AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA

Transkript

1 14. BÖLÜM AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA Prof. Dr. Hakan KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal Epidemiyoloji ve risk belirlemesi Son y llarda tan ve tedavide sa lanan büyük geliflmelere ra men koroner kalp hastal (KKH) ve AM ye ba l ölümler bat l sanayileflmifl toplumlarda oldu u gibi ülkemizde de genel mortalite nedenleri aras nda ilk s ray almaktad r. Bilindi i gibi epidemiyolojik aç dan as l amaç primer korunma, yani koroner kalp hastal - n n geliflmesini önlemektir. Ancak tüm önlemlere ra men aterosklerotik kalp hastal na ba l morbidite ve mortalite toplum sa l aç s ndan ilk s rada gelen bir sorun oldu una göre, bu noktada sekonder korunma çok önemli bir konu olarak ortaya ç kmaktad r. Türkiye de AM s kl ile ilgili kesin rakam verebilecek bir çal flma yoktur. Halen sürdürülmekte olan çok merkezli TÜMAR çal flmas ülkemizin her bölgesinde AM ile ilgili çok ayd nlat c bil-

2 528 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 giler sa layacakt r. ABD de y lda yaklafl k 1.5 milyon kifli AM geçirmektedir. AM de ölümlerin önemli bir bölümü ilk birkaç saat içinde olmaktad r y llar nda %30-35 civar nda olan hastane mortalitesi 1980 li y llardan itibaren klasik tedavi uygulanan hastalarda %5-10 a kadar düflmüfltür. Ancak bu hastalarda 1 y ll k mortalite %10-20 ye kadar ç kabilmekte ve takibeden y llarda da her y l için %5 kadar olmaktad r. Buna göre AM geçiren hastalar n yaklafl k %50 si 10 y l sonunda kaybedilmifl olmaktad r. (1,2,3) Trombolitik tedavi verilen veya giriflimsel yöntemler uygulanan hastalarda mortalite daha düflük kalmakla birlikte bu hastalar tüm AM geçiren hastalar n ancak küçük bir bölümünü oluflturduklar ndan gerçek mortalite yüzdesini belirlemek güçtür. Total mortalitenin düflünülenden daha yüksek olmas n beklemek gerçekçi bir yaklafl m olacakt r. AM geçiren hastalar n önemli bir bölümü yaflamlar n n üretken bir dönemindedirler. Bu hastalar mortalite bak m ndan normal popülasyona göre daha yüksek risk alt ndad rlar. Bu nedenle bu kiflilerde riskin düflürülmesi ve yeniden aktif yaflama kazand r lmalar, gerek onlar gerekse ülke ekonomisi aç s ndan büyük önem tafl maktad r. Bu da, hastalar n AM sonras nda komplikasyonlar ve sekonder olaylardan etkili bir biçimde korunmalar yla mümkün olacakt r. AM sonras mortalitenin düflürülmesi yaln zca akut dönemde uygulanan tedavilere ba l de ildir. Bu dönemde hastan n kullanmas gereken belirli ilaçlar saptay p bunlar kullanmas n sa lamak belki de sorunun en kolay yönüdür. Daha sonra uygulanacak tedavi ve özellikle yaflam fleklinde yap lacak de ifliklikler de uzun dönemdeki mortaliteyi etkilemektedir. Bu nedenle, AM sonras dönemde sekonder korunma büyük önem tafl maktad r.

3 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 529 nfarktüs sonras dönemde hastan n invaziv ve noninvaziv yöntemlerle de erlendirilmesindeki amaç düzenlenecek olan tedavi ile hastay : ani ölüm reinfarktüs konjestif kalp yetersizli i post-infarkt anginadan korumakt r. Gerek sa l kl kiflilerde gerekse KKH tan s alm fl olan hastalarda, yani primer ve sekonder korunmada kiflinin toplam risk yükü göz önüne al nmal d r. Kiflileri sigara içenler, hipertansifler, diyabetikler, hiperlipidemililer gibi s n flamak uygun de ildir. Çünkü koroner kalp hastal multifaktöriyel etiyolojili bir hastal kt r ve bu faktörler birbirlerinin etkisini art rmaktad r. Bu nedenle hasta bir bütün olarak de erlendirilmelidir. Kardiyoloji dernekleri ve çal flma gruplar taraf ndan düzenlenen koroner kalp hastal risk oran hesaplama cetvelleri de buna göre haz rlanmaktad r. Miyokard infarktüsü sonras risk belirlenmesi Akut miyokard infarktüsü geçirmifl olan hastalarda daha sonraki yaflam biçimi ve tedavi gerek hastane içi gerekse ç k fltan sonra baz parametrelere bak larak düzenlenmelidir. Uzun dönem prognozu en çok etkileyen 3 temel parametre vard r. Bunlar s ras yla flunlard r: 1. Sol ventrikül fonksiyonu

