İDEAL OKLÜZYONUN GELİŞİMİ VE MALOKLÜZYONLARIN ETİYOLOJİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı İDEAL OKLÜZYONUN GELİŞİMİ VE MALOKLÜZYONLARIN ETİYOLOJİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Menije Menderes Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Ali Vehbi Tuncer İZMİR-2006

2 ÖNSÖZ İdeal Oklüzyonun Gelişimi ve Maloklüzyonların Etiyolojisi konulu tez çalışmamda beni yönlendiren Sayın Hocam Prof. Dr. Ali Vehbi Tuncer e, beni daima destekleyen ve yanımda olan sevgili eşim ve aileme çok teşekkür ederim. İzmir Menije Menderes

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ OKLÜZYON Oklüzyon İdeal oklüzyonun altı anahtarı Angle Sınıflaması Oklüzyonun analizi Statik oklüzyon Dinamik oklüzyon İdeal oklüzyon Ortodontik açıdan oklüzyon OKLÜZYONUN GELİŞİMİ Dişsiz dönem (0-6 ay) Süt dişi sürme dönemi Fonksiyonel süt dişi dönemi Karışık dişlenme dönemi Fonksiyonel Daimi Dişlenme Dönemi Okluzal gelişimdeki ilerlemeler ve gerilemeler MALOKLÜZYONLARIN ETİOLOJİSİ Kalıtımsal anomaliler Konjenital anomaliler Travmatik anomaliler Fiziksel etiolojik faktörlere bağlı anomaliler...54

4 4.5. Beslenme faktörü Kötü Alışkanlıklara bağlı anomaliler Hastalıklar ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...72

5 1. GİRİŞ Alt çenenin istirahat durumundan yukarıya doğru hareket etmesiyle, alt ve üst dişlerin birbirleriyle en fazla ölçüde temasa geçerek kenetlenmeleri olarak tanımlanan okluzyon, günümüz diş hekimliği pratiğinde büyük bir role sahiptir. Sentrik okluzyonun sentrik ilişki ile birlikte bulunması durumu olan ideal okluzyonda, alt çene ve üst çene dişleri maksimum interküspidasyon durumunda iken alt çene eklem başları eklem çukurunda ideal konumlarında bulunmaktadır. İdeal bir okluzyon durumunda tüm çiğneme, yutkunma, konuşma, estetik ve solunum fonksiyonları genelde düzgündür. Okluzyon stabildir,çiğneme sisteminin hiçbir yapısında ağrı ve disfonksiyon belirtileri yoktur. Ancak yine de ideal okluzyonu doğru okluzyon olarak tanımlamak doğru bir yaklaşım değildir. Okluzyon, sistemi oluşturan dokuların birbirleriyle interaktif olarak etkileşimlerinin değerlendirilmesi ile anlaşılabilir. Alt ve üst dişlerin veya alt ve üst diş kavislerinin birbirleri ile olan anormal ilişkileri malokluzyon olarak tanımlanır.malokluzyon oluşumu için okluzyonu oluşturan temel yapılar olan alt ve üst dişler, alt üst çene kemikleri, nöromuskuler sistemi oluşturan çiğneme ve mimik kasları ve bunları innerve eden duyusal ve motor sinirler gibi yapıların çeşitli nedenlerle etkilenmeleri gereklidir. Etiyolojik faktörler doğum öncesi, doğum sonrası ya da değişik yaşlarda etki edebilirler, bu etkiler sürekli ya da aralıklı olabilir.

6 Bu çalışmada; okluzyon kavramı, normal okluzyonun gelişimi ve malokluzyonların gelişmesinde bir arada rol oynayan birçok neden gözden geçirilerek, ideal okluzyon ve malokluzyonların etiyolojisi üzerinde durulacaktır. 2. OKLÜZYON 2.1. Oklüzyon Dental oklüzyon dişlerin çiğneme yüzeylerinin fiziksel temasından daha fazla anlam içermektedir. Oklüzyon çiğneme sistemini oluşturan dişler, destek dokular, temporomandibuler eklem, nöromusküler sistem ve kraniofasiyal iskeletin fonksiyonel ilişkisi olarak tanımlanabilir (Şekil 1). Çiğneme sistemini oluşturan dokular birbirleriyle dinamik bir uyum içinde fonksiyon gösterirken dokuların farklılaşması ve remodelling için sinyaller oluşturur. Bu dokuları oluşturan hücrelerin davranışları biyolojik çevre tarafından belirlenmektedir. Bu dinamik fonksiyonel denge yaralanma, hastalık, hatalı fonksiyonel kullanım ya da dokuların adaptasyon kapasitesinde kayıp nedeniyle etkilendiğinde bozulabilir. Fakat çiğneme sistemini oluşturan hücre gruplarının yüksek fizyolojik tamir kapasiteleri tedavi gereksinimini azaltmaktadır. Bu yüzden oklüzyon tanımı morfolojik olarak değil daha çok fizyolojik olarak yapılmalıdır. Oklüzyon bir çok kaynakta olduğu gibi maksiller ve mandibuler dişlerin ya da dental arkların birbirleriyle olan teması şeklinde tanımlanmamalıdır. Oklüzyon statik, değişmez bir kavram olmaktan çok dinamik, fizyolojik bir ilişkidir. Bu hassas denge çeşitli nedenlerle bozulduğunda oluşan oklüzyon bozuklukları dişleri ve destekleyici periodontal yapıları olumsuz olarak etkiler (1-7). 2

7 Şekil 1: Çiğneme sistemini oluşturan yapılar Oklüzyon sınıflaması : Normal oklüzyon; bir hastalık ya da disfonksiyonun bulunmadığı herhangi bir tedavi gerektirmeyen fizyolojik bir oklüzyon olarak tanımlanabilir. Travmatik ya da patolojik oklüzyon; bir hastalık ya da disfonksiyon bulunan nonfizyolojik bir oklüzyon durumudur ve tedavi gerektirir. İdeal ya da terapötik okluzyon (1) Şekil 2: Normal okluzyonda molar ve keser diş ilişkisi 3

8 Modern ortodontinin kurucusu Edward H. Angle; normal oklüzyonun tanımını ve maloklüzyonların sınıflamasını yapmıştır. Angle a göre, üst birinci molar dişin mesiobukkal tüberkülü ile alt birinci moların bukkal oluğu temas ettiği durumda normal oklüzyon oluşmaktadır (Şekil 2). Oklüzyonun bu şekilde dişlerin kapanışta statik pozisyonuna dayalı tanımı; ortodontinin Angle ın normal oklüzyon tanımından sapmaların tedavisi ile uğraşan bir alan olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur (2). BB Mc. Cullum (2) ise modern oklüzyonun babası olarak daha dinamik bir oklüzyon kavramı ortaya atmıştır. Bu görüş fonksiyonel hareketler sırasında tüberkül kontaktına odaklanmaktadır. Dinamik oklüzyon kavramı, dişleri ideal anatomik şeklinde onarmayı amaçlayan prostodontistler ve restoratif diş hekimlerince hemen kabul görmüştür (2). Günümüzde dinamik oklüzyon kavramı her zamankinden daha fazla kabul görmektedir; ancak bu kavram halen çelişkiler içermektedir. Bu kavramın geçerliliğini ortaya koyacak bilimsel veriler halen yetersizdir (1,2,5,6,7). 2.2 İdeal oklüzyonun altı anahtarı 1972 yılında Andrews tarafından yapılan çalışmada tanımlanan 6 temel özellik, ortodontik tedavinin amaçları haline gelmiştir. Andrews çalışmasında 120 adet ortodontik tedavi ihtiyacı olmayan, doğal olarak düzgün dişleri ve güzel gülüşü olan olguda tespit ettiği bu özellikler normal oklüzyonun altı anahtarı olarak tanımlanmaktadır (Şekil 3). 4

