sendromları) inguinal fıtık gelişiminde rol oynarlar. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda sigara içiminin kollojen lifleri üzerindeki olumsuz etkisi ile fıtık gelişiminde dolaylı bir rol oynadığı gösterilmiştir. Sigara dumanı içindeki maddeler antiproteazları inaktive ederek proteaz/antiproteaz dengesini bozmaktadır. Bu akciğer dokusunda destrüksiyon ve amfizeme yol açtığı gibi serbest halde bulunan aktif elestaz ve proteazlar rektus kılıfı ve fasya transversaliste de destrüksiyona yol açarlar ve buraları zayıflatırlar. Sigara içmeyen bazı kişilerde de şiddetli hastalık veya stress gibi durumlarda serum proteaz/antiproteaz dengesi bozulabilir ve bu durum da fıtık gelişiminde etkili olabilir. Aşırı kilo kaybı, yaşlanma, gastrointestinal malignensi, fiziksel egzersizdeki yetersizlik, uzamış yatak istirahati, aşağı seviye abdominal transverse insizyonlar inguinal fıtık oluşumuna neden olan diğer ek faktörler arasında gösterilebilir. İnguinofemoral Fıtıklarda Klasifikasyon İnguinofemoral fıtıkları basit olarak indirek, direk ve femoral diye üç kısımda incelemek bu lezyonların patofizyolojisini anlamada ve tedavinin yönlendirilmesinde tatminkar olmamıştır. Günümüzde uygulanan klasifikasyon 31

32 sistemleri cerrahlara fıtıklardaki anatomik tanımlamalara uygun tamir yöntemini seçme olanağı sağlaması bakımından önemlidir (1,13,18,19,20). Günümüzde kullanılan klasifikasyon sistemleri arasında Gilbert, Nyhus, Bendavid, Stoppa ve Aachen klasifikasyon sistemleri sayılabilir. *Gilbert Klasifikasyon Sistemi (Rutkow ve Robbins in Eklemeleri ile) 1988 yılında Gilbert operasyon sırasında bulunan anatomik ve fonksiyonel defektlere (fıtık kesesinin olup olmamasına, iç ağzın çapı ve yeterliliğine, arka duvarın bütünlüğü olup olmamasına) göre bir sınıflama yapmıştır (Şekil 22). Bu sınıflamaya göre 5 tip inguinal fıtık vardır : Tip 1, 2 ve 3 indirek ; Tip 4 ve 5 direk (20). Tip 1: Sağlam iç halkadan herhangi bir boyutta peritoneal kese geçebilir. Kese cerrahi olarak ortadan kaldırılırsa sağlam iç halka sayesinde batına itilen dışarı çıkmayacaktır. Tip 2 : 4 cm den daha fazla olmayan orta derecede genişlemiş iç halka vardır. Tip 3 : 4 cm den daha geniş iç ağız,genellikle epigastrik damarların yerini değiştiren ve direk boşluğu da etkileyen sliding veya skrotal kompenentler içeren kese vardır. Tip 4 : İç halka normal olsa bile tüm inguinal kanal zayıftır. Tip 5 : Genellikle suprapubik pozisyonda olsa bile arka duvarda herhangi bir yerde olabilen 1-2 cm lik çapı geçmeyen divertiküler zayıflık vardır. Tip 6 : Direk ve indirek inguinal fıtıklar beraber bulunur (pantolon fıtıklar). Tip 7 : Femoral fıtıklar. 32

33 Şekil 22: Gilbert Klasifikasyonu ( Rutkow ve Robbins in eklemeleri ile ) * Nyhus Klasifikasyonu 1991 yılında Nyhus iç halkanın fonksiyonel durumuna ve inguinal kanalın arka duvarının durumuna odaklanarak bir klasifikasyon sistemi düzenlemiştir (13,20). Tip 1 : İç halkanın normal çap, yapı ve konfigürasyonda olduğu indirek fıtıklardır. Fıtık kesesi iç ağzın hemen distalinden inguinal kanal ortasına kadar uzanabilir fakat Hasselbach üçgeni normal yapıdadır. 33