4 530 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 2. Miyokard iskemisinin varl ve derecesi 3. Elektriksel instabilite (Ciddi ventriküler aritmilere duyarl l k) Hastaneden ç kmadan önce veya hastane sonras k sa dönemde bu parametreler aç s ndan özellikle yüksek riskli hastalar n belirlenmesi gerekir. Bu amaçla çeflitli noninvaziv ve invaziv testlerden yararlan labilir. Sol ventrikül fonksiyonu Bunu de erlendirmek için en çok ve kolayl kla kullan lan parametre ejeksiyon fraksiyonudur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düfltükçe prognoz kötüleflmektedir. Özellikle %40 n alt na in- fiekil 1: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile 6 ayl k mortalite aras ndaki yak n iliflki görülmektedir. (Volpi A. et al. Circulation 1993;88:416)

5 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 531 di inde mortalitede belirgin bir yükselme gözlenmektedir ve %30 un alt ndaki de erler erken mortalitenin göstergesidir. (4) Egzersiz s ras nda veya hemen sonras nda ejeksiyon fraksiyonunda %5-10 kadar düflme saptanmas da yüksek riskin göstergesi olarak kabul edilir. Çünkü bu hastalarda genellikle 3 damar hastal ve buna ba l yayg n miyokard iskemisi vard r. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu koroner anjiografi s ras nda yap lan ventrikülografi ile invaziv olarak saptanabilece i gibi daha kolayl kla ve noninvaziv bir yöntem olan ekokardiyografi ile de saptanabilir. Yine radyonüklid anjiyografi sol ventrikül fonksiyonu ve duvar hareketleri hakk nda bilgi veren bir baflka noninvaziv yöntemdir. Miyokard iskemisinin de erlendirilmesi AM geçiren bir hastada daha sonra geliflebilecek bir reinfarktüs, prognozu ciddi biçimde etkileyece inden rezidüel miyokard iskemisinin saptanmas önemlidir. Miyokard iskemisi infarkt geçirilen alanda veya infarktla ilgili olmayan alanlarda olabilir. Bunu ortaya koymak için noninvaziv ve invaziv yöntemlerden yararlan labilir. Bunlar n bafll calar egzersiz EKG testi, stres ekokardiyografi testi, miyokard perfüzyon sintigrafisidir. Bunlardan en kolay, ucuz ve rutin olarak uygulanabilecek olan egzersiz testidir. Bu test submaksimal veya semptomla s n rl düzeyde ve hastaneden ç kmadan önce ya da hastaneden ç kt ktan sonra erken ve geç dönemlerde yap labilir. Egzersiz testinde amaç miyokard iskemisinin saptanmas - n n yan s ra, hastan n fonksiyonel kapasitesinin ve uygulanmakta olan tedavinin etkinli inin de de erlendirilmesidir. Egzersiz testinin yap lmas n veya yorumunu güçlefltiren etkenlerin varl durumunda alternatif testlerden ve farmakolojik ajanlardan yararlan la-

6 532 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 bilir. Bunlardan özellikle Dobutamin stress ekokardiyografi testi son y llarda giderek artan s kl kla uygulanan, duyarl l ve özgüllü ü yüksek bir test konumuna gelmifltir. Ventriküler aritmi aç s ndan de erlendirme Akut miyokard infarktüsünden sonra özellikle ilk bir y l içinde hastalar malign ventriküler aritmiler ve bunlara ba l ani ölüm bak m ndan risk alt ndad rlar. Bu nedenle bu riskin yüksek oldu u hastalar n özellikle belirlenmesi önem tafl r. Bu amaçla klinikte kullan lmakta olan baz testler vard r: QT dispersiyonu: Rutin elektrokardiyogramlarda QT intervalinde saptanan de iflkenlik. Sinyal ortalamal EKG: Geç potansiyel varl araflt r l r. (+) olanlarda ventriküler taflikardi s kl daha fazlad r. Revaskülarizasyon geç potansiyel s kl n azalt r. (5) Kalp h z de iflkenli i: Vurudan vuruya kalp h z ndaki de iflikliktir. Kalp h z n düzenleyen sempatovagal interaksiyonu, yani sempatik sistem ile vagal sistem aras ndaki dengeyi yans t r. Azalm fl kalp h z de iflkenli i = Vagal tonüs azalmas = Mortalitede artma. (6) Barorefleks duyarl l k: Kan bas nc de iflkenli ine cevap olarak kalp h z de iflkenli inin belirlenmesi. Barorefleks duyarl l kta azalma = Aritmi s kl ve ani ölüm s kl nda artma. (7) Elektrofizolojik çal flma (EPS): nvaziv yolla aritmilere e ilim ve tedavide ilaç seçimi araflt r l r.