9 Şekil 3 : İdeal okluzyonun altı anahtarı Birinci anahtar: molar ilişki: Üst birinci moların distobukkal tüberkülünün distal yüzeyi alt ikinci moların meziobukkal tüberkülünün mesial yüzü ile temas eder. Üst birinci molar mesiobukkal tüberkülü alt birinci moların meziobukkal ve orta-bukkal tüberkülü arasındaki oluğa oturur. İkinci anahtar: Kron angulasyonu (mesio-distal tip) : Tüm dişlerin kronlarının gingival kısımları insizal ya da oklüzal kısımlarından daha distalde yer alır. Kron angulasyonu ön bölgede estetiğe arka bölgede ise kapanışa etki eder. Üçüncü anahtar: Kron inklinasyonu, tork ( labio-lingual, bukkolingual): Ön dişlerin labiolingual inklinasyonu ve posterior dişlerin bukkolingual inklinasyonudur. Üst kesicilerin labial kron inklinasyonu vardır ( pozitif tork). Alt kesicilerin hafif lingual inklinasyonu vardır (negatif tork). Üst küspid ve biküskidlerde inklinasyon benzerken molarlarda daha belirgindir. Lingual kron inklinasyonu aynı zamanda alt küspid ve posterior dişlerde bulunur ve küspidlerden ikinci molarlara doğru artar. Dördüncü anahtar: Rotasyon olmaması: Rotasyonu olan arka dişler dental ark içinde daha fazla yer kaplar, ön dişler daha az yer kaplar. 5

10 Beşinci anahtar: Boşluk olmaması: Dişlerin kontakt noktaları sıkıdır. Altıncı anahtar: Oklüzal plan: Oklüzal plan düz ya da hafif Spee Eğrisi şeklindedir (Şekil 4). Spee Eğrisi özellikle arka dişler bölgesinde belirgindir. Alt çenede konkav-içbükey, üst çenede ise konveks-dışbükeydir. Bu eğri mandibula hareketlerinin daha kolay olması maksillanın fonksiyon görebilmesi açısından önemlidir (2,6). Şekil 4 : Spee Eğrisi ve Wilson Eğrisi Angle Sınıflaması Angle sınıflaması, sagittal düzlem üzerinde diş dizilerinin karşılıklı ilişkilerine dayanır. Angle, 1898 yılında Amerika da açıkladığı kendi sınıflamasının çenelerin ilişkilerinde bir gösterge olduğuna inanmıştır. Fakat iskeletsel ilişkinin ayrı olarak değerlendirilmesi gerçeği ortaya çıkmıştır. Angle sınıflamasında kapanış anahtarı Key to Occlusion sürekli birinci büyük azıların ilişkileridir. Normal okluzyonda; üst birinci büyük azının mesio-bukkal tüberkülü, alt birinci büyük azının anterior bukkal girintisi ile kapanış yapar. Angle, düzensizlikleri üç sınıfta toplar Sınıf I Düzensizlikler: Birinci büyük azı ilişkisinin normal olduğu tüm düzensizlikleri kapsar (Şekil 5). Angle birinci sınıf düzensizliklerde büyük azı 6

11 kapanışı normal olmasına karşın; kesici, köpek dişi ve küçük azı bölgelerinide ilgilendiren konum ve kapanışla ilgili değişiklikler görülebilir. Şekil 5 : Sınıf 1 Düzensizliklerde 1. büyükazı ilişkisi Bunlar; anterior dişlerde çapraşıklık, üst ileri itim, üst kesiciler alt kesicilerin gerisinde kesici dişlerde çapraz kapanış, kesici ve köpek dişlerin gömük kalmaları, dişlerin vestibül veya palatinalde konumlanması, dişlerde çapraz kapanışlar, diş eksikliği veya fazlalıkları ve diş şekil bozuklukları şeklindedir (Şekil 8). Sınıf II Düzensizlikler: Üst birinci büyük azıya oranla alt birinci büyük azının en az yarım tüberkül genişliği kadar geri konumda olma durumudur. Alt-üst kesici ilişkisine göre iki divizyonu vardır. Sınıf II/ divizyon 1: Büyük azı kapanışı distaldir. Üst kesiciler belirgin olarak dudak yönünde eğilmişlerdir. Over-jet artmıştır (Şekil 6). Şekil 6 : Sınıf 2 Düzensizliklerde distal konumlu 1. büyükazı ilişkisi overjetli keser ilişkisi 7

12 Sınıf II/ divizyon 2: Büyük azı kapanışı distaldir. Üst kesici dişler damak yönünde eğilmişlerdir. Üst lateraller vestibüle eğilimli olabilir. Over-bite artmıştır. Sınıf II düzensizliklerin bir de alt bölümü (subdivision) vardır. Bir tarafta distal diğer tarafta nötral büyük azı kapanışı olduğu durumlarda Sınıf II division 1 subdivision veya Sınıf II division 2 subdivision olarak değerlendirilir. Sınıf III Düzensizlikler: Alt diş dizisi üst diş dizisine oranla mesial konumdadır (Şekil 7). Üst birinci büyük azıya oranla alt birinci büyük azının en az yarım tüberkül genişliği kadar ileri konumda olma durumudur.sınıf III düzensizliklerin de alt bölümü (subdivision) vardır. Şekil 7 : Sınıf 3 Düzensizliklerde mesial konumlu 1.büyükazı ilişkisi Bir tarafta mesial diğer tarafta nötral büyük azı kapanışı olduğu durumlarda Sınıf III subdivision olarak değerlendirilir. Maloklüzyonların sınıflandırılmasında çeşitli yöntemler olmasına rağmen bunların uygulamasında güçlükler vardır. Bu yöntemlerdeki oklüzal ilişkileri kaydetme ve değerlendirmedeki alışılmışın dışındaki çeşitliliğin çokluğu karşılaştırma ve değerlendirmede kullanmayı zorlaştırmaktadır. Bunlara bağlı olarak maloküzyonları tespit etmek çok fazla bir çaba gerektirmektedir. 8

13 Angle sınıflaması 1898 yılında ilk yayınlandığından beri kliniklerde maloklüzyonların sınıflandırılmasında geniş ve kullanılabilir bir yöntem olmuştur (Şekil 8). Angle ın maloklüzyonların sınıflamasına çeşitli eleştiriler olmasına rağmen hala yaygınlığını korumaktadır. Angle metodu dişin yüze oranını gözardı etmiştir. Angle sınıflaması vertikal ve transversal anomalilerde yetersiz olmasına rağmen; güvenilir, tekrar edilebilir ve kısa sürede değerlendirilebilme özelliğinden dolayı günümüzde yaygınlığını korumaktadır (8). Şekil 8 : Angle Sınıflaması Diş eksikliği-fazlalığı, open bite, dişlerde yıpranma Oklüzyonun analizi Oklüzyon kabaca dişler arasındaki kontakt olarak tanımlanabileceği için bu kavram mandibulanın kapandığı zaman oluşan statik oklüzyon ve mandibula hareket halindeyken oluşan kontaktlar da dinamik oklüzyon şeklinde ayrılabilir (1,5,6). 9

14 Statik oklüzyon Statik oklüzyonu değerlendirirken ilk bakılması gereken sentrik ilişki sırasında sentrik oklüzyon oluşup oluşmadığıdır. Sentrik oklüzyon: Alt ve üst çene dişlerinin en fazla tüberkül-fissür teması durumuna sentrik oklüzyon denir (maksimum interküspidasyon). Bu durumda senrtrik oklüzyon, maksimum interküspidasyon, habitüel oklüzyon eşanlamlı kavramlar olmaktadır. Bu hastanın dişlerini tam kapaması istendiğinde oluşturduğu oklüzyondur; en kolaylıkla kaydedilebilen ısırımdır ve unutulmamalıdır ki hastanın alışık olduğu habitüel ısırımdır (Şekil 9). Şekil 9: Sentrik okluzyonda orta çizgi ilişkisi ve sol taraf tüberkül fissür ilişkisi Sentrik ilişki: Sentrik ilişki aslında bir oklüzyon durumunu belirtmez. Sentrik ilişki maksilla ve mandibulanın birbirleriyle olan ilişkisini tanımlamaktadır. Alt çene eklem başlarının (processus condilaris), alt çene eklem çukurlarındaki (glenoid fossa) ideal konumlarına sentrik ilişki denmektedir. Ancak eklem başlarının eklem çukurundaki hangi konumunun ideal olduğu tartışmalıdır. Alt çene eklem başının eklem çukurundaki en arka konumu ( most retruded position of condyle), kondil başının en arka ve en üst pozisyonunu (most upper and most retruded position 10