34 Tip 2 : İç halkanın zayıflamış olduğu fakat tüm kanalın kapsanmadığı indirek inguinal fıtıklardır. Hasselbach üçgeni patofizyolojik olarak normaldir. Fıtık kesesi skrotuma ulaşmaz fakat tüm inguinal kanalı tutabilir. Tip 3 fıtıklarda 3 alt grup bulunur ve her zaman arka duvar bütünlüğü bozulmuştur. Tip 3A : Transversalis fasyasının zayıflamış olduğu direk inguinal fıtıklar. Transversalis fasyası fıtık kesesinin önünde dışarı doğru çıkıntı yapabilir. Tip 3B : İç ağzın genişlemiş olduğu ve medial yönde ilerleyerek Hassalbach üçgenine zarar veren indirek inguinal fıtıklar (masif skrotal, sliding, pantolon fıtıklar). Tip 3C : Femoral fıtıklar Tip 4 : Tekrarlayan fıtıklar Tip 4A : Tekrarlayan direk Tip 4B : Tekrarlayan indirek Tip 4C : Tekrarlayan femoral Tip 4D : Tekrarlayan kombine *Bendavid Klasifikasyonu 1993 yılında Bendavid TSD (type, staging, dimension) diye de adlandırılan ve fıtığın tipine, evresine ve boyutuna göre oluşturduğu bir klasifikasyon sistemini önermiştir (Şekil 23). Yazara göre 5 tip fıtık ve her tipin de 3 evresi vardır (20). 34

35 Şekil 23: Bendavid Klasifikasyon Şeması Tip 1 : Anterolateral (eskiden indirek) Evre 1 : derin inguinal halkadan yüzeyel inguinal halkaya kadar uzanır. Evre 2 : yüzeyel inguinal halkanın ilersine kadar uzanır fakat skrotuma inmez. Evre 3 : skrotuma kadar uzanır. Tip 2 : Anteromedial (eskiden direk) 35

36 Evre 1 : inguinal kanal sınırları içinde kalır. Evre 2 : yüzeyel inguinal halkanın ilersine uzanır fakat skrotuma inmez. Evre 3 : skrotuma uzanır. Tip 3 : Posteromedial (eskiden femoral) Evre 1 : femoral ven ve lakuner ligaman arasında belli bir mesafeyi işgal eder. Evre 2 : femoral ven ve lakuner ligaman arasındaki tüm mesafeyi işgal eder. Evre 3 : femoral venden tuberkulum pubikuma uzanır (tekrarlayan fıtıklar, lakuner ligamanda destrüksiyon ). Tip 4 : Posterolateral (eskiden prevaskuler); evreleme ciddiyeti göstermez. Evre 1 : femoral venin medialinde sınırlı (Clouqet ve Laugier fıtıkları). Evre 2 : femoral damarlar düzeyinde sınırlı (Velpeau ve Serafini fıtıkları). Evre 3 : femoral damarların lateralinde sınırlı (Hasselbach ve Partridge fıtıkları). Tip 5 : Anteroposterior (eskiden inguinofemoral) Evre 1 : pubik kemik ve femoral ven arasında inguinal ligamanın bir kısmı hasar görmüş veya yükselmiş. Evre 2 : pubik kemikten femoral vene kadar tüm inguinal ligaman hasar görmüş veya yükselmiş. Evre 3 : pubik kemikten femoral venin lateralinde bir noktaya kadar inguinal ligaman hasar görmüş. TSD klasifikasyon sisteminde D abdominal duvar dışındaki fıtık defektinin çapını gösterir. Defektin yuvarlak olmayıpta yumurta şeklinde veya eliptik olduğu durumlarda en geniş laterolateral uzaklık santimetre biriminde ölçülür. *Stoppa Klasifikasyonu Stoppa nın rehberliğinde Groupe de Recherce et d Etude de la Paroi Abdominale (GREPA) birliği tarafından 10 yıllık bir tartışmanın sonunda en son inguinofemoral fıtık klasifikasyon şeması çıkmıştır. Bu klasifikasyonun 36