7 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 533 fiekil 2: Akut miyokard infarktüsü sonras hastan n risk durumuna göre izlenecek yol için kullan lacak ak m flemas.

8 534 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Bu testler genellikle tek bafllar na yeterli de ildir. Negatif prediktif önbelirleyicilik de erleri %90 civar nda olmakla birlikte pozitif prediktif de erleri düflüktür (%30 kadar). Bu nedenle kombine edilmeleri gerekir. Rutin kullan mlar önerilmez, seçilmifl olgularda veya araflt rma amac yla kullan labilirler. Sonuç olarak, son derece heterojen bir grup oluflturan AM geçirmifl hastalar yukar daki 3 temel parametre dikkate al narak düflük, orta ve yüksek riskli olmak üzere bafll ca 3 gruba ay r labilirler. Afla daki ak m flemas ndan da yararlan larak özellikle yüksek riskli hastalar koroner anjiyografiye yönlendirilip sonuca göre revaskülarizasyon aç s ndan de erlendirilmelidir. Miyokard infarktüsü sonras yaflam flekli de ifltirilmesi Akut miyokard infarktüsü geçirilmesinin insan n yaflam nda çok önemli bir dönemeç oldu u gerek hasta gerekse hekim taraf ndan iyi kavranmal d r. Çünkü günümüzde en önemli mortalite nedeni olan bu hastal k, uzun bir sürecin sonucu oldu u kadar hastan n bundan sonraki yaflam n belirlemede de büyük önem tafl r. Bu nedenle bu klinik olaydan sonra hastan n yaflam tarz nda yap lacak düzenlemeler, yaflam uzunlu u ve kalitesini belirlemede uygulanacak t bbi tedavi kadar pay sahibi olacakt r. Sekonder korunmada bafll ca amaç aterosklerotik koroner hastal n n ilerlemesini durdurmak ve hatta mümkünse gerilemesini sa lamak, ayr ca geliflebilecek komplikasyonlardan kifliyi korumakt r. Böylelikle hastan n optimal fiziksel, ruhsal ve sosyal koflullar içinde yaflam kalitesinin ve süresinin art r lmas hedeflenir.

9 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 535 Modern koruyucu kardiyoloji program n n temelini oluflturan hastan n yaflam fleklinin de ifltirilmesi yaln zca hastan n kendi yaflam n de il ayn zamanda aile bireylerini, ev ve ifl yaflam n da etkileyen bir de ifliklik olacakt r. Koruyucu kardiyolojide yaln zca e itimsel yaklafl m veya bilgi vermek ve tavsiyelerde bulunmak bir çok hastada yeterli olmamaktad r. Bu konuda hastan n primer sorumlulu unun bulundu unun vurgulanmas ve yaflam fleklinin de- ifltirilmesinde ilgili kiflilerin de aktif rol almas gerekmektedir. Sekonder korunmada t bbi tedavi, rehabilitasyon ve risk faktörleri düzenlenmesi bak m ndan genel baz kurallar bulunmakla birlikte, hastalar n tümü için tek tip bir flema uygulanmas mümkün de ildir. Genel kurallar n her hastaya göre kiflisellefltirilmesi gerekir. Örne in 40 yafllar ndaki aktif bir erkek hastan n M sonras tedavisinin planlanmas 70 li yafllardaki sedanter yaflaml bir bayan hastan n tedavisinin planlanmas ndan farkl olacakt r. Risk faktörlerinin de ifltirilmesinde bafll ca amaç: genel yaflam süresini uzatmak yaflam kalitesini art rmak anjiyoplasti ve CABG gibi giriflimsel ifllemlere olan gereksinimi azaltmak daha sonra geliflebilecek M riskini azaltmakt r. Bu amaçlara ulaflmada en önemli etkenler sa l kl bir diyet al flkanl kazand r lmas, sigaran n b rak lmas ve düzenli fiziksel aktivite al flkanl n n kazand r lmas d r. Sigaran n b rak lmas Sigara içimi ülkemizde çok önemli boyutlardad r. TEKHARF