15 of condyle) ya da en derin en üst konumu (most upper position of condyle) farklı yazarlar tarafından ideal olarak kabul etmektedir son zamanlarda ise kondil başının kondil çukurundaki en üst ve öndeki konumu(superior ve anterior position) ideal kabul edilmektedir. Ancak kondilin glenoid fossa içinde kesin yerini tespit etmek herzaman mümkün olmadığı için klinik olarak önemi düşüktür. Sentrik ilişkinin önemi: Sentrik ilişkinin kesin pozisyonu ya da bu pozisyonun nasıl bulunacağı konusunda tartışmalar olsa da mandibulanın maksillaya göre tekrarlanabilir bir pozisyonu olduğu ve bu pozisyonun dişlerin oklüzal yüzeylerinin yön göstermesine bağlı olmaksızın tekrarlanabildiği konusu yaygın olarak kabul görmektedir. İdeal oklüzyon her insanda olması mümkün olamayan bir noktadır. Sentrik ilişkiden sentrik oklüzyona ulaşmak için alt çenenin 1 milimetreye kadar kayma hareketi normal kabul edilmektedir (Resim 10). Bu duruma sentrik ilişkiden sentrik oklüzyona kayma (slide in centric) denilmektedir. Hem ön-arka (sagittal), hem de sağ-sol (transversal) düzlemde olabilmektedir. Sagittal yöndeki kaymaya uzun sentrik (long centric), transversal kaymaya geniş sentrik (wide centric) denilmektedir. 11

16 Resim 1 : Sentrik ilişkide 5mm. - sentrik okluzyonda 10mm. overjeti olan bir hasta Dinamik oklüzyon Dinamik oklüzyon mandibulanın maksillaya göre hareket halindeyken oluşan oklüzal temaslarını tanımlamaktadır. Mandibula kaslar tarafından hareket ettirilirken iki ana rehberliğe göre hareket eder. Posterior rehberi temporomandibuler eklem oluşturur. Kondil başı aşağı ve ileri doğru hareket ederken intraartiküler disk, eklem yüzeyleri, eklem kapsülü gibi faktörler harekete kılavuzluk ederler. Mandibula protrüzif ve lateral hareketler yaparken temas eden dişler de anterior kılavuzu oluşturur. Anterior kelimesi sadece anterior dişlerin kılavuzluğunu tanımlamaz, sonuçta bütün dişler temporomandibuler ekleme göre daha anterior yerleşimlidir. Anterior rehberlik de kendi içinde sınıflanabilir. Kanin rehberliği, mandibulanın lateral hareketi sırasında kaninler arasında oluşan oklüzyonu tanımlamaktadır. Kanin 12

17 korumalı oklüzyon kaninlerin bu hareket sırasında tek dinamik oklüzyon noktasını oluşturduğu durumdur (1,5,6) İdeal oklüzyon Sentrik oklüzyonun sentrik ilişki ile birlikte bulunması durumudur. Alt çene ve üst çene dişleri maksimum interküspidasyon durumunda iken alt çene eklem başları eklem çukurunda ideal konumlarında ise ideal oklüzyon var demektir. İdeal bir oklüzyon durumunda çiğneme sisteminin tüm bileşenleri tamdır; maksiller ve mandibuler dişler arasında klasik anatomik ilişkiler mevcuttur, dişler bazal kemik kaide ve diğer kraniofasyal yapılar ile uyumludur (Resim 2). Tüm çiğneme, yutkunma, konuşma, estetik ve solunum fonksiyonlarının düzgün olması için gerekli şartlar mevcuttur. Oklüzyon stabildir, yavaş fizyolojik kompansasyon hareketleri dışında dişlerde yer değiştirme yoktur. Kasların yardımı ile gerçekleşen kapanış şekli ile interkuspal konum aynıdır. Yani başı dik konumda iken birey rahatlıkla ve doğru bir şekilde çenesini kaydırmadan mandibulayı sentrik konuma getirebilir. Postural istirahat konumunda uygun bir interokluzal aralık mevcuttur. Alt çenenin öne ve yana hareketleri sırasında arka dişlerde temassızlık (disklüzyon) vardır, böylece arka dişler kesicilerin oklüzyon ve fonksiyonunu etngellemez. Lateral hareketler sırasında çalışmayan tarafta dişlerde disklüzyon olur böylece çalışan tarafta oklüzyon ve fonksiyon engellenmez. Lateral hareketler sırasında çalışan tarafta karşılıklı kanin dişler temas eder bu duruma aynı tarafta arka dişler de eşlik edebilir. Periodonsiyum sağlıklıdır, dişlerde sallanma (mobilite) yoktur, yaşla beklenenin dışında dişlerde aşınma yoktur. Değişen şartlara ve yaşlanmaya bağlı yapısal ve fonksiyonel uyum kendiliğinden gerçekleşir. Çiğneme sisteminin hiçbir yapısında ağrı ve disfonksiyon belirtileri yoktur. 13

18 Resim 2 : İdeal okluzyona sahip bir hasta İdeal oklüzyonu doğru oklüzyon olarak tanımlamak doğru bir yaklaşım değildir. Oklüzyonu doğru veya yanlış olarak tanımlamak fazla mekanik bir yaklaşımdır, oklüzyon ancak sistemi oluşturan dokuların birbirleriyle interaktif olarak etkileşimlerinin değerlendirilmesiyle anlaşılabilir (1,5,6) Ortodontik açıdan oklüzyon Ortodontide genellikle daha çok statik olarak, alt ve üst çene dişlerinin maksimum interküspidasyonu, sentrik oklüzyon, temel alınmaktadır. Ancak sentrik oklüzyon sırasındaki artmış overjet-overbite, çapraşıklık, distal kapanış gibi durumlar önem içermektedir. Fonksiyonel anomalileri tespit etmek için dinamik oklüzyon değerlendirilmeli, maksimum interküspidasyona gelirken alt çenenin yapmak zorunda kaldığı hareketler değerlendirilmelidir. Ortodontik açıdan normal oklüzyonu anlatabilmek için bazı kavramlar ihtiyaç vardır. Bu nedenle oklüzyon doğrusu tanımlanmıştır. Profil görüntüsünde oklüzyon doğrusunu belirlemek için iki nokta gereklidir. Birinci nokta, alt ve üst kesici dişlerin kesici kenar noktalarını birleştiren doğru parçasının orta noktasıdır; ikinci nokta ise 14

19 üst birinci molar dişin mesio-vestibuler tüberkülünün distal kenarının orta noktasıdır. Yani molar tüberkül yüksekliğinin orta noktası alınmaktadır. Bu iki noktanın belirlediği doğru oklüzyon doğrusudur. Baş-çene-yüz isketinde alt orta kesici dişlerin kesici kenarlarının kontakt noktası ile üst orta kesici dişlerin kesici kenarlarının kontakt noktası arasındaki doğru parçasının orta noktası belirlenir. Ayrıca üst sağ ve üst sol birinci molar dişlerde mesio-vestibuler tüberkülünün distal kenarının orta noktası tespit edilir ve bu üç noktanın belirlediği oklüzyon düzlemi saptanabilir. Overjet: Üst orta kesici dişin kesici kenar noktasının alt orta kesici dişin vestibül yüzeyine, oklüzyon düzlemine paralel olarak ölçülen uzaklığıdır. Overbite: Üst ve alt orta kesici dişlerin kesici kenarlar noktalarının oklüzyon düzlemine dik uzaklığıdır. Normal oklüzyon: Normal oklüzyon, ideal oklüzyon, anomali göstermeyen Angle sınıf 1 kapanış deyimleri eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Angle üst birinci molar dişi oklüzyonun anahtarı olarak görmekte ve yerini sabit olarak kabul etmekteydi. Normal oklüzyonda alt molar üst molara göre bir premoların mesiodistal çapının yarısı kadar önde, daha mesialde konumlanarak oklüzyon yapmaktadır. Normal oklüzyonda hem overjet hem overbite miktarı ortalama 3 milimetredir (10). 15