37 temelinde Nyhus klasifikasyon sistemi bulunmaktadır. Farklı olarak olayı ağırlaştırıcı veya kötüleştirici faktörler tanımlamaya eklenmiştir (20). Tip 1 : 2 cm den küçük olan ve normal iç halkası olan indirek inguinal fıtıklar. İnguinal duvar sağlamdır. Tip 2 : İç halkası 2 cm den büyük olan indirek inguinal fıtıklar. İnguinal duvar sağlamdır. Tip 1 olup olayı kötüleştirici faktör varsa bu gruba sokulur. Tip 3 : Zayıflamış inguinal duvarın bulunduğu tüm indirek ve direk inguinal fıtıklarla femoral fıtıkları kapsar. Kötüleştirici faktörü olan tip 2 fıtıklarda bu gruba girer. Tip 4 : Tüm tekrarlayan fıtıklar ve kötüleştirici faktörü bulunan femoral fıtıklar. İnguinofemoral Bölgede Fıtık Onarım Teknikleri Bendavid in 1990 yılında inguinal fıtıklar için 81 ve femoral fıtıklar için 79 ameliyat tekniği saymasına karşın bugün sıkça uygulanan ve rağbet gören birkaç ameliyat tekniği vardır (8). 1. Gerginlik yaratan klasik anatomik onarım teknikleri - Bassini operasyonu - McVay (Cooper ligamanı prosedürü) - Shouldice prosedürü 2. Gerginlik yaratmayan ve mesh kullanılan onarım teknikleri Nyhus prosedürü ( meshli veya meshsiz) - Lichtenstein prosedürü - Gilbert in plug (tıkaç) tekniği - Stoppa operasyonu (GPRVS) - 3. Gerginlik yaratmayan ve laparoskopik yöntemle yapılan tamir - Transabdominal preperitoneal (TAPP) 37

38 - İntraperitoneal onlay mesh (IPOM) Total olarak ekstraperitoneal (TEP) Bassini operasyonu Spina iliaka anterior süperior ile pubik tüberkül arasından yapılan 3-4 cm lik transvers bir insizyon ile cilt, cilt altı, Camper ve Scarpa fasyaları geçilir. Eksternal oblik kası ve aponevrozu dış inguinal halkadan iç inguinal halkanın hemen lateraline gelecek bir noktaya kadar aynı doğrultuda kesilir. Eksternal oblik aponevrozu altta bulunan internal oblik kasından künt diseksiyon ile ayrılır. Kreamaster ve spermatik kordondan oluşan blok aşağıda eksternal oblik aponevrozundan ve içte inguinal ligamandan ayrılır. Pubik tüberkül hizasında bu blok parmak yardımı ile kaldırılır. Dış halkadan iç halkaya uzanan bu blok içindeki kreamaster kasları ve spermatik kordon ve damarlar izole edilir. Bu basamaktan sonra iç halkaya yakın olarak kese aranır. Kese çevre yapışıklıklardan ayrılır. İnguinal kanal duvarı eksplore edildikten sonra Transvers fasya iç halkadan pubik tüberküle doğru uzunlamasına kesilir. Bassini daha sonra tanımladığı üç katı (transversalis fasyası, transversus abdominis kası, internal oblik kası) serbest ucundan kaldırır ve künt diseksiyon ile insize etmiş olduğu hat doğrultusunda ekstraperitoneal yağlı dokudan ayırır. Bu manevrası ile inferior epigastrik damarlar izlenir; mesaneye ve eksternal iliak damarlara olabilecek bir yaralanmadan kaçınılmış olur. İzole edilen fıtık kesesi boynundan transfiks sütür geçilir, fazlası eksize edilerek batına reddedilir. Direk fıtık keseleri ise transversalis fasyasında ki yalancı kese eksize edildikten sonra inverte edilir. Tamir işlemi pubik tüberkülden 5-7 cm mesafeye uzanan aralıklı ipek dikişlerle yapılıyordu. Bassini dikişleri her üç katıda içerecek şekilde içten dışa doğru koyuyordu. İlk dikişler rektus kası veya kılıfını kapsardı. Dikişler iç halka daraltılacak şekilde aralıklı olarak konur. Kordon yeniden oluşturulan inguinal duvar üzerine yerleştirildikten sonra eksternal oblik 38