10 536 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 çal flmas na göre eriflkin erkek popülasyonda %60, kad nlarda ise %19 s kl kta sigara içilmektedir. Sigara damar endotelinde hasar yarat r ve bu genç yafllarda yani adolesan ça ve 20 li yafllarda bile olabilir. Pasif sigara içimi de bu hasar yapabilmektedir. (8) Sigaran n bafll ca olumsuz etkileri: Koroner spazm Endotel disfonksiyonu Beta blokerin antiaritmik etkisini azalt r HDL kolesterolü düflürür, fibrinojen düzeyi ve trombosit agregasyonunu art r r. Sigaran n b rak lmas ndan 2-3 y l kadar sonra sigaraya ba l ek risk hiç içmemifl kiflilerle ayn düzeye inmektedir. (9,10) Miyokard infarktüsünden sonra sigaran n b rak lmas maddi aç dan da cost-effective bir önlemdir. Hatta yap lan bir çal flmada beta bloker ilaç tedavisinden daha fazla cost-effective oldu u gözlenmifltir. (11) Bu konuda nikotin replasman araçlar ndan (patch, bant) ve psikiyatrik konsültasyondan yararlan labilir. Diyet: Beslenme al flkanl klar n n de ifltirilmesi ve sa l kl bir diyet uygulanmas sekonder korunmada önemi giderek artan bir konudur. Diyetin düzenlenmesinde bafll ca amaçlar kan kolesterol düzeyinin düflürülmesi, kan flekerinin normal düzeylerde tutulmas, fazla kilolar n verilmesi, kan bas nc n n kontrolu ve tromboz e iliminin azalt lmas d r. Doymufl ya asitleri ve transfatty asitlerden (hidrojenize poliansatüre ya lar = margarinler) zengin beslenme kan kolesterol düzeyini

11 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 537 yükseltmekte, doymam fl ya asitleri ise aksine düflürmektedir. Diyetle kolesterol al m ise daha az oranda kan kolesterol düzeyini yükseltmektedir. Doymufl ya asitleri Doymam fl ya asitleri Transfatty asitler (margarin) Karbonhidrat a rl kl beslenme Diyetteki kolesterol LDL LDL, HDL LDL, HDL LDL, HDL Bu bak mdan sa l kl beslenmede gerek doymufl ve transfatty asitlerin gerekse do rudan kolesterolün al m n n k s tlanmas yararl olacakt r. Hastalarda günlük ya al m total kalorinin %30 undan az n oluflturmal ve günlük kolesterol al m da 300 mg dan az olmal d r. Gerek bitkisel gerekse bal k kaynakl tekli ve çoklu doymam fl ya al m, hububat ve taze sebze, meyve kaynakl kompleks karbonhidratlar ve antioksidanlar n al m özendirilmelidir. Akdeniz tipi diyet ile geleneksel Japon diyeti koroner ateroskleroz geliflimini önleme aç s ndan olumlu diyet tipleri olup her ikisi de uzun ortalama yaflam süresi sa lamaktad r. Bir Akdeniz ülkesi olan ülkemiz koflullar göz önüne al n rsa en gerçekçi yaklafl m doymufl ya al m n n k s tlanmas, poli ve monoansatüre ya lar n yani özellikle bat bölgelerinde zeytinya kullan m n n önerilmesi ve antioksidan maddelerden zengin olan taze sebze ve meyve tüketiminin tavsiye edilmesi olacakt r. Akdeniz tipi diyetin önemi yak n zamanda sonuçlar aç klanan "Lyon Diet Heart Study" çal flmas nda ortaya konmufltur. Akut miyokard infarktüsü geçirmifl olan 605 hastan n yar s n n bat tipi ko-

12 538 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 ruyucu diyet, yar s n n da Akdeniz tipi diyete randomize edilerek 27 ay izlendi i bu çal flmada, Akdeniz tipi diyet uygulayan hastalarda kardiyak ölüm, nonfatal M, stabil angina, anstabil anjina, inme ve benzeri primer ve sekonder sonlan m kriterleri göz önüne al nd nda %76 risk azalmas oldu u saptanm flt r. (12) Doymufl ya Çoklu ve tekli doymam fl ya Akdeniz tipi diyet Doymufl ya Kompleks karbonhidrat Geleneksel Japon diyeti Doymufl ya Tekli ve çoklu doymam fl ya Kompleks karbonhidrat Önerilen diyet Sebze, meyve (antioksidan) Alkol Çok say da gözlemsel çal flma alkol (Ethanol) tüketimi ile total mortalite aras nda J fleklinde bir grafik e risi iliflkisi göstermektedir. Yani ölçülü miktarda alkol tüketimi kardiyovasküler mortaliteyi azaltmaktad r. Alkolün bu etkiyi HDL kolesterol düzeyini yükselterek, trombosit agregasyonunu azaltarak ve fibrinolitik faktörleri olumlu yönde etkileyerek sa lad düflünülmektedir. Alkol al m konusunda hastalara yap lacak tavsiyeler, alkolün kardiyovasküler hastal kla olan ilflkisi yan s ra genel sa l k aç s ndan yaratt riskleri de göz önüne almak durumundad r. Bu konuda bir yaklafl m alkolün tümüyle yasaklanmas d r. Ancak orta dere-