20 3. OKLÜZYONUN GELİŞİMİ Dişlerin oklüzyon oluşturacak şekilde sürmelerinin mekanizması, zamanlaması ve sıralamasına ve bu okluzyonun korunmasına oklüzal gelişim denir. Oklüzal gelişim 5 aşamada oluşur (10). Dişsiz dönem (0-6 yaş) Süt dişi sürme dönemi Fonksiyonel süt dişi dönemi Kalıcı dişlerin çıkışı, karışık dişlenme dönemi Fonksiyonel kalıcı diş dönemi. 3.1 Dişsiz dönem (0-6 ay) Doğumda yenidoğanda diş bulunmaz ve dişlere de ihtiyaç yoktur. Yenidoğanda diş yerine iki adet sert, sıkı dişsiz dişeti yastığı (gum pad) bulunur (Şekil10). Üst dişeti yastığı anteriorda yuvarlak atnalı şeklindedir, altta ise daha yassı U harfi şeklindedir (9,10,11). Şekil 10 : Yenidoğanda maksiler gum-pad 16

21 Çok ender olarak yenidoğan bebekte alt süt orta kesici dişler sürmüş ya da sürmekte olabilir. Bu durum dışında doğumdan sonraki 6-7 aylık dönemde bebekte dişsiz bir dönem söz konusudur. Bu dönemde yenidoğanın çene kemiği içinde sıkışık durumda sıralanmış olan süt kesicilere ve süt kaninlere yer sağlanması gerekmektedir. Bunun için henüz çok küçük olan çene kemiklerinin büyümesi gerekmektedir. Doğumda çene kemikleri hem çok küçüktürler, hem de alt çene üst çeneden geride konumlanmıştır. Buna bağlı olarak dil alt ve üst çene arasına girmekte, dudak ve yanaklarla temas etmektedir. Çünkü dil gelişimi hemen hemen sinir sistemi gelişimine paralel olarak çene kemik gelişiminin önünde gitmektedir. Hem çene kemiklerinin gövdelerinin hem de doğumda yok denecek kadar az olan alveol kemiklerinin üç boyutlu büyümesi ile hem dile, hem de kemik içinde sıralanmış olan süt dişlerinin sürmesi için yeterli yer sağlanmaktadır. Doğumda alt çene sağ ve sol iki kemik parçası halinde olup her iki kemik ortada bir bağ dokusu ile birleşmiş durumdadır. Bu bağ dokusu 6. ayda kemikleşerek ortadan kalkmaktadır. Kemikleşme gerçekleştikten sonra alt çene genişlemesi azalmakta ve yanlız yüzeyel kemik apozisyonları meydana gelmektedir (9,10,11). Doğumdan sonra dişeti yastıkları belirgin olarak her bölüme bir süt dişine denk gelecek şekilde bölünmüş olabilir. Gelişmekte olan süt kaninin distal kenarını gösteren sulkus özellikle belirgindir ve dişeti yastığının bukkal tarafına uzanır ve lateral sulkus olarak tanımlanır. Üst lateral sulkusun alt lateral sulkusla olan ilişkisi anteroposterior dişeti yastığı oklüzyonunun değerlendirilmesinde kullanılır (9). Dişeti yastıklarının normal ve doğru ilişkileri hakkında kesin bir görüş olmadığı gibi bunların birbirleriyle teması da tartışmalıdır. Fakat genel görüş olarak alt dişeti yastığı üste göre daha posteriorda yeralır ve dişli duruma göre değerlendirildiğinde Sınıf II maloklüzyon olarak değerlendirilebilir. Aynı zamanda 17

22 anteriorda oval vertikal bir boşluk bulunur ve bu da dişler çıktığında open-bite olarak tanımlanabilir (9,10,11). Dişeti yastıklarının bu özellikleri geçicidir. Mandibulanın doğumdan sonraki aylarda gösterdiği hızlı gelişm ile posterior konumu hızla düzelir. Vertikal boşluk ise daha sonra dişler sürdüğünde aşırı overbite gelişminin engellenmesi için faydalı bir özelliktir. Diğer taraftan çocuklarda dişeti yastıklarının ilişkilerinde yaygın olarak varyasyonlar tespit edilmiştir ve dişeti yastığı döneminde normalin tespit edilmesinin güçlüğü belirtilmiştir. (10,11) 3.2. Süt dişi sürme dönemi Süt dişleri normalde 6 ay ve 2.5 yaşlar arasında sürerler (Şekil 11). Erkeklerde süt insizivleri kızlara göre daha erken sürerler; kızlarda ise süt molarları ve kaninleri erkeklere göre daha erken sürerler. Mandibuler dişlerin daha erken sürmeleri normaldir. Antenatal olarak insisiv kronları hemen hemen tamamen kalsifiye olmuşlardır ve fetal çenenin içinde yer alırlar. Çıkmamış dişler rotasyonlu ve/veya üstüste pozisyonlarda olabilir ve dolayısıyla bu şekillerde sürerler. Çene büyümesi diş sürmesinden sonraki bir yıl içinde doğal olarak düzelme sağlar. Maksiller anterior dişler karşılıklarına göre daha büyüktür ve daha labialde oklüzyona gelirler. Mandibuler bukkal dişler daha büyüktür ve dental arkların aynı posterior noktada sonlanmasını sağlarlar (9,10). 18

23 Şekil 11 : Süt dişi sürme sırası Süt kesici dişlerinin kemik içindeki konumlarına göre biraz daha labial durumda sürmelerinin etkisiyle süt kesiciler ve kaninler arasında diastemalar yaparak sürerler. Süt dişlenmede çapraşıklık (yer darlığı) olması görülmezken olguların %70 inde süt dişleri arasında diastemalar görülmektedir. Süt dişlerinde çapraşıklık olması daimi dişlerde de çapraşıklığın göstergesidir. Alveol kemiği ve diş kavislerinin büyüme ve gelişme miktarı süt dişlerinin sürmesi sırasında 0 ile 2.5 yaş arasında çok fazladır. 7 aylıkken alt süt kesici dişler 10. ayda üst süt orta kesici dişler sürmektedir. Daimi kesici dişlerin sürme sıralarının aksine üst süt yan kesici dişler alt süt yan kesicilerden önce sürmektedir (9,10,11). Alt süt yankesici dişlerden 3 ay sonra alt ve üst birinci süt azıları sürmeye başlar. Birinci süt azıların sürmesi oklüzyonun oluşması açısından çok önemlidir. Birinci süt azıları sürerken artık birbuçuk yaşına gelmiş olan bebekte çeneler büyümüş, alt çenenin üst çeneye göre olan geriliği azalmış, alveol kemiği yüksekliği 19