39 fasyası devamlı dikişler ile kapatılır ve yeni bir dış halka oluşturulur. Cilt altı ve cilt aralıklı dikişler ile kapatıldıktan sonra operasyona son verilir (7,9). Bendavid (21) literatürdeki fıtık onarım tiplerine göre nüks oranlarını araştırmış ve Bassini tamiri için nüks oranlarının % 2.9 ile % 25 arasında olduğunu saptamıştır. Bazı cerrahlar Bassini deki nüks oranını azaltmak için özellikle zayıf dokulu multipl fıtığı olan vakalarda, nüks açısından risk faktörleri yüksek olan vakalarda ve tamirde posterior yaklaşıma izin vermeyen vakalarda sütürler konmadan önce preperitoneal alana mesh protez yerleştirilmesini tavsiye etmektedirler (22). McVay prosedürü İnguinal ligamanın 1 cm üzerinden ve inguinal ligamana paralel bir insizyon yapılır. Lateralde insizyon iç inguinal halkanın üzerinden başlar ve pubik tüberküle doğru uzanır. Kordona kadar olan anatomik katlar ortaya konduktan sonra kordon serbestleştirilir. Transversalis fasyasına bir insizyon yapılır ve kanal arka duvarı rezeke edilir. Diseksiyon Cooper ligamanını ortaya koyacak şekilde derinleştirilir. Ardından anterior femoral fasya açılır ve femoral kanal yağlı dokudan ve lenfatiklerden temizlenir. Transversus aponevrozundan fasya transversalis ve internal oblik yapışıklıkları ayrılır. Rektus ön kılıfında releksasyon insizyonu yapılır. Kordon açılarak indirek fıtık kesesi aranır. Yüksek ligasyon ve rezeksiyon yapılır. Direk fıtık kesesi saptanırsa inversiyon yapılır ve ekstraperitoneal yağlı doku üzerine kapatılır. Tamir işlemine transverse abdominal arkın inguinal ligaman aşağısına getirilmesiyle başlanır. Bu en iyi şekilde pubik tüberkülden başlayıp femoral venin medial sınırına kadar konan aralıklı dikişlerle olur. Bu dikişler transversus arkının beyaz çizgisi ile Cooper ligamanı arasına konur. Femoral kanal Cooper ligamanı ile anterior femoral fasya arasına konan dikişlerle kapatılır. Tamir lateralde transversus abdominis arkı ile anterior femoral fasya arasına konan, iç halkanın laterale yer değiştirmesine neden olan, 39