13 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 539 cede alkol tüketiminin koroner kalp hastal riskini azaltt birçok gözlemsel çal flmadan bilinmektedir ve böyle bir yaklafl m bir grup hastan n alkolün yararl etkilerinden tümüyle mahrum kalmas sonucunu do uracakt r. Bu nedenle uygun hastalarda ölçülü düzeyde alkol kullan m n n belirlenmesi daha do ru olacakt r. (13) Erkekler için günde gram, kad nlar için günde 10-20gram a kadar alkol kullan m na izin verilebilir. Bu miktarlar da en fazla günde 1-3 kadeh sert içki, 1-3 bardak flarap ve 1-3 flifle biraya denk gelmektedir. Ancak unutulmamas gereken bir baflka nokta da alkol tüketimi art fl ile birlikte di er hastal klarla ilgili morbidite ve mortalitenin artmakta olufludur. Bunlar; hipertansiyon, hemorajik inme, karaci er hastal klar nda art fl, kazalar ve intihar oran nda art fl ve toplumsal, ailesel sorunlar n geliflmesidir. Bu nedenle alkol tavsiye edilmez, ama ölçülü içilebilir. Fiziksel egzersiz Düzenli fiziksel egzersiz gerek primer gerekse sekonder korunmada çok önemli bir etkendir. Fiziksel aktivite kan bas nc, kan lipid düzeyleri, insülin rezistans ve fliflmanl k üzerinde olumlu etkiler yapmaktad r. Spor yapma al flkanl fazla olmayan toplumumuz aç s ndan bu konunun hastalara özellikle vurgulanmas gerekir. Yetersiz aktivite di er olumsuz sa l k sonuçlar n da beraberinde getirebilmektedir; osteoporoz, diyabet, baz kanserler gibi. Egzersizin yararlar : Kardiyak performans Kan bas nc, lipid düzeyleri, insülin direnci, fliflmanl k Kendine güven, iyilik hissi

14 540 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 nfarktüs geçiren hastalar n %25 inde normal total kolesterol ile düflük HDL kolesterol düzeyleri saptan r. HDL kolesterol düzeyinin yükseltilmesinde düzenli fizik egzersiz ve sigaran n b rak lmas en önemli iki etkendir. nfarktüs sonras dönemde bafllang ç için önerilen egzersiz tipi yürümedir. lk 2 haftada amaç infarkt sonras dönemde yaflanan yatak istirahati veya fizik hareketsizli in hastan n üzerinden at lmas d r. Bu dönemde gö üs a r s, nefes darl, bayg nl k, afl r yorgunluk gibi semptomlara özellikle dikkat edilmelidir. Sekonder korunma amac yla fiziksel aktivitenin programlanmas için, öncelikle hastaya tam olarak stabilize olduktan sonra yani miyokard infarktüsünden yaklafl k 4-6 hafta sonra semptomla s - n rl egzersiz testi yapt r larak kapasitesi de erlendirilmelidir. Sekonder korunma amac yla egzersiz programlan rken iki ayr klinik tablo göz önüne al narak ilkeler konulmal d r: a- Miyokard iskemisi veya aritmi bulunmayan hastalar (düflük risk grubu): Bu grupta egzersiz fliddeti maksimal oksijen tüketim kapasitesinin %50-80 kadar olmal d r. Ölçümü daha basit bir parametre olan kalp h z göz önüne al n rsa, kalp h - z rezervinin %50-75 i kadar art r lmal d r (Yani ulafl lmak istenen kalp h z =istirahat kalp h z + [maksimal kalp h z istirahat kalp h z ]x %50-75) Bir baflka tan mlamayla maksimal kalp h z n n %40-60 ile egzersize bafllamak (hafif düzey), toleransa göre düzeyi art rarak orta dereceye (maksimal kalp h z n n %60-75 i) ve sonra yüksek düzeyde egzersize (maksimal kalp h z n n %75-90 ) ç kmak uygundur. Bu grup hastalarda ilk seanslarda hastan n gözetim alt nda olmas uygun olur, daha sonra hasta kendi bafl na egzersize devam edebilir.