24 artmış ve buna bağlı olarakta dil geriye çekilmiştir. Üst birinci süt azısının ortada tek büyük bir palatinal tüberkülü vardır. Alt birinci süt azısının çiğneyici yüzeyinde büyük bir fossası vardır. Alt ve üst birinci süt azıları sürdüğü zaman üst birinci süt azısının palatinal tüberkülü, alt birici süt azısının büyük olan distal fossasına oturduğunda birinci oklüzyon kilitlenmesi meydana gelir. Böylece süt dişlenmenin ve ilerde daimi dişlenmenin nötral oklüzyonuna (klas 1 oklüzyon, I.sınıf kapanış) adım atılmış olur. Üst birinci süt azısının palatinal tüberkülü alt birinci süt azısının distal fossasına oturunca alt birinci süt azısının hem mesial hem de distal kontakt noktaları biraz medialde bulunmaktadır. Bu duruma uygun olarak birinci süt azılarından 10 ay sonra ikinci süt azıları sürdüğünde alt ikinci süt azısının mesial kontakt noktası da üst ikinci süt azısına göre biraz mesialde konumlanmaktadır. Buna karşın alt ve üst ikinci süt azılarının distal kontakt noktaları aynı düzlemde bulunurlar; bu durum alt süt azılarının mesiodistal çapının üst süt azılardan daha büyük olması nedeniyledir. Üst süt ikinci azısının bukkomesial tüberkülü alt ikinci süt azısının bukkal tarafındaki mesial ve orta tüberkülleri arasındaki girintiye oturmaktadır. Üst ikinci süt azısının bukkodistal tüberkülü ise alt ikinci süt azısının bukkal tarfındaki orta ve distal tüberkülleri arasındaki girintiye oturmaktadır. Alt ikinci süt azısının bukkodistal üçüncü tüberkülü ise üst ikinci süt azısının distal fossasına oturarak alt ve üst ikinci süt azılarının distal kontakt noktaları aynı frontal düzlem üzerinde yer alır (postlaktal düzlem). Bu durum bireysel farklılıklar gösterebilir (9,10,11). 20

25 Şekil 12 : Alt çenenin üst çeneye göre daha geri konumu. Overjet-overbite miktarı. Çiğneme fonksiyonu sonucu aşınmış süt dişi tüberkülleri Alt ve üst kesici dişler sürdüğünde alt çene üst çeneye göre daha geride olduğundan overjet büyüktür. Ayrıca alt ve üst süt kesici dişler sürmelerini tamamladığında overbite da büyük olup üst kesici dişler alt kesicilerin beşte dördünü örtmektedirler (Şekil 12). Süt birinci ve ikinci azılar sürerek molar bölgenin alveol kemiği yüksekliği artınca overbite azalır (10,11). 3.3.Fonksiyonel süt dişi dönemi Doğumdan sonraki ilk iki yılda çok hızlı büyüme gelişmeden sonra 2-6 yaş arasında yani karışık dişlenme başlayana kadar ön bölgedeki diş kavislerinin transvers ve sagittal boyutları hemen hemen aynı kalır. Diş kavsi uzunluğu yaş arasında alt çenede biraz daha fazla olmak üzere hem alt hem üst çenede 1mm kadar azalmaktadır. Süt dişlerinin tam olarak geliştiği 2.5 yaştan sonraki dönemde süt 21

26 kesici dişler aralıklı ve dik yerleşmişlerdir. Bu boşluklar en sık olarak üst süt kesici dişlerin mesialinde ve alt süt kesicilerin distalinde görülür. Üst çenede yan kesici diş ile süt kanin arasındaki, alt çenede ise süt kanin ile birinci süt azısı arasındaki aralıklara Maymun Diasteması adı verilir (anthropoid diastema, primate diastema) (Şekil 13). Alt diş kavsinin biraz daha fazla azalmasının nedeni, alt süt azılarının maymun diastemasına doğru biraz daha fazla yürümeleridir (9,10,11). Şekil 13 : Maymun Diastemaları Bunun sonucunda alt ikinci süt azısının distal kontakt noktası üst ikinci süt azısı distal kontakt noktasına göre daha mesialde konumlanmakta yani süt ikinci azıların distal düzlemlerinde (postlaktal düzlem) mesial bir basamak oluşmaktadır. Bu durum nötral oklüzyona geçişi kolaylaştırmaktadır. Alt süt azılarının antagonistlerine göre daha fazla mesializasyonu için alt ve üst dişler arasındaki tüberkül fissür ilişkilerinin zayıflaması gerekmektedir. Süt dişlerinin mine sertliği daimi dişlere göre daha azdır. Çiğneme fonksiyonu sonucu süt dişleri tüberkülleri aşınarak tüberkül fissür ilişkisi zayıflar (Şekil 12). Böylece hem alt süt azılarının antagonistlerine göre daha fazla mesialize olmasına hem de üst çeneye göre daha geride olan alt çenenin öne doğru büyüme gelişmesine olanak sağlar. Böylece nötral oklüzyonun sağlanması kolaylaşır. 22

27 Süt dişlerinde görülen diastemaların kalıcı dişlerin de aralıklı çıkmasına neden olabileceği merak edilen bir durumdur. Ancak cevap genellikle böyle olmadığı şeklindedir. Eldeki verilere göre süt dişlerinde aralık bulunmaması durumunda kalıcı dişlerde %70 oranında çapraşıklık görülmektedir. 3 mm. den az aralık olması durumunda %50 oranında 6 mm. aralık olduğunda ise çok düşük olasılıkla kalıcı dişlerde çapraşıklık görülür (9,10,11). Şekil 14 : Süt dişlerinde ideal okluzyon İdeal olarak üst ikinci moların mesiobukkal tüberkülü alttakinin anterior bukkal oluğuna oturur, bu da kalıcı dişlerdeki birinci molar oklüzyonuna benzer (Şekil 14). Fakat alt süt ikinci azı dişi o kadar büyük bir diştir ki çoğu olguda alt ve üst süt ikinci azıları distal yüzeyleri aynı vertikal plandadır. Bu ilişki devam ederse birinci kalıcı molarlar sürdüğündeki oklüzyona etkileri olur (9,10,11). Süt dişi dönemindeki aşırı overbite ya da overjet kalıcı dişlerde de benzer bir dizilim olabileceğini gösterse de aşırı olmadığı durumlarda kesin tahmin edilemez. Süt kesiciler ilk sürdüğünde overbite çok hızla artsa da yaşlarda giderek azalır; bunun nedeni aşınma ya da mandibulanın öne doğru büyümesidir. Kalıcı kesiciler sürdüğünde ise overbiteda bir artış gözlenir ve yaşa kadar artış devam eder. Tamamlanmış süt dişlerinde openbite genellikle parmak emme durumunda ortaya çıkar ancak parmak emme bırakılırsa kalıcı dişlerde bu sorun görülmez (10,11). 23

28 Genellikle ebeveynler aşırı olmadığı takdirde overbite ve overjet nedeniyle tedavi talep etmezler ancak anterior ya da posterior crossbite durumunda sıklıkla başvurabilirler. Genel olarak çene ilişkilerinin bozulduğu düzensizlikler, kalıcı oklüzyonun normal gelişebilmesi için erken dönemde tedavi edilmelidir. Süt azı dişlerinde kontakt noktalarında meydan gelen çürükler nötral oklüzyonun gelişmesini tehlikeye atarlar. Süt dişleri çürükleri dişlerin mesiodistal çapları korunarak tedavi edilmelidir. Çürüyen üst ikinci azıların çekilmesi ise daha kötü sonuç doğurur, çünkü üst altı yaş dişleri öne yürüyerek distal oklüzyona kitlenirler (Sınıf II). Eğer süt ikinci azılar altı yaş dişlerinin sürmesinden önce çekilirse hem oklüzyon bozulacak hemde yerdarlığı meydana gelecektir. Yanlız süt azıları değil diğer süt dişlerinin zamanından önce çekilmesi büyüme ve gelişmeyi olumsuz yönde etkileyecektir. Çünkü fonksiyon halindeki süt dişlerinin kökleri tarafından çene kemiğine iletilen kuvvetler büyüme gelişmeyi uyarır (10,11) Karışık dişlenme dönemi Süt ve kalıcı dişlerin birarada bulunması nedeniyle adlandırılır. 6yaş civarında alt süt kesicilerin dökülmesi ile başlar. Genel olarak alt çene dişleri üstteki eşlerinden daha önce sürerler. İlk süren daimi dişler altı yaş dişi olarak adlandırılan daimi molarlardır. Daha sonra santral ve lateral kesiciler sürer. Çapraşıklık olmayan bir alt çenede bunları kaninler, premolarlar ve ikinci molarlar takip eder. Üst çenede ise premolarlar kaninlerden önce sürer. Birinci büyük azı dişleri altı yaşında sürdükleri için 6 yaş dişleri olarak da adlandırılmaktadırlar. Alt 6 yaş dişleri üsttekilerden 1-3 ay kadar önce sürerler. İlk süren daimi dişlerin oklüzyonuna oklüzyonun ikinci kilitlenmesi denir. Daha sürecek olan bütün daimi dişlerin oklüzyonu alt ve üst altı yaş dişlerinin oklüzyon 24