40 dikişlerle devam edilir. Dikişler bağlandıktan sonra yeni oluşturulan iç halkadan bir hemostat ucu geçecek kadar açıklık kalır. Eksternal oblik fasyası kordon üzerinde kapatıldıktan ve cilt altı ve cilt dikildikten sonra operasyona son verilir (7,9,23). Mc Vay tamiri için literatürdeki nüks oranları % 1.5 ile % 15.5 arasında bulunmaktadır (21). Shouldice prosedürü Shouldice ın uyguladığı bu prosedürün diseksiyonunda iki önemli basamak vardır. Birincisi kremaster kasının ve damarlarının, ayrıca genital sinirin tam bir diseksiyonu, ikincisi ise inguinal kanalın arka duvarının iç halkadan pubik tüberküle kadar üst iç ve alt dış aponörotikofasyal kısımlar oluşturacak şekilde insizyonunu içerir. Bu basamaktan sonra fıtık kesesi geleneksel yöntemle onarılır. İnguinal kanalın arka duvarının onarımı transversus abdominis kasının aponevrozunun transversalis fasyası ile kruvaze şeklinde birbirinin üzerine kapatılmasını içerir. Daha önce oluşturulan lateral aponörotikofasyal kısım, medial kısmın altına gelecek şekilde devamlı sütür ile dikilir. Takiben medial aponörotikofasyal kısım inguinal ligaman sonlanma kısmına dikilir. Günümüzde çoğu cerrah tarafından kabul görmesede internal oblik kası inguinal ligamana dikilerek anatomik onarım tamamlanır. Bu sırada iç halka yeniden oluşturulur ve anatomik katlar usulüne uygun kapatılarak operasyona son verilir (7,9,23). Shouldice tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0.2 ile % 2.7 arasında değişmektedir (21). Nyhus prosedürü Alt karın bölgesinde preperitoneal boşluğa ulaşmak için pubis üst sınırının 3 cm üzerinden 7-8 cm lik transvers bir insizyon yapılır ve ön rektus kılıfına ulaşılır. Kılıf lateralde eksternal oblik kasına ulaşıncaya dek parsiyel olarak kesilir. Oblik ve transversus abdominis kasları arasından 40

41 girilerek transversalis fasyası ortaya konur. Transversalis fasyası insize edilerek preperitoneal mesafeye ulaşılır. İç halkadan aşağıya doğru parmak diseksiyonu uygulanır. Bu sırada fıtık kesesi ortaya çıkarılmış olmalıdır. Keskin ve künt diseksiyon ile arka inguinal duvar, iç halkanın üst sınırı ve transversus abdominis arkı ortaya konur. Ortaya çıkan epigastrik damarlar gerek duyulduğu takdirde bağlanabilir. Cerrah işaret parmağı ile genişlemiş iç halkayı eksplore eder ve iliopubik yol ile ilişkili olan iç halka alt sınırını ortaya çıkarır. İliopubik yol bir Allis klempi yardımı ile tutulur. Direk fıtıkların Hasselbach üçgeninden çıktığı,indirek fıtıkların ise kordon ile beraber iç halkaya girdiği görülür. Fıtıklara geleneksel tamir yöntemleri uygulanır. Genişlemiş iç halka yukarıda transversus abdominis arkı ile aşağıda iliopubik yol arasına konan aralıklı 0 prolen dikişlerle tamir edilir. Bu aşamadan sonra anatomik olarak katların kapatılması transversalis fasyası ile periton arasına sentetik protez mesh konularak veya konulmadan tamamlanır (24,25). Nyhus tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 1.7 arasında değişmektedir (21). Lichtenstein prosedürü Gerginlik yaratmayan bu metodda transvers bir insizyon ile anatomik katlar geçilerek eksternal oblik aponevrozuna ulaşılır. Aponevroz insize edilip kordon askıya alındıktan sonra 6x10 cm prolen mesh lateralde iç halkanın arkasına uzanan bir mesafeye kadar inguinal ligamana, medialde ise rektus kılıfı ve tendon konjuana devamlı dikişlerle dikilir. İç halka düzeyinde yama üzerine yapılan bir kesi ile kordonun geçebileceği kadar bir aralık oluşturulur ve tekrar yama üzerindeki kesi dikişlerle kapatılır. İnferomedial sınırda yama pubik tüberkülün üzerini 2-3 cm geçecek şekilde pubik tüberküle sütüre edilir. Bu basamaktan sonra katlar anatomik olarak kapatılır (9,21,26,27). 41