15 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 541 b- Miyokard iskemisi veya aritmi bulunan hastalar (orta veya yüksek risk grubu): Bu grup hastalarda ise devaml gözetim alt nda egzersiz gereklidir. Bu hastalarda klinik sorunlara yol açan kalp h z düzeyinin 10 vuru alt ndaki kalp h z maksimum düzey olarak kabul edilmelidir. Sorun yaratan klinik durumlar; k sa süreli ventrikül taflikardisi, angina, ST depresyonu, kan bas nc nda 20 mmhg dan fazla düflme gibi durumlard r. Elbette bu hastalarda miyokard iskemisinin düzeltilmesi yani revaskülarizasyon as l amaç olmal d r. (14) Düzenli egzersize baflland ktan 12 hafta kadar sonra (3 ay) HDL kolesterol düzeylerinde yükselme bildirilmektedir. Asl nda kardiyovasküler risk faktörlerinden korunmak için gereken fizik egzersiz çok a r ve s k programl bir egzersiz de ildir. Fizik aktivitenin sa lad yarar n büyük bölümü orta derecede aktiviteyle elde edilebilir. Ancak bu aktivitenin düzenli biçimde yap lmas gereklidir. Hastalara en basitçe haftada 3-4 gün veya tercihan her gün 30 dakika kadar izotonik, dinamik egzersiz yani koflma, yüzme, bisiklet veya en az ndan canl yürüyüfl önerilmelidir. Yaflam tarz de iflikliklerine ba l l k ve hatta ilaç kullan m oran, ne yaz k ki yeterli olmamakta ve hastalar n yar s na yak n 1 y l içinde bu önlemleri b rakmaktad rlar. Birçok etken fiziksel olarak aktif bir yaflam biçimini benimseyip sürdürmeyi engellemektedir, örne in; sosyoekonomik durum, kültürel etkenler, yafl ve genel sa l k durumu gibi. Fiziksel inaktivite toplumun tüm kesimlerinden bireyleri kapsamaktad r. (15) Aspirin Aspirin AM nin akut döneminde oldu u kadar sekonder korunmada da çok yararl d r. Aspirin koroner arterin trombotik reok-

16 542 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 lüzyon s kl n azaltarak gerek erken gerekse geç dönemde reinfarktüs s kl n düflürür. (16) Antiplatelet "Trialists collaboration 1994" çal flmas nda saptanan sonuçlar: Kardiyovasküler olay geçirmifl yüksek riskli hastada: Orta yafll ve yafll larda Erkek ve kad nlarda Hipertansif ve normotansiflerde Diyabetik ve nondiyabetiklerde etkili bulunmufltur. Anstabil AP li hastalarda 6 ayda 1000 hastada 50 vasküler olay önlemekte, M, stroke veya T A geçirmifl olan hastalarda 2-3 y lda 1000 hastada 40 olay önlemektedir. Di er yüksek riskli hastalarda 1 y lda 1000 hastada 20 olay önlemektedir. Daha önce olay geçirmemifl asemptomatik kiflilerde ise, her 1000 hastada 4 olay önlemektedir. Bu çal flmada Aspirin in nonfatal M de %30, nonfatal inmede %30, vasküler ölümlerde ise %17 azalma sa lad gözlenmifltir. Worcester Heart Attack çal flmas nda da Aspirin kullanmakta olan hastalarda geliflen yeni M lerin daha s n rl alanda olufltu u ve non-q M olma e ilimi tafl d gösterilmifltir. Sekonder korunmada Aspirin dozu mg aras nda de iflebilir. Yak n zamanlarda Aspirin d fl nda antiagregan ilaçlar da kulan lmaya bafllanm flt r. Tiklopidin ve Klopidogrel gibi. (17,18) Beta blokerler nfarktüs sonras dönemde sekonder korunmada kullan labilecek ilaçlar n bafl nda beta blokerler gelmektedir. Bu ilaç grubu hem antiaritmik hem de antiiskemik etkiye sahiptir. nfarktüsün akut

17 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 543 döneminde infarkt alan n küçültme ve kardiyak rüptür olas l n azaltma gibi etkilerine ek olarak kronik dönemde de ani ölüm oran ile tekrarlayan nonfatal M oran n azaltt klar gösterilmifltir. Özellikle ani ölüm oran n %40 a kadar düflürdükleri ve bu etkinin y llarca sürdü ü bilinmektedir. (19) Ne yaz k ki beta bloker kullan m oran hala %50 nin alt ndad r. (20) Beta blokerlerden en fazla yarar görecek olan hastalar özellikle sol ventrikül disfonksiyonu bulunan, miyokard iskemisi devam eden, aritmisi olan ve diyabetik hastalard r. Bu nedenle bu hastalar baflta olmak üzere kontrendikasyon bulunmayan tüm hastalarda, beta bloker infarktüsün akut döneminden itibaren bafllanmal - d r. Beta blokerler 2 y l kadar devam edilmeli ve bu sürenin sonunda hasta yeniden de erlendirilmelidir. laç iyi tolere ediliyorsa ve kesilmesini gerektirecek bir durum yoksa tedaviye devam edilebilir. Tercihan kardiyoselektif beta blokerler seçilerek kalp h z n süprese edecek yani hafif bradikardi yaratacak bir doz uygulanmal d r. Lipid düflürücü tedavi: Lipid düflürücü tedavi son y llarda giderek artan önem kazanm fl ve üzerinde en çok araflt rma yap lan konulardan biri haline gelmifltir. Kan kolesterol düzeyi ile ateroskleroz geliflimi aras ndaki iliflki ve kolesterol düzeyi düflürülmesinin morbidite ve mortalitede sa lad ciddi azalmalar bunda en önemli rolü oynamaktad r. Lipid düflürücü tedavide en çok kullan lan ve en etkili ilaçlar HMG CoA redüktaz inhibitörleridir (Statinler). Afla daki grafikte görüldü ü gibi akut miyokard infarktüsünde mortaliteyi azaltmakta trombolizden sonra 2. s ray statinler almaktad r. Bu sonuç bu ilaçlar n lipid düflürücü oldu u kadar di er etkilerinden de kaynaklan yor gibi görünmektedir.