29 kilitlenmesine göre olacaktır. Alt ve üst altı yaş dişlerinin oklüzyon kilitlenmesi anormal (Sınıf II, Sınıf III) olursa daha sonra süren küçük azılar, daimi kanin ile, ikinci ve üçüncü azılar da aynı yönde oklüzyona gireceklerdir. Alt ve üst altı yaş dişlerinin normal okluzyona (Sınıf I) girmesi, bundan sonra sürecek diğer dişlerin de normal oklüzyona girmesini sağlar (Şekil 15). Yeni süren alt ve üst altı yaş dişlerinin hangi oklüzyonda kilitleneceği kendilerinden önce sürmüş olan en son dişler olan alt ve üst süt ikinci molarların oklüzyonuna bağlıdır. Çünkü altı yaş dişleri süt ikinci azılarının distalinde süreceklerdir. Alt ve üst ikinci süt azılarının oklüzyon halindeyken distal kontakt noktalarının bulunduğu postlaktal düzlemin durumu, süren altı yaş dişlerinin oklüzyonunu büyük ölçüde etkileyecektir. Altı yaşında çocukların bir kısmında görülen mesial basamak ( üst ikinci süt azısı distal kontakt noktasına göre, alt ikici süt azısının distal kontakt noktasının daha mesialde yer alması) bulunması birinci molarların sürdüğünde normal oklüzyona gelmelerini sağlar. Ancak çocukların ikinci süt azılarının distal yüzeyleri; %60 mesial basamak, %30 düz yani aynı vertikal planda, %10 ise distal basamak gösterir. Çocukların yaklaşık dörtte biri sağ ve sol tarafta farklılıklar göstermektedir. Distal basamak görülen olguların %100 ünde distal oklüzyon (Sınıf II) görülür. Ancak mesial basamak görülen olguların büyük çoğunluğunda Sınıf I oklüzyon gelişmektedir (9,10,11). Alt ve üst altı yaş dişlerinin normal oklüzyona gelmelerini şu faktörler sağlamaktadır. Süt ikinci azıların distal düzlemlerinin (postlaktal düzlem) mesial basamak göstermesi Üst çeneye göre alt çenenin daha fazla anterior deplasmanı 25

30 Alt çenede yer rezervlerinin daha fazla olması nedeniyle süt ikinci azılar düştüğünde alt altı yaş dişlerinin üst altı yaş dişlerinden daha fazla mesiale yürümesi (9) Daimi kesici dişlerin mesiodistal çapları süt kesicilerden daha fazladır. Daimi kesicilerin mesiodistal çapları toplandığında yerlerine sürdükleri süt kesicilerden daha fazladır. Bu durumda üst çenede 7 mm., alt çenede ise 5 mm.lik yer eksikliği ortaya çıkmaktadır. Bu yüzden daimi kesiciler tam olarak sürdüğünde hem alt hem de üst çenede bir çapraşıklık ve yer darlığı kaçınılmaz olmaktadır. Ancak bu yer darlığı üç mekanizma ile karşılanmaktadır. 1- fizyolojik diastemaların kullanılması 2- diş kavsi uzunluğunun artması 3- diş kavsinin kaninlerarası genişliğinin artması Daimi kesici dişler arasında ilk süren dişler sürekli alt orta kesici dişler olup, altı yaş dişlerinden bir iki ay sonra sürmektedirler. Çocukların yaklaşık %70 inde süt kesici dişler arasında fizyolojik diestamalar olduğundan, sürekli alt orta kesici dişler genellikle problemsiz sürmektedirler. Eger fizyolojik diestamalar yoksa, alt orta kesici dişler yer eksikliği nedeniyle rotasyon yaparak veya süt yan kesici diş kökünü rezorbe edip düşürerek sürmektedirler. Eğer süt yan kesici tek taraflı düşürülmüşse orta çizgi kayması da meydana gelmektedir. Fizyolojik diestamalar yeterli değilse, alt daimi orta kesici dişler sürerken süt yan kesici dişleri distale doğru iterler ve süt kanin ile süt yan kesici dişler arasındaki diestamayı kapatarak sürmektedirler. Bunun sonucu alt süt kesici dişler bölgesindeki fizyolojik diastemalar kullanılmış olup daimi yan kesici dişler için yer darlığı fazlalaşmaktadır. Alt daimi kesici dişler düzgün 26

31 biçimde sürdükten sonra, alt süt yan kesici diş ile süt kanin arasında bir diestama kalmışsa, alt daimi yan kesici dişlerin sürmesinde bir problem olmayacak demektir. Alt daimi orta keserlerden bir yıl sonra üst daimi orta keserler sürmektedirler. Üst daimi orta kesici dişlerin mesiodistal çapları süt orta kesicilerden 2.5 mm. daha büyüktür. Üst daimi orta keserler sürerken kendilerine yer sağlamak için fizyolojik diastemaları kullandıkları gibi protrüzyon yaparak sürmektedirler. Sürmelerinden önce süt orta kesicilerin palatinalinde bulunan üst daimi orta kesiciler, süt orta kesici dişlerden daha labial konumda yerleşerek diş kavsi uzunluğunu da artırmaktadırlar. Hatta bunun sonucunda üst orta iki kesici diş arasında küçük bir diastema oluşabilmektedir. Bu orta hat diasteması, geçici bir anormallik olup üst daimi yan keserlerin çıkması ile düzelebilir. Ya da yeni süren üst daimi yan keserin kronunun distal, kökünün ise mezial yönde eğimli olmasından ugly duckling stage çirkin ördekçik safhası oluşur (Şekil 15) (9,10,11). Şekil 15 : Yeni süren molarların ilişkisi ve çirkin ördekçik safhası Sürmemiş daimi kanin kronu, daimi yan keser kökünün distal kısmına komşu olduğundan, yan keserin eksen eğimini düzeltmesi, daimi kaninin sürmeye başlamasıyla olacaktır. Böylece yan keserin eksen eğiminin düzelmesiyle orta hat 27

32 diasteması da kapanacaktır. Bununla birlikte üst daimi keserlerin kökleri arasındaki supernumerer bir dişin varlığı da orta hat diastemasına sebeb olacaktır. Eğer bu diastema kalıcı olursa, radyografi alınarak supernumerer diş varlığı araştırılmalıdır (Şekil 16). Şekil 16 : Süpernumerer diş varlığı Üst orta keserlerle hemen hemen aynı zamanda alt daimi yan kesici dişler de sürmektedirler. Alt daimi yan keser dişin mezio-distal çapı süt yan kesiciden 1.4 mm. daha büyüktür. Alt daimi orta kesici dişler sürdükten sonra, alt süt kanin ile süt yan kesici arasında küçük bir diestama kalmış olsa bile, yer yeterli değildir. Çünkü alt kesici dişler bölgesindeki bütün diastamaların toplamı 1.1 mm olup, 4 sürekli kesici diş için eksik olan 5 mm.lik yeri karşılaması mümkün değildir. Bu durumda kaninler arası genişlik artışı ile gerekli yer hazırlanıcaktır. Alt daimi yan kesiciler, sürmelerinden önce kemik içinde alt daimi orta kesicilerin lingual tarafında bulunmaktadırlar. Alt daimi yan kesici diş sürmeye başladığında kronu labial tarafa doğru hareket ederek daimi orta keser kökü ile süt kanin kökü arasına girmektedir. Çünkü kök genişliği daha azdır. Fakat kendisine sürmek için daimi orta keser ve süt kanin kronları arasında yeterli yer olmadığından, yer açmak için bu iki dişi dirseklemeye başlamaktadır. Daimi yan keserin dirseklemesi sonucu süt kanin ile birinci süt azısı arasında maymun diasteması kalmışsa bu diastemanın kapanmasının ötesinde, süt kaninler vestibül tarafa doğru itilerek kaninler arası genişlik artışı 28