42 Lichtenstein tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 1.7 arasında bulunmaktadır (21). Gilbert in plug (tıkaç) tekniği İç halka düzeyinde oblik yönde 4-6 cm uzunluğunda bir insizyon ile anatomik katlar geçilir. Eksternal oblik aponevroz açıldıktan sonra kordon askıya alınır. İndirek fıtıklarda yüksek ligasyon yerine yüksek diseksiyon yapılır. Diseksiyona kese tabanında preperitoneal yağlı doku görününceye kadar devam edilir. Kese açılmadan ters çevrildikten sonra batına iç halka düzeyinden geri gönderilir. Mesh tıkaç iç halkadan krusların arkasına doğru sokulur. Tıkaç küçük indirek fıtıklarda birkaç aralıklı dikiş ile kruslara dikilir. Büyük indirek veya skrotal fıtıklarda ise genişlemiş iç halka etrafına birçok aralıklı dikişle tespit edilir. Takiben katlar anatomik olarak kapatılarak operasyona son verilir (28). Mesh plug tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 1.6 arasında bulunmaktadır (21). Stoppa operasyonu (GPRVS) Preperitoneal mesafeye subumblikal orta hat veya Pfannenstiel insizyon ile ulaşılınabilir. Tek taraflı GPRVS de transvers insizyon yapılacak ise bu spina iliaka anterior süperior un 2 cm altında ve iç halkanın üzerinde olacak şekilde toplam uzunluğu 8-9 cm olan bir insizyon olmalıdır. Rektus kılıfı ve oblik abdominal kaslar deri insizyonu ile aynı doğrultuda kesilir. Rektus kası kılıfından künt diseksiyon ile ayrılır ve rektus kasının lateral sınırında transvers fasya ortaya konur. Transvers fasya rektus kası sınırından açılarak preperitoneal mesafeye girilir. Protez rektus kasının altından geçirilerek üst sınırı hizasından üç adet eriyebilen sentetik dikişle üst abdominal duvara tutturulur. İç köşe sütürü linea alba yanında,orta sütür semilunar hat üzerinde 42

43 ve dış köşe sütürü spina iliaka anterior süperior yanında oblik abdominal kaslar içinden geçecek şekilde koyulur. Protezin alt ucu üç adet uzun klemp yardımıyla tutulur. Abdominal duvar ekartörler yardımı ile yukarı kaldırılır ve preperitoneal alan aşikar hale gelir. İç köşeyi tutan klemp rektus kasının ve symphizis pubisin arkasında ve mesanenin önünde olacak şekilde Retzius boşluğuna ilerletilir. Protez alt ucunun ortasında tutulan klemp periton üzerinde ilerletilerek pubis süperior ramus, foramen obturatorium ve iliak damarlara denk gelecek şekilde periton üzerine yerleştirilir. Dış köşeyi tutan klemp ile protez iç halka, kordon ve iliopsoas kasına denk gelecek şekilde periton üzerinden iliak boşluğa kaydırılır. Eğer preperitoneal alan doğru olarak ortaya konmuş ise klempler çekildiği zaman protezde katlanma veya kıvrılma olmayacaktır. Daha sonra katlar anatomik olarak kapatılarak operasyona son verilir. Bilateral GPRVS de transvers çapı iki spina iliaka anterior süperior arasındaki mesafeden 2 cm daha az, vertikal çapı ise umblikus ile symphizis pubis arasındaki mesafe kadar olan protez daha geniş bir insizyondan aynı işlemler yapılarak preperitoneal alana yerleştirilir (7,9,29,30,31). Stoppa tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 7 arasında değişmektedir (21). Laparoskopik Teknikler Laparoskopik fıtık tamirinde ilk deneyim 1982 yılında Ralph Ger tarafından gerçekleştirilmişti. Bugün için en sık kullanılan teknikler tamamen ekstraperitoneal (TEP) ve transabdominal preperitoneal prosedürüdür (TAPP). TAPP prosedüründe fıtık onarımı peritoneal boşluktan yapılırken, TEP prosedüründe preperitoneal alandan yaklaşılır. Her iki yaklaşımda da inguinal alanın tamamı direk, indirek ve femoral fıtık yönünden taranır. Miyopektineal orifis ve geniş bir alana prostetik yama 43