18 544 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Ayr ca safra asidi sekestranlar ve nikotinik asit de kullan labilir. Hiperlipidemili hastalarda genellikle statin kullan m yeterli olmaktad r çünkü statinler trigliserid düzeyini de düflürücü etkiye sahiptir. Trigliserid düzeyi %600 mg' n üstündeki yüksek düzeylerde ve HDL kolesterol düzeyi de düflük olan hastalarda ek olarak fibrate preparatlar da verilebilir. Ancak bu durum tüm olgular n çok az bir k sm n oluflturmaktad r. Hastalarda yavafl doz art r m yerine do rudan yüksek dozla bafllamak hedefe daha kolay ulaflmay sa lamakta ve zaman kayb n önlemektedir. fiekil 3: Akut miyokard infarktüsü sonras nda kullan lan bafll ca ilaçlar n mortaliteye olan etkileri.

19 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 545 Afla daki tabloda görüldü ü gibi sekonder korunmada LDL kolesterol düzeyi %130 mg n üzerindeyse diyetle birlikte statin preparat bafllanmal ve hedef LDL kolesterol düzeyini %100 mg n alt nda tutmak olmal d r. Arzu edilen lipid düzeyleri: T. Kolesterol <%200mg LDL kolesterol <%160mg (KKH yok, <2 risk faktörü) <%130mg (KKH yok, <2 risk faktörü) <%100mg (KKH var) HDL kolesterol >%35mg (>%60mg çok iyi, negatif risk fektörü Trigliserid <%200mg ( = s n rda yüksek = yüksek >1000= çok yüksek) Statinlerin kolesterol düflürücü etkileri d fl nda bir çok olumlu etkileri vard r. Bunlar; endotel disfonksiyonunun düzelmesi, düz kas hücrelerinin canl l n koruma, inflamasyonun etkisini azaltma, trombositlerin trombüs oluflturmas n önleme gibi etkilerdir. Özellikle endotel disfonksiyonu ve plak stabilitesi üzerine olan olumlu etkiler giderek daha fazla ilgi çekmekte ve önem kazanmaktad r. Çünkü hiperkolesteroleminin yaflam n ilk 10 y l nda bile endotel disfonksiyonu yapabildi i bilinmektedir. Statin tedavisiyle henüz LDL kolesterol düzeyi de iflmeden önce ba ms z olarak endotel fonksiyonunda dilatasyona e ilimli bir modülasyon olabilece- i düflünülmektedir. Bu tür etkiler bak m ndan statinler aras nda da baz farkl l klar ortaya ç kmaktad r.

20 546 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Statinlerle yap lan 3 büyük sekonder korunma çal flmas vard r. Bunlar 4S, CARE ve LIPID çal flmalar d r. (21) Bu çal flmalar n her üçünde de tutarl biçimde hem genel mortalitede hem de kardiyovasküler mortalitede belirgin düflme saptanm flt r. Bunlardan CARE çal flmas n n özelli i miyokard infarktüsü ge- Tablo 1: M sonras sekonder korunma ile ilgili yap lan 3 büyük statin çal flmas 4S CARE LIPID =Scandinavian Simvastatin Survival Study = Cholesterol and Recurrent Events = Long-tem Intervention with Paravastatin in Ischemic Disease 4S CARE LIPID n Klinik Stabil AP, AM Post - M M, Anst. Angina Kolesterol < Statin Simvastatin 20-40mg Pravastatin 40mg Pravastatin 40mg zlem 5.4 y l 5 y l 6.1 y l Ek tedavi Asp.%37, BBI.%57 Asp.%83, BBI.%40 Asp.%83, BBI.%40 PTCA/CABG %8 PTCA/CABG %54 PTCA/CABG %41 Arafl. hedefi Tot. mort. Nonfatal M Nonfatal M KKH mort KKH mort. Totmort. KKH mort. Revask. Revask. nme Revask. nme K saltmalar: AP : Angina pektoris Asp : Aspirin BBI : Beti bloker KKH : Koroner kalp hastal PTCA : Anjiyoplasti ACBG : Aorto-koroner by-pass greft operasyonu Arst : Anstabl angina