33 sağlanmaktadır. Kaninlerarası genişlik artışı için, bu dirseklenme sonucu kanin köklerinin vestibüler yüzeyinde yeni kemik apozisyonu meydana gelecektir (9,10,11). Daimi yan keserlerin sürmeleri esnasında yer eksiklliğinin fazla olduğu durumlarda iki farklı sorun ortaya çıkabilmektedir. 1)Alt daimi yan keserlerin kronları, süt kanin kökü ile daimi orta keser kökü arasına giremeyerek dolayısıyla alt kaninler arası uzaklığı artıramazlar ve alt daimi yan keserler lingual pozisyonda sürerler. Yer olmadığından, dil basıncıyla vestibül tarafa doğru da hareket edemezler. 2)Alt daimi yan keser kronları, süt kanin kökü ile daimi orta keser kökü arasına girmesine rağmen, dirsekleme işleminde başarılı olamayıp kaninlerarası uzaklığı artıramazlarsa, süt kaninlerin kökünü rezorbe ederek, süt kaninlerin erken kaybına sebeb olabilirler. Bunun sonucu daimi yan keser daimi kaninin yerinden çalarak sürecek ve ileride daimi kanin için yer sorunu artacaktır. Eğer süt kanin tek tarafa kaybedilirse orta çizgi kayması da oluşacaktır. Üst daimi yan keserler 8.5 yaşına ve üst daimi orta keserlerden bir yıl sonra sürerler. Palatinal konumda bulunan üst daimi yan keserler de sürmek için; labial yönde hareket edip orta keser kökü ile süt kanin kökü arasına ve onları dirsekleyerek hem mevcut diastemaları kapatır hem de süt kanini vestibüle doğru iterek kaninler arası uzaklığı artırır. Diastemalar derken, varsa iki orta keser arasındaki diastema ile süt kanin ile birinci süt azısı arasındaki maymun diasteması kastedilmektedir. Üst daimi yan keserler kemik içindeyken, üst daimi orta keser ve daimi kaninin palatinal tarafında bulunmaktadır. Bu durumda üst daimi keser sürerken oldukça büyük bir protrüzyon yaparak kron kısmı distal kök kısmı mezial yönde eğimli bir şekilde sürer. Üst daimi kaninin sürmesiyle kendiliğinden düzelecek bu çirkin ördekçik durumuna tedavi amacıyla müdahele etmek henüz sürmemiş daimi kanin kronunun 29

34 üst daimi yan keserin kökünü rezorbe etmesine sebep olabilir. Daimi yan keserler sürmesi esnasındaki sorunlar, fizyolojik diastemalar yoksa veya fizyolojik diastemalar olmasına rağmen daimi dişlerin mesiodistal çapları çok büyükse meydana gelmektedir. Bunun sonucu ya daimi keserler palato pozisyonda sürmektedirler ya da daimi yan keserler daimi kanin kökünü mesial taraftan başlayarak eritmektedirler (9,11). Alt ve üst kesici dişlerin sürmesinden sonra kanin ve premolarların sürmesine kadar senelik karışık dişlenme ara dönemi mevcuttur. Bu dönemde daimi kanin ve premolarların kök gelişimi devam etmekte ve buna bağlı olarak sürmek için okluzal yönde hareket eden dişler üzerlerinde bulunan süt dişlerinin köklerini eritmektedirler. Üst sürekli kesici dişlerin protrüzyon yaparak sürmelerine karşın, alt sürekli kesiciler protrüzyon yapmadan sürdükleri için, overjet bir miktar artar. Bu şekilde artmış olan overjet, alt çenenin üst çeneye göre anterior yönde daha fazla büyüme ve gelişim göstermesiyle kendiliğinden düzelecek ve aynı zamanda alt ve üst altı yaş dişlerinin nötral okluzyonu sağlanmış olacaktır. Alt çenenin üst çeneden daha fazla deplasmanı için üst diş kavsinin alt diş kavsini ve dolayısıyla alt çeneyi bloke etmemesi gerekmektedir. Bu nedenle daimi kesici dişlerin sürmeleri tamamlandığında, diş kavislerinin kaninler arası uzaklık artışı alt çenede sona ermesine karşın, üst çenede ise daha uzun süre devam etmektedir (9,10,11). Sürekli kesici dişlerin sürmesi tamamlandıktan ve senelik diş sürmesinin görülmediği bu ara safhadan sonra premolarlar ve kaninler sürmeye başlarlar. Süt azıları ve süt kanin ile premolarlar ve sürekli kanin arasındaki boyut farklılıklarını inceleyecek olursak; alt ve üst daimi dişlerin meziodistal çapları süt 30

35 kaninlerden 1 er mm. daha büyük olmasına karşın; 1. ve 2. premolarların mesiodistal genişlikleri süt azılardan büyük değildir. Hatta alt 1. ve 2. süt azıları ile üst 2. süt azısının mesiodistal çapları, bunların yerine süren premolarlardan daha geniş olduğundan bu premolarlar için yer fazlalığı vardır. Bir çenede bir taraftaki süt kanin ve iki süt azısının mesiodistal çapları toplamı ile, bu dişlerin yerine gelen daimi kanin ve iki premoların mesiodistal çapları toplamı arasındaki farka leeway space leeway yer rezervi denir. Bu durumda leeway space üst çenede 1 mm., alt çenede ise 2.6 mm.dir (Şekil 17). Alt çenede yer rezervi daha fazla olduğundan alt ve üst ikinci süt azıları düştüğünde, alt altı yaş dişi üst altı yaş dişinden daha fazla mesiale yürüyerek, hem nötral okluzyonun sağlanmasına katkıda bulunmakta hem de alt ve üst oniki yaşlarına yer hazırlanmasına yardımcı olunmaktadır (9,10). Şekil 17 : Alt çenede üst çeneden daha fazla bulunan leeway space Önce üst 1. premolar sürmektedir. Bu dişin sürmesi için yer gereksinimi yoktur. Hemen hemen aynı zamanda alt 1. premolar ve alt kanin birlikte sürer, böylece alt kanin için gerekli olan 1 mm.lik yer 1. premolardaki 0.9 mm.lik fazlalıktan karşılanır. Yaklaşık 9 aylık bir aradan sonra önce alt 2. premolar, sonra üst 2. premolar ve üst kanin beraber sürer. Böylece üst kanin için gerekli olan 1 31

36 mm.lik yer de üst 2. premolardaki 2 mm.lik fazlalıktan kullanılır. Bunun için üst 2. süt azısı düştüğünde, daha önce sürmüş olan üst 1. premolar üst 2. süt azısındaki yer rezervine doğru distal yönde 1 mm. hareket ederek üst daimi kanin için eksik olan yer sağlanacaktır. Hem alt çenede hem üst çenede kalan fazlalıklarda 1. molarların normal okluzyona gelmesi için kullanılır. Görüldüğü gibi doğa çok hassas bir denge kurmuştur. Eğer üst 2. premolar kaninden önce sürerse aradaki fazlalığın tamamı 1. molar tarafından kullanılır ve kanin kendisi için gereken yeri kullanamadığı için vestibülde sürer. Leeway yer rezervlerinin kaybedilmemesi için; süt dişlerinin korunması, zamanından önce kaybedilmemesi gerekmektedir. Bu amaçla daimi kanin ve premolarların sürme yerlerinin daralmasına neden olan aşağıdaki olaylara dikkat edilmelidir: - Süt azıları ve süt kaninlerin kontak nokta çürükleri sonucu meydana gelen diş dokusu kaybı, daimi kanin ve premolar yerlerini daraltacaktır. - Çürük sonucu süt azıları ve süt kanin çekimi yer kaybını daha fazla artırır. - Daha çok üst çenede meydana gelen üst altı yaş dişleri tarafından, üst 2. süt azısı kökünün rezorbe edilmesi; - Sürekli yan kesici dişlerin sürmesi esnasında, süt kanin kökünün daimi yan kesici diş kronu tarafından eritilerek, süt kaninin düşürülmesi ; - Süt azıların ankilozu sonucu, ankiloz olan dişin vertikal alveoler kemik büyümesine devam eden dişlerin ankiloz diş üzerine doğru eğilmeleri (tippig) (9,10,11); 2. premolarlar sürdükten 6-9 ay sonra oniki yaş dişleri önce alt çenede sonra üst çenede sürmeye başlarlar. Oniki yaş dişlerinin sürebilmesi için; üst çenede tuber gelişimi, alt çenede ramus ön kenarında rezorpsiyon ve linea mylohyoidea üzerinde 32