21 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 547 çiren bir popülasyonda yap lmas ve hastalar n kolesterol düzeylerinin genel popülasyondaki ortalama kolesterol düzeyleri ile ayn olmas yd. Yani çok yüksek olmayan kolesterol düzeylerinin düflürülmesi belirgin olarak mortalitede azalma sa lamaktad r. Statinlerin nonlipid düflürücü etkileri: fiekil 4: Statin kullan lan sekonder korunma çal flmalar nda al nan sonuçlar

22 548 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Plak stabilitesi art fl Endotel fonksiyonunda iyileflme Kronik inflamasyonda azalma Lipid nüvesinin azalmas. Lokal makrofaj azalmas. Fibröz içerik art fl. Endotele ba ml vazodilatasyon artar. nflamatuvar uyar lar azal r. Endotelin-1 düzeyi düfler. LDL oksidasyonu azal r. NO sentezi artar. Mitojen cevap (PDGF) azal r. Düz kas hücre proliferasyonu azal r. Monosit kemotaksisi ve migrasyonu azal r. Makrofaj proteaz üretimi azal r. Kan kolesterol düzeyi ile inme geliflimi aras nda yak n bir iliflki olmamas na ra men, CARE çal flmas nda pravastatin kullanan hastalarda inme s kl nda belirgin düflme gözlenmifltir. Bu da statinlerin lipid düflürücü etki d fl ndaki etkileriyle aç klanmaktad r. lginç bir bulgu olarak, k sa dönemde statinlerle ciddi düzeyde kan kolesterolünün düflürülmesinin miyokardiyal perfüzyonda belirgin düzelme sa lad da gösterilmifltir. Henüz plak regresyonu sa lanmadan ortaya ç kan bu düzelmenin k sa dönemde oluflan endotel fonksiyonu iyileflmesine ba l oldu u san lmaktad r. (22)

23 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 549 Sonuç olarak statinlerle lipid düflürülmesi: plak mekanik dayan kl l inflamatuvar aktivite endotelyal fonksiyonel bütünlük Kolesterol düzeyi ile koroner kalp hastal aras ndaki iliflkinin önemi bu kadar vurgulanmas na ra men lipid düflürücü tedavi alan risk gurubundaki hastalar n oran ne yaz k ki hala 1/3 civar ndad r. Afla daki grafikte görüldü ü gibi geliflmifl ülkelerde bile ancak %30 hasta kolesterol düflürücü tedavi alt ndad r. (23,24,25) Halen piyasada bulunan çok say daki statin preparatlar n n kimyasal yap lar ve farmakokinetik özellikleri aras nda da farklar vard r. Genel olarak s n f etkisi olmakla birlikte bu farklar ilaçlar n etki ve güvenlik profillerinde farkl l k yarat r. Örne in insanda ilaç metabolizmas nda önemli rolü olan sitokrom P450 izoenzim grubu, birden çok say da ilac n kullan m s ras nda önemli sonuçlar fiekil 5: Statin preparatlar n n tedavide kullan m oranlar

24 550 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 do urabilir. Statin preparatlar n n ço u (Lovastatin, Simvastatin, Cerivastatin, Atorvastatin, Fluvastatin) bu sistem arac l yla metabolize olur. Baz ilaçlar ve maddeler sitokrom P450 sistemi ile metabolize olur veya bu enzimleri inhibe ederler. flte bu ilaçlar veya maddeler statin grubu ilaçlarla birlikte kullan ld nda plazma statin düzeylerini yükselterek istenmeyen yan etkilerin geliflmesi olas l n yükseltirler. Klinik uygulamada çok s k karfl lafl lmamakla birlikte böyle durumlarda sitokrom P450 enzim sistemi ile metabolize olmayan bir statin seçimi önem tafl yabilir. Sitokrom P450 yoluyla metabolize olan maddeler veya inhibitörleri } +Statinler Statin düzeyi Yan etki Statin kullan lan anjiyografik regresyon çal flmalar ndan al nan sonuçlar lümen çap ndaki art fl derecesi ile LDL kolesterol düzeyin- Tablo 2: Sitokrom P450 enzimi yoluyla metabolize olan maddeler ve inhibitörleri: Maddeler nhibitörler (3A4) (3A4) Cyclosporine Atorvastatin Cyclosporine Diltiazem Cerivastatin Diltiazem Ergotamine Lovastatin Erythromycin Felodipine Simvastatin Verapamil Midazolam Quinidine Sildenafil Itraconazole (2C9) Greyfurt suyu Warfarin Losartan Diclofenac buprofen Fluvastatin