37 tuberositas lingualis bölgesinde kemik apozisyonu ile teras oluşumu gerekmektedir. Bazı olgularda alt molar dişler için alt çene dişlerinin mezial göçüyle, protruzyonu ile de yer sağlanmaktadır. Altı yaş dişlerinden farklı olarak, oniki yaş dişlerine leeway yer rezervlerinden de, altı yaş dişlerinin mesiale yürümeleri sonucu yer sağlanmaktadır. Bu nedenle özellikle alt çenede, 2. premoların sürmesiyle oniki yaş dişlerinin sürmesi aynı zamana rastlarsa ve önceden buradaki süt 2. moların erken kaybı da sözkonusu ise, 2.premoların vestibülde veya lingualde sürmesi veya da gömük kalması söz konusu olabilir. Çünkü süt 2. moların eren kaybıyla, zaten leeway yer rezervi kullanılmıştır. Oniki yaş dişinin sürmeye geçmesi ile altı yaş dişi daha mesiale yürüyerek 2. premoların yerinden çalacaktır (9,10). Karışık dişlenmede sorunlar: - Yer kaybı: Süt kanin ve süt azılarının kontak çürükleri, erken çekimleri, daimi yan kesici dişlerin süt kanin dişlerin köklerini eriterek düşürmeleri gibi nedenlerle yer kayıpları oluşabilir. Yer kayıplarının oluşumundaki en büyük etken, altı yaş dişlerinin mesial yönde yürümeleridir. Bunun yanında özellikle alt çenede, süt kanin çürükleri veya kayıpları sonucu oluşan boşluğa, dudak basıncı etkisi ile alt kesici dişlerin lingual yönde hareket etmesi ile, hem yer kaybı meydana gelmekte hem de overbite artmaktadır. Hele alt dudak ısırması gibi kötü bir alışkanlık varsa alt kesici dişlerin retrüzyonu daha fazla olacaktır. Altı yaş dişlerinin mesial hareketi veya alt kesici dişlerin retrüzyonu sonucu sürecek yerleri daralan daimi kanin ve premolarlar, ya gömük veya yarı gömük kalmakta, ya da vestibulopozisyon veya lingopozisyonda sürebilmektedirler. Üst süt kaninlerin erken kaybı, üst daimi kesici dişlerin retrüzyonuna ve dolyısıyla yer kaybına sebeb olmayabilir; eğer alt kesiciler üst kesicilerin palatinal tarafına temas ediyorlar ve alt süt kaninler kaeybedilmemişler ise. Bu durumda üst süt kaninlerin kaybı sonucu, üst daimi yan 33

38 kesici dişlerin distal hareketiyle, kesici dişler arasında diestamalar oluşur. Altı yaş dişlerinin öne yürümesiyle kaybedilen yerin kazanılması oldukça güçtür. - Üst sürekli kaninin gömük kalması: Sürmesinden önce üst daimi daimi kanin kronu göz burun açısında, üst daimi yan kesici diş köküne komşu, yan kesertin vestibul tarafında ve mesial yönde eğimli bir konumuda bulunmaktadır. Üst daimi kanin kronu aynı zamanda, sürmesinden önce üst 1. premoların mine sement sınırına komşudur. Üst 1. premolar sürünce, üst daimi kanin distal tarafta 1. premolar kronundan boşalan yere doğru, göz burun açısından distale ve aşağıya doğru hareket eder. Sürmek için çok uzun bir yol alması ve mesial yöndeki eğimini düzeltmesi gereken üst kanin, bazı aksaklıklar olursa süremeyerek gömük kalabiler. Örneğin üst 1. süt azısı ankilozu sonucu üst 1. premolar sürmesi gecikirse üst kanin doğru yolunu takip edemez. Ayrıca yer eksikliği veya süt kanine gelen travmanın süt kanin köküyle daimi kanine iletilmesiyle sürme yönünün değişmesi de gömük kalmasına sebep olabilir. Daimi kaninlerin gömük kalması durumunda süt kaninler ileri yaşlara kadar ağızda persiste dişler olarak kalabilirler. - Konjenital diş eksikliği: Süt azıları altında konjenital premolar eksikliği varsa, bu süt azıları uzun süre ağızda kalabilirler ve uzun süre ağızda kalmaya ısrar ettiklerinden bu dişlere persiste dişler de denir. Fakat bu demek değildir ki; bir süt dişinin yerine gelecek daimi diş konjenital eksikse, bu süt dişinin kökü rezorbe olmaz. Bu tür süt dişlerinin kökleri geç rezorbe olarak normal zamanından 4 yıl sonra da düşebilir. Premolar konjenital eksikse ve yer darlığı, çapraşıklık yoksa ve bu eksik premolarlara ait süt dişinde ankiloz söz konusu değilse, süt dişi rezorbe olup düşünceye kadar ağızda bırakılabilir ve düşünce yerine protez yapılabilir. Çünkü çekim yapılarak konjenital eksik diş boşluğunun kendiliğinden kapanmasını beklemek yanlış olur. Böyle bir durumda eksik diş boşluğuna doğru hareket eden 34

39 dişler eğilme hareketi yaparak hem eksen eğimleri bozulacak, hem de diğer sürekli dişler arasında diastemalar oluşacaktır. Fakat konjenital diş eksikliği olan olgularda yer darlığı varsa pek tabi eksik olan diş boşluğu yer eksikliğini tedavi etmek için kullanılabilir. - Üst premolarların bukkal durumda sürmesi: Bazen üst premolar yerine geleceği süt azısı düşmediği halde, süt azısının dişeti üzerinde bukkal tarafta vestibuler tüberkülünü göstererek sürmeye çalışır. Bunun nedeni; üst premolar kronunun süt azısının vestibüler köklerini erittiği halde palatinal köklerini eritmemiş olmasıdır. Bu duruımda dikkatlice çekilmelidir. Çekimden sonra premolar normal sürmesine devam edecektir. - Oniki yaş dişlerinin 2. premolarlardan önce sürmesi: Oniki yaş dişi 2. premolarlardan önce sürdüğü halde, alt ve üst 6 yaş dişleri arasında nötral okluzyon varsa ve 2. süt azısı düşmüş olmasına rağmen antagonisti olan süt 2. azı düşmemişse büyük bir sorun olmayacaktır. Çünkü alt, üst 6 yaş dişlerinin nötral okluzyon tüberkül fissür ilişkisi, süt 2. azısının düştüğü çenedeki oniki yaş dişi basıncıyla altı yaş dişinin mesiale yürümesini engelleyecektir. Eğer alt ve üst 6 yaş dişleri arasında tüberkül tüberküle bir ilişki varsa ve alt 2. süt moları düştüğü halde antagonist üst 2. süt moları düşmemişse, erken süren alt oniki yaş dişi alt 6 yaş dişini mesiale iterek nötral okluzyona geçmesini sağlar ve bundan sonra alt 6 yaş dişinin daha fazla öne yürümesini nötral okluzyon tüberkül fissür ilişkisi engeller. En kötüsü; alt ve üst altı yaş dişleri arasında tüberkül tüberküle bir okluzyon olduğu halde üst 2. süt azısı düşmesine karşın antagonist alt 2. süt azısı düşmemişse, erken süren üst oniki yaş dişi üst altı yaş dişini mesiale iterek, hem Sınıf 2 okluzyonun hem de yer darlığının oluşmasına neden olmasıdır. Bu yer darlığı sonucu hem üst 2. premolar hem de üst 35